Download/Open

Texto

(1)UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DE PSICOLOGIA E FONOAUDIOLOGIA. Mestrado em Psicologia da Saúde. HELENA ALTENBURG. Associação do Sobrepeso, Obesidade I e II e Circunferência da Cintura com Sintomas de Ansiedade e Depressão.. São Bernardo do Campo 2007.

(2) 1. FICHA CATALOGRÁFICA Altenburg, Helena Associação do sobrepeso, obesiade I e II e circunferência da cintura com sintomas de ansiedade e depressão. / Helena Altenburg. -- São Bernardo do Campo, 2006. _ _p. Dissertação (Mestrado) - Universidade Metodista de São Paulo. Faculdade de Psicologia e Fonoaudiologia, Curso de Pós Graduação em Psicologia da Saúde. Orientação :Camila Bernardes de Souza. 1. Obesidade I 2. Obesidade II 3. Sobrepeso 4. Ansiedade Depressão I. Título.. 5.. CDD 157.9.

(3) 2. HELENA ALTENBURG. Associação do Sobrepeso, Obesidade I e II e Circunferência da Cintura com Sintomas de Ansiedade e Depressão.. Trabalho de dissertação apresentado como parte dos requisitos à obtenção do título de Mestre em Psicologia da Saúde da. Universidade. Metodista. Paulo.. Orientadora: Profa. Dra. Camila Bernardes de Souza. São Bernardo do Campo 2007. de. São.

(4) 3. UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DE PSICOLOGIA E FONOAUDIOLOGIA. Mestrado em Psicologia da Saúde. HELENA ALTENBURG. Associação do Sobrepeso, Obesidade I e II e Circunferência da Cintura com Sintomas de Ansiedade e Depressão.. Banca Examinadora:. __________________________________ Presidente – Profª. Dra. Camila Bernardes de Souza. ___________________________________ Titular – Profª Dra. Sonia Tucunduva Philippi. ___________________________________ Titular – Profª. Dr. Manuel Morgado Rezende. São Bernardo do Campo 2007.

(5) 4. DEDICATÓRIA. Dedico este estudo ao meu companheiro Wilson Roberto Martins dos Santos por sua compreensão e apoio de forma integral. Por seus abraços, apoio, carinho e abdicação. Todo o meu amor a você!. Ao netinho Lucas Altenburg Penna Fernandes que abdicou de vários momentos de convívio com a vovó e já compreende a importância dos estudos..

(6) 5. AGRADECIMENTOS. À Professora Dra. Camila Bernardes de Souza minha sabia orientadora, por sua paciência e compreensão com minha ansiedade. Com ela aprendi a aprender. Ao Dr. Miguel Ângelo M. Naveira – CRM. 53622, espírito investigador, altruísta, e suas secretárias Cristiane Ramos e Karina Branco Ferreira que, com confiança e apoio, tornaram possível a elaboração deste estudo. Ao Professor Prof. Dr. Manoel Morgado Resende toda a minha amizade. Suas sábias palavras no horário de almoço ainda ressoam em meus ouvidos. Seus conselhos, amor à natureza, às plantas e às pessoas inspiraram reflexões. À Professora Dra. Eda Marconi Custódio, que me concedeu as primeiras orientações e noções para o desenvolvimento deste trabalho ainda em fase de ideação, quando pude ver as possibilidades.. À Secretária do Curso de Pós Graduação em Psicologia da Saúde Elisabeth Chirotto (Beth) por sua paciência, atenção, zelo, carinho e doçura. Aos meus colegas de turma e grupo de estudos e pesquisa, em especial Fábia Cristina Alegrance, Sandra P. Marcondes, Livia de Tartari e Sacramento, Samantha Ultramari, Rosane Silva de Oliveira e Filomena Colpas que compartilharam tantas aflições, dificuldades pessoais e de estudo. À Professora Rosa Maria Micchi - mestre em letras pela Universidade de São Paulo (USP), por seu apoio e minuciosa revisão literária deste estudo..

(7) 6. EPÍGRAFE. Ainda que eu falasse as línguas dos homens e dos anjos, e não tivesse amor, seria como o metal que soa ou como o sino que “tine”. E ainda que tivesse o dom de profecia, e conhecesse todos os mistérios e toda a ciência, e ainda que tivesse toda a fé de maneira tal que transportasse os montes, e não tivesse amor, nada seria. CORÍNTIOS 13:1-2..

(8) 7. RESUMO. Este estudo objetivou associar o sobrepeso, obesidade I e II e Circunferência da Cintura (CC) com sintomas de ansiedade e depressão em adultos que buscavam primeiro atendimento médico nutricional para emagrecimento em consultório do município de Santos – São Paulo - Brasil, mesmo os que já haviam tentado emagrecer anteriormente. Para coletar dados, foi utilizada uma ficha para caracterização do participante, Inventário IDATE para ansiedade traço estado, Inventário de Beck (BDI) para depressão, balança antropométrica para aferição do peso, altura e cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC), fita métrica inelástica para aferir CC. Os dados dos 81 participantes demonstraram que 38% eram jovens, 36% casados, 63% possuíam nível superior completo, 45% alta renda familiar. Estavam em sobrepeso 56% e obesidade I 28%, e 64% apresentavam 77 a 100 cm de CC. A análise simples da distribuição dos sintomas de ansiedade e depressão na elevação do IMC e da CC demonstra que, conforme estes aumentam, a ansiedade e depressão diminuem. Houve alta ocorrência de sintomas de ansiedade traço (75%) estado (70%) de intensidade média baixa e de depressão mínima (64%) que decaem de freqüência conforme eleva o IMC e a CC, bem como redução de freqüência às consultas conforme eleva o IMC. Não houve casos de depressão grave. A análise estatística de Pearson não encontrou correlação entre IMC e CC com sintomas de ansiedade e depressão, o mesmo ocorrendo com o teste para associação Qui-quadrado. Os resultados sugerem ocorrer uma acomodação emocional do indivíduo às pressões causadas pela elevação do peso corporal e os participantes apresentavam-se, em sua maioria, hiporreativos, indiferentes ou insensíveis aos acontecimentos, com desinteresse geral ou falta de desejos aparentando resistência ao tratamento e apatia.. Palavras–chave: Sobrepeso, Obesidade I e II, Ansiedade, Depressão..

(9) 8. ABSTRACT This study it objectified associated the overweight, obesity I and II and waist circumference (WC) with symptoms of the anxiety and depression in adults was search the first aid medical nutritional to get thin in doctor’s office in Santos city – São Paulo – Brazil, over one was have tray again get thin before. To collect the date the following use one check list of characterization of the participants, Inventory IDATE to unseeded anxiety trace estate, Inventory of Depression of Beck (BDI), anthropometry pair of scale, to affair weight stature and calculate the Body Mass Index (BMI), fit metric non elastic to affair CW. The date of 81 participate showed was 38% is younger, 36% married, 63% was have high school completed, 45% high family gains. They was in overweight 56% and obesity I 28%, and 64% showed 77 a 100 cm of the WC. The simple check-up of the distributions of symptoms of anxiety and depression when the BMI and WC were elevators the anxiety and depression reduce. Have one high occurrence symptoms of anxiety trace (75%) estate (70%) of intensity medium lower and depression minimum (64%) so that reduce frequency when the BMI and WC louder. Don’t have event of depression serious. The statistic analyze of Pearson don’t found correlation between BMI and WC which symptoms anxiety and depression, the something happened witch the statistic association tester Quisquare. We concluded happen one emotional accommodation of the person to the pressure happen to the elevation of body high and the participant’s showed, in a grate quantity, in “Apathy” characterized to one condition affective where the person was hiporreactionary, indifferent or insensible to the happened, not to matter or wish privation.. Key words: Overweight, Obesity I and II, Anxiety, Depression..

