UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA
FERNANDA SILVEIRA TAVARES
TIREOIDOPAUSA: EVIDÊNCIAS E CONTRA-EVIDÊNCIAS
FERNANDA SILVEIRA TAVARES
TIREOIDOPAUSA: EVIDÊNCIAS E CONTRA-EVIDÊNCIAS
Dissertação apresentada como requisito à obtenção do título de mestre do Programa de Pós–Graduação Stricto Sensu em Gerontologia, Universidade Católica de Brasília.
Orientador: Prof. Dr. Adriano Bueno Tavares
BRASÍLIA- DF
DEDICATÓRIA
Ao meu esposo Fernando pelo apoio, cumplicidade e companheirismo;
AGRADECIMENTOS
Obrigada ao meu orientador Prof. Dr. Adriano Bueno Tavares, pela confiança e paciência;
À Dona Fátima e Izabel, por cuidarem dos afazeres domésticos e do João Paulo para que eu pudesse estudar;
À Aline e Paula, secretárias do Centro Médico Integrado, pela colaboração na separação dos prontuários;
RESUMO
TIREOIDOPAUSA: EVIDÊNCIAS E CONTRA-EVIDÊNCIAS
O envelhecimento populacional é, hoje, um proeminente fenômeno mundial que, no Brasil, traduz-se em transições demográficas e epidemiológicas. Podemos definir o envelhecimento como um processo fisiológico dos seres vivos, com decurso lento e contínuo, conduzindo a uma diminuição progressiva da reserva funcional dos diferentes órgãos e sistemas. Existem muitas teorias sobre os mecanismos que levam ao envelhecimento. Entretanto, nenhuma delas, isoladamente, consegue explicar a complexidade da verdade biológica presente no processo de envelhecer. Embora o declínio biológico seja considerado “normal” no processo de envelhecimento, o limiar entre o fisiológico e patológico é, muitas vezes, controverso. Nesse trabalho a proposta é discutir, em específico, as conseqüências do envelhecimento sobre a tireóide e os determinantes da diminuição da produção dos seus hormônios, tentando estabelecer o que poderia ser considerado como processo adaptativo e, portanto, fisiológico, e o que seria, de fato, patológico, merecedor de intervenção terapêutica.
DESCRITORES:
ABSTRACT
THYROID AGING: CLUES FOR THYROID-PAUSE
The population aging is a prominent world-wide phenomenon. In Brazil that is expressed by demographic and epidemiologic transitions. We can define the aging as a physiological process of the life, slow and continuous, that leading to a gradual reduction of the functional reserve of the different systems. Many theories exist about the mechanisms of the aging. However, none of them, separately, explains the complexity of that biological process. Although the aging is considered “normal”, the limit between the physiological and pathological process is controversial in so many times. This study aims to argue, in specific, the consequences of the aging in the thyroid and its hormone production reduction, establishing what it could be considered as adaptative process and, therefore, physiological and what would be, in fact, pathological, deserving of therapeutical intervention.
KEYWORDS:
SUMÁRIO
Abreviaturas ... 09
Introdução ... 10
Objetivo Geral ... 12
Revisão da Literatura ... 13
Material e Métodos ... 24
Resultados ... 25
Discussão ... 30
Considerações Finais ... 33
Referências Bibliográficas ... 34
Artigo Científico ... 39
ABREVIATURAS
TSH Hormônio Tireoestimulante ou Tireotrófico
T4 Tiroxina
T3 Triiodotironina
DNA Ácido Desoxirribonuclêico
TBG Globulina Ligadora de Tiroxina
TRH Hormônio Liberador de Tireotrofina
IL1 Interleucina 1
IL2 Interleucina 2
IL6 Interleucina 6
TNF Fator de Necrose Tumoral
TGFβ1 Fator de Crescimento Tumoral β1
NB Neuromedina B
GRP Peptídeo Liberador de Gastrina
NIS Simporter Iodo-Sódio
MAPK Proteína Quinase Ativadora de Mitoses
TMB Taxa Metabólica Basal
SNC Sistema Nervoso Central
HH Hipotálamo-Hipófise
Anti-TPO Anti-Peroxidase
Anti TG Anti-Tireoglobulina
HT Hormônios Tireoidianos
HHT Hipotalâmico-Hipofisário-Tireoidiano
HAI Hipotireoidismo auto-imune
INTRODUÇÃO
O envelhecimento populacional é, hoje, um proeminente fenômeno mundial que, no Brasil, traduz-se em transições demográficas e epidemiológicas. Não somos mais um país de jovens. A população idosa, acima de 60 anos, hoje em torno de 9%, projeta-se para 15% em 2020 (CAMARANO, 2005). Paralelamente, observamos uma queda na mortalidade por doenças transmissíveis e aumento da mortalidade por doenças não-transmissíveis, com destaque para o aumento da prevalência de doenças crônico-degenerativas que, antes de representarem risco de vida, constituem uma ameaça à autonomia e independência do idoso (PRATA, 1992; LESSA,2004).
Podemos definir o envelhecimento como um processo fisiológico, gradual, previsível e inevitável, próprio dos seres vivos, que envolve evolução e maturação, sendo determinado geneticamente e modulado ambientalmente (CARDOSO, 2006). Decorre a todos os níveis da organização biológica com alterações irreversíveis na estrutura e funcionamento de células, tecidos, órgãos e sistemas, e do organismo como um todo. O seu decurso é lento e contínuo, conduzindo a uma diminuição progressiva da reserva funcional dos diferentes órgãos e sistemas (MERCADANTE, 2002).
Existem muitas teorias sobre os mecanismos que levariam ao envelhecimento. Porém, nenhuma delas, isoladamente, consegue explicar a complexidade da verdade biológica presente no processo de envelhecer (PRADO, 2004).
pelo menos, tentando contorná-las. Logo, a procura pelo entendimento das alterações que vêm com a senescência é incessante, interessante, poética, tão antiga quanto a própria humanidade. É a eterna busca do “elixir da longa-vida”, “fonte da eterna juventude” (SIQUEIRA-BATISTA, 2004).
Em relação à tireóide, a resposta adaptativa ao envelhecimento reflete-se em um mecanismo fisiológico da senescência (MENDONÇA, 1977). Há uma diminuição fisiológica na produção dos hormônios T3 (triiodotironina) e T4 (tiroxina) (KLATZ, 2006), podendo levar ao conseqüente aumento do TSH (hormônio tireoestimulante), sendo necessário o diagnóstico diferencial com as causas patológicas e iatrogênicas (VAN COEVORDEN, 1989).
Dessa forma, decifrar os mistérios do envelhecimento, diferenciar o que é fisiológico do patológico e, principalmente, saber quando e como interferir, não é uma tarefa simples. O limiar entre o que é inerente a um processo fisiológico e adaptativo ao envelhecimento e o que pode ser considerado patológico é tênue e delicado, muitas vezes controverso (AYRES, 2004). Em muitas circunstâncias dessa luta contra o envelhecer e, na tentativa de reparar os danos a algumas funções, acabamos por encontrar um idoso polimedicado com soma de efeitos colaterais desses fármacos (MOTTA, 2007; NÓBREGA, 2007).
OBJETIVOS
Relacionar as causas de hipotireoidismo em mulheres pós-menopausadas acima de 50 anos;
Observar as causas de hipotireoidismo espontâneo primário nesta população;
Avaliar a freqüência do hipotireoidismo espontâneo primário não auto-imune em mulheres pós-menopausadas, acima de 50 anos, divididas em diferentes faixas etárias: 1) entre 50 e 59 anos; 2) entre 60 e 69 anos e 3) acima de 70 anos;
Comparar o padrão de freqüência entre as formas franca e subclínica no hipotireoidismo primário espontâneo auto-imune e não auto-imune;
REVISÃO DA LITERATURA
A Tireóide
A tireóide, através da produção e secreção dos hormônios T3 e T4, desempenha importante papel no controle do metabolismo corporal (BUESCU, 2001).
A ablação total da tireóide pode reduzir a taxa metabólica basal (TMB) a até 40% do valor normal, dificultando assim o consumo celular de oxigênio. Inversamente, o funcionamento exarcebado da mesma pode aumentar a TMB para 60 a 100% acima do valor normal (CONSTANZO, 1999; GUYTON, 2002). Os hormônios sintetizados pela tireóide penetram nas células para atuar sobre receptores nucleares. O complexo hormônio-receptor liga-se então ao DNA (ácido desoxirribonucléico), causando transcrição gênica que resulta no aumento da síntese de várias enzimas em diversos tecidos (BUESCU, 2001; MEDEIROS-NETO, 1977).
