Efetividade do selamento de fossas e fissuras na prevenção da doença cárie:
análise crítica da literatura
Effectiveness of the sealing of pits and fissures in the prevention of caries in permanent molars of children: analysis of literature
Larissa Corrêa Brusco Pavinato*
José Carlos Pettorossi Imparato**
*CD, Me, Aluna de Doutorado do Instituto e Centro de Pesquisas Odontológicas São Leop- oldo Mandic, Campinas/SP, Brasil. Professora, Disciplina Clínica da Criança e do Adolescente, Faculdade de Odontologia, Universidade de Passo Fundo (UPF), Passo Fundo/RS, Brasil.
**CD, Me, Dr, Professor Livre Docente, Dis- ciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, Reitor da Universidade Camilo Castelo Branco, Professor do Programa de Pós-Graduação do Centro de Pesquisas Odontológicas São Leop- oldo Mandic, Campinas/SP, Brasil. E- mail: jim- parato@usp.br
Endereço para correspondência:
Larissa Corrêa Brusco Pavinato Rua Moron 1170, centro
99010031 Passo Fundo – RS Fone: (54) 3045 12 88 E-mail: larissacorrea@upf.br
Resumo
Introdução: A cárie dentária ainda está entre as doenças mais prevalentes entre to- das as agressões à saúde humana, constituindo-se em um grave problema de saúde pública no mundo. Acredita-se que, para reverter este quadro, a implementação de cuidados básicos, enfatizando a promoção e a prevenção da saúde bucal aos grupos mais vulneráveis pode melhorar a qualidade de vida da população, diminuindo a polarização da doença. Dessa forma, medidas preventivas que minimizem a instala- ção e a progressão da doença cárie em superfícies oclusais são essenciais.
Objetivo: o propósito deste trabalho foi conduzir uma análise crítica da literatura para discutir as principais evidências científicas a respeito da indicação de selantes resinosos e ionoméricos para a prevenção de cárie oclusal, em primeiros molares permanentes.
Revisão de Literatura: nesta revisão, discutiram-se as principais evidências de ensaios clínicos randomizados e não randomizados, e de revisões sistemáticas e metanálises realizadas com o intuito de esclarecer a efetividade dos selantes resino- sos e ionoméricos em relação à prevenção da doença cárie.
Conclusão: com base na análise das evidências disponíveis, o efeito de proteção à cárie dos selantes resinosos parece não ser significativamente diferente dos selantes ionoméricos.
Palavras-chave: Avaliação de eficácia-efetividade de intervenções. Cárie dentária.
Odontopediatria. Selantes de fossas e fissuras.
AbstRACt
Introduction: Dental caries is still among the most prevalent of all attacks on human health, thus becoming a serious public health problem worldwide. It is believed that to change this situation, the implementation of primary care emphasizing prevention and promotion of oral health to vulnerable groups can improve the quality of life, decreasing the polarization of the disease. Thus, preventive measures to minimize the onset and progression of caries in occlusal surfaces are essential.
Objective: the purpose of this study was to conduct a review of the literature to discuss the key scientific evidence regarding the indication and ionomeric resin sealants to prevent occlusal caries in first permanent molars.
Literature Review: this review discussed the principal evidence from randomized clinical trials and not randomized, and systematic reviews and meta-analysis carried out in order to clarify the effectiveness of sealants and ionomeric resin in relation to the prevention of dental caries.
Conclusion: based on available evidence, the protective effect of sealing resin to tooth seems to be not significantly different from ionomeric sealants.
Key-words: Dental caries. Evaluation of the efficacy-effectiveness of interventions.
IntROduçãO
Nas últimas décadas, a Odontologia vem alcançando grande desenvolvimento cientí- fico e tecnológico. A partir das décadas de 1960 e 1970, uma redução contínua nos níveis da doença cárie tem sido observada nos países mais desenvolvidos, como também está ocor- rendo entre crianças nos países industrializados e em alguns países em desenvolvimento1.
No Brasil, segundo o levantamento SB Brasil 20102, a diminuição da cárie dentária nas crianças brasileiras está ocorrendo de forma desigual, observando-se uma redução de 17% no índice aos cinco anos de idade. Porém, ressalta-se que o componente cariado é responsável por mais de 80% do índice. Quanto à cárie dentária na dentição permanente, 56% dos adolescentes de 12 anos apresentam, pelo menos, um dente permanente com experiência de cárie dentária2.
