ANEXO A – PARÂMETROS DE SINAIS VITAIS
Sinais Vitais Verde Amarelo Vermelho
FR – Adulto ≥ 20 e ≤ 24 ipm ≥ 25 e ≤ 34 ipm ≥ 35 ipm
FR - Criança de 2 meses a 1 ano ≥ 30 e ≤ 59 ipm ≥ 60 e ≤ 69 ipm ≥ 70 ipm
FR - Criança de 1 a 5 anos ≥ 20 e ≤49 ipm ≥ 50 e ≤ 59 ipm ≥ 60 ipm
FR - Criança maior de 5 anos ≥17 e ≤39 ipm ≥ 40 e ≤ 49 ipm ≥ 50 ipm
FC – Adulto 100 a 119 bpm 120 a 139 bpm
50 a 59 bpm
≥ 140 bpm < 50 bpm
FC - Criança de 2 meses a 1 ano 80 a 160 bpm ≥ 161 e ≤ 179 bpm ≥ 180 bpm
FC - Criança de 1 a 5 anos 80 a 110 bpm ≥ 111 e ≤ 129 bpm ≥ 130 bpm
FC - Criança maior de 5 anos 75 a 110 bpm ≥ 111 e ≤ 129 bpm ≥ 130 bpm
Tax – Adulto 37.8 a 38.9°C ≥ 39 e ≤ 39.9°C
≥ 30.1º a ≤ 35°C
≥ 40ºC ≤ 30º C
Tax - Adulto (imunodeprimido) - ≥ 37.8 e ≤ 39.9ºC -
Tax – Criança 37 a 37.4°C 37.5 a 38.4°C (febrícula)
(febre) ≥ 38.5 e ≤ 39.4°C ≥ 39.5ºC ≥ 37.8ºC (c/ antecedentes de convulsão) PAS – Adulto 140 a 179 mmHg ≥ 180 e ≤ 230 mmHg ≥ 80 e < 90 mmHg ≥ 240 mmHg < 80 mmHg PAD – Adulto 90 a 109 mmHg ≥ 110 e ≤ 120 mmHg ≥130 mmHg PAS - Gestante - ≥ 140 e < 160 mmHg ≥160 mmHg ≥140 mmHg (c/ sintomas) PAD - Gestante - ≥ 90 e < 100 mmHg ≥100 mmHg ≥90 mmHg (c/ sintomas) HGT - ≥ 251 e ≤ 350 mg/dl ≥181 e ≤ 269mg/dl (c/ sintomas) < 70mg/dl ≥ 351 mg/dl ≥270mg/dl (c/ sintomas) ≤ 50mg/dl Fonte: http://www.saude.goiania.go.gov.br/library_source/acolhimentocomavaliacao.pd
ANEXO B - AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA Escala de Glasgow
GLASGOW ADULTO CRIANÇA LACTENTE
ABERTURA OCULAR
4 Espontâneo Espontâneo Espontâneo
3 Estabelece comunicação Verbal Estabelece comunicação Verbal Estabelece comunicação Verbal
2 Dor Dor Dor
1 Ausente - -
RESPOSTA VERBAL
5 Orientada Orientada/apropriada Balbucia
4 Confuso Confuso Choro irritado
3 Palavras
impróprias Palavras impróprias Choro a dor 2 Sons palavras
incompletas Sons Gemidos a dor
1 Ausente - -
RESPOSTA MOTORA
6 Obedece Comando Obedece Comando Movimento Espontâneo e de propósito 5 Localiza a dor Localiza a dor Retirada ao toque 4 Flexão normal Retirada em resposta
a dor. Retirada em resposta a dor 3 Flexão anormal Flexão Prostração Decorticação
2 Extensão a dor Extensão Prostraçao/descerebração
1 Ausente - -
TOTAL MÁXIMO TOTAL MÍNIMO INTUBAÇÃO
15 3 8
ANEXO C - ESCALA DA DOR (EVA)
A Escala Visual Analógica – EVA tem a finalidade de auxiliar na aferição da intensidade da dor e é instrumento importante durante a evolução do paciente e da avaliação sua resposta ao tratamento.
