ACOLHIMENTO À DEMANDA ESPONTÂNEA NA ATENÇÃO BÁSICA

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SUMÁRIO

APRESENTAÇÃO ...4

INTRODUÇÃO ...6

CLASSIFICAÇÂO DE RISCO ...6

1. ACOLHIMENTO À DEMANDA ESPONTÂNEA NA ATENÇÃO BÁSICA ...7

1.1. Acolhimento pela equipe de referência do usuário ...8

1.2. Acolhimento pela equipe do dia ...8

2. POSTURA ACOLHEDORA ...9

3. ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS NAS UNIDADES DE SAÚDE ... 10

4. FLUXO dos USUÁRIOS na UNIDADE de SAÚDE DA FAMÍLIA (USF) ... 11

5. AVALIAÇÃO DE RISCO E VULNERABILIDADE ... 12

Intervenções necessárias segundo avaliação de risco e vulnerabilidade ... 13

6. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO E VULNERABILIDADE DE EVENTOS AGUDOS ... 14

6.1. Sinais Vitais Alterados com Sintomas Associados em Menores de 2 Meses ... 14

6.2 Sinais Vitais Alterados com Sintomas Associados em Crianças de 2 meses a 5 Anos ... 15

6.3 Abstinência/Abuso de Álcool e outras Drogas ... 15

6.4 Alteração do Estado de Consciência ... 16

6.5 Alteração da Frequência Cardíaca ... 16

6.6 Anafilaxia ... 17 6.7 Asfixia ... 17 6.8 Atraso Menstrual ... 18 6.9 Azia ... 18 6.10 Cefaleia ... 19 6.11 Cólica Menstrual ... 19 6.12 Constipação ... 20 6.13 Convulsão ... 20 6.14 Coriza ... 20 6.15 Dermatite ... 21

6.16 Diabetes – Evento Agudo ... 21

6.17 Diarréia Aguda ... 21

6.18 Doença Psiquiátrica ... 22

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6.20 Dor Abdominal ... 23 6.21 Dor Articular ... 23 6.22 Dor de Dente ... 23 6.23 Dor de Garganta ... 24 6.24 Dor de Ouvido ... 24 6.25 Dor Torácica ... 25 6.26 Edema ... 25 6.27 Febre ... 26 6.28 Feridas ... 26 6.29 Hemorragias ... 27 6.30 Hemorroidas ... 27

6.31 Hipertensão Arterial – Evento Agudo ... 28

6.32 Intoxicação Aguda – Plantas e Medicamentos ... 28

6.33 Mordedura de animais ... 29

6.34 Náusea ... 29

6.35 Parestesia ... 29

6.36 Problemas de Pele e Anexos ... 30

6.37 Problemas nos Genitais ... 30

6.38 Problemas Relacionados ao Sono... 31

6.39 Problemas Oculares ... 31 6.40 Problemas na Amamentação ... 31 6.41 Problemas Urinários ... 32 6.42 Queda ... 32 6.43 Queimaduras ... 33 6.44 Síncope/Desmaio ... 33 6.45 Síndrome Gripal ... 34 6.46 Tontura e Vertigem ... 34 6.47 Torcicolo ... 35 6.48 Tosse ... 35 6.49 Trauma ... 36 6.50 Tremor ... 36 6.51 Unha Encravada ... 37 6.52 Violência Sexual ... 37 6.53 Vômito ... 38 6.54 Zumbido ... 38

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REFERÊNCIAS ... 39

7 ANEXOS ... 40

ANEXO A – PARÂMETROS DE SINAIS VITAIS ... 40

ANEXO B - AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA ... 41

ANEXO C - ESCALA DA DOR (EVA) ... 42

ANEXO D – AVALIAÇÃO da DESIDRATAÇÃO ... 43

ANEXO E – REIDRATAÇÃO ORAL ... 44

ANEXO F – AVALIAÇÃO DAS QUEIMADURAS ... 45

ANEXO G – Padronização para administração de ANTITÉRMICOS pela ENFERMAGEM ... 46

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APRESENTAÇÃO

A implantação, há uma década, da Política Nacional de Humanização (PNH) criada pelo Ministério da Saúde, objetiva efetivar os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) no cotidiano das práticas de gestão e fomentar trocas solidárias entre trabalhadores e comunidade para a produção de saúde. Dentre as práticas propostas pela PNH está a reorganização da porta de entrada na Atenção Básica através do acolhimento à demanda espontânea.

Acolher é dar acolhida, admitir, aceitar, dar ouvidos, dar crédito a, agasalhar, receber, atender, admitir. O acolhimento como ato de acolher expressa, em suas várias definições, uma ação de aproximação, um “estar com” e um “estar perto de”, ou seja, uma atitude de inclusão (BRASIL, 2008).

O acolhimento, desta forma, deve ser uma prática presente nas relações de cuidado entre os profissionais da saúde e as pessoas¹ que procuram a rede de assistência à saúde, em qualquer situação, devendo ocorrer de forma qualificada e de acordo com a demanda e a rotina de cada Unidade de Saúde da Família, não se restringindo a um ato isolado e sim uma diretriz a ser seguida.

A Gestão da Atenção Básica, comprometida com a PNH e baseada nos Cadernos de Atenção Básica propostos pelo Ministério da Saúde apresenta o Protocolo de Acolhimento com Classificação de Risco para Demanda Espontânea como forma de sistematizar e normatizar o atendimento das Equipes de Saúde da Família/Atenção Básica nas Unidades de Saúde da Família à população do Município de Lages, SC.

De acordo com (RIO DE JANEIRO, p.20, 2012) todo usuário que busca atendimento na Unidade de Saúde sem estar agendado (programado), é caracterizado como demanda espontânea, deve ser atendido no mesmo dia e receber a resposta pertinente à sua necessidade, o que pode refletir em consulta médica, consulta de enfermagem, consulta odontológica ou em outra oferta de cuidado, no mesmo dia ou a ser agendada.

Idosos, gestantes, crianças menores de dois anos, portadores de necessidades especiais, outros usuários em situação de maior vulnerabilidade, sofrimento e risco devem ser priorizados. A lógica não se dá por ordem de chegada, e sim de acordo com a estratificação de risco.

A resolubilidade aqui está em ser escutado, avaliado, compreendido e atendido em sua necessidade do momento, em receber uma resposta que, se não resultar na resolução imediata, inicia o processo para tal alcance.

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A resposta positiva não está necessariamente em atender exatamente ao que é solicitado pelo usuário. Não atender exatamente ao que é solicitado não significa negar ou negligenciar a importância assistencial, mas entender e compartilhar com o usuário a construção conjunta da solução mais adequada, respeitando seus direitos e seu poder de decisão, bem como o compromisso profissional de proteger-lhe a vida.

A implantação deste protocolo pretende padronizar os serviços de saúde do munícipio, reorganizar a Atenção Básica para as demandas espontâneas e qualificar o atendimento dos profissionais da saúde de forma a impactar, positivamente, no processo do cuidado integral e humanizado à saúde de toda população. Nesse sentido, este Protocolo deve ser encarado como oferta ativa da Direção da Atenção Básica, como ferramenta potencialmente útil, não substituindo (mas auxiliando) a construção partilhada e cotidiana de modos de cuidar e gerir.

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INTRODUÇÃO

A Politica Nacional de Humanização (BRASIL, 2004) propõe uma maneira de incluir e acolher o usuário no Sistema de Saúde, otimizando os recursos disponíveis entre os serviços. Neste sentido, compromete-se com a hierarquização dos riscos, redução das filas e o acesso oportuno aos demais níveis de assistência.