(10) 9. SUMÁRIO.. Pág. 1 – Introdução.. 1. 1.1. Obesidade: Aspectos Epidemiológicos,. 1. 1.2. Obesidade: Aspectos Físicos,. 4. 1.3. Obesidade, Circunferência da Cintura e Comorbidades Associadas,. 7. 1.4. Obesidade: Aspectos Sociais, Culturais, Psicológicos e Emocionais,. 8. 1.5. Ansiedade,. 18. 1.6. Depressão,. 25. 1.7. Ansiedade e Depressão.. 33. 2 – Objetivos. 2.1. Objetivo Geral,. 35. 2.2. Objetivos Específicos.. 35. 3 – Método. 3.1. Caracterização dos Participantes,. 36. 3.2. Ambiente de Desenvolvimento da Pesquisa,. 36. 3.3. Material e Instrumentos,. 36. 3.4. Procedimentos,. 39. 3.5. Tratamento dos Dados.. 41. 4 – Resultados. 4.1. Descrição da Amostra,. 42. 4.2. Resultados de Avaliação da Obesidade,. 44. 4.3. Resultados da Avaliação de Sintomas de Ansiedade e Depressão. 46. 5 – Discussão.. 56. 6 – Conclusão.. 62. 7 – Referências Bibliográficas:. 63.

(11) 10. LISTA DE TABELAS.. Pág.. Tabela 1: Distribuição dos participantes por idade, estado civil, nível de escolaridade e renda familiar em categorias.. 43. Tabela 2: Freqüência de sobrepeso, obesidade I e II nos participantes.. 45. Tabela 3: Freqüência dos participantes nas cinco categorias de CC.. 45. Tabela 4: Freqüência (n) e % da medida da CC (cm) na classificação por IMC (kg/m²).. 46. Tabela 5: Correlação entre as variáveis: IMC, CC, Sintomas de A-traço, A-estado e Depressivo nos 81 participantes.. 51. Tabela 6: Associação entre as variáveis: IMC, A-Traço A-Estado nos 81 participantes.. 52. Tabela 7: Associação das variáveis: CC e A-traço, A-estado nos 81 participantes.. 53. Tabela 8: Associação entre as variáveis: IMC e Sintomas depressivos nos 81 participantes do estudo.. 54. Tabela 9: Associação das variáveis: CC e Sintomas de depressão nos 81 participantes.. 55. LISTA DE FIGURAS.. Pág.. Figura 1: Médias encontradas no estudo referentes à idade, índice de Massa Corporal (IMC), Circunferência da Cintura (CC), Sintomas de depressão (BDI), ansiedade traço e Ansiedade estado.. 42. Figura 2: Freqüência de ansiedade traço (A-traço) e Ansiedade estado (A-estado) entre os 81 participantes.. 47. Figura 3: Freqüência dos Sintomas de A-Traço e A-Estado nas categorias de IMC dos 81 participantes do estudo.. 47. Figura 4: Freqüência de Sintomas de A-Traço e A-Estado nas medidas de CC em cm dos 81 participantes do estudo.. 48. Figura 5: Freqüência de sintomas de depressão nos 81 participantes do estudo.. 49. Figura 6: Freqüência dos Sintomas de depressão nas categorias de IMC nos 81 participantes do estudo.. 49. Figura 7: Freqüência de sintomas depressivos nas cinco categorias de CC (cm) dos 81 participantes do estudo.. 50.

(12) 11. 1 – INTRODUÇÃO.. Durante muitos anos, a obesidade foi vista apenas como resultado do prejuízo da motivação do indivíduo em reduzir o peso corporal, mas atualmente ela é motivo de preocupação, com custos elevados em todas as áreas da existência humana. É estudada como uma epidemia, um problema de Saúde Pública, tratada como uma doença grave, crônica, de elevada morbi-mortalidade, com etiologia multifatorial complexa, incluindo aspectos genético-biológicos, endócrinos, ambientais, sociais, psicológicos e psiquiátricos (CORDÁS e AZEVEDO, 2005; OCHSENHOFER, 2005).. 1.1. OBESIDADE: ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS. A Assembléia Mundial de Saúde (WHA 57.17) responsável pelo informe de Saúde no Mundo, realizada em 2004, indicava que a mortalidade, morbidade e a incapacidade atribuída às principais doenças não transmissíveis representavam cerca de 60% de todas as disfunções e 47% da morbidade mundial. Nos países em desenvolvimento, onde as pessoas afetadas são mais jovens que nos países desenvolvidos, as disfunções atribuídas às doenças não transmissíveis representam 66% da população. Esta mesma assembléia preconizou que esses percentuais aumentariam de 60% para 73% em todas as disfunções e de 47% para 60% da morbidade mundial até 2020. Nos países da América Latina, mais favorecidos economicamente nas últimas décadas, ocorreu um declínio da taxa de natalidade e aumento da taxa de envelhecimento da população, o que denota uma transformação demográfica e epidemiológica na pirâmide populacional, com conseqüente mudança no padrão de morbidade, apresentando assim maior número de ocorrências de doenças crônicodegenerativas, cardiovasculares e câncer características naturalmente encontradas.

(13) 12. em populações mais idosas. A obesidade também apresenta incidência crescente em vários países e decorre da chamada Transição Nutricional (TN) conceituada como resultado das mudanças seculares que ocorrem em padrões nutricionais e que resultam em modificações na estrutura da dieta dos indivíduos de uma região de um país do mundo. Estas mudanças que caracterizam a TN também se correlacionam com padrões econômicos, sociais, demográficos e estão relacionados à saúde das comunidades. Os fatos nutricionais mais comuns da TN que têm ocorrido nestes dois últimos séculos são: uma dieta rica em gordura, particularmente de origem animal, açúcares e alimentos refinados pobres em fibras e carboidratos complexos – sendo esta freqüentemente denominada de “dieta ocidental”. Como conseqüência, este tipo de dieta causa uma alteração na composição corporal e aumento da obesidade, especialmente se estiver associada com o declínio progressivo da atividade física. (MONTEIRO et al., 2000; MONDINI e MONTEIRO, 2001; SEGAL, 2002; CORDÁS e AZEVEDO, 2005; MARQUES, 2005; OCHSENHOFER, 2005). Porém, a TN não tem recebido atenção necessária em termos de investigação nos países da América Latina, o que se contrapõe aos estudos realizados anteriormente em termos de deficiências nutricionais na determinação da mortalidade por doenças infecciosas (MONTEIRO et al. 2000). Quanto à sociedade brasileira, nas décadas de 1960 a 1990, a pirâmide populacional sofreu profundas mudanças, observando-se que a população do país dobrou. A taxa de fertilidade caiu de 6 para menos de 3 filhos por mulher, a renda nacional mais que triplicou e a proporção de pessoas residentes na área urbana aumentou de 45% para 75%, sendo que o setor agrícola reduziu sua participação na economia de 17,8% para 6,9% (MONTEIRO et al., 2000). Nos Estados Unidos da América (EUA), a obesidade apresentava prevalência estimada entre 1989 e 1994 de quase 40% de sua população, sendo que 1% destes obesos estavam em condição de obesidade mórbida representando cerca de 5 milhões de pessoas. Na população brasileira, a prevalência neste mesmo período era de 20% e os autores estimavam uma elevação desta incidência em mais de 7%, nas próximas décadas, estimada em 45 milhões para 60 milhões de pessoas com sobrepeso e de 12 milhões para 17 milhões de pessoas obesas (SEGAL, 2002). Com base nos dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) 1998 e de Monteiro et al (2000), Segal (2002) analisa a evolução do aumento da prevalência de obesidade em países desenvolvidos e em desenvolvimento, classificada como a.

