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REQUISIÇÃO DE EXAME PARA O DIAGNÓSTICO DO MORMO

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Academic year: 2021

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(1)

CPF/CNPJ: Proprietário do Animal: Endereço: Cidade: Fone: UF: UF: CPF: CRMV/UF:

Medico Veterinário Requisitante:

Email: Portaria de Habilitação n° Fone:

Endereço: Cidade: Cidade: UF: Nome do Animal: Classificação: Espécie: Raça: JC

Propriedade onde se encontra (endereço completo):

Registro nº / Marca:

Idade:

Nº do Cadastro da Propriedade no Orgão de Defesa Sanitária Estadual:

Coordenadas Geográficas: Nº de equideos existentes:

JC SH H FC UM OUTRA:

Equina Asinina Muar

Sexo:

M F

A colheita da amostra e resenha deste animal são de minha responsabilidade.

Assinatura e Carimbo do Médico Veterinário Requisitante Município e data da colheita

REQUISIÇÃO DE EXAME PARA O DIAGNÓSTICO DO MORMO

PELO MÉTODO: ( ) FC ( ) ELISA

FINALIDADE DO EXAME: ( ) TRÂNSITO NACIONAL ( ) TRÂNSITO INTERNACIONAL

Nº:

SÉRIE

Descrição do Animal:

Pelagem RESENHO

FACE DE TRÁS

E D VISTA INFERIOR E D

DO PESCOÇO FOCINHO FACE DE TRÁS

POSTERIORES

(2)

CPF/CNPJ: Proprietário do Animal: Endereço: Cidade: Fone: UF: UF: CPF: CRMV/UF:

Medico Veterinário Requisitante:

Email: Portaria de Habilitação n° Fone:

Endereço: Cidade: Cidade: UF: Nome do Animal: Classificação: Espécie: Raça: JC

Propriedade onde se encontra (endereço completo):

Registro nº / Marca:

Idade:

Nº do Cadastro da Propriedade no Orgão de Defesa Sanitária Estadual:

Coordenadas Geográficas: Nº de equideos existentes:

JC SH H FC UM OUTRA:

Equina Asinina Muar

Sexo:

M F

A colheita da amostra e resenha deste animal são de minha responsabilidade.

Assinatura e Carimbo do Médico Veterinário Requisitante Município e data da colheita

REQUISIÇÃO DE EXAME PARA O DIAGNÓSTICO DO MORMO

PELO MÉTODO: ( ) FC ( ) ELISA

FINALIDADE DO EXAME: ( ) TRÂNSITO NACIONAL ( ) TRÂNSITO INTERNACIONAL

Nº:

SÉRIE

Descrição do Animal:

Pelagem RESENHO

FACE DE TRÁS

E D VISTA INFERIOR E D

DO PESCOÇO FOCINHO FACE DE TRÁS

POSTERIORES

(3)

CPF/CNPJ: Proprietário do Animal: Endereço: Cidade: Fone: CPF: CRMV/UF:

Medico Veterinário Requisitante:

Email: Portaria de Habilitação n° Fone:

Endereço: Cidade: Cidade: UF: Nome do Animal: Classificação: Espécie: Raça: JC Registro nº / Marca: Idade:

Nº do Cadastro da Propriedade no Orgão de Defesa Sanitária Estadual:

Coordenadas Geográficas: Nº de equideos existentes:

JC SH H FC UM OUTRA:

Equina Asinina Muar

Sexo:

M F

A colheita da amostra e resenha deste animal são de minha responsabilidade.

Assinatura e Carimbo do Médico Veterinário Requisitante Município e data da colheita

REQUISIÇÃO DE EXAME PARA O DIAGNÓSTICO DO MORMO

PELO MÉTODO: ( ) FC ( ) ELISA

FINALIDADE DO EXAME: ( ) TRÂNSITO NACIONAL ( ) TRÂNSITO INTERNACIONAL

UF:

UF:

Propriedade onde se encontra (endereço completo):

Nº:

SÉRIE

(4)

CPF/CNPJ: Proprietário do Animal: Endereço: Cidade: Fone: CPF: CRMV/UF:

Medico Veterinário Requisitante:

Email: Fone:

Endereço: Cidade:

REQUISIÇÃO E RESULTADO DE DIAGNÓSTICO DE ANEMIA INFECCIOSA EQUINA

Cidade: UF: Nome do Animal: Classificação: Espécie: Raça: JC Idade:

