2015/2016
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA
RELATÓRIO
FINAL DE
ESTÁGIO
Mestrado Integrado em Medicina
Alexei Buruian
ÍNDICE
Página
1. Introdução 1
2. Corpo de Trabalho 1
2.1 Cirurgia 2
2.2 Medicina 2
2.3 Obstetrícia e Ginecologia 3
2.4 Saúde Mental 4
2.5 Medicina Geral e Familiar 5
2.6 Pediatria 5
2.7 Estágio Clínico Opcional – Cardiologia Clínica 6
2.8 Outras atividades 6
3. Reflexão Crítica Final 7
4. Anexos 9
I - Vogal do Departamento Desportivo, Associação de Estudantes II - Editor da Revista FRONTAL
III - Voluntariado no Serviço de Neurologia do H. dos Capuchos IV - Seminário Final do Projeto de Investigação Científico GERIA V - Certificado de Colaboração no Projeto Geria
VI - Curso “Introdução à Ecocardiografa Point-of-care”
VII - Congresso STATUS 5 - Trauma, Emergência, Reanimação VIII - Intercâmbio Pneumologia, Hospital Clínico San Carlos ,Madrid IX – Certificado PECLICUF
X –Caso Clínico “Carcinoma Gástrico em Estadio Avançado”
Alexei Buruian – nº2010110 - 2015/2016 1
1. INTRODUÇÃO
O presente relatório tem por objetivo descrever de forma sucinta as atividades por mim
desenvolvidas ao longo do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina da Nova Medical School
/Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa, no ano letivo 2015/2016.
Este relatório é constituído por 4 partes: introdução, corpo de trabalho (no qual constam os
elementos representativos do estágio), reflexão crítica final e anexos. Na introdução são explicitados
os objetivos gerais do estágio e o fio condutor dos mesmos. Os objetivos particulares de cada estágio
são descritos no corpo de trabalho, juntamente com uma síntese de todos os elementos
representativos. Na reflexão crítica debruço-me sobre o cumprimento dos objetivos propostos. Em
anexo encontram-se os comprovativos das atividades extracurriculares que considero relevantes no
meu percurso académico.
“A finalidade da educação médica pré-graduada é ajudar o estudante médico a adquirir uma
base de conhecimentos sólida e coerente, associada a um adequado conjunto de valores, atitudes e
aptidões que lhe permita tornar-se um médico fortemente empenhado nas bases científicas da arte da
Medicina, nos princípios éticos, na abordagem humanista que constituiu o fundamento da prática
médica e no aperfeiçoamento ao longo da vida das suas próprias capacidades de modo a promover a
saúde e o bem-estar das comunidades que servem”(1) Para alcançar esses objetivos, o 6º ano é
essencial pois é o culminar do percurso académico, sendo um ano profissionalizante e que deverá
levar à aquisição dos gestos clínicos e das competências indispensáveis para a prática autónoma.
No sentido de esclarecer as eventuais dúvidas que possam surgir relativamente à minha
naturalidade ou percurso académico, deixo uma breve nota biográfica. Nasci na Moldávia, tendo
imigrado para Portugal em 2001, altura em que fui integrado no sistema educativo Português.
(1) - O Licenciado Médico em Portugal - Core Graduates Learning Outcomes Project, 2005
2. Corpo de Trabalho
O estágio profissionalizante encontra-se dividido em seis estágio parcelares e que passo a
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2.1. CIRURGIA
Regente: Prof. Doutor Rui Maio; Tutor: Dr. Carlos Vaz; Duração: 8 semanas (14 de setembro a
6 de novembro de 2015); Local: Hospital da Luz. Acompanhei durante 2 semanas o Dr. David Serra
no serviço de Gastrenterologia e durante 1 semana a Dr.ª Cláudia Febra no serviço de atendimento
médico permanente.
Objetivos do estágio: Abordei este estágio com muito entusiasmo pois tenho interesse pelas
especialidades cirúrgicas e também pelas especialidades médicas interventivas, razão pela qual
escolhi o estágio opcional em Gastroenterologia. Tinha como objetivos pessoais aprofundar os
conhecimentos da patologia do foro cirúrgico e aperfeiçoar alguns gestos técnicos como a desinfeção
pré-cirúrgica, a analgesia tópica, as suturas e ainda participar em cirurgias. Este estágio tem como
objetivos específicos, conforme descrito na ficha da unidade curricular, integrar os alunos na prática
clínica diária nas vertentes de: diagnóstico clínico (consulta); diagnóstico final; tratamento
(ambulatório, hospital de dia, internamento); tratamento cirúrgico (bloco operatório);
urgência/emergência ; gestos clínicos/decisões (evidências clínicas/protocolos); Seguimento a longo
termo; relacionamento com o doente/familiares (consentimento informado, prognóstico, falecimento);
ética profissional (resultados, ganhos em saúde, qualidade de vida, iatrogenia) e gestão clínica
(benefícios/custos).