Para a biossíntese adequada dos hormônios tireoidianos (HT), dois fatores são fundamentais: o TSH secretado pela adeno-hipófise e a disponibilidade do iodo proveniente da dieta. São basicamente três etapas para a síntese desses hormônios: 1) transporte ativo de iodo; 2) ligação do iodo à tirosina; 3) formação de T3 e T4 através de seus precursores.
Um certo número de mecanismos estão envolvidos na regulação da produção hormonal pela tireóide. Entre eles podemos citar: o TRH (hormônio liberador de tireotrofina), produzido no hipotálamo e responsável pelo estímulo à produção de TSH; o TSH, principal controlador da função tireoidiana; o T3 e o T4 que atuam fazendo uma ação de retrocontrole inibitório sobre a secreção de TRH (GUYTON, 2002) (FIGURA 1).
Figura 1: Mecanismos regulatórios e contra-regulatórios da produção hormonal tireoidiana.
Adicionalmente, fatores externos, como estresse, temperatura e a própria disponibilidade do iodo também desempenham papéis regulatórios para a menor ou maior produção dos HT (ARON, 2000).
Além disso, neurotransmissores como noradrenalina, serotonina e histamina, e os hormônios estrogênicos e androgênicos aumentam a liberação de TSH. Os glicocorticóides, ao contrário, a inibem (BARATTI-ELBAZ, 1999).
O Envelhecimento Tireoidiano
Quando se fala sobre o envelhecimento e tireóide, duas questões distintas devem ser consideradas. Primeiramente, as conseqüências do fenômeno do envelhecer sobre a tireóide e os mecanismos de adaptação que daí advêm. Segundo, o fato de que a prevalência das tireoidopatias aumenta com a idade.
A tireóide, enquanto parte de um complexo sistema biológico envelhece com ele e segue suas regras (LIBERMAN, 2001). Dessa forma, alterações presentes em outros órgãos, decorrentes da senescência, também acontecem na tireóide.
Histologicamente, o envelhecimento tireoidiano caracteriza-se por aumento da fibrose, do tecido adiposo, do infiltrado linfocitário, da degeneração de células epiteliais e de lesões micronodulares. Essas alterações morfológicas na tireóide não são necessariamente acompanhadas de alterações funcionais (hipo ou hiperprodução hormonal) (MENDONÇA, 1997; THOMSEN, 2000).
que, somados ou isoladamente podem desencadear ou contribuir para os distúrbios que possam acometer a tireóide (BARATTI-ELBAZ, 1999; LIBERMAN, 2001). Quanto mais se vive, maior a chance de contato com agentes potencialmente agressores da tireóide. Portanto, quanto mais idoso, maior a probabilidade de ocorrência de tireoidopatias.
Sabe-se que a função primordial da tireóide é o controle metabólico em geral (MEDEIROS-NETO, 1977). No decorrer da vida, há uma queda na TMB e, conseqüentemente, surgem alterações nos mecanismos regulatórios para que a secreção dos hormônios tireoidianos seja reajustada (LIBERMAN, 2007). Essas alterações são de origem endócrina, parácrina e autócrina, ainda não totalmente elucidadas, que ocorrem de forma integrada e em cascata no eixo hipotalâmico-hipofisário-tireoidiano (HHT) (LARSEN, 1992). Tais alterações adaptativas podem ser consideradas fisiológicas, uma vez que soam em harmonia ao processo de senescência como um todo. O sistema nervoso responde ao envelhecimento da tireóide e esta, por sua vez, responde ao sistema nervoso central (SNC) pelo mecanismo de retrocontrole (LARSEN, 1992) (FIGURA 2).
Figura 2: Esquematização dos mecanismos envolvidos no processo de senescência da tireóide.
Os determinantes moleculares envolvidos no processo de senescência da tireóide são ainda pouco estudados (CAMPBELL, 1981). No hipotalâmico, parece haver um favorecimento da via inibitória do TRH, desencadeado pela queda da TMB, pelo aumento fisiológico da somatostatina, substância P e neuropeptídeo Y, bem como pela redução
concomitante dos receptores aos agentes estimulatórios (alfa-adrenérgicos) (LLOYD, 1961). Na hipófise, os peptídeos da família bombesina - neuromedina B (NB) e peptídeo liberador da gastrina (GRP)- aumentam gradativamente com a idade e têm ação inibitória sobre a secreção do TSH (ORTIGA-CARVALHO, 2000; MOURA, 2004). Além disso, a glicosilação do TSH também está diminuída no idoso, e este exerce, portanto, menor efeito biológico (KABADI, 1988). Aparentemente, o ritmo circadiano de liberação do TSH, bem como a resposta ao teste do retrocontrole negativo do T4 (RUBENSTEIN, 1973).
Doenças crônicas, idade-dependentes, como o diabetes mellitus tipo 2, podem aumentar a concentração de interleucina 1(IL1), interleucina 6 (IL6), cortisol, fator de necrose tumoral (TNF), leptina e galanina, podendo, conseqüentemente, exercer influência modulatória negativa sobre o TSH (HAMID, 2004).
Tais situações podem ser os fatores determinantes do SNC no envelhecimento tireoidiano, onde alterações hormonais podem não ser detectadas, decorrente de uma adaptação harmônica do processo de retrocontrole. Em resumo, há uma queda na produção de TSH pela hipófise e, em conseqüência, os níveis de T3 e T4 também caem, mas não ultrapassam o limite inferior da normalidade.
Em nível periférico, o aumento do TNF e do Fator de Crescimento Tumoral Beta1 (TGFβ1), comum no processo de envelhecimento, é determinante uma redução do “uptake” de iodo, outro fator importante para a diminuição na produção dos HT.
indivíduo jovem (SCHUMM-DRAEGER, 2001). O TNF age, ainda, induzindo apoptose celular das células epiteliais tireoidianas, favorecendo a substituição destas por tecido conjuntivo (BRAVO, 2003). A ativação do domínio de receptores específicos conhecidos como R1 aumenta os níveis de IL6 que inibem a produção dos HT e, concomitantemente, inibem a síntese da proteína NIS, colaborando para a diminuição do transporte ativo de iodo observado nos idosos (PEKARY, 1998; BRAVO, 2003).
O TGFβ1, por sua vez, suprime a atividade da Na-K ATPase e a expressão da proteína NIS e ativa certas vias de sinalização que compreendem a proteína quinase ativadora de mitose, o que está associado à maior ocorrência de bócio na população idosa (MAPK) (VADYSIRISACK, 2007).
Esses dois eventos podem levar a uma queda na produção diária de T4 nos idosos. Em adultos jovens essa produção é aproximadamente 85 µg/dia. Em idosos saudáveis, a produção de T4 diminui para 20 µg/dia. Entretanto, sua concentração sérica encontra-se inalterada, em virtude do declínio da degradação periférica do T4 por redução da 5’-desiodação que o converte em T3. Isso justifica a queda na concentração dos níveis séricos de T3 em idosos, bem como o aumento do TSH como resposta a um processo de retrocontrole positivo, servindo, dessa maneira, como base para a teoria periférica do envelhecimento tireoidiano (MARIOTTI, 1995). Trata-se, pois, de um fenômeno inverso ao descrito anteriormente: é o SNC respondendo à queda na produção dos HT pelo mesmo mecanismo de retrocontrole.
fisiológico (PALMER, 1977). É o que acontece na tireoidite auto-imune de Hashimoto, uma causa patológica de hipotireoidismo (MENDONÇA, 2002). Embora a tireoidite auto-imune também possa também cursar com hiperprodução hormonal ou hipertireoidismo, a evolução mais comum é o hipotireoidismo (RUNNELS, 1991). Outras causas de hipotireoidismo primário relevantes na população idosa são: o uso de drogas antitireoidianas, de iodo radioativo, a tireoidectomia ou uso de medicamentos como lítio e amiodarona (MARCONDES, 1993).
O hipotireoidismo primário subclínico é definido como elevação dos níveis séricos do (TSH), com níveis séricos de T3 e T4 dentro da taxa de normalidade (NAHAS, 2005). Sinais clínicos ou história de doença tireoidiana podem estar ausentes (SALIM, 1994). A prevalência pode estar presente em até 20,3%. O diagnóstico é laboratorial, pela dosagem sérica de TSH, que demonstra alta sensibilidade (98%) e especificidade (92%) (OLIVEIRA, 2001).
