PARKINSONISMO SECUNDARIO A EXPOSIÇÃO
A ÓXIDO DE ETILENO
REGISTRO DE CASO
EGBERTO R. BARBOSA ** — LUIZ R. COMERLATTI ** MONICA S. HADDAD * — MILBERTO SCAFF ***
RESUMO — Parkinsonismo consequente a intoxicações exógenas tem sido relatado desde o início do século. Os ' a g e n t e s mais comumente implicados são o manganês, o monóxido de car-bono e o sulfureto de carcar-bono. No presente relato descreve-se síndrome parkinsoniana conse-quente a exposição aguda ao óxido de etileno. Manifestações neurológicas como neuropatía peri-férica e distúrbios cognitivos relacionados à exposição a e s t e g á s foram previamente descritas, porém não foi encontrada na literatura registro' de parkinsonismo consequente a esse tipo de intoxicação exógena.
PALAVRAS-CHAVE: parkinsonismo, óxido de etileno, intoxicação e x ó g e n a (aguda).
Parkinsonism secondary to e t h y l e n e oxide e x p o s u r e : case report
SUMMARY — E t h y l e n e oxide is a gas w i d e l y used in the production of industrial chemicals. It is alsoi used to sterilize heat-sensitive medical supplies. Previous reports of acute and chronic exposure have described neurotoxic effects like peripheral neuropathy and c o g n i t i / e impairment. We describe a pure parkinsonian syndrome following acute e t h y l e n e oxide intoxication. A 39-years-old male w a s referred to our Movement Disorders Clinic tor evaluation of a parkinsonian syndrome. He w a s acutely exposed to ethylene oxide four years before and remained comatose for three days, and gradually regained consciousness.. At that time he showed a global par-kinsonian s y n d r o m e including bradykinesia, r i g i d i t y and rest tremor, w i t h a severe motor disa-b i l i t y ; no other neurological disorders were found. The symptomatology was partially controlled w i t h biperidene and levodopa p l u s carbidopa. Two years later he developed L-dopa induced dyskinesias. Four years after the intoxication he w a s evaluated at our clinic. General exami-nation showed no abnormalities. Neurologic examiexami-nation revealed a normal mentj.1 status. Mo-tor evaluation disclosed moderate bradykinesia, rigidity and rest tremor, shuffling gait, poor facial mimic, stooped posture, and his speech w a s low and monotonous ; deep tendon reflexes w e r e brisk. T h e Hoehn-Yahr disability score w a s degree IV. Routine laboratory and
radio-logical e x a m s showed results w i t h i n normal limits. T h e CSF examination w a s normal. Brain computed tomography and magnetic ressonance were normal. A trial w i t h bromocriptine and
levodopa p l u s carbidopa did not improve dyskinesia, and he w a s put on a schedule including amantadine and biperidene w i t h improvement to grade III in Hoehn-Yahr scale. In the present case there w a s a clear relation between the acute e x o g e n o u s intoxication and irreversible parkinsonism. No other causes for the condition w e r e identified.
K E Y W O R D S : parkinsonism, ethylene oxide, e x o g e n o u s intoxication (acute).
Trabalho desenvolvido pelo Grupo de E s t u d o s de Distúrbios do Movimento da Divisão de Clínica Neurológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo ( F M U S P ) : * Médica Preceptora; ** Médico A s s i s t e n t e ; *** Professor Titular.
O parkinsonismo consequente a intoxicações exógenas é conhecido desde o
início do século. A maioria dos casos descritos refere-se a intoxicação por
man-ganês, monóxido de carbono, sulfureto de carbono e cianeto
3,5,6,10,15.Mais
rara-mente têm sido relatados casos de parkinsonismo provocado por metanol,
eta-nol, organofosforados e n-hexanos i,5,i3,i6,i8.
Aintoxicação por MPTP
(metilfenil-tetra-hydropiridina) tornou-se bastante conhecida nos últimos anos e tem sido o
modelo mais adequado de parkinsonismo experimental
12.
A presente descrição refere-se a caso de parkinsonismo induzido pela
ina-lação de óxido de etileno (ETO) (dimetilóxido-l,2,3,epoxietano), condição até o
momento não relatada na literatura revista.
