PLANO MUNICIPAL DE PREVENÇÃO DO SUICÍDIO

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PLANO

MUNICIPAL DE PREVENÇÃO DO

SUICÍDIO

Programa de Saúde Mental da Secretaria da Saúde Ribeirão Preto, julho de 2020

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Secretaria Municipal da Saúde - Programa de Saúde Mental.

Rua Prudente de Morais n° 457 – Centro – Fone: (16) 3977-9529 Ribeirão Preto – SP/ CEP 14015-100

e-mail: cdsaudemental@saude.pmrp.com.br

2 SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO...pg. 04

a. O suicídio no mundo...pg. 04 b. O suicídio no Brasil...pg. 06 c. O suicídio no município de Ribeirão Preto...pg. 06

2. PREVENÇÃO DO SUICÍDIO...pg. 12

a. Fatores de risco e fatores de proteção...pg. 12 b. Orientações gerais sobre prevenção do suicídio...pg. 14

3. PLANO DE AÇÃO PARA A PREVENÇÃO DO SUICÍDIO

NO MUNICIPIO DE RIBEIRÃO PRETO...pg. 18 3.1. PREVENÇÃO UNIVERSAL...pg. 18

a. Criação do Comitê Intersetorial de Acompanhamento e Monitoramento da Política Municipal para

a Prevenção do Suicídio...pg. 18 b. Incentivar o aumento das notificações de

tentativas de suicídio...pg. 19 c. Promover ações de prevenção do suicídio

e promoção de saúde mental na Atenção Básica...pg. 20 d. Promover ações de prevenção do suicídio

e promoção de saúde mental nas escolas...pg. 21 e. Promover ações de capacitação em manejo da crise

suicida, prevenção do suicídio, identificação de sinais

de risco e promoção de saúde mental...pg. 22

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3 f. Realizar permanentemente eventos de

conscientização da população sobre a importância

da prevenção do suicídio...pg. 22 g. Identificar os principais meios utilizados nas tentativas

de suicídio e estudar formas de dificultar o acesso

aos mesmos...pg. 23 3.2. PREVENÇÃO SELETIVA...pg. 24

h. Mapear os locais de maior incidência de óbitos

e tentativas de suicídio e trabalhar ações de prevenção

nesses locais...pg. 24 i. Facilitar o acesso aos serviços especializados de

saúde mental...pg. 24 3.3. PREVENÇÃO INDICADA...pg. 25

j. Monitorar as notificações das tentativas de suicídio e realizar a busca ativa das pessoas

que fizeram a tentativa...pg. 25

4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...pg. 26

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4 1. INTRODUÇÃO:

a. O suicídio no mundo

O fenômeno do suicídio sempre existiu na história da humanidade, com registros desde remotos tempos. Na sociedade ocidental contemporânea se tornou um tema recheado de tabus e evitado pela maioria das pessoas, sendo que só a partir da década de 90 que ele passou a ser visto como um problema de Saúde Pública. Desde essa época a Organização Mundial de Saúde (OMS) passou a divulgar estatísticas e alertar para a necessidade de criação de Políticas Públicas sobre o tema e Programas de Prevenção.

Entre as estratégias propostas, destacamos a criação do Dia Mundial da Prevenção do Suicídio, no dia 10 de setembro, que no Brasil, a partir de 2015, se tornou a Campanha de Prevenção do Suicídio do “Setembro Amarelo”. Tal estratégia tem como principal objetivo dar visibilidade ao tema e trabalhar junto à população em geral a importância da prevenção.

O suicídio é considerado hoje, pela Organização Mundial de Saúde, como um dos mais graves problemas de saúde pública no mundo, como demonstram os números a seguir, com dados a respeito desse fenômeno ao redor do mundo (WHO, 2014):

● Estima-se que 800 mil pessoas morrem anualmente por suicídio no mundo, uma a cada 40seg;

● É a segunda maior causa de morte entre jovens de 15 a 29 anos;

● É responsável por 50% das mortes violentas entre os homens e 71%

entre mulheres;

● Ocorrem mais mortes por suicídios do que as causadas por guerras e homicídios somados no mundo;

● Cerca de 75% dos casos de suicídio ocorrem em países de renda média ou baixa;

● O Brasil é o oitavo país com maior número absoluto de óbitos por suicídio;

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5 Vale lembra que, por ser um tema recheado de tabus e visto pela maioria das pessoas de maneira muito negativa e estigmatizada, ainda ocorre uma grande subnotificação dos óbitos e tentativas de suicídio, de modo que os números reais podem ser ainda maiores.

Buscando uma melhor compreensão desse fenômeno, para efeitos de comparação entre as populações de diferentes regiões, a Organização Mundial de Saúde utiliza como índice a média de mortes por ano por grupo de 100.000 hab., sendo esse número chamado de taxa de suicídio. A taxa de suicídio global é de 11,4 mortes por 100.000 hab., sendo de 15 entre os homens e 8 entre as mulheres.