(14) 13. que apresenta Índice de Massa Corporal (IMC) acima de 30 kg/m² nas pessoas, e descreve a prevalência em porcentagem por idade e gênero resultando na seguinte situação:. País Brasil. Canadá. EUA. Ano 1975 1989 1989 1996 1978 1981 1988 1986 1992 1960 1973 1978 1991. Idade (anos) 25 – 64 18 – 49 20 - 70 20 - 70 20 - 70 18 - 74 20 - 74. Homem. Mulher. 3,1% 5,9% 6,8% 8,5% 9,0% 13,0%. 8,2% 13,3% 7,5% 10,1% 9,6% 9,3% 9,2% 13,0%. 10,0% 11,6% 12,0% 19,7%. 15,0% 16,1% 14,8% 14,7%. Fonte: SEGAL (2002) adaptada de OMS 1998 e Monteiro (2000).. Atualmente, a cada ano, aproximadamente 300mil mortes ocorrem nos EUA em conseqüência do excesso de peso. Os obesos têm um risco muito maior de morte prematura e um dos aspectos mais alarmantes dessa situação é a evidência de que vários países apresentam índices crescentes desde a infância e adolescência de sobrepeso e obesidade como 30% em Malta e nos EUA. Monteiro et al (2000); Mondini e Monteiro (2001) analisaram dados da Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN) com relação à desnutrição e obesidade e constataram que nos adultos havia um predomínio da obesidade acentuado nas mulheres (em 2,6 vezes) e leve nos homens (em 1,1 vezes). Os autores observam que, no Brasil de 1989, o problema de escassez estava sendo rapidamente substituído pelo problema de excesso dietético, sendo que a desnutrição só prevalecia em famílias de baixa renda. Neste período, já havia maior porcentagem de mulheres obesas. Os autores ainda observam que esta TN é encontrada em países em desenvolvimento e assemelha-se aos fatos ocorridos na China, sendo que no Brasil a incidência de obesidade em adultos é mais elevada e que as razões para esta ocorrência são pouco claras, porém é evidente o aumento.

(15) 14. da densidade energética das dietas, o que implica em importantes definições de prioridades e estratégias de ações em Saúde Pública. Surpreendentes e polêmicos foram os resultados dos últimos estudos publicados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 2003 sobre desnutrição e obesidade, onde o alerta é que, no Brasil, a obesidade havia se transformado em um problema muito maior que a fome com apenas 4% de pessoas com deficiência crônica de energia e, portanto, abaixo dos 5% naturalmente magros preconizados pela OMS. Em alguns poucos rincões do semi-árido nordestino, encontram-se 6 a 7% de pessoas magras, sendo que estas apresentam uma renda familiar de um quarto (¼) de salário mínimo per capita. Há também o exemplo do Haiti onde 20% da população apresentam o problema, na Etiópia 30% e na Índia 50%. Estes inquéritos de 2003 ressaltam que entre os homens a obesidade é explosiva em todo o Brasil, com aumento de 50% a cada 15 anos, e entre as mulheres, ela apresentou um aumento maior nas décadas de 1970 e 1980, com certa estabilidade em 1990, exceto na Região Nordeste e entre as famílias de baixa renda, onde esta continua aumentando. A obesidade é o segundo fator que mais mata no Brasil, atrás apenas do consumo de álcool e, 4 em cada 10 adultos em ambos os gêneros, sofrem com o excesso de peso. Porém, o senso comum acredita que o Brasil é um país que sofre de doenças devido à escassez e miséria absoluta. Ao serem examinados objetivamente os dados, observa-se que a comparação do inquérito de 2003 do IBGE com os realizados nas décadas de 1970 e 80 indica uma tendência de queda na freqüência de desnutrição e nos permite projetar que em futuro próximo seja eliminado de forma virtual o problema (MARQUES, 2005).. 1.2. OBESIDADE: ASPECTOS FÍSICOS. Frisancho (1984); Heyward e Stolarczyk (2000); Segal (2002); McArdle & Katch (2003); Cordás e Azevedo (2005); Ochsenhofer (2005); bem como a Organização Mundial de Saúde OMS (1998) concordam que há várias maneiras de se conceituar obesidade. Primariamente, seria “acúmulo excessivo de tecido adiposo no organismo”, outra definição é a que “uma pessoa obesa é aquela que convencionalmente pesa 20% a mais que o peso padrão especificado com relação ao gênero, altura e estrutura corporal” e referem-se à Antropometria como o método de investigação científica que se ocupa da mensuração do tamanho e da proporção.

(16) 15. do corpo humano, utilizando como principais variáveis o gênero, a idade, o peso e a estatura, sendo que também a antropometria utiliza-se de circunferências, espessuras de dobras cutâneas, largura dos ossos e comprimentos dos diversos segmentos corporais. Os autores explicam que o corpo humano possui proporções e formatos variáveis e também é constituído por diversos materiais. Esta grande diversidade faz com que os estudiosos mencionem a dificuldade para se avaliar, dimensionar e estabelecer limites em antropometria, bem como mensurar o tecido adiposo que caracteriza a obesidade, sendo assim, é possível se determinar, em uma avaliação, que um indivíduo musculoso, um halterofilista é um obeso. Diante desta dificuldade criou-se então o Índice de Massa Corporal (IMC), sendo este o método mais utilizado no momento, pois apresenta uma correlação com a massa de gordura corporal na ordem de 0,7 a 0,8%. A OMS (1998) confirma que o IMC é utilizado largamente nos estudos clínicos como primeiro parâmetro por ser um método simples para avaliar e classificar o sobrepeso e a obesidade em adultos: calcula-se com o peso do indivíduo em quilos dividido pelo quadrado de sua altura em metros, resultando em quilos por metro quadrado (Kg/m²), ou seja, é a distribuição do peso na superfície corporal do individuo. Também classifica as formas de obesidade e alerta que o sobrepeso e estas formas iniciais de obesidade estão fortemente associadas à condição de risco para o desenvolvimento de várias doenças crônicas degenerativas, especialmente as cardiovasculares. A OMS (1998) estabelece uma classificação de peso de acordo com o IMC associado a riscos para a saúde como segue: CLASSIFICAÇÃO IMC=Kg/m² Baixo peso < 18,5 Normal Sobrepeso Pré-obeso Obeso classe I Obeso classe II Obeso classe III. 18,5 – 24,9 ≥ 25 25 – 29,9 30,0 – 34,9 35,0 – 39,9 ≥ 40,0. RISCO PARA CO-MORBIDADES Baixo (mas com risco aumentado para outros problemas clínicos) Médio Aumentado Moderado Severo Muito severo. FONTE: OMS 1998.. Portanto, a obesidade é considerada como estando o indivíduo com IMC de 30 Kg/m² ou mais. Porém, vários autores Frisancho (1984); Heyward e Stolarczyk (2000); Spósito (2002); Segal (2002); McArdle & Katch (2003); Vasques et al (2004); Ochsenhofer (2005) e a OMS alertam que o IMC possui a limitação de ser pouco.

(17) 16. descritivo quanto à distribuição do tecido adiposo podendo o peso corporal de um indivíduo ser uma massa corporal que advém de outros tecidos como o ósseo ou muscular, já que no cálculo do IMC só são levados em consideração o peso e a altura. Os autores reconhecem que a maneira como a gordura está distribuída pelo corpo é mais importante do que a gordura corporal total ao se determinar risco individual para doenças, sendo que em 1947 Vague (Apud Heyward e Stolarczyk (2000)) introduziu um sistema para diferenciar a deposição corporal de massa gordurosa e obesidade e, desta forma, descrever indivíduos que acumulavam excesso de gordura na parte superior do corpo, a obesidade andróide ou na forma de maçã, mais comum em homens, ou na parte inferior do corpo, a obesidade ginóide ou na forma de pêra mais características das mulheres. Esta distribuição regional de massa gordurosa é importante e demonstrou estar relacionada à quantidade de gordura dentro da cavidade abdominal, ou seja, a gordura visceral. Os autores ainda esclarecem que existe uma importante distinção entre os conceitos de peso elevado e obesidade. O primeiro se refere a excesso de peso em relação à altura. O segundo se refere a excesso de gordura corporal em relação à chamada massa magra corporal. A correlação da obesidade com o peso não é constante, podendo o excesso de peso não significar obesidade e vice-versa. Sugerem ainda que a topologia da distribuição da gordura tem um impacto específico sobre a morbi-mortalidade associada à obesidade, com três aspectos principais no que concerne ao tecido adiposo e suas correlações com a saúde; • há aumento da morbi-mortalidade quando existe excesso de tecido adiposo, ou seja, quando se observa uma relação peso/altura muito elevada; • há risco ainda maior quando o excesso de tecido adiposo é estocado acima da cintura, isto é, quando há uma deposição tipo andróide; • o depósito de tecido adiposo que apresenta maior potencial aterogênico é aquele que ocorre dentro da cavidade abdominal, ao redor das vísceras. A quantidade de gordura abdominal tem um papel central na determinação do grau de comprometimento da saúde causado pela obesidade. Diante de todas estas observações, um segundo parâmetro básico e necessário na avaliação do paciente obeso foi proposto - a Circunferência da Cintura (CC) – que pode diferenciar a obesidade andróide, abdominal, descrita popularmente como em forma de maçã da obesidade ginecóide ou popularmente.