A Estratificação de Risco visa orientar não somente o tipo de intervenção ou oferta de cuidado, como também o tempo em que esta deve ocorrer. Na Atenção Básica, diferentemente de um serviço de pronto atendimento, não há necessidade de adotar limites rígidos de tempo para o atendimento médico/odontológico ou de enfermagem após o acolhimento inicial e estratificação do risco. Este tempo está diretamente relacionado com o grau de risco e vulnerabilidade do usuário. Em certas situações é importante priorizar o atendimento, sob pena de manter a pessoa em sofrimento por tempo prolongado (BRASIL, 2013).

CLASSIFICAÇÂO DE RISCO

A Resolução do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) n° 423/2012, normatiza, no âmbito do Sistema COFEN/COREN (Conselho Regional de Enfermagem), a participação do enfermeiro na atividade de Classificação de Riscos.

Art. 1°: No âmbito da equipe de Enfermagem, a Classificação de Risco e priorização da assistência em Serviços de Urgência é privativa do Enfermeiro, observadas as disposições legais da profissão.

Parágrafo único: Para executar a Classificação de Risco e priorização da Assistência o Enfermeiro deverá estar dotado dos conhecimentos, competências e habilidades que garantam rigor técnico-científico ao procedimento.

Art. 2°: O procedimento a que se refere esta Resolução deve ser executado no contexto do Processo de Enfermagem, atendendo-se às determinações da Resolução COFEN n° 358/2009 e aos princípios da Politica Nacional de Humanização do Sistema Único de Saúde (SUS).

Art. 3°: Cabe aos Conselhos Regionais de Enfermagem adotar as medidas necessárias para acompanhar a realização do procedimento de que trata esta norma, visando à segurança do paciente e dos profissionais envolvidos.

Considerando a Politica Nacional de Humanização do SUS, e a exemplo do COFEN, o COREN de Santa Catarina emitiu o parecer n° 001/CT/2009 com a seguinte dizer:

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“O acolhimento com classificação de risco é compreendido como uma atividade que não fere a Lei do Exercício Profissional da Enfermagem, bem como fica respaldado nas considerações referentes à consulta de Enfermagem, numa compreensão de que classificar as prioridades faz parte da atividade, também, deste profissional de saúde. Importante destacar, que o Protocolo de Acolhimento com Classificação de Risco não é entendido como um processo de triagem, pois segundo o Ministério da Saúde, não produz conduta e sim direcionamento à classificação de risco. Este protocolo é entendido ainda, como classificação ou priorização, não pressupõe neste sentido exclusão. Todos os pacientes devem ser atendidos, respeitando a situação de gravidade e complexidade apresentada pelo usuário que procurou o serviço de saúde”.

1. ACOLHIMENTO À DEMANDA ESPONTÂNEA NA ATENÇÃO BÁSICA

Segundo BRASIL (2011, p.20) os profissionais de saúde devem considerar que as pessoas (usuários) definem necessidade de saúde de várias formas, refletindo na procura pelo serviço de saúde. Essa demanda deve ser reconhecida como legítima, escutada, acolhida e problematizada, podendo por vezes ser satisfeita na atenção básica ou demandar apoio matricial e/ou encaminhamento para outros níveis de atenção da rede.

O atendimento a esta demanda requer que as equipes estejam em constante processo de reorganização do serviço, revendo condutas prévias e ponderando sobre a efetividade das mesmas, fortalecendo vínculos e quebrando com o pré-conceito estabelecido da banalização do sofrimento alheio.

Não há um padrão definido sobre qual a melhor forma de efetivar o acolhimento, cabendo aos profissionais refletirem sobre como cada um irá participar e/ou facilitar o acesso e adaptar-se à demanda específica da Unidade de Saúde da Família. Contudo, é de fundamental importância o entendimento de que o Acolhimento não é uma triagem para a consulta médica, nem tampouco se restringe a uma pessoa ou local específico. Todos os profissionais da equipe são capazes de intervir de forma positiva e acolhedora, referenciando, quando necessário, a fim de satisfazer as necessidades da demanda espontânea.

Apresentaremos aqui duas modelagens possíveis de acolhimento propostas pelo Ministério da Saúde, as quais deverão ser adaptadas de acordo com o número de equipes de Estratégia de Saúde da Família (ESF), os profissionais que participam do acolhimento, as particularidades de cada população, a estrutura física e a ambiência de cada Unidade de Saúde da Família.

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1.1. Acolhimento pela equipe de referência do usuário

a) A pessoa é acolhida pela sua equipe de referência, por um ou mais integrantes realizando a primeira escuta e encaminhando-o para a resolução das suas necessidades.

b) O enfermeiro realiza a primeira escuta do acolhimento até horário determinado, a partir do qual desempenha outras atribuições, passando a primeira escuta do acolhimento a ser realizada pelo técnico de enfermagem, estando o enfermeiro e o médico na retaguarda;

c) Mais de um profissional realiza a primeira escuta de forma simultânea no momento de maior demanda, facilitando o acesso das pessoas (usuários) aos serviços ofertados na Unidade;

d) O enfermeiro realiza a escuta inicial da demanda espontânea, ficando o médico na retaguarda para os casos agudos.

1.2. Acolhimento pela equipe do dia

Para unidades de saúde com mais de uma equipe, o enfermeiro, e/ou o técnico de enfermagem ficam escalados para a realização do acolhimento à demanda espontânea, sem distinção de área. A vantagem deste formato é que a equipe que não esteja realizando o acolhimento naquele dia fica livre para a realização de outras atividades programáticas. Contudo, a desvantagem refere-se à sobrecarga da equipe de acolhimento/dia, menor responsabilização e frágeis vínculos entre a equipe e a população adscrita.

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2. POSTURA ACOLHEDORA

Ao pensarmos no acolhimento em saúde, entendemos que o mesmo não se remete apenas ao ato receber o usuário na Unidade de Saúde da Família, e sim no sentindo de reconhecer o cuidado em saúde. Neste sentido que Bernardes (2011) nos auxilia nessa reflexão. Este autor reflete que o acolhimento não é apenas um local físico onde se recebe pessoas para encaminhá-las para tratamento clínico.

Acolhimento é, antes de tudo, uma postura e um compromisso ético que se traduz em uma ação orientada pela multi/interdisciplinaridade das práticas, por uma escuta ampliada (além da patologia manifesta pelo usuário) e por um comprometimento em responder às necessidades de saúde apresentadas pelo usuário. Isto inclui, necessariamente, a escuta e a compreensão de suas variantes sociais, culturais e econômicas também (BERNARDES, 2011, p. 1).

Corroborando com as afirmações acima que Moehlecke (2011) traduz a postura acolhedora como a forma de relação entre o serviço e usuário com escuta qualificada para desvelar as necessidades dos que buscam a Unidade da Saúde da Família para produção do cuidado, da autonomia no modo de viver e da queixa biológica que os levaram a procurar o serviço de saúde, de ser alguém singular.

Neste sentindo afirma-se que todos os membros da equipe devem manter postura acolhedora para que o usuário sinta-se apoiado pela Unidade de Saúde da Família traduzindo em melhor vinculação e em melhores condições para o fazer em saúde.

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3. ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS NAS UNIDADES DE SAÚDE

Segundo a Portaria 2.488/11do Ministério da Saúde e conforme Protocolo de Humanização do Ministério da Saúde:

Atribuições da Equipe de Saúde – Postura Acolhedora

 Cumprimentar as pessoas que chegam à Unidade de Saúde da Família;  Apresentar-se à pessoa, se pertinente;

 Chamar pelo nome;  Manter a privacidade;

 Estabelecer, durante todo o tempo, uma relação cordial com as pessoas;

 Estabelecer relação de confiança e compromisso das pessoas com as equipes, contribuindo para a promoção da cultura de solidariedade;

 Comprometer-se com o reconhecimento do outro, na atitude de acolhê-lo em suas diferenças, suas dores, suas alegrias, seus modos de viver, sentir e estar na vida;  Manter a motivação, disponibilidade e atenção para ouvir;

 Realizar escuta qualificada das necessidades das pessoas em todas as ações, proporcionando atendimento humanizado e viabilizando o estabelecimento de vínculo;

 Atender a pessoa de ambas as áreas de abrangência da Unidade de Saúde da Família, na falta do profissional correspondente, nos casos de urgência e emergência;

 Orientar a pessoa quanto aos procedimentos a serem realizados;

 Dar respostas positivas às demandas das pessoas, procurando atingir o mais alto grau de resolubilidade dentro do Sistema.

