__________________________________________________________.Caso Clínico .
Tratamento de pigmentação melânica sob a técnica de micro abrasão
com instrumentos manuais e rotatórios
AUTORES
Brenda Queiroz BANDEIRA¹, Vinicius de Abreu Mussa GAZE²
Resumo
Na odontologia o cirurgião dentista é responsável pela prevenção, diagnóstico, tratamento de várias doenças, desordens dos dentes e gengivas. E dentre os problemas gengivais, inclui-se a pigmentação melânica gengival, que é uma deposição excessiva de melanina na camada basal do epitélio. A pigmentação no periodonto é o resultado de transferência dos grânulos de melanina dos melanócitos para os queratinócitos, denominado melanina epidérmica. A coloração escura gera uma insatisfação em muitos indivíduos, tem sido uma das queixas estéticas para quem está procurando uma solução para um sorriso satisfatório. O objetivo desse estudo é apresentar o caso clinico de tratamento de pigmentação melânica com uma intervenção cirúrgica em uma paciente de 23 anos. No exame clinico observou-se uma pigmentação fisiológica. O tratamento indicado foi a micro abrasão com instrumentos manuais e rotatórios, como bisturi com lâmina 15C e brocas diamantadas. Após a intervenção cirúrgica realizou-se o acompanhamento do pós operatório, sendo observado mudanças na cor do tecido gengival, harmonia na estética e uma boa cicatrização. A técnica mostrou ser efetiva e um resultado estético satisfatório.
Palavras- chave: Pigmentação. Micro abrasão. Estética
¹ Acadêmico do curso de Odontologia no Centro Universitário do Planalto Central Apparecido dos Santos (UNICEPLAC). ² Doutor em Ciências da Educação (UEP/UFRJ), Mestre em Periodontia (UFRJ), Especialista em Periodontia FOPLAC DF, Professor de Periodontia e Clínica Integrada da UNICEPLAC DF.
Tratamento de pigmentação melânica sob a técnica de micro abrasão com instrumentos manuais e rotatórios: Revisão de literatura. R Odontol Planal Cent. 2020
Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias citados nesse artigo.
Autor para correspondência: Brenda Queiroz Bandeira Endereço: Colônia agrícola águas claras chácara 18 casa 23 Bela Vista I Guará I - DF
CEP:71090185
E-mail:brendaqueiiroz@hotmail.com Categoria: Caso Clínico
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Introdução
A odontologia atualmente progrediu. O desenvolvimento de novos produtos e a aplicação de tecnologias facilitaram o trabalho do dentista. Além de ajudar na tarefa de garantir um sorriso mais bonito, esse desenvolvimento tornou os procedimentos indolores e mais confortáveis para os envolvidos. Na estética bucal, não se busca apenas a saúde dentária dos pacientes, além disso, esses pacientes também desejam garantir um sorriso bonito. O sorriso representa uma estrutura como um todo, incluindo gengiva saudável, sem inflamação, proporção dentária, dentes alinhados, formato da coroa e entre outras situações que envolva a estética e uma boca saudável, levando-se em consideração a satisfação do sorriso do paciente.
Uma situação comum da insatisfação estética é a pigmentação melânica gengival, definida com manchas escuras devido ao excesso de deposição de melanina pelos melanócitos na camada basal em meio das células epiteliais. A pigmentação acomete locais como lábios, mucosa bucal, palato, língua, especialmente em gengiva marginal livre e gengiva inserida1,2,4.
As pigmentações melânicas podem ser patológicas, fisiológicas ou por fatores
exógenos. Pigmentação patológica pode ocorrer por fatores locais, como nevo pigmentado, melanoma oral, sistêmico, com síndrome de Albright (displasia fibrosa poliostótica), síndrome Laugier, Van Recklinghausen (neurofibromatose), Peutz-Jegers, melanoacantoma oral2,3.