(18) 17. citada como em forma de pêra. Para aferição desta medida é necessária uma fita métrica inelástica e os procedimentos estão descritos nas publicações da OMS (1995). A OMS (1998) apresenta a tabela para CC especificada por gênero e risco elevado, e altamente elevado para complicações metabólicas associadas à obesidade em caucasianos:. Risco para obesidade associada a complicações metabólicas: SEXO HOMENS MULHERES. RISCO ELEVADO CC ≥ 94 cm CC ≥ 80 cm. RISCO ALTAMENTE ELEVADO CC ≥ 102 cm CC ≥ 88 cm. FONTE: OMS (1998).. 1.3. OBESIDADE, CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA E. COMORBIDADES. ASSOCIADAS. A obesidade está fortemente associada a enfermidades cardiovasculares e seus fatores de risco como hipertensão, hiperlipidemias e diabetes mellitus, bem como a certos tipos de câncer como o de mama e de endométrio, em mulheres, e câncer de cólon, em homens e, a várias doenças com alterações endocrinológicas, doenças de vesícula biliar, alterações da coagulação sangüínea, artrite de mãos e joelhos e apnéia do sono. Pesquisadores apontam vários estudos que associam de forma consistente a obesidade com afecções da maior parte dos sistemas corporais, especialmente a obesidade do tipo visceral, que apresenta associação com uma Circunferência da Cintura (CC) elevada. (MONDINI e MONTEIRO, 2001; SEGAL, 2002; CUPPARI, 2003; BERNARDI, CICHELERO e VITOLO, 2005; VIGGIANO, 2005). Segundo Viggiano (2005), a Síndrome X, também chamada de Síndrome Plurimetabólica ou Síndrome Metabólica (SM) como é mais conhecida hoje em dia, pode ser conceituada como uma síndrome que afeta indivíduos obesos e com CC elevada. Quando acometidos, os obesos apresentam resistência à Insulina, Intolerância à Glicose, Hiperinsulinemia, aumento do colesterol e suas frações, a Lipoproteína de Muito Baixa Densidade (LDL), diminuição da Lipoproteína de Alta Densidade (HDL) e Hipertensão Arterial. Esta síndrome desempenha importante.

(19) 18. papel na gênese de doenças cardiovasculares aumentando a mortalidade geral em 1,5 vezes e a cardiovascular em 2,5 vezes.. 1.4. OBESIDADE: ASPECTOS SOCIAIS, CULTURAIS, PSICOLÓGICOS E EMOCIONAIS. Ao elaborarem um Manual para Obesidade, os autores Creff e Herschberg (1983) abordaram de forma criteriosa e detalhada vários aspectos fisiológicos e clínicos conhecidos na época sobre obesidade, sendo que esta ainda não era considerada uma doença e não tinha uma incidência com características de epidemia como atualmente, porém alguns relatos e conceitos apresentados na época se parecem com os atuais. Ao se referirem à assistência psicológica, relatam que, quando um obeso procura ajuda profissional para emagrecer, geralmente sabe o que o espera, principalmente se não for a sua primeira tentativa. Ele conhece a “dieta” que lhe será proposta e assim, busca um “algo mais” como conforto, encorajamento; necessita ser ouvido e aceita fazer sacrifícios ao menos momentaneamente,. mas. gostaria,. sobretudo,. que. compreendessem. seus. problemas, seus impulsos, seu desejo de comer sem inconvenientes, seu desejo de alcançar o prazer sem ter desprazer. Esta, provavelmente, é a razão pela qual, muitos obesos, antes de entrarem nas vias da ortodoxia, procuram “a pílula maravilhosa que permita comer o triplo e emagrecer o dobro”. Se o profissional não entender este desejo e simplesmente lhe entregar uma lista de coisas proibidas e permitidas esperando que ele retorne em um mês, é provável que o resultado não seja satisfatório, pois além do paciente não retornar ele terá partido em busca de um novo “Graal”. (CREFF e HERSCHBERG, 1983). Segal (2002); Perez et al. (2004); Vasques et al. (2004); Veggi et al. (2004); Spearing (2005); Bernardi, Cichelero e Vitolo (2005); Cordás e Azevedo (2005); relatam que freqüentemente as pessoas com sobrepeso e obesidade são mencionadas de forma depreciativa, mas devido à etiologia complexa e multifatorial da obesidade é muito difícil de mensurar a força de cada uma das varáveis envolvidas no processo de ganho de peso como vários fatores genéticos e orgânicos, falta de atividade física, fatores educacionais e psicológicos. Destaca-se a influência. dos. fatores. socioculturais,. intensificada. nas. últimas. décadas,.

(20) 19. especialmente nas culturas ocidentais industrializadas, pela ênfase à boa forma e a imagem corporal, impondo um padrão de beleza esbelto, especialmente entre as mulheres que vivem sob a tirania da moda e sob a influência de campanhas de venda de alimentos modificados e especiais. Segal (2002); Perez et al. (2004); Vasques et al. (2004); Veggi et al. (2004); Spearing (2005); Bernardi, Cichelero e Vitolo (2005); Cordás e Azevedo (2005); relatam que os obesos são alvos de preconceito e discriminação nos locais de trabalho, em algumas atividades e profissões, na mídia, em piadas, relacionamentos sociais, assim como pelos profissionais de saúde. O magro está associado ao sucesso o que o torna mais aceitável socialmente. Isto faz com que, até indivíduos com o peso dentro dos parâmetros de normalidade, sintam-se com peso acima do desejado. Os. autores. contrariando. suas. afirmam. que. necessidades. alguns. obesos,. nutricionais,. especialmente. adotam. mulheres,. comportamentos. não. saudáveis de controle de peso, como fazer dieta até um peso corporal mais baixo do que o necessário para a saúde, fenômeno que constitui uma fonte significativa de sofrimento para muitas delas e tem sido associado a conseqüências adversas, incluindo maior freqüência de transtornos mentais comuns. Os mesmos autores documentam o fato do peso "ideal" ser muito menor que o peso da mulher padrão média, e que a maioria das mulheres, quando questionadas e comparadas com este padrão rigoroso, sentem estar acima desse peso ideal. A auto percepção do peso corporal é um aspecto importante da imagem corporal, pois provavelmente reflete a satisfação e as preocupações sobre o peso corporal e as pessoas que não possuem este padrão de forma física ideal ou simplesmente estão acima do padrão culturalmente preconizado ou pré-ditado, ainda que não sejam consideradas obesas, são rotuladas como descontroladas e sem força de vontade, gerando uma série de sentimentos e emoções que não contribuem em nada para um estado emocional saudável. Nunes et al. (2001) (apud Veggi et al 2004) em um estudo populacional transversal com mulheres com idades entre 12 e 29 anos, em Porto Alegre, encontraram 46% delas com um peso ideal menor que seu peso real, sendo que 37% delas consideravam-se gordas. Segal (2002); Perez et al. (2004); Vasques et al. (2004); Veggi et al. (2004); Spearing (2005); Bernardi, Cichelero e Vitolo (2005); Cordás e Azevedo (2005);.

