UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA
NOVA MEDICAL SCHOOL | FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA
RELATÓRIO FINAL DE ESTÁGIO
Ano letivo de 2018/2019
Aluno:
Isabel Maria Ribeiro de Barros Fonseca
Siglas
ADEM – Encefalomielite Aguda Disseminada
(Acute Disseminated Encephalomyelitis)
BO – Bloco Operatório
CDP – Centros de Diagnóstico Pneumológico
CVL – Colecistectomia Via Laparoscópica
DGS – Direção Geral de Saúde
EP – Estágio Profissionalizante
GO – Ginecologia e Obstetrícia
HBA – Hospital Beatriz Ângelo
IFE – Interno de Formação Específica
MGF – Medicina Geral e Familiar
MIM – Mestrado Integrado em Medicina
NMS|UNL – NOVA Medical School –
Universidade Nova de Lisboa
PrEP – Profilaxia Pré-exposição (Pre-Exposure
Prophylaxis)
SU – Serviço de Urgência
SO – Sala de Observação
SGB – Streptococcus Grupo B
UC – Unidade Curricular
USF – Unidade de Saúde Familiar
Índice
1 – INTRODUÇÃO E OBJECTIVOS 1
2 - DESCRIÇÃO DAS ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS 2
2.1 - Estágios Parcelares 2
2.1.1 - Cirurgia Geral 2
2.1.2 - Medicina Interna 2
2.1.3 - Saúde Mental 3
2.1.4 - Medicina Geral e Familiar 4
2.1.5 - Pediatria 4
2.1.6 - Ginecologia e Obstetrícia 5
2.1.7 - Unidade Curricular Opcional e Integradora 5
3 – ELEMENTOS VALORATIVOS 6
4 – ANÁLISE CRÍTICA DO ESTÁGIO 6
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1. INTRODUÇÃO E OBJECTIVOS
“Com vinte e quatro anos medrosos e um diploma de médico, tinha começado a minha vida em Monsanto.” (Fernando Namora em Retalhos da Vida de um Médico)
O presente documento pretende, portanto, assinalar o final da formação pré-graduada e a passagem para a formação pós-graduada e vida profissional. Neste sentido é expectável que, enquanto estudante, tenha adquirido um conjunto de competências nucleares referentes aos conhecimentos,
aptidões e atitudes que todo o médico deverá demonstrar no exercício da sua profissão1.
Inserido neste contexto, o Estágio Profissionalizante, UC do 6º ano do MIM da NMS|UNL, surge como uma oportunidade de preparação para a prática clínica, através da orientação tutelada de vários estágios parcelares.
Dado o carácter profissionalizante do EP, defini, como objetivo primordial a aquisição competências que me permitissem iniciar a formação médica pós-graduada. Especificamente (1) consolidação de conhecimentos adquiridos ao longo do MIM; (2) estimulação do raciocínio clínico ajustado às situações mais frequentes em contexto de cuidados de saúde primários e secundários; (3) aperfeiçoamento na colheita de dados anamnésticos, realização de exame físico, solicitação ponderada de ECD, discussão diagnóstica e orientação terapêutica; (4) treino de procedimentos fundamentais ao exercício profissional futuro; (5) e por último, comprometi-me a adotar uma postura pró-ativa tirando o máximo de proveito do modelo “fazer – deixar fazer – corrigir”. Procurei ainda apresentar um comportamento adequado em ambiente hospitalar, demonstrando assiduidade, pontualidade, rigor científico e integridade intelectual.
Desta forma, o presente Relatório pretende descrever sucintamente o trabalho desenvolvido ao longo EP. Estrutura-se em três partes: primeiramente explicita os objetivos gerais propostos; segue-se a descrição das atividades desegue-senvolvidas nos diversos estágios, contemplando ainda elementos considerados valorativos; e termina tecendo uma reflexão crítica incidente no cumprimento dos objetivos e avaliação retrospetiva do ano letivo e do MIM. Em Anexo, apresenta-se a organização geral de cada estágio (Tabela 1) e certificados comprovativos de elementos que valorizam este percurso.
