Estudo da percepção do idoso institucionalizado em relação ao seu alcance funcional

UNIVERSIDADE

CATÓLICA DE

BRASÍLIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO

STRICTO SENSU EM GERONTOLOGIA

Mestrado

ESTUDO DA PERCEPÇÃO DO IDOSO

INSTITUCIONALIZADO EM RELAÇÃO AO SEU

ALCANCE FUNCIONAL.

Autor: Flávio da Silva Borges

Orientador: Prof. Dr. Gustavo Azevedo Carvalho

FLÁVIO DA SILVA BORGES.

ESTUDO DA PERCEPÇÃO DO IDOSO

INSTITUCIONALIZADO EM RELAÇÃO AO SEU

ALCANCE FUNCIONAL

.

Dissertação apresentada ao Programa de

Pós Graduação “Stricto Sensu”

em

Gerontologia da Universidade Católica de

Brasília, como requisito para obtenção do

Título de Mestre em Gerontologia.

Orientador:

Prof. Dr. Gustavo Azevedo Carvalho

7,5cm

Ficha elaborada pela Coordenação de Processamento do Acervo do SIBI – UCB.

B732e Borges, Flavio da Silva.

Estudo da percepção do idoso institucionalizado em relação ao seu alcance funcional / Flávio da Silva Borges. – 2007.

91 f. : il. ; 30 cm

Dissertação (mestrado) – Universidade Católica de Brasília, 2007. Orientação: Gustavo Azevedo Carvalho

TERMO DE APROVAÇÃO

Dissertação defendida como requisito parcial para obtenção do Título de Mestre em Gerontologia em 15 de junho de 2007, e aprovada pela banca examinadora constituída por:

Prof. Dr. Gustavo Azevedo Carvalho Orientador

Profª. Drª. Maria Liz Cunha de Oliveira Examinador Interno

Profª. Drª. Aldira Guimarães Duarte Dominguez Examinador Externo

Ao Prof. Dr. Gustavo de Azevedo Carvalho, incentivador, guia e mestre sempre atento e aplicado na minha formação profissional em todos os momentos. Aos alunos Rodrigo Borges e Tesla Lopes,

pela colaboração e companhia durante a coleta de dados desta pesquisa. Aos Prof. Msc. Marcelo César M. de Carvalho e Dr. César Augusto Melo e Silva,

pelo estímulo e sugestões neste trabalho. A todas as Instituições de Longa Permanência para Idosos que participaram desta pesquisa,

pela atenção e disponibilidade dispensada para a realização deste trabalho. A todos os idosos que participaram do estudo,

pela colaboração dedicada e pelo aprendizado por vocês a mim repassado. A minha sogra, Lina dos Santos Rocha, e a todos que colaboraram direta e indiretamente para que este trabalho fosse concluído,

"Não há doente mais incurável do que aquele que não reconhece a sua doença."

SUMÁRIO

RESUMO _VI ABSTRACT _VII LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS _VIII LISTA DE ANEXOS E APENDICES _IX LISTA DE GRÁFICOS _X LISTA DE TABELAS XI LISTA DE FIGURAS XII

1. INTRODUÇÃO

01

2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

2.1 CONTROLE POSTURAL E ENVELHECIMENTO

05

2.2 QUEDAS NA VELHICE

12

2.3 TESTES DE EQUILÍBRIO NA AVALIAÇÃO DO IDOSO

23

3. OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL

26

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

26

4. MATERIAIS E MÉTODOS

4.1 TIPO DE ESTUDO

27

4.2 ÁREA DE TRABALHO

27

4.3 AMOSTRA E CASUÍSTICA

28

4.4 PROCEDIMENTOS E COLETAS DE DADOS

30

4.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA

35

4.6 ASPECTOS ÉTICOS

36

5. RESULTADOS

37

6. DISCUSSÃO

48

7. CONCLUSÃO

57

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

59

9. ANEXOS

ANEXO A – MINI EXAME DO ESTADO MENTAL

70

ANEXO B – ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA

71

ANEXO C – PARECER DO COMITE DE ÉTICA EM PESQUISA

72

10. APENDICE

APENDICE 1 – FORMULÁRIO DE PESQUISA

73

RESUMO

A queda é considerada um dos maiores eventos na saúde de um idoso e resulta da interação de diversos fatores, com destaque para o desequilíbrio postural. Outro importante fator é o julgamento incorreto de suas capacidades, onde o idoso assume comportamento de alto risco, podendo resultar em acidentes. Como prevenção, há esforços no desenvolvimento de testes funcionais que possam prever as quedas e acompanhar o estado funcional de idosos. Objetivo: Verificar se idosos institucionalizados com e sem história de quedas têm percepção do seu alcance funcional através da diferença entre o alcance funcional esperado e real. Metodologia: Estudo transversal com 56 idosos institucionalizados (média: 73,32±8,94 anos), subdivididos em três grupos: “sem queda”; “uma queda” e com “duas ou mais quedas” no último ano. Avaliou-se o risco de queda pelo Teste de Alcance Funcional (TAF), onde os idosos predisseram qual distancia alcançariam (medida de alcance funcional esperado - MAFE) sendo comparados com a medida de alcance funcional real (MAFR) nos grupos. Resultados: Não houve diferença entre a MAFE e a MAFR na amostra em geral (p = 0,31) e intra-grupos (p > 0,05). Conclusão: Os idosos institucionalizados avaliados tiveram correta percepção do seu alcance funcional independente de sua história de queda e a MAFE pode ser mais um fator a ser considerado na avaliação do idoso com história de queda.

ABSTRACT

The fall is considered one of the major events in the elderly's health and results of the interaction of diverse factors, with prominence for the postural disequilibrium. Another important factor is the incorrect judgment of his capacities, where the elderly assumes behavior of high risk, and get involved in accidents. As prevention, efforts have being put on the development of functional tests that are able to predict the falls and follow the functional state. Objective: To verify if institutionalized elderly with and without history of falls have perception of their functional reach through the difference between the expected and real functional reach. Methodology: Transversal study with 56 institutionalized elderly (average: 73,32 ± 8,94 years), subdivided into three groups: "no fall"; "one fall" and "two or more falls" in the last year. The fall risk measured by the Functional Reach Test (FRT) was evaluated where the elderly had predicted which distance he would reach (Expected Functional Reach Measure - EFRM) as compared to the Real Functional Reach Measure (RFRM) - in the groups. Results: In the general sample, as well as in the subgroups, it did not observe differences between the EFRM and the RFRM. Conclusion: The institutionalized elderly evaluated had correct perception of their functional reach independently of the fall history and the EFRM can be one more factor to be considered in the evaluation of the elderly with history of fall.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS:

AFE – Alcance Funcional Esperado AV – Acuidade visual

AVD – Atividade de vida diária BDS – base de suporte

CGC – Centro gravitacional do corpo E – Especificidade

EDG – Escala de Depressão em Geriatria hab – habitante

ICC - Correlação intraclasse

ILPI – Instituições de Longa Permanência para Idosos MAFE – Medida de Alcance Funcional Esperado

MAFE-MAFR – Diferença entre a Medida de Alcance Funcional Esperado e a Medida de Alcance Funcional Real

MAFR – Medida de Alcance Funcional Real MEEM – Mini-exame do Estado Mental n – número de idosos

OTG – Órgão Tendinoso de Golgi

POMA – Performanced Oriented Assessment of Mobility

r – correlação

ROC – Receiver operating characteristic

RQTAF – Risco de queda pelo Teste de Alcance Funcional RQTUG – Risco de queda pelo Timed Up e Go

RR – riscos relativos S – Sensibilidade s. – segundos

LISTA DE ANEXOS E APÊNDICES Página

ANEXO A – MINI EXAME DO ESTADO MENTAL 69

ANEXO B – ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA 70

ANEXO C – PARECER DO COMITE DE ÉTICA EM PESQUISA 71

APENDICE 1 – FORMULÁRIO DE PESQUISA 72

LISTA DE GRÁFICOS Página

Gráfico 1. Análise da Medida de Alcance Funcional Real, em centímetros,

LISTA DE TABELAS Páginas

Tabela 1. Análise descritiva quanto Idade (em anos), Tempo de

Institucionalização (em meses) e valor do Mini-exame do Estado Mental. 37 Tabela 2. Análise descritiva quanto ao gênero, faixa etária, história e risco de

quedas. 38 Tabela 3. Análise descritiva dos valores encontrados nos testes de equilíbrio. 39 Tabela 4. Análise descritiva e comparativa das variáveis em relação à história

de queda e nível de significância (p). 40 Tabela 5. Comparação do MAFE versus MAFR intra-grupos. 41 Tabela 6. Análise descritiva e comparativa das variáveis em relação à faixa

etária e nível de significância (p). 41 Tabela 7. Comparação do MAFE versus MAFR dentro de cada faixa etária. 41 Tabela 8. Análise descritiva e comparativa das variáveis em relação ao gênero

e nível de significância (p). 42 Tabela 9. Comparação do MAFE versus MAFR no gênero masculino e

feminino. 43 Tabela 10. Correlações entre Idade, Tempo de institucionalização,

Mini-exame do estado mental, MAFE, MAFR, MAFE-MAFR e TUG. 44 Tabela 11. Tabela 2x2: História de queda versus Risco de queda pelo TAF 46 Tabela 12. Tabela 2x2: História de queda versus Risco de queda pelo TUG 46 Tabela 13. Tabela 2x2: TAF versus TUG 47 Tabela 14. Tabela 2x2: História de queda versus Risco de queda pelo

LISTA DE FIGURAS Páginas

1. INTRODUÇÃO

O aumento no número de pessoas com mais de 60 anos, ou seja idosos, é um acontecimento global. No Brasil, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, em pesquisa realizada em 2003, existem aproximadamente 15 milhões de pessoas idosas, que correspondem a aproximadamente 9% de toda a população (RASO, 2005).