(21) 20. relatam que estudos indicam que obesos têm menor chance de estabelecerem um relacionamento afetivo estável, têm menor chance de ser aceitos em escolas, cursam um menor número de anos e, posteriormente, em empregos mais concorridos, têm salários mais baixos. No estudo de Staffieri realizado em 1967 (Apud Segal 2002) crianças descreviam, por meio de desenho, crianças obesas como “preguiçosas, sujas, burras, feias, trapaceiras e mentirosas”. O mesmo autor descreve que crianças, inclusive as com sobrepeso, quando solicitadas a escolher com quem preferiam brincar, selecionavam como parceiros crianças com outras doenças incapacitantes como cegueira e membros amputados ou com faces desfiguradas, desprezando crianças obesas, preconceito observado também entre estudantes universitários, que, em testes de múltipla escolha, preferem se casar com estelionatários, usuários de cocaína, ladrões e pessoas cegas a se casar com pessoas obesas. É interessante destacar que em contraponto, em alguns países africanos pré-industrializados, com pouca disponibilidade de alimentos, ser gordo é um símbolo de Status até hoje. A presença de atitudes negativas em relação à obesidade por parte de médicos e demais profissionais de saúde é mencionada por vários autores citados em publicações da OMS. Em 1983, Creff e Herschberg já alertavam sobre a segregação do obeso que ocorre na categoria médica que encaram o paciente obeso como um indivíduo com pouca força de vontade afirmando que se realmente houvesse desejo de emagrecer, eles deveriam seguir uma dieta “desembaraçandose” do paciente com uma receita. Os autores afirmavam que outros médicos, geralmente gordos, “bons vivants” e amantes da boa comida e do bom vinho, desencorajavam o paciente rapidamente em sua frágil decisão reconfortando-o e afirmando: - “A obesidade não é tão grave e existem velhos obesos, sendo que é melhor ser um gordo feliz do que um magro infeliz”. Segundo Creff e Herschberg (1983), além do cunho moral e ético, há outros aspectos de grande importância: a percepção dessas atitudes e desses estereótipos faz com que o paciente obeso relute em procurar ajuda adequada à sua condição; os médicos podem estar menos interessados em tratar de pacientes com sobrepeso, acreditando serem eles pessoas com pouca força de vontade e que provavelmente menos se beneficiarão de aconselhamento. Quanto ao consumo de alimentos, Perez et al. (2004); Vasques et al. (2004); Veggi et al. (2004); Spearing (2005); Bernardi, Cichelero e Vitolo (2005); analisam a.

(22) 21. ingestão alimentar como um ato biopsicossocial, controlado por muitos fatores incluindo a disponibilidade de alimentos, o apetite, práticas familiares e dos amigos, aspectos culturais, que quando associado à obesidade e tentativas de controle voluntário torna-se um processo ainda mais complexo pelos aspectos emocionais e psicológicos envolvidos que se expressam como humor depressivo, ansiedade, sentimento de culpa, envolvendo distúrbios no comportamento e no padrão alimentar que visam a redução extrema e pouco saudável na ingestão de alimentos ou, ao contrário, apresenta ingestão excessiva, associada posteriormente a sentimentos de angústia ou preocupação extrema com a forma do corpo ou com o peso corporal. Os autores explicam que, nos obesos, várias condições naturais e biológicas provocam alteração da ingestão alimentar e levam o individuo a suplantar seu peso ideal em alguns períodos da vida e isto passa a ser mais um transtorno psicológico gerando ansiedade e depressão, o que contribui ainda mais agravar o problema inicial. Estes também relatam que obesos desconhecem os mecanismos controladores da saciedade e apetite, sendo extremamente difícil medir a quantidade energética. consumida,. pois. 70%. destes. relatam. valores. fisiologicamente. improváveis de ingestão energética além de alta freqüência de atividade física. Os mesmos autores observam a existência de pessoas com “comportamento de fazer dieta” (“dieters”), não necessariamente obesas, que relatam ingestão baixa de alimentos energéticos, porém ricos em gordura como doces, carnes, batata frita e refrigerante. A maior incidência de obesidade está entre consumidores habituais de alimentos ricos em lipídios do que entre consumidores de alimentos com baixo teor de lipídios. Dois terços dos obesos relatam consumir carboidratos, especialmente os simples, como doces açucarados, para combater tensões, ansiedade, fadiga mental e depressão. Segal (2002); Perez et al. (2004); Vasques et al. (2004); Veggi et al. (2004); Spearing (2005); Bernardi, Cichelero e Vitolo (2005); Cordás e Azevedo (2005); relatam que os principais transtornos da alimentação resultantes das condições acima descritas são a anorexia nervosa e a bulimia nervosa, mas um terceiro tipo chama a atenção, denominado pelos ingleses de “binge” e traduzido como “compulsão” ou “excesso” de ingestão alimentar que inclui indivíduos que comem descontroladamente em um intervalo de tempo máximo de duas horas, devido ao estresse. ou. a. sentimentos. negativos,. uma. quantidade. de. comida. que,.

(23) 22. definitivamente, é maior do que a quantidade que a maioria das pessoas comeria em um período de tempo semelhante e, estes pacientes relatam ficar evidente, durante o episódio, o sentimento de perda do controle do próprio comportamento. Após o episódio, alguns destes indivíduos com desconforto psicológico apresentam ataques bulimicos como comportamento compensatório, representado por provocar vômitos, abuso de laxantes e exercício físico excessivo. Os autores ainda relatam haver evidências epidemiológicas de que estes ataques compulsivos de ingestão de alimentos ocorrem com freqüência no início de dietas, possivelmente por mecanismos fisiológicos como resistência ao jejum na vigência de dietas restritivas, responsáveis pelo fracasso do tratamento, pois estudos indicam que a presença dos episódios bulimicos está positivamente relacionada à imagem corporal negativa e ao peso e forma corporal, com angústia psicológica, baixa auto-estima, altos níveis de depressão e desordens psicológicas como ansiedade, síndrome do pânico e transtornos da personalidade. Os mesmos autores esclarecem que a compulsão alimentar é freqüente em pessoas envolvidas em programas de redução de peso corporal, com prevalência que varia de 23% a 46%. Outros estudos que utilizam critérios de avaliação de Transtorno de Compulsão Periódica apontam uma prevalência de 30% em pessoas obesas que procuram tratamento, comparadas com 2% a 3% na população geral e incide em 50% nos pacientes com obesidade grau II e III, e em 70% dos pacientes de grupos especiais como o dos Comedores Compulsivos Anônimos. Alguns indivíduos que não apresentam situação de compulsão alimentar persistem nas tentativas de restrição alimentar e energética, porém devido aos fracassos repetitivos abandonam quaisquer tentativas de fazer dieta. Estes continuam a sofrer influência dos aspectos socioculturais e trava-se uma guerra entre corpo e mente, com perda de autocontrole por estresse, rejeição, restrição e outros estados emocionais negativos (SEGAL, 2002; PEREZ et al., 2004; VASQUES et al., 2004; VEGGI et al., 2004; BERNARDI, CICHELERO e VITOLO, 2005). Segundo os autores, o contexto sociocultural em que vive uma pessoa irá modular a necessidade alimentar e seu comportamento formando um “hábito” conceituado basicamente como uma disposição aprendida e adquirida pela repetição freqüente de um ato. Na estruturação deste hábito, entram fatores de ordem biológica, psicológica e sociocultural, e seu funcionamento psíquico determinará a relação que ele terá com o alimento, suas preferências, forma de.

(24) 23. organizar a rotina de suas refeições, entre outros fatores. Observa-se também que as culturas capitalistas, impregnadas pelas relações de consumo, geram necessidades, facilitadas pelo estilo de vida atual, para elevar uma demanda de aquisição e consumo onde a ingestão alimentar é encarada como uma fonte de capital e renda empresarial. A oferta de alimentos supera, em muito, as necessidades biológicas do homem, além de subverter o comportamento, o padrão de ingestão alimentar e a necessidade biológica para um ato social de ordem econômica, o que explica claramente a inter-relação desses fatores. Os mesmos autores descrevem que o apetite está ligado ao funcionamento psíquico, regido pela necessidade de prazer que desconsidera a necessidade do suprimento, as necessidades energéticas ou calóricas do indivíduo, enquanto a fome busca alimento, energia, o apetite busca prazer, satisfação libidinosa. Desse modo, come-se sem ter fome e bebe-se sem ter sede, o que comprova que a ingestão alimentar na espécie humana não está necessariamente vinculado à fome. Este comportamento é peculiar ao ser humano que tem uma vida psíquica simbólica onde a ingestão alimentar cumpre duas funções muito importantes para o equilíbrio geral do ser humano: fonte de energia e prazer, função biológica e psicológica. Para Perez et al. (2004), um dos motores do complexo funcionamento psíquico e do comportamento humano é a busca de prazer, envolvendo a simbolização e o significado que a experiência tem para cada indivíduo. Segundo o autor, o comportamento do homem, diferente dos animais, não é modulado só por instintos, mas também pelo simbólico e, a formação de um comportamento, como comer, não se dá de forma padronizada para todos. A teoria psicanalítica afirma ser a ingestão alimentar um dos núcleos do desenvolvimento psíquico, que ocorre de forma paralela ao desenvolvimento físico humano onde cada função somática, principalmente as ligadas aos comportamentos que garantem a sobrevivência (como a alimentação), vai sendo inclusa à rede simbólica, resultando na formação e amadurecimento de um “self” integrado e reconhecido. Assim, o bebê com sua imaturidade psíquica ainda não tem um mundo psíquico que lhe possibilite perceber-se diferenciado e separado do mundo externo. Quando se encontra com alguma necessidade como, por exemplo, fome, sede ou frio, desconforto, desprazer, mas não tem noção de que aquela é uma sensação interna em seu corpo e nem consegue diferenciar uma da outra, por essa razão a falta de um aparelho psíquico que decodifique essas sensações e lhe permita buscar.