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4. FLUXO dos USUÁRIOS na UNIDADE de SAÚDE DA FAMÍLIA (USF) SIM NÃO SIM NÃO SIM SIM SIM NÃO ENCAMINHAR PARA ATIVIDADE AGENDADA (CONSULTA MÉDICA, ODONTOLÓGICA E DE ENFERMAGEM) PACIENTE CHEGA À UNIDADE DE SAÚDE PACIENTE TEM ATIVIDADE AGENDADA? ENCAMINHAR O USUÁRIO PARA O SETOR

REQUERIDO PRECISA DE ATENDIMENTO ESPECÍFICO DA ROTINA DA UNIDADE? SALA DE PROCEDIMENTOS CURATIVO RETIRADA DE PONTOS NEBULIZAÇÃO (TÉC. ENF) AFERIR SINAIS VITAIS (TÉC. ENF) SALA DE VACINAS (TÉC. EM SALA DE VACINAS) ENCAMINHAR OU CONDUZIR

USUÁRIO PARA ESCUTA QUALIFICADA ATENDIMENTO MÉDICO IMEDIATO CONSULTA MÉDICA PRIORITÁRIA -Atendimento médico, odontológico, de enfermagem e outros. -Permanência com observação. -Remoção ou encaminhamento para outro serviço. O USUÁRIO É DA ÁREA DE ABRANGENCIA? ENCAMINHAMENTO SEGURO COM RESPONSABILIZAÇÃO ORIENTAÇÃO SOBRE AS ROTINAS DA USF O PROBLEMA É AGUDO ? CONSULTA DE ENFERMAGEM

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5. AVALIAÇÃO DE RISCO E VULNERABILIDADE

A avaliação de risco e vulnerabilidade na Atenção Básica apresenta-se como uma importante ferramenta para o princípio da equidade no acolhimento às pessoas, orientando a assistência e racionalizando o tempo para o atendimento.

Segundo BRASIL (2011), as situações de vulnerabilidade são aquelas geradas por riscos biológicos, sociais ou subjetivos, requerendo intervenção no mesmo dia (médica, de enfermagem, de odontologia, ou seja, de qualquer membro da equipe), de agendamento para uma data próxima ou construção de Projeto Terapêutico Singular (PTS) pelos profissionais do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF).

Já a avaliação de risco, baseia-se no atendimento individual do enfermeiro. A estratificação de risco vai orientar não só o tipo de intervenção (ou oferta do cuidado), como também o tempo em que isso deve ocorrer.

Devido às particularidades da Atenção Básica, no que se refere à vinculação e responsabilização, faz-se necessário a intervenção sobre os riscos e vulnerabilidade através de um processo construído entre a equipe e a pessoa para o fortalecimento do autocuidado.

Objetiva organizar a demanda espontânea, definindo prioridade por meio de critérios clínicos e de vulnerabilidade, e não por ordem de chegada, através de escuta qualificada e atendimento humanizado, coordenado a agenda de modo equânime e ampliando a resolubilidade dos problemas de saúde apresentados na Atenção Básica. Como consequência espera-se detectar precocemente os agravos, reduzir o tempo de espera aumentando o poder de resolução destes agravos, implicando em maior grau de satisfação do usuário e dos profissionais de saúde.

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Intervenções necessárias segundo avaliação de risco e vulnerabilidade CLASSIFICAÇÃO DE RISCO ATENDIMENTO MÉDICO/ ODONTOLÓGICO IMEDIATO

-Alto Risco. Intervenção da equipe no mesmo momento, obrigatoriamente com a presença do médico ou odontólogo.

- Acionar Serviço Móvel de Urgência (SAMU).

CONSULTA MÉDICA PRIORITÁRIA (NO PERÍODO ou NO MESMO DIA)

-Risco Moderado. Atendimento prioritário. Necessita de intervenção breve da equipe, podendo ser ofertada inicialmente medidas de conforto pela enfermagem até a avaliação do profissional mais indicado para o caso;

-Influencia na ordem de atendimento;

- Se necessário encaminhar par outro ponto de atenção, acionar transporte social;

-Acionar SAMU somente se piora do quadro.

CONSULTA DE ENFERMAGEM ou

ORIENTAÇÃO do TSB / ASB

-Risco Baixo ou Ausência de Risco e Vulnerabilidade Importante. -Situação que precisa ser acolhida no mesmo dia pela equipe levando em conta a estratificação de risco biológico e a vulnerabilidade psicossocial.

- A consulta de enfermagem se dará no mesmo dia ou posteriormente conforme necessidade identificada.

- Poderá ainda o enfermeiro proceder ao agendamento com outro profissional da equipe se assim julgar pertinente.

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6. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO E VULNERABILIDADE DE EVENTOS AGUDOS

6.1. Sinais Vitais Alterados com Sintomas Associados em Menores de 2 Meses ATENDIMENTO

MÉDICO IMEDIATO

Bebê com mau aspecto, ou irritado associado ao fato de não conseguir mamar, com vômitos; Temperatura axilar < 36º ou > 37º; Convulsões; Letárgico, inconsciente ou flácido; Tiragem subcostal, apneia, gemido, sibilância ou estridor; Frequência respiratória > 60 ou < 30mpm; Cianose central, palidez severa; Icterícia abaixo do umbigo; Manifestações de sangramento (equimose, petéquias ou hemorragias); Retardo do enchimento capilar (> 2seg), olhos fundos, diarréia há 7 (sete) dias ou mais; Sangramento nas fezes.

CONSULTA MÉDICA PRIORITÁRIA

Secreção conjuntiva purulenta; Umbigo eritematoso ou com secreção purulenta.

CONSULTA DE ENFERMAGEM

Placas brancas na boca (monilíase oral); Diarréia sem desidratação há menos de 7 (sete) dias e sem sangramento; Cólicas; Dermatite amoniacal. Retorno com enfermagem para controle, quando determinado; Retorno imediato caso ocorra piora do quadro.

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6.2 Sinais Vitais Alterados com Sintomas Associados em Crianças de 2 meses a 5 Anos

6.3 Abstinência/Abuso de Álcool e outras Drogas ATENDIMENTO

Qualquer sinal geral de perigo: Tiragem subcostal ou estridor em repouso; Letárgico ou inconsciente; Olhos fundos: não consegue beber ou bebe muito lentamente; Turgor cutâneo diminuído com desidratação; Rigidez de nuca, petéquias ou abaulamento de fontanelas; tumefação dolorosa ao toque atrás da orelha; Emagrecimento acentuado ou edema em ambos os pés; Palidez palmar grave; Sinais de violência física; Intoxicação exógena.

Febre (sem sinais de perigo); Respiração rápida (< 12 meses = ≥ 50 mpm; 1 a 5 anos = ≥ 40 mpm); Inquieta ou irritada; Olhos fundos; Bebe avidamente, ao sinal da prega a pele volta rapidamente ao estado anterior; Secreção purulenta visível no ouvido há menos de 14 dias; Sinais de violência psicossocial.

Febre baixa, sem nenhum sinal de perigo; Tosse há menos de 3 (três) semanas sem sinal de pneumonia ou doença grave; Diarréia sem desidratação, sem sangramento, há menos de 7 dias; Dor no ouvido; Problemas na amamentação/alimentação; Dermatite amoniacal. Retorno com enfermagem para controle, quando determinado; Retorno imediato caso ocorra piora do quadro.