Segundo Papaléo Netto (2006), o envelhecimento é fase de um contínuo que é a vida, começando com a concepção e terminando com o envelhecimento e a morte. Nesse contínuo, um dos maiores desafios da nossa sociedade constitui manter a saúde, a independência, a autonomia e a qualidade de vida com o progredir da idade. Segundo a Organização Mundial de Saúde, saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não somente ausência de doença (BUCKWALTER E CUTTILO-SCHMITLER, 2004). E a definição de qualidade de vida passa por campos mais complexos, incluindo fatores objetivos e subjetivos. Entre os fatores objetivos, devem contar julgamentos externos, que incluem saúde física, habilidades funcionais, capacidade cognitiva, estado econômico, fatores ambientais, e outros. Enquanto que os fatores subjetivos são baseados em auto-percepção do estado de saúde, satisfação da vida, auto-estima e bem-estar. Portanto uma abordagem global e multiprofissional deve estar presente quando se busca um envelhecimento saudável (BUCKWALTER E CUTTILO-SCHMITLER, 2004; DUNCAN et al., 1990).

craniano, chegando em alguns casos a serem fatais (DUTHIE E KATZ, 2002; REBELATTO E MORELLI, 2004).

Quando o idoso cai, além das conseqüências diretas já citadas, há também as indiretas, que levam a um impacto maior na qualidade de vida do mesmo, tais como: aumento nas internações em Instituições de Longa Permanência para Idosos (ILPI); diminuição da independência funcional; aumento de casos de depressão e desenvolvimento do medo de nova queda, fazendo com que estes idosos restrinjam suas atividades rotineiras, diminuindo, assim, sua mobilidade funcional e gerando isolamento social (PAPALÉO NETTO, 2000).

Este problema torna-se ainda mais preocupante devido ao aumento da população idosa mundial. Está estimado que, por ano, um terço da população idosa cai e que o risco de quedas aumenta com a idade. Nos idosos com idade superior a 65 anos, o risco de quedas excede 20% ao ano, naqueles com 75 anos ou mais excede 35%, e nos acima de 80 anos é de 50% (MARQUES, 2002). Estes dados tornam-se ainda mais evidentes quando se trata de idosos institucionalizados. A taxa de quedas nesta população é três vezes maior que em adultos idosos residentes na comunidade, chegando a 3,6 quedas/leito por ano em casas geriátricas (CHANDLER, 2002).

As quedas podem ter diversas causas e são muitos os seus fatores de risco (AIZEN, SHUGAEV; LENGER, 2007; KANNUS et al., 2005; OZCAN et al., 2005). No entanto, a maioria das quedas nos idosos é resultante da interação complexa de diversos fatores, o que dificulta estabelecer estratégias preventivas. Tratando-se de prevenção, há um esforço no desenvolvimento de testes funcionais que possam predizer as quedas e acompanhar o estado funcional de idosos, testes estes largamente usados na clínica e em pesquisas científicas (PÉRENNOU et al., 2005; BUCKWALTER E CUTTILO-SCHMITLER, 2004).

postural. O controle postural requer a manutenção do centro de gravidade sobre a base de sustentação durante situações estáticas e dinâmicas. O corpo deve ser capaz de responder às translações do centro de gravidade impostas voluntariamente, como ao se tentar alcançar algo distante e aquelas impostas de forma involuntária ou inesperada, como em um tropeço. Outro fator também importante como risco de queda é o julgamento incorreto de suas capacidades, onde o idoso assume comportamento de alto risco, excedendo sua capacidade de controlar seu equilíbrio, resultando em acidentes (CHANDLER, 2002; KANNUS et al., 2005).

São descritos na literatura científica inúmeros testes funcionais com objetivos de avaliar o equilíbrio postural e a propensão a quedas, os quais são muito utilizados pelos profissionais fisioterapeutas quando se avalia um paciente geronte. Podem-se destacar dois testes: o Functional Reach Test ou Teste de Alcance Funcional – TAF, e o Timed Up e Go – TUG, (PODSIADLO E RICHARDSON, 1991; DUNCAN et al., 1990). No Functional Reach Test, o paciente é solicitado a se esticar o máximo possível para frente, sem se desequilibrar, a partir de uma posição em pé confortável. Esta medida testa a capacidade do idoso de mover-se voluntariamente até os limites de estabilidade anterior (DUNCAN et al., 1990). O teste Timed Up e Go, proposto por Podsiadlo e Richardson, em 1991, avalia a mobilidade funcional, sendo esta subdividida nos seguintes parâmetros: o equilíbrio, habilidades funcionais como a mudança de sentado para de pé, estabilidade na deambulação, mudança de direção e velocidade da marcha. O indivíduo é solicitado a levantar-se de uma cadeira, deambular confortavelmente em segurança até uma marca a três metros da cadeira, contorná-la, retornando, e sentar-se novamente, enquanto se cronometra o tempo necessário para completar a tarefa.

de estabilidade, como, por exemplo, ao se tentar alcançar algo distante a sua frente, o idoso poderá cair (CHANDLER, 2002; KAUFFMAN, 2001; KAY E TIDEIKSAAR, 1995). Sendo assim, no intuito de determinar se o idoso tem julgamento correto sobre seu limite de estabilidade anterior, neste estudo propôs-se ao indivíduo, que antes de realizar o TAF, prediga qual a distância máxima que espera alcançar. Após a realização do TAF, verificou-se se ele não alcançou, atingiu ou ultrapassou a medida de alcance funcional esperado, aquele especulado antes da realização do teste.

2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

2.1 CONTROLE POSTURAL E ENVELHECIMENTO

O equilíbrio é uma habilidade fundamental para a autonomia funcional, necessário para atividades cotidianas como andar com segurança, subir escadas ou vestir-se, vindo muitas vezes a ficar comprometido com o envelhecimento. O desequilíbrio no idoso leva a um aumento no risco de queda com conseqüente aumento da morbidade e mortalidade nesta população (RUBENSTEIN, 2006; KOVACS, 2005; MACIEL E GUERRA, 2005; COLLEDGE, 1997).

Equilíbrio ou controle postural é a capacidade de posicionar o centro gravitacional do corpo (CGC) em sua base de suporte (BDS) enquanto o indivíduo encontra-se em situações estáticas, como durante o ortostatismo dentro de um ônibus em movimento ou sentado em uma cadeira, ou, mais comumente, dinâmicas, como por exemplo durante a marcha ou nas diversas atividades funcionais (SHAFFER E HARRISON, 2007; TIDEIKSAAR, 2003; CHANDLER, 2002).

Não se pode mais considerar o controle postural como um único sistema ou somente uma série de reflexos posturais íntegros e coordenados. Deve ser estudado como uma complexa interação entre múltiplas habilidades dos sistemas sensório e motor, envolvendo a percepção de estímulos ambientais, a manutenção do CGC dentro da BDA em resposta a alterações da orientação corporal (SHAFFER E HARRISON, 2007; HORAK, 2006).

É importante compreender a contribuição de cada sistema e de seus componentes na manutenção do controle postural e a interferência do processo de envelhecimento, já que cada idoso possui um envelhecimento próprio, com comprometimentos em diferentes níveis e potencializadas ou amenizadas, de acordo com diferentes contextos, envolvendo, por exemplo, o estilo de vida de cada indivíduo ou a presença de uma ou mais patologias. Este conhecimento ajudará a traçar estratégias terapêuticas e preventivas individualizadas (HORAK, 2006; PAIXÃO E HECKMAN, 2006).