Nos casos de hipotireoidismo subclínico em que a dosagem do anticorpo antiperoxidase estiver positiva, a chance de evolução para o hipotireoidismo franco é substancialmente maior, devendo esse ser um critério de tratamento para essa condição (MENDONÇA E JORGE, 2002). Outro critério para tratamento seriam os casos com TSH acima de 10µIU/ml (SURKS, 2004).
Ainda que controverso, a maioria dos investigadores defende o tratamento do hipotireoidismo em idosos, mesmo em suas formas subclínicas, acreditando que os benefícios, sobretudo sobre as funções cognitivas, superem os riscos (KLATZ, 2006).
Contudo, há aqueles que defendem uma conduta mais conservadora para o hipotireoidismo primário ao considerar a tireoidopausa primária como processo fisiológico. Dessa forma, defendem, também, uma nova referência de valores para o TSH em idosos (KANAAN, 2005).
A função da tireóide deve ser criteriosamente avaliada em idosos, considerando a maior probabilidade de doenças concomitantes e o freqüente uso de outras medicações, como lítio e amiodarona, que podem influenciar a dosagem dos hormônios tireoidianos ou contribuir para uma desaceleração da função tireoidiana (MENDOÇA E JORGE, 2002).
A reposição hormonal deve ser feita com levotiroxina isoladamente, em doses baixas e progressivas, sendo a prescrição combinada de T3/T4 desencorajada pela ausência de benefícios adicionais (CLYDE, 2003). Obviamente, a abordagem deve ser individualizada, pesando-se riscos e benefícios, norteada por uma avaliação clínica bem feita. (HERSHMAN, 1993; ROMALDINI, 2004).
Anatomicamente, o achado mais comum que acompanha o envelhecimento da tireóide é a atrofia da glândula. Entretanto, na dependência de maior ou menor aporte de iodo, o bócio pode ser favorecido (THOMSEN, 2000).
Hipotireoidismo e Climatério
Em mulheres pós-menopausadas, devido à sobreposição dos sintomas clínicos associados à insuficiência ovariana, o diagnóstico de hipotireoidismo torna-se, muitas vezes, mais difícil e tende a ser subestimado (TAVARES, 1999). Entretanto, como anteriormente já citado, o próprio envelhecimento pode levar a alterações tireoidianas. Com exceção da infância, na mulher estas alterações são mais comuns que nos homens em qualquer estágio da vida, sobretudo nos períodos de transição hormonal como na puberdade, na gravidez e, principalmente, no climatério (FRANCO, 2005). A proporção entre mulheres e homens acometidos é, em média, de 9:1. Uma das hipóteses é que oscilações na produção de estrogênio tenham um papel importante no gatilho para o desencadeamento de doenças tireoidianas, especialmente as doenças auto-imunes (SALIM, 1994). Em mulheres pós-menopausadas, somar-se-iam dois fatores: o envelhecimento e a oscilação na produção de estrogênio.
A alta prevalência de doenças tireoidianas clinicamente não reconhecidas justifica avaliações laboratoriais rotineiras. Recomenda-se que sejam realizadas dosagens de TSH em mulheres a cada cinco anos, iniciando-se aos 35 anos de idade (MAINENTI, 2007).
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Foi realizada uma análise retrospectiva (corte transversal) de mulheres pós-menopausadas (acima de 50 anos) atendidas em uma clínica privada do DF - Centro Médico Integrado Ltda. (CNPJ 04.403.011.0001-73) - entre novembro de 2001 a outubro de 2008.
Ao todo, foram revisados 9207 prontuários, sendo selecionados 1356 de mulheres acima de 50 anos de idade. Destas, 452 possuíam diagnóstico de hipotireoidismo e 632 não tinham esse diagnóstico. Em 272 a dosagem de TSH não tinha sido realizada, sendo então, excluídas da análise feita.
A partir da revisão dos prontuários, as participantes forma divididas em 2 grupos: um com diagnóstico definido para o hipotireoidismo (causa auto-imune) e o outro sem etiologia definida (causa não auto-imune).
Cada grupo foi dividido de acordo com a faixa etária: 1) entre 50 e 59 anos; 2) entre 60 e 69 anos e 3) acima de 70 anos; e, então, comparado e avaliado.
O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Católica de Brasília – UCB (Of. 162/2008) (Apêndices 1 e 2).
RESULTADOS
A amostra constituiu-se de 1084 mulheres pós-menopausadas entre 50 e 98 anos (média ± DP de 61,2 ± 8,8; mediana 58). Entre essas, 452 possuíam diagnóstico de hipotireoidismo e em 632 delas esse diagnóstico foi excluído. Os dois grupos foram divididos de acordo com a faixa etária: a) entre 50-59 anos; b) entre 60-69 anos; c) acima de 70 anos e comparados em números absolutos e relativos. Verificou-se, então que a prevalência do hipotireoidismo aumentou com a idade: 36,5% no grupo de 50-59 anos; 44,2% no grupo de 60-69 anos e 55,9% no grupo acima de 70 anos, um aumento estatisticamente significativo (ρ = 0,01) (TABELA 1).
Faixa Etária (anos)
50-59 60-69 > 70 Total Com hipotireoidismo 36,5%
(n = 224)
44,2% (n = 134)
55,9% (n = 94)
41,7% (n = 452) Sem hipotireoidismo 63,5%
(n = 389)
55,8% (n = 169)
44,1% (n = 74)
58,3% (n = 632)
Total 100%
(n = 613)
100% (n = 303)
100% (n = 168)
100% (n = 1084) Tabela 1: Distribuição da amostra avaliada segundo grupo etário e prevalência de hipotireoidismo em números absolutos e relativos.
cirurgias (tireoidectomia ou hipofisectomia), insuficiência renal crônica, e radioiodoterapia prévia (TABELAS 2 e 3).
Causas de Hipotireoidismo
Faixa Etária (anos)
50-59 60-69 > 70 Total
Após tireoidectomia 10 7 1 18
Central 0 1 2 3
Insuficiência renal crônica 1 1 0 2
Uso de medicamentos 4 4 2 10
Após radioiodoterapia 7 1 2 10
Causas espontâneas 202 120 87 409
Total 224 134 74 452
Tabela 2: Distribuição das causas de hipotireoidismo de acordo com grupo etário.
Das 409 mulheres com hipotireoidismo espontâneo, 197 (51,8%) a etiologia auto-imune (HAI) foi confirmada por dosagem de um ou dois anticorpos (Anti-TPO/ Anti-TG). Em contrapartida, em 153 (40,2%) a etiologia auto-imune foi descartada, sendo esse grupo considerado com hipotireoidismo espontâneo de causa não auto-imune (NAI). Em 59 (8,0%) mulheres, a causa não pôde ser estabelecida.
Como o objetivo era comparar as causas espontâneas de hipotireoidismo primário, esses casos, onde a dosagem de anticorpos anti-tireoidianos não foi realizada, foram excluídos da análise. Focou-se, então, na análise das 350 mulheres divididas novamente em grupos etários. Observou-se que, em todas as faixas etárias, o HAI foi mais freqüente que o NAI. Igualmente, a relação entre as causas auto-imune e não auto-imune do hipotireoidismo permaneceu inalterada nos diferentes grupos etários (ρ = 0,93) (TABELA 4).
Hipotireoidismo Espontâneo Clássico
Faixa Etária (anos)
50-59 60-69 > 70 Total
HAI 58,2%
(n= 100) 52,4% (n= 55) 57,5% (n= 42) 56,3% (n= 197)
NAI 41,8%
(n= 72) 47,6% (n= 50) 42,5% (n= 31) 43,7% (n=153)
Total (n= 172) (n= 105) (n= 73) (n= 350)
Tabela 4: Causas de hipotireoidismo espontâneo clássico de acordo com grupo etário, excluídas aquelas com etiologia não caracterizada.
estabelecido, uma vez que elas já chegaram ao serviço em curso do tratamento e não tendo sido possível resgatar a dosagem inicial do TSH e T4 livre ao momento do diagnóstico. Desta forma, 257 casos de hipotireoidismo foram avaliados. No grupo HAI, observou-se que a forma subclínica foi mais comum até 70 anos, embora tenha sido observado um crescente aumento da freqüência da forma clínica com o aumento da idade (ρ = 0,05), passando a haver predominância desta forma no grupo de mulheres com 70 anos ou mais.
Em contrapartida, no grupo NAI, houve uma constância das formas clínicas (hipotireoidismo subclínico e franco) ao longo das faixas etárias, tendo a forma subclínica predominância em todas elas (ρ > 0,05) (TABELA 5).