ATENDIMENTO MÉDICO IMEDIATO

Convulsão; Rebaixamento do nível de consciência; Alucinações; Confusão Mental; Agitação psicomotora/agressividade; Dor abdominal / torácica; Hematêmese; Alteração hemodinâmica.

Vômito; Diarréia; Taquicardia; Hipertensão; Febre; Desidratação moderada a grave; Ataxia de marcha; Dor muscular e câimbra; Icterícia.

Demais situações, consulta de enfermagem no dia ou agendada. Retorno com enfermagem para controle, quando determinado; Retorno imediato caso ocorra piora do quadro.

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6.4 Alteração do Estado de Consciência

6.5 Alteração da Frequência Cardíaca ATENDIMENTO

Déficit cognitivo; Agitação psicomotora; Letargia; Confusão; Paralisia; Convulsão; Alteração hemodinâmica; GLASGOW ≤ 13.

GLASGOW = 14; Cefaleia súbita; Estado pós-ictal em pacientes epiléticos.

GLASGOW = 15; Demais situações, consulta de enfermagem no dia ou agendada. Retorno com enfermagem para controle, quando determinado; Retorno imediato caso ocorra piora do quadro.

Taquicardia ou bradicardia associada à dispneia; Dor torácica; Sensação de morte iminente; História de perda de consciência.

Taquicardia ou bradicardia associada à alteração de sinais vitais.

Demais situações como: taquicardia ou bradicardia sem alteração de sinais vitais e/ou outras queixas; Presença de fatores predisponentes (uso de estimulantes, atividade física, ansiedade, uso de fármacos como betabloqueadores, digitálicos, antidepressivos e teofilina). Consulta de enfermagem; Retorno com enfermagem para controle, quando determinado; Retorno imediato caso ocorra piora do quadro.

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6.6 Anafilaxia

6.7 Asfixia ATENDIMENTO

Sinais e sintomas de inicio súbito ou histórico prévio semelhante; Broncoespasmo; Sibilância e tosse; Dificuldade de deglutir (“garganta fechando”); Alteração do estado de consciência; Convulsão; Taquicardia; Choque; Cianose; Alteração hemodinâmica.

Urticária aguda e difusa; Náusea, vômito, diarréia e cólica; Picada de inseto / alergia medicamentosa recente.

Lesões localizadas com evolução há mais de 24 horas. Retorno com enfermagem para controle, quando determinado. Retorno imediato caso ocorra piora do quadro.

OVACE grave = acionar SAMU e iniciar manobra de Heimlich; Paciente não responsivo, sem respiração ou com respiração anormal = iniciar RCP (C 30 x 2) A B. Solicitar desfibrilador (DEA) e se ritmo chocável (TV ou FV), chocar e repetir a cada 2 minutos. Manter usuário aquecido, realizar oximetria de pulso. Puncionar acesso venoso periférico calibroso (cateter n° 14 ou 16), administra oxigênio 15L/min (máscara com reservatório).

OVACE leve (pessoa consciente). Dificuldade respiratória, taquipnéia, utilização de musculatura acessória; Inquietação, taquicardia rubor facial. Orientar tosse e se necessário, realizar Manobra de Heimlich.

Nos casos onde houver retorno das funções sem prejuízos. Retorno com enfermagem para controle, quando determinado; Retorno imediato caso ocorra piora do quadro.

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6.8 Atraso Menstrual ATENDIMENTO MÉDICO IMEDIATO Alteração hemodinâmica. CONSULTA MÉDICA PRIORITÁRIA

Associado com dor intensa em baixo ventre, sangramento abundante ou moderado e febre;

Demais situações, consulta de enfermagem. Retorno com enfermagem para controle, quando determinado; Retorno imediato caso ocorra piora do quadro.

6.9 Azia

Dor espasmódica de inicio súbito, com irradiação para tórax e membros superiores; Alteração hemodinâmica.

Pirose de inicio súbito, associada à dor abdominal aguda e persistente.

Demais situações, consulta de enfermagem; Retorno com enfermagem para controle, quando determinado; Retorno imediato caso ocorra piora do quadro.

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6.10 Cefaleia

6.11 Cólica Menstrual ATENDIMENTO

Dor intensa (8-10/10) de inicio súbito; Dor pós-traumática (ver trauma); Rigidez de nuca; Febre alta; Náusea e vômitos; Alteração do estado de consciência; Sinais neurológicos focais (desvio da rima, fala enrolada, perda de força motora, paresia, parestesia, disfasia, afasia, ataxia, distúrbio do equilíbrio, convulsão); Pupilas assimétricas (midríase ou miose); Aura por mais de 1 (uma) hora; PAS > 180 ou PAD > 120 mmHg; Alteração hemodinâmica; Hipoglicemia.

ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO

IMEDIATO

Disfunção temporomandibular aguda; Deslocamento de mandíbula.

Dor moderada (3-7/10) com náuseas e/ou vômitos com sinais vitais normais; Hiperglicemia.

Não súbita; Dor leve (1-2/10); Não enxaqueca; Dor facial com rinorréia purulenta; Dor crônica ou recorrente sem piora recente; Sem fator de risco associado; Sinais vitais normais.

Demais situações, consulta de enfermagem no dia ou agendada. Retorno com enfermagem para controle, quando determinado; Retorno imediato se piora do quadro.

Dor intensa (8-10/10); Alteração hemodinâmica; Menorragia; Vômitos, palidez, sudorese fria; suspeita de gestação; Crise hipertensiva ou hipotensão, vertigem; Uso de DIU; Leucorréia.

Demais situações, consulta de enfermagem; Retorno com enfermagem para controle, quando determinado; Retorno imediato caso piora do quadro.

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6.12 Constipação 6.13 Convulsão 6.14 Coriza CONSULTA MÉDICA PRIORITÁRIA

Fissuras ou sangramento por esforço ao evacuar; Distensão abdominal, ausência de evacuações há mais de 5 (cinco) dias; Dor intensa; Ausência de ruído hidroaéreo; Ausência de eliminação de flatos.

Demais situações, consulta de enfermagem; Retorno com enfermagem para controle, quando determinado; Retorno imediato caso piora do quadro.

Primeiro episódio; História de intoxicação exógena; Trauma; Mais de 5 (cinco) minutos de duração ou mais de dois episódios sem recuperação entre as crises; Convulsão em atividade ou pós-crise; Alteração hemodinâmica; Hipoglicemia.

Epilepsia prévia, mais de 2 (duas) crises nas últimas 24h; Respiração normal; Sinais vitais normais; Doença psiquiátrica com rigidez de membros; Febre (≥ 38°) acompanhada de história de convulsão febril; Hiperglicemia.

Estado pós-ictal em pacientes sabidamente epiléticos; Crise de ausência em crianças; Demais situações, consulta de enfermagem; Retorno com enfermagem para controle, quando determinado; Retorno imediato caso piora do quadro.

Coriza purulenta, associada a períodos de congestão nasal, tosse e febre persistente; Inapetência e prostração.

CONSULTA DE

ENFERMAGEM

Coriza espessa e transparente, sem alteração dos sinais vitais. Demais situações, consulta de enfermagem; Retorno com enfermagem para controle, quando determinado; Retorno imediato caso piora do quadro.

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6.15 Dermatite

6.16 Diabetes – Evento Agudo

6.17 Diarréia Aguda CONSULTA

MÉDICA PRIORITÁRIA

Presença de infecção secundária, eritema e prurido difusos.

Glicemia HI (> 600mg/dL) com sinais de Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico – EHH (ver glossário); Hipoglicemia <60mg/dL associado a sinais de alerta (ver glossário).

Glicemia > 250mg/dL com sinais de cetoacidose (ver glossário); Hipoglicemia < 60 mg/dL sem sinais de alerta.

Glicemia < 250mg/dL e assintomático; Complicações do diabetes; Demais situações, consulta de enfermagem; Retorno com enfermagem para controle, quando determinado; Retorno imediato caso piora do quadro.

