Influência do Índice de Massa Corpórea na Evolução
Tardia Após Angioplastia Transluminal Coronariana
José Carlos Estival Tarastchuk
1, Ênio Eduardo Guérios
1, Ronaldo da Rocha Loures Bueno
1,
Paulo Maurício Piá de Andrade
1, Frederico Thomaz Ultramari
11 Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do
Hospi-tal Universitário Evangélico de Curitiba, PR.
Correspondência: José Carlos Estival Tarastchuk. Serviço de Hemo-dinâmica e Cardiologia Intervencionista do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba. Rua Augusto Stelfeld, 1908. Curitiba, PR. Tel: (41) 3335-2930 • E-mail: jestival@cardiol.br
Recebido em: 09/03/2006 • Aceito em: 31/03/2006
SUMMARY
The Influence of Body Mass Index on the Outcomes of Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention Background: Previous studies have shown the relationship between obesity and cardiovascular morbidity and mortality and higher prevalence of coronary artery disease. Paradoxi-cally, other reports have shown obesity to be associated with lower in-hospital and 1-year mortality rates after percutaneous coronary interventions (PCI). The objective of this study is to verify the influence of body mass index (BMI) on the outcomes of patients undergoing PCI. Method: Nine hundred and three (903) patients that had underwent PCI between November 2002 and September 2004 were investigated. Patients were divided into 3 groups according to their BMI (defined as weight in kilograms divided by height in square meters): Group 1 – Normal weight - BMI ≤ 24.9 (225 patients); Group 2 – Overweight - BMI between 25 and 29.9 (513 patients); and Group 3 – Obese - BMI> 30 (165 patients). Higher prevalence of older patients was found in Group 1 (p<0.0001); emergency PCI was found in Group 2 (0.0009). No other significant differences were found between the groups in regard to baseline clinical and angiographic characteristics. Six months after the procedure, patients were contacted for clinical follow-up. MACE included death, acute myocardial infarction, cardiac surgery, reintervention or evidence of myocardial ischemia in a non-invasive test. Results: At follow-up, the occurrence of MACE was 18.6% in Group 1; 19.2% in Group 2; and 22.1% in Group 3 (p=0.6). A multivariate analysis encompassing 16 clinical and angiographic variables was performed searching for independent predictors of MACE in this population. Only complex lesions treatment (B2/C) (p=0.001) and a more severe residual stenosis after PCI (p=0.001) reached statistical significance. BMI was not a determinant for worse clinical outcome in this cohort of patients (p=0.74). Conclusions: BMI was not a predictor for MACE after PCI, thus suggesting that the intervention has equal beneficial effects in obese and non-obese patients. DESCRIPTORS: Body mass index. Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary. Obesity, complications.
RESUMO
Introdução: Estudos têm mostrado a relação entre obesidade e maior morbidade e mortalidade cardiovascular. Paradoxal-mente, encontram-se dados na literatura mostrando impacto favorável da obesidade na evolução intra-hospitalar e tardia após angioplastia transluminal coronariana (ATC). O objetivo deste trabalho é verificar a relação entre índice de massa corpórea (IMC) de pacientes submetidos à ATC e ocorrência de desfechos tardios. Método: Prospectivamente, entre novem-bro de 2002 e setemnovem-bro de 2004, foram estudados 903 pacientes, submetidos à ATC com stent. Conforme o cálculo do IMC (peso em quilogramas dividido por altura ao quadrado), foram obtidos três grupos: Grupo 1 - IMC normal (IMC≤ 24,9 - 225 pacientes), Grupo 2 - sobrepeso (IMC entre 25 e 29,9 - 513 pacientes) e Grupo 3 - obesidade (IMC >30 - 165 pacientes). Observou-se maior prevalência de idosos no Grupo 1 (p<0,0001) e angioplastia primária no Gupo 2 (p=0,0009). Não houve nenhuma outra diferença significativa entre os grupos no que diz respeito às características clínicas e angiográficas de base. Após um período mínimo de 6 meses, os pacientes foram reavaliados clinicamente. Desfechos incluíram óbito, infarto agudo do miocárdio, cirurgia cardíaca, reintervenção percutânea ou evidência de isquemia miocár-dica em exame não-invasivo. Resultados: A ocorrência de desfechos foi de 18,6% para o Grupo 1, 19,2% no Grupo 2 e 22,1% no Grupo 3 (p=0,6). Análise multivariada engloban-do 16 características clínicas e angiográficas foi realizada. Apenas o tratamento de lesões complexas (B2/C) (p=0,001) e uma mais grave lesão residual pós-procedimento (p=0,001) atingiram significância estatística. IMC não foi um determi-nante de piora clínica nesta amostra (p=0,74). Conclusões: IMC não foi um preditor de desfechos após ATC, sugerindo que esta intervenção tem benefício equivalente em pacientes obesos e não obesos.