Com relação à distribuição da taxa de suicídio ao redor do mundo, seguem dados da Organização Mundial de Saúde:

MAPA DA DISTRIBUIÇÃO DA TAXA DE SUICIDIO NO MUNDO EM 2012 (WHO, 2012)

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6 No mapa acima, podemos perceber nos matizes mais escuros os países com maior taxa de suicídio no mundo, com destaque para o Leste Europeu, parte da Ásia e o Leste da África, sendo a taxa de suicídios menor principalmente nos países islâmicos do Norte da África e Oriente Médio (questiona-se se nessas regiões o número de óbitos realmente é menor ou se, devido a tabus religiosos, ocorre uma maior subnotificação dos óbitos).

b. O suicídio no Brasil

A taxa de suicídios no Brasil em 2016 foi de 5,8 óbitos, consideravelmente abaixo da média mundial (11,4). Contudo, conforme dados de 2016 da Organização Mundial de Saúde, enquanto o índice global de suicídio teve queda de 9,8% nos últimos 06 anos, no Brasil houve um aumento de 7%, registrando cerca de 11 mil casos por ano, segundo dados do Ministério da Saúde. O único continente do mundo que demonstrou aumento nas taxas de suicídio no mundo desde 2010 foi a América, com um aumento de 6%.

Esses dados demonstram que existem esforços mundiais de prevenção do suicídio que vem sendo efetivos na redução de sua ocorrência na maior parte do mundo, apesar dos números continuarem a serem preocupantes.

Contudo, no Brasil, apesar de campanhas e esforços de prevenção, como o já citado Setembro Amarelo, os índices continuam a aumentar, contrariando a tendência mundial acima referida. Preocupa ainda mais os dados de uma pesquisa da UNIFESP (estudo publicado na Revista Brasileira de Psiquiatria) onde a taxa de suicídio entre adolescentes de 10 a 19 nas maiores cidades brasileiras aumentou 24% de 2006 a 2015, ou seja, se antes o suicídio era um fenômeno mais prevalente nas idades mais avançadas, cada vez mais ele tem acometido adolescente e jovens adultos, com uma mudança significativa em sua curva demográfica. No Brasil o suicídio é a quarta maior causa de morte entre jovens de 15 a 29 anos, sendo a terceira maior causa de morte entre os homens e oitava entre as mulheres (65,6% dos óbitos nessa faixa etária são por causas externas – causadas por violência ou acidentes).

c. O suicídio no município de Ribeirão Preto

Segundo dados da Fundação Seade, o número de suicídio no Estado de São Paulo no período de 2001 a 2014 cresceu cerca de 30%, sendo que os maiores índices de morte por suicídio no Estado de São Paulo se encontravam, em 2014, nas regiões da capital (8,7 óbitos), região de Marília (8,6) e região de Ribeirão Preto (7,5), conforme demonstra tabela abaixo, com a taxa de mortalidade no Estado de São Paulo, por grupo de idade, em 2013-2014:

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7 Ribeirão Preto, segundo dados do Sistema de Informação de Mortalidade (Ministério da Saúde, 2016), é o 17° município do Brasil em número absoluto de óbitos por suicídio.

Tais números mostram a gravidade do problema em nossa região.

O gráfico abaixo mostra a evolução do número de óbitos por suicídio em Ribeirão Preto no período de 2000 a 2019 (Ministério da Saúde, 2020):

21 20 27

23 23

15 20

28 30 28 27 33 34 36 40 39 48 46 44 45

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Triplicou o número de óbitos

Número de óbitos por suicídio (2000 a 2019)

Informações obtidas no Sistema de Informação sobre Mortalidade (SVS/MS)

(8)

8 Ao analisar esses dados podemos perceber que, no período de 2005 a 2016, o número de óbitos por suicídio em Ribeirão Preto triplicou, chegando em 2016 a 48 óbitos e uma taxa de suicídio de 7,12 óbitos por grupo de 100.000 hab., acima da média nacional.

Podemos supor que tal crescimento em parte se deva a melhoras no processo de investigação das causas de óbitos e a campanhas para conscientizar os profissionais sobre a importância de identificar com a maior exatidão possível os óbitos por suicídio.

Contudo, é inegável que houve um aumento bastante significativo na incidência desse fenômeno no município. Nos anos de 2017 e 2018 houve uma redução de 8.3% no número de óbitos, e em 2019 houve um aumento de 2,2% em relação ao ano anterior. Se levarmos em consideração o crescimento populacional, a taxa de suicídio no município de Ribeirão hoje é de 6,4 óbitos, uma redução de cerca de 10% em comparação com 2016.

Com relação ao perfil demográfico desse fenômeno no município, segue gráfico abaixo com a distribuição de óbitos por suicídio no município por faixa etária no período de 2000 a 2019:

0 20 40 60 80 100 120 140 160

05 a 14 15 a 24 25 a 34 35 a 44 45 a 54 55 a 64 65 a 74 75....

Distribuição de óbitos por suicídio por faixa etária (2000 a 2019)

(Informação obtida no SIM-SVS)

Distribuição de óbitos por suícidio por faixa etária (2000 a 2019)

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9 Conforme o gráfico a seguir, podemos observar o predomínio de óbitos na faixa etária dos 25 aos 44 anos, adultos jovens que compõem a população economicamente ativa.