Pigmentações fisiológicas estão relacionadas com o aumento de produção de melanina própria do epitélio gengival, causadas por lesões vasculares, mácula melanótica, melanoacantoma, nevo pigmentado ou melanose racial, mais comumente em pessoas de origem africana2,10.
E por último a pigmentação exógena que é associada a pigmentações como tatuagens de amálgama, manchas pelo uso de tabaco, grafite de lápis, medicamentos como a fenolftaleína, e pelo uso ervas para higiene da boca, como os nativos de algumas tribos mastigam ou colocando em fundo de vestíbulos durante horas, ocorrendo manchas escuras1,2,3.
A procura pela despigmentação é realizada normalmente por aparência estética. Independentemente de ser uma pigmentação de lesão benigna, pacientes tem grande avidez para fazer a remoção. A despigmentação pode ser realizada por meio de técnicas de crioterapia, laser Nd,
3 enxerto gengival, agentes químicos,
desgaste com instrumentos manuais e rotatórios1,2.
O tratamento de crioterapia é o congelamento do tecido gengival, aplicando materiais criogênios, como nitrogênio líquido em temperatura baixas, ocorrendo crionecrose1,2,4,12.
O laser terapia obtém bons resultados na eliminação, necessita de aparelhos específicos, assim como o laser Nd: (ytrium-aluminium garnet) usado para a remoção de vários tipos de lesões de hiperpigmentação na dermatologia também, produzindo luz invisível1,4,5,12.
A técnica de enxerto gengival livre, tende a não ser a primeira alternativa, por ser propício de apresentar coloração diferente, com resultado indesejado na estética1,2,3,4,5,7.
O tratamento com agentes químicos é utilizado para destruir a gengiva subjacente ao epitélio ativando o descascamento da gengiva queimada, destruindo o tecido e até ligeiramente a camada basal de mucosa, usando fenóis, ácido salicílico glicólico e ácido tricloroacético. Os mais usados são álcoois e fenóis. Porém esse tratamento caiu em
desuso, por impossibilitar o controle na profundidade da penetração na destruição do tecido, e agentes químicos como fenóis, podem causar arritmias cardíacas1,5.
A técnica de desgaste com a utilização de instrumentais manuais e rotatórios está presente no dia a dia do cirurgião dentista. É denominado como micro abrasão, usando brocas diamantadas na caneta de alta rotação e cabo de bisturi com lâmina 15C1,4,5,8,9.
Além dos tratamentos citados acima, a título de conhecimento, relata a existência de uma pesquisa de terapia a plasma, referente ao quarto estado de matéria constituída por gases parcialmente ionizados com electrões livres em uma temperatura baixa, liberando radicais livres e espécies reativas, produzindo também ozônio5.
Este estudo apresenta como objetivo um caso clínico de tratamento de pigmentação melânica gengival por fatores fisiológicos, selecionando a técnica cirúrgicas de desgaste com instrumentos manuais e rotatório citadas neste estudo, utilizando instrumentais manuais cortantes, como lâmina 15C e brocas diamantadas na região anterior superior da paciente.
Relato de Caso
Paciente do sexo feminino, 23 anos, procurou tratamento odontológico no
Centro Universitário do Planalto Central Apparecido dos Santos (UNICEPLAC)
4 situado na cidade Gama – DF no mês de
outubro de 2019, com queixa estética em sua gengiva, obtendo manchas escuras (Figura 1).
Figura 1. Aspecto inicial, com pigmentação melânica
Ao fazer anamnese completa e exame clínico, a paciente foi diagnosticada com pigmentação melânica gengival por questões fisiológicas. Foi proposto a técnica de micro abrasão por instrumentos manuais e rotatórios com lâmina de bisturi e brocas diamantadas.
A paciente foi comunicada de como é feito o procedimento aos quais seria submetida, deixando-a ciente da probabilidade do reaparecimento da pigmentação melânica depois de um certo período, ocorrendo a migração das células produtoras de melanina no local onde foi tratado.