Faixa Etária (anos)
Hipotireoidismo Espontâneo Clássico 50-59 (n= 131) 60-69 (n= 75) > 70 (n= 51)
SC F SC F SC F
HAI 73,4% (n= 58) 26,6% (n= 21) 55,5% (n= 20) 44,5% (n= 16) 37,0% (n= 10) 63,0% (n=17)
NAI 76,9% (n= 40) 23,1% (n= 12) 79,4% (n= 31) 20,6% (n= 08) 87,5% (n= 21) 12,5% (n= 03)
Tabela 5: Relação das causas de hipotireoidismo com suas formas clínicas de acordo com grupo etário. Forma subclínica (SC) e franca (F). Hipotireoidismo auto-imune (HAI) e não auto-imune (NAI)
Figura 3: Fluxograma de avaliação dos indivíduos selecionados para o estudo.
não auto‐imune
DISCUSSÃO
Com o advento do envelhecimento populacional e, também, com o fenômeno da feminização da velhice, as repercussões que o processo de envelhecimento têm sobre a tireóide passam a ter um significado relevante (OLIVEIRA, 1988; BEMBEN, 1994). Isso se deve, sobretudo, ao crescente aumento da prevalência dos distúrbios da tireóide que ocorre com a idade, especialmente na população feminina (LLOYD, 1961; MENDONÇA, 1997).
Adicionalmente ao reconhecimento dessas repercussões sobre a tireóide, outra questão torna-se inerente a este evento: deverá esse conjunto de alterações conseqüentes ao envelhecimento ser considerado fisiológico ou patológico? Da mesma forma: é possível dizer que, à semelhança de outras glândulas endócrinas, a tireóide também faça a sua pausa – a tireoidopausa? (SCHUMM-DRAEGER, 2001; KLATZ, 2006)
Neste estudo, em concordância com a literatura científica, demonstrou-se que o hipotireoidismo é uma doença idade-dependente, ou seja, quanto maior a idade, maior a sua freqüência (MERCADANTE, 2002; LIBERMAN, 2001). Entretanto, deve-se aqui ressaltar que as freqüências encontradas para as diferentes faixas etárias foram muito altas quando comparadas às prevalências obtidas de estudos populacionais. Esse viés decorre do fato de que a amostragem foi retirada de uma população de mulheres cujo atendimento ocorreu numa clínica específica de endocrinologia.
evidenciado, aqui não se identificou que o hipotireoidismo auto-imune apresente freqüência crescente. Isso pode ser atribuído ao fato de que, após a menopausa, a mulher pára de ser submetida a um contexto de instabilidade nos níveis de estrogênio uma vez que existem evidências favoráveis ao fato de que períodos de instabilidade na produção de estrogênio, como a puberdade, a gestação e o climatério, estão associados a um maior risco de desencadeamento de doenças auto-imunes (MEDEIROS, 2007; GROSSMAN, 1994).
Considerando as formas clínicas, quando se avaliou a freqüência de hipotireoidismo franco e subclínico, verificou-se que, entre os casos de HAI, uma crescente freqüência da forma franca com a idade (MONTENEGRO, 2001), sendo que, a partir dos 70 anos, esta forma sobrepuja o HAI subclínico. Isto pode ser explicado por meio de dados científicos que revelam que indivíduos com hipotireoidismo subclínico, em vigência da positividade dos anticorpos anti-tireoidianos, especialmente o anti-TPO, apresentam uma evolução, em média, de 5% ao ano de conversão para o hipotireoidismo franco (LARSEN, 2003). Assim, a dosagem dos anticorpos anti-tireoidianos mostra-se especialmente útil no intuito de prever a evolução do hipotireoidismo subclínico para o franco (ARNAOUT, 1994). Isto deve-se ao fato de que a tireoidite auto-imune de Hashimoto é uma doença inflamatória crônica que, ano após ano, ocasiona danos cumulativos à tireóide, ocasionando um maior possibilidade de evolução para distúrbios funcionais, freqüentemente, o hipotireoidismo (LARSEN, 2003).
argumento uma vez que, mesmo que os anticorpos sejam desconhecidos, seria provável uma certa evolução da forma subclínica para a franca, conseqüente ao dano cumulativo já mencionado, o qual não foi observado neste estudo.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Uma vez que os hormônios tireoidianos desempenham papel em praticamente todas as funções do organismo, e, considerando o envelhecimento populacional uma realidade, fica claro o quão é importante conhecer os marcadores e determinantes da tireoidopausa, objetivando diferenciar os processos adaptativos e patológicos, de modo a estabelecer diretrizes terapêuticas e referências laboratoriais mais adequadas à população idosa.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. CAMARANO, Ana Amélia. Idosos brasileiros: indicadores de condições de vida e de
acompanhamento de políticas. Brasília, DF: Presidência da República, Subsecretaria de Direitos
Humanos, 2005.
2. PRATA, Pedro Reginaldo. The epidemiologic transition in Brazil. Cad. Saúde Pública. 1992;
8: 168-175.
3. LESSA, Inês. Doenças crônicas não-transmissíveis no Brasil: um desafio para a complexa
tarefa da vigilância. Ciênc. saúde coletiva [online]. 2004, v. 9, n. 4, pp. 931-943. ISSN 1413-8123.
4. CARDOSO, José Antonio; TOSCANO, Ana Elisa; TASHIRO, Tetsuo; CARVALHO, Cláudio
Antonio Ferraz de; MORAES, Sílvia Regina Arruda de. Morfometria do miocárdio humano em indivíduos senis. Arq. Bras. Cardiol. 2006 ; 5: 374-377.
5. MERCADANTE, Elisabeth. Aspectos antropológicos do envelhecimento. In: NETTO,
Matheus Papaléo. Gerontologia: a velhice e o envelhecimento em visão globalizada. São Paulo:
Atheneu; 2002. p.73-76.
6. PRADO, Shirley Donizete; SAYD, Jane Dutra. A pesquisa sobre envelhecimento humano
no Brasil: grupos e linhas de pesquisa. Ciênc. saúde coletiva [online]. 2004, v. 9, n. 1, pp. 57-67.
ISSN 1413-8123.
7. SIQUEIRA-BATISTA, Rodrigo; SCHRAMM Ferman Roland. A filosofia de Platão e o
debate bioético sobre o fim da vida: interseções no campo da Saúde Pública. Cad Saúde
Pública. 2004; 20(2): 855-865.
8. AYRES, José Ricardo. Norma e formação: horizontes filosóficos para as práticas de
avaliação no contexto da promoção da saúde. Ciênc. Saúde Coletiva. 2004; 9(3): 583-592.
9. MOTTA, Luciana Branco; AGUIAR, Adriana Cavalcante. New professional competences in
the field of health and the aging Brazilian population: integrality, interdisciplinarity, intersectoriality. Ciênc. Saúde Coletiva. 2007; 12(2):363-372.
10. NÓBREGA, Otávio Toledo; KARNIKOWSKI, Margô Gomes de Oliveira. Pharmacotherapy
in the elderly: precautions with medication. Ciênc. Saúde Coletiva. 2005; 10(2): 309-313.
11. SANTANA-VASALLO, Osiel; BEMBIBRE-TABOADA, Rubén; GARCÍA-NUÑEZ, Rubén;
GONZÁLEZ-AVALOS, Enrique. Efectos sobre la salud del anciano en cuanto a alteraciones en
12. BUESCU, Alexandru. Tireóide: propedêutica clínica, laboratorial e imaginológica. In:
CORONHO, V. et al. Tratado de Endocrinologia e Cirurgia Endócrina. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2001.p.359-68.
13. COSTANZO, Linda S. Fisiologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1999. p.307-360.
14. GUYTON, Arthur C; HALL, John E. Tratado de Fisiologia Médica. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2002.p.803-12.
15. NICOLAU, Wilian; MEDEIROS-NETO, Geraldo Antônio. Fisiologia da glândula tireóide.
In: MEDEIROS-NETO, Geraldo Antônio. Temas atuais em tireoidologia. São Paulo: Aché; 1977.
p.9-19.
16. ARON, David C. FINDLING, James W. Hipotálamo e Hipófise. In: Greenspan’s. Basic and
Clinical Endocrinology. Ed. David Gardner, Dolores Shoback. Eighth Edition. McGrowHill. Pg
101-156.2007.
17. BARATTI-ELBAZ, Catherine; GHINEA, Nicolae; LAHUNA, Olivier; LOOSFELT, Hugues;
PICHON, Christophe; and MILGROM, Edwin. Internalization and Recycling Pathways of the Thyrotropin Receptor. Mol. Endocrinol.1999;13(10):1751-1765.