Também podemos observar, no gráfico abaixo, uma prevalência significativamente maior no sexo masculino, o que vai de encontro com os dados encontrados ao redor do mundo:

A prevalência também é maior entre os solteiros (conforme gráfico a seguir), o que também vai de encontro aos dados no restante do mundo:

78%

22%

Óbtios por suicídio em Ribeirão Preto Distribuição por sexo (2000-2019)

(Informação obtida no SIM-SVS)

Masculino Feminino

solteiro 37%

casado 20%

viúvo 2%

separado 7%

União consensual 2%

Ignorado 32%

Óbitos por suicídio segundo estado civil (2000-2019)

(Informação obtida no SIM))

solteiro casado viúvo separado União consensual Ignorado

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10 Quanto ao local de ocorrência do óbito, o suicídio é um fenômeno que ocorre predominantemente em ambiente privado (conforme gráfico a seguir):

Importante salientar, com relação a faixa etária, o significativo crescimento dos óbitos por suicídio no município nos jovens entre 0 e 19 anos, o que tem causado grande impacto na população. Em 2019 dobrou o número de óbitos nessa faixa etária com relação ao ano anterior (conforme gráfico a seguir):

20%

69%

9% 2%0%

Local de ocorrência dos óbitos por suicídio (2000-2019)

(Informação obtida no SIM)

Hospital Domicilio

Via pública Outro estabelecimento de saúde

0 1 2 3 4 5 6 7

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Óbitos por suicidio em Ribeirão Preto de 2000 a 2019 na faixa etária de 0 a 19

anos

Óbitos por suicidio em Ribeirão Preto de 2000 a 2019 na faixa etária de 0 a 19 anos

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11 Mais preocupante ainda é se levarmos em consideração que no ano de 2020, em dados levantados no primeiro trimestre, ocorreram 13 óbitos por suicídio no município de Ribeirão Preto. Em 2019, no mesmo período, foram 14 óbitos, de modo que o número total de óbitos por suicídio no primeiro trimestre de 2020 foi menor do que em 2019.

Contudo, o dado extremamente preocupante é que, dos 13 óbitos ocorridos em 2020, 05 foram de jovens menores de 19 anos, sendo que no decorrer de todo o ano de 2019 foram 06 óbitos de jovens menores de 19 anos, de modo que fica claro uma forte tendência de aumento dos óbitos nesta faixa etária.

Também é importante destacar alguns dados que falam sobre o percurso de busca de ajuda das pessoas que vem a cometer o suicídio, lembrando que o suicídio não é um fato que ocorre repentinamente, mas é um percurso que varia de dias a anos do primeiro sinal até o fato consumado. Segundo dados da OMS (Organização Mundial de Saúde), dois terços dos que cometem suicídio comunicaram claramente essa intenção a parentes próximos ou amigos, na semana anterior. Esses dados indicam que a maioria dos suicídios podem ser evitados através da sensibilização da população para a identificação precoce dos sinais de risco suicida e a informação correta de onde procurar ajuda.

Segundo dados da literatura internacional (Luoma, Martin & Pearson, 2002), 45% das pessoas que vem a óbito por suicídio foram atendidos por profissionais da Atenção Primária no mês anterior a sua morte, e 19% se consultaram com algum profissional de Saúde Mental. No ano anterior ao suicídio, 77% das pessoas foram atendidas em serviços de Atenção Primária, enquanto 32% delas foram atendidas em serviços de Saúde Mental. Esses dados mostram a importância da prevenção na Atenção Primária e a dificuldade de acesso aos serviços de saúde mental.

Dados semelhantes foram encontrados no município de Ribeirão Preto. Numa amostra de 28 óbitos por suicídio ocorridos em 2018 no município, nos 12 meses anteriores ao óbito, 50% das pessoas não passaram em nenhum atendimento nos serviços públicos de saúde, 46% passaram por algum atendimento no Pronto Atendimento (não necessariamente por condições de saúde mental), 14% passaram na Atenção Básica e apenas 7% foram atendidos em algum serviço especializado de saúde mental. Se levarmos em consideração os 30 dias anteriores ao óbito, 86% não passaram por nenhum atendimento no SUS, 7% passaram no Pronto Atendimento e 7% em serviços especializados de saúde mental. Apesar de ser uma amostra pequena e com pouca relevância cientifica, tais dados nos levam a refletir sobre a procura por ajuda e como parece que a maioria das pessoas que cometem óbito por suicídio no município de Ribeirão Preto não passa por atendimento em nenhum serviço da rede pública de saúde

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12 (não obtivemos acesso aos atendimentos na rede suplementar). Daqueles, nessa amostra, que passaram pela rede pública, foram atendidos principalmente pelos Prontos Atendimentos, e apenas uma parcela muito pequena chegou a ser atendida em algum serviço especializado de saúde mental. Sabemos que em Ribeirão Preto a maioria das consultas realizadas ocorre nos Prontos Atendimentos, de modo que entendemos que essas unidades acabam por se tornar focos primordiais em ações de prevenção do suicídio. Chama a atenção o número bastante reduzido de pessoas que foram a óbito por suicídio e passaram por atendimento em serviços especializados de saúde mental, o que nos leva a refletir sobre a necessidade de facilitar o acesso a esses serviços. Parte da dificuldade de acesso aos serviços de saúde mental provavelmente decorre de questões relacionadas ao estigma e preconceito com relação aos transtornos mentais, de modo que muitas vezes as pessoas evitam buscar ajudar para seus sofrimentos psíquicos devido ao receio de serem reconhecidas e identificadas como pessoas portadoras de transtornos mentais.