A paciente concordou em se submeter a cirurgia e assinando o termo de consentimento para fazer o tratamento e a autorização da publicação de imagens para fins científicos.
Observa-se na figura 1 a pigmentação melânica na gengiva inserida e na linha muco gengival, deixando o
sorriso da paciente insatisfatório.
Realizou-se o pré-operatório com um antisséptico bucal Gluconato de Clorexidina a 0,12%, bochechando durante um minuto, com o objetivo de reduzir o risco de infecção, e para o sítio extrabucal utilizamos solução de iodopovidona. Foi utilizado o anestésico lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000. As técnicas anestésicas aplicadas foram infiltrava e infiltrava intraseptal do primeiro pré-molar a primeiro pré-molar superior.
A micro abrasão consistiu na descamação do epitélio nas áreas pigmentadas, até a camada basal, onde os melanócitos se localizam, expondo tecido conjuntivo com os instrumentos manuais e rotatório, como o bisturi e lâmina 15C e brocas diamantadas forma de Pêra 3168 montada em alta rotação e sob irrigação abundante com soro, passando suavemente sobre o tecido pigmentado, tendo controle e noção de profundidade em movimentos suaves desgastando o epitélio e o tecido conjuntivo até a sua completa remoção (Figura 2 e 3).
Figura 2. Usando broca diamantada em forma de Pêra 3168
5 Figura 3. Bisturi com lâmina 15C, expondo tecido conjuntivo
Para controle da fluidez do sangue no local e melhor visibilidade, foi utilizado com o sugador e gaze estéril.
A cirurgia durou em torno de 45 minutos, a paciente foi colaborativa e sem nenhuma complicação.
Após a cirurgia foi prescrito analgésico (paracetamol 750 mg de 8/8 horas durante dois dias) para o controle da dor no pós-operatório e uma solução de gluconato de clorexidina 0,12% (bochecho por um minuto durante sete dias) para prevenção de placa bacteriana no local. A paciente foi orientada da importância dos cuidados do pós operatório e como deveria reforçar a higiene oral para uma boa e rápida recuperação, informando o
protocolo de controle da placa evitando alimentos farináceos, ácidos e quentes.
A figura 4, mostra o resultado depois de 9 meses, observa-se que houve remoção da pigmentação melânica nas regiões da gengiva inserida e na linha muco gengival onde havia manchas melânica, sendo assim o tratamento de micro abrasão com instrumentos manuais e rotatório mostrou um resultado eficaz. A paciente relatou um pós operatório tranquilo e ficou satisfeita com o resultado da cirurgia.
Figura 4. Resultado depois de nove meses
Discussão
Na odontologia a constante busca por um sorriso harmônico e estético eleva o nível de exigência e de expectativa dos pacientes. A estética correlaciona a harmonia dos dentes, gengiva e lábios com as estruturas faciais. Diante da importância da obtenção desta harmonia para o restabelecimento da estética, a cor do tecido gengival incluí na aparência do
sorriso, um fator que atrapalha essa harmonia é quando o paciente tem hiperpigmentação melânica como uma condição clínica.
Há vários métodos para a remoção da pigmentação melânica, como agentes químicos, enxerto gengival, crioterapia, laser terapia, degastes com instrumentos manuais e rotatórios.
6 Em Hirshifield e Hirshifield,
realizou um estudo sobre o tratamento com agentes químicos, uma mistura de 90% de fenol e 95% de álcool, queimando o tecido pigmentado até a camada basal de mucosa, contudo descobriram que os fenóis podem induzir arritmia cardíaca. O tratamento também apresentou dificuldades para controlar a profundidade e quantidade de destruição tecidual, assim o método caiu em desuso e tornou-se inaceitáveis1,2,5.
O enxerto gengival livre, apesar de estar na literatura como tratamento de despigmentação melânica, é um tipo de procedimento muito invasivo, contendo dois sítios cirúrgicos.
