INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE PERNAMBUCO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE MATERNO-INFANTILAVALIAÇÃO DO GANHO PONDERAL EXCESSIVO
EM GESTANTES ATENDIDAS NO PRÉ-NATAL DO
CAM / IMIP, RECIFE -PE
LUCIANA MARQUES ANDRETO
LUCIANA MARQUES ANDRETO
AVALIAÇÃO DO GANHO PONDERAL EXCESSIVO
EM GESTANTES ATENDIDAS EM UM SERVIÇO
PÚBLICO DE PRÉ-NATAL, RECIFE -PE
Linha de pesquisa:
Diagnóstico e tratamento dos distúrbios nutricionais na gestação.
Orientadora: Ariani Impieri de Souza Co-orientador: José Natal Figueiroa
Dissertação apresentada ao Mestrado em Saúde Materno Infantil do Instituto Materno Infantil de Pernambuco, como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre.
RECIFE
2004
F i c h a c a t a l o g r á f i c a
Preparada pela Biblioteca do Instituto Materno Infantil de Pernambuco, IMIP, Ana Bove
Andreto, Luciana Marques
Avaliação do ganho ponderal excessivo em gestantes atendidas no serviço público de pré-natal, Recife, PE. / Luciana Marques Andreto. -- Recife: O autor, 2004.
52 p. il. (figura, tabelas e quadro)
Dissertação (mestrado) -- Colegiado do Curso de Mestrado em Saúde Materno Infantil do Instituto Materno Infantil de Pernambuco, IMIP.
Área de concentração: Saúde da mulher Orientadora: Ariani Impieri de Souza Co-orientador: José Natal Figueiroa
DESCRITORES: 1. Avaliação nutricional 2. Estado nutricional 3. Nutrição materna 4. Ganho de peso 5. Cuidado pré-natal I. Souza, Ariani Impieri de, orientadora II. Figueiroa, José Natal, co-orientador III. Título IV. Instituto Materno Infantil de Pernambuco, IMIP
“A metafísica do corpo se entremostra nas imagens.
A alma do corpo modula em cada fragmento sua música
de esferas e de essências.
Além da simples carne e simples unhas.
Em cada silêncio do corpo
identifica-se a linha do sentido universal.
Que a forma breve e transitiva imprime.
À solene marca dos deuses e do sonho.
Em que se revela o ser,
na transparência do invólucro perfeito.”
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Ana Maria e Luiz Antonio Andreto, pelo dom da vida, a quem devo minha formação intelectual, meus valores éticos e morais.
A minha avó Mariazinha que adoçou meus momentos de amargura com seus sábios conselhos.
AGRADECIMENTOS
A Deus, que me guiou e deu força para superar todas as dificuldades encontradas nesta longa caminhada e principalmente pela certeza da vitória;
A todas as pessoas que, direta ou indiretamente, apoiaram-me e contribuíram para a realização deste trabalho, especialmente:
A Dra Ariani Impieri de Souza, minha orientadora, por dividir seus conhecimentos e experiências de vida, bom humor, valorização das idéias e, principalmente, pela sua simplicidade e seus conselhos nos momentos difíceis;
Ao Prof. José Natal Figueiroa, meu co-orientador, pela paciência e disposição de ensinar os enigmáticos caminhos da estatística;
A minha mãe, Ana Maria, pela execução de “tarefinhas” que foram de valiosa contribuição;
A Coordenação de Enfermagem do IMIP, pelo reconhecimento e oportunidade oferecida de aperfeiçoar meus conhecimentos.
As amigas:
Cristina Figueira por dividir seus “lanchinhos” e ensinar a teoria que tudo se resolve numa regra de três;
Maria Celina Morimura pela sua sinceridade e simplicidade desde a minha época de acadêmica e por me ensinar a “abafar” o caso em algumas oportunidades;
Eliane Mendes Germano pela teoria de que “se os outros fazem nós também podemos”;
Lannuze Gomes pela sua determinação;
Rossana Paula pelos seus comentários sempre pertinentes;
E principalmente por vocês compartilharem alguns momentos com seus “príncipes” e “princesas”.
As colegas do mestrado, principalmente Maria das Graças Cavalcanti que emana serenidade, paz e tranqüilidade a todos ao seu redor.
Aos meus amigos, especialmente Maria Rosário e Elias Apolinário, que compreenderam a importância do meu trabalho e perdoaram meu estresse e a minha ausência nos almoços de quarta-feira.
Aos funcionários do Serviço de Arquivo Médico do CAM/IMIP, que me ajudaram na procura dos prontuários e principalmente aos funcionários da triagem obstétrica que entenderam minha ausência.
A uma pessoa muito especial que me “encontrou” num momento conturbado da minha vida, “achou” o meu manual de instrução e que caminha, hoje e sempre, ao meu lado. Leonardo Nogueira, ou simplesmente “Léo” tu non fate il idea quanto sono felice al lato tuo. Io te voglio bene.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CAM Centro de Atenção à MulherCD Compact Disc
CDC Centers for Disease Control and Prevention
cm Centímetro
CNS Conselho Nacional de Saúde
CONEP Comissão Nacional de Ética em Pesquisa DP Desvio Padrão
DUM Data da última menstruação
EPI-INFO Programa de Epidemiologia para Microcomputadores EUA Estados Unidos da América
g Grama
g/dl Gramas por decilitros
Hb Hemoglobina
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IG Idade Gestacional
IMC Índice de Massa Corpórea
IMIP Instituto Materno Infantil de Pernambuco IOM Institute of Medicine
Kg Quilograma
OMS Organização Mundial de Saúde OPAS Organização Panamericana de Saúde PNSN Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição RMR Região Metropolitana do Recife
SISVAN Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional WHO World Health Organization
X² Qui quadrado
LISTA DE QUADRO, TABELAS E FIGURA
pág Quadro 1 - Ganho de peso total recomendado e limite superior de ganho
ponderal semanal durante a gestação, segundo o estado nutricional inicial. 22 Tabela 1- Características biológicas, sociodemográficas e reprodutivas das
gestantes atendidas no pré-natal do CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01. 30 Tabela 2- Distribuição das gestantes de acordo com algumas morbidades
associadas. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01. 31
Tabela 3- Média do ganho ponderal total e semanal das gestantes segundo o
trimestre gestacional. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01. 31
Tabela 4- Média do ganho ponderal total e semanal das gestantes de acordo com o estado nutricional inicial, segundo o trimestre gestacional.
CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01. 32
Tabela 5- Associação entre as variáveis de análise e o ganho ponderal
excessivo no segundo trimestre. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01. 35 Tabela 6- Associação entre as variáveis de análise e o ganho ponderal
excessivo no terceiro trimestre. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01. 37 Tabela 7- Modelo de regressão logística múltipla relacionado ao ganho de
peso semanal excessivo no segundo trimestre gestacional. CAM/IMIP.
Recife, PE, 2000/01. 38
Tabela 8- Fatores associados ao ganho de peso semanal excessivo no segundo trimestre gestacional de acordo com o modelo de regressão
logística múltipla. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01. 38 Tabela 9- Modelo de regressão logística múltipla relacionado ao ganho de
peso semanal excessivo no terceiro trimestre gestacional. CAM/IMIP.
Recife, PE, 2000/01. 39
Tabela 10- Fatores associados ao ganho de peso semanal excessivo no terceiro trimestre gestacional de acordo com o modelo de regressão
logística múltipla. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01. 39 Figura 1- Freqüência do ganho de peso semanal excessivo de gestantes,
segundo o trimestre gestacional considerando o estado nutricional inicial.