2. PREVENÇÃO DO SUICIDIO

a. Fatores de risco e fatores de proteção

Quando falamos em prevenção do suicídio, é fundamental pensarmos em fatores de risco e fatores de proteção. Entendemos fatores de risco como qualquer condição, seja ela sociocultural, psicossocial, histórica ou ambiental, que aumenta a probabilidade de que ocorra um comportamento suicida (aqui utilizaremos como definição de comportamento suicida o conjunto de ações composta pela ideação, pelas tentativas e pelos óbitos). Os fatores de proteção, por outro lado, são as condições que diminuem a probabilidade de ocorrência de um comportamento suicida. Tanto os fatores de risco quanto os de proteção são complexos, com múltiplas determinações, não se configurando como um cálculo exato da possibilidade ou não de que uma determinada pessoa possa cometer um ato suicida, mas se baseiam em estudos epidemiológicos que orientam as ações de manejo das crises e a prevenção. Vale lembrar que o suicídio pode ser prevenido na maioria dos casos através de intervenções oportunas embasadas em dados confiáveis. Nesse sentido, após identificar os fatores de risco e fatores de proteção associados a cada situação especifica, devemos investir nos fatores de proteção e reduzir os fatores de risco, visando à prevenção do comportamento suicida.

Segundo dados de pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde (2012), o risco de suicídio é maior na população da zona rural e população indígena, e como principal fator de proteção temos a presença de CAPS (Centro de Atenção Psicossocial – serviço

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13 especializado de saúde mental de base comunitária) no município, que reduz em média em 14% o número ocorrências de óbitos por suicídio (conforme gráfico abaixo):

Nesse sentido, ressaltamos que em Ribeirão Preto possuímos 4 CAPSs para atendimento da população maior de 18 anos com transtornos mentais, 1 CAPS para atendimento de menores de 18 anos com transtornos mentais e problemas decorrentes do uso abusivo de substâncias e um CAPS para atender a população maior de 18 anos com problemas relacionados ao uso abusivo de substâncias psicoativas.

A literatura internacional sobre o tema apresenta, como principais fatores de risco:

 história prévia de tentativas de suicídio;

 presença de algum transtorno mental;

 uso abusivo de alguma substância psicoativa;

 presença de traços de impulsividade;

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14 A identificação dos fatores de risco e de proteção é fundamental na avaliação do risco suicida, auxiliando na orientação do manejo mais adequado para cada caso e indicando os grupos de maior risco que serão os alvos preferenciais das estratégias de prevenção.

b. Orientações gerais sobre prevenção

Como dissemos anteriormente, desde a década de 90 do século passado a Organização Mundial de Saúde (OMS) vem empreendendo grandes esforços na prevenção do suicídio ao redor do mundo, a partir da identificação do suicídio como um dos principais problemas de saúde pública na atualidade. Entre esses esforços, a OMS vem criando um vasto material orientando os países sobre quais são as melhores estratégias de prevenção. No Plano de Ação em Saúde Mental da OMS para 2013-2020, vários países, inclusive o Brasil, se comprometeram com a meta de redução de 10% da taxa de suicídio até 2020. No gráfico abaixo vemos a evolução da taxa de suicídio em Ribeirão Preto de 2013 a 2019:

Como observamos no gráfico acima, a taxa de suicídios no município de Ribeirão Preto em 2013 era de 5,5 óbitos por grupo de 100.000 hab. Essa taxa teve um crescimento bastante significativo até 2016, onde a taxa foi de 7,1 – um crescimento de 28%. No período de 2016 a 2019 houve uma redução de 10% na taxa de suicídio, com os índices de 7,1 e 6,4 respectivamente. Se compararmos 2013 com 2019 houve um aumento de 15%, distante da meta estabelecida no Plano de Ação em Saúde Mental da OMS de

0 1 2 3 4 5 6 7 8

2013 2016 2019

Taxa de suicidio no municipio de Ribeirão Preto (2013-2019)

Taxa de suicidio no municipio de Ribeirão Preto

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15 redução de 10% da taxa de suicídio entre os anos de 2013 a 2020. Tais números demonstram a necessidade premente de um plano integrado de ações no município de prevenção do suicídio, visando uma redução significativa nessa taxa.

Para organizar as ações de prevenção, baseados na literatura especializada sobre o tema (Botega, 2015) e nas orientações da OMS (WHO, 2014), a prevenção é estruturada em três níveis, cada nível voltado a uma população-alvo diferente, como exemplificado na tabela a seguir, com exemplos de ações possíveis em cada um desses níveis:

NIVEIS DE PREVENÇÃO

População-alvo Exemplo de ações

UNIVERSAL Público em geral

Conscientização da população em geral;

Divulgação responsável por parte da mídia;

Restrição de acesso a meios letais;

Qualificação dos dados levantados com a conscientização da importância das notificações;

SELETIVA Grupo com risco moderado

Detectar os grupos mais vulneráveis ao comportamento suicida (pessoas com diagnóstico de transtornos mentais, pessoas com histórico de abuso e uso abusivo de substâncias, entre outros) e oferecer tratamento em saúde mental;

INDICADA Grupo com alto risco

Acompanhamento contínuo e próximo das pessoas que tentaram suicídio;