(25) 24. satisfazê-las. O bebê reage a elas sempre da mesma forma: chorando. (PEREZ et al., 2004). O bebê com fome tem uma experiência interna desagradável e a mãe, quando o alimenta, livra-o desse desconforto e lhe traz uma vivência de satisfação, assim, essa experiência fica registrada em uma representação psíquica que representa uma associação entre amamentação (alimentação) e prazer (PEREZ et al., 2004). Esse registro do caminho da satisfação será resgatado quando outras vezes esse bebê tiver a sensação de fome, fortalecendo essa memória, organizando sua percepção da realidade e também desenvolvendo a possibilidade de suportar esperar a satisfação, pois o evocar dessa representação psíquica lhe possibilitará antever que a satisfação se repetirá. Diante disto, pode-se concluir que restrições auto-impostas possam ter um efeito rebote resultando em compulsão que pode estar associada a conseqüências psicológicas como perda de auto-estima mudanças de humor e distração (PEREZ et al., 2004). À medida que a criança vai crescendo, vão se desenvolvendo representações que vão formar seu aparelho psíquico, a linguagem e seu mundo simbólico. Há também a situação do bebê que nunca é satisfeito ou ainda do bebê que recebe atenção de forma tardia, assim como daquele que não chega a sentir necessidade tal como a fome porque a mãe o satisfaz antes que ele tenha a necessidade. Desta forma, este bebê terá uma falha no processo de formação das representações mentais, sem contar que ainda podemos ter uma mãe, neste processo, que interpreta tudo como fome e superalimenta o bebê. (PEREZ et al., 2004). A relação entre obesidade e saúde mental é ainda controversa, esclarecem Segal (2002); Perez et al. (2004); Vasques et al. (2004); Veggi et al. (2004); Spearing (2005); Bernardi, Cichelero e Vitolo (2005); Cordás e Azevedo (2005); e os resultados discordantes podem ser influenciados pela possibilidade de uma via de correlação bidirecional desses eventos. A morbidade psiquiátrica pode levar à obesidade ou a obesidade pode causar sofrimento psicológico. Observam que no indivíduo obeso não foi demonstrada nenhuma condição psicológica própria nem traços de personalidade comuns. Há evidências de que grande parte deles come para resolver ou compensar problemas dos quais, às vezes, não tem consciência. Levando-se em conta a hipótese de que a obesidade pode causar sofrimento psicológico devido à pressão social para um corpo esguio, também é provável que.

(26) 25. uma autopercepção inadequada do peso, com ou sem obesidade, possa ser associada à morbidade psiquiátrica. Os autores relatam que a ingestão alimentar em diferentes condições emocionais parece mais ocorrer na vigência de excesso de peso. Indivíduos obesos consomem mais alimentos em situação de apreensão, medo, ansiedade, tristeza, depressão e estresse emocional. Este é o “Modelo Psicossomático da Obesidade”, encontrado especialmente entre as mulheres, como mecanismo compensatório de defesa e que levam à pratica de atos involuntários e, dentre eles, ingerir alimentos de forma transtornada ou compensatória. Os autores observam que um transtorno de ansiedade pode estar correlacionado à Imagem Corporal e IMC elevado, e ressaltam a referência F40.1 - As fobias Sociais – descrita no CID.10 (OMS 1993) como: medo de ser exposto à observação atenta de outrem o que leva o indivíduo a evitar situações sociais. As fobias sociais graves se acompanham habitualmente de uma perda da auto-estima e de um medo de ser criticado e podem se manifestar por rubor, tremor das mãos, náuseas ou desejo urgente de urinar, sendo que o paciente por vezes está convencido de que uma ou outra destas manifestações secundárias constitui seu problema primário. Os sintomas podem evoluir para um ataque de pânico. A obesidade em pacientes clínicos pode estar associada a transtornos psicológicos, mas é menos clara a evidência de que o sofrimento psicológico também seja maior em populações não clínicas de obesos, certamente a presença de quadros psiquiátricos associados à obesidade é mais um fator prognóstico de má resposta ao tratamento, aumentando as já elevadas taxas de abandono. Assim, pode-se concluir que o obeso apresenta aspectos emocionais e psicológicos identificados como causadores ou conseqüências ou retroalimentadores da sua condição de obeso. Problemas emocionais são geralmente percebidos como conseqüências da obesidade, embora conflitos e problemas psicológicos possam preceder o desenvolvimento dessa condição. A depressão e a ansiedade são relatos comuns em obesos, porém depressão maior pode ser mais freqüente nos gravemente obesos (MANCINI et al., 2000; SEGAL, 2002; PEREZ et al., 2004; VASQUES et al., 2004; VEGGI et al., 2004; SPEARING, 2005; BERNARDI, CICHELERO e VITOLO, 2005; CORDÁS e AZEVEDO, 2005). Os autores observam que a obesidade não é classificada como um transtorno psiquiátrico apesar de ter sido compreendida, por muito tempo, como uma.

(27) 26. manifestação somática, como uma conseqüência de um conflito psicológico subjacente, e esta visão é aceita atualmente com grandes reservas. Relatam haver na população de obesos que procuram tratamento um aumento na prevalência de sintomas psicológicos, tais como sintomas depressivos, ansiosos e alimentares. Estudos de larga escala realizados em comunidade sugerem não haver diferenças significativas no funcionamento psicológico entre pessoas obesas e não-obesas, contrariando as idéias iniciais, de embasamento psicanalítico provindas de medidas não padronizadas e de pequena confiabilidade ou de interpretações clínicas simplistas. Segal (2002) relata um estudo com 41 mulheres obesas submetidas a elevados níveis de estresse nos quais foi observado que estas comeram menos durante o stress do que quando relaxadas, contrariando a expectativa com base na teoria psicossomática de Ruderman (1983) (apud Segal, (2002)). Segal, (2002); Veggi et al., (2004); Moreno, (2004); Vasques et al., (2004); Aguar e Castilho, (2005); argumentam não parecer plausível que tenha havido tamanho crescimento nos níveis de psicopatologia na população que pudesse justificar o aumento epidêmico da obesidade. No entanto, diferentes estudos contrapõem-se a esta afirmação, ao menos do ponto de vista de comorbidez, como o de Sullivan et al realizado em 1993, como parte do SOS – Swedish Obese Subjects, em que estavam envolvidos 1.743 sujeitos com IMC maior que 35 kg/m², atualmente classificada como categoria II. Neste foram comparadas pessoas não obesas, pessoas com outras condições crônicas (como sobreviventes de neoplasias malignas e lesionados medulares) e sujeitos com obesidade II. O grupo com obesidade II apresentava maior prevalência de sintomas depressivos e ansiosos, mais freqüente nas mulheres, quando comparado aos demais grupos Sullivan et al. (1993) (apoud Segal, (2002)). Há vários estudos controlados demonstrando que pessoas obesas que procuram por tratamento apresentam mais distúrbios emocionais do que pessoas obesas que não procuram tratamento ou controles nãoobesos, em consonância com outros estudos epidemiológicos que demonstram que a população que busca tratamento ainda apresenta formas mais graves da patologia de base e maior prevalência de co-morbidez. Quanto a emoções, Viscott (1982) as descreve como um relacionamento do indivíduo consigo mesmo, uma maneira pessoal de auto-percepção e uma reação ao mundo em que se vive. A maneira como se percebe a vida, pode ser algo agradável ou doloroso dentro das próprias necessidades e expectativas individuais gerando.