RESUMO
s recomendações nutricionais durante a gestação devem ser direcionadas tanto para o suprimento energético adequado da mãe e feto como para o ganho de peso da gestante. Atualmente o ganho excessivo de peso tem sido, junto com o ganho insuficiente, objeto de preocupação das autoridades de saúde, visto que ambas as situações podem estar associadas a resultados desfavoráveis tanto para a mãe como para a criança. OBJETIVOS: Avaliar a evolução do ganho ponderal excessivo durante a gestação e a influência de fatores biológicos (idade e estado nutricional inicial), sócio-demográficos (procedência, escolaridade, situação marital e ocupação), comportamental (tabagismo), reprodutivos (número de gestações e intervalo intergestacional) e morbidades associadas (anemia e parasitose intestinal). MÉTODOS: Foi realizado um estudo longitudinal tipo coorte descritivo em 240 gestantes de baixo risco obstétrico, acompanhadas durante o pré-natal. Os dados foram obtidos de um banco pré-existente cuja coleta foi realizada no período de maio de 2000 a julho de 2001. RESULTADOS: Na avaliação inicial, 48,3% de gestantes eram eutróficas, 25,4% baixo peso e 26,3% tinham sobrepeso/obesidade, de acordo com o método de Atalah. A maioria das gestantes (60,4%) possuía mais de 8 anos de estudo, 57,0% estavam na primeira gestação e entre as que já tinham tido filhos o intervalo intergestacional de 2 anos ou mais foi observado em 74,5% delas. Duzentos e vinte duas gestantes (92,5%) moravam com o companheiro. A média do ganho de peso total do segundo e terceiro trimestres foi de 11,06 (±4,27) kg para o conjunto das gestantes. Não houve diferença entre a média do ganho de peso semanal do segundo (490g ± 190) e do terceiro trimestre (510g ± 290). O percentual de ganho de peso semanal excessivo (acima do recomendado pelo
A
Instituto of Medicine) apresentou uma tendência de elevação diretamente proporcional ao estado nutricional inicial, dentro de cada trimestre, mas não houve diferença entre o segundo e terceiro trimestres, mesmo quando se controlou por estado nutricional inicial. Após a análise de regressão logística múltipla, apenas o estado nutricional inicial apresentou associação (p=0,006) com o ganho de peso semanal excessivo no segundo trimestre. No terceiro trimestre as variáveis que apresentaram associação com o ganho de peso semanal excessivo foram a escolaridade acima de 8 anos de estudo (p=0,008) e as gestantes com companheiro (p=0,013). CONCLUSÕES: A freqüência de ganho de peso semanal excessivo foi alta (46,0%) nas gestantes estudadas. O estado nutricional inicial teve significativa influência no ganho de peso semanal excessivo durante o segundo trimestre, enquanto que no terceiro trimestre da gestação o ganho de peso semanal excessivo foi mais fortemente influenciado pela escolaridade e a situação marital.
Palavras-chave: 1. Avaliação nutricional 2. Estado nutricional 3. Nutrição materna 4. Ganho de peso 5. Cuidado pré-natal.
ABSTRACT
N
utritional recommendations during pregnancy should address adequate energy provision for both mother and fetus, as well as the weight gain of the expectant mother. Currently, both excessive weight gain and insufficient weight gain have been the object of concerns on the part of health authorities, as both situations may be associated to unfavorable results as much for the mother as for the child. OBJECTIVES: Assess the evolution of excessive weight gain during pregnancy and the influence of biological factors (age and initial nutritional state), socio-demographic factors (origin, schooling, marital status and occupation), behavioral factors (smoking habits), reproductive factors (number of pregnancies and inter-gestational interval) and associated illnesses (anemia and intestinal parasitosis). METHODS: A descriptive, longitudinal cohort study was carried out with 240 expectant mothers with low risk of obstetric complications, accompanied during the prenatal period. Information was obtained from a pre-existing databank for which collection was carried out from May 2000 to July 2001. RESULTS: During the initial evaluation, 48.3% of the expectant mothers were eutrophic; 25.4% were underweight; and 26.3% were overweight or suffered from obesity in accordance to the method described by Atalah. The majority of expectant mothers (60.4%) had more than 8 years of schooling; 57.0% were in their first pregnancy; among those that had previously given birth, an inter-gestational interval of over 2 years was observed among 74.5%; and 222 expectant mothers (92.5%) lived with their companions. Average weight gain in the second and third trimesters was 11.06 (±4.27) kg among the total of expectant mothers. There was no difference between the average weekly weight gain in the second and third trimesters (490g ± 190 and 510g ±290, respectively). The percentage of excessive weekly weight gain (values above the recommendations of the Institute of Medicine) exhibited a tendency of elevation directly proportional to the initial nutritional state within each trimester. There was, however, no difference between the second and third trimesters, even after controlling for initial nutritional state. After the multiple logistic regression analysis, the initial nutritional state alone presented an association (p=0.006) to excessive weekly weight gain in the second trimester. In the third trimester, the variables that presented an association to excessive weekly weight gain were schooling, with over 8 years of study (p=0.008), and expectant mothers with companions (p=0.013). CONCLUSIONS: Excessive weekly weight gain was high (46.0%) among the expectant mothers studied. The initial nutritional state had a significant influence on excessive weekly weight gain during the second trimester. Excessive weekly weight gain in the third trimester was strongly influenced by schooling and marital status.
Key-words: 1. Nutrition assessment 2. Nutrition status 3. Maternal nutrition 4.Weight gain 5. Prenatal care.
SUMÁRIO
Pág
LISTA DE SIGLAS, ABREVIATURAS E SÍMBOLOS ι
LISTA DE QUADRO, TABELAS E GRÁFICO ιιι
RESUMO ιν
ABSTRACT νι
1. INTRODUÇÃO 02
1.1 Definição e Magnitude do problema 02
1.2 Alteração Nutricional na gestação 04
1.3 Repercussões do ganho insuficiente 05
1.4 Repercussões sobre o ganho excessivo 07
1.5 Avaliação do ganho de peso na gestação 09
2. HIPÓTESES 16
3. OBJETIVOS 18
4. MÉTODOS 20
4.1 Desenho do estudo 20
4.2 Local e População do estudo 20
4.3 Amostra 20
4.4 Período do estudo 21
4.5 Variáveis de análise 21
4.6 Procedimento e técnica 25
4.7 Procedimentos para coleta de dados 26
4.8 Processamento e análise dos dados 26
4.9 Aspectos éticos 27 5. RESULTADOS 29 6. DISCUSSÃO 41 7. CONCLUSÕES 54 8. RECOMENDAÇÕES 56 9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 58 ANEXOS
1.1 Definição e Magnitude do problema
estado nutricional é definido como a disponibilidade e a utilização de nutrientes e energia em nível celular (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002), porém além da dimensão biológica, o estado nutricional expressa uma dimensão (ou determinação) histórico-social e cultural (TONIAL, 2001). No plano individual ou biológico o estado nutricional seria o resultado do equilíbrio entre o suprimento de nutrientes (consumo/ingestão alimentar) e o gasto ou necessidade energética do organismo, relacionando-se com a capacidade do organismo em utilizar adequadamente os nutrientes da dieta (ENGSTRON, 2002).
O
A situação nutricional do indivíduo e, por conseguinte, da coletividade seria considerada normal quando a oferta de nutrientes advinda da alimentação correspondesse às necessidades metabólicas normais e suas variações induzidas por sobrecargas fisiológicas, ocupacionais e patológicas (BATISTA FILHO, 1999).
No Brasil, tem-se observado “um antagonismo de tendências temporais entre desnutrição e obesidade definindo uma das características marcantes do processo de transição nutricional no país” (BATISTA FILHO e RISSIN, 2003), de modo que a obesidade vem sendo considerada um problema emergente de saúde pública em diversos grupos etários e Regiões do país, particularmente em mulheres (GUNDERSON e ABRAMS, 1999).
A prevalência de sobrepeso/obesidade entre mulheres adultas no Brasil evoluiu de 22,2% (1974/1975) para 39,1% (1989) e, finalmente, 47,0% (1995/1996), correspondendo, assim, a um aumento de 112%, corrigindo o déficit ponderal dessas
mulheres, com exceção do Nordeste rural onde a prevalência de mulheres com baixo peso continua alta (KAC, 2001; BATISTA FILHO e RISSIN, 2003). No município de São Luís-MA, no período entre 1997 e 1998, realizou-se uma investigação sobre o diagnóstico da situação nutricional de mulheres. Em 1.953 mulheres analisadas constatou-se que 16% destas apresentavam Índice de Massa Corpórea (IMC) menor que 18,5(correspondente a níveis de baixo peso) e 5% eram desnutridas, a prevalência de sobrepeso foi de 18%, e 1,2% eram obesas (TONIAL, 2001).
Em 1997 no Estado de Pernambuco, realizou-se um inquérito sobre o diagnóstico da situação de saúde, nutrição, alimentação e condições socioeconômicas com 7.748 pessoas, entre as quais 2.280 eram mulheres em idade fértil (10 a 49 anos). Os dados encontrados revelaram que: 25% das mulheres eram anêmicas (hemoglobina < 12g/dl), a prevalência de baixo peso (IMC < 20) foi de 14,4% e a prevalência de sobrepeso e obesidade em mulheres com mais de 18 anos foi de 39,5% (BATISTA FILHO e ROMANI, 2002).