Observando os resultados do levantamento SB BRASIL 20102, de uma maneira geral, o índice de cárie da população reduziu nos últimos sete anos, com isso, o Brasil entrou para o grupo de países com baixa prevalência de cárie. Fato que pode estar associado à melhoria dos indicadores de saúde geral, alterações nos critérios de diagnóstico e trata- mento da doença cárie e, principalmente, à utilização extensiva de medidas preventivas, em especial o uso de fluoretos1.
Entretanto, a redução dos índices não afetou a população de modo homogêneo, observando que a população menos favorecida, a de menor nível socioeconômico, continua apresentando os índices mais elevados da doença cárie. Assim, a cárie dentária ainda está entre as doenças mais prevalentes entre todas as agressões à saúde humana, constituindo-se em um grave problema de saúde pública no mundo3. Acredita-se que, para reverter este quadro, a implementação de cuidados básicos, enfatizando a promoção e a prevenção da saúde bucal aos grupos mais vulneráveis pode melhorar a qualidade de vida da população, diminuindo a polarização da doença.
Cabe ressaltar que a diminuição nos índices de cárie ocorreu na maior parte em superfície lisa e proximal dos dentes, visto que a cárie oclusal tende a aumentar, devido às práticas de higiene oral e tratamentos fluoretados não serem tão eficientes na prevenção da doença em fossas e fissuras quanto em superfícies lisas4.
Dessa forma, medidas preventivas que minimizem a instalação e progressão da doença cárie em superfícies oclusais são essenciais, principalmente em crianças de baixo nível socioeconômico, pois geralmente estas possuem maior risco, devido à falta de infor- mação e acesso a tratamentos preventivos, dieta altamente cariogência e a dentes em fase de irrupção, que facilitam a retenção de resíduos alimentares e microrganismos5.
Assim, tornam-se necessários o conhecimento e a utilização de métodos e materiais que atuem prevenindo, controlando e tratando lesões cariosas em superfícies oclusais. En- saios clínicos randomizados, revisões sistemáticas e meta-análises consultadas suportam que o selamento de fossas e fissuras é altamente efetivo em prevenir lesões de cárie e no tratamento de lesões incipientes6-23.
Dessa forma, o propósito deste trabalho foi conduzir uma análise crítica da literatura para discutir as principais evidências científicas a respeito da indicação de selantes resinosos e ionoméricos para a prevenção de cárie oclusal, em primeiros molares permanentes.
MAtERIAL E MétOdOs
A estrutura apresentada a seguir, da presente revisão de literatura, baseou-se na pesquisa de revisões sistemáticas, metanálises e ensaios clínicos randomizados, publicados na última década nas seguintes bases de dados: MEDLINE a partir da Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos (PubMed), Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde (LILACS) e Biblioteca COCHRANE (Cochrane Central). Outros artigos, publicados anteriormente, foram selecionados a partir da leitura dos estudos inicialmente consulta- dos, quando considerados de relativa importância para o desenvolvimento da pesquisa.
Para a realização da busca dos artigos, utilizamos como palavras-chave os termos:
avaliação de eficácia-efetividade de intervenções (evaluation of the efficacy-effectiveness of interventions), cárie dentária (dental caries), odontopediatria (pediatric dentistry), selantes de fossas e fissuras (pit and fissure sealants).
Análise Crítica da Literatura Consultada
Desde muito tempo, a Odontologia está preocupada em encontrar um meio de erradicar cárie em fossas e fissuras. Os selantes constituem um método não invasivo de controle de alguns dos fatores etiológicos da doença cárie, atuando como um material que, após ser introduzido dentro de fóssulas e fissuras oclusais, forma uma barreira mecânica, impedindo o contato entre o biofilme e a superfície dentária24.
Com o intuito de esclarecer a efetividade dos selantes resinosos e ionoméricos em relação à prevenção da doença cárie, revisões sistemáticas e metanálises têm sido reali- zadas9,11-12,14,16,19-23.