Nº do Cadastro da Propriedade no Orgão de Defesa Sanitária Estadual:

Coordenadas Geográficas: Nº de equideos existentes:

JC SH H FC UM OUTRA:

Equina Asinina Muar

Sexo:

M F

R E Q U I S I T A N T E L A B O R A T Ó R I O

Antígeno - Marca ou Nome Nº da Partida

Data do Resultado do Exame Data de Validade

Resultado“Relatório de ensaio emitido conforme IN 52, de 26 de novembro de 2018”

Município e data da colheita

A colheita da amostra e resenha deste animal são de minha responsabilidade.

Assinatura e Carimbo do Médico Veterinário Requisitante

Registro nº / Marca:

Laboratório: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Portaria de credenciamento: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Endereço: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Tel: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Cidade: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Endereço eletrônico (e-mail): xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

PELO MÉTODO: ( ) IDGA ( ) ELISA

UF:

UF:

Propriedade onde se encontra (endereço completo):

Descrição do Animal:

Pelagem RESENHO

FACE DE TRÁS

E D VISTA INFERIOR E D

DO PESCOÇO FOCINHO FACE DE TRÁS

POSTERIORES

ANTERIORES

Nº:

SÉRIE

(5)

CPF/CNPJ: Proprietário do Animal: Endereço: Cidade: Fone: CPF: CRMV/UF:

Medico Veterinário Requisitante:

Email: Fone:

Endereço: Cidade:

REQUISIÇÃO E RESULTADO DE DIAGNÓSTICO DE ANEMIA INFECCIOSA EQUINA

Cidade: UF: Nome do Animal: Classificação: Espécie: Raça: JC Idade:

Nº do Cadastro da Propriedade no Orgão de Defesa Sanitária Estadual:

Coordenadas Geográficas: Nº de equideos existentes:

JC SH H FC UM OUTRA:

Equina Asinina Muar

Sexo:

M F

R E Q U I S I T A N T E L A B O R A T Ó R I O

Antígeno - Marca ou Nome Nº da Partida

Data do Resultado do Exame Data de Validade

Resultado“Relatório de ensaio emitido conforme IN 52, de 26 de novembro de 2018”

Município e data da colheita

A colheita da amostra e resenha deste animal são de minha responsabilidade.

Assinatura e Carimbo do Médico Veterinário Requisitante

Registro nº / Marca:

Laboratório: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Portaria de credenciamento: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Endereço: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Tel: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Cidade: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Endereço eletrônico (e-mail): xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

PELO MÉTODO: ( ) IDGA ( ) ELISA

UF:

UF:

Propriedade onde se encontra (endereço completo):

Descrição do Animal:

Pelagem RESENHO

FACE DE TRÁS

E D VISTA INFERIOR E D

DO PESCOÇO FOCINHO FACE DE TRÁS

POSTERIORES

ANTERIORES

Nº:

SÉRIE

(6)

CPF/CNPJ: Proprietário do Animal: Endereço: Cidade: Fone: CPF: CRMV/UF:

Medico Veterinário Requisitante:

Email: Fone:

Endereço: Cidade:

REQUISIÇÃO E RESULTADO DE DIAGNÓSTICO DE ANEMIA INFECCIOSA EQUINA

Cidade: UF: Nome do Animal: Classificação: Espécie: Raça: JC Idade:

Nº do Cadastro da Propriedade no Orgão de Defesa Sanitária Estadual:

Coordenadas Geográficas: Nº de equideos existentes:

JC SH H FC UM OUTRA:

Equina Asinina Muar

Sexo:

M F

R E Q U I S I T A N T E L A B O R A T Ó R I O

Antígeno - Marca ou Nome Nº da Partida

Data do Resultado do Exame Data de Validade

Resultado“Relatório de ensaio emitido conforme IN 52, de 26 de novembro de 2018” Município e data da colheita

A colheita da amostra e resenha deste animal são de minha responsabilidade.

Assinatura e Carimbo do Médico Veterinário Requisitante

Registro nº / Marca:

Laboratório: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Portaria de credenciamento: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Endereço: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Tel: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Cidade: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Endereço eletrônico (e-mail): xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

PELO MÉTODO: ( ) IDGA ( ) ELISA

UF:

UF:

Propriedade onde se encontra (endereço completo):

Nº:

SÉRIE

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