Atividades desenvolvidas: Participei nas atividades da enfermaria, bloco operatório (onde
assisti a várias cirurgias laparoscópicas e robóticas e onde tive várias oportunidades de participar
enquanto segundo ajudante), serviço de atendimento permanente, pequena cirurgia, consulta externa
e bloco de exames complementares de diagnóstico de Gastrenterologia. No decorrer do estágio foram
ainda contempladas sessões teóricas e teórico-práticas sobre diversos temas de interesse cirúrgico.
Tive ainda a oportunidade de participar numa formação sobre o aperfeiçoamento das técnicas de
sutura, organizada pela Dr.ª Cláudia Febra.
2.2. MEDICINA
Regente: Prof. Doutor Fernando Nolasco; Tutor: Dr. António Carvalho; Duração: 8 semanas (9
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Objetivos do estágio: Ingressei neste estágio com expetativas elevadas. Reconheço que a
Medicina Interna é a base da maioria das especialidades médicas, sendo os seus conteúdos
essenciais para qualquer médico recém-licenciado e como tal queria tirar o máximo partido do estágio
e colmatar algumas áreas de ensino que não foram abordadas com maior profundidade nos anos
anteriores. Quanto aos objetivos específicos, incluem a aquisição de competências na colheita e
organização da história clínica, realização do exame objetivo, elaboração de hipóteses de diagnóstico
utilizando a formulação do raciocínio clínico, proposta de realização de exames complementares de
diagnóstico, a sua interpretação, proposta de diagnósticos, terapêutica e estabelecimento do
prognóstico.
Atividades desenvolvidas: A maior parte do estágio consistiu em atividades na enfermaria, onde
procedi à observação dos doentes, por vezes acompanhado pelo tutor, outras vezes, de forma
autónoma, ao registo das intercorrências e à discussão em equipa dos doentes observados, da qual
resultava a decisão acerca dos exames complementares de diagnóstico a serem pedidos, acerca da
terapêutica a ser instituída e a avaliação do prognóstico dos doentes.
Para além das atividades realizadas na enfermaria, frequentei semanalmente o serviço de
urgências, assisti a consultas de Medicina Interna, às várias sessões clínicas, journal club, reuniões
de serviço (nas quais apresentei doentes) e seminários na faculdade.
2.3. OBSTETRÍCIA E GINECOLOGIA
Regente: Profª. Doutora Teresa Ventura; Tutores: Dr. André Correia (Ginecologia) e Dr.ª Ana
Paula Ferreira (Obstetrícia); Duração: 4 semanas (25 de janeiro a 19 de fevereiro de 2016); Local:
Hospital Prof. Doutor Fernando da Fonseca.
Objetivos do estágio: No estágio de Obstetrícia e Ginecologia, tive como objetivos
familiarizar-me com a patologia da mulher e praticar alguns gestos médicos transversais e essenciais para
qualquer licenciado em medicina, tais como o exame ginecológico e a citologia do colo do útero.
Também quis assistir e familiarizar-me com a realização de partos. Os objetivos específicos passam
por proporcionar a aquisição de competências essenciais para a boa prática médica, pretendendo-se
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assistencial diária, participem na atividade científica e nas reuniões clínicas do serviço e observem
e/ou realizem procedimentos fundamentais para o seu exercício profissional futuro.
Atividades desenvolvidas: O estágio está dividido em 2 componentes, as 2 primeiras semanas
em Ginecologia e as 2 últimas semanas em Obstetrícia. Em Ginecologia estive presente nas consultas
de Ginecologia Geral, consultadas da mama e uroginecologia, na enfermaria, no bloco da
histeroscopia e no bloco operatório. Em Obstetrícia, estive presente na consulta de gravidez de alto
risco e de referência, na enfermaria das grávidas, na enfermaria das puérperas, sala das ecografias e
na sala de partos. Assisti às reuniões de serviço e frequentei o serviço de urgência.
2.4. SAÚDE MENTAL
Regente: Prof. Doutor Miguel Xavier; Tutor: Dr. José Flores; Duração: 4 semanas (23 de
fevereiro a 18 de março de 2016); Local: Hospital Prof. Doutor Fernando da Fonseca (HFF)
Objetivos do estágio: Saúde Mental é uma especialidade com a qual tive pouco contacto
durante o curso, como tal, quis aproveitar o estágio para me familiarizar com a patologia psiquiátrica,
a abordagem das patologias mais comuns e das particularidades da relação médico-doente. Os
objetivos específicos incluem ainda proporcionar um contato com a atividade de investigação em
psiquiatria e saúde mental; proporcionar uma experiência de trabalho integrado de equipa e
colaboração multidisciplinar; sensibilizar os estagiários para os aspetos de saúde pública e de
organização dos cuidados de saúde mental em Portugal.