O Ministério da Saúde, em sua Agenda de Ações Estratégicas para a Vigilância e Prevenção do Suicídio e Promoção da Saúde no Brasil para o período de 2017 a 2020 (Ministério da Saúde, 2017), descreve três eixos principais de ações estratégicas na prevenção do suicídio no país:

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16 EIXOS DE ATUAÇÃO E AÇÕES ESTRATÉGICAS

MINISTÉRIO DA SAÚDE (2017 a 2020)

EIXO I:

Vigilância e Qualificação

da Informação

Qualificação da notificação da tentativa de

suicídio

Qualificação do diagnóstico e registro da causa

óbito

Qualificação das informações

Pesquisas e disseminação

de informações

EIXO II:

Prevenção do Suicídio e Promoção de

Saúde

Articulação inter e Intrasetorial

Comunicação e conscientização da população

EIXO III:

Gestão e Cuidado

Pactuação de Estratégias e fluxos de atenção à saúde local

Educação Permanente

É importante ressaltar que, segundo a OMS (2014), existem ações comprovadamente eficazes que vêm sendo implementadas em diferentes lugares do mundo na prevenção do suicídio, de tal modo que segundo essa organização, a maioria dos suicídio pode ser evitado com a implementação dessas ações. O fato da média mundial suicídios ao redor do mundo ter diminuído nos últimos seis anos corrobora essa hipótese. Baseado nos estudos da literatura especializada sobre o tema, elencamos abaixo as principais estratégias de prevenção do suicídio com eficácia comprovada (Botega, 2015):

● Educação e conscientização do público em geral;

● Restrição de acesso a métodos de suicídio;

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17

● Cobertura responsável pela imprensa dos casos de suicídio;

● Programas escolares baseados em promoção de habilidades sociais e centrados no sentido da vida;

● Treinamento de médicos generalistas e profissionais da atenção básica;

● Centros de aconselhamento em crise;

● Apoio e acompanhamento após uma tentativa;

● Apoio para familiares e amigos enlutados (posvenção);

● Serviços comunitários de saúde mental e de apoio social;

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18 3. PLANO DE AÇÃO PARA PREVENÇÃO DO SUICÍDIO NO MUNICIPIO DE RIBEIRÃO PRETO

Construímos um plano com 10 (dez) propostas para a Prevenção do Suicídio no município nos três níveis de prevenção (universal, seletiva e indicada). Temos como meta, de acordo com Plano de Ação em Saúde Mental da OMS (WHO, 2013), reduzir em pelo menos 10% a taxa de suicídio no município nos próximos anos.

3.1. PREVENÇÃO UNIVERSAL – Voltada ao público em geral.

a. Criação do Comitê Intersetorial de Acompanhamento e

Monitoramento da Política Municipal para a Prevenção do Suicídio:

Ao pensarmos na necessidade premente de ações integradas e intersetoriais que possam dar conta da complexidade do fenômeno do suicídio e serem efetivas na redução da magnitude do mesmo, é fundamental que tais ações possam ser planejadas de maneira colaborativa entre diversos setores do poder público e da sociedade civil, de modo que as responsabilidades sejam compartilhadas e que esses entes possam planejar estratégias e efetivar as ações de prevenção. A Lei Municipal n° 14.408, promulgada em 15 de outubro de 2019, que “Institui Diretrizes Municipais e o Plano Municipal de Prevenção ao Suicídio em Ribeirão Preto”, prevê a implementação, via nomeação pelo Chefe do Executivo no Diário Oficial, de um Comitê Intersetorial de Acompanhamento e Monitoramento da Politica Municipal para a Prevenção ao Suicídio, composto paritariamente por representantes do poder público e da sociedade civil que trabalhem diretamente com a questão do suicídio. Baseados na Lei supracitada e na necessidade de construção de um plano integrado de prevenção sugere-se a criação do Comitê acima referido, com a seguinte composição (um representante titular e um suplente de cada segmento):

Poder público

● Programa de Saúde Mental (Secretaria Municipal de Saúde);

● Atenção Básica (Secretaria Municipal de Saúde);

● Vigilância Epidemiológica (Secretaria Municipal de Saúde);

● Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU);

● Unidades de Pronto Atendimento (UPAs);

● Unidade de Emergência Psiquiátrica do Hospital das Clínicas-FMRP;

● Secretaria Municipal da Educação;

● Secretaria Municipal da Cultura;

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19

● Secretaria Municipal de Assistência Social;

● Forças de Segurança (Bombeiros, Polícia Militar, Guarda Civil Municipal, entre outros);

Sociedade Civil

● Rede Particular de Educação Básica e Ensino Médio;

● Saúde Suplementar;

● Universidades Privadas (cursos da área de saúde);

● Universidades Públicas (cursos da área de saúde);

● Conselhos Profissionais de Classe (profissões relacionadas à área de saúde);

● Centro de Valorização da Vida (CVV);

● ONG(s) que trabalhem com prevenção e promoção de saúde mental;

● Instituição religiosa que trabalhe com prevenção e promoção de saúde mental;

● Usuários e/ou familiar de pessoas que realizam tratamento em Saúde Mental;

● Associação Comercial e Industrial de Ribeirão Preto (ACIRP);

