CÁLCULO DA SENSIBILIDADE, ESPECIFICIDADE, E VALORES PREDITIVOS DOS TESTES TAF, TUG E MAFE-MAFR EM DIFERENCIAR OS

IDOSOS “NÃO-CAIDORES” DOS “CAIDORES”.

Para calcular a Sensibilidade (S), Especificidade (E) e os valores preditivos dos testes TAF e TUG em diferenciar os idosos “não-caidores” dos “caidores” foi utilizado uma tabela 2x2 ou tabela Crosstabs (Figura 4). Para a Sensibilidade utilizou-se a fórmula “verdadeiros positivos / verdadeiros positivos + falsos positivos”. Para a Especificidade utilizou-se a fórmula “verdadeiros negativos / verdadeiros negativos + falsos positivos”. Para o calculo do Valor Preditivo Positivo (VPP) foi utilizada a fórmula “verdadeiro positivo / verdadeiro positivo + falsos positivos x 100” e para o cálculo do Valor Preditivo Negativo (VPN) a fórmula: “verdadeiros negativos / verdadeiros negativos + falsos negativos” (IZUMI; MAKIMOTO; KATO; HIRAMATSU, 2002).

Enfermidade

Teste Presente Ausente Positivo verdadeiros positivos falsos positivos

Negativo falsos positivos verdadeiros negativos Figura 4. Tabela 2x2 ou Crosstabs.

Para o TAF adotou-se o valor de corte de 15 cm. (DUNCAN et al, 1992) dividindo a amostra em dois grupos: com risco de queda (≤ 15 cm, n = 9) e sem risco de queda (>15 cm., n = 47) e cruzando os dados com os idosos caidores (n = 9) e não-caidores (n = 47) obteve-se a sensibilidade de 0,11 (11%), a especificidade de 0,17 (17%) a VPP de 11% e a VPN de 82% (Tabela 11).

Tabela 11. Tabela 2x2: História de queda versus Risco de queda pelo TAF

História de Queda Risco de Queda pelo TAF

Caidores (n = 09) Não-caidores (n = 47)

Com risco (n = 9) 1 8

Sem risco (n = 47) 8 39

Legenda: TAF: Teste de Alcance Funcional n: número de idosos

Para o TUG adotou-se o valor de corte de 13,5 segundos (SHUMWAY- COOK; BRAUER ; WOOLLACOTT, 2000) também dividindo a amostra em dois grupos: com risco de queda (≥ 13,5 s., n = 16) e sem risco de queda (< 13,5 s., n = 40) e cruzando os dados com os idosos caidores (n = 9) e não-caidores (n = 47) obteve-se a sensibilidade de 0,77 (77%), a especificidade de 0,19 (19%) a VPP de 43% e a VPN de 95% (Tabela 12).

Tabela 12. Tabela 2x2: História de queda versus Risco de queda pelo TUG

História de Queda Risco de Queda pelo TUG

Caidores (n = 09) Não-caidores (n = 47)

Com risco (n = 16) 7 9

Sem risco (n = 40) 2 38

Legenda: TUG: Teste “Timed Up e Go” n: número de idosos

Para verificar a capacidade do TUG em relação ao TAF em discriminar idosos com e sem risco de quedas de acordo com seus respectivos valores de corte na população deste estudo também foi utilizada uma tabela 2x2 e para sensibilidade foi encontrado 1,0 (100%) e para especificidade 0,85 (85%) (Tabela 13).

Tabela 13. Tabela 2x2: TAF versus TUG

TAF Risco de Queda pelo TUG

Com risco (n = 9) Sem risco (n = 47)

Com risco (n = 16) 9 7

Sem risco (n = 40) 0 40

Legenda: TUG: Teste “Timed Up e Go” TAF: Teste de Alcance Funcional n: número de idosos

Quanto a MAFE, não existe valores de corte pré-estabelecidos, portanto, neste estudo, arbitrariamente ficou decidido que indivíduos com valores positivos na MAFE-MAFR, estariam em risco, pois superestimaram seu limite de estabilidade anterior (a MAFE é maior que MAFR), já indivíduos com valores menores ou iguais a zero ( 0 ou negativos) não estariam em risco pois subestimaram ou tiveram exata noção de sua capacidade de equilíbrio anterior. Seguindo a mesma análise anterior encontrou-se uma sensibilidade de 0,44 (44%) e especificidade de 0,63 (63%), com um VPP de 19% e um VPN de 85% (Tabela 14).