Atividades desenvolvidas: O primeiro dia do estágio foi destinado à apresentação de seminários
pelo Prof. Doutor Miguel Xavier, com o objetivo de nos orientar para a resolução de situações
frequentes no âmbito da Saúde Mental. A maior parte do estágio decorreu na Equipa Comunitária da
Amadora, onde assisti a consultas de Psiquiatria, à administração de terapêutica compulsiva e às
visitas domiciliárias. Às quartas-feiras assisti às reuniões da equipa no HFF onde eram discutidos os
doentes Internados no Serviço de Psiquiatria e os que frequentavam o Hospital Dia. Tive ainda
oportunidade de participar nas atividades do serviço de Urgências. As Terças e as Quintas-feiras eram
reservadas à realização de um projeto de investigação sugerido pelo Prof. Doutor Miguel Xavier. O
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2.5. MEDICINA GERAL E FAMILIAR (MGF)
Regente: Prof.ª Doutora Maria Isabel Santos; Tutor: Dr. Ricardo Ribeiro; Duração: 4 semanas
(28 de Março a 22 de Abril de 2016); Local: USF Delta (Paço de Arcos).
Objetivos do estágio: MGF é outra especialidade com a qual tive pouco contacto durante o
curso e com a qual me queria familiarizar. Os objetivos pessoais incluíram o aperfeiçoamento de
gestos clínicos, como a anamnese e o exame objetivo e eventualmente a realização de consulta, sob
supervisão e de forma autónoma. O estágio apresenta vários objetivos específicos, referentes à
relação medico-doente (respeito pelo doente, aspetos biopsicossociais e necessidade de estabelecer
uma boa relação medico-doente); à avaliação de problemas mais comuns encontrados na comunidade
(discussão do diagnóstico, exames complementares e decisão terapêutica) e à educação para a
saúde, tendo em conta a prestação de cuidados antecipatórios.
Atividades desenvolvidas: Tive oportunidade de assistir a consultas de adultos, consultas
domiciliárias, consultas de DM e de HTA, consultas de saúde materna e de saúde infantil e juvenil e
ainda praticar o exame objetivo, assistir à realização de pedidos de exames complementares de
diagnóstico e prescrição de terapêutica. Realizei várias consultas de forma autónoma.
2.6. Pediatria
Regente: Prof. Doutor Luís Varandas; Tutor: Dr.ª Sílvia Anjo Bacalhau ; Duração: 4 semanas
(26 de abril a 20 de maio de 2016) ; Local: Hospital CUF Descobertas.
Objetivos do estágio: Tive como objetivos a aquisição de competências relativamente ao diagnóstico
e ao tratamento das patologias mais frequentes na criança, às capacidades de comunicação com a
criança e a família e à realização do exame objetivo pediátrico. Sendo um estágio profissionalizante,
apresenta como objetivos específicos, a integração do estudante de medicina num Serviço de
Pediatria, o desenvolvimento dos conhecimentos e competências relativos à prática clínica diária de
um médico Pediatra, desde a abordagem de lactentes, crianças e adolescentes num contexto de
internamento e urgência, com diversas formas de apresentação e patologias; a doentes em consulta
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Atividades desenvolvidas: Durante o estágio tive a oportunidade de participar nas atividades do
internamento, da urgência, da consulta pediátrica, ortopédica e de cirurgia infantil, nas reuniões de
serviço e sessões clínicas hospitalares. Foi leccionada uma aula de cardiologia pediátrica, pelo Dr.
António Macedo e uma sessão de simulação de suporte avançado de vida pediátrico, sob a orientação
da Drª Sílvia Bacalhau.
2.7. ESTÁGIO CLÍNICO OPCIONAL – Cardiologia clínica no Hospital da Luz
Regente: Prof. Doutor José Delgado Alves; Tutor: Prof. Doutor Nuno Cardim; Duração: 2
semanas (22 de maio a 3 de junho de 2016)
Sendo cardiologia uma área que me interessa, optei por este estágio de forma a consolidar
conhecimentos adquiridos nos anos anteriores. Durante o estágio assisti a consultas de cardiologia
geral, a exames complementares de diagnóstico (ecocardiografia, electrocardiografia e provas de
esforço) e realização de procedimentos terapêuticos (ablação de FA).
2.8. Outras atividades
No que toca às atividades extracurriculares, “o médico que só sabe medicina, nem medicina sabe”.
Ao longo do curso, segui esta premissa e envolvi-me em várias atividades complementares à minha
formação, tais como associativismo enquanto vogal na Associação de Estudantes (Anexo I), editor da
revista FRONTAL (Anexo II) e voluntariado no serviço de Neurologia do H. Santo António dos
Capuchos (ANEXO III). No 6º ano reduzi as atividades extra-curriculares ao mínimo, de forma a tirar
o máximo partido dos estágios clínicos e de forma a ter tempo para estudar para a Prova Nacional de
Seriação. Saliento apenas a participação no Seminário Final do Projeto de Investigação Científico
GERIA (Anexo III), projeto de investigação no qual colaborei (Anexo IV) sob a orientação do Prof.