A EVA pode ser utilizada no inicio e no final do atendimento registrando o resultado na folha de evolução. Para utilizar o atendente deve questionar o paciente quanto ao seu grau de dor sendo que 0 significa ausência total de dor e 10 o nível de dor máxima suportável pelo paciente.
ANEXO D – AVALIAÇÃO da DESIDRATAÇÃO
OBSERVE COLUNA A COLUNA B COLUNA C
ESTADO GERAL Irritada, com sede, dorme mal e pouco
Mais irritada, muita sede, raramente
dorme
Deprimida, comatosa, não chora mais
OLHOS Normais Fundos Muito fundos
LÁGRIMAS Presentes Ausentes Ausentes
BOCA Boca e língua seca, língua saburrosa
Muito seca, as vezes lábios cianóticos
Muito seca, lábios cianóticos
PELE Quente, seca,
elasticidade normal Extremidade fria, elasticidade diminuída Fria, acizentada, elasticidade muito diminuída FONTANELAS Normal ou pouco
deprimida
Deprimida Muito deprimida
PULSO Normal Fino Muito fino
ENCHIMENTO CAPILAR Normal (Até 3 seg.) Lentificado (3-10 seg.) Muito lentificado (> 10 seg.)
PERDA DE PESO 2,5 – 5% 5 – 10% > 10%
DECIDA/AVALIE DESIDRATAÇÃO LEVE 1° GRAU DESIDRATAÇÃO MODERADA 2° GRAU DESIDRATAÇÃO GRAVE 3° GRAU Fonte: http://www.jped.com.br/conteudo/99-75-S223/port_print.htm
ANEXO E – REIDRATAÇÃO ORAL
SORO CASEIRO Duas medidas rasas de açúcar;
Uma medida rasa de sal;
Um copo (200 ml) de água filtrada e/ou fervida.
SAIS DE REIDRATAÇÃO ORAL – Sachê OMS
Cloreto de sódio ... 3,5 g
Citrato de sódio ... 2,5 g
Cloreto de potássio ... 1,5 g
Glicose ... 20,0 g
Diluir 1 sachê em 1 litro de água potável (filtrada ou fervida). Oferecer aos poucos, em torno de 5 goles a cada 10 minutos.
Válido por 24 horas.
SOLUÇÃO CASEIRA DE ARROZ
3 colheres de sopa de arroz;
1 litro de água;
2 pitadas de sal
Ferver durante 20 a 30 minutos
Esfriar e oferecer aos poucos, em torno de 5 goles a cada 10 minutos. Válido por 24 horas.
Fonte: http://www.medicina.ufmg.br/observaped/index.php/s/123-sais-de-reidratacao-oral-soro- caseiro.html
ANEXO F – AVALIAÇÃO DAS QUEIMADURAS
REGRA DOS 9 – SCQ
Fonte: http://www.portalsaofrancisco.com.br/alfa/o-que-define-o-grau-de-queimadura/o-que-define-o- grau-de-queimadura-2.php
ANEXO G – Padronização para administração de ANTITÉRMICOS pela ENFERMAGEM
Conforme Lei nº 7.498/86, que dispõe sobre o exercício profissional de enfermagem, do artigo 8º, letra C, da regulamentação da Lei 7498, Decreto 94406/87. Regulamentação do COFEN nº 271/02, compete ao enfermeiro PRIVATIVAMENTE:
prescrição de medicamentos previamente estabelecidos em programas de saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde.
Neste Protocolo, a prescrição e administração de analgésicos e antitérmicos pelo enfermeiro ficarão restritas à conduta de enfermagem na Unidade de Saúde da Família, enquanto o paciente permanecer no local de atendimento em observação ou aguardando atendimento médico.
CUIDADOS GERAIS
Verificar se o paciente já fez uso anterior da medicação contendo os princípios ativos (dipirona ou paracetamol) e optar pela medicação já utilizada.
Caso nunca tenha utilizado nenhum dos sais acima, optar por paracetamol.
Antes de fornecer o antitérmico deve-se checar: paciente certo, dose certa, via certa, medicação certa.