Tabela 14. Tabela 2x2: História de queda versus Risco de queda pelo MAFE-MAFR

História de Queda Risco de Queda pelo MAFE-

MAFR Caidores (n = 09) Não-caidores (n = 47)

Com risco (n = 21) 4 17

Sem risco (n = 35) 5 30

Legenda: MAFE-MAFR: Diferença entre a MAFE e a MAFR n: número de idosos

6. DISCUSSÃO

O presente estudo foi realizado em instituições de longa permanência por possuírem idosos mais fragilizados e mais suscetíveis à queda, conforme descrito por alguns autores (RUBENSTEIN, 2006; VU; WEINTRAUB; RUBENSTEIN, 2006; LOJUDICE, 2005; KRON et al, 2003; IZUMI; MAKIMOTO; KATO, 2002, CHANDLER, 2002; COLLEDGE, 2002, RAY et al, 1997), evitando assim um efeito teto, ou seja, a presença predominante de valores muito altos nos resultados obtidos nos testes de equilíbrio.

De 420 idosos residentes nas instituições visitadas apenas 56 idosos (13,33%) participaram deste estudo. Estes se caracterizaram por bom estado cognitivo (média do MEEM = 22,75 ± 4,7 pontos), boa acuidade visual, capazes de realizar transferência de sentado para de pé, deambular por seis metros e permanecer em ortostatismo com independência, não estarem com suspeita de depressão. Estas características foram essenciais para a obtenção de resultados confiáveis dos testes de equilíbrio, em destaque para a averiguação da medida de alcance funcional esperado, já que exigiram do idoso uma cognição preservada para a autopercepção de seu limite de estabilidade postural anterior através de identificação visual de um alvo, o círculo vermelho de cartolina, utilizado no presente estudo.

A amostra se distribuiu de forma semelhante quanto ao gênero. Quanto às faixas etárias pré-determinadas nesta pesquisa também houve uma distribuição similar, porém com uma predominância de idosos “mais jovens” na faixa compreendida entre 60 a 69 anos (n = 22, 39,3%). Chaimovicz e Greco (1999) analisando a população de 1138 idosos institucionalizados na cidade de Belo Horizonte, Brasil, no ano de 1994, encontrou uma média de idade aproximada à deste estudo (73,4 anos, DP não informado).

O tempo de institucionalização foi de aproximadamente 4 anos, e apesar da heterogeneidade do grupo a esta variável, ela não mostrou correlação significativa com

nenhuma outra, através da análise de Correlação de Pearson, portanto, parece não ter interferido diretamente na percepção do idoso nem nos resultados dos testes de equilíbrio.

Quanto a história de queda, o grupo de caidores (2 ou mais quedas) representou um pequena parcela de toda a amostra (16,1%), e o de não-caidores a maioria (60,7%). E quando somada as médias de caidores com a de quem sofreu uma queda, obtém-se uma prevalência de 28,3%. Vargas et al (1998) avaliou uma população de 190 idosos institucionalizados de duas ILPI, com idade média de 80,4 ± 6,3 anos, faixa etária predominante de 80 anos ou mais correspondendo a 59,4% e encontrou em 39,7% história de quedas e em 34,9% de quedas recorrentes num período de seguimento por 310 dias. Izumi, Makimoto e Kato (2002) estudaram 469 idosos de seis ILPI e encontraram uma prevalência que variou de 38,5 a 58% idosos com história prévia de queda, cuja faixa etária predominante era de 75 a 84 anos. O número de idosos com história de quedas encontrados neste estudo foi menor que os encontrados na literatura, o que pode ser explicado pela menor média de idade dos participantes e da faixa etária predominante ser a de 60 a 69 anos, pois uma maior incidência de quedas está relacionado a uma faixa etária maior ou igual a 75 anos, com o avanço da idade (PAIXÃO e HECKMAN, 2006; RUBENSTEIN, 2006; CHANDLER, 2002; AMERICAN GERIATRICS SOCIETY; BRITISH GERIATRICS SOCIETY; AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEONS PANEL ON FALLS PREVENTION, 2001) e, ainda, pelo bom estado cognitivo dos idosos, pois o risco de queda também está relacionado com a presença de demências (CARVALHO e COUTINHO, 2002).