Doutora Amália Botelho e que resultou na publicação das “Recomendações para melhorar saúde
respiratória de idosos”, divulgadas pela Direção Geral de Saúde. Participei ainda enquanto manequim
no “Curso de Introdução à Ecocardiografa Point-of-care”, organizado pelo Núcleo de Formação de
VMER de S. José (Anexo V), no âmbito do Congresso “STATUS 5 - Trauma, Emergência,
Reanimação” (Anexo VI) e realizei um intercâmbio clínico de Pneumologia, no H. Clínico San Carlos
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observado durante o estágio clínico “PECLICUF” (ANEXOS IX e X) e uma revisão bibliográfica acerca
de “Patologia Pulmonar na Artrite Reumatóide” realizada durante o estágio de Medicina Interna
(ANEXO XI).
3. REFLEXÃO CRÍTICA FINAL
Após a conclusão deste estágio, cabe-me fazer uma análise crítica acerca da forma como o mesmo
decorreu e do cumprimento dos objetivos estabelecidos. De uma forma geral, o balanço final é muito
positivo e a maior parte dos objetivos foi cumprida.
Relativamente a cada um dos estágios parcelares, considero a maior parte dos objetivos de
Cirurgia Geral adquiridos. Foi uma oportunidade valiosa ter estagiado numa das melhores equipas de
cirurgia robótica e laparoscópica do país. Pude assistir e participar regularmente em cirurgias, por
vezes enquanto segundo ajudante, tendo aperfeiçoado vários gestos cirúrgicos. O curso de sutura foi
um momento de aprendizagem importante e que me possibilitou realizar suturas in vivo com maior
destreza e eficácia. No entanto, um estágio num hospital privado tem as suas limitações, a nível das
consultas (tiveram um caráter muito observacional) e ao nível das urgências (não assisti a nenhuma
cirurgia emergente, apenas a atos da pequena cirurgia).
Quanto ao estágio de Medicina, considero-o como sendo o mais proveitoso de todos. Em
nenhum outro estágio fui tão bem integrado na equipa médica e desenvolvi mais autonomia como no
serviço de Medicina IV do HSFX. Creio que não só atingi os objetivos propostos, como fui mais longe,
estando a trabalhar a par com os internos do ano comum no que toca às tarefas da enfermaria. As
maiores dificuldades que senti foram em relação à instituição da terapêutica e prognóstico, o que eu
considero estar relacionado com a minha inexperiência profissional.
O estágio de Obstetrícia e Ginecologia foi um estágio muito prático, no qual observei patologia
variada, partos e acompanhamento da gravidez normal, tive a oportunidade de me familiarizar com a
patologia específica destas áreas, participar nas reuniões clínicas do serviço e observar e realizar
vários procedimentos, pelo que considero os objetivos do estágio como tendo sido adquiridos.
Quanto ao estágio de Saúde Mental, a passagem pela equipa comunitária da Amadora
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as capacidades de diagnóstico e intervenção clínica e proporcionou-me um contato com a atividade
de investigação em psiquiatria e saúde mental pelo que considero adquiridos os objetivos do estágio.
O estágio de Medicina Geral e Familiar foi o estágio que mais me surpreendeu pela positiva.
Fui integrado numa USF tipo B, que segue um modelo organizacional de maior empenho e efetividade.
O mesmo empenho se refletiu na qualidade de ensino. O meu tutor certificou-se que eu teria um
estágio completo, com total disponibilidade para me esclarecer e para me desafiar, de forma a que eu
ultrapassasse as dificuldades. Foi neste estágio que eu mais desenvolvi o gosto pelas consultas, pois
foi-me pela primeira vez explicado a arte por detrás, os passos da consulta, a negociação com os
doentes acerca dos objetivos a estabelecer e da terapêutica, o acompanhamento ao longo da vida e
a relação única que se estabelece entre um médico de família e o seu utente.
No estágio de Pediatria pude avaliar crianças em diversas fases do desenvolvimento, algumas
com patologia, outras em consultas de rotina. Foi um estágio muito bem organizado, muito prático, o
que me permitiu alcançar a maior parte dos objetivos estabelecidos. No entanto, considero que a
integração no serviço teria sido mais completa, caso a duração do estágio fosse superior.
O estágio opcional de Cardiologia Clínica, tal como o de Cirurgia Geral, permitiu-me contemplar
o limite das capacidades técnicas de que dispomos. Verifiquei que o acesso à tecnologia de forma
alguma substitui a anamnese e o exame objetivo, mas complementa-os, expandido as capacidades
do médico e permitindo-lhe realizar atos e resolver problemas que de outra forma seriam impossíveis.
No geral, foi um ano exigente, mas muito recompensador. As experiências vivenciadas
permitiram-me crescer não só enquanto médico, mas também enquanto pessoa. Reconheço que
tenho limitações, como qualquer estudante a terminar o curso, mas considero que tive um bom
aproveitamento académico e que estou apto para abordar os problemas de saúde mais comuns e,
com a devida supervisão, evoluir enquanto médico.