O tecido é colhido do palato do paciente para substituição da gengiva pigmentada, trazendo um desconforto para o paciente no pós-operatório e podendo levar a um resultado insatisfatório devido a diferença na coloração do tecido gengival2,3,5.
A crioterapia é um método de congelamento tecidual com aplicação de materiais criogênicos, como nitrogênio liquido de baixa temperatura, provocando desnaturação das proteínas e morte da célula após o congelamento.
O método é de baixo custo, resultado eficaz, rápida cicatrização, controle hemorrágico, indolor, não necessita de anestesia e fio de sutura. A sua desvantagem está no pós operatório, há
presença de inchaço no local, durante o tratamento pode ocorrer destruição tecidual excessivo. Outra limitação da técnica, é a exigência de equipamentos especiais e um profissional técnico treinado1,2,4,5,12.
O laser terapia tem sido eficaz no tratamento da pigmentação melânica, obtém-se um controle da fluidez do sangue (hemostasia aprimorada), ótima visibilidade do sitio cirúrgico, sem dor, sem sangramento, sem edema, sem infecção, dando ao paciente um pós operatório confortável.
A literatura demostra que essa técnica obtém bons resultados, porém requer equipamento de alto custo e o profissional necessita de treinamento qualificado, uma aplicação inadequada pode danificar o tecido gengival e o retardo da cicatrização de feridas1,2,4,5,7,12.
Entre a variedade de técnicas para o tratamento de remoção de pigmentação melânica, no caso apresentado neste estudo selecionamos a micro abrasão.
Por ser um procedimento de baixo custo, não existirem muitas limitações com instrumentais manuais cortantes e rotatório, facilidade operatória e rápida cicatrização, a lâmina 15C e a broca diamantada em forma de pêra é um procedimento simples. É executado sob anestesia, mantendo controle e noção de profundidade em movimentos suaves, removendo o epitélio e o tecido
7 conjuntivo2,3,4,8.
Apesar da técnica não necessitar de um treinamento qualificado como os outros tratamentos, requer uma habilidade do cirurgião para obter maior visibilidade do campo cirúrgico para completa remoção dos pigmentos, pois a técnica dificulta o controle da hemostasia (fluidez do sangue). Em relação a intensidade da dor, é muito
subjetiva, envolvendo o psicológico e o patológico de cada paciente. Essa técnica apresenta o pós operatório com cicatrização de segunda intenção2,3,5,9.
Em todas as técnicas destacadas ocorre o risco do reaparecimento da pigmentação melânica depois de um certo período, podendo ser necessária nova intervenção2,4,5,6.
Conclusão
A procura por estética nos consultórios odontológicos tem sido cada vez mais constante, e por isso existe à necessidade gradativa do aperfeiçoamento de técnicas do cirurgião dentista, para alcançar às expectativas e desejos dos pacientes. E nessas circunstâncias, as cirurgias plásticas periodontais se tornaram frequentes nos consultórios. E pode-se apontar inúmeras formas de tratamentos estéticos periodontais. Assim sendo essencial detectar as queixas dos pacientes, por meio de um plano de tratamento bem
elaborado, para executar os procedimentos conveniente, proporcionando saúde, função, conforto e estética.
Ao ser demonstrado neste estudo as diversas técnicas de despigmentação melânica e também o caso clínico abordado, conclui-se que a técnica cirúrgica de micro abrasão possibilitou a remoção de pigmentação melânica, mostrando ser de simples manuseio, rápida e efetiva, com um resultado estético satisfatório.