Durante a última década, a prevalência de mulheres obesas tem crescido abruptamente tanto em países desenvolvidos quanto em desenvolvimento, inclusive durante a gravidez (CNATTINGIUS et al., 1998; NUCCI et al., 2001a). Atualmente já existem fortes indícios de que o estado nutricional materno no período periconcepcional e durante a gravidez, bem como o estado nutricional da criança nos primeiros anos de vida, são fatores determinantes da saúde de um indivíduo durante toda a vida (BARKER, 2003). Números excessivos ou reduzidos no ganho de peso gestacional podem, ambos, inter-relacionar-se com distúrbios gestacionais (NUCCI et al. 2001a; MACÉA; KRONFLY e MESERANI; 1996).
Um estudo com 746 gestantes que realizaram o pré-natal na Escola Paulista de Medicina, no período de 1987 a 1988, foi observado uma elevada percentagem (35%) de grávidas com desvios nutricionais, sendo 28,4% obesas e 7,1% desnutridas (UCHIYAMA et al.., 1992). O mesmo se observou em outro estudo sobre o estado nutricional na gestação, realizado em 6 capitais brasileiras (Fortaleza, Salvador, Rio de Janeiro, Porto Alegre, São Paulo e Manaus) no período entre 1990 e 1994, onde se constatou que 24,7% das 5.314 gestantes apresentavam sobrepeso/obesidade pré-gestacional enquanto a taxa de magreza (ou baixo peso materno) foi de apenas 5,7% (NUCCI et al., 2001b).
No ano 2000, dados da Secretaria de Saúde de Pernambuco, evidenciaram que aproximadamente 32% das 46.692 gestantes encontravam-se com baixo peso no primeiro e segundo trimestre gestacional de acordo com os critérios de Rosso (PERNAMBUCO, 2000). A ocorrência da obesidade em mulheres adultas tanto em Pernambuco como na Região Metropolitana do Recife se situa em torno 13,5% (BATISTA FILHO e ROMANI, 2002).
1.2 Alteração Nutricional na gestação
Durante a gestação várias alterações fisiológicas ocorrem no organismo materno. Os níveis de nutrientes nos tecidos e líquidos estão alterados pela ação dos hormônios, por alterações do volume plasmático e por variações na função renal. As concentrações de nutrientes no sangue e plasma aparentemente diminuem devido à expansão do volume plasmático, porém as quantidades totais circulantes podem estar elevadas (SAUNDERS, NEVES e ACCIOLY, 2003).Esse aumento do suporte de energia materna é necessário
para manter o equilíbrio entre as necessidades da mãe e do feto. Caso contrário ocorreria um estado de competição biológica comprometendo o bem-estar de ambos (IOM, 1990; MARCHIANO e URAL, 2002; SAUNDERS, NEVES e ACCIOLY, 2003; KING, 2003). Sendo assim, as recomendações nutricionais durante o pré-natal devem ser direcionadas para dois focos: o consumo energético pelo organismo e o ganho de peso durante a gestação (MARCHIANO e URAL, 2002; SAUNDERS, NEVES e ACCIOLY, 2003).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda um aumento do consumo de energia em torno de 200/300 kcal por dia durante a gestação, perfazendo um custo energético total de 80.000 kcal divididos ao longo dos 280 dias ou 40 semanas de gestação (WHO, 1995). Portanto, uma adequada ingestão energética se traduz num ganho ponderal gestacional satisfatório (SAUNDERS, NEVES e ACCIOLY, 2003). Desse modo, o ganho de peso durante a gestação expressa o crescimento fetal, a expansão de tecidos materno (placenta, tecido adiposo, útero e mamas), o aumento de líquido extracelular e do volume sangüíneo e a formação de líquido amniótico (IOM, 1990; WHO, 1995).
1.3 Repercussões do ganho insuficiente
Muitos autores concordam que o inadequado ganho de peso durante a gestação tem implicações imediatas e a longo prazo sobre a saúde do binômio mãe-feto e tradicionalmente o baixo peso materno sempre foi considerado como fator de risco para as complicações e resultados adversos ocorridos na gestação, particularmente o baixo peso ao nascer (SIQUEIRA et al., 1977; BARROSO et al., 1999; POLETTI et al.,
2000; NUCCI et al., 2001a; NUCCI et al., 2001b; ZELAYA, GODOY e ESPERANZA, 2003).
A subnutrição durante a gestação pode alterar as características do crescimento fetal e da placenta. No processo de adaptação à desnutrição, o feto sofre alterações permanentes em sua fisiologia, estrutura e metabolismo orgânico. Neste período, o ganho insuficiente de peso pode estar associado a riscos fetais como o baixo peso ao nascer, a prematuridade e a restrição do crescimento intra-uterino (IOM, 1990). A má nutrição intra-útero tem sido apontada ainda como um fator de risco para o desenvolvimento de doenças crônico-degenerativas na vida adulta tais como: doenças circulatórias e diabetes mellitus (IOM, 1990; WOLFE, SOBAL, FRONGILLO e WILLIAMSON, 1997; ALVES e FIGUEIRA, 1998). Segundo ALVES e FIGUEIRA (1998), o controle da subnutrição infantil deveria ter início na própria assistência pré-natal.
Para conhecer o efeito do ganho ponderal gestacional sobre o feto, BARROSO et al. (1999), realizaram um estudo com 171 gestantes da cidade de Cienfuegos – Cuba. Foi observada uma relação significativa entre o ganho de peso materno e o peso do recém-nascido, de modo que as gestantes que ganharam peso igual ou superior a oito quilos, independente do grau de desnutrição no início da gestação, apresentaram melhores resultados sobre o peso do recém-nascido. Corroborando com esses resultados, LEIS-MÁRQUEZ e GUZMÁN-HUERTA (1999) afirmam que em países em desenvolvimento, onde a desnutrição protéica materna é elevada, a média de peso ao nascer é de 2,8kg diferentemente em países desenvolvidos onde se observa média de peso em torno de 3,3kg.
Em estudo realizado por SIEGA-RIZ, ADAIR e HOBEL (1996) com 7.589 gestantes predominantemente hispânicas, casadas, com baixo nível de escolaridade e residentes em Los Angeles foi observada uma tendência no aumento de risco de parto prematuro associado com baixos índices de Índice de Massa Corporal (IMC). De acordo com essa pesquisa, o ganho de peso insuficiente durante o terceiro trimestre aumentou em 75% o risco de trabalho de parto prematuro e o baixo peso pré-gestacional continuou sendo um preditor positivo para o parto prematuro. Em outro estudo semelhante realizado na Argentina com 712 gestantes desnutridas (IMC menor que 19,9), observou-se uma associação significativa entre o ganho de peso gestacional inadequado e a prematuridade (POLETTI et al., 2000).
Recente revisão da literatura sobre os fatores socioculturais e comportamentais no ganho ponderal durante a gestação, sugere que o ganho inadequado de peso está associado ao tabagismo, consumo excessivo de álcool, além de certas características psicossociais como: depressão, ansiedade e baixos níveis de auto-estima (HICKEY, 2000). Um estudo de coorte realizado por STRYCHAR et al., 2000 constatou que fatores psicossociais e estilo de vida também estão associados ao ganho de peso gestacional inadequado: insuficiente ou excessivo.
1.4 Repercussões sobre o ganho excessivo
No extremo oposto à desnutrição situa-se a obesidade, uma entidade que, por algum distúrbio metabólico, conduz o aumento de peso a valores acima da média para a altura considerada, tendo como manifestação final o excesso de tecido adiposo no organismo (UCHIYAMA et al., 1992). A obesidade está associada ao risco de desenvolver doenças
crônicas, incluindo doenças coronarianas, hipertensão arterial e diabetes mellitus (NUCCI et al., 2001a) além de redução da fertilidade, câncer endometrial e osteoartrose da coluna e joelhos (GUNDERSON e ABRAMS, 1999).
Recentes estudos têm demonstrado que aproximadamente 25% das mulheres estão em situação de sobrepeso no momento da concepção e o peso excessivo durante a gestação exerce um efeito estatisticamente significante no aumento das taxas de partos operatórios bem como aumento dos riscos de resultados perinatais desfavoráveis, como maior prevalência de fetos macrossômicos (NUCCI et al., 2001b), aumento no risco de desproporção céfalo-pélvica, trauma, asfixia e morte perinatal (IOM, 1990; CNATTINGIUS et al., 1998). Além disso, o peso excessivo durante a gestação pode aumentar a ocorrência de retenção de peso pós-parto, maior associação com diabetes mellitus gestacional, distúrbios hipertensivos e infecção do trato geniturinário (KAC, 2001; SEBIRE et al., 2001; NUCCI et al., 2001b; MARCHIANO e URAL, 2002; YOUNG e WOODMANSEE, 2002).