Méjare et al. (2003)9 avaliaram sistematicamente a efetividade dos selantes de fóssu- las e fissuras na prevenção de cárie oclusal em molares e pré-molares de crianças e adoles- centes. De acordo com os estudos selecionados, o fator de proteção dos selantes resinosos nos primeiros molares permanentes, medido pela redução do risco relativo, variou de 4 a 54%, usando uma única aplicação de selantes, e de 69 a 93% para repetidas aplicações. O efeito de selantes resinosos nos primeiros molares permanentes mostrou que o risco do desenvolvimento de cárie comparado aos dentes que não sofreram tratamento (controle) foi de 0,67 (CI 0,55-0,83), correspondendo a uma redução de 33%.
Com relação ao fator protetor dos cimentos ionoméricos, somente dois estudos par- ticiparam da revisão sistemática 25-26. O risco relativo encontrado foi de 56% depois de três anos de acompanhamento, quando comparados ao grupo controle (não selados). Entretanto, a definição do nível de evidência da presente revisão sistemática foi moderada, isto é, os autores relatam a necessidade da realização de ensaios clínicos randomizados com delinea- mento experimental bem planejado e desenvolvido, particularmente em populações infantis com baixo e alto risco de cárie. Além disso, é importante verificar o efeito de proteção à cárie com longos períodos de acompanhamento, para que se tenham evidências conclusivas da efetividade do selamento com a utilização de selantes resinosos e ioméricos9.
Quanto à eficácia da utilização de selantes em populações de baixo risco de cárie, os autores enfatizam que não há uma redução estatisticamente significativa do risco relativo
populações de alto risco de cárie. Entretanto, cabe ressaltar a necessidade de estudos com mais rigor metodológico para que se tenham evidências conclusivas9.
Ahovuo-Saloranta et al. (2004)11 avaliaram, em uma revisão sistemática, o efeito de proteção à cárie dentária de selantes resinosos e ionoméricos. Após análise crítica, oito estudos foram incluídos. Desses, somente três estudos compararam cimento de ionômero de vidro com selantes à base de resina. No entanto, os resultados foram conflitantes. Ape- nas um estudo forneceu dados para a comparação com um grupo controle (não selados).
Com base nisso, não foram encontradas informações suficientes para dizer se os selantes ionoméricos são efetivos ou não na prevenção da doença. Com relação aos selantes resi- nosos, a efetividade na prevenção da cárie dental em primeiros molares foi considerada alta. Após 12 meses com redução de 86% do índice de cárie e redução de 57% em estudos de 48 a 54 meses de acompanhamento.
Os resultados relativos à retenção dos selantes de fóssulas e fissuras sugerem que os selantes resinosos apresentam alto índice de retenção, analisando estudos que encon- traram 52% de retenção total após 48 meses e até mesmo 85% após 54 meses. Quanto aos selantes ionoméricos, os resultados indicaram uma fraca retenção dos cimentos ionoméricos quando comparados ao grupo controle11.
Beiruti et al. (2006)12 realizaram uma revisão sistemática com o objetivo de comparar a literatura sobre o efeito de proteção à cárie de selantes resinosos e cimentos de ionômero de vidro. Os autores concluíram que, apesar do grande crescimento do número de estu- dos desde a década de 1990, as diferenças na prevenção de cárie entre selantes resinosos e ionoméricos permanecem inconclusivas. Porém, os autores utilizaram critérios mais liberais de inclusão e exclusão dos artigos selecionados. Por exemplo, incluíram estudos em que houve uma perda significativa no período de acompanhamento, não utilizaram grupo controle placebo, pesquisas com vieses de confusão, como o número de sessões de escovação, dieta, exposição ao flúor.
Hiiri et al. (2006)14 examinaram a eficácia de selantes de fossas e fissuras em com- paração com o uso de vernizes fluoretados. O número de ensaios clínicos foi pequeno, havendo necessidade de pesquisas de maior qualidade para confirmar até que ponto existe diferença na efetividade entre selantes de fissuras e vernizes de flúor. Segundo os autores, existe evidência de superioridade dos selantes de fissuras sobre os vernizes na prevenção de cárie oclusal, porém o benefício dos selantes de fissuras sobre os vernizes deve ser considerado local e individualmente.