Os 20 membros desse Comitê se reunirão mensalmente para delinear o Plano Municipal de Prevenção ao Suicídio, acompanhando e monitorando a sua execução, promovendo as ações e articulações necessárias para que o mesmo seja posto em prática de forma resolutiva. Esse Comitê será coordenado pelo Programa de Saúde Mental da Secretaria da Saúde e terá apoio do Poder Executivo para questões relativas à oficialização e publicização das ações. Para as reuniões do Comitê também deverão ser convidados a participar representantes dos poderes judiciários e legislativos, que mesmo não sendo integrantes permanentes do Comitê, tem um papel fundamental na implementação de suas ações.

b. Incentivar o aumento das notificações de tentativas de suicídio:

Para que possamos planejar ações resolutivas de prevenção ao suicídio, precisamos de dados confiáveis e de qualidade que subsidiem esse planejamento. A notificação da tentativa de suicídio é considerada de caráter compulsório, contudo observamos que, apesar do incremento significativo do número de notificações em 2019 com relação ao ano anterior, as notificações se concentram nos Prontos Atendimentos Públicos, de modo que verificamos um número muito reduzido de notificações nos serviços suplementares de saúde, nos serviços especializados de saúde mental e na atenção básica. Vale lembrar que a notificação realizada é de lesão autoprovocada, ou seja, pela notificação não conseguimos aprofundar sobre a questão da intencionalidade suicida.

Mesmo com esse porém, a notificação é fundamental para podermos mapear diversos

(20)

20 dados, como faixa etária, gênero, principais meios utilizados, principais locais onde esses casos vão procurar ajuda e, principalmente, identificar os principais grupos de risco para novas tentativas (vamos aprofundar esse tema na prevenção indicada). Para trabalhar essa questão propomos três ações:

1) Campanha coordenada pela Vigilância Epidemiológica da Secretaria da Saúde, com o apoio do Programa de Saúde Mental e do Departamento de Atenção a Saúde das Pessoas, orientando e conscientizando os profissionais de saúde da importância da notificação das tentativas de suicídio, principalmente nos serviços de saúde suplementar, nos serviços especializados de saúde mental e na atenção básica;

2) Tornar a notificação online (hoje a notificação é preenchida em papel) de modo a facilitar que a mesma seja feita;

3) Divulgar periodicamente, de preferência trimestralmente, em canal oficial, o levantamento dos dados a respeito das notificações, de modo a permitir o monitoramento do comportamento suicida no município;

c. Promover ações de prevenção do suicídio e promoção de saúde mental na Atenção Básica:

A Atenção Básica, como porta de entrada para a assistência em saúde, tem um papel fundamental na Prevenção e Promoção de Saúde, inclusive a Saúde Mental. Além disso, conforme dados previamente apresentados, um número significativo das pessoas que vem a óbito por suicídio é atendida em serviços de Atenção Básica nos meses anteriores ao óbito, e uma parcela menor destas chega aos serviços especializados de Saúde Mental. Dito isso, consideramos a Atenção Básica como tendo um papel primordial na prevenção do suicídio e promoção de saúde mental. Tais ações vão se concentrar em quatro pontos:

● Ações de Matriciamento, realizadas pelos serviços especializados de Saúde Mental junto às equipes de Atenção Básica com o intuito de ampliar e qualificar a capacidade das Unidades Básicas de Saúde de ofertar cuidado em Saúde Mental;

● Ações coletivas que visem principalmente a Educação em Saúde Mental e a Promoção de Saúde Mental. Como exemplo dessas ações temos a implantação, desde 2018, dos Grupos Comunitários de Saúde Mental na Atenção Básica (hoje eles ocorrem em três unidades de saúde, com projetos para ampliar para outras unidades). Tais grupos, além de ações de promoção de saúde e fortalecimento da rede

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21 comunitária, acabam por desempenhar um importante papel na prevenção do suicídio;

● Fundamental conscientizar os profissionais da Atenção Básica para a necessidade de superação da dicotomia corpo/mente pela noção de integralidade, de modo que esses profissionais possam incorporar ao escopo de suas ações o olhar e a atenção para as questões da saúde mental;

● A realização de campanhas na Atenção Básica como, por exemplo, o Setembro Amarelo ou o Janeiro Branco, podem ser utilizados como formas de conscientização e educação em saúde para profissionais e para a população em geral, Contudo, pretendemos priorizar ações continuadas e permanentes ao invés de ações sazonais e focais, entendendo as primeiras como mais efetivas em promover mudanças de mentalidade mais profundas e, consequentemente, mais permanentes;

d. Promover ações de prevenção do suicídio e promoção de saúde mental nas escolas:

Tendo em vista, conforme demonstrado acima, que o fenômeno do suicídio vem crescendo de maneira bastante significativa entre os jovens abaixo de 19 anos, entendemos a escola como um espaço de fundamental importância nas ações de prevenção do suicídio e promoção de saúde mental. Tais ações não devem ter como foco apenas os jovens alunos, mas também seus pais ou responsáveis e professores, buscando criar uma rede de apoio e construir espaços de escuta para que os jovens possam falar livremente a respeito de suas angústias, conflitos e anseios, livres de julgamentos em espaços acolhedores. Tais ações devem focar o desenvolvimento nos jovens de habilidades sociais, afetivas e cognitivas que auxiliem no enfrentamento saudável das dificuldades típicas, e não por isso menos importantes, da adolescência.