Anotar em prontuário com o horário administrado. ORIENTAÇÕES GERAIS
Conforme orientação do Ministério da Saúde (MS, 2012) está indicado o uso de antitérmico após vacinação de DPT, PENTA, SARAMPO, MENINGITE MENINGOCÓCICA B/C.:
o Preferencialmente o paracetamol, só administrar dipirona caso apresente febre muito alta (crianças acima de 3 meses) e evitar o uso de AAS.
o Será administrado antitérmico também em situações de febre até o momento da consulta ou enquanto aguarda transferência para outro serviço.
PARACETAMOL Utilizar de 6 / 6 horas
Dose por mg, por faixa etária, em gotas
FAIXA ETÁRIA 100mg (gotas) 200mg (gotas)
4 – 11 meses 16 8 1 – 2anos 24 12 2 – 3 anos 32 16 4 – 5 anos 48 20 6 – 8 anos 64 24 9 – 10 anos 80 32 11 – 12 anos 96 40 > 12 anos 100 50
Dose da suspensão de 160 mg/5ml, por faixa de peso
12 a 15 kg 5,0 ml / dose
16 a 21 kg 7,5 ml / dose
22 a 26 kg 10,0 ml / dose
27 a 32 kg 12,5 ml / dose
33 a 43 kg 15,0ml / dose
Fonte: BLACKBOOK Clínica Médica, 2007.
INDICAÇÕES: Indicado para aliviar dores leves ou moderadas e para reduzir a febre.
ADVERTÊNCIAS:
NÃO ADMINISTRAR PARACETAMOL:
Em pacientes com insuficiências hepáticas e ou renais.
Em pacientes que tenham referido apresentar reação a esses medicamentos.
Em crianças com idade menor de 02 meses e peso inferior a 06 kg, exceto nas prescrições médicas.
DIPIRONA 500mg/ml Utilizar de 6 / 6 horas
Dose por mg, por faixa etária ou peso, em gotas
Idade Peso Gotas
3 a 11 meses 5 a 8 kg 3 a 6 gotas 1 a 3 anos 9 a 15 kg 7 a 12 4 a 6 anos 16 a 23 kg 13 a 16 7 a 9 anos 24 a 30 kg 18 a 21 10 a 12 anos 31 a 45 kg 22 a 30 13 a 14 anos 46 a 53 kg 30 a 37
Fonte: BLACKBOOK Clínica Médica, 2007.
INDICAÇÕES: Indicado para aliviar dores leves ou moderadas e para reduzir a febre. ADVERTÊNCIAS:
NÃO ADMINISTRAR DIPIRONA:
Em gestantes ou com suspeita de gravidez.
Para pacientes que tenham referido apresentar reação a esses medicamentos.
Em crianças menores de 03 meses ou peso inferior a 06 kg, salvo em casos com prescrição médica.
BRONCODILATADORES (ação rápida)
Nebulização Dose
Fenoterol (Berotec) 1 gota para cada 3kg/dose
Diluída em 3ml a 5ml de SF 0,9%
Brometo de Ipratrópio (Atrovent)
Crianças < 6 anos: 8-20 gotas/dose Crianças de 6-12 anos: até 20 gotas/dose Crianças > 12 anos e Adultos: até 40 gotas/dose Fonte: BLACKBOOK Clínica Médica, 2007.
ADVERTÊNCIAS:
Monitorar a frequência cardíaca, observar leves tremores dos músculos esqueléticos e nervosismo, além de vertigens, palpitações, sudorese e reações alérgicas.
NÃO ADMINISTRAR FENOTEROL:
Em pacientes com hipertireoidismo, estenose aórtica subvalvular, sensibilidade a simpatomiméticos, cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica, taquiarritmias.
ANEXO H - GLOSSÁRIO
Abdome ascítico: abdome volumoso, rígido com aspecto brilhante causado por extravasamento de líquido na cavidade abdominal (doenças cardíacas, hepáticas, etc.). Abdome globoso: abdome volumoso, porém não resistente à palpação.
Abdome rígido: resistência de toda parede anterior do abdome, percebida durante a palpação.
Anisocoria: desigualdade do diâmetro das pupilas.
Anúria: supressão da excreção urinária, decorrente do comprometimento da função renal ou obstrução do trato urinário.
Batimento da asa do nariz: movimento das aletas nasais, aumento da abertura das fossas nasais para maior passagem de ar.