No controle postural, o sistema sensorial atua principalmente através do sistema cutâneo, visual e vestibular, e o sistema motor através do sistema proprioceptivo. Em conjunto com o Sistema Nervoso Central, fornecem informações sobre o posicionamento do corpo no ambiente (SHAFFER E HARRISON, 2007).

Nervosas Livres (TNL) estão em toda a pele e detectam sensações de toque grosseiro, pressão e dor. Todos estes mecanorreceptores transmitem informações via fibras nervosas sensoriais mielínicas de grande diâmetro tipo Aβ, mais rápidas, à exceção das TNL, que utilizam fibras mielínicas de pequeno diâmetro do tipo Aδ, mais lentas (GUYTON E HALL, 2006). Estes receptores fornecem importante feedback sobre o ambiente, sobre o posicionamento da articulação estática e em movimento, detectam informações sobre o local de pressão e a descarga de peso, especialmente os localizados na superfície plantar do pé, e podem aumentar a excitabilidade e a resposta reflexa de músculos (SHAFFER E HARRISON, 2007).

Com o envelhecimento, ocorre uma diminuição no número de Corpúsculos de Paccini, e de Meissner, que também apresentam modificações estruturais e declínio na área de secção transversa, causando uma diminuição na sensação vibratória e tátil em idosos. Associado a essas alterações, já foi evidenciada uma redução no número, na densidade e no diâmetro de nervos periféricos mielinizados em diversas espécies de animais em relação ao avanço da idade. Em humanos, observou-se uma redução na velocidade de condução nervosa e no potencial de ação de fibras sensoriais, reforçando tais perdas sensoriais (SHAFFER E HARRISON, 2007).

naqueles com a visão mais comprometida em uma população de idosos que viviam na comunidade.

O sistema visual é acometido pelo envelhecimento tanto pela senescência quanto pela presença de processos patológicos. Entre as alterações fisiológicas e anatômicas encontra-se um declínio na transmissão do meio ocular, uma maior dispersão da luz e achatamento total da córnea, adelgaçamento e amarelecimento da conjuntiva, diminuição do tamanho da pupila e perda de cerca de 25% dos axônios do nervo óptico. Quanto às patologias, destaca-se a degeneração macular relacionada à idade – atingindo cerca de 33% da população com idade maior ou igual a 75 anos, a catarata – acometendo 32 a 55% da população acima de 80 anos, a retinopatia diabética – afetando 5% da população diabética e o glaucoma. Em conseqüência trazem, também, alterações funcionais como a presbiopia, que é a redução normal do envelhecimento na capacidade de acomodação ou focalização de objetos próximos, diminuição na acuidade visual estática e dinâmica, do campo visual, na sensibilidade ao contraste, na capacidade de discriminar cores (cores escuras e tons pastéis), e alterações na adaptação à luz e à escuridão, que são exacerbadas na presença de patologias. Todas estas condições predispõem o idoso a um maior desequilíbrio postural (PATTEN E CRAIK, 2002; ROSENTHAL; 2001; WATSON, 2001).

tônico equilibrado, que ao movimento da cabeça deflagram respostas vestíbulo-oculares e vestíbulo-espinhais de endireitamento (TIDEIKSAAR, 2003; PATTEN E CRAIK, 2002; PEDALINI E BITTAR, 1999).

O processo de senescência que atinge o sistema sensorial vestibular irá afetar diretamente o equilíbrio. Estudos indicam um declínio de 20% nas células pilosas dos otólitos e de 40% nos canais semicirculares, além de uma perda neuronal de 3% por década no complexo nuclear vestibular (TIDEIKSAAR, 2003; PATTEN E CRAIK, 2002). Esses processos são responsáveis pela ocorrência de vertigem e/ou tontura (presbivertigem) e de desequilíbrio (presbiataxia ou presbiastasia) na população geriátrica (RUWER, ROSSI E SIMON, 2005). Em um estudo realizado com 120 idosos vestibulopatas crônicos verificou-se um pior equilíbrio funcional, principalmente quando relacionado ao aumento da idade e à presença de outras doenças (GAZZOLA et al., 2006). Ou seja, evidencia que disfunções vestibulares interferem no controle postural e que o envelhecimento também tem o seu papel negativo.

O sistema proprioceptivo ou propriocepção refere-se:

[...] ao input sensorial dos receptores dos fusos musculares, tendões e

articulações para discriminar a posição e o movimento articulares, inclusive a

direção, amplitude e velocidade, bem como a tensão relativa entre os tendões

(LEHMKUHL E SMITH, 1997).

Os impulsos proprioceptivos são transmitidos por fibras aferentes do tipo I (A e B), II, e C e são integrados em vários centros sensorimotores para regular automaticamente os ajustes na contração dos músculos posturais, mantendo assim o equilíbrio (GUYTON E HALL, 2006).

tamanho do músculo, a velocidade da contração, dessa forma contribuindo para a habilidade de um indivíduo em discernir o movimento articular (cinestesia) e o posicionamento articular. O Órgão Tendinoso de Golgi está localizado no tendão muscular e fornece informações sobre forças tênseis internas ao tendão. Tem a função de limitar a força de contração, via estimulação de interneurônios inibitórios que inibem os motoneurônios, evitando que seja desenvolvido um estiramento além da tolerância dos tecidos. Os principais receptores articulares são o Corpúsculo de Ruffini, que responde a movimentos articulares extremos, principalmente se passivos, o Corpúsculo de Pacini, que responde a estímulos mecânicos durante o movimento e a tensão, e as Terminações Nervosas Livres, que respondem a extrema deformação mecânica e inflamação (SHAFFER E HARRISON, 2007).

As alterações relacionadas ao envelhecimento do sistema proprioceptivo estão concentradas principalmente no fuso muscular e estão ligadas a um aumento da espessura da cápsula e uma perda de fibras intrafusais por fuso que teoricamente podem estar relacionados a uma denervação própria do processo. Nos receptores articulares foi encontrada uma diminuição em número tanto em humanos quanto em animais (SHAFFER E HARRISON, 2007; PATTEN E CRAIK, 2002). Clinicamente, a principal perda funcional que acompanha essas alterações está na diminuição da sensação de posicionamento articular que coloca o idoso em risco de ter seu controle postural prejudicado (SHAFFER E HARRISON, 2007; TIDEIKSAAR, 2003).

Porém o controle postural também está relacionado com a forma como o idoso o coloca em um contexto específico e como faz compensações para contornar alterações específicas em diferentes sistemas. Horak (2006) definiu seis importantes fatores para uma estabilidade e orientação postural. A primeira é a restrição biomecânica que compreende limitações no tamanho e na qualidade da base de suporte, os pés, e o controle do centro gravitacional do corpo (CGC) na base de suporte. Segundo o mesmo autor, o equilíbrio não se restringe a uma posição única, mas a um espaço determinado pelo tamanho da base de suporte e as limitações impostas pela amplitude articular, força muscular e informações sensoriais disponíveis para reconhecer esse limite de estabilidade, que pode ser entendido como um cone invertido. Em muitos idosos esta representação interna está distorcida, e/ou é pequena principalmente no idoso com distúrbios do equilíbrio, os quais afetaram as estratégias para manutenção do equilíbrio, estabelecendo formas compensatórias. Indivíduos com limites de estabilidade reduzidos tendem a cair (DUNCAN et al., 1992).

O quinto fator é o controle postural em situações dinâmicas, como durante a marcha ou durante a mudança de posturas como de sentado para de pé. É a capacidade de retornar o centro de gravidade para a base de suporte, a qual depende de sinergias musculares adaptadas e graduadas de acordo com o estímulo inicial a um contexto específico e a um ajuste temporal de reação suficiente para restauração da postura (PATTEN E CRAIK, 2002). Por exemplo, sugeriu-se que idosos que não forem capazes de ser recompor de um tropeço em pelo menos 145 milisegundos estariam propensos a cair (PAVOL; OWINGS; FOLEY; GRABINER, 2001). O sexto e último fator é o processamento cognitivo, em que quanto mais difícil for o desafio postural, maior será o recrutamento de processos cognitivos e a adição de outra tarefa cognitiva interferirá no desempenho do controle postural. Indivíduos com síndromes demenciais, por exemplo, podem cair quando desafiados em situações de instabilidade postural que exijam uma tarefa cognitiva secundária (CARVALHO E COUTINHO, 2002)

O comprometimento de um ou a combinação de mais de um destes fatores pode causar instabilidade postural, e, associados à senescência e/ou à presença de comorbidades, podem aumentar o risco de quedas em idosos (HORAK, 2006).

2.2 QUEDAS NA VELHICE

[...] um evento cujo resultado é a pessoa chegar inadvertidamente ao chão ou

outro nível inferior, e que não seja conseqüência de: aparar um golpe violento,

perda da consciência, instauração de paralisia súbita, derrame ou ataque

epilético.