18. LIBERMAN, Sami; LIBERMAN, Bernardo. Aspectos endocrinológicos do envelhecimento.
In: CORONHO, V. et al. Tratado de Endocrinologia e Cirurgia Endócrina. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2001.p.1284-96.
19. MENDONCA, Suzan Cristina e JORGE, Paulo Tannus. Estudo da Função Tiroideana em
Uma População com Mais de 50 Anos. Arq Bras Endocrinol Metab [online]. 2002, v. 46, n. 5, pp.
557-565. ISSN 0004-2730.
20. THOMSEN, Yang G.; MARCONDES, José Antônio Miguel. Doenças da Tireóide. In:
Carvalho-Filho ET, Papaléo-Netto, M. Geriatria: Fundamentos, Clínica e Terapêutica. São Paulo:
Atheneu; 2000.p.249-262.
21. LIBERMAN, Sami. Doenças da tireóide e paratireóide. In: Tratado de Geriatria e
Gerontologia. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan; 2006.p.787-90.
22. HERSHMAN, Jerome; HASSANI, Sadri. Thyroid problems elderly. Clinical Geriatrics.
2004; 12(2)18-26.
23. LARSEN, Reed; INGBAR, Sidney H. The thyroid gland. Factors that influence thyroid
hormone economy. In: Wilson JD, Foster DW. Williams’ textbook of endocrinology. 8th ed.
Philadelphia: W. B. Saunders; 1992.p.376-84.
24. CAMPBELL; John, A. et al. Thyroid disease in the elderly in the community. Age and
25. LLOYD, W.; GOLDBERG, I.J.L. Incidence of hypothyroidism in the elderly. Br Med
J.1961; 11:1256-9.
26. ORTIGA-CARVALHO, Tânia M.; PAZOS, Carmen C. Peptídeos bombesina-símiles: novos
reguladores da secreção adeno-hipofisária. Arq Bras Endocrinol Metab. 2000; 44(4): 314-22.
27. MOURA, Egberto G.; MOURA, Carmen C. Pazos de. Regulação da síntese e secreção de
tireotrofina. Arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo, v. 48, n. 1, Feb. 2004.
28. KABADI, Udaya M.; ROSMAN, Paul M. Thyroid hormone indices in adult health
subjects: No influence of aging. J Am Geriatr Soc.1988;36:312-6.
29. RUBENSTEIN, Harold et al. Progressive decrease in serum triiodothyronine
concentrations with human aging: Radioimmunoassay following extractions of serum. J Clin
Endocrinol Metab.1973; 37:247-53.
30. HAMID, Yasmin Hassan et al. Variation in the interleukin-6 receptor gene associates with
type 2 diabetes in Danish whites’ diabetes. 2004; 53(12):3342-3345.
31. PEKARY, Albert Eugene; HERSHMAN, Jerome; BERG, L. Tumor Necrosis Factor,
Ceramide, Transforming Growth Factor-β1, and Aging Reduce Na+/I- Symporter Messenger Ribonucleic Acid Levels in FRTL-5 Cells. Endocrinology. 1998; 139(2): 703-712.
32. SCHUMM-DRAEGER, Petra Maria. Sodium/iodide symporter (NIS) and cytokines. Exp.
Clin Endocrinol Diabetes. 2001; 109:32-34.
33. BRAVO, Suzana B. et al. TGF- -induced apoptosis in human thyrocytes is mediated by
p27kip1 reduction and is overridden in neoplastic thyrocytes by NF- B activation. Oncogene.
2003; 22(49):7819-7830.
34. VADYSIRISACK, Douangsone D. et al. MEK signaling modulates sodium iodide
symporter at multiple levels and in a paradoxical manner. Endocr Relat Cancer. 2007; 14:
421-432.
35. MARIOTTI, Sílvio P. et al. The Aging Thyroid. Endocrine Reviews. 1995; 16(6):686-715.
36. PALMER, Keith T. et al. A prospective study into thyroid disease in a geriatric unit. N Z
Med. J. 1977; 86(597): 323-4.
37. RUNNELS, Beth L. et al. Thyroid function in a health elderly population: Implications for
clinical evaluation. J Gerontol. 1991; 46(1): 39-44.
38. MARCONDES, José Antonio Miguel; CARVALHO FILHO, Eurico Thomaz de; NETTO,
Matheus Papaléo. Hipotireoidismo no idoso. J. Bras. Med. 1993; 64(3): 77-9.
39. SILVA, Afonso Carlos da; ALVES, Davidsomn Erik da Silva; PEREIRA, Juliana Vilani;
40. SUNDBECK, Görel et al. Thyroid disfunction in 85-year-old women. Influence of non-thyroidal illness and drug treatment. Acta Endocrinol (Copenh). 1991; 125(5):475-86.
41. KLATZ, Ronald; GOLDMAN, Bob. aging therapeutics. American Academy of
Anti-Aging Med. 2006; 1:9-10.
42. MENDONÇA, Suzan C. de Lacerda SC; JORGE, Paulo Tannus. Disfunções tireoidianas no
idoso. Arq. Bras. Endocrinol. Metab. 1997; 41(2):55-60.
43. VAN COEVORDEN, A. Marco et al. Decreased basal and stimulated thyrotropin
secretion in health elderly men. J Clin Endocr Metab. 1989; 69(1):177-85.
44. BALDINI, I.M. et al. Psychopathological and cognitive features in subclinical
hypothyroidism. Prog Neuro-Psychopharmacol Biol Psychiat. 1997; 21:925-35.
45. AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS - Screening for thyroid disease - position
papers. Ann Intern. Med. 1998; 129(2): 141-143.
46. TAVARES, Adriano Bueno. Impacto do hipotireoidismo em mulheres climatéricas. Rev.
Bras. Ginec. Obst. 1999; 21(9): 560-64.
47. OLIVEIRA, Iraci Lúcia Costa. Avaliação das funções tireóideas em idosos. Apresentada a
Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina para obtenção do grau de Doutor. Salvador;
1998. p.110.
48. BEMBEN, Debra A. et al. Thyroid disease in the elderly. Part I. Prevalence of undiagnosed
hypothyroidism. J Farm. Pract. 1994; 38(6): 577-82.
49. KANAAN, Salim; GARGIA, Maria Alice Terra; CARVALHO, Clayton Barbiéri de.
Alterações laboratoriais hormonais em geriatria. JBM.2005; 89(5)12-24.
50. SURKS, Martin I. et al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for
diagnosis and management. JAMA. 2004; 291:228-38.
51. MONZANI, Fábio; DI BELLO, Vitantonio; CARACCIO, Nádia; BERTINI, Alessio; GIORGI,
Davide; GIUSTI, Constantino; FERRANNINI, Ele. Effect of levothyroxine on cardiac function and structure in subclinical hypothyroidism: a double blind, placebo-controlled study. J Clin
Endocrinol Metab. 2001; 86:1110-5.
52. CLYDE, Patrick W; HARARI, Amir E.; GETKA, Eric J.; SHAKIR, K. M. Mohamed.
Combined levothyroxine plus liothyronine compared with levothyroxine alone in primary hypothyroidism: a randomized controlled trial. JAMA. 2003; 290:2952-8.
53. HERSHMAN, Jerome M.; et al. Serum thyrotropin and thyroid hormone levels in elderly
54. ROMALDINI, João Hamilton; SGARBI, José Augusto; FARAH, Chady Satt. Disfunções mínimas da tireóide: hipotireoidismo subclínico e hipertireoidismo subclínico. Arq Bras
Endocrinol Metab. 2004; 48:147-158.
55. FRANCO, Valmir Aparecido. Prevalência de hipotireoidismo e características clínicas
associadas à hiperfunção tireoideana entre mulheres climatéricas: um estudo de base
hospitalar. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. [online]. 2004, v. 26, n. 3, pp. 255-255. ISSN 0100-7203.
56. NAHAS, Eliana Aguiar Petri et al. Prevalência do hipotireoidismo subclínico e
repercussões sobre o perfil lipídico e massa óssea em mulheres na pós-menopausa. Rev. Bras.
Ginecol. Obstet. [online]. 2005, v. 27, n. 8, pp. 467-472. ISSN 0100-7203.
57. OLIVEIRA, Miriam C.; PEREIRA FILHO, Arthur A.; SCHUCH, Tiago and MENDONCA,
Wilma Lucy. Sinais e sintomas sugestivos de depressão em adultos com hipotireoidismo
primário. Arq Bras Endocrinol Metab [online]. 2001, v. 45, n. 6, pp. 570-575. ISSN 0004-2730.
