Farmácia Santos
Ricardo Coutinho Cardoso
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia Santos
Outubro de 2017 a Junho de 2018
Ricardo Coutinho Cardoso
Orientador: Dra. Andreia Filipa dos Santos Palmeira
Tutor FFUP: Prof. Doutora Susana Isabel Pereira Casal Vicente
Declaração de Integridade
Eu, Ricardo Coutinho Cardoso, abaixo assinado, nº 199703485, aluno do Mestrado Integrado
em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter
atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por
omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais
declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores
foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da
fonte bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 26 de Setembro de 2019
I
Agradecimentos
Este trabalho é o culminar do meu curso de Ciências Farmacêuticas.
Durante todo este tempo, muito mais do que seria espectável, sacrifiquei a
minha vida pessoal e profissional, mas também a vida de todos aqueles que me
acompanharam em todo este percurso atribulado.
O meu obrigado a todos os amigos e familiares que sempre me deram força
para seguir com a minha carreira académica.
Obrigado a todos os docentes desta minha segunda casa, a FFUP, que me
deram formação e que em muitos casos, me ensinaram a ser melhor profissional.
Obrigado à Dra. Emília Santos e à Dra. Andreia Palmeira que me ajudaram
pacientemente durante todo o tempo de estágio.
Enfim, obrigado a todas as pessoas que me ajudaram a tornar…
II
Resumo
Neste relatório tento trazer para o papel uma ínfima parte da minha relação com a Farmácia Comunitária. Relação essa que começa no momento do meu nascimento. Fazendo parte da terceira geração que cuida da mesma farmácia, já lá vão mais de cinquenta anos, toda a minha infância e adolescência foram passadas no ambiente farmácia, tendo começado a minha atividade profissional no ano 2000, na altura, no meu terceiro ano de faculdade.
No ano letivo de 2008/2009 fiz o meu primeiro estágio em Farmácia Hospitalar, no Hospital de São João no Porto, e o meu primeiro estágio em Farmácia Comunitária, na Farmácia Castro Carneiro, em Vila Nova de Gaia.
Este trabalho diz respeito ao meu segundo estágio em Farmácia Comunitária, no ano letivo de 2017/2018.
Quando me apresento para estagiar numa farmácia, com quase quarenta anos de idade, mais de vinte anos de faculdade, dezassete anos de prática em Farmácia Comunitária, uma Pós-Graduação em Gestão e uma formação continua para profissionais de farmácia, torna-se bastante complicado escrever sobre a minha experiência num estágio de alguns meses.
Desta forma, procurei descrever um pouco a farmácia, inicialmente, e depois descrever, de uma forma muito prática, o percurso que a embalagem de um medicamento faz desde que entra na farmácia até que sai, descrevendo os passos rotineiros, mas de extrema importância, no acompanhamento dos utentes da farmácia. De seguida, e muito resumidamente, tentei descrever alguns temas essenciais ao funcionamento normal de uma farmácia, como espaço de saúde que é, mas também como empresa especializada na área do medicamento e que necessita de cumprir determinadas exigências.
De forma a conseguir conciliar a minha vida profissional e pessoal, foi-me possibilitado pela minha orientadora de estágio, Dra. Andreia Palmeira e pela Diretora Técnica, Dra. Emília Santos, a prolongar o meu estágio para além dos seis meses normais, ajustando o horário conforme as necessidades e aproveitando o horário alargado para esse mesmo fim.
Numa segunda parte, como complemento ao trabalho efetuado numa farmácia, escrevi sobre dois temas que me pareceram pertinentes e que influenciam o desempenho de uma farmácia, mas que ao mesmo tempo permitem diferenciar a Farmácia dos restantes espaços de venda de medicamentos.
A gestão de stocks permite uma resposta atual e imediata das necessidades dos utentes da farmácia, garantindo que conseguem adquirir os produtos que procuram, sejam eles medicamentos ou produtos de saúde e bem-estar. É de prática comum, devido à falta de conhecimento do tema, fazer-se um controlo manual dos stocks, utilizando apenas o bom senso. Temos, hoje em dia, ferramentas à nossa disposição que nos permite fazer muito mais.
A Preparação Individualizada da Medicação, é um serviço farmacêutico que tem como objetivo principal ajudar os utentes a cumprir a sua terapêutica, levando, indiretamente, à melhoria do seu estado de saúde e, acima de tudo aumentar a segurança na toma dos medicamentos.