Porém a literatura provê diferentes definições para tal termo, incluindo uma extensa lista de exclusões, em geral de razões médicas ou de forças externas, ou mesmo certos pesquisadores nem citam alguma definição. Isto pode ocasionar um excesso, falta ou falha nos relatos de queda, principalmente quando se tenta classificar uma queda retrospectivamente. Em estudos, pode levar a alta seletividade de populações e de histórias de quedas, dificultando a generalização dos resultados (HAUER et al., 2006; TIDEIKSAAR, 2003).

Pesquisas epidemiológicas têm mostrado que as quedas são os acidentes mais sérios e mais freqüentes entre a população mais velha e umas das principais razões para admissão em hospitais ou em Instituições de Longa Permanência para Idosos – ILPI (TODD E SKELTON, 2004).

A ocorrência de queda aumenta com o avançar da idade, verificando-se que caem por ano 32% das pessoas de 65 a 74 anos; 35% das pessoas de 75 a 84 anos e 51% de idosos acima de 85 anos. Porém, quando se trata de residentes de ILPI, esses números são significativamente maiores, onde 50% a 75% de todos os residentes caem uma vez ao ano e 40% caem mais de uma vez, com a taxa chegando a 3,6 quedas/leito/ano. Já a incidência de quedas em idosos residentes na comunidade varia de 0,2 a 1,6 quedas/pessoa/ano, com uma média de aproximadamente 0,7 quedas por ano. Em idosos hospitalizados, a média é de 1,4 quedas/leito/ano, variando de 0,5 a 2,7 quedas (RUBENSTEIN, 2006; CHANDLER, 2002).

transporte (27,5%), também no ano de 2000 (GAWRYSZEWSKI; MELLO JORGE; KOIZUMI, 2004).

O sexo feminino lidera a ocorrência de quedas. Em um estudo, identificou-se um risco 2,5 vezes maior que no sexo masculino (PERRACINI E RAMOS, 2002). Em geral, os eventos são entre as seis e dezoito horas e as mulheres caem mais em casa do que os homens, sendo as quedas ocorridas no próprio domicílio do idoso correspondentes a dois terços (FABRÍCIO et al., 2004).

As estratégias preventivas se baseiam na identificação de fatores de risco. Vários estudos publicados identificaram fatores de risco específicos para quedas, entretanto, a comparação direta destes deve ser cuidadosa, pois há uma variabilidade metodológica, incluindo o uso de diferentes populações, como institucionalizados e não-institucionalizados ou hospitalizados, a falta da clareza e consistência nas definições, uma variabilidade no tempo de acompanhamento, e as inevitáveis dificuldades da coleta de eventos retrospectivos (TODD E SKELTON, 2004). Além disso, a ocorrência de quedas possui causa multifatorial e uma complexa e dinâmica interação de fatores, principalmente em nível individual (AIZEN; SHUGAEV; LENGER, 2006; HORAK, 2006; KANNUS et al., 2005; OZCAN et al., 2005).

Entre os fatores intrínsecos estão incluídos:

• A história prévia de quedas, onde quem caiu nos últimos 12 meses tem 50% de chance de cair novamente (TINETTI, 2003; PERREL et al., 2001).

• A idade, vindo a incidência a aumentar com o avanço da mesma (CHANDLER, 2002; AMERICAN GERIATRICS SOCIETY; BRITISH GERIATRICS SOCIETY; AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEONS PANEL ON FALLS PREVENTION, 2001).

• O gênero: para os velhos mais novos, as taxas da queda para homens e as mulheres são similares, mas, entre idosos mais velhos, as mulheres caem com mais freqüência do que os homens e é mais provável incorrerem em fraturas (LOJUDICE, 2005; TODD E SKELTON, 2004).

• Medicamentos: o uso do benzodiazepínicos é associado a um aumento de até 44% no risco de fraturas do quadril e de quedas à noite. Também há um aumento significativo no risco de queda com uso de psicotrópicos, medicações anti-arritmicas, como a digoxina, diuréticos, e sedativos. A polifarmácia também é importante fator de risco, principalmente se a pessoa estiver em uso de mais de quatro medicações (VU; WEINTRAUB; RUBENSTEIN, 2006; TODD E SKELTON, 2004).

RUBENSTEIN 2006; FABRÍCIO et al., 2004; COLLEDGE, 2002; STUDENSKI E WOLTER, 2002).

• Alteração da mobilidade e da marcha: o declínio na força e resistência muscular a partir dos 30 anos (perda de 10 a 30% por década), conhecida como sarcopenia, pode chegar ao ponto em que as atividades da vida diária se tornam difíceis ou impossíveis de se realizar, principalmente em idades mais avançadas e/ou naqueles que foram mais sedentários em suas vidas. Quando a força e/ou a resistência muscular for insuficientemente capaz de impedir um escorregão ou um tropeço irá gerar uma queda. A fraqueza muscular é particularmente um fator de risco significativo para alterações da marcha e do equilíbrio e conseqüentemente para o uso de um dispositivo de auxílio, como bengalas e andadores. Todas as alterações dos membros inferiores (perda da força, anormalidades ortopédicas ou sensoriais) são associadas a um maior risco (SKELTON; KENNEDY; RUTHERFORD, 2002). As doenças neurológicas também têm um importante papel como causa de alterações da marcha, como por exemplo a marcha festinada do Mal de Pakinson, em que os pés são arrastados, e a postura fletida desloca o centro de gravidade do corpo para frente, levando a uma maior suscetibilidade de tropeços e de queda anterior (TIDEIKSAAR, 2003).

• Cognição: o déficit cognitivo é claramente associado com o risco aumentado. Os residentes de casas de repouso diagnosticados com demência tiveram relatos de queda duas vezes mais freqüentes que aqueles com cognição normal (VAN DOORN et al., 2003).

• Problemas do pé: deformidades dos dedos e do pé, úlceras e dores geram dificuldades na descarga de peso no ortostatismo e ao andar (TODD E SKELTON, 2004).

• Psicológicos: a negação do estado de saúde pode levar o idoso a cair. O idoso pode insistir ou não reconhecer não ser mais capaz de realizar atividades funcionais com a mesma intensidade de quando era jovem, expondo-se a situações de risco (TIDEIKSAAR, 2003; KAY E TIDEIKSAAR, 1995).

O impacto que os fatores ambientais têm no risco de queda entre a população idosa é incerto. Alguns estudos relataram que entre 30% e 50% das quedas entre os idosos que residem na comunidade são devido às causas ambientais, e que outras 20% das quedas são devido aos fatores externos principais, aqueles que fariam com que todo adulto saudável viesse a cair. Idosos freqüentemente têm problemas com escorregar ou tropeçar, déficit de equilíbrio ou de reflexo de reação para impedir a queda e quando expostos a fatores externos ficam mais suscetíveis que o restante da população (RUBENSTEIN, 2006). Os fatores de riscos extrínsecos incluem:

• Perigos ambientais: como iluminação inadequada, pisos com superfícies escorregadias e desiguais, ambientes mal-adaptados, com escadas, tapetes soltos ou com bordas dobradas, objetos em locais de passagem, móveis leves e instáveis, assentos baixos – cadeira, cama, vaso sanitário – boxe e banheira conjugados, e banheiros sem barra de apoio expõem o idoso a acidentes (AMERICAN GERIATRICS SOCIETY; BRITISH GERIATRICS SOCIETY; AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEONS PANEL ON FALLS PREVENTION, 2001).

Os idosos, quanto à história ou não de quedas, são classificados em caidores, sendo os que caíram duas ou mais vezes nos últimos doze meses, e os não-caidores, os quais não caíram ou tiveram uma única queda no mesmo período, a qual é considerada um evento esporádico (WHITNEY; LORD; CLOSE, 2005).

Como principal conseqüência das quedas está a fratura. Porém o risco de uma lesão séria varia com a idade e com o local de moradia do idoso. Cerca de 5 a 10% das quedas de idosos resultarão em fraturas ou lesões sérias, porém em idosos acima de 75 anos esse valor dobra e em residentes de ILPI chega a 25%. O local da fratura depende do mecanismo da queda, sendo que quem cai para frente ou para trás, com a mão aberta, tende a fraturar o punho, e quem cai de lado geralmente fratura o quadril. As fraturas de punho também são mais comuns em idosos com idade entre 65 a 75 anos e as do quadril após, provavelmente pela diminuição dos reflexos de proteção que acompanha a senescência (RUBENSTEIN, 2006). As quedas são responsáveis por aproximadamente 90% das fraturas de quadril (MARKS et al., 2003; TINETTI, 2003).

seguida os atropelamentos (19,4/100.000 hab) (MATHIAS, MELO JORGE; ANDRADE, 2006).