Desidratação grave (ver glossário) associado com vômitos (mais de 1 (um) episódio) e febre (ver glossário) e presença de sangue muco ou pus nas fezes.

Desidratação moderada (ver glossário); Dor constante ≥ 6 (seis) horas; Fralda seca há mais de 3(três) horas em menores de 1(um) ano.

Hidratado ou desidratação leve (ver glossário); Sinais vitais normais; < 5 evacuações/dia. Demais situações, consulta de enfermagem; Retorno com enfermagem para controle, quando determinado; Retorno imediato caso piora do quadro.

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6.18 Doença Psiquiátrica

6.19 Dispneia Aguda ATENDIMENTO

Grave alteração de comportamento com risco imediato de violência; Risco imediato para si ou para outrem; Agitação extrema; Necessidade de contenção; Paciente desmaiado.

Sinais vitais normais; Agitação menos intensa; Estados de pânico (início agudo, mal estar ou temor, máxima intensidade em poucos segundos, palpitação, calafrio, tremores e boca seca, dificuldade respiratória, sensação de sufocamento); Agressividade e comportamento paranoide (sensação de perseguição); Alucinação; Transtorno conversivo (ver glossário); Ideação e tentativa prévia de suicídio.

Sinais vitais normais; Gesticulando, mas não agitado; Sem risco imediato para si ou para outrem; Com acompanhante; Tristeza; Demais situações, consulta de enfermagem; Retorno com enfermagem para controle, quando determinado; Retorno imediato caso piora do quadro.

Sinais de desconforto respiratório grave (uso de musculatura acessória, incapacidade de falar, fadiga, chiado e aperto no peito, cianose); Saturação O2 < 90%; Estridor laríngeo; FR ≥ 36 ou < 10 mrpm; FC > 130 ou < 50bpm; Confusão mental.

Sinais de desconforto respiratório moderado; Incapacidade de dormir; Consegue falar frases mais longas; Dispneia ao esforço; Saturação O2 entre 92-94%; FR entre 28-35 mrpm.

Sinais de desconforto respiratório leve; Saturação O2 > 95%; FR entre 17-27 mrpm; Consulta de enfermagem; Retorno com enfermagem para controle, quando determinado; Retorno imediato caso ocorra piora do quadro.

(23)

6.20 Dor Abdominal 6.21 Dor Articular 6.22 Dor de Dente ATENDIMENTO MÉDICO IMEDIATO

Dor intensa (8-10/10); Alteração hemodinâmica; Associada com náusea, vômito persistente ou fecalóide; Com sangramento vaginal e possível gravidez; Distensão abdominal e ausência de evacuações e flatos há mais de 5 (cinco) dias; Melena, enterorragia, hematêmese.

Dor moderada (3-7/10) ou leve (1-2/10); Diarréia intensa e/ou vômitos; Prostração, palidez cutânea, sudorese e gemência; Massa palpável; Perda de peso acentuada (> 5% do peso); Fissuras ou sangramento por esforço ao evacuar; Pós-operatório mediato de cirurgias abdominais e/ou anal; Dor pélvica associada à Leucorréia; Dor aguda em maiores de 65 anos.

Dor moderada (3-7/10) aguda; Processo inflamatório em membros ou articulações; Febre associada; Urticária intensa; Histórico de trauma.

ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO

IMEDIATA

Dor intensa (8-10/10); Traumatismo dental com perda de consciência; Hemorragia pós-cirúrgica grave; Reação anafilática; Avulsão dental.

CONSULTA ODONTOLÓGICA

PRIORITÁRIA

Dor moderada (3-7/10); Edema facial, abscesso e evento hemorrágico; Episódios infecciosos e lesão aguda em cavidade oral; Trauma perioral; Trismo; Candidíase oral em bebês. Dor a frio ou a quente; Fratura dental estética.

ORIENTAÇÕES DO TSB/ASB

(24)

6.23 Dor de Garganta

6.24 Dor de Ouvido CONSULTA

Dor moderada (3-7/10); Febre; Disfagia; Toxemia; Exsudato faríngeo (placas); História de imunossupressão; Rash cutâneo.

Dor moderada (3-7/10); Febre; Secreção purulenta e ou sanguinolenta; Perda da audição; Irritabilidade; Recusa alimentar, vômito e diarréia; Tumefação retro auricular ou pré-auricular; Presença de corpo estranho.

(25)

6.25 Dor Torácica

6.26 Edema ATENDIMENTO

Dor intensa (8-10/10) ou Dor atípica em mulheres e diabéticos (ver glossário); Dor torácica com duração superior a 30 minutos; Sem melhora em repouso; História de angina instável; Dor em aperto com irradiação para um ou ambos os membros superiores de forte intensidade acompanhada de sudorese, náusea e vômitos, podendo ter queimação epigástrica; Perda de consciência, Alteração de sinais vitais e história anterior de IAM, angina, embolia pulmonar, aneurisma ou diabetes.

Dor leve (1-2/10) a moderada (3-7/10); História anterior de IAM, angina, aneurisma, diabetes ou hipertensão, com sinais vitais estáveis; Localizada ou em pontada com sinais vitais estáveis; Dor de característica ventilatório-dependente ou que piora com tosse, acompanhada de febre, tosse ou expectoração; Dor sem melhora com analgésico, com estabilidade hemodinâmica; Presença de febre com dor abdominal associada; Dor torácica superficial, crônica, localizada, evidenciada à palpação.

Anasarca, edema generalizado com alteração hemodinâmica.

Associado com elevação da pressão arterial em gestantes; De início súbito com alterações dos sinais vitais.

(26)

6.27 Febre

6.28 Feridas ATENDIMENTO

Febre alta > 39°C há mais de 48 horas; Comprometimento do estado geral; Dor retro orbital; Cefaleia, vômito em jato; Convulsão, letargia ou inconsciência; Rigidez de nuca.

Crianças menores de 3 (três) meses com febre; Crianças até 5 anos com febre persistente após conduta inicial de enfermagem; Em outras faixas etárias, após conduta inicial de enfermagem, se febre persistir; Associada com: aumento da FR, vômito, diarréia, tosse em guincho, eritema umbilical, secreção purulenta no ouvido, inapetência, tiragem subcostal.

Com sinais de processo infeccioso local, necrose e/ou febre.

Ausência de infecção ou sinais de processo inflamatório; Controle de úlceras crônicas; Retirada de pontos; Escaras sem repercussões sistêmicas; Demais situações, consulta de enfermagem; Retorno com enfermagem para controle, quando determinado; Retorno imediato caso piora do quadro.

(27)

6.29 Hemorragias

6.30 Hemorroidas ATENDIMENTO

Hematêmese volumosa; Hemoptise maciça ≥ 200 ml em 24 horas; Epistaxe com PA >180/110mmHg; Melena associada com instabilidade hemodinâmica ou de inicio súbito (ver glossário); Ferimento corto-contuso com sangramento abundante.

Hemorragias de pequeno volume e/ou sinais vitais normais; Sangramento não usual; Enterorragia; Hematúria; Sangramento vaginal com alteração hemodinâmica.

Sangramento ativo com piora nas últimas 24h; Dor intensa (8-10/10).

(28)

6.31 Hipertensão Arterial – Evento Agudo

6.32 Intoxicação Aguda – Plantas e Medicamentos ATENDIMENTO

PAS > 180 ou PAD > 110mmHg com qualquer sintoma associado; Alteração do estado de consciência; Dor torácica sugestiva de isquemia; Sinais neurológicos focais (paresia, plegia, disfagia, afasia, ataxia, paralisia facial); Epistaxe franca; Alteração dos sinais vitais.

PAS > 180 ou PAD > 110mmHg sem sintomas; PAS entre 150-180 ou PAD entre 90-110mmHg com qualquer sintoma.

