Cinetose
Motion sickness
Resumo
A cinetose é caracterizada pela intolerância ao movimento resultante de um conflito sensorial entre os sistemas vestibular, visual e proprioceptivo. Resulta de uma resposta fisiológica relacionada a estímulos de movimentos não familiares. Os autores descrevem um caso típico de cinetose e abordam questões relacionadas ao seu diagnóstico e tratamento.
Palavras-chave: Tontura. Enjoo devido ao movimento. Movimento. Transportes.
Introdução
A cinetose ou enjoo do movimento é caracterizada pela intolerância ao movimento, real ou aparente, resultante de um conflito sensorial entre os sistemas vestibular, visual e proprioceptivo1. Na maioria das vezes resulta de uma resposta fisiológica relacionada a estímulos de movimentos não familiares2, sendo também desencadeada ou agravada por distúrbios vestibulares periféricos ou centrais. Surge frequentemente durante a locomoção passiva em veículos, tais como automóveis, navios, trens, elevadores e aviões, mas também podem acontecer em simuladores de voo, ambientes de realidade virtual, parques de diversões, esteira ou bicicleta ergométrica3.
O objetivo deste artigo foi descrever o caso clínico de um paciente com cinetose típica e abordar os principais aspectos relacionados ao seu diagnóstico e tratamento.
Relato de Caso
Identificação: G.C.G., sexo feminino, 25 anos, natural de Vila Velha (ES). Queixa e duração: Tonturas, náuseas e vômitos há 16 anos, desencadeados em veículos em movimento. História da Moléstia Atual: A paciente descreve episódios de tontura, tipo flutuação, e enjoo desde a infância, com duração e intensidade variável, desencadeadas em viagens de navios, ônibus e automóveis. Em percursos de curta duração refere apenas sonolência, cansaço e desconforto gástrico, no entanto seus sintomas se intensificam em viagens prolongadas, podendo desencadear mal-estar intenso, sudorese, palidez, cefaléia, sialorréia, náuseas e vômitos. O episódio geralmente inicia nos primeiros minutos do embarque, e dependendo da intensidade alcançada, pode persistir por alguns minutos ou até mesmo dias após o estímulo ter cessado. Além Ricardo Schaffeln Dorigueto1
Cristiane Akemi Kasse1 Rodrigo Cesar Silva2
1 Doutor em Ciências pela
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e Professor do Programa de Mestrado em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da Universidade Bandeirante Anhanguera (UNIBAN). 2 Fellowship do serviço de Otoneurologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Autor para correspondência: Cristiane Akemi Kasse
Rua Maria Cândida, 1813 São Paulo, CEP: 02.071-022 E-mail: cris.kasse@gmail.com
disso, apresenta episódios de enxaqueca, que se intensificam nos períodos de enjoo. Não apresenta queixas auditivas ou neurológicas.
Por este motivo evita viagens prolongadas e dirige o próprio automóvel quando possível, procurando não viajar como passageira. Fora das crises não apresenta sintomas residuais relacionados com a tontura e tem uma vida social adequada.
Há nove meses refere intensificação e persistência dos sintomas, desencadeados por necessidade de viagens de ônibus diárias, que não melhoravam com o uso de dimenidrinato. Há dois meses, procurou serviço de emergência em duas oportunidades, queixando-se que os episódios frequentes de mal-estar estão prejudicando seu rendimento no trabalho e em sua qualidade de vida.
Antecedentes Pessoais: Nega antecedentes mórbidos, cirurgias, etilismo, tabagismo e alergia medicamentosa. Sedentária. Enxaqueca com aura esporádica não necessitando de profilaxia medicamentosa. Antecedentes Familiares: Mãe, irmãos e tia materna com histórico de enxaqueca. Irmão com cinetose.
Exame Físico: Oroscopia, laringoscopia indireta, rinoscopia e otoscopia: sem alterações. Ausência de nistagmo espontâneo, semiespontâneo e de posicionamento à manobra de Dix Hallpike. Na pesquisa do Head-Impulse e Head-Shaking não apresentou nistagmo, tontura ou sacadas corretivas. Coordenação motora preservada. Provas de Romberg, Unterberger-Fukuda e avaliação da marcha sem anormalidades.
Exames complementares: Audiometria e vectoeletronistgmografia não apresentaram anormalidades (figura 1 e 2). Exames metabólicos normais.
Legenda: OD – orelha direita; OE – orelha esquerda.
Figura 1 - Audiometria tonal liminar dentro dos padrões de normalidade.
IRFF: OD: 100% OE: 100% D o rig u e to e t a l. 2 0 1 2
Prova calórica
AR DIREÇÃO VACL (°) VERTIGEM F.
OCULAR
50°C OD ← 18,0 ++ S
OE → 17,0 ++ S
24°C OE ← 19,0 ++ S
OD → 21,0 ++ S
Legenda: OD – orelha direita; OE – orelha esquerda; VACL – velocidade angular da componente lenta; F. Ocular – Fixação ocular; + - intensidade da vertigem; S – sim; ← - nistagmo horizontal para a direita; → - nistagmo horizontal para a esquerda.