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Treatment of melanin pigmentation under the micro abrasion technique with hand instruments
Brenda Queiroz BANDEIRA¹, Vinicius de Abreu GAZE²
Abstract
In dentistry the dental surgeon is responsible for the prevention, diagnosis, treatment of various diseases, disorders of the teeth and gums. And among gingival problems we have gingival melanin pigmentation, which is an excessive deposition of melanin in the basal layer of the epithelium. Pigmentation in the periodontium is the result of the transfer of melanin granules from melanocytes to keratinocytes, called epidermal melanin. The dark coloring generates dissatisfaction in many individuals, it has been one of the aesthetic complaints for those who are looking for a solution for a satisfactory smile. The aim of this study is to present the clinical case of treating melanic pigmentation with a surgical intervention in a 23-year-old patient. In the clinical examination, a physiological pigmentation was observed. The treatment indicated was micro abrasion with manual and rotary instruments, such as a scalpel with a 15C blade and diamond drills. After the surgical intervention, the postoperative follow-up was performed, with changes in the color of the gingival tissue, harmony in aesthetics and good healing. The technique proved to be effective and a satisfactory aesthetic result.
Key words
Melanin Pigmentation. Micro abrasion. Aesthetics
Referências
1. Castro LO, Brito APP, Endo MM, Souza JB, Decurcio DA. Tratamento de pigmentação melânica gengival pela técnica de abrasão epitelial. Rev Odontol Bras Cent [Internet]. 2013;22(63):143–6.
2. López R, Assunção P, Araújo F. Despigmentação gengival - procedimento cirúrgico utilizando duas técnicas distintas. 2009;3(3):271–5.
3. Penoni DC, Navy B. Revista Naval de Odontologia vol 45; ano 2018. Vol. 45. 2018.
4. Fonseca RR de S, Menezes SAF de, Albuquerque FR de, Rodrigues TM de S, Pereira Neto ARL. Peeling gengival e a estética periodontal: relato de caso. Rev Digit da Acad Para Odontol. 2017;1(1):24–8.
5. Alasmari DS. An insight into gingival depigmentation techniques: The pros and cons. Int J Health Sci (Qassim) [Internet]. 2018;12(5):84–9.
6. Castro Rodríguez Y, Grados-Pomarino S. Tratamiento de la melanosis gingival y evaluación de la repigmentación melánica. Reevaluación clínica al cabo de 2 años. Rev Clínica Periodoncia, Implantol y Rehabil Oral. 2015;8(2):139–43.
7. Taher Agha M, Polenik P. Laser Treatment for Melanin Gingival Pigmentations: A Comparison Study for 3 Laser Wavelengths 2780, 940, and 445 nm. Int J Dent. 2020;2020:1–11.
8. 1. Negi R, Gupta R, Dahiya P, Kumar M, Bansal V, Kaur Samlok J. Ceramic soft tissue trimming bur: A new tool for gingival depigmentation. J Oral Biol Craniofacial Res [Internet]. 2019;9(1):14–8.
9. 1. Sato LYM, Paes NP da S, Westphal MRA, Lungareze S, Yurtsever FV. a Importância Do Planejamento Na Reabilitação Estética Do Sorriso Pela Cirurgia Plástica Periodontal: Relato De Caso. Rev do Hosp Univ Getúlio Vargas. 2006;5(1– 2):69–75.
10. Manrique PC, Castillo-Cabezudo EM, Prabhakar AR, Dixit K, Raju O, Chen
X, et al. Sistem Pengendalian Motor Sinkron Satu Fasa Berbasis Mikrokontroler. J Tek Elektro [Internet]. 2017;13(1):1–6.
11. Farias BDC, Soraia R, Melo A De, Moreira MF. Cirurgias periodontais estéticas: revisão de literatura. IJD Int J Dent. 2009;8(3):160–6.
12. Jokar L, Bayani M, Hamidi H, Keivan M, Azari-Marhabi S. A comparison of 940 nm diode laser and cryosurgery with liquid nitrogen in the treatment of gingival physiologic hyperpigmentation using split mouth technique: 12 months follow up. J Lasers Med Sci. 2019;10(2):131–8.
13. 1. Pires CV, De Souza CGLG, Menezes SAF. Procedimentos Plásticos Periodontais Em Paciente Com Sorriso Gengival – Relato De Caso. Rev Periodontia. 2010;20(1):48–53.