CONSULTA DE

ENFERMAGEM

PAS entre 150-180 ou PAD entre 90-110mmHg assintomático; PAS < 190 e PAD < 120mmHg e assintomático; História de hipertensão arterial e precisando de medicação (receita); Demais situações, consulta de enfermagem; Retorno com enfermagem para controle, quando determinado; Retorno imediato caso piora do quadro.

Associado a comprometimento de vias aéreas, dispneia grave, ausência de murmúrio vesicular, sibilos; Sinais de choque; Alteração do estado de consciência; Febre alta; Instabilidade hemodinâmica.

Exposição à substância tóxica sem sinais de alerta; Febre baixa; Reação cutânea ou ocular; Ideação suicida.

Demais situações, consulta de enfermagem; Retorno com enfermagem para controle, quando determinado; Retorno imediato caso piora do quadro.

(29)

6.33 Mordedura de animais 6.34 Náusea 6.35 Parestesia ATENDIMENTO MÉDICO IMEDIATO

Ferimento dilacerante; Ferimento profundo, múltiplo ou extenso em qualquer parte do corpo; Aparecimento de sinais compatíveis com raiva humana no período de 10 dias após mordedura: parestesia, dor no local da inoculação, períodos de hiperexcitabilidade, agitação, delírio, alucinações e comportamento bizarro, espasmos musculares dolorosos na faringe e laringe, hipersalivação, hidrofobia, convulsões, meningismo ou paralisia.

Ferimento em mãos, cabeça, face, pescoço, planta dos pés e genitais.

CONSULTA DE

ENFERMAGEM

Ferimento superficial, sem sangramento; Demais situações, consulta de enfermagem; Retorno com enfermagem para controle, quando determinado; Retorno imediato caso piora do quadro.

Associada a vômitos persistentes e/ou vertigem (ver glossário).

Suspeita de gestação, uso de antirretroviral ou quimioterapia; Demais situações, consulta de enfermagem; Retorno com enfermagem para controle, quando determinado; Retorno imediato caso piora do quadro.

De início súbito associada a alterações dos sinais vitais e história de visão turva, confusão, dificuldade para falar e perda de força nos membros.

Cronicidade; Demais situações, consulta de enfermagem; Retorno com enfermagem para controle, quando determinado; Retorno imediato caso piora do quadro.

(30)

6.36 Problemas de Pele e Anexos

6.37 Problemas nos Genitais ATENDIMENTO

Rash cutâneo associado a suspeita de edema de glote.

Presença de febre, dor, prurido intenso, lesões extensas disseminadas, secreção purulenta e edema. Mulheres, idosos, adolescentes e crianças com escoriações, equimoses, hematomas de repetição ou com história não compatível com o quadro (suspeita de violência doméstica); Suspeita de picada por animal peçonhento (aranha, escorpião); Suspeita de picada de insetos com história de reação alérgica grave.

CONSULTA DE

ENFERMAGEM

Picada de inseto (sem histórico de alergia), brotoeja (ver glossário), dermatite de fralda, lesões com suspeita de câncer de pele, acne, micose; Demais situações, consulta de enfermagem; Retorno com enfermagem para controle, quando determinado; Retorno imediato caso piora do quadro.

Fratura de pênis; Parafimose (ver glossário); Priapismo (ver glossário).

Sinais sugestivos de DST (úlceras, bolhas, feridas, verrugas, secreção uretral ou vaginal); Bartolinites; Alteração em bolsa escrotal e testículo (nódulos, dor intensa (8-10/10), sinais flogísticos, aumento de volume); Leucorréia, dispareunia e sinusorragia.

CONSULTA DE

ENFERMAGEM

(31)

6.38 Problemas Relacionados ao Sono

6.39 Problemas Oculares ATENDIMENTO

Dor intensa (8-10/10); Queimaduras químicas ou por solda; Trauma; Perda visual súbita ou diplopia súbita com história de glaucoma.

Dor moderada (3-7/10); Secreção purulenta e/ou relato de “olho grudado” e sensação de corpo estranho; Celulite peri orbitária; Corpo estranho; Fotofobia.

Dor leve (1-2/10); Prurido ocular; Olho vermelho sem história de trauma ou contato com substância química ou solda; Terçol ou calázio sem celulite (ver glossário). Demais situações, consulta de enfermagem; Retorno com enfermagem para controle, quando determinado; Retorno imediato caso piora do quadro.

6.40 Problemas na Amamentação CONSULTA

Febre, sinais inflamatórios (dor, calor, rubor) e/ou infecciosos (abscesso) em mamas, prostração.

Ingurgitamento mamário; Sinais inflamatórios sem febre; Fissuras; Dificuldade na amamentação (ausência ou diminuição do leite). Demais situações, consulta de enfermagem; Retorno com enfermagem para controle, quando determinado; Retorno imediato caso piora do quadro.

Associado a ideação suicida, agressividade, dificuldade para respirar.

CONSULTA DE

ENFERMAGEM

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6.41 Problemas Urinários

6.42 Queda ATENDIMENTO

Associada a: alteração do estado de consciência, tonturas, sonolência, limitação de movimentos, dor intensa, vômito em jato, cefaleia intensa. Em crianças: irritabilidade ou letargia e choro persistente; Queda de altura 3 (três) vezes maior que a da pessoa.

Suspeita de fratura e necessidade de encaminhamento para atendimento traumato-ortopédico de urgência; Hematoma importante no local da contusão; Necessidade de encaminhamento para exame radiodiagnóstico.

Alterações urinárias associadas a sinais de sepse (prostração, palidez, sudorese, alterações hemodinâmicas).

Sinais ou sintomas associados à Infecção do Trato Urinário Baixo/ Cistite: dor em baixo ventre, disúria, polaciúria, tenesmo, urgência urinária, hematúria; Sinais e sintomas sugestivos de Infecção do Trato Urinário Alto: dor moderada nas costas, logo acima da cintura (3-7/10) e febre; Dor tipo cólica, intensa (8-10/10), associada à náusea, vômitos e hematúria; retenção urinária aguda com globo vesical.

Sinais vitais normais; Dor pélvica ou lombar leve (1-2/10); Disúria isolada ou discreta sem outros sintomas; Não se apresenta prostrado ou toxemiado; Dor crônica ou recorrente; Demais situações, consulta de enfermagem; Retorno com enfermagem para controle, quando determinado; Retorno imediato caso piora do quadro.

(33)

6.43 Queimaduras ATENDIMENTO

Grande queimadura, com acometimento de vias aéreas (dispneia grave, ausência de murmúrio vesicular, sibilos); Em áreas críticas: face, períneo, mãos e pés; Sinais de choque (taquicardia, palidez, hipotensão, diminuição de perfusão periférica e alteração do nível de consciência); Queimadura de 2º e 3º grau > 10% da Superfície Corporal Queimada (SCQ); Queimaduras elétricas; Queimaduras circunferenciais; Queimaduras em ambientes confinados.

Queimadura de 2º e 3º grau, áreas não críticas < 10% (SCQ); 1º grau > 10% SCQ, áreas não críticas; 1º grau, face e períneo, mãos e pés.

Queimadura de 1º grau, < 10% SCQ, em área não crítica; Queimadura solar leve. Demais situações, consulta de enfermagem; Retorno com enfermagem para controle, quando determinado; Retorno imediato caso piora do quadro.

6.44 Síncope/Desmaio ATENDIMENTO

Sinais vitais alterados; GLASGOW entre 9 e 13; Alteração motora, da fala, desvio da rima ou piora de sequela neurológica prévia; Perda total da consciência e/ou seguida de crise convulsiva; Aspiração de secreções ou corpo estranho; Cianose de extremidades; Dificuldade para respirar.

Sinais vitais estáveis associados à dor moderada, cefaleia, tontura e náusea, patologias crônicas (diabetes, hipertensão, cardiopatia); Hipotensão isolada.