Figura 1 - Nistagmo pós-calórico dentro dos padrões de normalidade (vectoeletronistagmografia computadorizada).
Hipótese Diagnóstica: Cinetose.
Conduta: Iniciou-se o tratamento com meclizina 25 mg, entre uma e duas horas antes do embarque, durante dez dias. A paciente foi orientada a assumir medidas preventivas, como por exemplo: evitar ou diminuir o tempo de exposição aos estímulos provocativos, sentar em uma posição confortável com o corpo voltado para o sentido do movimento do veiculo, minimizar movimentos com a cabeça ou com o corpo, evitar a leitura durante o período da viagem, fixar a visão no horizonte, reduzir a temperatura e aumentar a ventilação do ambiente, evitar privação do sono ou consumo de alimentos com alto teor de cafeína, açúcares de rápida absorção e glutamato monossódico.
A paciente referiu melhora inicial dos sintomas proporcionada pela utilização da medicação e foram prescritos exercícios de reabilitação vestibular (RV) diários, por um período de 40 dias. O protocolo empregado adotou estímulos visual e vestibular e a paciente apresentou melhora significativa dos sintomas. Após a alta da RV a paciente foi orientada a utilizar a meclizina para a profilaxia da tontura apenas em viagens prolongadas.
Discussão
A cinetose é uma síndrome que apresenta uma alta prevalência na população e é resultante de um conflito sensorial entre os sistemas vestibular, visual e proprioceptivo. Os seus sintomas são decorrentes do conflito entre estes sistemas e a estímulos de movimentos não habituais, como na locomoção passiva em veículos, tais como automóveis, navios, trens, entre outros3. Ela também pode ser agravada ou desencadeada por doenças do sistema vestibular periférico ou central, como a enxaqueca e doença de Menière.
Características clínicas
Além da tontura, náuseas e vômitos desencadeados pela cinetose, os pacientes podem queixar-se de palidez, sudorese, falhas na memória, perda da concentração, visão borrada, dores de cabeça, aumento da frequência cardíaca e fadiga4. Estes sintomas dependem não só da constituição ou predisposição individuais, como também do tipo, duração e intensidade do
estimulo. A estimulação menos provocativa tende a evocar sinais e sintomas como sonolência, cansaço e desconforto gástrico. Em contraste, uma estimulação altamente provocativa tende a associar-se a outros elementos da síndrome, como náuseas, vômitos e desidratação. Outras vezes os pacientes queixam-se dos sintomas após terem cessados os estímulos provocativos quando estavam embarcados, tal condição é denominada mal do desembarque5. Em geral não apresentam sintomas quando realizam movimentos autoinduzidos como, por exemplo, correr ou dirigir um automóvel. Em contraste, estes mesmos movimentos quando realizados de forma passiva desencadeiam conflito sensorial e sintomas de desorientação e náuseas.
Epidemiologia
A cinetose acomete pacientes de todas as idades, sendo as crianças com idades entre 2 e 12 anos as mais propensas a desenvolverem seus sintomas. Há predomínio do gênero feminino em todas as faixas etárias (1,7:1) e sua incidência aumenta durante a gestação e o período menstrual6-8. Dentre os pacientes com enxaqueca, aproximadamente 50 a 70% apresentam histórico de cinetose severa, comparados com 8 a 24% da população normal4,7,9. Parece haver predisposição genética2.
Diagnóstico
O diagnóstico da cinetose é fundamentalmente clínico, e atualmente, não existe nenhum teste laboratorial com sensibilidade e especificidade suficiente para a detecção da susceptibilidade individual. A investigação por meio de exames complementares é realizada para afastar outras entidades nosológicas que possam comprometer os sistemas relacionados ao equilíbrio corporal ou detectar possíveis fatores agravantes.
Tratamento
A cinetose é um síndrome comum e na maioria das vezes os seus sintomas são de curta duração e autolimitados. A exposição repetida ao estímulo provocativo pode atenuar ou mesmo eliminar seus sintomas na maioria das pessoas, decorrente do fenômeno da habituação. Os casos em que os sintomas são persistentes ou intensos requerem auxilio médico.
Uma série de contramedidas farmacológicas e não farmacológicas são utilizadas para a prevenção e tratamento da doença de movimento. As opções não farmacológicas incluem procedimentos que reduzem a entrada sensorial conflitante, técnicas de reabilitação que objetivam acelerar o processo de adaptação multissensorial e orientação quanto aos fatores psicológicos que permitem o sujeito a lidar com a sua condição.
Medidas não farmacológicas
Dentre as medidas não farmacológicas são utilizadas orientações e técnicas comportamentais. A cinetose pode ser prevenida minimizando a exposição a situações estimulantes, como andar de navio, em carrosséis e montanhas-russas e viajar de carro. Quando o embarque é inevitável o passageiro deve
ser orientado a sentar no banco da frente do transporte de preferência em local ventilado, nunca se posicionar de costas para o sentido em que o veículo se locomove, evitar movimentos desnecessários da cabeça ou corpo, evitar odores como o do motor da embarcação, do escapamento do carro e de cigarro, controlar a ansiedade e a frequência respiratória, manter os olhos fixos em um ponto no horizonte, não olhar objetos ou situações em movimento, evitar a leitura, não ficar muito tempo em jejum e evitar uso de café, as bebidas alcoólicas, doces e os alimentos muito gordurosos2. Na maioria dos casos, os sintomas podem não surgir quando o próprio paciente assume a direção do veículo. Uma das hipóteses seria que o controle consciente do veículo diminuiria o conflito sensorial detectado pelo sistema nervoso central.