A média obtida no teste TAF mostrou que os idosos ficaram pouco abaixo do valor citado por Duncan et al (1992), que estabeleceu valores maiores ou iguais 25,4 cm como a faixa de menor risco de queda, mas ficaram distante da faixa de maior risco (menor ou igual a 15 cm), onde somente uma pequena parte foi classificada com risco de queda. Nos valores obtidos por faixa etária encontrou-se uma diferença significativa (p = 0,02), sendo o MAFR

na faixa de 60 a 69 anos foi maior que o obtido na de 80 anos ou mais, demonstrando o efeito da senescência sobre o teste, confirmado pela correlação negativa significativa entre idade e MAFR e por achados semelhantes na literatura (ISLES et al, 2004; DUNCAN et al, 1990). Não foi encontrada diferença significativa entre os gêneros, o que mostra uma homogeneidade na amostra.

A média encontrada no teste TUG classificou a amostra como tendo uma mobilidade independente (< 20 s.), porém acima dos valores considerados normais para idosos totalmente independentes (< 10 s.) segundo Podsiadlo e Richardson (1991). Não houve diferença significativa por faixa etária ou gênero. Kang, White, Hayes e Snow (2004) não encontraram diferença significativa (p ≥ 0,05) no resultado do TUG entre idosos institucionalizados e não- institucionalizados, o que pode tornar admissível a classificação dos idosos deste estudo pelos parâmetros propostos pelas autoras criadoras do teste. Bischoff et al (2003) ao avaliar 78 idosas institucionalizadas, com média de idade de 79,7 ± 3,7 anos (amplitude de 70 a 85 anos) encontrou um valor médio para o TUG de 28,2 ± 23,0 segundos, onde 42% realizaram em menos de 20 segundos, um valor superior quando comparado com este estudo o que provavelmente se deve ao fato da média de idade ser superior, como demonstrado por Steffen, Hacker e Mollinger (2002) que encontraram uma tendência de declínio nos valores de TUG com a idade, mas não quanto ao gênero.

A MAFE, quando analisada separadamente, não mostrou diferença significativa quanto à faixa etária (p = 0,34) ou quanto ao gênero (p = 0,63). Quando comparada com a MAFR, também não foi encontrada diferença significativa (p = 0,31) na amostra em geral e quando comparadas por faixa etária e por gênero. Além disso, uma significativa relação de moderada a forte e positiva foi encontrado entre estas duas variáveis. Sendo assim, sugere-se que a amostra estudada de idosos institucionalizados, com cognitivo e visão preservados, independente se homens ou mulheres, mostrou ter autopercepção de seu limite de estabilidade

anterior obtido pelo TAF e essa capacidade pode se manter com o avanço da idade. Este resultado também implica que através da obtenção da MAFE é possível deduzir qual será o valor final do TAF. Sendo que a obtenção do MAFE foi realizada com uma única medida, enquanto que para medir a MAFR foi necessário de duas a três medidas e calcular a média (DUNCAN et al, 1992; BILLEK-SAWHNEY e GAY, 2005), podendo se tornar uma alternativa para idoso que tenham medo de realizar o teste, por exemplo, por medo de desequilibrar, ou quando se tem um tempo reduzido para a avaliação.

Um único estudo foi encontrado na literatura com metodologia semelhante que avaliou a auto-percepção do limite de estabilidade anterior por idosos institucionalizados, após revisão bibliográfica através das bases de dados LILACS, MEDLINE, Biblioteca Cochrane e SciELO, no período de janeiro de 1990 a dezembro de 2006. Robinovitch e Cronin (1999) compararam a capacidade de estimar o limite de alcance anterior máximo de jovens da comunidade com idosos institucionalizados ou residentes de hospital-dia e encontraram que os jovens tiveram uma tendência em subestimar, enquanto que não houve diferença significativa entre o limite de alcance máximo estimado e o verdadeiro entre os idosos, concordando com os resultados deste estudo. Também encontraram que os indivíduos com piores resultados no teste tiveram uma tendência em superestimar suas habilidades e que idosos institucionalizados, especialmente com déficits posturais, podem perder a capacidade de ser cautelosos quanto aos seus limites de estabilidade e realizar movimentos nos quais perderiam o equilíbrio e, em parte, predispor-lhes-iam a queda. O presente estudo encontrou uma significativa correlação negativa entre os resultados no Testes de Alcance Funcional (MAFR) e os valores da diferença entre a Medida de Alcance Funcional Esperado e Real, sugerindo igualmente que piores resultados no TAF relacionam-se com uma tendência a superestimação do alcance funcional. Todavia, os idosos caidores não tiveram diferença significativa entre os valores real e esperado, podendo indicar que as quedas ocorridas nesta