(28) 27. uma reação a esta experiência. O autor relata que cada um de nós necessita encontrar um equilíbrio entre a dor e a defesa e basicamente existem duas espécies gerais de sentimentos: os positivos e os negativos. Os positivos são alegres, ampliam nosso senso de força e de bem estar, produz prazer, uma sensação de inteireza, vida, plenitude e esperança, encontram sua expressão em trabalhos criativos, mas também pode ser um ato de amor ou de bondade com uma sensação de renovação. Já os sentimentos negativos interferem no prazer, consomem energia e nos deixam exauridos, com uma sensação de truncamento, vazio e solidão, têm impacto de perda como a percepção de “pequenas mortes”. A compreensão dos sentimentos permite que estes fluam até sua natural conclusão e, então, livre de sentimentos negativos o indivíduo torne-se mais criativo e mais produtivo.. 1.5. ANSIEDADE O conceito de ansiedade não envolve um construto unitário, principalmente no contexto psicopatológico, pois ela pode ser generalizada ou focada em situações específicas, como nos transtornos fóbicos, bem como pode ser não-situacional como um estado de início recente, a Ansiedade Estado (A-estado) ou uma característica persistente da personalidade do indivíduo, a Ansiedade Traço (A-traço). A ansiedade pode apresentar-se como um estado emocional com componentes psicológicos e fisiológicos, que faz parte do espectro normal das experiências humanas, sendo propulsora do desempenho desde que um sentimento negativo possa ser convertido em resultados positivos, quando se sabe lidar com ela, mas passa a ser patológica quando é desproporcional à situação que a desencadeia, ou quando não existe um objeto específico ao qual se direcione (ANDRADE e GORENSTEIN, 2004; AGUIAR e CASTILHO, 2005). Os autores esclarecem que o medo é uma resposta emocional, fisiológica e comportamental a uma ameaça externa definida como, por exemplo, estar em um incêndio. Já a ansiedade é um estado emocional desagradável que possui uma causa menos clara e, freqüentemente, é acompanhada por alterações fisiológicas e comportamentais similares àquelas causadas pelo medo. Devido a essas semelhanças, as pessoas comumente utilizam os termos ansiedade e medo de modo indistinto. A duração da ansiedade pode ser muito variável, desde alguns segundos até vários anos, ou surgir de modo súbito ou gradual. Sua intensidade.

(29) 28. pode variar desde uma angústia praticamente imperceptível até um pânico estabelecido durante minutos, horas ou dias, atuando como um elemento dentro de uma ampla gama de respostas de adaptação que são essenciais para a sobrevivência em um mundo perigoso. Após uma longa revisão sobre a origem e o significado da palavra ansiedade, chega-se às seguintes características: - É um estado emocional, com a experiência subjetiva de medo ou outra emoção relacionada, como terror, horror, alarme, pânico; - A emoção é desagradável, podendo ser uma sensação de morte ou colapso iminente; - É direcionada em relação ao futuro onde está implícita a sensação de um perigo iminente,. porém. não. há. um. risco. real. ou,. se. houver,. a. emoção. é. desproporcionalmente mais intensa; - Há desconforto corporal subjetivo durante o estado de ansiedade: sensação de aperto no peito, na garganta, dificuldade para respirar, fraqueza nas pernas e outras sensações subjetivas como as manifestações físicas involuntárias: secura da boca, sudorese, arrepios, tremor, vômitos, palpitação, dores abdominais e outras alterações biológicas e bioquímicas detectáveis por métodos apropriados de investigação. Brandão et al (2003); Andrade e Gorenstein (2004); Aguiar e Castilho (2005) esclarecem que sinais de ansiedade podem apresentar-se em forma de agitação, inquietação física e mental, falta de descanso, irritabilidade, dificuldade de concentração, brancos na memória, dores musculares, apetite modificado, alterações do sono, impotência, porém nas pessoas ansiosas encontramos alguns paradoxos: - Quanto mais se exigem, mais fica difícil de alcançar; - Quanto maior é a exigência, maior é o sentimento de incompetência; - Quanto maior é o desgaste, maior é a imobilização. Todos estes fatos geram os seguintes sinais psicológicos: frustração, hipervigilância, raiva, tristeza, depressão. Com três destes sintomas, pode-se afirmar que a pessoa sofre de Transtorno de Ansiedade, pois temos outras desordens que são caracterizadas por terem também uma base ansiosa: - Transtorno de Ansiedade Generalizada (longo período de ansiedade crônica e medo excessivo [6 meses] que dificultam o desempenho profissional, escolar, financeiro, etc.);.

(30) 29. - Transtorno de Pânico (quando nos deparamos com alguma situação real de perigo iminente, nossa reação normalmente é de lutar ou fugir. Essa reação ativa o sistema nervoso simpático, que é parte do sistema nervoso autônomo, provocando as reações físicas), agorafobia, fobia especifica, fobia social, transtorno obsessivo compulsivo (TOC), stress pós –traumático, depressão reativa. Do ponto de vista histórico, estudos neurobiologicos do medo e da ansiedade se iniciam nos relatos de Darwin sobre o caráter evolutivo do comportamento emocional no homem. Seus trabalhos, na segunda metade do século XIX, já indicavam que o estudo do comportamento de outros animais era o caminho para a compreensão das emoções no homem (BRANDÃO et al., 2003). Brandão et al. (2003); Andrade e Gorenstein (2004); Aguiar e Castilho (2005); mencionam experimentos pioneiros realizados por volta da década de 40 e 50 demonstrando que a estimulação elétrica do hipotálamo medial possui propriedades aversivas, uma vez que animais com eletrodos aí implantados aprendiam a desligar a estimulação elétrica desta região. Esta linha de pesquisa foi retomada no final da década de 70 e início da de 80, quando várias evidências foram obtidas, entre elas, destacam-se as feitas em laboratórios brasileiros, que apontaram a existência de um sistema neural de aversão “ou corrente de dano”, no Sistema Nervoso Encefálico (SNE) que pode ser acionado por choques, sons intensos ou estímulos ameaçadores, que produzem comportamento de fuga ou de agressão defensiva, dependendo das condições ambientais. Quando a fuga for possível, por um lado essa resposta prevalecerá sobre as demais. Se, por outro lado, existirem condições para um ataque ao oponente, a agressão defensiva será a resposta predominante. Os autores esclarecem que os mecanismos associados à resposta incondicionada estão associados ao chamado sistema de fuga/luta ou “sistema cerebral aversivo”. A estimulação elétrica produz um padrão típico de respostas caracterizado por uma atividade motora intensa acompanhada de saltos, ao lado de reações neurovegetativas, como aumento da pressão arterial, da freqüência cardíaca, da respiração, piloereção, micção, defecação e exoftalmia, conjunto de respostas que caracteriza a reação de defesa que normalmente acompanha os estados aversivos próprios do medo e da ansiedade, sendo que o funcionamento do sistema cerebral aversivo pode também estar relacionado aos ataques de pânico. A ansiedade ainda pode:.