DESCRITORES: Índice de massa corporal. Angioplastia trans-luminal percutânea coronária. Obesidade, complicações.
E
m 1983, foram publicados resultados relaciona-dos à obesidade em 5209 homens e mulheres que participaram do estudo de Framingham1:obser-vou-se forte correlação entre obesidade e doença
arte-rial coronariana.Utilizando como marcador de
obesi-dade o Índice de Massa Corpórea (IMC), o Nurses’
Health Study2 mostrou que pacientes com IMC entre
27 a 29 têm risco relativo de óbito de 1,6; se o IMC estiver entre 29 a 32, o risco seria de 2,1 vezes maior e com IMC ≥ 32, o risco seria de 2,2, quando compa-rados aos pacientes com IMC < 19. O estudo NHANES3
relatou risco relativo de 1,5 para doença cardiovascular, tardiamente na vida, para mulheres com IMC acima de 29, quando comparadas à população de referência (IMC < 21). Estudos observacionais têm também mostra-do que obesidade está associada com excesso de morbidade e mortalidade cardiovascular4,5.
O Brasil já é considerado um país de obesos. A prevalência do excesso de peso na população adulta brasileira em 2002-2003 revela que este problema alcança grande expressão em todas as regiões do país, no meio urbano e no meio rural, e em todas as classes de rendimentos (a prevalência da obesidade está entre 20 e 30%, nas áreas rurais e 30 a 40%, nas áreas
urbanas, nas regiões Norte e Nordeste)6. O mesmo
podemos observar entre os norte-americanos, que vêem na obesidade um dos seus maiores problemas socioeco-nômicos. Nos EUA, os gastos anuais atribuídos à obe-sidade são estimados em, aproximadamente, 68 bilhões de dólares, com um custo adicional de 30 bilhões sendo gastos em programas de redução do peso e dietas especiais7.
O IMC, valor obtido quando se divide o peso pelo quadrado da altura, tem sido uma medida valida-da nos estudos de obesivalida-dade. Dados de registro de angioplastia transluminal coronariana (ATC) utilizando este índice sugerem que pacientes com alterações extre-mas de IMC (tanto para mais como para menos) têm um risco aumentado de complicações e mortalidade intra-hospitalar7. Um estudo precursor da era pré-stent
mostrou uma correlação entre maior mortalidade intra-hospitalar após ATC, tanto em pacientes muito magros quanto em muito obesos8. Estudos mais recentes sobre
o assunto cogitam a existência de uma relação paradoxal entre obesidade e melhor evolução clínica após ATC (a curto e longo termo)2,9.
O objetivo deste estudo é verificar a relação entre IMC de pacientes submetidos à ATC e ocorrência de desfechos tardios.
MÉTODO
Prospectivamente, no período de novembro de 2002 e setembro de 2004, foram estudados 905 pacien-tes submetidos a implante de stent convencional, com sucesso.
Realizou-se para todos os pacientes a anamnese
habitual, com ênfase à detecção dos fatores de risco clássicos para doença coronariana. Seguiu-se exame físico rotineiro, com obtenção de peso e altura.