Esta fase é marcada por mudanças, transições e, consequentemente, angústias diversas e intensas.

Como modelo de tais ações temos o Projeto +Contigo, baseado num modelo desenvolvido em Portugal e implementado em território nacional como projeto piloto numa parceria entre a Secretaria da Saúde de Ribeirão Preto e a Escola de Enfermagem da USP-Ribeirão Preto em uma escola pública municipal. Também podemos destacar ações que vem sendo realizadas em várias escolas do município com a equipe voluntária do Instituto de Educação e Cultura Viktor Frankl (IECVF), abrangendo os três níveis de

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22 prevenção, inclusive a posvenção (atenção aos sobreviventes do suicídio, ou seja, as pessoas enlutadas devido a um óbito por suicídio, que se configuram como um importante grupo de risco). Sugere-se que tais ações possam ser incorporadas em parcerias entre a Secretaria da Saúde e Secretaria da Educação e transformadas em Políticas Públicas, de modo a garantir sua perenidade.

e. Promover ações de capacitação em manejo da crise suicida, prevenção do suicídio, identificação de sinais de risco e promoção de saúde mental:

As ações de capacitação seriam voltadas fundamentalmente para três setores envolvidos diretamente com o fenômeno do suicídio, e em cada setor o conteúdo trabalhado teria enfoques específicos:

1) Educação – professores, educadores, diretores, coordenadores pedagógicos – foco em questões do desenvolvimento infanto juvenil, identificação precoce de sinais de risco, como abordar a criança ou adolescente e ações de promoção de saúde mental;

2) Profissionais da saúde, principalmente da Atenção Básica e Prontos Atendimentos – foco na identificação de sinais e riscos, fluxo de atendimento e manejo das crises, além de promoção de saúde mental;

3) Profissionais de segurança e socorristas – foco na abordagem da crise suicida e do tentante em situações de risco iminente;

Vale ressaltar, como dito em tópico anterior, que mais do que ações pontuais de capacitação, devem-se priorizar ações de educação permanente e construção de espaços continuados de discussão, conscientização e reflexão sobre o tema.

f. Realizar permanentemente eventos de conscientização da população sobre a importância da prevenção do suicídio:

Sabemos que uma das formas mais efetivas de prevenção ao suicídio é a conscientização da população sobre a importância das questões relacionadas à saúde mental. Nesse sentido, é fundamental reduzir o estigma relacionado ao sofrimento mental, estigma esse que muitas vezes dificulta a procura de ajuda. Também é muito importante, tento em vista que segundo a OMS (WHO, 2014), 90% das pessoas que vem a óbito por suicídio demonstram sinais dessa intenção nas semanas anteriores ao óbito, orientar a população sobre os sinais de risco e estimular que as pessoas em sofrimento procurem por ajuda e que as pessoas possam aumentar a sua capacidade de

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23 escuta. Não podemos esquecer de orientações sobre promoção de saúde mental e qualidade de vida, fundamentais para melhorar a saúde mental da população em geral e reduzir o crescimento exponencial que vem ocorrendo na prevalência de transtornos mentais, principalmente os quadros depressivos e ansiosos. Nessa linha, de conscientização da população, temos tido como evento principal o dia 10 de setembro, dia mundial da prevenção do suicídio, que no Brasil se transformou no Setembro Amarelo. Sem questionar a importância desse evento, entendemos que pode ser mais profícuo iniciativas permanentes que estimulem o diálogo e a reflexão sobre as questões acima elencadas, se possível utilizando de disparadores culturais e artísticos, num sentido que seja prioritariamente de promoção de saúde mental e qualidade de vida.

g. Identificar os principais meios utilizados nas tentativas de suicídio e estudar formas de dificultar o acesso aos mesmos:

Os principais meios utilizados em Ribeirão Preto nos óbitos por suicídio, no período de 1997 a 2016, foram:

1) Enforcamento: 54%;

2) Armas de fogo: 14%;

3) Precipitação: 9%;

Esses dados vão de encontro com os dados apontados pela literatura no Brasil e no mundo, guardada algumas especificidades regionais. No caso das tentativas de suicídio, prevalecem às tentativas por intoxicação exógena, dado corroborado pela literatura sobre o tema. Sabemos que um dos meios mais eficazes para a prevenção do suicídio é dificultar o acesso aos principais meios utilizados. No caso do enforcamento, torna-se difícil a restrição aos meios, visto a facilidade com que esse meio pode ser obtido, mas talvez possamos pensar em alguma campanha de conscientização nas principais lojas que comercializam cordas. Já no caso das armas de fogo, seria necessária uma atuação conjunta com o poder judiciário e as forças de segurança para pensar em formas de um controle mais rígido do acesso às mesmas. Sobre as precipitações, vamos falar sobre esse assunto com mais detalhes no tópico seguinte. Acredito que seria fundamental, nesse tópico, podermos fazer um levantamento mais aprofundado sobre as principais substâncias utilizadas no caso das intoxicações exógenas. A atuação da Vigilância Epidemiológica seria fundamental no levantamento desses dados. Com esses dados em mãos, seria possível pensar em estratégias para limitar o acesso das pessoas as principais substâncias utilizadas.