Bradipnéia: ritmo respiratório muito lento.
Brotoeja: erupção cutânea formada por pequenas vesículas, acompanhada de prurido. Frequentemente aparece em tempo quente e úmido.
Calázio: inflamação da glândula de Meibômio (na pálpebra), não é produzido por bactérias.
Cetoacidose: complicação aguda, mais comum no Diabetes tipo I, de evolução rápida, caracterizada por respiração rápida e profunda, pele e boca seca, rosto corado, hálito frutado, náusea e vômitos, dor no estomago, fadiga, micção frequente, sede excessiva, rigidez muscular, estupor mental, evoluindo para o coma.
Choque: manifestação clínica devido insuficiência do retorno venoso ao coração podendo ser causada por hipovolemia, quadros infecciosos, choque elétrico, causa cardiogênica ou vasogênica. Manifesta-se por pele fria, palidez, desassossego, taquicardia, pulso fraco e filiforme.
Cianose: eritema arroxeado por congestão venosa ou passiva, com diminuição de temperatura.
Coma: estado de inconsciência do qual não se consegue despertar o paciente aos estímulos verbal ou doloroso.
Consciência: capacidade da mente de responder às impressões produzidas pelos órgãos do sentido, reconhecer padrões de condutas, de juízos e de valores.
Constipação: fezes formadas e endurecidas, quantidade de fezes menor que a habitual, trânsito e ruídos intestinais diminuídos, esforço para evacuar.
Desidratação: déficit do volume de líquido, diminuição do volume urinário, urina concentrada ou ausência, pele e mucosas secas, e diminuição do rubor e turgor da pele. Desidratação leve: manifestada por aumento da sede, mucosas discretamente
desidratadas.
Desidratação moderada: manifestada por pele seca e de pouca flexibilidade, saliva espessa, taquicardia, diminuição do peso, aumento da temperatura corporal.
Desidratação grave: manifestada por quedada pressão arterial, olhos fundos, sensação de perda de consciência eminente, estupor, hipertermia, convulsões, choque, podendo levar à morte.
Diarréia: fezes soltas; fluídas; não formadas; com aumento da frequência, trânsito e ruídos intestinais e, cólicas.
Dispneia: respiração difícil ou estado de desconforto respiratório. Disúria: micção difícil ou penosa.
Dor típica: desconforto retroesternal precipitado pelo esforço, com irradiação típica para o ombro, mandíbula e face interna do braço esquerdo, aliviada pelo repouso ou pelo uso de nitrato.
Edema: inchaço na derme e ou hipoderme causado pelo acúmulo de líquido no espaço extracelular.
Encoprese: é a dificuldade de controlar o esfíncter anal para eliminação de fezes, voluntária ou não.
Enurese: incontinência urinária na ausência de causas orgânicas demonstráveis, em idade na qual se pode contar normalmente com o controle de esfíncter uretral.
Enxaqueca: cefaleia caracterizada por crises repetidas, que ocorrem com frequência variável e provocam limitação das atividades habituais, com presença de náusea e fotofobia.
Eritema figurado: são manchas de cor avermelhada de tamanho e formas variáveis e de limites bem definidos.
Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico: mais comum no Diabetes tipo II, caracterizado por aumento dos níveis glicêmicos, frequentemente > 600 mg/dL. De início insidioso, com piora dos sintomas hiperglicêmicos por vários dias, mais comum em idosos e com várias co-morbidades.
Exantema: são manchas avermelhadas, generalizadas, de duração relativamente curta, de tamanho e formas várias, sem limites definidos (ex.: sarampo, rubéola, escarlatina).
Expectoração: expulsão de material líquido ou semilíquido dos pulmões e das vias aéreas, através da tosse ou do escarro.
Ferida: perda de tecidos, consequente de uma lesão cirúrgica ou física.
Fissura: perda linear da derme e epiderme, no contorno de orifícios naturais ou em áreas de prega ou dobras da pele (ex.: frieiras, queilite).
Guincho inspiratório: resultante da inalação forçosa do ar contra a glote estreitada. Hematúria: emissão de urina contendo sangue.