Além das lesões e fraturas, Fabrício et al. (2004) verificaram que as quedas também tiveram grande impacto na vida do idoso, provocando maior dependência para a realização de atividades da vida diária, como: deitar/levantar-se, caminhar em superfície plana, cortar unhas dos pés, tomar banho, caminhar fora de casa, cuidar das finanças, fazer compras, usar transporte coletivo e subir escadas.

Outra complicação, também muito importante, é a síndrome pós-queda, presente em cerca de 30% dos idosos que sofreram queda, os quais, por medo de cair novamente, diminuem o nível de atividade física e funcional, o que contribuirá para o descondicionamento físico, fraqueza generalizada, alterações na marcha e, em longo prazo, podem vir a aumentar ainda mais o risco de queda (RIXT ZILSTRA et al., 2007; TIDEIKSAAR, 2003; VELLAS et al., 1997).

básica e instrumental, e a avaliação do equilíbrio, a respeito do que são citados na literatura diversos testes, desde laboratoriais a testes de campo. É nesse importante momento da avaliação que o examinador irá determinar como as perdas específicas nos sistema efetor interferem na funcionalidade do idoso que caiu. Por fim, será feita uma avaliação ambiental, na busca de fatores de riscos extrínsecos e de como o idoso interage com o ambiente (RAO, 2005; TINETTI, 2003; CHANDLER, 2002, AMERICAN GERIATRICS SOCIETY; BRITISH GERIATRICS SOCIETY; AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEONS PANEL ON FALLS PREVENTION, 2001; PEREIRA et al., 2001).

Quanto à avaliação preventiva, ou seja, para identificar um idoso em risco de queda, esta é baseada principalmente na identificação de fatores individuais de risco intrínsecos e extrínsecos, que também dependerá de qual população idosa se trata, especialmente quanto a sua moradia (Perell et al., 2001).

Em idosos que vivem na comunidade, foram identificados os seguintes fatores de risco e seus riscos relativos (RR): fraqueza muscular (RR = 4,4), história de quedas (RR = 3,0), alterações na marcha (RR = 2.9), déficit de equilíbrio (RR = 2,9), uso de dispositivos de auxílio para marcha (RR = 2,6), déficits visuais (RR = 2,5), artrites (RR = 2,4), dificuldade na realização de atividade de vida diária (AVD) (RR = 2,3), depressão (RR = 2,2), déficit cognitivo (RR = 1,8) e idade acima de 80 anos (RR = 1,7) (AMERICAN GERIATRICS SOCIETY; BRITISH GERIATRICS SOCIETY; AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEONS PANEL ON FALLS PREVENTION, 2001).

medicamentos, principalmente hipnótico-sedativos e antidepressivos e hipotensão postural (VU; WEINTRAUB; RUBENSTEIN, 2006; LOJUDICE, 2005; KRON et al., 2003; IZUMI; MAKIMOTO; KATO, 2002, CHANDLER, 2002).

Em se tratando de idosos hospitalizados, Oliver et al. (2004) encontrou os seguintes fatores de risco para quedas: marcha instável, agitação e confusão, incontinência urinária, histórias de quedas, e prescrição de drogas hipnótico-sedativas.

Perrel et al. (2001), em uma revisão analítica de métodos de avaliação de risco de quedas, sugere que diferentes escalas de avaliação devam ser usadas em diferentes locais, sendo assim, para serviços de internação de casos agudos, a escolha será de métodos que sejam rápidos e fáceis de usar, como as escalas de avaliação de enfermagem, como o Fall Risk Assessment Tool e o STRATIFY; para serviços ambulatoriais, recomendam-se testes que avaliem a mobilidade e o equilíbrio, como o Elderly Fall Screening Test e o Timed Up e Go,

e, para serviços de longa permanência, por possuírem grande parte dos indivíduos com alto risco e já desenvolverem estratégias universais de precauções para quedas, são mais recomendados instrumentos que avaliem e ajudem a instaurar programas de prevenção de quedas do que avaliar individualmente os idosos.

Todavia nenhum método de avaliação é capaz de identificar idosos com risco para quedas quando aplicados de forma isolada. É consenso que, quanto maior o número de fatores de risco presentes, maior será a chance de queda. Histórias de quedas, déficit de equilíbrio, assim como uma marcha alterada destacam-se como fatores de risco para idosos que vivem na comunidade e em instituições de longa permanência (ROGERS; ROGERS; TAKESHIMA; ISLAM, 2003).

são freqüentemente reproduzidos em estudos com populações geriátricas. Entre ele destacam-se o teste Timed Up and Go (PODSIADLO e RICHARDSON, 1991), o Functional Reach Test (DUNCAN et al, 1990; DUNCAN et al, 1992), a Escala de Equilíbrio de Berg - (BERG

et al, 1992 apud MIYAMOTO et al, 2004), o POMA – Performanced Oriented Assessment of Mobility (TINETTI, 1986 apud GOMES, 2003) e o Dynamic Gait Index (SHUMWAY-COOK et al., 1997 apud CASTRO; PERRACINI, GANANÇA, 2006).

Muitos fatores de risco podem ser modificados ou retirados, como é o caso da fraqueza de membros inferiores, da polifarmácia, déficits sensoriais, alterações do equilíbrio e da marcha, perigos ambientais, entre outros. Porém em casos de deficiência cognitiva, sinais e sintomas neurológicos em decorrência de uma patologia crônico-degenerativa, como o Parkinson, ou osteoartrose, não há modificação. Os fatores modificáveis são alvos de intervenções preventivas e terapêuticas na presença de histórias de queda (GILLESPIE et al., 2007; COLLEDGE, 2002).

SOCIETY; AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEONS PANEL ON FALLS PREVENTION, 2001).

2.3. TESTES DE EQUILÍBRIO NA AVALIAÇÃO DO IDOSO

Dois testes merecem destaque por sua simplicidade de reprodução, a baixos custos e por sua confiabilidade em avaliar a melhora no desempenho funcional e o risco de quedas: O teste de Alcance Funcional (DUNCAN et al, 1990) e o teste Timed Up e Go (PODSIADLO e RICHARDSON, 1991).

2.3.1 Teste de Alcance Funcional (TAF) ou “Functional Reach Test”

O teste foi desenvolvido por Duncan et al. (1990) para avaliar o limite de estabilidade anterior. Para a realização do teste, o indivíduo irá assumir uma posição inicial em que é instruído a permanecer em pé, de lado para a parede, sem tocá-la, próximo ao início da fita métrica, com os pés paralelos numa posição confortável, com o ombro fletido em 90° e o cotovelo estendido, o punho em posição neutra e os dedos fletidos. Nesse momento, já se encontra uma fita métrica fixada à parede paralelamente ao solo, posicionada à altura do acrômio do voluntário. A medida inicial corresponde à posição em que o final da cabeça do terceiro metacarpo se encontrava nesta fita. O indivíduo, então, é orientado a inclinar-se para frente, o máximo possível, sem desequilibrar ou dar um passo, nem retirar os calcanhares do chão, pois invalidará o teste. Esta será a medida final. A medida de alcance funcional corresponde à média da diferença entre a posição final e a inicial em três tentativas.

comparação com o deslocamento do centro de pressão (correlação de Pearson, r = 0,71) (DUNCAN et al., 1990). Também mostrou boa correlação com várias medidas de desempenho físico (Correlação de Spearman, r = 0,64-0,71) (WEINER; DUNCAN; CHANDLER; STUNDENSKI, 1991).

Quanto ao risco de queda, em um posterior estudo dos mesmos desenvolvedores do teste, no qual acompanharam por seis meses 270 idosos do sexo masculino que moravam na comunidade, verificaram que os idosos que alcançaram 15 cm ou menos tiveram um risco duas vezes maior de cair do que os idosos que alcançaram entre 15 cm e 25,4 cm, e quatro vezes maior que os que alcançaram mais de 25,4 cm (DUNCAN et al., 1992).

2.3.2 Teste Timed Up e Go

O teste mostrou confiabilidade inter-observadores (ICC= 0,99) e intra-observadores (ICC=0,99). A validade concorrente foi avaliada comparando-se com a Berg Balance Scale (Correlação de Pearson, r = -0,81), velocidade de marcha (Correlação de Pearson r = -0,61) e o Índice de Barthel (Correlação de Pearson r=-0,51) (PODSIADLO E RICHARDSON, 1991).