Concluo com agradecimentos aos professores e tutores com os quais tive o privilégio de
Certificamos que
Alexei Buruian
participou no Congresso Científico
Status 5 | Trauma, Emergência,
Reanimação
–
O estado da arte
, que se realizou no Fórum Lisboa nos dias 27
1
Caso clínico
Apresentação dum caso de carcinoma gástrico em estádio avançado
Autor: Alexei Buruian
Orientadora: Dra. Manuela Bernardo
Área de Hemato-oncologia Hospital CUF Infante Santo Estágio Médico PECLICUF
Período de estágio 18 a 29/08/2014
2
APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO
Doente do sexo masculino, de 75 anos de idade, leucodérmico, casado, bancário reformado, residente no Alentejo, com antecedentes de hérnia do hiato diagnosticada há um ano, úlcera duodenal há 40 anos, hipertensão arterial e hipercolesterolémia há 10 anos, hiperplasia benigna da próstata há 15 anos e enfisema pulmonar há 49 anos, recorreu ao hospital do SAMS de Lisboa, em 14 de Julho de 2014, por um quadro clínico caracterizado por astenia, adinamia, anorexia com perda de peso de cerca de 10 kg, desconforto abdominal difuso, eructação frequente, refluxo gastro-esofágico e ocasionalmente fezes escuras e fétidas, com 3 meses de evolução. Negou a presença de náuseas, vómitos, hematemeses ou disfagia.
Encontrava-se medicado em ambulatório com sinvastatina (20 mg/d), tansulosina (0,4mg/d), lisinopril e hidroclorotiazina (20 mg + 12,5 mg/d) e lecarnidipina (20mg/d) e omeprazol (10mg/d).
Adiconalmente, o doente referiu ter uma dieta pobre em vegetais e rica em fumados e salgados, nomeadamente toucinho, chouriços e fritos. Fumou tabaco entre os 11 e os 26 anos de idade, correspondendo a 30 UMA, tendo suspendido o hábito devido ao diagnóstico de enfisema pulmonar. Referiu ter um irmão de 80 anos com uma neoplasia da próstata e uma irmã de 87 anos com uma neoplasia da mama. Nega qualquer intervenção cirúrgica prévia e consumo de anti-inflamatórios não-esteróides (AINES).
Ao exame objectivo, apresentava ligeira palidez, com auscultação cardiopulmonar e palpação abdominal sem alterações. O seu peso era de 65 kg e a altura de 1,69 m (IMC ~ 22.8, 12% inferior ao que tinha há 3 meses).
Foram colocadas as seguintes hipóteses de diagnóstico:
- Úlcera péptica
- Hemorragia digestiva
- Neoplasia do tubo digestivo
- Doença inflamatória intestinal
No sentido de esclarecê-las, realizaram-se exames de Hematologia, dos quais se destacava a presença de anemia microcítica e hipocrómica, com ligeira anisocitose (Hg = 10,4 g/dL, VGM = 78,5 fL, CMGH = 31,6 g/dL, RDW = 15,6) e ainda aumento da VS (83 mm/h). Os restantes parâmetros encontravam-se normais.
Foi realizada uma Endoscopia Digestiva Alta (EDA) que evidenciou uma neoformação associada a úlcera, na pequena curvatura gástrica, com cerca de 5 cm de diâmetro, bordos irregulares e elevados e fundo gástrico com áreas de necrose. Procedeu-se à biópsia da lesão.
3
Para fins de estadiamento, procedeu-se a uma Tomografia Computorizada (TC) abdomino-pélvica, que revelou uma lesão ocupando espaço, localizada entre o contorno superior do pâncreas (na zona do istmo) e a pequena curvatura do estômago, com densidade de partes moles, medindo aproximadamente 4,8 cm de diâmetro transversal e 3,2 cm de diâmetro ântero-posterior, heterogénea após administração de contraste, tornando-se hiperdensa perifericamente e hipodensa na sua região central, não se visualizando planos de clivagem relativamente à pequena curvatura gástrica
(Fig. 1), mas também não se definindo planos de clivagem relativamente ao
contorno superior do corpo pancreático (Fig. 2). Visualizaram-se imagens
compatíveis com implantes epiploicos e peritoneais e conglomerados adenopáticos loco-regionais (Fig. 1).
Fig.1: TC abdominal: Tumor na zona da pequena curvatura do estômago (em baixo) e conglomerado adenopático (em cima).
Fig.2: TC abdominal: Tumor no contorno superior do pâncreas.
4
Fig.3: TC abdominal: Estrutura exofítica do rim esquerdo.
Foi excluída a terapêutica cirúrgica devido à existência de metástases em reunião de Decisão Terapêutica da área cirúrgica. Após avaliação da Oncologia foi decidida terapêutica farmacológica, seguindo o protocolo ECF, ou seja, recorrendo a epirrubicina, cisplatina e fluoruracilo.
Teve alta a 22 de julho, sendo encaminhado para o Hospital CUF Infante Santo, onde realiza o referido tratamento, desde o dia 1 de agosto.
RESUMO
O carcinoma gástrico é uma das principais causas de mortalidade associada a cancro, tendo em Portugal uma incidência de 18.2 e uma mortalidade de 12.8 casos por 100.000 habitantes [1,6].