58. MAINENTI, Miriam R. M.; TEIXEIRA, Patrícia F. S.; OLIVEIRA, Fátima P. and
VAISMAN, Mário. Impacto do hipotireoidismo subclínico na resposta cardiopulmonar em
esforço e na recuperação. Arq Bras Endocrinol Metab [online]. 2007, v. 51, n. 9, pp. 1485-1492.
ISSN 0004-2730.
59. BURROWS, A. W. et al. Thyroid hormones in the elderly sick: T4 euthyroidism. Br. Med.
J 1975; 4:437-9.
60. BACHARACH, P. et al. The aging thyroid. Thyroid deficiency in the Framingham study.
Arch Intern Med 1985; 145:1386- 8.
61. ROTI, E. et al. Prevalence of anti-thyroid peroxidase antibodies in serum in the elderly:
Comparison with other tests for antithyroid antibodies. Clin Chem 1992; 38(1): 88-92.
62. BERMUDEZ, F. et al. High incidence of decreased serum triiodothyronine concentrations
in patients with non thyroidal disease. J Clin Endocrinol Metab 1975; 41(1): 27-40.
63. GROSSMAN, C.J.; ROSSELE, G.A.; MENDENHALL, C.L. Sex steroid regulation of
autoimmunity. J Steroid Biochem Mol Biol. 1994; 40(4-6):649-59.
64. MILLER, R.A. The aging immune system: primer and prospectus. Science.
1996;273(5271):70-4.
65. MEDEIROS, S.F.; MAITELLI, A.; NINCE, A.P.B. Efeitos da terapia hormonal na
menopausa sobre o sistema imune. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 29, n.
11, Nov. 2007.
66. LARSEN, P.R.; DAVIES, T.F.; SCHLUMBERGER, M.J.; HAY, I.D. Thyroid physiology
and diagnostic evaluation of patients with thyroid disorders. In: Larsen PR, et al., editors.
67. MONTENEGRO, R.M.; MONTENEGRO Jr, R.M. Tiroidites – abordagem diagnóstico-terapêutica. In: Vilar L, editor. Endocrinologia clínica. 2ª ed. Rio de Janeiro: MEDSI; 2001. p.
300-2.
68. ARNAOUT, M.A.; NASRALLAH, N.S.; EL-KHATEEB, M.S. Prevalence of abnormal
ARTIGO CIENTÍFICO
TIREOIDOPAUSA: EVIDÊNCIAS E CONTRA-EVIDÊNCIAS
(Thyroid aging: clues for thyroid pause)
Fernanda Silveira Tavares 1 Adriano Bueno Tavares 2
Margô Gomes de Oliveira Karnikowski 3
Universidade Católica de Brasília, Pró-Reitoria Pós-graduação e Pesquisa, Programa de Pós-graduação Mestrado em Gerontologia,
Brasília, DF.
1- Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro, UFTM (1997). Residência em Clínica Médica/Endocrinologia – UFTM (2001). Título de Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (2001). Mestranda em Gerontologia (bolsista CAPES) pela Universidade Católica de Brasília.
2- Pós-Doutorado em Ciências Reprodutivas - University of Utah Health Sciences Center, EUA, 2002. Doutorado em Medicina (Reprodução Humana) - Universidade São Paulo, Ribeirão Preto - USP-FMRP/University of Utah Health Sciences Center, EUA, 2002. Mestrado em Medicina (Ginecologia Endócrina) - Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP-FMRP, 1999. Graduado em Medicina - Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP-FMRP, 1994. 3- Graduada em Farmácia pela Universidade Federal de Santa Maria (1990), mestrado em Ciência e Tecnologia Farmacêuticas pela Universidade Federal de Santa Maria (1996) e doutorado em Patologia Molecular, área de concentração em Imunologia pela Universidade de Brasília (2001).
Endereço para correspondência: Fernanda Silveira Tavares SGAN, 916 Av. W5 Norte, Módulo B, Sala A132 Brasília - DF. CEP: 70790-160
Telefone: +55 61 3348-7228 Fax: +55 61 3347-4797
TIREOIDOPAUSA: EVIDÊNCIAS E CONTRA-EVIDÊNCIAS
RESUMO
O envelhecimento populacional é, hoje, um proeminente fenômeno mundial que, no Brasil, traduz-se em transições demográficas e epidemiológicas. Podemos definir o envelhecimento como um processo fisiológico dos seres vivos, com decurso lento e contínuo, conduzindo a uma diminuição progressiva da reserva funcional dos diferentes órgãos e sistemas. Existem muitas teorias sobre os mecanismos que levam ao envelhecimento. Entretanto, nenhuma delas, isoladamente, consegue explicar a complexidade da verdade biológica presente no processo de envelhecer. Embora o declínio biológico seja considerado “normal” no processo de envelhecimento, o limiar entre o fisiológico e patológico é, muitas vezes, controverso. Nesse trabalho a proposta é discutir, em específico, as conseqüências do envelhecimento sobre a tireóide e os determinantes da diminuição da produção dos seus hormônios, tentando estabelecer o que poderia ser considerado como processo adaptativo e, portanto, fisiológico, e o que seria, de fato, patológico, merecedor de intervenção terapêutica.
DESCRITORES:
THYROID AGING: CLUES FOR THYROID PAUSE
ABSTRACT
The population aging is a prominent world-wide phenomenon. In Brazil that is expressed by demographic and epidemiologic transitions. We can define the aging as a physiological process of the life, slow and continuous, that leading to a gradual reduction of the functional reserve of the different systems. Many theories exist about the mechanisms of the aging. However, none of them, separately, explains the complexity of that biological process. Although the aging is considered “normal”, the limit between the physiological and pathological process is controversial in so many times. This study aims to argue, in specific, the consequences of the aging in the thyroid and its hormone production reduction, establishing what it could be considered as adaptative process and, therefore, physiological and what would be, in fact, pathological, deserving of therapeutical intervention.
KEYWORDS:
ABREVIATURAS
TSH Hormônio Tireoestimulante ou Tireotrófico
T4 Tiroxina
T3 Triiodotironina
IL1 Interleucina 1
IL2 Interleucina 2
IL6 Interleucina 6
TNF Fator de Necrose Tumoral
TGFβ1 Fator de Crescimento Tumoral β1
NIS Simporter Iodo-Sódio
TMB Taxa Metabólica Basal
SNC Sistema Nervoso Central
HH Hipotálamo-Hipófise
Anti-TPO Anti-Peroxidase
Anti TG Anti-Tireoglobulina
HT Hormônios Tireoidianos
HHT Hipotalâmico-Hipofisário-Tireoidiano
HAI Hipotireoidismo auto-imune
INTRODUÇÃO
O envelhecimento populacional é um proeminente fenômeno mundial, ocorrendo indistintamente em países desenvolvidos e em desenvolvimento. No Brasil, os indivíduos com mais de 60 anos representam 9% da população, projetando-se um aumento para 15% em 2020 (1). O aumento da ocorrência das doenças crônicas não-transmissíveis , em detrimento das doenças transmissíveis, antes de representar risco à vida, constitui uma ameaça à autonomia e independência do indivíduo idoso, com perda da qualidade de vida (2,3).
Embora seja bastante reconhecido o aumento da ocorrência de distúrbios da tireóide com a idade, pouco se sabe sobre os efeitos do envelhecimento sobre a tireóide. A tireóide, enquanto parte de um complexo sistema biológico envelhece com ele e segue suas regras (4). Desta forma, alterações decorrentes da senescência presentes em outros órgãos, também acontecem na tireóide. Histologicamente observam-se aumento da fibrose, do tecido adiposo, do infiltrado linfocitário, da degeneração de células epiteliais e lesões micro-nodulares (5).
Quando se relaciona envelhecimento e tireóide, dois fatos distintos devem ser considerados. Primeiramente, os efeitos do fenômeno do envelhecimento sobre a glândula tireóide e, conseqüentemente, os mecanismos de adaptação. Segundo, o aumento da prevalência dos distúrbios da tireóide com o aumento da idade, especialmente no sexo feminino (6;7).
como conseqüente a alterações imunológicas ou inflamatórias sofridas pela glândula. Em resumo, o que se observa é uma diminuição na produção de triiodotironina (T3) e tiroxina (T4) (8). Todavia, aqui reside uma diferença, comparado às demais glândulas: essa diminuição funcional pode ser decorrente tanto de alterações na própria tireóide (primária), como no eixo hipotálamo-hipófise (HH) (secundária ou central).