3. OBJETIVOS:

3.1 OBJETIVO GERAL

Verificar se idosos institucionalizados com e sem história de quedas têm percepção do alcance funcional através da diferença entre o seu alcance funcional esperado e real.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Verificar a medida de alcance funcional através do “Teste de Alcance Funcional” em idosos institucionalizados e estratificar o risco de quedas através de um valor pré-determinado descrito por Duncan et al. (1992). - Verificar a mobilidade funcional em idosos institucionalizados através do

teste “Timed Up e Go”, e estratificar o risco de quedas através de um valor pré-determinado descrito por Shumway-Cook, Brauer, Woollacott (2000). - Comparar os valores encontrados na Medida de Alcance Funcional

esperado e real, bem como a diferença entre eles, e no teste “Timed Up e Go” nos idosos com diferentes histórias de quedas, entre gêneros e entre três diferentes faixas etárias (60-69 anos; 70-79 anos e 80 anos e mais). - Verificar as correlações entre idade, tempo de institucionalização,

Mini-exame do Estado Mental (MEEM) e os resultados nos testes funcionais de equilíbrio.

4. MATERIAIS E MÉTODOS:

4.1 TIPO DE ESTUDO:

Este estudo caracterizou-se como transversal, que se caracteriza pela investigação de uma doença ou aspectos relacionados a um grupo de pessoas em uma dada ocasião (PEREIRA, 1995), onde procedeu-se à comparação entre o alcance funcional esperado e o real na população de idosos institucionalizados do Distrito Federal com diferentes histórias de quedas em um único momento.

4.2 ÁREA DE TRABALHO

O estudo foi realizado em sete Instituições de Longa Permanência para Idosos (ILPI) do Distrito Federal, não governamentais, com e sem fins lucrativos, destinadas à moradia coletiva de pessoas com idade igual ou superior a 60 anos, com ou sem suporte familiar, que autorizaram a realização da pesquisa. As seguintes ILPI participaram do estudo:

1- Lar dos Velhinhos Maria Madalena (Local: Núcleo Bandeirante). 2- Instituto de Gerontologia de Brasília (Local: Núcleo Bandeirante).

3- Obras Assistenciais Centro Espírita Irmão Jorge – Lar dos Velhinhos (Local: Sobradinho). 4- Casa do Candango – Lar São José (Local: Sobradinho).

5- Associação São Vicente de Paulo de Belo Horizonte – Lar dos Velhinhos (Local: Taguatinga).

4.3 AMOSTRA E CASUÍSTICA:

A amostra foi constituída de indivíduos idosos (60 anos de idade ou mais), residentes em Instituições de Longa Permanência para Idosos (ILPI) do Distrito Federal, os quais foram classificados de três formas: por faixa etária: A: 60-69 anos; B: 70-79 anos, C: 80 anos ou mais, por gênero: (1) masculino e (2) feminino, e por história de queda nos últimos doze meses anteriores a avaliação: (1) sem queda (não-caidor), (2) 01 (uma) queda ou (3) 02 (duas) ou mais quedas (caidores).

A amostra caracterizou-se como por conveniência, pois todos os idosos após análise dos critérios de inclusão e exclusão foram convidados a participar do estudo.

4.3.1. Critérios de Inclusão e de Exclusão

Foram utilizados os seguintes critérios de inclusão: - indivíduos com idade a partir de 60 anos; - residir em uma ILPI no Distrito Federal;

- estar em condições físico-mentais para realizar o Teste de Alcance Funcional e o teste “Timed Up and Go”, ou seja, ortostatismo independente por 60 segundos, 90° de flexão de ombro, deambular independentemente, com ou sem auxílio de bengala ou andador, por pelo menos 6 metros,

acordo com a escolaridade são: 13 para analfabetos, 18 para baixa/média (até 8 anos) e 26 para alta escolaridade

- manifestar livre interesse em participar do estudo. Foram utilizados os seguintes critérios de exclusão:

- possuidores de doenças neurológicas ou músculo-esqueléticas as quais causem alterações no equilíbrio postural suficiente para não conseguirem realizar os testes propostos,

- portadores de alteração visual moderada a grave que poderia interferir na coleta de dados. Para esta verificação foi realizada uma triagem com a medição da Acuidade Visual (AV) através da Escala Optométrica de Snellen, com a versão adaptada para crianças e analfabetos (tabela do E’s), que varia de forma decimal crescente (0,1 a 1) e diretamente proporcional a acuidade visual. O examinador foi previamente treinado por um médico oftalmologista. Estabeleceu-se como déficit de AV moderado a grave; valores iguais ou inferiores a 0,7, e normal a AV superior a este, de acordo com critérios propostos pela World Health Organization (2003),

- idosos com suspeita de depressão determinados pela versão brasileira da Escala de Depressão em Geriatria (EDG), versão reduzida de 15 itens, validado por Almeida e Almeida (1999). Este teste foi utilizado para diminuir uma possível interferência na realização dos testes funcionais já que os mesmos exigem dos idosos uma cooperação e esforço máximos. Foram excluídos os idosos que obtiveram resultados maiores ou iguais a 6 em 15 pontos (PARADELA et al, 2005),

Os critérios clínicos e as medicações em uso foram verificados nos seus respectivos prontuários médicos.

4.4 PROCEDIMENTOS E COLETAS DE DADOS

Na coleta de dados foi utilizado um formulário (Apêndice 1), desenvolvido para este estudo, dividido em duas partes: 1ª parte - Dados Pessoais, para anotação de informações como: nome, idade, sexo, escolaridade, tempo de institucionalização e estado de saúde: enfermidades, medicações em uso, capacidade de deambular, história prévia de quedas nos últimos 12 (doze) meses, os quais foram inicialmente coletados a partir dos prontuários médicos das respectivas instituições.

Para a coleta de dados referente à história de queda, primeiramente ficou estabelecido como “queda” a definição proposta por Duncan et al (1990, p. 95) que foi caracterizada como:

A pessoa tem uma queda quando ela acaba no solo ou chão

inesperadamente [...] quando acontecida durante atividades rotineiras [...]

Foi excluída aquela que ocorreu devido a uma síncope, uma doença aguda,

em uma atividade incomum onde uma pessoa saudável e ativa poderia cair

(por exemplo, um ato de violência), ou decorrente de um ambiente perigoso

e incomum (por exemplo, piso ensaboado).

A história de quedas foi coletada a partir dos prontuários médicos, e confirmada com o enfermeiro ou cuidador responsável ou diretamente com o idoso.

foi realizado o teste de triagem de acuidade visual, onde a Escala Optométrica de Snellen (Figura 1) foi fixada em uma parede com a linha correspondente à acuidade 1,0 ao nível dos olhos, em local bem iluminado. O idoso foi posicionado em pé a 5 metros da escala, então solicitado a ler as linhas a partir da maior letra “E” (linha 0,1) informando qual a posição da mesma. Foi anotado como resultado o valor correspondente à última linha em que o idoso acertou a posição de todos os “E”. Quando o idoso não enxergou nem a maior letra da escala, anotou-se < 0,1. Todos estes dados e resultados foram registrados no formulário. À medida que o idoso iria ficando fora dos critérios para cada teste ele já era excluído da pesquisa e não realizava os demais testes.

Figura 1. Tabela Optométrica de Snellen.

Para realização do Teste de Alcance Funcional foi necessária uma parede, uma fita métrica de 1,5 metros com escala em centímetros, um círculo de cartolina vermelha com diâmetro de 15 centímetros fixada a extremidade de uma régua de 50 centímetros (Figura 2) e uma fita adesiva. Para o “Timed Up and Go” foi utilizado uma cadeira com descanso para braços com 46 centímetros de altura do assento, um cronômetro da marca Casio® com precisão de centésimos de segundos e um cone de plástico.

Os idosos foram avaliados diretamente em suas respectivas instituições e com o objetivo de evitar um ambiente competitivo no local do teste, todos os participantes do estudo foram testados individualmente.

Figura 2. Círculo de cartolina e régua de 50 cm.

• Medida de Alcance Funcional Esperado (MAFE) e Teste de Alcance Funcional

Durante o Teste de Alcance Funcional foi pedido ao indivíduo que se posicionasse ao lado de uma parede com o ombro do membro dominante voltado para a mesma. Paralelo ao piso foi fixada na parede uma fita métrica, posicionada à altura do acrômio do indivíduo, que elevou o membro superior dominante em 90° de flexão de ombro, cotovelo estendido e mão fechada. A esta posição atribui-se o nome de posição inicial e fez-se uma demarcação na fita métrica ao final do nível alcançado pela cabeça do terceiro metacarpo, registrando-se o valor ali obtido no formulário.

Figura 3. Mensuração do Alcance Funcional Esperado.