Hiperemia: significa o aumento da irrigação sanguínea de um órgão ou região do corpo, provocando distensão dos vasos sanguíneos.
Hipoglicemia: glicemia < 60 mg%, caracterizada por sinais de alerta: tremores, tonturas, palidez, suor frio, nervosismo, palpitações, taquicardia, náusea, vômitos, fome, confusão mental, alterações do estado de consciência, perturbações visuais e de comportamento.
Hematúria: emissão de urina contendo sangue.
Incontinência urinária: incapacidade de controlar o fluxo urinário; micção involuntária.
Instabilidade hemodinâmica: estado hemodinâmico inadequado que dependerá de drogas vasoativas ou de outras formas de suporte cardiovascular. Sinais e sintomas: dor precordial, dispneia, diminuição do nível de consciência, hipotensão arterial, choque, congestão pulmonar.
Infarto Agudo do Miocárdio: necrose (morte) do músculo cardíaco resultante da oferta inadequada de oxigênio para este órgão, geralmente decorrente da interrupção abrupta do fluxo sanguíneo nas artérias coronárias.
Incontinência urinária: incapacidade de controlar o fluxo urinário; micção involuntária.
Letargia: sonolência patológica ou estupor; torpor mental.
Lipotímia ou Desmaio: perda momentânea da consciência ou desfalecimento, provocada por diminuição do suprimento de sangue no cérebro, de origem orgânica (trauma, hemorragia) ou psíquica (emoções fortes).
Midríase: aumento do tamanho normal da pupila (pupilas dilatadas). Miose: diminuição do tamanho normal da pupila (pupilas fechadas).
Náusea: sensação de mal-estar no estômago com aversão pela comida e tendência a vomitar.
Parafimose: estrangulamento da glande do pênis pelo prepúcio. Constitui uma das complicações da fimose.
Paresia: perda parcial da força muscular, fraqueza de um membro.
Parestesia: sensação de formigamento ou queimação da pele comum nas neuropatias. Plegia: expressão que indica paralisia.
o Hemiplegia: paralisia unilateral do corpo. Polaciúria: aumento anormal da frequência de micções.
Poliúria: aumento exagerado da quantidade de urina.
Priapismo: ereção prolongada e dolorosa do pênis, sem estimulação sexual. Regurgitação: refluxo de comida do estômago para a boca, sem vômito
Retenção urinária: retenção da urina na bexiga por obstrução do trato urinário ou por atonia vesical.
Rubor: vermelhidão cutânea, consequente de vasocongestão mecânica ou arterial, com aumento de temperatura.
Sincope: perda súbita dos sentidos, parada momentânea da circulação e respiração de recuperação rápida e espontânea, sem necessidade de reanimação.
Taquipnéia: ritmo respiratório muito rápido.
Terçol:inflamação das glândulas Zeis e Mol (na pálpebra). A lesão se instala mais na borda da pálpebra, perto dos cílios, acompanhada dos sinais típicos de infecção (dor, rubor e calor). É provocada por bactérias. Em geral, drena e desaparece espontaneamente.
Tiragem intercostal: depressão ou afundamento dos espaços intercostais durante toda a inspiração, por dificuldade de penetração do ar no pulmão.
Tiragem supra clavicular, supra esternal, sub esternal ou abdominal: funda depressão inspiratória nas fossas supraclaviculares, supra esternal e epigástrio, causadas por grande dificuldade de penetração de ar nas vias aéreas superiores (traqueia e laringe).
Tontura: alteração no equilíbrio corporal definida principalmente como sensação de instabilidade ou de estar flutuando no ar.
Torpor: estado de dormência, diminuição da sensação e dos sentidos.
Transtorno conversivo: paralisia com reflexos motores normais, paresia, anestesia não relacionada com o dermátomo testado, abasia, alteração visual e afonia, pseudoconvulsão.
Úlcera: perda da epiderme e derme, eventualmente atingindo a hipoderme e outros tecidos, persistente e de evolução crônica.
Vertigem: sensação de perturbação do equilíbrio corporal, de desorientação espacial do tipo rotatório (instabilidade, flutuação, desequilíbrio e distorção visual).
Vômito em jato: forma do qual o conteúdo gástrico é súbita e violentamente expelida pela boca a certa distância.