A presença de obesidade foi avaliada utilizando-se IMC, variável definida pelo peso em quilogramas dividido pela altura em metros quadrados (kg/m2). Um
IMC ≤ 24,9 foi considerado normal. Valores situados
entre 25 e 29,9 definiram sobrepeso. Se o IMC fosse ≥ 30, o paciente tinha o diagnóstico de obesidade10.
Todos os pacientes receberam aspirina 100mg. Foi providenciado que todos os sujeitos da pesquisa estivessem em uso de ticlopidina 500mg (2 vezes ao dia, por, pelo menos, 48 horas antes do procedimen-to) ou clopidogrel 75mg (pelo menos, iniciado 24 horas antes do procedimento, uma vez ao dia ou em dose de ataque caso não houvesse prétratamento -de 300mg antes do procedimento). Esta medicação foi mantida por, pelo menos, um mês após a intervenção. Todos os pacientes realizaram ATC de acordo
com as recomendações dos consensos atuais11.Foi
considerado procedimento com sucesso a obtenção de estenose residual < 30%, sem ocorrência de even-tos clínicos maiores (óbito, infarto agudo do miocárdio, necessidade de cirurgia de emergência ou reintervenção após o implante do stent), durante a fase hospitalar. Passados pelo menos seis meses do procedimento, os pacientes foram contatados por telefone, para reava-liação clínica. Desfechos primários pesquisados neste período foram: óbito relacionado à doença de base, infarto agudo do miocárdio, cirurgia cardíaca ou rein-tervenção vaso-relacionada. Desfechos secundários foram: evidência de isquemia miocárdica em exame não-invasivo ou recorrência de angina.
Quanto à análise estatística, para comparações de dois grupos, utilizou-se Teste Exato de Fisher. Para com-parações de três grupos, no caso de variável quanti-tativa, optou-se por Análise de Variância e Teste LSD ou Teste não- paramétrico de Kruskal-Wallis. Neste caso, os grupos foram avaliados dois a dois. Para variáveis categóricas, utilizou-se o teste de Qui-quadrado. Quan-to à análise multivariada, utilizou-se Modelo de Re-gressão Logística ou Teste de Wald. Em todos os testes, considerou-se o nível de significância igual a 0,05. RESULTADOS
Um total de 905 pacientes que realizaram implante de stent, entre novembro de 2002 e setembro de 2004, foram estudados. De acordo com IMC, foram divididos em: Grupo 1, IMC menor do que 24,9 (n=225; 24,8%), Grupo 2, com IMC entre 25 e 29,9 (n=513; 56,6%) e Grupo 3, com IMC ≥ 30 (n=167; 18,4%). As principais características clínicas dos pacientes em seus respectivos grupos estão na Tabela 1. Observou-se diferença entre os grupos nas variáveis idade (menor no Grupo 3) e maior ocorrência de angioplastias primárias no Grupo
2. Quanto às variáveis angiográficas, não houve diferença significativa entre os grupos (Tabela 2). A taxa de suces-so imediato, estenose residual média final e índice de complicações foram similares entre os grupos.
Por ocasião da reavaliação, a incidência de desfe-chos clínicos foi de 18,6% (n=42) no Grupo 1, 19,2% (n=99) no Grupo 2 e 22,1% (n=37) no Grupo 3 (p=0,60).
No que diz respeito ao tipo e à incidência dos desfechos encontrados, estes estão relacionados na Tabela 3.
Pesquisando-se preditores independentes de ocor-rência de eventos tardios para esta população, reali-zaram-se análises univariada e multivariada, incluindo 16 variáveis clínicas e angiográficas relacionadas ao procedimento (Tabela 4).