amostra estão relacionadas ao outros fatores, que não a autopercepção do limite de estabilidade anterior, já que as quedas são multifatoriais (ROGERS; ROGERS; TAKESHIMA; ISLAM, 2003).

Se a autopercepção do alcance funcional for considerada, também, com uma forma de percepção de seu estado de saúde e de sua habilidade física, pode-se fazer um paralelo com alguns estudos. Em um estudo com 7332 idosos mexicanos, de ambos os gêneros, com idade média de 70 anos (DP não informado) sobre a autopercepção do seu estado geral de saúde, mostrou que dentre os idosos que relataram estar com seu estado de saúde de regular a bom (81%) a maioria não tiveram problemas de saúde na última semana (79,35%), não tiveram nenhum acidente no último ano (93,22%) não tinham incapacidade ou limitação física ou mental (88,42%), não eram diabéticos (84,25%), não eram hipertensos (68,15%), não tinham doenças do trato urinário (91,6%), não tinham diagnóstico de insuficiência renal crônica (99,13%), e tinham baixas taxas de colesterol (85,86%), mostrando que estes idosos também tinham uma percepção de seu estado de saúde (GALLEGOS-CARRILLO et al, 2006). Em outro estudo, Araújo e Araújo (2002) avaliaram a autopercepção corporal em alguns aspectos da aptidão física em 63 adultos, de ambos os gêneros, com idade entre 22 a 85 anos (média ± DP: 53,2 ± 15,2 anos) através de uma entrevista estruturada onde os indivíduos também tiveram que predizer qual o resultado obteria no teste ou na avaliação de um parâmetro físico. Sugeriu-se uma tendência maior ao erro em pessoas mais velhas, porém não significativa estatisticamente, e não houve diferença por gênero. No geral o percentual de erro foi maior que o de acerto, todavia, a autopercepção corporal da “habilidade de levantar do solo” foi a mais precisa com 66% de acerto. A habilidade de levantar do solo sem apoio depende de vários parâmetros físicos íntegros, como força, flexibilidade, e, principalmente de um bom equilíbrio postural. Portanto, se caracterizarmos a avaliação da habilidade de levantar do solo como, ao mesmo tempo, uma avaliação do equilíbrio, os indivíduos tiveram melhor percepção

neste item, como os idosos avaliados por este estudo que também tiveram boa percepção do seu equilíbrio através do TAF.

Com o intuito de observar o comportamento das variáveis MAFE, MAFR, resultado no TUG e a MAFE-MAFR em relação à queda, a amostra foi dividida de acordo com a história de queda anterior a avaliação, e nos três grupos formados não foi encontrado diferença estatística entre eles, e ainda, se destacarmos o grupo de não-caidores e de caidores o valor obtido no TAF (MAFR) e no TUG foram semelhantes para ambos os grupos. Os idosos também, dentro de cada grupo de história de queda, não obtiveram diferença significativa nas médias de MAFE e MAFR. Sugerindo que independente do status de queda, os idosos tiveram autopercepção do seu limite de estabilidade anterior, provavelmente não sendo um fator de importância na presença de história de quedas. Supondo que, mesmo não tendo um bom equilíbrio postural, o idoso consciente desta informação se arriscará menos ou traçará estratégias compensatórias antecipadas, diminuindo o risco de uma queda. (HORAK, 2006).

Quanto à sensibilidade e à especificidade dos testes de equilíbrio em diferenciar caidores de não-caidores, utilizando o valor de corte de 15 cm. estabelecido por Duncan et al (1992) o TAF mostrou uma sensibilidade e especificidade consideravelmente pequena em detectar idosos com história ou não de queda e as médias entre os três grupos de quedas também não diferiu (p = 0,34).