Considerando a origem central da diminuição funcional da tireóide, isso se deve a uma adaptação do eixo HH à queda fisiológica do metabolismo basal que normalmente se observa no idoso. Assim haveria uma diminuição dos níveis de T3 e T4, porém a mesma não ultrapassaria o limite inferior da normalidade (9; 10). Em resumo, ocorre uma adaptação do eixo hipotálamo-hipófise-tireoidiano (HHT) para regular a homeostase em um nível mais baixo de funcionamento no indivíduo idoso (11; 12).
Em compensação, em nível periférico, o envelhecimento está associado com um aumento de certas citocinas, como a interleucina 1 (IL1), interleucina 6 (IL6) , Fator de Necrose Tumoral (FNT) e Fator de Crescimento Tumoral Beta 1 (TGFβ1), levando a um estado de inflamação crônica. Esse evento, que pode ser considerado próprio do processo de envelhecimento, repercute na tireóide levando a uma diminuição da captação de iodo decorrente de uma menor a atividade da enzima Na-K ATPase bem como de uma menor expressão da proteína NIS (Simporter Sódio-Iodo) (13;14).
maneira, a teoria periférica ou primária da tireoidopausa (16; 17), na qual se observa uma diminuição da atividade funcional da tireóide no idoso.
Tendo vista buscar evidências para demonstrar a ocorrência da tireoidopausa primária, este estudo buscou relacionar as causas de hipotireoidismo em mulheres com mais de 50 anos, bem como observar a freqüência de casos e o padrão de ocorrência das formas clínicas (franco e subclínico) do hipotireoidismo imune (HAI) e não auto-imune (NAI) no decorrer do envelhecimento.
MATERIAL E MÉTODOS
Foi realizada uma análise retrospectiva (corte transversal) de mulheres acima de 50 anos atendidas em uma clínica privada do DF - Centro Médico Integrado Ltda. (CNPJ 04.403.011.0001-73) - entre novembro de 2001 a outubro de 2008. Ao todo, foram revisados 9207 prontuários, sendo selecionados 1356 de mulheres acima de 50 anos de idade. Destas, 452 possuíam diagnóstico de hipotireoidismo e 632 não tinham esse diagnóstico. Em 272 mulheres, a dosagem sérica de TSH não tinha sido realizada, sendo então, excluídas da análise feita.
pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Católica de Brasília – UCB (Of. 162/2008) (Apêndices 1 e 2).
RESULTADOS
A amostra constituiu-se de 1084 mulheres entre 50 e 98 anos (média ± DP de 61,2 ± 8,8 anos; mediana 58). Entre essas, 452 delas possuíam diagnóstico de hipotireoidismo, enquanto em 632 delas, esse diagnóstico foi excluído. Os dois grupos foram divididos de acordo com a faixa etária: a) entre 50-59 anos; b) entre 60-69 anos; c) acima de 70 anos e comparados em números absolutos e relativos. Verificou-se, então, que a prevalência do hipotireoidismo aumentou com a idade: 36,5% no grupo de 50-59 anos; 44,2% no grupo de 60-69 anos e 55,9% no grupo acima de 70 anos, um aumento estatisticamente significativo (ρ = 0,01) (TABELA 1).
Faixa Etária (anos)
50-59 60-69 > 70 Total Com hipotireoidismo 36,5%
(n = 224)
44,2% (n = 134)
55,9% (n = 94)
41,7% (n = 452) Sem hipotireoidismo 63,5%
(n = 389)
55,8% (n = 169)
44,1% (n = 74)
58,3% (n = 632)
Total 100%
(n = 613)
100% (n = 303)
100% (n = 168)
Das 452 mulheres com hipotireoidismo (média de idade ± DP de 61,3 ± 9,0 anos; mediana 59); 409 delas foram consideradas como tendo hipotireoidismo espontâneo clássico, aqui definido como hipotireoidismo primário sem causa induzida, e, em 43 casos, outras causas estavam associadas, como uso de medicamentos (lítio e amiodarona), cirurgias (tireoidectomia ou hipofisectomia), insuficiência renal crônica, e radioiodoterapia prévia.
Com objetivo de comparar as causas espontâneas de hipotireoidismo primário, 59 casos em que a dosagem de anticorpos anti-tireoidianos não havia sido realizada foram excluídos da análise. Assim, 350 mulheres com hipotireoidismo foram divididas em grupos etários e classificadas segundo a origem auto-imune (HAI) ou não (NAI) dessa doença. Observou-se que, em todas as faixas etárias, o HAI foi mais freqüente que o NAI. Igualmente, a relação entre as causas auto-imune e não auto-imune de hipotireoidismo permaneceu inalterada nos diferentes grupos etários (ρ = 0,93) (TABELA 2).
Hipotireoidismo Espontâneo Clássico
Faixa Etária (anos)
50-59 60-69 > 70 Total
HAI 58,2%
(n= 100) 52,4% (n= 55) 57,5% (n= 42) 56,3% (n= 197)
NAI 41,8%
(n= 72) 47,6% (n= 50) 42,5% (n= 31) 43,7% (n=153)
Total (n= 172) (n= 105) (n= 73) (n= 350)
Tabela 2: Causas de hipotireoidismo espontâneo clássico de acordo com grupo etário.
elas já chegaram ao serviço em curso do tratamento e não tendo sido possível resgatar a dosagem inicial do TSH e T4 livre ao momento do diagnóstico. Desta forma, 257 casos de hipotireoidismo foram avaliados. No grupo HAI, observou-se que a forma subclínica foi mais comum até 70 anos, embora tenha sido observado um crescente aumento da freqüência da forma clínica com o aumento da idade (ρ = 0,05), passando a haver predominância desta forma no grupo de mulheres com 70 anos ou mais.
Em contrapartida, no grupo NAI, houve uma constância das formas clínicas (hipotireoidismo subclínico e franco) ao longo das faixas etárias, tendo a forma subclínica predominância em todas elas (ρ > 0,05) (TABELA 3).
Faixa Etária (anos)
Hipotireoidismo Espontâneo Clássico 50-59 (n= 131) 60-69 (n= 75) > 70 (n= 51)
SC F SC F SC F
HAI 73,4% (n= 58) 26,6% (n= 21) 55,5% (n= 20) 44,5% (n= 16) 37,0% (n= 10) 63,0% (n=17)
NAI 76,9% (n= 40) 23,1% (n= 12) 79,4% (n= 31) 20,6% (n= 08) 87,5% (n= 21) 12,5% (n= 03)
DISCUSSÃO
_______________________________________________________________
Com o advento do envelhecimento populacional e, também, com o fenômeno da feminização da velhice, as repercussões que o processo de envelhecimento têm sobre a tireóide passam a ter um significado relevante (18). Isso se deve, sobretudo, ao crescente aumento da prevalência dos distúrbios da tireóide que ocorre com a idade, especialmente na população feminina (19; 20).
Adicionalmente ao reconhecimento dessas repercussões sobre a tireóide, outra questão torna-se inerente a este evento: deverá esse conjunto de alterações conseqüentes ao envelhecimento ser considerado fisiológico ou patológico? Da mesma forma: é possível dizer que, à semelhança de outras glândulas endócrinas, a tireóide também faça a sua pausa – a tireoidopausa? (21)
Neste estudo, em concordância com a literatura científica, demonstrou-se que o hipotireoidismo é uma doença idade-dependente, ou seja, quanto maior a idade, maior a sua freqüência (22; 23). Entretanto, deve-se aqui ressaltar que as freqüências encontradas para as diferentes faixas etárias foram muito altas quando comparadas às prevalências obtidas de estudos populacionais. Esse viés decorre do fato de que a amostragem foi retirada de uma população de mulheres cujo atendimento ocorreu numa clínica específica de endocrinologia.
atribuído ao fato de que, após a menopausa, a mulher pára de ser submetida a um contexto de instabilidade nos níveis de estrogênio uma vez que existem evidências favoráveis ao fato de que períodos de instabilidade na produção de estrogênio, como a puberdade, a gestação e o climatério, estão associados a um maior risco de desencadeamento de doenças auto-imunes (23; 24).
Considerando as formas clínicas, quando se avaliou a freqüência de hipotireoidismo franco e subclínico, verificou-se que, entre os casos de HAI, há uma crescente freqüência da forma franca com a idade (25), sendo que, a partir dos 70 anos, esta forma sobrepuja o HAI subclínico. Isto pode ser explicado por meio de dados científicos que revelam que indivíduos com hipotireoidismo subclínico, em vigência da positividade dos anticorpos anti-tireoidianos, especialmente o anti-TPO, apresentam uma evolução, em média, de 5% ao ano de conversão para o hipotireoidismo franco (26). Assim, a dosagem dos anticorpos anti-tireoidianos mostra-se especialmente útil no intuito de prever a evolução do hipotireoidismo subclínico para o franco (27). Isto se deve ao fato de que a tireoidite auto-imune de Hashimoto é uma doença inflamatória crônica que, ano após ano, ocasiona danos cumulativos à tireóide, ocasionando um maior possibilidade de evolução para distúrbios funcionais, freqüentemente, o hipotireoidismo (28).
evolução de um certo número de casos da forma subclínica para a franca, conseqüente ao dano cumulativo já mencionado, o qual não foi observado neste estudo.