Em particular, o adenocarcinoma representa 85% de todas as neoplasias malignas gástricas, sendo que o de tipo intestinal, que corresponde ao deste doente, predomina em regiões geográficas onde a incidência da doença é elevada, como se observa em Portugal [1]. Caracteriza-se por formar estruturas glandulares tubulares e origina frequentemente lesões ulcerativas, com localização mais frequente no antro e na pequena curvatura do estômago, frequentemente precedidas por lesões pré-malignas, desencadeadas pela infecção por Helicobacter pylori.
Como fator de risco para o desenvolvimento desta neoplasia, destaca-se a ingestão prolongada de elevadas concentrações de nitratos, presentes em alimentos fumados, secos e salgados, abundantes na dieta portuguesa e consumidos pelo doente em questão. Esses nitratos são posteriormente convertidos em nitritos carcinogénicos, mediante a ação de bactérias presentes no tubo digestivo [2].
5
a dor abdominal. A perda ponderal resulta mais do aporte calórico insuficiente do que do aumento do catabolismo. A dor manifesta-se, habitualmente, por desconforto na região abdominal que varia desde um enfartamento pós-prandial até uma dor de carácter constante. Outros sinais e sintomas comuns são a anorexia, associada a náuseas, e uma massa abdominal palpável. Em cerca de 20% dos casos, observam-se melenas ou hematemeses, por ulceração tumoral, podendo originar anemia. Manifestações menos comuns incluem a pseudoacalásia, causada pelo atingimento do plexo Auerbach e manifestações paraneoplásicas, tais como tromboflebites, anemia hemolítica microangiopática, queratose seborreica difusa (sinal Lesser Trélat) e acantose nigricans [2,3]. De facto, o doente em questão apresentou-se com anorexia associada a perda ponderal de 10 Kg em 3 meses e desconforto abdominal difuso. Observou-se ainda anemia microcítica e hipocrómica e melenas, ambas sugestivas da ocorrência de hemorragia gastro-intestinal alta, posteriormente confirmada pela EDA.
Quanto às vias de metastização, os carcinomas gástricos invadem os tecidos adjacentes, aderindo ao pâncreas, ao fígado e ao cólon. Por via linfática, metastizam para as superfícies peritoniais e para os gânglios abdominais e supra-claviculares. Mais ainda, têm potencial de disseminar, por via hematogénea, principalmente para o fígado.
O melhor método para diagnosticar o tumor primário e proceder à obtenção de uma amostra tecidual é a EDA, à qual se recorreu neste caso, com sucesso. Ainda que mais invasivo e dispendioso, é mais sensível e específico para identificar lesões gástricas, esofágicas e duodenais do que os métodos alternativos, como a radiografia de duplo contraste, permitindo ainda efectuar biópsias de eventuais lesões [3].
A classificação mais usada para o estadiamento do carcinoma gástrico é a que foi desenvolvida pela American Joint Committee on Cancer e pela International Union Against Cancer (AJCC/UICC), baseada na classificação TNM (tumor, node, metastasis). Nesta classificação, o parâmetro T varia conforme a profundidade do tumor e não o seu tamanho, N varia em função do número de nódulos infiltrados e M conforme a citologia peritoneal seja positiva (M1) ou negativa (M0). Existem várias opções para determinar o estadiamento do tumor. Numa fase inicial, o mais usado é a TC, por ser acessível, pouco invasiva e eficaz na identificação de metástases. No entanto, apresenta limitações no que toca à avaliação da profundidade da lesão primária, tendo uma precisão que varia entre 50 e 70%. Para esse efeito, destaca-se a ecografia endoscópica, cuja precisão varia entre os 77 e os 93% [3]. No caso apresentado, a TC permitiu observar o envolvimento tumoral do pâncreas, da cavidade peritoneal e do rim, pelo que este caso pode ser classificado como estádio IV, tornando desnecessária a realização da ecografia endoscópica, no sentido de avaliar a profundidade tumoral (Tabela 1) [4,5].
A sobrevivência dos doentes a cinco anos varia entre os 90%, para doentes em estádio 0 e os 3%, para os doentes em estádio IV (Tabela 1).
6
O tratamento varia conforme se trate de doença localizada ou metastática. Define-se como doença localizada a que não ultrapassa a submucosa, independentemente do atingimento de nódulos linfáticos (T1). As opções de tratamento são: excisão endoscópica, gastrectomia, antibioterapia dirigia à H. pylori e tratamentos adjuvantes. A cura só é possível aquando da
excisão completa do tumor [5]. Dos cerca de 25-30% dos doentes elegíveis para ressecção tumoral, a probabilidade de sobrevivência aos 5 anos é de 20% para os tumores distais e 10% para os proximais, com um período de remissão que pode durar até 8 anos [2]. O nosso doente encontra-se em estádio T4, pelo que o seu tratamento é meramente paliativo, restrito a quimioterapia, segundo o protocolo ECF (epirrubicina, cisplatina e fluoruracilo). Este tratamento apresenta uma resposta benéfica em cerca de 30-50% dos casos. Foi descartada a hipótese de realização de radioterapia, na medida em que o carcinoma gástrico é bastante resistente à radiação ionizante, pelo que as doses necessárias para controlar o tumor causariam lesões nos órgãos adjacentes, tais como a mucosa intestinal ou a medula espinhal [2].