Após este procedimento iniciou-se, então, o Teste de Alcance Funcional, conforme protocolo de Duncan et al (1990). O indivíduo inclinou-se o máximo possível para frente sem fazer rotação do tronco, dar algum passo à frente ou levantar nenhum dos calcanhares do chão, marcando-se a posição final também ao final do terceiro metacarpo. Os valores das posições inicial e final foram anotados, registrando-se a também diferença entre elas. Foram executadas três tentativas para esse teste e calculou-se ao final a média dos resultados. Este valor obtido é denominado na literatura como Medida de Alcance Funcional, mas para diferenciar da medida de alcance funcional esperado, foi adotada neste estudo a nomenclatura de Medida de Alcance Funcional Real (MAFR).

que o idoso teve noção de sua capacidade e valores negativos indicaram que o idoso subestimou seu limite de alcance anterior.

• Teste Timed Up and Go (TUG)

Em seguida, foi realizado o teste Timed Up and Go visando avaliar a mobilidade funcional e o risco de quedas. O indivíduo iniciou o teste sentado em uma cadeira normal com descanso para braços (altura do assento de 46 centímetros) com as costas apoiadas no encosto. Foi posicionado um cone de plástico 3 metros a frente da cadeira. O indivíduo foi instruído a levantar, caminhar confortavelmente e de maneira segura, dar a volta no cone e sentar novamente na cadeira com as costas apoiadas. Cronometrou-se o tempo gasto em segundos para realizar esta manobra. Inicialmente foi realizada a tarefa sem marcação do tempo para familiarização. O indivíduo realizou então duas tentativas e considerou-se a média dos valores registrados, conforme o protocolo de Podsiadlo e Richardson (1991).

O examinador ficou sempre próximo ao indivíduo durante os testes para evitar quedas. Optou-se por conceder um descanso de 30 segundos entre os testes e entre as repetições para que a fadiga não comprometesse a realização dos mesmos.

4.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Foi realizada uma análise exploratória inicial sobre os dados obtidos na amostra. O estudo da normalidade revelou a seguinte variável com desvio de normalidade: “Timed Up and Go”. Foram detectados casos de outliers univariados neste fator e os seus valores discrepantes foram substituídos pelo valor extremo superior mais uma unidade nos casos de

outliers acima da média e valores extremos inferiores menos uma unidade nos casos de

normais. A analise exploratória através do teste de Kolmogorov-Smirnov realizada por grupos não revelou desvio de normalidade.

Foi utilizada a análise descritiva para caracterização da amostra; OneWay ANOVA para avaliar as diferenças entre o grupo quando subdivido em faixa etária e história de queda, Teste

t pareado para avaliar as diferenças entre as medidas de alcance funcional esperado e real intra-grupos e Teste t para amostra independente para avaliar a diferença do grupo em relação ao gênero e Correlação de Pearson calculadas no SPSS 10.0 (Statistical Package for Social Sciences) para Windows.

O nível de significância estabelecido foi menor ou igual a 5% (p ≤ 0,05).

4.6 ASPECTOS ÉTICOS

5. RESULTADOS

5.1 CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA

A amostra foi composta por 56 idosos institucionalizados onde a descrição das características idade, tempo de institucionalização e valor encontrado no teste Mini-exame do Estado Mental estão demonstrados na tabela 1.

Tabela 1. Análise descritiva quanto Idade (em anos), Tempo de Institucionalização (em meses) e valor do Mini-exame do Estado Mental.

Média Desvio Padrão Mínimo Máximo Idade 73,32 8,94 60 92

TI 45,25 47,94 01 240

MEEM 22,75 4,7 14 30

Legenda: TI: Tempo de Institucionalização MEEM: Mini-exame do Estado Mental

Quanto ao gênero, a amostra se distribuiu com 51,8% do sexo masculino e 48,2% do sexo feminino. Quanto à faixa etária, a freqüência foi de 39,3% para o grupo de 60 a 69 anos, 32,1% para o grupo de 70 a 79 anos e 28,6% para o grupo de 80 anos ou mais. Os idosos também foram separados em três grupos de acordo com a história de queda no último ano ficando assim distribuídos: em 60,7% dos idosos não foi relatado quedas, em 23,2% foi relatado uma queda e em 16,1% duas ou mais quedas (Tabela 2).

Tabela 2. Análise descritiva quanto ao gênero, faixa etária, história e risco de quedas.

Freqüência Percentual Masculino 29 51,8

Gênero

Feminino 27 48,2

60 a 69 anos 22 39,3

70 a 79 anos 18 32,1

Faixa Etária

80 anos ou mais 16 28,6

Sem quedas 34 60,7

1 queda 13 23,2

História de Quedas

2 ou mais quedas 9 16,1

Com risco 9 16,1

RQTAF

Sem risco 47 83,9

Com risco 16 28,6

RQTUG

Sem risco 40 71,4

Legenda: RQTAF: Risco de queda pelo Teste de Alcance Funcional RQTUG: Risco de queda pelo Timed Up e Go

5.2 VALORES NOS TESTES DE EQUILÍBRIO

Tabela 3. Análise descritiva dos valores encontrados nos testes de equilíbrio.

Média Desvio padrão Mínimo Máximo MAFR 24,75 8,50 10,00 45,00

MAFE 23,60 9,82 5,00 50,00

MAFE-MAFR -1,14 8,52 -23,67 19,00

TUG 18,26 10,55 8,70 59,00

Legenda: MAFR: Medida de Alcance Funcional Real (em centímetros) MAFE: Medida de Alcance Funcional Esperado (em centímetros) MAFE-MAFR: Diferença entre a MAFE e a MAFR (em centímetros) TUG: “Timed Up e Go” (em segundos)

5.3 ANÁLISE DOS RESULTADOS EM RELAÇÃO AOS GRUPOS DE HISTÓRIA DE QUEDA

A amostra foi dividida em três grupos quanto à história de queda no último ano antes da coleta de dados em: sem queda, uma queda e duas ou mais quedas e foram analisadas suas características, comparado os valores nos testes de equilíbrio e verificado se houve diferença estatística entre grupos através da análise One-way ANOVA e Teste t pareado para comparar os valores de MAFE e MAFR intra-grupos. Não foi encontrado diferença estatística nas médias de nenhum valor dos testes de equilíbrio entre (Tabela 4) ou intra-grupos de história de queda (Tabela 5).

5.4 ANÁLISE DOS RESULTADOS NOS TESTES DE EQUILÍBRIO EM RELAÇÃO À FAIXA ETÁRIA

de 60 a 69 anos (28,01 ± 8,21 cm.) e da faixa etária de 80 anos ou mais (21,84 ± 7,81 cm.) com um valor de p = 0,02. (Gráfico 1).

Comparando os valores de MAFE com MAFR em cada faixa etária separadamente, através do Teste t pareado, também não foi encontrado diferença estatística entre as médias (Tabela 7).

Tabela 4. Análise descritiva e comparativa das variáveis em relação à história de queda e nível de significância (p).

História de Queda Sem queda

(n = 34)

1 queda (n = 13)

2 ou mais quedas (n = 9)

Valor de p masculino 21 (61,8%) 4 (30,8%) 4 (44,4%)

Gênero

feminino 13 (38,2%) 9 (69,2%) 5 (55,6%)

Idade (anos) M ± DP 72,47 ± 9,44 76,92 ± 6,34 71,33 ± 9,64

60 a 69 17 (50%) 1 (7,7%) 4 (44,4%)

70 a 79 8 (23,5) 8 (61,5%) 2 (22,2%)

Faixa etária (anos)

80 ou mais 9 (26,5%) 4 (30,8%) 3 (33,3%)

TI (meses) M ± DP 53,2 ± 54,41 41,15 ± 37,46 71,33 ± 9,64

MEEM M ± DP 23,7 ± 4,59 21,22 ± 4,65 21,30 ± 4,76

MAFR (cm.) M ± DP 25,95 ± 9,6 21,8 ± 6,68 24,40 ± 5,52 0,34

MAFE (cm.) M ± DP 24,91 ± 10,05 20,00 ± 9,12 23,88 ± 9,61 0,31

MAFE-MAFR (cm.)

M ± DP

-1,04 ± 9,46 -1,87 ± 7,58 -0,51 ± 6,49 0,93

TUG (s.) M ± DP 16,60 ± 8,67 21,19 ± 11,84 20,31 ± 14,63 0,34

Legenda: M±DP: Média e Desvio Padrão cm.: centímetros s.: segundos MAFR: Medida de Alcance Funcional Real (em centímetros) MAFE: Medida de Alcance Funcional Esperado (em centímetros) MAFE-MAFR: Diferença entre a MAFE e a MAFR (em centímetros) TUG: “Timed Up e Go” (em segundos)

Tabela 5. Comparação do MAFE versus MAFR intra-grupos.