OBSERVAÇÃO
AC (RG.H.C. 2758022K), paciente com 39 anos de idade, do sexo masculino, branco, ope-rário em i n d ú s t r i a química. Aos 35 anos (março-1986), sofreu exposição a g u d a ao ETO. Na ocasião a p r e s e n t o u p e r d a de consciência precedida de cefaléia. Foi hospitalizado e permaneceu em coma p o r t r ê s dias. Ao r e c u p e r a r a consciência já apresentava lentificação de movimentos e t r e m o r nos q u a t r o membros, de forma mais acentuada à esquerda. Foi t r a t a d o com biperi-deno (6 m g / d i a ) e levodopa-carbidopa (1 g / d i a ) , com melhora da sintomatologia. Recebeu alta 11 d i a s após a internação e, apesar <la m e l h o r a do desempenho motor, não readquiriu condi-ções p a r a r e t o r n a r às atividades profissionais. O q u a d r o parkinsoniano permaneceu controlado com essas medicações por dois anos, q u a n d o começou a a p r e s e n t a r discinesias de tipo coreico, induzidas pela levodopa, mais a c e n t u a d a s em «fim de dose». O maior fracionamento da dose diária total e as tentativas de associação com bromocriptina não d e r a m resultados satisfatórios, sendo r e t i r a d o s a levodopa e o agonista dopaminérgico.
O paciente foi a d m i t i d o em novembro-1990, p a r a seguimento, no Ambulatório de Distúr-bios do Movimento da Divisão de Clínica Neurológica do Hospital das Clínicas da FMXJSP. Nessa ocasião o exame físico não revelava a n o r m a l i d a d e s e o exame neurológico m o s t r a v a : funções cognitivas preservadas, oligocinesia, hipertonia plástica e t r e m o r de repouso de inten-sidade moderada, mais evidentes em hemicorpo esquerdo. Apresentava ainda marcha em bloco, hipomimia e disartria, com fala de baixo volume e monotonal. Os reflexos miotáticos m o s t r a -vam-se globalmente vivos e havia déficit na convergência ocular. Não foram observadas alte-rações no exame da sensibilidade e dos nervos cranianos. O g r a u de incapacidade funcional, sob t r a t a m e n t o com a m a n t a d i n a (200 m g / d i a ) , biperideno (2 m g / d i a ) e imipramina (25 m g / d i a ) , atingia g r a u IV na escala de H o e h n e Yahr. O paciente foi submetido a exames de tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética do segmento cefálico, eletrencefalografia, he-mograma, glicemia, uréia e u r i n a tipo I, que se revelaram normais. A orientação terapêutica adotada consistiu na elevação das doses de a m a n t a d i n a (400 m g / d i a ) e biperideno (8 m g / d i a ) , em 4 tomadas diárias. Com esse procedimento obteve-se melhora do quadro parkinsoniano, que passou p a r a o grau I I I da escala de Hoehn e Yahr.
COMENTÁRIOS
O gás ETO é utilizado para esterilização de materiais sensíveis ao calor,
inclusive aqueles de uso hospitalar, desde a década de 50. Sua atividade
cito-tóxica está baseada na ação alquilante de grupos sulfidrila, arnina e carboxila,
integrantes de moléculas de proteínas, podendo, portanto, lesar quase todos os
componentes celulares. Além de ser empregado como esterilizante, o ETO é
lar-gamente utilizado na indústria química para produção de etilenoglicol,
etanola-minas, surfactantes, pigmentos orgânicos e propulsores de foguetes.
Relatos a respeito da intoxicação aguda pelo ETO mencionam irritação de
mucosas e conjuntivas, cefaléia, tremores, convulsões, distúrbios cognitivos e
comprometimento da consciência 7,9. A exposição crônica a este gás tem sido
relacionada a polineuropatias periféricas, alterações cognitivas e possivelmente à
leucemia, conforme sugerem estudos recentes
2,4,8,11,17,19.por outro lado, estudos
experimentais com animais têm confirmado a neurotoxicidade do ETO
1 4.
Aspecto interessante a ser ressaltado no presente caso foi a presença
iso-lada da síndrome parkinsoniana como única sequela da intoxicação aguda, não
tendo sido constatadas outras manifestações de comprometimento do sistema
nervoso central ou periférico. Outra peculiaridade do caso foi a irreversibilidade
do quadro, em contraste a alguns relatos de literatura nos quais as
manifes-tações neurológicas decorrentes de intoxicações agudas, ou mesmo crônicas,
me-lhoravam gradualmente quando cessava a exposição ao gás.
A localização das estruturas acometidas não pôde ser determinada pelos
exames de neuroimagem, que se revelaram normais. A resposta à levodopa
confirma o envolvimento da via nigroestriatal.
As complicações a longo prazo decorrentes da terapêutica apresentaram-se
sob a forma de discinesias, iniciando-se após dois anos de tratamento. Esses
movimentos involuntários acentuaram-se rapidamente, obrigando a redução
pro-gressiva da dose de levodopa até sua retirada completa. O aparecimento precoce
de discinesias levodopa-induzidas, geralmente de difícil controle, é mais
frequen-temente observado em casos de intoxicações exógenas que na forma
parkinso-niana idiopática.
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