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2. DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
A presente secção destina-se à exposição das atividades desenvolvidas no âmbito do Estágio Profissionalizante, decorrido entre os dias 10 de Setembro de 2018 e 17 de Maio de 2019, perfazendo um total de 32 semanas.
Segue-se a descrição mais detalhada dos vários estágios parcelares integrantes do EP exposta por ordem cronológica de realização.
2.1 Estágios Parcelares Integrados no Estágio Profissionalizante 2.1.1 Cirurgia Geral
O estágio de Cirurgia Geral teve lugar no Hospital Beatriz Ângelo sob orientação do Dr. João Grenho e regência do Prof. Doutor Rui Maio. O programa de estágio compreende 8 semanas, divididas da seguinte forma: 1 semana inicial dedicada a aulas teórico-práticas; 1 semana de SU; 5 semanas de Cirurgia Geral; e 2 semanas de estágio opcional (Medicina Intensiva).
A vivência do Bloco Operatório poderá ser vista como a epítome da Cirurgia Geral, e, portanto, como um importante lugar de aprendizagem - neste contexto tive oportunidade de observar um total de 22 cirurgias diversas, com destaque na participação enquanto 3ª ajudante numa Hernioplastia Umbilical. A Consulta Externa, parcela relevante da rotação, permitiu a observação e perceção de patologias cirúrgicas prevalentes - no universo dos 23 doentes observados, reconheço a patologia herniária e status pré e pós CVL como motivos mais comuns de ida à consulta.
No Mini-Congresso de Cirurgia Geral do HBA apresentei, juntamente com os colegas Helena Carolina Dias e João Miguel Rocha, o trabalho intitulado “Dois em um: neoplasias síncronas”. O caso de um doente diagnosticado com duas neoplasias síncronas no cólon, tema que considerámos pertinente pela incidência crescente numa população cada vez mais envelhecida e pelo tratamento cirúrgico, neste caso, uma colectomia total – cirurgia frequente no nosso país.
2.1.2 Medicina Interna
O estágio de Medicina decorreu no Hospital de São Francisco Xavier, num total de oito semanas, sob regência do Prof. Doutor Fernando Nolasco e orientação do Dr. Manuel Araújo e Dra. Mariana Martins.
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As atividades foram desenvolvidas maioritariamente em contexto de Enfermaria, onde acompanhei a evolução em internamento de 32 doentes (média de idade: 79 anos) com os principais diagnósticos de internamento enquadrados nos grupos de Doenças do Sistema Circulatório e Doenças do Sistema Respiratório (classificação de grupos nosológicos proposta pelo ICD-10). Fiquei responsável pela observação diária média de três doentes, com respetivo registo clínico, elaboração de notas de entrada e de alta, pedido e interpretação de exames complementares de diagnóstico e, posterior discussão de hipóteses diagnósticas e plano de tratamento. Frequentei também semanalmente o SU, acompanhando a equipa médica de serviço no Gabinete de Atendimento e SO. Destaco ainda o acompanhamento de doentes do ensaio clínico FOURIE – outcomes a 10 anos de
anticorpo monoclonal para a hipercolesterolemia, em consulta do Hospital de Dia com a Dra.
Luciana Frade.
No final do estágio, partindo da sugestão dada pelo Doutor Luís Campos, de abordar queixas comuns em contexto de consulta, apresentei o trabalho intitulado “Doutor, estou a ficar careca”.
2.1.3 Saúde Mental
O estágio parcelar de Saúde Mental, com duração de quatro semanas, foi realizado sob tutoria do Dr. Marco Gonçalves no Hospital Júlio de Matos – Clínica 5, destinada ao internamento de doentes agudos da região de Lisboa.