Grupos MAFE (M ± DP) MAFR (M ± DP) Valor de p Sem queda 24,91 ± 10,05 25,95 ± 9,6 0,52

1 queda 20,00 ± 9,12 21,8 ± 76,68 0,32

2 ou mais quedas 23,88 ± 9,61 24,40 ± 5,52 0,81

Legenda: MAFR: Medida de Alcance Funcional Real (em centímetros) MAFE: Medida de Alcance Funcional Esperado (em centímetros)

M±DP: Média e Desvio Padrão

Tabela 6. Análise descritiva e comparativa das variáveis em relação a faixa etária e nível de significância (p).

Faixa Etária 60 a 69 anos

(n = 22)

70 a 79 anos (n =18)

80 anos ou

mais (n = 16) Valor de p MAFE (cm.) M±DP 25,68±10,49 23,44±9,61 20,93±9,82 0,34

MAFR (cm.) M±DP 28,01±8,21 23,37±8,55 21,84±7,81 0,05*

MAFE-MAFR (cm.)

M±DP

-2,32±10,18 -0,01± 8,53 -0,90±5,89 0,67

TUG (s.) M±DP 16,62±10,60 21,52±13,82 16,85±3,91 0,28

Legenda: M±DP: Média e Desvio Padrão cm.: centímetros s.: segundos MAFR: Medida de Alcance Funcional Real (em centímetros) MAFE: Medida de Alcance Funcional Esperado (em centímetros) MAFE-MAFR: Diferença entre a MAFE e a MAFR (em centímetros) TUG: “Timed Up e Go” (em segundos)

* : p ≤ 0,05

Tabela 7. Comparação do MAFE versus MAFR dentro de cada faixa etária.

Faixa etária MAFE (M ± DP) MAFR (M ± DP) Valor de p 60 a 69 anos 25,68±10,49 28,01±8,21 0,29

70 a 79 anos 23,44±9,61 23,37±8,55 0,97

80 anos ou mais 20,93±9,82 21,84±7,81 0,54

Legenda: MAFR: Medida de Alcance Funcional Real (em centímetros) MAFE: Medida de Alcance Funcional Esperado (em centímetros)

Gráfico 1. Análise da Medida de Alcance Funcional Real, em centímetros, entre as faixas etárias de 60 a 69 anos e de 80 anos ou mais.

*

60 a 69 anos 80 anos ou mais

Medida de Alcance Funcional Real ( * p = 0,02 )

5.5 ANÁLISE DOS TESTES DE EQUILÍBRIO EM RELAÇÃO AO GÊNERO

Não foi encontrado diferença estatisticamente significativa quando comparados os valores de MAFE, MAFR, MAFE-MAFR e TUG coletados com idosos quanto aos gêneros após a análise pelo Teste t pra amostras independentes (Tabela 8) e também quando

comparado a MAFE com a MAFR em cada gênero, após análise pelo Teste t pareado (Tabela 9).

Tabela 8. Análise descritiva e comparativa das variáveis em relação ao gênero e nível de significância (p).

Gênero Masculino

(n = 29)

Feminino

(n = 27) Valor de p MAFE (cm.) M±DP 24,20±10,21 22,96±9,53 0,63

MAFR (cm.) M±DP 25,99±9,78 23,42±6,81 0,26

MAFE-MAFR (cm.)

M±DP

-1,78±9,26 -0,46±7,77 0,56

TUG (s.) M±DP 16,75±8,93 19,88±12,01 0,27

MAFE: Medida de Alcance Funcional Esperada (em centímetros) MAFE-MAFR: Diferença entre a MAFE e a MAFR (em centímetros) TUG: “Timed Up e Go” (em segundos)

* : p ≤ 0,05

Tabela 9. Comparação do MAFE versus MAFR no gênero masculino e feminino. Gênero MAFE (M ± DP) MAFR (M ± DP) Valor de p Masculino 24,20±10,21 25,99±9,78 0,30

Feminino 22,96±9,53 23,42±6,81 0,76

Legenda:MAFR: Medida de Alcance Funcional Real (em centímetros) MAFE: Medida de Alcance Funcional Esperada (em centímetros)

M±DP: Média e Desvio Padrão

5.6 CORRELAÇÕES ENTRE IDADE, TEMPO DE INSTITUCIONALIZAÇÃO, MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM), MAFE, MAFR, MAFE-MAFR E TUG

Tabela 10. Correlações entre Idade, Tempo de institucionalização, Mini-exame do estado mental, MAFE, MAFR, MAFE-MAFR e TUG.

Idade TI MEEM MAFE MAFR

MAFE-MAFR TUG r 1,000 -0,01 -0,15 -0,19 -0,39* 0,12 0,03

p valor , 0,90 0,25 -0,16 0,01 0,38 0,82

Idade

N 56 56 56 56 56 56 56

r -0,01 1,000 0,08 -0,14 -0,06 0,03 0,14

p valor 0,90 , 0,53 0,30 0,64 0,81 0,30

TI

N _{56 56 56 56 56 56 56} r -0,15 0,08 1,000 0,02 -0,38** -0,36** -0,24

p valor 0,25 0,53 , 0,90 0,004 0,007 0,07

MEEM

N _{56 56 56 56 56 56 56} r -0,19 -0,14 0,02 1,000 0,58** 0,58** -0,28*

p valor -0,16 0,30 0,90 , 0,001 0,001 0,03

MAFE

N _{56 56 56 56 56 56 56} r -0,39* -0,06 0,38** 0,58** 1,000 -0,34* -0,37**

p valor 0,01 0,64 0,004 0,001 , 0,01 0,005

MAFR

N _{56 56 56 56 56 56 56} r 0,12 0,03 -0,36** 0,58** -0,34* 1,000 0,04

p valor 0,38 0,81 0,007 0,001 0,01 , 0,76

MAFE-MAFR

N _{56 56 56 56 56 56 56} r 0,03 0,14 -0,24 -,28* -0,37** 0,04 1,000

p valor 0,82 0,30 0,07 0,03 0,005 0,76 ,

TUG

N _{56 56 56 56 56 56 56}

Legenda: r: correlação (Pearson) N: número de indivíduos p valor: nível de significância

TI: Tempo de Institucionalização

MAFR: Medida de Alcance Funcional Real MAFE: Medida de Alcance Funcional Esperado MAFE-MAFR: Diferença entre a MAFE e a MAFR TUG: “Timed Up e Go”

5.7 CÁLCULO DA SENSIBILIDADE, ESPECIFICIDADE, E VALORES PREDITIVOS DOS TESTES TAF, TUG E MAFE-MAFR EM DIFERENCIAR OS IDOSOS “NÃO-CAIDORES” DOS “CAIDORES”.

Para calcular a Sensibilidade (S), Especificidade (E) e os valores preditivos dos testes TAF e TUG em diferenciar os idosos “não-caidores” dos “caidores” foi utilizado uma tabela 2x2 ou tabela Crosstabs (Figura 4). Para a Sensibilidade utilizou-se a fórmula “verdadeiros positivos / verdadeiros positivos + falsos positivos”. Para a Especificidade utilizou-se a fórmula “verdadeiros negativos / verdadeiros negativos + falsos positivos”. Para o calculo do Valor Preditivo Positivo (VPP) foi utilizada a fórmula “verdadeiro positivo / verdadeiro positivo + falsos positivos x 100” e para o cálculo do Valor Preditivo Negativo (VPN) a fórmula: “verdadeiros negativos / verdadeiros negativos + falsos negativos” (IZUMI; MAKIMOTO; KATO; HIRAMATSU, 2002).

Enfermidade

Teste Presente Ausente Positivo verdadeiros positivos falsos positivos

Negativo falsos positivos verdadeiros negativos Figura 4. Tabela 2x2 ou Crosstabs.

Tabela 11. Tabela 2x2: História de queda versus Risco de queda pelo TAF História de Queda Risco de Queda pelo TAF

Caidores (n = 09) Não-caidores (n = 47)

Com risco (n = 9) 1 8

Sem risco (n = 47) 8 39

Legenda: TAF: Teste de Alcance Funcional n: número de idosos

Para o TUG adotou-se o valor de corte de 13,5 segundos (SHUMWAY-COOK; BRAUER ; WOOLLACOTT, 2000) também dividindo a amostra em dois grupos: com risco de queda (≥ 13,5 s., n = 16) e sem risco de queda (< 13,5 s., n = 40) e cruzando os dados com os idosos caidores (n = 9) e não-caidores (n = 47) obteve-se a sensibilidade de 0,77 (77%), a especificidade de 0,19 (19%) a VPP de 43% e a VPN de 95% (Tabela 12).

Tabela 12. Tabela 2x2: História de queda versus Risco de queda pelo TUG História de Queda Risco de Queda pelo TUG

Caidores (n = 09) Não-caidores (n = 47)

Com risco (n = 16) 7 9

Sem risco (n = 40) 2 38

Legenda: TUG: Teste “Timed Up e Go” n: número de idosos