O carcinoma gástrico é uma patologia inicialmente silenciosa, diagnosticada tardiamente e com um péssimo prognóstico. A elevada taxa de incidência em Portugal, motivada pela dieta local, rica em nitratos oncogénicos, reforça a importância dum diagnóstico precoce, aliado à excisão total do tumor com vista a possibilitar a sua cura, aumentando a sobrevida dos doentes.
BIBLIOGRAFIA
1. Nuno Miranda, Portugal - Doenças Oncológicas em números.
Direção-Geral da Saúde 2013; 2183-0746.
2. Robert J. Mayer, Gastrointestinal Tract Cancer. In : Longo DL. et al.
Harrison´s Principles of Internal Medicine.18th ed. New York. McGraw-Hill 2011; 111: 936-944.
3. Paul F Mansfield. Clinical features, diagnosis, and staging of gastric cancer. In: UpToDate, Waltham, MA (Acedido a 28 de Agosto de
2014).
4. Kay Washington, 7th Edition of the AJCC Cancer Staging Manual: Stomach. Ann Surg Oncol 2010; 17:3077–3079.
5. Douglas Morgan, Early gastric cancer: Treatment, natural history, and prognosis. In: UpToDate, Waltham, MA (Acedido a 28 de Agosto de
2014).
6. Globocam : Estimated cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012.
7
7. ANEXOS
Patologia pulmonar na Artrite Reumatoide
A Artrite Reumatoide (AR) é uma doença geralmente progressiva, sistémica e autoimune caracterizada por sinovites erosivas crónicas e simétricas. Manifestações extra-articulares incluem nódulos subcutâneos, vasculite, pericardite, mononeurite múltipla, episclerite e patologia respiratória. As patologias respiratórias manifestam-se em 10-50% dos doentes com AR e podem ser de vários tipos: doença pulmonar intersticial, doenças pleural, obstrução das vias aéreas, nódulos reumático, toxicidade pulmonar relacionada com a terapêutica, vasculite e infeções relacionadas à terapêutica imunossupressora. O foco desta revisão está na doença pulmonar intersticial (DPI), a manifestação pulmonar mais frequente na Artrite Reumatoide e que está presente em cerca de 25% dos doentes. É de notar que a DPI não é uma entidade isolada mas sim um espectro de subtipos histológicos que estão associadas a expressões clínicas e imagiológicas próprias e que apresentam tratamento e prognóstico próprios. Esses subtipos histológicos incluem
1) pneumonia intersticial não específica (nonspecific interstitial pneumonia) 2) pneumonia
intersticial usual (usual interstitial pneumonia) 3) pneumonia em organização (organizing
pneumonia) 4) Pneumonia intersticial descamativa (desquamative interstitial pneumonia) 5)
Pneumonia intersticial linfocítica (lymphocytic interstitial pneumonia) 6) Lesão alveolar difusa
(diffuse alveolar damage). Sendo que em muitos casos esses padrões são sobrepostos.
Quanto à fisiopatologia da DPI na AR, apesar de ainda não estar esclarecida, pensa-se
que fatores genéticos e ambientais (como o tabagismo) estão envolvidos sendo responsáveis pela citrulinização das proteínas presentes no pulmão, expondo os epítopos que desencadeiam uma reação auto-imune com produção de citoquinas e fatores crescimento tais como o TNF, VEGF e PDGF que promovem a proliferação fibroblástica com aumento da deposição de matriz intersticial e aumento da atividade das metaloproteinases que resultam em fibrose e doença
pulmonar intersticial (ANEXO 1).Fatores de risco para a DPI incluem sexo masculino, idade
avançada, tabagismo e altos níveis de anticorpos antipeptidos cíclicos citrulinados (APCC). O
diagnóstico da DPI na AR é baseado nas manifestações clinicas, testes da função respiratória, TC
e nalguns casos biópsia pulmonar. Os sintomas mais frequentes são dispneia e tosse não produtiva de início insidioso. Febre e toracalgia são menos comuns. Quanto aos exames complementares de diagnóstico, os testes da função respiratória e a oximetria de pulso servem para caracterizar a gravidade da doença e a sua progressão. O padrão típico é restritivo com alterações na capacidade de difusão do CO e baixas saturações periféricas. A TC é útil para caracterizar o padrão
radiológico (padrão em vidro despolido (ANEXO 2), opacificações consolidadas, alterações
reticulares e pulmão em favo-de-mel). A biópsia pulmonar só é necessária caso as manifestações clinicas ou o padrão na TC seja atípico.