Tendo em vista o referido achado, o mesmo pode servir como subsidio à teoria da tireoidopausa de origem primaria, em que situações inerentes ao processo de envelhecimento, como a inflamação crônica, poderiam levar a uma diminuição da atividade funcional da tireóide, que muitas vezes se mantém de forma leve. Certamente, os dados aqui são epidemiológicos e primários, sendo necessários estudos futuros para melhor avaliar se a tireóide faz também a sua “pausa”, a exemplo do que ocorre nas gônadas (menopausa/andropausa) ou com a produção do hormônio do crescimento (somatopausa).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. CAMARANO AM, et al: Idosos brasileiros: indicadores de condições de vida e de
acompanhamento de políticas. Brasília: Presidência da República, Subsecretaria de Direitos
Humanos, 2005.
2. PRATA PR: The epidemiologic transition in Brazil. Cad. Saúde Pública. 1992; 8: 168-175.
3. LESSA I: Chronic non-communicable diseases in Brazil: a challenge for the complex task of
surveillance. Ciênc. Saúde Coletiva. 2004; 9:931-943.
4. KLATZ R, GOLDMAN B: Anti-aging therapeutics. American Academy of Anti-Aging Med.
2006; 1:9-10.
5. CAMPBELL AJ, REINKEN J, ALLAN BC: Thyroid disease in the elderly in the community.
Age and aging.1981; 10:47- 52.
6. LIBERMAN S, LIBERMAN B: Aspectos endocrinológicos do envelhecimento. In: Coronho, V.
et al. Tratado de Endocrinologia e Cirurgia Endócrina. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;
2001.p.1284-96.
7. SALGADO CDS: Mulher Idosa: a feminização da velhice Estud. Interdiscip. Envelhec., Porto
Alegre, v. 4, p. 7-19, 2002.
8. LLOYD WH, GOLDBERG IJL: Incidence of hypothyroidism in the elderly. Br Med J.1961;
11:1256-9.
9. RUBENSTEIN HA, BUTLER JR, WERNER SC: Progressive decrease in serum triiodothyronine
concentrations with human aging: Radioimmunoassay following extractions of serum. J Clin
Endocrinol Metab.1973; 37:247-53.
10.KABADI UM, ROSMAN PM: Thyroid hormone indices in adult health subjects: No influence of
aging. J Am Geriatr Soc.1988;36:312-6.
11.MOURA EG, MOURA CCP: Regulação da síntese e secreção de tireotrofina. Arq Bras
Endocrinol Metab, São Paulo, v. 48, n. 1, Feb. 2004.
12.VAN COEVORDEN A, LAURENT E, DECOSTER C, KERKHOFS M, NEVE P, VAN
CAUTER E, et al: Decreased basal and stimulated thyrotropin secretion in health elderly men. J Clin
Endocr Metab. 1989; 69(1):177-85.
13.SCHUMM-DRAEGER PM. Sodium/iodide symporter (NIS) and cytokines. Exp. Clin Endocrinol
14.BRAVO SB et al: TGF- -induced apoptosis in human thyrocytes is mediated by p27kip1
reduction and is overridden in neoplastic thyrocytes by NF- B activation. Oncogene. 2003;
22(49):7819-7830.
15.MARIOTTI SP. et al: The Aging Thyroid. Endocrine Reviews. 1995; 16(6):686-715.
16.SUNDBECK G, EDÉN S, JAGENBURG R, LINDSTEDT G: Thyroid disfunction in 85-year-old
women. Influence of non-thyroidal illness and drug treatment. Acta Endocrinol (Copenh). 1991;
125(5):475-86.
17.MENDONÇA SC, JORGE PT: Disfunções tireoidianas no idoso. Arq. Bras. Endocrinol. Metab.
1997; 41(2):55-60.
18.MERCADANTE E: Aspectos antropológicos do envelhecimento. In: Netto, Matheus Papaléo.
Gerontologia: a velhice e o envelhecimento em visão globalizada. São Paulo: Atheneu; 2002.
p.73-76.
19.BEMBEN DA, WINN P, HAMM RM, MORGAN L, DAVIS A, BARTON E: Thyroid disease in
the elderly. Part I. Prevalence of undiagnosed hypothyroidism. J Farm. Pract. 1994; 38(6): 577-82.
20.KANAAN S, GARCIA MAT, CARVALHO CB, CÁRCANO FM: Alterações laboratoriais
hormonais em geriatria. JBM.2005; 89(5)12-24.
21.AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS - Screening for thyroid disease - position papers.
Ann Intern Med. 1998; 129(2): 141-143.
22.TAVARES AB: Impacto do hipotireoidismo em mulheres climatéricas. Rev. Bras. Ginec. Obst.
1999; 21(9): 560-64.GROSSMAN CJ, ROSSELE, GA, MENDENHALL, CL. Sex steroid regulation
of autoimmunity. J Steroid Biochem Mol Biol. 1994;40(4-6):649-59.
23.MILLER RA. The aging immune system: primer and prospectus. Science. 1996;273(5271):70-4.
24.MEDEIROS SF, MAITELLI A, NINCE, APB. Efeitos da terapia hormonal na menopausa sobre
o sistema imune. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 29, n. 11, Nov. 2007.
25.LARSEN PR, DAVIES TF, SCHLUMBERGER, MJ, HAY I.D. Thyroid physiology and
diagnostic evaluation of patients with thyroid disorders. In: Larsen PR, et al., editors. Williams
textbook of endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Elsevier Science; 2003. p. 331-73.
26.MONTENEGRO RM, MONTENEGRO Jr RM. Tiroidites – abordagem diagnóstico-terapêutica.
In: Vilar L, editor. Endocrinologia clínica. 2ª ed. Rio de Janeiro: MEDSI; 2001. p. 300-2.
27.ARNAOUT MA, NASRALLAH NS, EL-KHATEEB MS. Prevalence of abnormal thyroid
function tests in connective tissue disease. Scand J Rheumatol. 1994; 23(3): 128-32.
28.OLIVEIRA ILC. Avaliação das funções tireóideas em idosos. Apresentada a Universidade
APÊNDICES
2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DECONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do Projeto: ANÁLISE RETROSPECTIVA DE PACIENTES CLIMATÉRICAS COM HIPOTIREOIDISMO: PROCESSO FISIOLÓGICO (ADAPTATIVO) OU PATOLÓGICO?
Pesquisadores Responsáveis: Prof. Dr. Adriano Bueno Tavares Mestranda Fernanda Silveira Tavares
Este projeto tem o objetivo analisar o seu prontuário e colher dados estatísticos, de interesse científico, para o estudo do hipotireoidismo (doença da tireóide), como idade, alterações em exames já realizados, sintomas, início de aparecimento, entre outros dados. Esse procedimento não lhe oferecerá riscos ou mudança em seu tratamento. É apenas uma coleta de dados do seu prontuário.
Após ler e receber explicações sobre a pesquisa, e ter meus direitos de:
9 receber resposta a qualquer pergunta e esclarecimento sobre os procedimentos,
riscos, benefícios e outros relacionados à pesquisa;
9 retirar o consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo;
9 não ser identificado e ser mantido o caráter confidencial das informações
relacionadas à privacidade.
9 procurar esclarecimentos com o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Católica de Brasília, através do telefone 3356-9784, em caso de dúvidas ou notificação de acontecimentos não previstos.
Eu,... Identidade..., declaro que fui informada e devidamente esclarecida do projeto de pesquisa acima descrito desenvolvido pelo curso de mestrado em Gerontologia da Universidade Católica de Brasília-UCB, quanto aos itens da resolução 196/96.
Declaro que, após ser esclarecido pelo pesquisador a respeito da pesquisa, consinto voluntariamente em participar desta pesquisa.
Nome:... RG:... Data de nascimento:.../.../... Sexo M ( ) F (X) Endereço:... Cidade:... CEP:... Telefones:...
_______________________________________________ Assinatura do declarante
Eu, Fernanda Silveira Tavares, declaro que forneci todas as informações referentes ao projeto ao participante e/ou responsável.
______________________________________________ Fernanda Silveira Tavares – (61) 3351-1681