(31) 30. - Ser normal (por exemplo: um estudante frente a uma situação de exame) ou patológica (por exemplo: transtornos de ansiedade); - Ser leve ou grave; - Ser prejudicial ou benéfica; - Ser episódica ou persistente; - Ter uma causa física ou psicológica; - Ocorrer sozinha ou junto com outro transtorno (por exemplo, depressão); - Afetar ou não a percepção e a memória. A ansiedade é também uma resposta ao estresse como o rompimento de uma relação importante ou a exposição a um desastre potencialmente letal, em que a ansiedade indica a presença de um conflito psicológico. Algum grau de ansiedade fornece um componente adequado de precaução em situações potencialmente perigosas e, na maior parte do tempo, o nível de ansiedade de um indivíduo apresenta alterações adequadas e imperceptíveis. Entretanto, em alguns casos, o sistema de resposta à ansiedade funciona incorretamente ou é superado pelos acontecimentos. Neste caso, pode ocorrer um distúrbio da ansiedade, já que os seres humanos reagem diferentemente às situações e, por isso, muitas vezes é difícil de determinar o que significa “ansiedade anormal”. No entanto, quando ela ocorre em momentos inadequados ou é tão intensa e duradoura que chega a interferir nas atividades normais, ela será então considerada como um distúrbio de ansiedade, que podem ser tão angustiante e interferir de tal maneira na vida do indivíduo levando-o à depressão (BRANDÃO et al., 2003; ANDRADE e GORENSTEIN, 2004; AGUIAR e CASTILHO, 2005). Os autores explicam que alguns apresentam distúrbio da ansiedade e depressão, ao mesmo tempo, outros apresentam inicialmente um quadro depressivo e, em seguida, um quadro de ansiedade. Os distúrbios da ansiedade e depressão são os tipos mais comuns de distúrbio psiquiátrico e o diagnóstico fundamenta-se nos sintomas. Os mesmos autores esclarecem que o tratamento varia de um distúrbio da ansiedade a outro, com terapia comportamental, tratamento medicamentoso ou a psicoterapia, que, isoladamente ou combinados, podem aliviar significativamente a angústia, a depressão e a disfunção da maioria dos pacientes. Como um transtorno de ansiedade pode estar correlacionado à Imagem Corporal e IMC elevado, vale ressaltar a referência F40.1 - As Fobias Sociais –.

(32) 31. descrita no CID.10 (OMS 1993) como medo de ser exposto à observação atenta de outrem e que leva a evitar situações sociais. As fobias sociais graves se acompanham habitualmente de perda da auto-estima e medo de ser criticado (AGUIAR e CASTILHO, 2005). Epidemiologicamente, os transtornos de ansiedade apresentam prevalência na população geral de 12,5% ao longo da vida, 7,6% no ano e 6% no mês, podendo ser encontrados em qualquer pessoa em determinados períodos de sua existência. A ansiedade generalizada é comum, acomete cerca de 3 a 5% dos adultos, sendo que as mulheres apresentam o dobro de probabilidade de apresentá-lo até mesmo na infância e adolescência, mas pode começar em qualquer idade. Para a maioria das pessoas, o problema é oscilante, piora em determinadas ocasiões, especialmente durante os momentos de estresse (VISCOTT, 1982; MANUAL MERCK, 1994; ANDRADE e GORENSTEIN, 2004; AGUIAR e CASTILHO, 2005). Para avaliação da ansiedade em estudos populacionais, é largamente utilizado o inventário de ansiedade (IDATE) desenvolvido por Spilberger, em 1970, traduzido e adaptado por Ângela M. Biaggio e Luiz Natalício em 1979. É composto de duas escalas psicométricas estruturadas objetivas, projetadas para serem autoaplicáveis, que medem os diferentes conceitos de Ansiedade Estado (A-estado) e Ansiedade Traço (A-traço). Biaggio (1979), em sua tradução e adaptação do Inventário IDATE de Ansiedade Traço – Estado, esclarece que o Estado Ansiedade (A-estado) é caracterizada por sentimentos desagradáveis de tensão, de apreensão percebidas de forma consciente, com tempo e intensidade variável, como um estado emocional transitório ou condição do organismo humano, apresentando aumento na atividade do sistema nervoso autônomo. A A-estado aumenta em resposta a vários tipos de pressão e decrescem como resultado de treinamento de relaxamento podendo ser medida em níveis reais de intensidade induzida por manipulações experimentais, como uma energia cinética, um processo ou reação num momento particular no tempo e em um nível dado de intensidade. Já a Ansiedade Traço (A-traço) é caracterizada por diferenças individuais relativamente estáveis na tendência de reagir a situações percebidas como ameaçadoras e definida também, por alguns pesquisadores, como “motivos” ou disposições que permanecem latentes até que uma situação as ative, bem como, por “disposições comportamentais adquiridas”, como um traço de personalidade, envolvendo resíduos de experiências passadas.

(33) 32. que predispõem o individuo tanto a ver o mundo de determinada forma quanto a manifestar reações objetivas e realísticas. A A-traço é comparada a uma energia potencial com diferença na força, na disposição latente para manifestar um certo tipo de reação. Andrade e Gorenstein (2004) orientam que, ao selecionar uma escala para medir a ansiedade, deve-se ter em conta quais aspectos da escala em questão estará medindo. Existem escalas que medem a ansiedade normal e escalas que medem a ansiedade patológica e que numerosos esforços têm sido feitos na tentativa de definir operacionalmente e avaliar o construto ansiedade. Os autores ainda esclarecem que as escalas medem vários aspectos que podem ser agrupados de acordo com os seguintes tópicos: Humor – a experiência de uma sensação de medo não associado a nenhuma situação ou circunstância específica; a apreensão em relação a alguma catástrofe possível ou não identificada; Cognição – preocupação com a possibilidade de ocorrência de algum evento adverso a si próprio ou a outros; pensamentos persistentes de inadequação ou de incapacidade de executar adequadamente suas tarefas; Comportamento – inquietação, ou seja, incapacidade de se manter quieto e relaxado mais do que alguns minutos, andando de um lado para o outro, apertando as mãos ou outros movimentos repetitivos sem finalidade; Estado de hiperalerta – aumento da vigilância, exploração do ambiente, resposta aumentada a estímulos (sustos), dificuldade de adormecer (não devida à inquietação ou à preocupação); Sintomas somáticos – sensação de constrição respiratória, hiperventilação e suas conseqüências, tais como espasmo muscular e dor (sem outra causa conhecida), tremor; manifestações somáticas de, por exemplo, hiperatividade do sistema nervoso autônomo (taquicardia, sudorese, aumento da freqüência urinária); Outros. –. esta. categoria. residual. pode. incluir. alguns. estados. como. despersonalização, baixa concentração e esquecimento, bem como sintomas que se referem a um desconforto, não necessariamente específico de ansiedade. As autoras alertam para O Estado de Ansiedade, que é um estado emocional transitório ou condição do organismo humano percebidos de forma consciente por aumento na atividade do sistema nervoso autônomo, assim os escores de A-estado podem variar em intensidade de acordo com o perigo percebido e flutuar no tempo..

(34) 33. Já O Traço de Ansiedade refere-se a diferenças individuais relativamente estáveis na propensão à ansiedade, isto é, a diferenças na tendência de reagir a situações percebidas como ameaçadoras com intensificação do estado de ansiedade. Desta forma os escores de A-traço são menos sensíveis a mudanças decorrentes de situações ambientais e permanecem relativamente constantes no tempo. As autoras lembram que pesquisadores que trabalham com essa distinção entre as escalas consideram o construto ansiedade unidimensional, e numerosos estudos utilizando o IDATE confirmaram a presença dos dois fatores A-traço e A-estado, tanto em amostras clínicas, como em não-clínicas (ANDRADE e GORENSTEIN, 2004). Em outros modelos de escalas, com variável latente, não se encontra uma diferenciação precisa entre A-traço e A-estado devido à alta correlação de determinados itens que compõem estas escalas (ANDRADE e GORENSTEIN, 2004). Biaggio (1979) esclarece que a escala de A-estado e A-traço IDATE contam com 20 afirmações que requerem dos participantes a descrição de “como se sentem neste momento” e “como geralmente se sentem” para selecionar indivíduos que variam quanto à tendência para reagir à pressão psicológica com diferentes graus de intensidade de A-estado e A-traço. A validade baseia-se na certeza de que o participante tem um claro entendimento das instruções de “estado” que requerem que ele relate como se sente nesse momento e das instruções de “traço” que relate como geralmente se sente e sua atenção deve estar dirigida para o fato de que as instruções são diferentes para as duas escalas ou partes do inventário. O IDATE foi projetado para ser auto-aplicável, pode ser utilizado individualmente e não tem limite de tempo para ser respondido. Observou-se que estudantes universitários necessitam de seis a oito minutos para completar cada uma das duas escalas e menos de quinze minutos para completar as duas escalas de A-estado e A-traço. A maioria das pessoas com capacidade de leitura correspondente à 5ª ou 6ª série escolar responde espontaneamente a todos os itens do IDATE sem necessidade de instruções especiais (BIAGGIO, 1979).. 1.6. DEPRESSÃO. Das emoções as mais estudadas são as decorrentes do estado de humor e, entre estas, a mais pesquisada é a depressão, que pode significar uma doença,.