TABELA 1
Características clínicas dos pacientes estudados
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 p
N=905 225 (24,8%) 513 (56,6%) 167 (18,4%) IMC 22,9±1,84 26,8±1,36 32,9±2,58 0,001 Idade (anos) 62,1±11,1 61,3±10,6 57,7±10,2 0,001 Sexo masculino 150 (66,7%) 345 (67,2%) 115 (68,9%) 0,8946 Angina instável 93 (41,3%) 199 (38,7%) 63 (37,7%) 0,7343 ATC primária 6 (2,7%) 52 (10,1%) 9 (5,4%) 0,0009 Estatinas 132 (58,7%) 259 (50,5%) 90 (53,9%) 0,1196 Diabete melito 44 (19,5%) 110 (21,4%) 45 (26,9%) 0,1961 Dislipidemia 97 (43,1%) 229 (46,6%) 83 (49,7%) 0,4011 Hipertensão arterial 134 (59,5%) 330 (64,3%) 113 (67,6%) 0,2462 Tabagismo 52 (23,1%) 123 (24%) 35 (21%) 0,7241 Pré-tratados 124 (55,1%) 249 (48,5%) 85 (50,9%) 0,2579
IMC= índice de massa corpórea; ATC= angioplastia transluminal coronariana; pré-tratados= pacientes que não necessitaram de dose de ataque de antiagregantes plaquetários.
TABELA 2
Características angiográficas dos pacientes estudados
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 p
DA 92 (40,9%) 205 (40%) 58 (34,1%) 0,4080 Tipo B2/C 145 (40,9%) 330 (64,3%) 104 (62,3%) 0,8788 Lesão Pré (%) 86,0±10,3 87,1±11,1 85,2±12,1 0,0723 Lesão Pós (%) 1,7±5,7 2,2±10,5 1,2±4,8 0,4523 Diâmetro stent (mm) 3,0±0,5 3,1±1,2 3,1±0,5 0,9467 Comprimento stent (mm) 15,8±5,5 16,3±7,6 15,6±5,6 0,5387
DA= angioplastia de artéria descendente anterior.
TABELA 3
Tipo e incidência de desfechos clínicos encontrados
n=905 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
Recorrência de angina 21 (50%) 49 (49,4%) 16 (43,2%)
Teste não-invasivo alterado por isquemia 15 (35,7%) 34 (34,3%) 10 (27%)
Óbito relacionado 1 (2,3%) 2 (2,02%) 1 (2,7%)
Revascularização miocárdica 2 (4,7%) 5 (5,05%) 3 (8,1%)
Nesta avaliação, o tratamento de lesões mais com-plexas (tipo B2/C) e uma lesão residual mais significa-tiva após a intervenção foram preditores independentes de maior incidência de eventos desfavoráveis nos pa-cientes estudados. Não se determinou correlação signi-ficativa entre IMC e ocorrência de desfechos. DISCUSSÃO
Estudando a influência do índice de massa corpórea após implante de stent coronariano, não foi observada correlação entre esta medida antropométrica e maior ocorrência de desfechos tardios.
A maioria dos dados pesquisados na literatura cogita a existência de uma “proteção paradoxal”, que seria conferida pela obesidade em pacientes submetidos à angioplastia transluminal coronariana. Gruberg et al.9 observaram que pacientes obesos não
apresenta-ram tantos eventos cardíacos quanto os magros, tendên-cia que se manteve até um ano após o procedimento. Ellis et al.8, na era pré-stent, publicaram pior evolução
intra-hospitalar em pacientes com IMC baixo ou normal, quando comparados aos de IMC elevado. Outra com-paração parcial pode ser feita com o Estudo Cardíaco Regional Britânico, neste, houve maior mortalidade
após procedimento invasivo em homens magros12. No
cenário de pacientes submetidos à angioplastia primá-ria, incluindo resultados do estudo Cadillac, Nikolsky et al.13 observaram relação entre IMC elevado e menor
mortalidade. Não são claros os mecanismos que
justi-ficam estes achados da literatura. Postulou-se influência de um maior diâmetro de vasos coronarianos e uma conseqüente favorável relação artéria/stent em obesos, já que a evolução pós-ATC é pior em vasos estreitos (e especula-se que IMC baixo tenha relação com menor diâmetro de vasos)7. Outra hipótese relaciona que o