Em uma amostra de 1.129 gestantes americanas eutróficas ou com baixo peso (IMC inicial inferior a 26), observou que 35% delas tiveram ganho de peso acima do limite recomendado(16 kg) pelo Institute of Medicine (IOM) (PARKER e ABRAMS, 1993). Em outro estudo, com 4.218 mulheres americanas saudáveis com desfecho favorável da gestação (crianças nascidas vivas por parto vaginal a termo, com tamanho adequado para a idade gestacional e peso médio de 3.404g) observou-se que o peso gestacional total excedeu a recomendação do IOM em 49% das mulheres eutróficas, 70% das mulheres com sobrepeso e 57% das obesas (CARMICHAEL, ABRAMS e SELVIN, 1997).
No período de 1997 a 2000, foram selecionadas 8.250 mulheres para participar de um programa denominado PRAMS (Pregnancy Risk Assessment Monitoring System), no Colorado-EUA. Observou-se nesta ocasião que 62% das gestantes ganharam peso inadequado de acordo com o IOM (1990), sendo que 22,4% apresentaram peso insuficiente e 39,6% peso em excesso (WELLS e MURRAY, 2003).
O ganho de peso durante a gestação e seu impacto sobre o risco de obesidade indicam que, tanto o ganho excessivo de peso como a mudança de estilo de vida após o parto, influenciam no aparecimento da obesidade em mulheres em idade fértil (FEIG e NAYLOR, 1998; GUNDERSON e ABRAMS, 1999; KAC, 2001; ROONEY e SCHAUBERGER, 2002). Corroborando com estes achados, HARRIS et al. (1997) ao analisarem 3.507 mulheres multíparas inglesas, evidenciaram que a gestação pode estar associada com permanentes aumentos no peso corporal materno, simplesmente porque este é um período em que ocorre um balanço energético positivo, no qual algumas mulheres ganham peso em excesso.
1.5 Avaliação do ganho de peso na gestação
A avaliação do estado nutricional durante a gestação pode ser realizada por diversas medidas antropométricas; tornando amplo o debate sobre a escolha de indicadores (IOM, 1990; WHO, 1995; PAXTON et al., 1998). Para uma adequada avaliação do diagnóstico nutricional, do ponto de vista antropométrico, faz-se necessário utilizar dados relativamente simples de serem coletados, de fácil obtenção e padronização como o peso e a altura (WHO, 1995; ENGSTRON, 2002; BRASIL e DEMARCHI, 2003).
O peso e altura são dados antropométricos que podem ser analisados separadamente ou em conjunto para calcular o índice de massa corporal (IMC) também chamado de índice de Quételet, representado pela razão entre o peso relativo e estatura elevada ao quadrado. Este indicador é de grande utilização na prática ambulatorial devido a sua facilidade na realização e comparação entre indivíduos adultos de diferentes estaturas e por ter boa correlação com diferentes indicadores de medidas de composição corporal (massa e percentual de gordura corporal, dobras cutâneas subcapsular e triciptal e circunferência abdominal) (ANJOS, 1992).
O IMC pré-gestacional e o ganho ponderal gestacional são tradicionalmente adotados como ferramentas clínicas devido a sua capacidade preditora de risco para baixo peso ao nascer e complicações na gestação (ABRAMS, CARMICHAEL e SELVIN, 1995; WHO, 1995; NUCCI et al., 2001a), embora FEIG e NAYLOR (1998) acreditem que esta relação entre o ganho de peso materno durante a gestação e o peso do recém-nascido seja muito complexa, pois existem muitos fatores que interferem no resultado tais como: uso de drogas, inadequada assistência pré-natal, gravidez na adolescência e tabagismo entre outros.
Uma adequada classificação nutricional permite melhor identificação dos riscos associados à desnutrição e obesidade além de evitar um aumento de peso materno desnecessário (MARCHIANO e URAL, 2002). O monitoramento da evolução ponderal e o aconselhamento nutricional são fundamentais para o controle adequado do ganho ponderal gestacional (GUNDERSON e ABRAMS 1999; POLLEY, WING e SIM 2002).
Durante a assistência pré-natal é possível identificar as gestantes com inadequação do estado nutricional através da monitorizarão do ganho de peso e adotar medidas profiláticas e terapêuticas, possibilitando a recuperação nutricional de gestantes desnutridas, bem como, o controle do ganho de peso nas gestantes com sobrepeso/obesidade, reduzindo assim, as taxas de partos operatórios e evitando a retenção de peso pós-parto e suas conseqüências (COGSWELL et al., 1995; YOUNG e WOODMANSEE, 2002; BRASIL e DEMARCHI, 2003; LACERDA e LEAL, 2004). Desta forma, o controle do ganho ponderal materno representa um importante fator de influência sobre a evolução da gestação (MACÉA; KRONFLY e MESERANI, 1996 SAUNDERS e BESSA, 2003).
Desde 1920 a magnitude do ganho de peso durante a gestação tem sido assunto polêmico e os padrões nutricionais recomendados vêm sofrendo muitas mudanças (IOM 1990; ABRAMS, ALTMAN e PICKETT, 2000; KAC, 2001). Inicialmente acreditava-se que o ganho de peso total deveria ficar em torno de 4 a 6 kg. A partir de meados do século passado a recomendação de ganho de peso gestacional vem aumentando consideravelmente, sempre com base no benefício potencial para a saúde fetal (SAUNDERS, ACCIOLY e LACERDA, 2003). Nas décadas de 40 e 50, vigorou nos Estados Unidos à prática de restringir o ganho de peso total durante a gestação a menos de 9 kg, com a intenção de reduzir os riscos de toxemia e distócias que se acreditava ocorrer mais comumente em fetos grandes (IOM, 1990; ABRAMS, ALTMAN e PICKETT, 2000; SAUNDERS, ACCIOLY e LACERDA, 2003).
Essa política de restrição severa do ganho ponderal mudou a partir de 1960 quando os especialistas norte-americanos começaram a observar que as altas taxas de mortalidade
infantil e o retardo mental estavam associados ao baixo peso ao nascer (IOM, 1990; ABRAMS, ALTMAN e PICKETT, 2000). Em 1970, uma revisão feita pela National Academy of Sciences (IOM, 1990), concluiu que a restrição de peso materno resultava em efeitos deletérios para o feto, como prematuridade e baixo peso ao nascer. Recomendaram então um aumento no ganho de peso total de 9 kg para 11 kg (GUNDERSON e ABRAMS, 1999; ABRAMS, ALTMAN e PICKETT, 2000; SAUNDERS, ACCIOLY e LACERDA, 2003).
Em 1985, Pedro Rosso publicou um estudo com 262 mulheres chilenas e norte-americanas, e constatou que as gestantes com baixo peso tiveram recém-nascidos com peso médio de 3.300 gramas somente quando alcançavam um mínimo de 14 kg de aumento de peso durante a gestação, atingindo 120% do padrão peso/estatura. Com base nessa pesquisa, criou-se a Curva de Rosso. Esta curva é baseada na adequação de peso em relação à estatura, de acordo com a idade gestacional (ROSSO, 1985).
Esse aumento de peso combinado com a necessidade de conhecimento sobre a relação entre o ganho ponderal gestacional e resultados materno-fetais, levou o IOM a reexaminar as recomendações nutricionais (ABRAMS, ALTMAN e PICKETT, 2000). Em 1990, o IOM, publicou um documento recomendando que o ganho de peso durante a gestação fosse diferenciado segundo o estado nutricional pré-gestacional. Desta forma, gestantes com IMC normal (entre 19,9 e 26,0) deveriam ganhar de 11,5 kg a 16 kg, gestantes com baixo peso (IMC <19,8) o ganho ponderal seria em torno de 13 a 18 kg, gestantes com sobrepeso (IMC entre 26,1 e 29,0) o ganho de peso deveria ser entre 7 kg e 11,5 kg e as obesas (IMC>29) um ganho aceitável de até 6,8 kg (IOM, 1990).
Estas recomendações propostas, com o objetivo de restabelecer os estoques de gordura corporal em mulheres desnutridas e minimizar os ganhos de gordura em mulheres obesas, (LEDERMAN et al., 1997) foram amplamente adotadas, porém não universalmente aceitas (ABRAMS, ALTMAN e PICKETT, 2000).