Estes resultados confrontam com o estabelecido pelos autores do teste, onde em um estudo prospectivo encontraram uma razão de chance (odds ratio) de 4,02 de ter duas quedas em seis meses nos indivíduos com valores inferiores ou iguais a 15 cm (6 polegadas) (DUNCAN et al, 1992). Porém, concordam comBrauer; Burns; Galley (2000) que estudaram 100 mulheres não-institucionalizadas e o valor do TAF não diferiu entre idosas não-caidoras, caidoras, caidoras freqüentes e caidoras recorrentes (p ≥ 0,05). Wallman (2001) não

encontrou diferenças no MAFR (p = 0,82) entre caidores (pelo menos uma queda nos últimos 12 meses) e não–caidores (sem história de quedas). Também, Stalenhoef et al (2002) obteve resultados similares quando acompanhou 311 idosos por trinta e seis semanas e ao criar um modelo de predição de risco para caidores recorrentes, excluiu o TAF por baixo valor de razão de chance (2,0) em comparação com outros fatores como balanço corporal anormal, duas ou mais quedas no último ano, baixos valores na força de preensão palmar e depressão. Thomas e Lane (2005) comparou os valores do TAF em 30 idosos frágeis de um hospital dia, cuja história de queda foi obtida nos últimos 12 meses e classificou como caidores (n = 18; TAF = 15,50 ± 6,52 cm) quem tinha 2 ou mais quedas e não-caidores (n = 12; TAF = 19,44 ± 4,19 cm) com uma ou nenhuma queda, e não encontrou diferença significativa entre os grupos (p = 0,053), conforme o relatado nesta pesquisa, e utilizando um valor de corte de 18,5 cm obteve uma sensibilidade de 75% e especificidade de 67 % determinados pela curva ROC (Receiver operating characteristic) bem superior ao encontrado neste estudo. Anstey; Sanden e Luszcz(2006) também não encontraram diferença (p ≥ 0,05) na análise de 416 idosos, entre caidores (28,7 ± 8,0 cm.) e não-caidores (29,9 ± 7,8 cm.).

Quando comparado aos valores do TAF, o uso da MAFE-MAFR obteve uma sensibilidade 4 vezes maior e uma especificidade 3,7 vezes maior. A capacidade do teste ainda se mostrou pobre, entretanto com a introdução de uma variável subjetiva (MAFE) melhorou em relação ao uso do TAF isoladamente. Isso pode ser explicado, em teoria, pelo fato que um idoso que desconhece e superestima sua capacidade de deslocar anteriormente o seu corpo pode aumentar o seu risco de queda (KAY E TIDEIKSAAR, 1995), porém tanto no grupo de caidores (p = 0,81) quanto no de não-caidores (p = 0,52) não houve diferença entre a MAFE e a MAFR. Como foram excluídos do estudo idosos com déficit cognitivo por razões já explicitadas, pode ter ajudado nesta similaridade de resultados entre MAFE e MAFR, o qual é explicitado na relação positiva e significativa entre a MAFR e o MEEM e a relação

negativa e significativa entre a MAFE-MAFR e o MEEM que indica que quanto menor o MEEM maior será a MAFE-MAFR, com uma maior chance de superestimação pelo idoso de sua capacidade.

Quanto ao TUG, utilizando-se um valor de corte de 13,5 segundos (SHUMWAY- COOK; BRAUER; WOOLLACOTT, 2000) obteve-se uma boa sensibilidade, mas especificidade fraca, ou seja, boa capacidade de detectar indivíduos caidores, mas baixa capacidade em detectar os não-caidores. Igualmente ao TAF, o TUG não foi diferente nos grupos de queda (p =0,34), não tendo a capacidade de discriminar os idosos caidores dos não- caidores nesta amostra de idosos institucionalizados.

Em discrepância com os resultados obtidos neste estudo, Shumway-Cook; Brauer; Woollacott (2000) comparou os valores de TUG em 55 idosos não-institucionalizados e encontrou diferença entre caidores e não caidores (p< 0,001) e através do valor de corte de 13,5 s. obteve uma sensibilidade e especificidade de 87%. Chiu, Au-Yeung, Lo (2003) também obtiveram resultados semelhantes encontrando diferença entre que sofreu uma queda dos não-caidores (p = 0,02) e de caidores com não-caidores (p < 0,001).