Partindo da premissa que a observação é uma ferramenta crucial ao exercício da Psiquiatria e que o aluno precisa de aprimorar essa competência e ser capaz de interagir de forma construtiva com o doente psiquiátrico, foi-me sugerido pelo tutor que abraçasse o cariz observacional do estágio de forma rentável e talvez pouco convencional. Assim sendo, uma parcela considerável do tempo de estágio foi passada na sala de convívio do internamento, onde me era destinada a observação e interação com os doentes a título informal e posterior discussão do observado com ênfase na sintomatologia notada e colocação e discussão de hipóteses diagnósticas. Método que ser revelou bastante enriquecedor e me dotou de crescente à vontade no contacto com o doente psiquiátrico. Relativamente às atividades desenvolvidas em contexto formal, destaco a realização de entrevista clínica a doentes e familiares, frequência da consulta externa, bem como o acompanhamento de 5 doentes durante o internamento, com realização de diários clínicos e proposta terapêutica. Frequentei ainda o SU do Hospital de S. José sob orientação da Dra. Isabel Ganhão. Realizei também uma história clínica formal de um doente com diagnóstico de Doença Bipolar.
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2.1.4 Medicina Geral e Familiar
O estágio parcelar de MGF, sob regência da Dra. Maria Isabel Santos, foi realizado na USF Alfa Beja, num período total de 4 semanas, e sob orientação do Dr. José Carlos Dionísio.
O carácter generalista da especialidade e o percurso académico voltado para uma aprendizagem baseada na prática e no contacto clínico, permitiram a este estágio perspetivar uma ponte importante entre o papel maioritariamente observacional tido até momento, e o início de atuação enquanto “elemento médico singular”. As atividades consistiram na condução de consultas no âmbito da (1) Saúde de Adultos, (2) Hipertensão Arterial, (3) Diabetes, (4) Planeamento Familiar, (5) Saúde Infantil e (6) Consulta Aberta, pela primeira vez ao longo do meu percurso, de forma autónoma com subsequente supervisão do tutor. Destaco ainda o acompanhamento da equipa de enfermagem na realização de visitas domiciliárias e a realização de consultas na aldeia de Baleizão – extensão da USF Alfa Beja. Na reunião semanal da USF apresentei o trabalho subordinado ao tema “Prescrição do Hemograma”, baseado na norma nº 063/2011 da DGS.
Considero ainda relevante mencionar que a escolha da cidade de Beja para a realização do estágio foi um acaso que se revelou bastante enriquecedor, quer em termos académicos, quer pessoais. Apesar da grande maioria das patologias ser transversal a qualquer lugar escolhido, a acessibilidade aos cuidados de saúde, grau de escolaridade e educação para a saúde deste universo de doentes, revelam diferenças face à população típica das grandes metrópoles, enfatizando a necessidade evidente da adequação dos cuidados à Pessoa.
2.1.5 Pediatria
O estágio parcelar de Pediatria, dirigido pelo Prof. Doutor Luís Varandas e com orientação da Dra. Catarina Gouveia, teve lugar no Serviço de Infecciologia do Hospital de Dona Estefânia por um período de quatro semanas.
A maior parcela da atividade decorreu em contexto de enfermaria, passando pelo acompanhamento diário da equipa médica na observação dos doentes, ficando a cargo dos alunos a posterior elaboração de diários clínicos, notas de entrada e de alta com subsequente supervisão do médico assistente responsável. Este estágio, pelas características e exigências do Serviço, acabou por adquirir um carácter predominantemente observacional, não obstante, tornou-se um importante momento de aprendizagem, especialmente no que respeita ao desenvolvimento de raciocínio clínico, muito estimulado por toda a equipa. Realço ainda a multiplicidade de Sessões clínicas, seminários e
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sessões de formação existentes no HDE, que se revelaram meios muito importantes na minha aprendizagem. Para além do suprarreferido, acompanhei ainda a Dra. Catarina Gouveia no SU e nas Consultas do Viajante, Consulta de Infeciologia e Consulta de Ortoinfecciologia.
Termino com a menção ao trabalho que apresentei juntamente com os colegas Inês Feio, João Afonso e Ricardo Pinheiro, intitulado “Complicações da Varicela”, uma revisão teórica com ponto de partida num caso de ADEM pós-varicela observado na enfermaria.