ATALAH et al., (1997), com a intenção de corrigir as distorções observadas pelo uso da Curva de Rosso, elaboraram um novo instrumento baseado no IMC por idade gestacional. Nas nove primeiras semanas de gestação, os limites de normalidade para o estado nutricional são os mesmos estabelecidos pela OMS para mulheres não gestantes: IMC < 20 (baixo peso); IMC entre 20 a 24,9 (normal); IMC entre 25 a 29,9 (sobrepeso) e IMC >30 (obesidade). A partir da décima semana, os autores estimaram o ganho cumulativo de peso que se associavam ao menor risco materno fetal e transformaram esse ganho em unidades de IMC, permitindo a possibilidade de avaliação do estado nutricional em qualquer momento da gestação (ATALAH et al., 1997).
No Brasil, entre os anos de 1980 e 2000, o Ministério da Saúde (MS) preconizava a utilização da Curva de Rosso. A partir do ano de 2000, passou-se a adotar a Curva de Adequação Percentilar do ganho de peso em função da idade gestacional, para os casos em que o peso pré-gestacional é conhecido. Quando o peso prévio à gestação é desconhecido, utiliza-se uma tabela de referência da relação de peso/altura com valores pré-estabelecidos segundo a idade gestacional (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000). Este instrumento foi proposto por Fescina, em 1983, a partir de um estudo realizado com 43 gestantes uruguaias de classe média e com peso pré-gestacional adequado para a altura. Com base nos achados, o ganho de peso recomendado ficaria entre 8 e 16 kg para todas
as gestantes independente do seu estado nutricional pré-gestacional (SAUNDERS e BESSA, 2003).
Deste modo, as modificações implícitas na causalidade da desnutrição e da obesidade no país e a surpreendente escala de magnitude alcançada por estes distúrbios, nos diferentes estratos de sua população apontam a necessidade urgente de uma ampla revisão das prioridades e das estratégias de intervenção da saúde pública brasileira no campo da nutrição (MONTEIRO e MONDINI, 2001) e, particularmente, na situação nutricional das gestantes da Região Nordeste. Diante da escassez de estudos sobre o assunto em nossa região, considera-se fundamental conhecer os fatores associados ao ganho de peso excessivo em gestantes atendidas no pré-natal de um serviço de saúde da cidade do Recife.
estado nutricional no início da gestação, bem como algumas variáveis biológicas, sociodemográficas, obstétricas e comportamentais, estão associadas com ganho ponderal excessivo no segundo e terceiro trimestre da gestação.
3.1 OBJETIVO GERAL
valiar a evolução do ganho ponderal durante a gestação e sua associação com variáveis biológicas, sociodemográficas, reprodutivas, comportamental e morbidades associadas, em gestantes atendidas no ambulatório do Centro de Atenção a Mulher-IMIP.
A
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Descrever as características biológicas (idade e estado nutricional inicial) sociodemográficas (procedência, situação marital, ocupação e escolaridade), comportamental (tabagismo), reprodutivas (número de gestações e intervalo intergestacional) e morbidades associadas (anemia e enteroparasitoses) das gestantes;
2. Avaliar o ganho ponderal total e semanal no segundo e terceiro trimestres gestacionais;
3. Avaliar o ganho ponderal total e semanal no segundo e terceiro trimestres gestacionais, controlando o estado nutricional inicial;
4. Determinar a freqüência do ganho ponderal semanal excessivo no segundo e terceiro trimestres gestacionais considerando o estado nutricional inicial;
5. Estudar a associação entre as características biológicas, sociodemográficas, comportamentais e reprodutivas e o ganho ponderal semanal excessivo no segundo e terceiro trimestre de gestação.
4
4.1 DESENHO DO ESTUDO
oi realizado um estudo observacional analítico longitudinal do tipo coorte descritiva com dados secundários de um estudo anterior (SOUZA, 2002). Os estudos de coorte descritivos são desenhos utilizados quando só um grupo é seguido e atributos de interesse são registrados enquanto eles mudam no tempo (EBRAHIM e SULLIVAN, 1996).
F
4.2 LOCAL e POPULAÇÃO DO ESTUDO
Os dados foram coletados no ambulatório de pré-natal do Centro de Atenção á Mulher (CAM) do Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP). O IMIP é uma instituição de caráter filantrópico, que além do caráter assistencial, é voltada para o ensino e a pesquisa, localizada na cidade do Recife, estado de Pernambuco. O Recife ocupa uma área de 220km2 de extensão e sua população é constituída de 1.437.189 (IBGE, 2001). A clientela do CAM-IMIP é em geral composta por mulheres de baixa renda e provenientes, em sua maioria, da própria cidade do Recife ou da Região Metropolitana.
4.3 AMOSTRA
A amostra foi constituída de gestantes de baixo risco que realizaram o pré-natal no CAM-IMIP no período de maio de 2000 a julho de 2001. Foi considerada gestante de baixo risco àquela na qual a vida ou saúde da mãe e/ou do feto e/ou do recém-nascido não tenha maior chance de ser atingido que a média da população considerada (SANTOS et al., 2001). Das 347 gestantes existente no banco de dados inicial, foram excluídas:
• 42 gestantes com idade menor de 18 anos;
• 65 gestantes cujos pesos não estavam registrados nos prontuários.
Ficaram, portanto, disponíveis para a análise o total de 240 gestantes. O banco de dados foi completado com os registros dos pesos maternos obtidos dos prontuários.
4.4 PERÍODO DO ESTUDO
O estudo foi realizado entre outubro de 2003 a outubro de 2004.
4.5 VARIÁVEIS DE ANÁLISE
Variáveis dependentes (resposta)
Ganho de peso total: variável contínua, medida em quilogramas (Kg) e obtida pela diferença de peso da última consulta do terceiro trimestre e da primeira consulta do segundo trimestre.
Ganho de peso semanal: variável contínua, medida em Kg e registrada a partir da 14ª semana de gestação, e ao longo da gestação durante as consultas, obtida pelo quociente entre a diferença de pesos da primeira e da última consulta do trimestre gestacional considerado (segundo ou terceiro) e o intervalo de tempo (em semanas) decorrido entre essas consultas.
Ganho de peso semanal excessivo: variável nominal dicotômica categorizada em: “sim” para as gestantes que apresentaram ganho de peso semanal acima do limite superior e “não” para as demais.
O limite superior do ganho de peso semanal foi calculado de acordo com o modelo apresentado por STULBACH (2004) que utiliza os critérios recomendados pelo Institute of Medicine (1990).
O cálculo do limite superior do ganho de peso semanal foi feito para cada categoria de estado nutricional inicial e realizado em duas etapas:
Subtração entre o limite superior do ganho de peso total recomendado e ganho do primeiro trimestre de gestação estimado;
O resultado da etapa anterior foi dividido pela duração (em semanas) do segundo e terceiro trimestres.
As recomendações do ganho de peso e o limite superior do ganho de peso semanal calculado são apresentados no quadro a seguir:
Quadro 1 - Ganho de peso recomendado pelo IOM e limite superior de ganho ponderal semanal durante a gestação, segundo o estado nutricional inicial.
Estado nutricional inicial Ganho total estimado (kg) 1ºtrimestre (1) Ganho semanal (kg) 2º e 3º trimestre (2) Ganho total (limite superior) (3) Limite superior do ganho ponderal semanal (2ºe 3ºtrimestre)* (4) Baixo peso Normal Sobrepeso Obesa 2,3 1,6 0,9 --- 0,5 0,4 0,3 0,3 12,5-18,0 11,5-16,0 7,0-11,5 ≥ 7,0 0,58 0,53 0,39 0,39
* O limite superior (L.S.) do ganho ponderal foi estimado através da equação:
(4) = L.S. ganho total (3) – ganho no 1º trimestre (1)
Variáveis independentes (explicativas)
• Idade materna: variável contínua, registrada de forma discreta, em anos completos, referidos pela mulher no momento que foi incluída no estudo e conferida para fins de validação, pela data de nascimento.
• Estado nutricional inicial: variável contínua classificada segundo o IMC, através do peso da primeira consulta* e categorizada para fins de análise em: baixo peso, peso adequado, sobrepeso/obesidade, adotando-se os níveis de corte proposto por ATALAH et al., 1997 (ANEXO 1).
*Foi considerada a primeira consulta do segundo trimestre de gestação, uma vez que não havia registro dos pesos do primeiro trimestre em 37,5% dos prontuários.