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24 3.2. PREVENÇÃO SELETIVA – Grupo com risco moderado.

h. Mapear os locais de maior incidência de óbitos e tentativas de suicídio e trabalhar ações de prevenção nesses locais:

Sabemos que o suicídio é um fenômeno predominantemente privado, que acontece na grande maioria das vezes no ambiente domiciliar. Contudo, também é notório que alguns locais, pelo seu valor simbólico, acabam se tornado cenário de repetidas tentativas e óbitos por suicídio. No caso do município de Ribeirão Preto, conseguimos identificar como único local de repetição de óbitos e tentativas de suicídio o Shopping Santa Úrsula, onde ocorreram seis óbitos por suicídio desde sua inauguração, além de inúmeras tentativas. Nesses locais de repetição, algumas estratégias, como a introdução de barreiras arquitetônicas, treinamento dos profissionais para identificar sinais e a maneira mais adequada de abordar e campanhas de prevenção e promoção, costumam surtir um bom resultado. Já iniciamos conversas com a Superintendência do shopping no sentido de auxiliar na construção de um plano de prevenção do suicídio no local.

i. Facilitar o acesso aos serviços especializados de saúde mental:

Torna-se fundamental, nas ações de prevenção do suicídio, identificar os principais grupos de risco. Entre esses grupos, se destacam as pessoas que possuem algum transtorno mental, as quais precisam ser identificadas precocemente para que possa ser ofertado o tratamento especializado. Contudo, conforme dados apresentados anteriormente, um número muito pequeno das pessoas que vem a óbito por suicídio passa por atendimento especializado de saúde mental. Podemos conjecturar que um dos motivos para essa dificuldade se relaciona ao estigma ainda muito presente em nossa sociedade com relação às questões de saúde mental, algo que foi trabalhado em tópicos anteriores desse plano. Outra questão se relaciona muitas vezes a entraves no fluxo e na estrutura dos serviços especializados de saúde mental que acabam por dificultar o acesso aos mesmos. Para atenuar essas dificuldades, desde 2018 implementamos nos serviços especializados de saúde mental a lógica da porta aberta e do acolhimento de todas as demandas no momento da procura. Sabemos que ainda temos algumas dificuldades nesse sentido, e a criação de um protocolo de acolhimento para os serviços especializados de saúde mental e a capacitação e sensibilização dos profissionais para a importância da escuta qualificada no acolhimento são necessidades prementes. Maiores investimentos em recursos humanos também podem potencializar a capacidade de atendimento desses serviços e atuar na facilitação do acesso.

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25 3.3. PREVENÇÃO INDICADA – Grupo com alto risco.

j. Monitorar as notificações das tentativas de suicídio e realizar a busca ativa das pessoas que fizeram à tentativa:

Levando-se em consideração dado anteriormente apresentado de que, numa amostra de 28 óbitos ocorridos por suicídio em 2018, nos 12 meses anteriores ao óbito, 46% das pessoas passaram por algum atendimento em um Pronto Atendimento da rede pública municipal, mas apenas 7% chegaram a ser atendidos em um serviço especializado de saúde mental, percebemos uma grande lacuna entre o atendimento de urgência após uma tentativa e o seguimento desse paciente na saúde mental. Vale ressaltar que a cada tentativa, a probabilidade de que novas tentativas ocorram aumenta significativamente, sendo que tentativas prévias de suicídio se configuram como um dos principais fatores de risco. Diante disso, desde o início deste ano o Programa de Saúde Mental, conjuntamente com a Vigilância Epidemiológica, iniciou um trabalho de monitoramento e busca ativa das notificações de tentativas de suicídio. Todas as notificações são encaminhadas pela Vigilância Epidemiológica ao Programa de Saúde Mental que encaminha a notificação ao CAPS (Centro de Atenção Psicossocial) de referência desse paciente. O CAPS, ao receber a notificação realiza a busca ativa desse paciente, inicialmente através de ligações em que é ofertado ao paciente o atendimento em saúde mental e, caso não se obtenha sucesso no contato telefônico, a realização da visita domiciliar.

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26 4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Botega, NJ. (2015) Crise Suicida: avaliação e manejo. Porto Alegre: Artmed.

Luoma, J.B.; Martin, C.E.; Pearson, J.L. (2002). Contact with mental health and primary care providers before suicide: a review of the evidence. American Journal of Psychiatry, 159: 909-916.

Ministério da Saúde, (2017). Secretaria de Vigilância em Saúde. Suicídio. Saber, agir e prevenir. Bol Epidemiológico [Internet]. Disponível em: Disponível em:

http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2017/setembro/21/2017-025- Perfil-epidemiologico-das-tentativas-e-obitos-por-suicidio-no-Brasil-e-a-rede- de-atencao-a-saude.pdf

Ministério da Saúde, (2017). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Agenda de ações estratégicas para vigilância e prevenção do suicídio e promoção da saúde no Brasil: 2017 a 2020 [Internet].

Brasília: Ministério da Saúde. Disponível em: http://www.neca.org.br/wp- content/uploads/cartilha_agenda-estrategica-publicada.pdf

World Health Organization-WHO. (2013). Mental health action plan 2013-2020

[Internet]. 2013. Available from:

http://www.who.int/mental_health/publications/action_plan/en/.

World Health Organization-WHO. (2014). Preventing Suicide – A Global Imperative.

Disponível em: http://www.who.int/mental_health/suicide- revention/exe_summary_english.pdf?ua=1.