2.1.6 Ginecologia e Obstetrícia
O estágio parcelar de Ginecologia e Obstetrícia decorreu no Hospital de Vila Franca de Xira por um período de quatro semanas, sob coordenação da Prof. Doutora Teresinha Simões e orientação dividida entre a Dra. Célia Pedrosa e Dra. Ana Margarida Sousa.
Durante o referido período tive a oportunidade de passar pelas várias valências da especialidade – (1) Consulta de Ginecologia e de Obstetrícia, (2) Técnicas: Histeroscopia e Ecografia, (3) Bloco de Partos, (4) Bloco Operatório e (5) SU - numas com possibilidade de adquirir uma postura mais prática e noutras mais observacional, culminando num contacto com a especialidade bastante completo no contexto do EP. Destaco, em contexto de consulta, a presença constante da tríade “fazer – deixar fazer – corrigir”, pelo que no decorrer das consultas realizei de forma autónoma palpação bimanual, exame com espéculo e colpocitologias. Destaco ainda, em contexto de bloco de partos, o incentivo à participação, tendo tomado parte enquanto 2ª e 3ª ajudante em 4 cesarianas. O que, adicionalmente, permitiu a familiarização com todo o processo de assepsia e percurso pré-operatório.
Apresentei, no último dia do estágio, em conjunto com as colegas Ewa Veiga e Joana Luís o trabalho intitulado “Transmissão materna: a importância da prevenção”, constando numa revisão da literatura e guidelines relativas à infeção por SGB.
2.1.7 Unidade Curricular Opcional e Integradora
Apesar desta unidade curricular não constituir, em si, parte integradora do EP, considero relevante referi-la aquando da redação deste documento, já que se apresenta como ponto de chegada e ponto de partida de todo este percurso, na medida em me incentiva na perseguição de um objetivo concreto no que respeita à escolha da especialidade. Realizei estágio opcional no Serviço de Infecciologia do Hospital Egas Moniz sob a orientação do Prof. Doutor Jaime Nina, acompanhando-o essencialmente em contexto de Hospital de Dia e Consulta de VIH, acompanhando também IFEs em contexto de Internamento, Consulta do Viajante e Consulta de PreP.
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3. ELEMENTOS VALORATIVOS
Numa análise retrospetiva deste úl1timo ano de Curso, e por consequência de todo este percurso académico encontro alguns elementos extra-curriculares que se revestiram de particular interesse na minha formação académica e pessoal.
Em primeira instância, pela riqueza de aprendizagens adquiridas no estudo da Medicina num outro país, destaco a participação no programa de mobilidade ERASMUS, realizado na Universitá Degli Studi di Genova, Itália, entre Março e Junho de 2018.
Destaco também, pela pertinência do tema face a um mundo em constante mudança e avanço tecnológico, a participação no 21º Congresso da Ordem dos Médicos: O Futuro na Medicina (26 e 27 de Outubro de 2018).
Por último, friso ainda a participação nas Jornadas de Cardiologia de Lisboa Ocidental (19 e 20 de Outubro de 2018). Estas evidenciaram a necessidade da constante atualização de conhecimentos, já que se debruçaram sobre problemas de saúde comuns na população, cujas abordagens e avanços, nomeadamente em termos de terapêutica, devem fazer parte das competências de qualquer jovem médico.
4. ANÁLISE CRÍTICA
O EP, pelo seu carácter profissionalizante apresenta-se como uma ponte entre a formação pré-graduada e o início da vida profissional, simbolizando como tal o culminar de todo este percurso académico. É, portanto, imprescindível tecer uma reflexão crítica e incisiva no cumprimento ou não dos objetivos previamente definidos, já que só assim é possível ter uma perspetiva clara das reais competências e limitações que levo comigo.
Globalmente, atrevo-me a dizer que as metas propostas foram atingidas, tendo adquirido ferramentas nucleares para iniciar a formação pós-graduada.
Em particular, teço adiante uma reflexão sumária dos vários estágios parcelares integrantes do EP.