• Procedência: local onde a gestante reside. Registrada como variável nominal dicotômica classificada de acordo as seguintes categorias: Recife; Outras localidades.
• Situação marital: estado civil declarado pela gestante. Registrada como variável nominal dicotômica e categorizada como: com companheiro; sem companheiro.
• Ocupação: ocupação principal referida pela gestante. Registrada como variável nominal dicotômica, com as seguintes categorias: trabalha fora de casa; não trabalha fora de casa.
• Escolaridade: anos completos de estudo referidos pela gestante. Registrada como variável numérica discreta e, para fins de análise, categorizada adotando-se as seguintes categorias:
≤ 4 anos 5-8 anos >8 anos;
• Tabagismo: variável indicadora do hábito de fumar da gestante. Registrada com as categorias: “sim” para as gestantes que tinham o hábito de fumar durante a gestação e “não” para as demais.
• Número de gestações: número de vezes que a gestante engravidou incluindo a gestação atual. Registrada como variável numérica discreta. Para a análise de regressão, foi categorizada em “primigesta” para aquelas que se encontravam na primeira gestação e “multigesta” para as demais.
• Intervalo intergestacional: tempo (em anos) decorrido entre o término da última gestação e o início da atual. Registrada como variável numérica discreta e categorizada em:
< 2 anos 2 a 5 anos; ≥ 5 anos;
• Anemia: variável indicadora da concentração de hemoglobina da gestante. Categorizada como “sim” para concentração de hemoglobina < 11,0g/dl; “não”para concentração de hemoglobina ≥ 11,0g/dl (WHO, 2001).
• Enteroparasitoses: variável indicadora da presença ou ausência de qualquer parasito intestinal, revelado por um único exame coproparasitológico (método de Hofman) e em uma única amostra de fezes. Categorizada como: “presença” quando o método revelou a presença de pelo menos um parasito; “ausência” quando o exame não revelou a presença de parasitos.
• Trimestre gestacional:variável definida durante o processo de análise para indicar se a gestante estava no segundo trimestre de gravidez ( 14–27 semanas de gestação) ou no terceiro trimestre (≥ 28 semanas de gestação).
4.6 PROCEDIMENTO E TÉCNICA
Para a aferição dos dados antropométricos (peso e altura) realizada na pesquisa original, foi utilizada balança digital da marca Filizola®, modelo PL – 150 com antropômetro (Personal Line acuidade de 100g e capacidade máxima de 150 kg). O peso foi coletado em cada consulta pré-natal. As mulheres foram pesadas sem sapatos e com roupas leves. A estatura da gestante foi obtida na primeira consulta pré-natal.
4.7 PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE DADOS
Foi construído um banco de dados secundário com as variáveis de interesse a partir do banco original construído no EPI INFO 6.04 b. Ademais, foram acrescentados dados do peso das gestantes medidos a cada consulta de pré-natal. Estes dados foram coletados dos prontuários e anotados em formulário estruturado confeccionado para este fim (ANEXO 2). Por medidas de segurança foi feita cópia adicional do arquivo em disquetes e compact disc (CD).
4.8 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS
Inicialmente foi realizada uma descrição das gestantes quanto às características biológicas, sociodemográficas, reprodutivas e comportamentais, utilizando o programa EPI INFO 2002.
A comparação das médias do ganho de peso total e semanal entre os trimestres gestacionais foi avaliada pelo teste t de Student. Para comparar as médias do ganho de peso total em cada estado nutricional foram utilizados os testes ANOVA e Turkey. O teste Qui-quadrado de tendência foi utilizado para verificar o comportamento da percentagem de ganho de peso semanal excessivo, segundo o estado nutricional inicial, no segundo e terceiro trimestre de gravidez. O teste de McNemar foi utilizado para comparar as proporções correlacionadas do ganho de peso semanal excessivo do segundo com o terceiro trimestre de gravidez, levando em consideração o estado nutricional inicial.
A associação entre as variáveis explicativas e as variáveis respostas foi avaliada pela regressão logística simples (univariada) e múltipla (multivariada). Essa foi realizada com as variáveis que na análise univariada, apresentaram uma probabilidade de significância menor de 25%, conforme a recomendação de HOSMER e LEMESHOW (1998) com o objetivo de encontrar quais os fatores mais fortemente associados com o desfecho. Em todos os testes, foi adotado o nível de significância de 5%.
4.9 ASPECTOS ÉTICOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos do IMIP registrado no CEP sob o número 240 em 10/10/2003 (ANEXO 3).
descrição das características biológicas, sociodemográficas, comportamental e reprodutivas mensuradas nas 240 gestantes selecionadas para o estudo encontram-se na Tabela 1.
A
Verifica-se que aproximadamente 50,0% das gestantes apresentavam estado nutricional adequado para idade gestacional e 26,3% delas foram classificadas como sobrepeso /obesidade de acordo com os critérios propostos por Atalah et al. (1997).
A idade variou de 18 a 39 anos com uma mediana de 23 anos. Observou-se bom nível de escolaridade nesta população, onde 60,4% das gestantes tinham mais de oito anos de estudo e apenas 10,0% tinham 4 anos ou menos de estudo.
Quase as totalidades das mulheres moravam com o companheiro 92,5%. Em relação ao número de gestações, 57,5% estavam na primeira gestação. Entre as que já tinham tido filho, o intervalo intergestacional acima de dois anos foi observado em 74,5%.
Tabela 1. Características biológicas, sociodemográficas e reprodutivas das gestantes atendidas no pré-natal do CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01.
Características n %
Idade (em anos)
< 25 140 58,3
≥ 25 100 41,7
Total 240 100,0
Estado nutricional inicial*
Baixo peso 61 25,4 Adequado 116 48,3 Sobrepeso/ Obesidade 63 26,3 Total 240 100,0 Procedência Recife 123 51,2 Outras localidades 117 48,8 Total 240 100,0 Situação marital Com companheiro 222 92,5 Sem companheiro 18 7,5 Total 240 100,0 Ocupação
Trabalha fora de casa 97 40,4
Não trabalha fora de casa 143 59,6
Total 240 100,0
Escolaridade (anos de estudo completos)
≤ 4 24 10,0 5 – 8 71 29,6 > 8 145 60,4 Total 240 100,0 Tabagismo Sim 14 5,8 Não 226 94,2 Total 240 100,0 Número de gestações 1 138 57,5 2 56 23,3 3 27 11,3 ≥ 4 19 7,9 Total 240 100,0
Intervalo inter gestacional (em anos)
< 2 26 25,5
2 – 5 45 44,1
≥ 5 31 30,4
Total 102 ** 100,0
Aproximadamente 54% das gestantes apresentavam anemia (Hb < 11,0 g/dl) e 70,0% apresentaram exames negativos para parasitose intestinal. (Tabela 2)
Tabela 2. Distribuição das gestantes de acordo com algumas morbidades associadas. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01.
Morbidades associadas n % Anemia (Hb < 11,0g/dl) Sim 128 53,3 Não 112 46,7 Total 240 100,0 Enteroparasitoses Presença 68 30,1 Ausência 158 69,9 Total 226 * 100,0
* 14 pacientes não foram encontrados informações sobre as enteroparasitoses.
Não houve diferença estatisticamente significante entre a média de ganho de peso semanal do segundo trimestre (490g ±190g) e do terceiro trimestre (510g ± 290g) (Teste t de Student: -1,31 p=0,192; Tabela 3).
Tabela 3. Média do ganho ponderal total e semanal das gestantes segundo o trimestre gestacional. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01.
Trimestre gestacional X Ganho de peso total (kg) X Número de semanas X
Ganho de peso semanal* (kg)
2° (14a 27 semanas) 6,55(±2,88) 13,23(± 2,12) 0,490 (± 0,19) 3° (28 a 42 semanas) 4,51(± 2,54) 8,93(± 2,19) 0,510(± 0,29) Total 11,06(± 4,27) 22,17(± 2,21) 0,500(± 0,19)
A tabela 4 mostra que não se verificou diferença estatisticamente significante, pelo teste t de Student, entre os ganhos médios semanais de peso do segundo e do terceiro trimestre mesmo quando se controlou o estado nutricional inicial (p=0,144 para baixo peso; p=0,181para eutrófica; p= 0,405 para sobrepeso/obesa). A análise de variância (ANOVA) mostra que o ganho de peso total apresentou diferenças estatisticamente significantes entre as três categorias do estado nutricional (p=0,029). O teste de comparações múltipla de Turkey mostrou que as mulheres com sobrepeso/obesidade tiveram um ganho de peso total estatisticamente menor do que as mulheres com baixo peso e com peso adequado (p<0,05) e que a diferença de ganho de peso entre as mulheres com baixo peso e peso adequado não foi estatisticamente significante (p>0,05).