O diagnóstico diferencial inclui 1) doença pulmonar por toxicidade farmacológica,
nomeadamente pelos fármacos usados para tratar a AR (AINES, metotrexato, leflunomida, peniciliamina e os agentes biológicos: inibidores do TNF, rituximab e tocilizumab); infecção respiratória (frequente devido ao efeito imunossupressor da AR); 2) pneumonite por hipersensibilidade, 3) insuficiência cardíaca; 4) aspiração gastroesofágica de repetição e 5) neoplasias. A toxicidade por metotrexato merece uma menção especial pois é o fármaco modificador da progressão da doença mais usado na AR. O diagnóstico é difícil de estabelecer e baseia-se em critérios clínicos, radiológicos, histológicos, no resultado do lavado bronco-alveolar
e na resposta à descontinuação do fármaco. Os critérios major são: 1) Pneumonite por
hipersensibilidade documentada histologicamente e sem evidência de agentes infeciosos; 2) Evidência radiológica de padrão em vidro despolido ou opacidades consolidadas; 3)
Hemoculturas e análise microbiológica da expetoração negativas. Os critérios minor são: 1)
Dispneia com duração superior a 8 semanas; 2) Tosse não produtiva; 3) Valores de saturação em em AA <90% na avaliação inicial 4) DLCO <70 ajustado à idade 5) Leucocitose com valores
critérios (2) e (3) estejam presentes juntamente com 3 dos 5 critérios minor. O diagnóstico é
considerado provável caso os critérios (2) e (3) estejam presentes juntamente com 2 dos 5 critérios
minor.
Quanto ao tratamento da DPI na AR, uma abordagem comum é a cessação
tabágica. Doentes assintomáticos ou com sintomas ligeiros podem ser monitorizados periodicamente sem qualquer tratamento específico, sendo reavaliados em intervalos de tempo de 6 a 12 meses. Fatores que indiquem a necessidade de instituir um tratamento farmacológico incluem idade jovem, padrão histológico que não seja de pneumonia intersticial usual, agravamento dos sintomas e comobilidades que possam aumentar o risco de efeitos secundários, tal como a DM e a osteoporose. Apesar do tratamento ideal da DPI na AR ainda não estar estabelecido, recomenda-se que seja usado inicialmente prednisolona em dose única diária,
matinal de 0,5 mg/kg (do peso ideal) (Grau de evidência 2C). A dose máxima oral de 60 mg/dia
não deverá ser excedida. Em doentes resistentes a este terapêutica um segundo agente imunossupressor pode ser adicionado, entre os quais micofenolato de mofetil, azatioprina e ciclofosfamida. Após a resposta à terapêutica inicial, a dose dos glucocorticoides deverá ser reduzida ao longo de várias semanas a meses até a um nível que já não cause efeitos secundários intoleráveis ao doente. Em doentes em que a redução da dose dos glucocorticoides não seja satisfatória deverá ser adicionado um segundo imunossupressor, preferencialmente micofenolato
de mofetil ou azatioprina) (Grau de evidência 2C). Deve-se evitar o uso do metotrexato devido
à sua toxicidade pulmonar. A monitorização da resposta à terapêutica é feita com base na avaliação clínica, radiografia torácica, e testes de função respiratória, incluindo um exame de marcha de 6 minutos com medição da saturação periférica, a cada um a três meses. É importante também a monitorização dos efeitos secundários da medicação usada, como por exemplo toxicidade medular, hepática e pulmonar, infeções, osteoporose, cistite hemorrágica (no caso da ciclofosfamida), neoplasias (principalmente dos tegumentos e cervical). A terapêutica com agentes biológicos (rituximab, ant-TNFa, abatacept, tocizilimab) ainda é alvo de investigação, tal como a transplantação pulmonar.
O prognóstico depende do subtipo histológico. O prognóstico a 5 anos é melhor no caso
da pneumonia intersticial não específica (sendo que em 94% destes casos tratados, a doença não progride, permanecendo estável e frequentemente assintomática), seguindo-se a pneumonia em organização (60%) enquanto o pior prognóstico está associado ao padrão de lesão alveolar difuso (20%) e pneumonia intersticial usual (37%). De uma forma geral, estima-se que doentes com DPI tenham uma esperança de vida 3 anos inferior em relação aos doentes apenas com AR sem DPI, sendo que a DPI é responsável pela morte de cerca de 6% dos doentes com AR.
Bibliografia:
1- Fiona R Lake, “Interstitial lung disease in rheumatoid arthritis”, (Jun 24, 2015) in UpToDate, acedido a 17/11/2015.
2- Megan Shaw et al, “Rheumatoid arthritis-associated lung disease”, European Respiratory Review, Março 2015.
3- Robert A Balk, “Methotrexate-induced lung injury”, (Out 10, 2015) in UpToDate, acedido a 28/11/2015.
Revisão realizada por Alexei Buruian
Aluno do 6º ano da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa, Estágio em Medicina Interno no Serviço IV do Hospital de São Francisco Xavier
ANEXO 1
Fonte: Megan Shaw et al, “Rheumatoid arthritis-associated lung disease”, European Respiratory Review, Março 2015