Cirurgia – defini, como principais objetivos específicos a sistematização prática da abordagem ao
doente cirúrgico e o treino de procedimentos simples de pequena cirurgia. Neste sentido, posso dizer que a organização do estágio refletiu uma contínua intenção educativa, a meu ver, muito bem conseguida com a integração de aulas teórico-práticas no programa, já que permitem uma contextualização e sistematização de conceitos observados em ambiente de BO e SU. Por outro lado, reconheço que o treino de procedimentos práticos ficou aquém das minhas expectativas,
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essencialmente devido às dificuldades inerentes à gestão do rácio aluno/tutor, que no meu caso, acabou por ser 6:1. A título de sugestão, consideraria benéfico um aumento de dias dedicados à Pequena Cirurgia, dado que é nesta sala que temos maior oportunidade de praticar procedimentos, nomeadamente sutura de feridas. Medicina – com o estágio de Medicina, por se apresentar como o tronco comum e fundamental às especialidades médicas, esperava recolher ferramentas teóricas e práticas que me dotassem de maior confiança na prática médica futura. Isto foi conseguido pela integração na equipa médica enquanto elemento da “tira”, desempenhando tarefas valiosas para a equipa. Proporcionou-me uma crescente auto-suficiência e visão mais assertiva de todas as tarefas inerentes ao exercício da Medicina. Saúde Mental – Os principais objetivos definidos foram o reconhecimento de sintomas de perturbação mental, o treino na condução de entrevista clínica e exame mental e a contextualização biopsicossocial do doente, nomeadamente situações de risco. O estágio cumpriu os seus objetivos e reforçou a necessidade de cimentar as bases para posteriormente avançar, já que sem os conceitos teóricos, a capacidade de observação e de comunicação com o doente psiquiátrico, não é de todo possível intervir de forma construtiva. MGF – O principal objetivo que estabeleci foi a compreensão e abordagem das situações mais frequentes ao nível dos cuidados de saúde primários, preferencialmente de uma forma auto-suficiente. Objetivo este que se revelou plenamente cumprido, uma vez que a possibilidade de realizar consultas sem a presença de um tutor no consultório, naturalmente com a sua subsequente supervisão, me permitiu ganhar crescente à vontade na condução das mesmas e desenvolver competências interpessoais. A existência de queixas algo inespecíficas, que tanto se enquadram num problema de simples resolução como numa manifestação de doença sistémica grave, conferiram, para mim, um dos maiores desafios ao longo do estágio. Pediatria - Os objetivos definidos para este estágio consistiram no conhecimento das linhas gerais da abordagem das patologias mais prevalentes na criança e adolescente e o aperfeiçoamento de colheita de anamnese e exame objetivo nesta faixa etária. A vivência no internamento de infeciologia, permitiu, por um lado, contacto com as patologias infeciosas típicas da infância, tais como gastroenterites e infeções respiratórias, que se impõe como patologias importantes a dominar por qualquer jovem médico. Por outro lado, permitiu o contacto com patologia infeciosa de cariz mais grave e a necessitar de enquadramento epidemiológico e abordagem multidisciplinar, nomeadamente contactos com outras especialidades, Cdp e assiste social. A colheita de anamnese e exame objetivo foram pontos difíceis de aperfeiçoar no curto tempo de estágio, mas levo destas quatro semanas uma frase muitas vezes repetida pela Dra. Catariana Gouveia– “Primeiro é preciso olhar para a criança.”
GO – os objetivos que optei por estabelecer foram o desenvolvimento de competências no que
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risco. Neste sentido, posso dizer que foi um dos estágios que, pela sua componente prática e de rotatividade entre as diversas valências, me permitiu uma aprendizagem global e consistente da especialidade, e por isso o destaco como muito positivo.