Tabela 4. Média do ganho ponderal total e semanal das gestantes de acordo com o estado nutricional inicial, segundo o trimestre gestacional. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01.
Estado nutricional
inicial
X
Ganho de peso total* (kg) X Ganho de peso semanal (kg) t de Student p Baixo peso 2° trimestre 6,65(±2,72) 0,499(±0,18) 0,144 3° trimestre 5,00(±2,82) 0,550(±0,30) Total 11,65(±4,57) 0,520(±0,19) Adequado 2° trimestre 6,85(±2,91) 0,508(±0,18) 0,181 3° trimestre 4,56(±2,32) 0,543(±0,29) Total 11,41(±3,90) 0,516(±0,17) Sobrepeso/obesa 2° trimestre 5,90(±2,92) 0,456(±0,21) 0,405 3° trimestre 3,95(±2,55) 0,429(±0,24) Total 9,85(±4,44) 0,444(±0,19) p=0,029 ANOVA * Teste de Turkey:
Sobrepeso/obesa difere de baixo peso e peso adequado p<0,05. Baixo peso não difere de peso adequado p> 0,05.
A figura 1 apresenta as distribuições da freqüência do ganho de peso semanal excessivo segundo o estado nutricional inicial no segundo e terceiro trimestre gestacional. O teste Qui-quadrado de tendência mostra que a freqüência de ganho de peso semanal excessivo aumentou de maneira significante em função do estado nutricional inicial apenas no segundo trimestre gestacional (p= 0,001). A comparação das proporções correlacionadas do ganho de peso semanal excessivo de cada estado nutricional entre o segundo e terceiro trimestre gestacional, não apresentou diferença estatisticamente significante pelo Teste de McNemar em nenhuma categoria (p=0,383 para baixo peso; p=0,878 para eutrófica; p= 0,678 para sobrepeso/obesa). Para o conjunto de todas as mulheres a freqüência do ganho de peso semanal excessivo foi de 45,7% no segundo trimestre e 46,3% no terceiro trimestre, perfazendo uma média de 46% de gestantes com ganho de peso semanal acima do recomendado pelo IOM.
Figura 1 - Freqüência do ganho de peso semanal excessivo de gestantes, segundo o trimestre gestacional considerando o estado nutricional inicial. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01. 31,1% 45,7% 60,3% 39,3% 44,0% 55,6% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Frequência de ganho de peso
semanal excessivo 2° trimestre 3° trimestre Trimestre gestacional Baixo peso p=0,383 Eutrófica p=0,878 Sobrepeso/obesa p=0,678
Teste Qui-quadrado de tendência:
Teste de McNemar
A Tabela 5 mostra a associação das variáveis estudadas com o ganho ponderal semanal excessivo no segundo trimestre de gravidez. Foi observada uma maior proporção de ganho de peso semanal excessivo nas gestantes com companheiro; com intervalo intergestacional superior a dois anos; multigesta; sem hábito de fumar; residentes fora da cidade do Recife; sem anemia; e com exame parasitológico positivo, porém essas diferenças não foram estatisticamente significativas.
Ao nível de significância de 5% constata-se que no segundo trimestre apenas a variável estado nutricional inicial apresentou uma associação significante com o ganho de peso semanal excessivo (p =0,005). A freqüência relativa do ganho de peso semanal excessivo em gestantes com sobrepeso/obesidade foi aproximadamente o dobro da freqüência relativa das gestantes de baixo peso.
Tabela 5. Associação entre as variáveis de análise de estudo e o ganho ponderal excessivo no
segundo trimestre. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01.
Ganho ponderal semanal excessivo no 2ºtrimestre
Variáveis/ categorias Tamanho da amostra Não Sim %* p
Idade materna (em anos)
< 25 140 75 65 46,4 0,827
≥ 25 100 55 45 45,0
Estado nutricional inicial
Baixo peso 61 42 19 31,1 0,005 Eutrófica 116 63 53 45,7 Sobrepeso/obesa 63 25 38 60,3 Procedência Recife 123 69 54 43,9 0,538 Outras localidades 117 61 56 47,9 Situação marital Com companheiro 222 119 103 46,4 0,539 Sem companheiro 18 11 7 38,9 Ocupação
Trabalha fora de casa 97 52 45 46,4 0,886 Não trabalha fora de casa 143 78 65 45,5
Escolaridade (anos de estudo completos)
< 8 95 52 43 45,3 0,886 ≥ 8 145 78 67 46,2 Tabagismo Sim 14 10 4 28,6 0,182 Não 226 120 106 46,9 Número de gestações Primigesta 138 79 59 42,8 0,265 Multigesta 102 51 51 50,0
Intervalo intergestacional (em anos)
< 2 26 14 12 46,2 0,901 2 a 5 45 22 23 51,1 ≥ 5 31 15 16 51,6 Anemia (Hb< 11,0 g/dl) Sim 128 71 57 44,5 0,665 Não 112 59 53 47,3 Enteroparasitoses Ausência 158 92 66 41,8 0,122 Presença 68 32 36 52,9
A Tabela 6 mostra a associação das variáveis estudadas com o ganho ponderal semanal excessivo no terceiro trimestre de gravidez. Ao nível de significância de 5%, verifica-se que apenas as variáveis escolaridade e situação marital apresentaram associação estatisticamente significante com o ganho ponderal semanal excessivo. Especificamente, a freqüência relativa de ganho excessivo de peso foi maior entre as gestantes com oito anos ou mais de escolaridade (p= 0,011) e com companheiro(p=
Tabela 6. Associação entre as variáveis de análise e o ganho ponderal semanal excessivo no
terceiro trimestre. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01.
Ganho ponderal semanal excessivo no 3° trimestre
Variáveis/ categorias Tamanho da amostra Não Sim %* p
Idade materna (em anos)
< 25 140 71 69 49,3 0,204
≥ 25 100 59 41 41,0
Estado nutricional inicial
Baixo peso 61 37 24 39,3 0,166 Eutrófica 116 65 51 44,0 Sobrepeso/obesa 63 28 35 55,6 Procedência Recife 123 65 58 47,2 0,674 Outras localidades 117 65 52 44,4 Situação marital Com companheiro 222 115 107 48,2 0,010 Sem companheiro 18 15 3 16,7 Ocupação
Trabalha fora de casa 97 55 42 43,3 0,516 Não trabalha fora de casa 143 75 68 47,6
Escolaridade (anos de estudo completos)
< 8 95 61 34 35,8 0,011 ≥ 8 145 69 76 52,4 Tabagismo Sim 14 10 4 28,6 0,182 Não 226 120 106 46,9 Número de gestações Primigesta 138 72 6 47,9 0,471 Multigesta 102 58 44 43,1
Intervalo intergestacional (anos)
< 2 26 18 8 30,8 0,278 2 a 5 45 25 20 44,4 ≥ 5 31 15 16 51,6 Anemia (Hb< 11,0 g/dl) Sim 128 68 60 46,9 0,729 Não 112 62 50 44,6 Enteroparasitoses Ausência 158 83 75 47,5 0,795 Presença 68 37 31 45,6
As Tabelas de 7 a 10 mostram os resultados da análise de regressão logística múltipla para avaliar o efeito conjunto das variáveis que apresentaram na análise univariada significância estatística ao nível de 25,0%. No segundo trimestre gestacional, apenas o estado nutricional inicial apresentou associação estatisticamente significante com o ganho de peso semanal excessivo (p= 0,006). No terceiro trimestre gestacional as variáveis que apresentaram associação estatisticamente significativa com o ganho de peso semanal excessivo foram a escolaridade materna (p = 0,008) e a situação marital (p= 0,013).
Tabela 7. Modelo de regressão logística múltipla relacionado ao ganho de peso semanal excessivo no segundo trimestre gestacional. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01.
Variáveis/categorias OR ajustado IC 95% p Tabagismo 0,265 Sim 1 Não 0,5 0,15-1,69 Enteroparasitoses 0,156 Ausência 1 Presença 0,65 0,36-1,18
Estado nutricional inicial 0,004
Baixo peso 1
Eutrófica 2,28 1,13-4,61
Sobrepeso/obesa 3,85 1,74-8,51
Tabela 8. Fatores associados ao ganho de peso semanal excessivo no segundo trimestre gestacional de acordo com o modelo de regressão logística múltipla. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01.