Mas em concordância, Boulgarides, McGinty, Willet, Barnes (2003) mostrou que este teste não foi capaz de predizer quedas numa amostra de 99 idosos não-institucionalizados ativos e independentes, com média de idade de 74,02 ± 5,64 anos, de ambos os gêneros, acompanhados por 12 meses. Thomas e Lane (2005), além de analisarem o TAF, também estudaram TUG e não encontraram diferença entre caidores e não-caidores (p = 0,087), e uma sensibilidade e especificidade de 75 e 67%, respectivamente, determinado pela valor de corte de 32,6 s. Teixeira, Oliveira e Dias (2006) analisaram uma população de 17 idosos institucionalizados, com média de idade de 75,53 ± 10,17 anos, divididos por história de queda nos últimos seis meses, em dois grupos: sem queda e ao menos uma queda. O TUG não mostrou diferença entre os grupos (p > 0,05).

Como pode ser observada, a literatura é controversa, porém, mostra uma tendência em demonstrar a incapacidade do TAF e TUG em diferenciar idosos caidores e não-caidores, tanto em estudos retrospectivos quanto em prospectivos, além de haver uma escassez de estudos com população de idosos institucionalizados, dificultando comparações.

7. CONCLUSÃO

Através do presente estudo podem-se chegar as seguintes conclusões:

• Esta pesquisa de caráter transversal demonstrou que idosos institucionalizados, de ambos os gêneros e diferentes faixas etárias, têm autopercepção do seu alcance funcional por não apresentarem diferença estatística entre a Medida de Alcance Funcional Esperado e a Medida de Alcance Funcional Real. A MAFE refletiu, com muita proximidade, a distância máxima que o idoso pode alcançar a frente sem desequilibrar-se, podendo ser uma alternativa segura ao Teste de Alcance Funcional, caso, este por alguma razão não possa ser realizado.

• Através do Teste de Alcance Funcional e do teste “Timed Up and Go” identificou-se que apenas uma pequena proporção dos idosos, 16 e 28%, respectivamente, estava em risco de queda.

• Na população estudada as medidas de alcance funcional esperado e real não apresentaram diferença estatística nos grupos de idosos “sem quedas”, com “uma queda” ou “duas ou mais quedas” nos doze meses anteriores à avaliação. Sendo assim, a percepção destes idosos em relação a seu alcance funcional não foi um fator diferencial na identificação de suas histórias de queda.

• O Teste de Alcance Funcional e o teste “Timed Up e Go” não foram estatisticamente diferentes entre grupos de história de queda. Também não apresentaram boa sensibilidade e especificidade em diferenciar idosos caidores dos não-caidores, concordando com o evidenciado na maior parte dos estudos sobre este tema.

• A utilização de uma variável subjetiva, a Medida de Alcance Funcional Esperado, em conjunto com uma objetiva, a Medida de Alcance Funcional Real gerou uma

nova medida, a Diferença entre a MAFE e a MAFR (MAFE-MAFR), que obteve maiores valores de sensibilidade e especificidade do que o Teste de Alcance Funcional. Isto sugere que a avaliação da autopercepção do equilíbrio do idoso possa auxiliar na discriminação do status de queda. Acredita-se que um estudo em uma população de idosos com idade mais avançada ou com um número maior de idosos caidores possa obter valores mais fortes de sensibilidade e especificidade desta nova medida.

• Sugerem-se outros estudos para ampliar as possibilidades de utilização clínica da Medida de Alcance Funcional Esperado. Futuramente pode-se estudar o alcance funcional esperado em outras direções: lateral esquerda e direita e avaliar o seu comportamento, inclusive quanto à história de queda. Pode-se também analisar estes dados em uma pesquisa prospectiva, ou em idosos não-institucionalizados, ou verificar a confiança dessa medida no acompanhamento da evolução de pacientes submetidos a treinamento do equilíbrio, para que seja mais um instrumento de avaliação na atuação de fisioterapeutas e outros profissionais da saúde em detectar e tratar os déficits de equilíbrio