Findo todo este percurso académico os meus pensamentos revestem-se de um misto de felicidade, incredulidade e incerteza quanto ao que o futuro me reserva. Pela conjuntura em que vivemos, quer social quer tecnológica, o papel do médico tem vindo a redefinir-se em várias valências, mostrando-se para nós, jovens médicos, bem mais incerto do que o esperado. É então, neste quadro em tons de cinzento que termino o meu percurso académico, com a certeza, pelo menos, que me foram dadas as ferramentas para progredir na prática médica.
Sendo este um documento que pretende descrever o percurso efetuado, não o posso deixar terminar sem um forte agradecimento aos Professores e Médicos que se prestaram a transmitir a arte médica: conhecimentos, habilidade diagnóstica e terapêutica, valores humanísticos, experiências pessoais e incentivos. Também para a generalidade dos doentes, que compreendendo as minhas fragilidades inerentes ao estatuto de aprendizagem, partilharam genuinamente as suas histórias clínicas e de vida, contribuindo para o desenvolvimento das minhas capacidades clínicas e interpessoais. Todos estes ensinamentos constituem alicerces que terei como referência no futuro exercício da profissão.
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5. ANEXOS
5.1.1 Tabela 1: Organização do Estágio Profissionalizante
oT ab ela 1 : O rg an iza çã o do Está gio Pro fissio na liz an te . A pr ese nt aç ão g er al do s e st ág io s r ea liz ad os, po r or de m c ro no ló gica , se gu nd os o s r es pe tiv os lo ca , o rie nt ad or es, co or de na do re s e ap re se nta çõ es/tr ab alh os r ea liz ad os. 1º S EMES TRE ES TÁG IO PERÍODO LOC AL ORIENTA DO R( A ) COO EDENAD OR( A ) TR A B AL HO S RE AL IZ A DO S Ciru rg ia 10 /0 9/ 20 19 a 02 /1 0/ 20 19 Ho sp ita l Be atri z  ng elo Dr. Jo ão G re nh o Pr of . Do ut or R ui M ai o A pre se ntaç ão d o ca so “Do is em u m : n eo plas ias sín cro na s” - He len a Dia s, Isa be l F on se ca , Jo ão Ro ch a M ed icin a 05 /1 0/ 20 19 a 11 /0 1/ 20 19 Ho sp ita l d e S. F ra nc isc o X av ier - CHL O Dr. M an ue l A ra újo Dra . M arian a M arti ns Pr of . Do ut or Fe rn an do No las co A pre se ntaç ão d o tem a “Do uto r, esto u a fica r c are ca ” - Isa be l F on se ca 2º S EMES TRE Sa úd e M en tal 21 /0 1/ 20 19 a 15 /0 2/ 20 19 Ho sp ita l Jú lio d e M at os - CH PL Dr. M arc o G on ça lv es Pr of . Do ut or M ig ue l T ali na Histó ria Cl ín ica M ed icin a G era l e F am iliar 18 /0 2/ 20 19 a 15 /0 3/ 20 19 USA A lf a Be ja – A RS A len tejo Dr. Jo sé Ca rlo s Dio nísio Dra . M aria Isa be l S an to s A pre se ntaç ão d o tem a “P re sc riçã o do He m og ra m a” -Isa be l F on se ca Pe diatria 18 /0 3/ 20 19 a 12 /0 5/ 20 19 Ho sp ita l Do na Estef ân ia Dra . Ca tarin a G ou ve ia Pr of . Do ut or Lu ís V ara nd as Histó ria Cl ín ica A pre se ntaç ão d o tem a “Co m pli ca çõ es d a V arice la” - In ês F eio , Isa be l F on se ca , Jo ão Af on so G in ec olo gia e Ob ste rícia 22 /0 4/ 20 19 a 17 /0 5/ 20 19 Ho sp ita l d e Vila F ra nc a de X ira Dra . A na M arg arid a So usa Dra .Cé lia P ed ro so Pr of . Do ut ora T ere sin ha Sim õe s A pre se ntaç ão d o tem a “T ra ns m issã o m atern a: a i m po rtân cia d a pre ve nç ão ” -Ew a V eig a, Isa be l F on se a, Jo an a Lu ís
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5.1.2 Certificado do Programa ERASMUS
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