Variáveis/categorias OR ajustado IC 95% p
Estado nutricional inicial 0,006
Baixo peso 1
Eutrófica 1,9 0,97 - 3,57
Tabela 9. Modelo de regressão logística múltipla relacionado ao ganho de peso semanal excessivo no terceiro trimestre gestacional. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01.
Variáveis/categorias OR ajustado IC 95% p
Idade materna 0,066
< 25 1
≥ 25 1,69 0,97 - 2,97
Estado nutricional inicial 0,105
Baixo peso 1 Eutrófica 1,31 0,67 - 2,53 Sobrepeso/obesa 2,24 1,04 - 4,82 Tabagismo 0,327 Sim 1 Não 0,53 0,15 – 1,88
Escolaridade (anos de estudo completos) 0,015
< 8 1
≥ 8 0,50 0,29 – 0,87
Situação marital 0,014
Sem companheiro 1
Com companheiro 5,04 1,38 – 18,39
Tabela 10. Fatores associados ao ganho de peso semanal excessivo no terceiro trimestre gestacional de acordo com o modelo de regressão logística múltipla. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01.
Variáveis/categorias OR ajustado IC 95% p
Escolaridade (anos de estudo completos) 0,008
< 8 1
≥ 8 2,07 1,21 - 3,55
Situação marital 0,013
Sem companheiro 1
onsiderando que o ganho do primeiro trimestre em geral é muito variado (no máximo 2 a 3 kg) e pode ser até negativo BEREZOWSKI et al., (1989)e que, além disso, é a partir do segundo trimestre que o ganho de peso materno se torna mais significativo (ABRAMS, CARMICHAEL e SELVIN, 1995), no presente estudo a avaliação do estado nutricional foi baseado no ganho de peso durante o segundo e o terceiro trimestre em virtude da dificuldade de se obter os dados de peso do primeiro trimestre de gestação em cerca de 40% das gestantes.
C
Verificou-se que cerca de 50,0% das gestantes tinha estado nutricional inicial adequado e os índices de baixo peso e sobrepeso/obesidade praticamente se equivaleram (25,4% e 26,2% respectivamente). Com isso, se observa altos percentuais de inadequação nos estados nutricionais iniciais na população do presente estudo, tanto para o lado da desnutrição quanto para o sobrepeso. Estes dados foram muito semelhantes à pesquisa de STULBACH (2004), onde foi encontrado 21,0% de baixo peso e 24,0% de sobrepeso/obesidade na avaliação inicial das 141 gestantes em um serviço de saúde no município de São Paulo.
Apesar dos resultados encontrados nestes dois estudos, em regiões distintas do país, não se esperaria percentuais de desnutrição tão elevados para a região Nordeste, já que a desnutrição não mais representaria um problema de grande relevância, diante da atual transição epidemiológica e nutricional em que se encontra o Brasil. Caracterizada por uma mudança entre as duas tendências de sentindo contrário: declínio da desnutrição concomitante a emergência do sobrepeso /obesidade (MONTEIRO e MONDINI, 2001; ENGSTROM, 2002; SISVAN, 2002; BATISTA FILHO e RISSIN, 2003).
Dentro desta perspectiva, o estudo de NUCCI et al. (2001a), sobre avaliação de ganho de peso na gestação em seis capitais brasileiras, encontrou aproximadamente 25,0% das mulheres iniciando a gestação em situação de sobrepeso, mas apenas 6,0% com baixo peso. Embora ainda tenha sido constatado maior freqüência de sobrepeso nas capitais mais industrializadas (Porto Alegre, São Paulo, e Rio de Janeiro), enquanto as capitais situadas no Nordeste (Salvador e Fortaleza) apresentaram as maiores prevalências de baixo peso (9,2% e 6,9%, respectivamente) e as menores de sobrepeso/obesidade (23,9 e 20,8%, respectivamente). Essas diferenciações geográficas expressariam diferenciações sociais na distribuição da obesidade, existindo, em princípio, maior prevalência de sobrepeso/obesidade nas regiões mais ricas do Brasil (BATISTA FILHO e RISSIN, 2003).
Estes dados foram ainda semelhantes aos encontrados em Nova Iorque-EUA, onde OLSON e STRAWDERMAN (2003) observaram que das 622 gestantes envolvidas no estudo 41,6% apresentavam sobrepeso/obesidade e apenas 9,0% baixo peso.
Permeando essas considerações, chama atenção também o fato da população estudada apresentar uma alta prevalência de anemia (53,3% das gestantes estudadas apresentaram concentração de hemoglobina abaixo de 11,0g% em torno da 16ª semana de gestação) e de parasitose intestinal (30,1%), desagregando as deficiências nutricionais, ou seja, numa mesma população encontra-se alta prevalência de anemia e parasitose intestinal e ao mesmo tempo alta prevalência de sobrepeso/obesidade. As mudanças nos padrões alimentares podem estar associadas a esses efeitos paradoxais como sugere BATISTA FILHO e RISSIN (2003) em seu artigo sobre transição nutricional no Brasil.
Na tentativa de explicar/entender esses efeitos, as gestantes estudadas poderiam ser alocadas em situação de “insegurança alimentar” entendido como “a limitação ou falta de disponibilidade de se obter alimentos seguros ou nutricionalmente adequados” (BICKEL, CARLSON e NORD, 1999). Há evidências de que a insegurança alimentar esteja associada à obesidade em mulheres adultas. Existem vários mecanismos propostos para explicar esta relação. Entre eles, o de que pessoas em situação de insegurança alimentar, apenas conseguem consumir alimentos baratos que possuem mais calorias resultando no acúmulo excessivo de energia e ganho de peso. Períodos de privação alimentar podem fazer com que o organismo utilize a energia disponível com mais eficiência e diante da disponibilidade não regular do alimento, as pessoas tendem a consumir mais do que necessitem levando a aumento de peso mesmo comendo menos calorias (ALAIMO, OLSON e FRONGILLO, 2001).
Neste estudo, foi encontrado um ganho total de peso médio de 11 kg (±4) a partir do segundo trimestre até o ultimo peso registrado no pré-natal, para o conjunto de todas as mulheres. Quando se controlou o estado nutricional inicial, observou-se que as gestantes inicialmente com sobrepeso/obesidade foram as que ganharam em média menos peso no total (9,8 kg), comparando-se com as eutróficas (11,4 kg) e as de baixo peso (11,6 kg).
Encontraram-se algumas semelhanças nos resultados do presente estudo quando comparado com o de Nucci et al. (2001a). A média no ganho total de peso entre o segundo e terceiro trimestre foi de 10,6 kg (±5) para o conjunto de todas as gestantes e houve também uma tendência de menor ganho de peso entre as inicialmente com sobrepeso/obesidade.
Embora no presente estudo, esses ganhos tenham apresentado diferenças estatisticamente significativas quando analisadas no seu conjunto, as diferenças ocorreram principalmente entre o sobrepeso/obesidade e as outras duas categorias (baixo peso e peso adequado) cuja diferença não foi significativa entre si. Este menor ganho de peso total entre as mulheres com maior IMC inicial (sobrepeso/obesas) tem sido registrado pelo IOM (1990), de modo que as mulheres com mais peso inicialmente, ganham menos peso no total, ainda que freqüentemente ultrapassem os limites das recomendações. E isto se observa porque é justamente esse o grupo cuja recomendação de ganho de peso é a mais restrita (IOM, 1990; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000). Salienta-se que apenas para o grupo das obesas a recomendação poderia ter sido extrapolada, porém em virtude do reduzido número de gestantes nesta condição, elas foram analisadas em conjunto com as de sobrepeso e portando não sendo possível a análise desse pequeno grupo.
Não há consenso na literatura sobre qual seria o ganho ponderal materno total adequado (JOHNSON e YANCEY, 1996). O próprio Ministério da Saúde do Brasil ainda não tem uma normatização clara sobre o assunto e refere que o ganho de peso na gestação em geral varia entre 6 e 16 kg, recomendando por outro lado, que o ganho mínimo não seja inferior a 8 kg (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000). Esta dificuldade na padronização provavelmente se deve a falta de uma base de dados consistente e de estudos que demonstrem os limites a partir dos quais, ocorreriam repercussões negativas para mulher e para as crianças.
Enquanto isso, os estudo demonstram divergentes resultados na média de ganho de peso das gestantes. OLSON e STRAWDERMAN (2003)encontraram uma média de ganho