“efeito protetor” se deva não à obesidade em si, mas ao fato de que pacientes obesos submetidos à ATC são, em geral, mais jovens do que aqueles com IMC normal. Assim, a melhor evolução tardia se correlacio-naria com a menor idade do paciente, visto que se trata de um importante fator de risco para evolução desfavorável após ATC14. Menos relacionado com esta
amostra, a explicação de Gruberg et al.9 versa sobre
excessiva anticoagulação nos pacientes com menor IMC. Apesar de todas estas hipóteses, não há, até o momento, explicação plausível para o “paradoxo da obesidade”, o que corrobora o alerta de Gurm et al.7
para necessidade de futuras pesquisas sobre o assunto. Não havia, até bem recentemente, nenhum estu-do com avaliação angiográfica pós-ATC comparanestu-do pacientes obesos com aqueles com IMC normal. Em março de 2005, dados publicados a partir do estudo multicêntrico TAXUS-IV15 mostraram pior evolução
angio-gráfica após ATC com stent convencional em pacientes obesos em relação aos com IMC normal. Entretanto, uma subanálise do estudo ARTS16, analisando o efeito
do IMC sobre desfechos em três anos após ATC, em pacientes multiarteriais randomizados para ATC ou revascularização cirúrgica, não evidenciou relação entre Tabela 4
Análise univariada e multivariada de preditores clínicos e angiográficos de desfechos após angioplastia
Variável Sem desfechos Com desfechos Valor de p Valor de p
(univariada) (multivariada) Características clínicas
Índice de massa corpórea 27,0±3,8 26,8±3,4 0,3946 0,7484
Idade (anos) 60,8±10,6 61,7±11,5 0,3562 0,1824 Sexo masculino 492 (67,6%) 118 (66,7%) 0,8157 0,9034 Angina instável 277 (38,1%) 78 (44,1%) 0,1413 0,2065 ATC primária 51 (7%) 16 (9%) 0,3539 0,2776 Diabete 156 (21,4%) 43 (24,3%) 0,4091 0,9601 Dislipidemia 326 (44,8%) 83 (46,9%) 0,6125 0,7101 HAS 458 (62,9%) 117 (66,1%) 0,4291 0,7838 Tabagismo 169 (23,2%) 41 (23,2%) 0,9886 0,9070 Pré-tratados 362 (49,7%) 96 (54,2%) 0,2815 0,5544 Características angiográficas ATC DA 285 (39,1%) 70 (39,6%) 0,9222 0,3401 Lesão tipo B2/C 455 (62,5%) 124 (70,1%) 0,0604 0,00160 Lesão pré 86,6±11,1 86,1±11,0 0,6949 0,7507 Lesão pós 1,4±6,7 4,1±14,0 0,0402 0,0437 Diâmetro stent 3,1±1,0 3,0±0,4 0,2400 0,5388 Comprimento stent 15,9±7,0 16,7±5,9 0,1565 0,2888
IMC e eventos cerebrovasculares ou cardíacos maiores. Ainda, Rana et al.14 não encontraram correlação entre
a presença de síndrome metabólica ou qualquer um de seus componentes isolados (entre eles obesidade) e a ocorrência de desfechos após ATC.
Embora o IMC seja uma medida simples e conve-niente de obesidade, um aspecto ainda mais importante é a distribuição regional do excesso de gordura, ou seja, gordura abdominal17. Pesquisas recentes têm
mos-trado fraca correlação do IMC, tanto com risco coro-nariano elevado18, quanto com infarto agudo do
mio-cárdio19, dados que podem explicar as controvérsias
de resultados deste trabalho quando comparados à bibliografia citada.
CONCLUSÃO
Este estudo não evidenciou correlação significati-va entre maior IMC e evolução desfavorável após inter-venção percutânea. Assim, a ATC tem resultados igual-mente benéficos, tanto em pacientes obesos como em não-obesos, o que é uma informação importante em vista da crescente prevalência de pacientes obesos na população.
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