Sinais vitais estáveis; Estabilidade hemodinâmica sem queixa no momento; Demais situações, consulta de enfermagem; Retorno com enfermagem para controle, quando determinado; Retorno imediato caso piora do quadro.

(34)

6.45 Síndrome Gripal

6.46 Tontura e Vertigem ATENDIMENTO

Comprometimento de vias aéreas, dispneia grave, ausência de murmúrio vesicular, sibilos; Adulto com alteração do estado de consciência, sonolência, confusão mental, hipotensão e taquipnéia; Crianças com utilização de musculatura acessória, tiragem acentuada, batimento da asa do nariz, incapacidade de articular frases ou de alimentar-se ou associado com desidratação, letargia e vômitos; Febre acima de 38°C, saturação O2 < 95%, tosse.

Associada a febre em grupos de risco: gestantes, menores de 2 (dois) anos, idosos, imunodeprimido; Portadores de condições crônicas: obesidade grau III, Diabetes mellitus, pneumopatias, doenças renais crônicas, doenças neurológicas.

CONSULTA DE

ENFERMAGEM

Resfriado comum; Demais situações, consulta de enfermagem; Retorno com enfermagem para controle, quando determinado; Retorno imediato caso piora do quadro.

Associado a alteração visual, auditiva, de marcha e dos sinais vitais.

CONSULTA DE

ENFERMAGEM

Sem alteração de sinais vitais; Demais situações, consulta de enfermagem; Retorno com enfermagem para controle, quando determinado; Retorno imediato caso piora do quadro.

(35)

6.47 Torcicolo

6.48 Tosse ATENDIMENTO

Início há ≤ 1 (uma) semana, tosse produtiva, acompanhada de febre alta e dificuldade para respirar (pneumonia ou Gripe A); Em menores de 6(seis) meses associada à respiração ruidosa, língua arroxeada, sonolência anormal; Associada à incapacidade de falar ou produzir sons e taquipnéia (asma grave).

Tosse principalmente à noite associada à febre alta (coqueluche); Palidez, cianose, gemência, batimentos de asa do nariz, taquipnéia, tiragem intercostal; Confusão mental em idosos e diabéticos, agitação, febre alta persistente, tosse com guincho respiratório, dificuldade para engolir, salivação abundante, estridor respiratório, estertores pulmonares.

CONSULTA DE

ENFERMAGEM

Tosse produtiva há mais de 15 dias, podendo ter presença de raias de sangue, sem febre; Crônica em épocas de tempo seco, sem história de emagrecimento; Associada à coriza, sem febre; Demais situações, consulta de enfermagem; Retorno com enfermagem para controle, quando determinado; Retorno imediato caso piora do quadro.

História de torção forte no pescoço e descontrole da bexiga ou intestino; Dificuldade de mover algum membro e/ou presença de parestesia; Associado à cefaleia intensa, náusea e/ou vômito, fotofobia e sonolência ou confusão (suspeita de meningite).

Dor intensa (8-10/10), aguda, e/ou irradiada para os membros superiores ou com fraqueza dos mesmos; Associado a trauma local.

CONSULTA DE

ENFERMAGEM

(36)

6.49 Trauma

6.50 Tremor ATENDIMENTO

Lesão grave de único ou múltiplos sistemas; Trauma craniano; Trauma torácico, abdominal ou craniano com: perfuração, alteração mental (GLASGOW < 14), hipotensão, taquicardia, sintomas respiratórios; Fratura com deformidade ou fratura exposta; Ferimento com sangramento ativo não compressível.

Trauma leve e moderado sem perda de consciência; Cefaleia moderada (3-7/10); Sinais vitais normais; Fraturas alinhadas, luxações, distensões com dor moderada (3-7/10); Mordedura extensa; Ferimento extenso sem sangramento ativo.

CONSULTA DE

ENFERMAGEM

Trauma leve com sinais vitais normais; Dor leve (1-2/10); Contusões, distensões, escoriações; Mialgia; > 6(seis) horas do evento e, < 10 dias; Mordedura não extensa; Ferimentos que não requerem fechamento. Demais situações, consulta de enfermagem; Retorno com enfermagem para controle, quando determinado; Retorno imediato caso piora do quadro.

Associado à febre, alterações hemodinâmicas, suspeita de sepse.

Tremores fortes em uma parte do corpo, > 55 anos, piora quando esta parte está em repouso (Mal de Parkinson); Tremor fino, associado a suor excessivo, cansaço intenso, olhos arregalados e perda de peso inexplicável (hipertireoidismo).

CONSULTA DE

ENFERMAGEM

História de suspensão súbita de uso de álcool; Uso de substancias estimulantes (café, alguns medicamentos); Demais situações, consulta de enfermagem; Retorno com enfermagem para controle, quando determinado; Retorno imediato caso piora do quadro.

(37)

6.51 Unha Encravada

6.52 Violência Sexual CONSULTA

Presença de sinais de infecção e granuloma.

CONSULTA DE

ENFERMAGEM

Imediatamente após o ato sexual com presença de equimoses, lacerações e escoriações múltiplas, sangramento vaginal ou anal, história de intercurso oral; Estado de estresse pós-traumático.

Suspeita de violência sexual associada a queixas de dor abdominal, disúria, corrimento vaginal, constipação, lesões orais; Suspeita de violência sexual crônica em crianças (para avaliar genitais e ânus).

CONSULTA DE

ENFERMAGEM

Suspeita de violência sexual associada a transtornos alimentares, terror noturno, sucção de dedo (regressão), distúrbios da fala, encoprese, enurese, masturbação excessiva, dificuldade escolar, cabula, transtornos de conduta, depressão, crise conversiva e fobias; Demais situações, consulta de enfermagem; Retorno com enfermagem para controle, quando determinado; Retorno imediato caso piora do quadro.

(38)

6.53 Vômito

6.54 Zumbido ATENDIMENTO

Vomito em jato com alteração do estado de consciência; História de trauma craniano recente; Sinais de desidratação grave; Vômito fecalóide ou sanguinolento.

Vomito amarelo-esverdeado; Diarréia; Intoxicação exógena (álcool, drogas, alimentos); Desidratação moderada; Sonolência; Alteração da cor das fezes; Vômitos persistentes em gestantes; Associado à dor abdominal, febre, disúria, cefaleia; Vômito em bebês < 2(dois) meses, em grande quantidade após as mamadas (estreitamento do esôfago); Associado à forte dor em um dos olhos (glaucoma).

CONSULTA DE

ENFERMAGEM

Vomito isolado, após tosse ou uso de medicação; Em pequenas quantidades, em bebês, após as mamadas; Sinais vitais normais e/ou sem outros sintomas; Demais situações, consulta de enfermagem; Retorno com enfermagem para controle, quando determinado; Retorno imediato caso piora do quadro.

Início recente, associado à náusea, tontura e/ou vertigem; Diminuição importante da audição.

CONSULTA DE

ENFERMAGEM

(39)

REFERÊNCIAS

BERNARDES, A. G. O Acolhimento como uma Tecnologia de Cuidado em Saúde. Disponível em: <scielo.com.br>. Acesso em 15 out. 2013.

BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Humanização. Brasília: Ministério da Saúde, 2004.

_______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Acolhimento à demanda espontânea. Departamento de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2011.

_______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Rastreamento. Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2010.

COREN-RJ. Protocolos de enfermagem na atenção primária em saúde. Rio de Janeiro, 2012.

COREN-SC. Série cadernos de enfermagem: consolidação da legislação e ética profissional. vol.1. Florianópolis: Quorum comunicação, 2010.

GOMES, Andréia e col. Prefeitura Municipal de Goiânia. Coordenação das Urgências. Manual de orientação para o Acolhimento com avaliação e Classificação de Risco. Versão II. Revisada em julho de 2011.

GUIMARÃES, D.T. Dicionário de termos médicos e de enfermagem. 1ª Ed. – São Paulo: Rideel, 2008.