Muller-Bolla et al. (2006)16 publicaram uma revisão sistemática com 124 artigos identificados, desses 31 foram selecionados. Entre os critérios de inclusão, a presença de selantes resinosos e que possuíssem no mínimo cinco anos de retenção na cavidade bucal de molares permanentes, com ou sem cárie incipiente. Os resultados indicaram não haver diferença quanto à retenção de selantes resinosos auto e fotopolimerizáveis independente do tempo. Também, foi verificado que, após um período de acompanhamento de 48 meses, selantes resinosos contendo fluoreto na composição apresentaram um menor índice de retenção em comparação aos selantes resinosos fotoativados sem adição do íon flúor. Os resultados quanto à efetividade dos selantes ionoméricos em comparação aos resinosos não puderam ser conclusivos, devido às diferentes metodologias e materiais empregados nos estudos. Segundo os autores, não há evidências de que um dos materiais seladores
seja superior na prevenção de cárie oclusal, já que a qualidade metodológica dos estudos encontrados foi considerada fraca.
Azarpazhooh & Main (2008)20 investigaram por meio de uma revisão sistemática da literatura a evidência dos selantes de fissuras em prevenir cárie oclusal em crianças e adolescentes e desenvolveram um protocolo para aplicação de selantes. Os autores identificaram 303 artigos publicados entre 2000 e 2007. Desses, 38 artigos preencheram os critérios de inclusão. Os autores sugerem que selantes resinosos devem ser preferidos para o selamento de fossas e fissuras, até que cimentos de ionômero de vidro com me- lhor retenção sejam desenvolvidos. Com relação ao efeito na prevenção de cárie oclusal, os selantes devem ser indicados como parte de uma estratégia de prevenção baseada na avaliação do risco de cárie individual ou coletivo.
Ahovuo-Saloranta et al. (2008)19 realizaram uma revisão sistemática com 16 ensaios clínicos randomizados e quase-randomizados, com no mínimo 12 meses de acompanha- mento, nos quais selantes de fossas e fissuras foram realizados para prevenção de cárie em crianças e adolescentes. Desses, oito estudos compararam dados entre selantes resi- nosos e ionoméricos com 24, 36-48, 60 e 84 meses de acompanhamento. Três desses oito estudos encontraram resultados superiores de efeito preventivo à cárie para os selantes resinosos, dois estudos para os ionoméricos, e três estudos não encontraram diferenças entre os materiais. Como os resultados desses ensaios clínicos com diferentes tempos de acompanhamento foram muito divergentes, não foi possível ser realizada uma metanálise.
Yengopal et al. (2009)21 realizaram uma metanálise com o objetivo de apresentar evidência do efeito de proteção à cárie de selantes resinosos e ionoméricos. Os autores utilizaram como critérios de exclusão: índice de falha maior que 33%, estudos não rando- mizados, linhas de base diferentes nos grupos sem ajuste estatístico e nenhum resultado clínico importante. Dos 112 artigos selecionados, 11 foram incluídos, sendo oito ensaios clínicos randomizados e três revisões sistemáticas. Após estudo extensivo das evidências científicas existentes, sugere-se que os selantes resinosos e ionoméricos sejam igualmente adequados para a aplicação clínica como selante de fossas e fissuras.
Yengopal & Mickenautsch (2010)22 avaliaram as evidências atuais sobre o efeito de prevenção de cárie de selantes ionoméricos modificados por resina em comparação com selantes resinosos. Um total de 212 artigos forma identificados, desses, apenas seis estudos foram incluídos. Os autores encontraram valores equivalentes de redução do risco rela- tivo à cárie em 6 (RR = 0,98, IC 95% 0,95-1,00, p = 0,08), 12 (RR = 1,00, IC 95% 0,96-1,04, p = 0,99) e 24 meses (RR = 1,01, 95% CI 0,84-1,21, p = 0,91), não apresentando diferenças estatísticamente significativas. Os dados de 36 meses de acompanhamento foram melho- res para os selantes resinosos (RR 0,93, IC 95% 0,88-0,97, p = 0,002). Após a realização da meta-análise, os autores chegaram à conclusão que de que nenhum dos materiais foi superior ao outro na prevenção de cárie.