A reabilitação vestibular do paciente com cinetose visa a adaptação do indivíduo aos movimentos que cursam com conflitos sensoriais e a diminuição do desconforto apresentados durante as crises. A neuroplasticidade central envolve fenômenos fisiológicos de adaptação, habituação e substituição que promovem a melhora sintomatológica independente do fator causal. Os exercícios devem ser iniciados de forma leve e progressiva, de forma individualizada, mesclando protocolos com estímulos de perseguição ocular lenta, optocinéticos, interação visuovestibular e sacádicos, aplicados progressivamente de acordo com a tolerância do paciente.
Medidas farmacológicas
O tratamento medicamentoso da cinetose pode ser realizado com a administração de fármacos que têm se mostrado eficientes na atenuação ou na abolição dos seus sintomas. Para a prevenção e tratamento da cinetose em passageiros, recomenda-se principalmente o uso de medicamentos antimuscarínicos, antihistamínicos e depressores vestibulares, como monoterapia ou associados a substancias procinéticas ou antieméticas. Algumas questões importantes devem ser consideradas antes da escolha do tratamento medicamentoso para os pacientes com cinetose e nem sempre o substancia mais potente é considerada a mais adequada. Um assunto a ser avaliado no manejo terapêutico é a necessidade do paciente em manter-se alerta durante a viagem, já que a sedação é um efeito comum da maioria dos medicamentos utilizados para o enjoo do movimento.
A escopolamina transdérmica, considerada a droga mais eficaz para a prevenção da cinetose por muitos autores10-12, deve ser utilizada entre 4 e 6 horas antes da exposição ao movimento e possui ação por até 72 horas. É contraindicada em pacientes portadores de glaucoma, arritmias cardíacas, edema pulmonar e na gestação. Seus efeitos colaterais mais comuns são a sonolência, sensação de boca seca, visão embaçada e retenção urinária12. Este medicamento não é disponível no Brasil.
A meclizina é um fármaco antagonista histaminérgico H1 de primeira geração, com propriedades anticolinérgicas, antieméticas, antiespasmódicas, utilizado na prevenção e no tratamento da tontura, náuseas e/ou vômitos. Tem sido amplamente utilizada na prevenção e no tratamento da cinetose13. Sua ação farmacológica é atribuída à capacidade em bloquear os receptores H1 da histamina do centro do vômito no tronco encefálico e pela diminuição da excitabilidade do sistema vestibular14. A meclizina difere dos outros anti-histamínicos pela sua duração prolongada, pela menor incidência de sonolência15,16 e ausência de efeitos extrapiramidais17. Quando comparada a
ondansetrona apresenta melhor perfil de segurança cardiovascular18,19. É considerada uma droga categoria B pelo FDA, sendo uma opção terapêutica na gestação.
O dimenidrinato é também indicado para os casos de cinetose, apresenta início de ação rápida, porém associada a maior percepção dos efeitos de sonolência, redução dos reflexos e da atenção, e com menor duração do efeito farmacológico. Uma outra opção terapêutica é a associar os depressores vestibulares aos medicamentos procinéticos, como a domperidona, bromoprida ou metoclopramida, potencializando assim seus efeitos antieméticos.
Comentário Final
No caso em questão, a paciente apresentou crises recorrentes de tontura, de intensidade e duração variáveis, relacionadas por viagens em veículos. A característica recorrente da tontura, o fato de ser desencadeada pelos estímulos de movimento, e a ausência de sintomas auditivos ou neurológicos associados sugerem a cinetose.
Não é incomum que o resultado dos exames complementares, como audiometria e testes vestibulares, sejam normais em pacientes com cinetose. Mas a sua realização é imprescindível para diferencia-la de outras causas de tonturas de origem vestibular, contribuindo para a investigação etiológica. A cinetose apresenta múltiplas apresentações clínicas decorrentes da interação entre a intensidade do estímulo causal e a deficiência de adaptação do sistema vestibular. Portanto, a indicação terapêutica deve ser individualizada frente à necessidade do paciente em estar exposto ao estimulo provocador, variando de medidas comportamentais, uso eventual e profilático de uma medicação à realização da reabilitação vestibular quando os sintomas são mais frequentes.
Abstract
The motion sickness is characterized by intolerance to movement resulting from a sensory conflict among vestibular, visual and proprioceptive systems. It results of a physiological response to stimuli related to unfamiliar movements. The authors describe a typical case of motion sickness and discuss issues related to diagnosis and treatment.
Key-Words: Dizziness. Motion sickness. Movement. Transportation.
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