MARTINS, H.S.; et al. Emergências clinicas baseada em evidências. São Paulo: Atheneu, 2006.

MOEHLECKE, R. Estudo avalia postura de profissionais de saúde no acolhimento a

crianças. Disponível em <

http://www.fiocruz.br/ccs/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?infoid=3787&sid=9&tpl=printerview >. Acesso em 14 out. 2013.

PEDROSO, E.R.P; OLIVEIRA, R.G. BLACKBOOK, Clínica Médica. Belo Horizonte: BLACBOOK, 2007.

PREFEITURA DE VITÓRIA. Acolhimento e avaliação inicial nas unidades de saúde/Prefeitura de Vitória. Vitória-ES, Secretaria da Saúde, 2004.

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7 ANEXOS

ANEXO A – PARÂMETROS DE SINAIS VITAIS

Sinais Vitais Verde Amarelo Vermelho

FR – Adulto ≥ 20 e ≤ 24 ipm ≥ 25 e ≤ 34 ipm ≥ 35 ipm

FR - Criança de 2 meses a 1 ano ≥ 30 e ≤ 59 ipm ≥ 60 e ≤ 69 ipm ≥ 70 ipm

FR - Criança de 1 a 5 anos ≥ 20 e ≤49 ipm ≥ 50 e ≤ 59 ipm ≥ 60 ipm

FR - Criança maior de 5 anos ≥17 e ≤39 ipm ≥ 40 e ≤ 49 ipm ≥ 50 ipm

FC – Adulto 100 a 119 bpm 120 a 139 bpm

50 a 59 bpm

≥ 140 bpm < 50 bpm

FC - Criança de 2 meses a 1 ano 80 a 160 bpm ≥ 161 e ≤ 179 bpm ≥ 180 bpm

FC - Criança de 1 a 5 anos 80 a 110 bpm ≥ 111 e ≤ 129 bpm ≥ 130 bpm

FC - Criança maior de 5 anos 75 a 110 bpm ≥ 111 e ≤ 129 bpm ≥ 130 bpm

Tax – Adulto 37.8 a 38.9°C ≥ 39 e ≤ 39.9°C

≥ 30.1º a ≤ 35°C

≥ 40ºC ≤ 30º C

Tax - Adulto (imunodeprimido) - ≥ 37.8 e ≤ 39.9ºC -

Tax – Criança 37 a 37.4°C _{37.5 a 38.4°C}(febrícula)

(febre) ≥ 38.5 e ≤ 39.4°C ≥ 39.5ºC ≥ 37.8ºC (c/ antecedentes de convulsão) PAS – Adulto 140 a 179 mmHg ≥ 180 e ≤ 230 mmHg ≥ 80 e < 90 mmHg ≥ 240 mmHg < 80 mmHg PAD – Adulto 90 a 109 mmHg ≥ 110 e ≤ 120 mmHg ≥130 mmHg PAS - Gestante - ≥ 140 e < 160 mmHg ≥160 mmHg ≥140 mmHg (c/ sintomas) PAD - Gestante - ≥ 90 e < 100 mmHg ≥100 mmHg ≥90 mmHg (c/ sintomas) HGT - ≥ 251 e ≤ 350 mg/dl ≥181 e ≤ 269mg/dl (c/ sintomas) < 70mg/dl ≥ 351 mg/dl ≥270mg/dl (c/ sintomas) ≤ 50mg/dl Fonte: http://www.saude.goiania.go.gov.br/library_source/acolhimentocomavaliacao.pd

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ANEXO B - AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA Escala de Glasgow

GLASGOW ADULTO CRIANÇA LACTENTE

ABERTURA OCULAR

4 Espontâneo Espontâneo Espontâneo

3 Estabelece comunicação Verbal Estabelece comunicação Verbal Estabelece comunicação Verbal

2 Dor Dor Dor

1 Ausente - -

RESPOSTA VERBAL

5 Orientada Orientada/apropriada Balbucia

4 Confuso Confuso Choro irritado

3 Palavras

impróprias Palavras impróprias Choro a dor 2 Sons palavras

incompletas Sons Gemidos a dor

1 Ausente - -

RESPOSTA MOTORA

6 Obedece Comando Obedece Comando Movimento Espontâneo e de propósito 5 Localiza a dor Localiza a dor Retirada ao toque 4 Flexão normal Retirada em resposta

a dor. Retirada em resposta a dor 3 Flexão anormal Flexão Prostração Decorticação

2 Extensão a dor Extensão Prostraçao/descerebração

1 Ausente - -

TOTAL MÁXIMO TOTAL MÍNIMO INTUBAÇÃO

15 3 8

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ANEXO C - ESCALA DA DOR (EVA)

A Escala Visual Analógica – EVA tem a finalidade de auxiliar na aferição da intensidade da dor e é instrumento importante durante a evolução do paciente e da avaliação sua resposta ao tratamento.

A EVA pode ser utilizada no inicio e no final do atendimento registrando o resultado na folha de evolução. Para utilizar o atendente deve questionar o paciente quanto ao seu grau de dor sendo que 0 significa ausência total de dor e 10 o nível de dor máxima suportável pelo paciente.

(43)

ANEXO D – AVALIAÇÃO da DESIDRATAÇÃO

OBSERVE COLUNA A COLUNA B COLUNA C

ESTADO GERAL _{Irritada, com sede,} dorme mal e pouco

Mais irritada, muita sede, raramente

dorme

Deprimida, comatosa, não chora mais

OLHOS _Normais _Fundos _{Muito fundos}

LÁGRIMAS _Presentes _Ausentes _Ausentes

BOCA _{Boca e língua seca,} língua saburrosa

Muito seca, as vezes lábios cianóticos

Muito seca, lábios cianóticos

PELE _{Quente, seca,}

elasticidade normal Extremidade fria, elasticidade diminuída Fria, acizentada, elasticidade muito diminuída FONTANELAS Normal ou pouco

deprimida

Deprimida Muito deprimida

PULSO _Normal _Fino _{Muito fino}

ENCHIMENTO CAPILAR _{Normal (Até 3 seg.)} _{Lentificado (3-10 seg.)} _{Muito lentificado (> 10} seg.)

PERDA DE PESO _{2,5 – 5%} _{5 – 10%} _{> 10%}

DECIDA/AVALIE _{DESIDRATAÇÃO LEVE} 1° GRAU DESIDRATAÇÃO MODERADA 2° GRAU DESIDRATAÇÃO GRAVE 3° GRAU Fonte: http://www.jped.com.br/conteudo/99-75-S223/port_print.htm

(44)

ANEXO E – REIDRATAÇÃO ORAL

SORO CASEIRO  Duas medidas rasas de açúcar;

 Uma medida rasa de sal;

 Um copo (200 ml) de água filtrada e/ou fervida.

SAIS DE REIDRATAÇÃO ORAL – Sachê OMS

 Cloreto de sódio ... 3,5 g

 Citrato de sódio ... 2,5 g

 Cloreto de potássio ... 1,5 g

 Glicose ... 20,0 g

Diluir 1 sachê em 1 litro de água potável (filtrada ou fervida). Oferecer aos poucos, em torno de 5 goles a cada 10 minutos.

Válido por 24 horas.

SOLUÇÃO CASEIRA DE ARROZ

 3 colheres de sopa de arroz;

 1 litro de água;

 2 pitadas de sal

Ferver durante 20 a 30 minutos

Esfriar e oferecer aos poucos, em torno de 5 goles a cada 10 minutos. Válido por 24 horas.

Fonte: http://www.medicina.ufmg.br/observaped/index.php/s/123-sais-de-reidratacao-oral-soro-caseiro.html

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ANEXO F – AVALIAÇÃO DAS QUEIMADURAS

REGRA DOS 9 – SCQ

Fonte: http://www.portalsaofrancisco.com.br/alfa/o-que-define-o-grau-de-queimadura/o-que-define-o-grau-de-queimadura-2.php