Mickenautsch & Yengopal (2011)23 realizaram uma revisão sistemática com o intuito de avaliar a existência de ensaios clínicos, publicados somente na Língua Inglesa, relati- vos à ocorrência de cárie em fossas e fissuras de dentes selados com materiais resinosos e ionoméricos. Para isso, os autores foram muito rigorosos em relação à qualidade meto- dológica e ao risco de vieses dos artigos incluídos. Dessa forma, apenas 16 artigos foram
de cárie entre selantes resinosos e ionoméricos. Entretanto, após análise crítica dos artigos incluídos, a ocorrência de vieses de seleção, detecção e desempenho foi significativa. As- sim, pesquisas com alto grau de evidência são necessárias para responder à questão de, ainda sem resposta, se a ocorrência de cárie em fossas e fissuras de dentes selados com cimentos de ionômero de vidro ou à base de resina é a mesma.
Após revisão crítica da literatura com relação aos materiais seladores, observa-se uma grande diversidade nos resultados encontrados nos estudos. Entre as possíveis ex- plicações para tais diferenças, destacam-se problemas relacionados à randomização e à perda exagerada da amostra durante o período de acompanhamento, falta de definição de fatores de inclusão e exclusão, critérios e métodos de avaliação dos resultados, e de técnicas de aplicação dos materiais.
A escolha entre selantes resinosos e ionoméricos deve ser feita baseada na possibi- lidade de controle adequado de umidade e no estágio de erupção do dente. Selantes resi- nosos requerem um bom controle de umidade, o qual é difícil de ser conseguido durante a erupção dentária. Portanto, selantes resinosos não devem ser colocados em dentes em infra-oclusão, período este de maior risco à cárie. Em contrapartida, os selantes ionomé- ricos possuem como vantagens a menor sensibilidade à umidade e a liberação de flúor, podendo trazer benefícios na prevenção à doença. Entretanto, possuem menor índice de retenção em comparação aos selantes resinosos4.
A literatura consultada sugere que o efeito de proteção à cárie dos selantes resinosos parece não ser significativamente diferente dos selantes ionoméricos4. No entanto, o risco de vieses de seleção, detecção e desempenho é alto. Conseqüentemente, ensaios clínicos randomizados de maior qualidade são necessários para responder à questão de como a ocorrência de cárie em fossas e fissuras em dentes selados com materiais ionoméricos ou resinosos é a mesma23.
COnsIdERAçõEs FInAIs
Sendo assim, apesar das diversas pesquisas realizadas no Brasil e no mundo, as evidências do efeito de proteção à cárie da utilização de selantes de fossas e fissuras são duvidosas. Não há, ainda, demonstração clara em relação à efetividade entre cimentos ionoméricos e resinosos quanto à prevenção de cárie em primeiros molares permanentes, completa ou parcialmente irrupcionados.
Cabe ressaltar que a utilização de selantes de fossas e fissuras deve estar sempre associada a outras medidas de prevenção à doença cárie, como o controle da dieta e placa bacteriana e uso racional do flúor. Deve cada caso ser analisado individual e localmente no momento da escolha entre materiais resinosos e ionoméricos para o selamento dentário.
REFERênCIAs
1. Locker D, Jokovic A, Kay J. Prevention. Part 8: the use of pit and fissure sealants in preventing caries in the permanent dentition of children. Br Dent J. 2003; 195(7):375-78.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Projeto SB Brasil 2010: Condições de saúde bucal da po- pulação brasileira 2010 - Resultados parciais. Brasília; 2011.
3. Selwitz RH, Ismail AI, Pitts NB. Dental caries. Lancet. 2007; 369(9555):51-9.
4. Splieth CH, Ekstrand KR, Alkilzy M, Clarkson J, Meyer-Lueckel H, Martignon S, Pa- ris S, Pitts NB, Ricketts DN, van Loveren C. Sealants in dentistry: outcomes of the ORCA Saturday afternoon symposium 2007. Caries Res. 2010; 44(1):3-13.
5. Menoli APV, Oliveira LB, Imparato JCP. Uso de selantes na prevenção de cárie oclusal em crianças e adolescentes: revisões sistemáticas da literatura. In: Imparato JCP, Raggio DP, Mendes FM. Selantes de Fossas e Fissuras.São Paulo: Santos; 2008. p. 125-37.
6. Flório FM, Pereira AC, Meneghim Mde C, Ramacciato JC. Evaluation of non-invasive treatment applied to occlusal surfaces. ASDC J Dent Child. 2001; 68(5-6):326-31, 301.
7. Poulsen S, Beiruti N, Sadat N. A comparison of retention and the effect on caries of fissure sealing with a glass-ionomer and a resin-based sealant. Community Dent Oral Epidemiol. 2001;29(4):298-301.
8. Weintraub JA. Pit and fissure sealants in high-caries-risk individuals. J Dent Educ.
2001; 65(10):1084-90.
9. Mejàre I, Lingström P, Petersson LG, Holm AK, Twetman S, Källestal C, Nordenram G, Lagerlöf F et al. Caries Preventive effect of fissure sealants: a systematic review. Acta Odontol Scand. 2003; 61:321-30.
10. Poulsen P. Retention of glassionomer sealant in primary teeth in young children. Eur J Paediatr Dent. 2003;4(2):96-8.
11. Ahovuo-Saloranta A, Hiiri A, Nordblad A, Worthington H, Mäkelä M. Pit and fissure sealants for preventing dental decay in the permanent teeth of children and adolescents.
Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD001830.
12. Beiruti N, Frencken JE, van’t Hof MA, Taifour D, van Palenstein Helderman WH.
Caries-preventive effect of a one-time application of composite resin and glass ionomer sealants after 5 years. Caries Res. 2006;40(1):52-9.
13. Poulsen S, Laurberg L, Vaeth M, Jensen U, Haubek D.A field trial of resin-based and glass–ionomer fissure sealants: clinical and radiographic assessment of caries. Community Dent Oral Epidemiol. 2006;34(1):36-40.
14. Hiiri A, Ahovuo-Saloranta A, Nordblad A, Mäkelä M. Pit and fissure sealants versus fluoride varnishes for preventing dental decay in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2006;18(4):CD003067.
15. Bader JD, Shugars DA. The evidence supporting alternative management strategies for early occlusal caries and suspected occlusal dentinal caries. J Evid Base Dent Pract 2006; 6(1):91-100.
16. Muller-Bolla M, Lupi-Pégurier L, Tardieu C, Velly AM, Antomarchi C. Retention of resin-based pit and fissure sealants: A systematic review. Community Dent Oral Epide- miol. 2006;34(5):321-36.
17. Baca P, Bravo M, Baca AP, Jiménez A, González-Rodríguez MP. Retention of three fissure sealants and a dentin bonding system used as fissure sealant in caries prevention:
12-month follow-up results.Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2007;12(6):E459-63.
18. Kervanto-Seppälä S, Lavonius E, Pietilä I, Pitkäniemi J, Meurman JH, Kerosuo E.Comparing the caries-preventive effect of two fissure sealing modalities in public health care: a single application of glass ionomer and a routine resin-based sealant programme.
19. Ahovuo-Saloranta A, Hiiri A, Nordblad A, Mäkelä M, Worthington HV. Pit and fissure sealants for preventing dental decay in the permanent teeth of children and adolescents.
Cochrane Database Syst Rev. 2008; 8(4):CD001830.
20. Azarpazhooh A, Main PA. Pit and fissure sealants in the prevention of dental caries in children and adolescents: a systematic review. J Can Dent Assoc. 2008 Mar;74(2):171-7.
21. Yengopal V, Mickenautsch S, Bezerra A.C, Leal S.C. Caries-preventive effect of glass ionomer and resin-based fissure sealants and permanent teeth: a meta analysis. J. Oral Sci. 2009; 51(3):373-82.
22. Yengopal V, Mickenautsch S. Resin-modified glass-ionomer cements versus resin- -based materials as fissure sealants: a meta-analysis of clinical trials. Eur Arch Paediatr Dent. 2010;11(1):18-25.
23. Mickenautsch S, Yengopal V. Caries-preventive effect of glass ionomer and resin-based fissure sealants on permanent teeth: An update of systematic review evidence. BMC Res Notes. 2011; 4(1):22.
24. Simonsen RJ. Pit and fissure sealant: review of the literature. Pediatr Dent. 2002;
24(5):393-414.
25. Songpaisan Y, Bratthall D, Phantumvanit P, Somridhivej Y. Effects of glass ionomer cement, resin-based pit and fissure sealant and HF applications on occlusal caries in a developing country field trial. Community Dent Oral Epidemiol. 1995;23(1):25-9.
26. Pereira AC, Pardi V, Mialhe FL, Meneghim M de C, Ambrosano GM. A 3-year clinical evaluation of glass-ionomer cements used as fissure sealants. Am J Dent. 2003;16(1):23-7.