III
Índice
Parte I ... 1
Experiência em Farmácia Comunitária ... 1
1. Organização e funcionamento da Farmácia ... 1
2. Instalações ... 1
3. Aquisição e conservação ... 2
3.1. Encomenda ... 3
4. Dispensa ... 4
4.1 MSRM... 4
4.2. Psicotrópicos ...11
4.3. MNSRM ... 12
5. Serviços farmacêuticos ... 12
6. Procedimentos internos ... 14
6.1. Faturação ... 14
6.2. Controlo de prazos de validade ... 14
6.3. Gestão de resíduos ... 15
6.4. Equipamentos ... 15
Parte II ... 16
I – Gestão de Stocks ... 16
7. A gestão dos stocks ... 17
7.1. Diferenciar os produtos ... 17
7.2. Relevância dos produtos ... 18
7.3. Espaço temporal ... 19
7.4. A classificação ABC ... 21
II – Preparação Individualizada da Medicação ... 24
8. Preparação individualizada da medicação ... 25
8.1. Opções de embalamento ... 29
8.2. Casos de sucesso ... 30
Bibliografia ... 31
IV
Índice de Figuras
Fig. 1 - Proposta de encomenda no Sifarma2000 ... 3
Fig. 2 – Receção de encomenda no Sifarma2000 ... 4
Fig. 3 – Ficha de utente com acompanhamento – histórico de dispensas ... 5
Fig. 4 – Ficha de utente com acompanhamento – perfil farmacoterapêutico ... 5
Fig. 5 – Alerta de estado fisiopatológico ... 6
Fig. 6 – Guia de tratamento em papel... 6
Fig. 7 – RSP em SMS ... 7
Fig. 8 – RSP em “My SNS Carteira”... 7
Fig. 9 – Receita médica manual (manuscrita) ... 7
Fig. 10 – Receita eletrónica obtida via Sifarma2000 ... 8
Fig. 11 – Ecrã de atendimento com os medicamentos selecionados ... 8
Fig. 12 – Ecrã de verificação ... 9
Fig. 13 – Etiqueta de posologia ... 9
Fig. 14 – E-mail enviado para o utente... 9
Fig. 15 – Ecrã de atendimento com dispensa de dois medicamentos ... 9
Fig. 16 – Alerta de contra-indicação ... 10
Fig. 17 – Alerta de Interações ... 10
Fig. 18 – Alerta de terapêutica duplicada e justificações ... 10
Fig. 19 – Psicotrópicos – identificação do utente e adquirente ...11
Fig. 20 – Portal RAM ...11
Fig. 21 – Listagem para controlo de prazos de validade ... 15
Fig. 22 – Registo do contentor Valormed ... 15
Fig. 23 – Vendas unitárias por mês ... 20
Fig. 24 – Vendas de um ano... 21
Fig. 25 – Venda diárias de um mês ... 21
Fig. 26– Vendas mensais de um ano ... 21
Fig. 27 – Vendas semanais de três meses ... 21
Fig. 28 – Comparação de diversas embalagens de Medicamentos Genéricos ... 26
Fig. 29 – “Caixas de comprimidos” semanais ... 27
Fig. 30 – Embalagem “PIM” ... 27
V
Índice de Tabelas
Tabela 1 – Classificação de produtos ... 18
Tabela 2 – Vendas unitárias por subfamília ... 19
Tabela 3 – Margem por subfamília ... 19
Tabela 4 – Nível de serviço de acordo com as vendas ... 22
Tabela 5 – Vendas semanais ... 23
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Parte I
Experiência em Farmácia Comunitária
Parte I
Experiência em
Farmácia Comunitária
1
1.
Organização e funcionamento da Farmácia
A Farmácia, com propriedade e direção da Dra. Emília Santos, situa-se na Avenida Doutor Carlos Pinto Ferreira 146, em Vila do Conde. Fazem parte da equipa três farmacêuticos e quatro não farmacêuticos, conforme listado abaixo:
Quadro Farmacêutico: Dra. Emília Santos Dra. Andreia Palmeira Dr. Rui Silva
Quadro não Farmacêutico:
Natália Morim – Técnica de Farmácia Fátima Ferreira – Técnica de Farmácia Brian Costa – Técnico de Farmácia
Alberto Silva – Técnico Auxiliar de Farmácia Pedro Marques - Técnico Auxiliar de Farmácia Renato Maia - Técnico Auxiliar de Farmácia João Ramos – Empregado de Armazém
A Farmácia encontra-se identificada exteriormente pela designação comercial de farmácia Santos e por uma cruz de cor verde, sendo possível encontrar, em local visível, a informação respeitante à direção técnica, horário de funcionamento, respetiva escala de serviços permanentes e serviços farmacêuticos prestados.
Está aberta ao público todos os dias entre as 8:30 e as 22:00, fazendo turnos de serviço permanente de acordo com o mapa disponibilizado pela Administração Regional de Saúde do Norte (ARS Norte).
2. Instalações
Fisicamente, a farmácia tem as seguintes divisões:
Espaço de atendimento ao público;
Gabinete de atendimento personalizado;
Armazéns;
Laboratório;
Sala de descanso;
Sanitários;
Escritório
O espaço de atendimento ao público, dispõe de um conjunto de armários e prateleiras com uma escolha diversificada de produtos, dos quais se salientam os produtos de dermocosmética,
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higiene oral, dispositivos e acessórios, assim como alguns suplementos alimentares e medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM). O balcão comporta três postos de atendimento em pé, suficientes para distribuir os colaboradores a realizar atendimento no referido turno de trabalho e possibilitando um atendimento eficiente aos utentes com reduzidos tempos de espera.
O gabinete de atendimento personalizado permite, como o nome indica, fazer um atendimento personalizado e privado assim como prestar os serviços disponibilizados pela farmácia, dos quais fazem parte a administração de medicamentos e vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação, determinação de parâmetros bioquímicos e medição da pressão arterial.
O armazém principal serve de armazenamento aos Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) quase em exclusivo e contém no seu espaço uma bancada com um posto de trabalho, dedicado ao procedimento de receção das encomendas e devoluções a fornecedores assim como a conferência de receituário e faturação às entidades de saúde. O armazém secundário, localizado num piso inferior, permite fazer o armazenamento de todos os outros produtos que têm uma rotação mais reduzida.
O laboratório está equipado com todo o material exigido no formulário galénico, no entanto a procura não justifica a elaboração dos manipulados na farmácia.
Nos dias de serviço permanente, é possível descansar no quarto existente para essa finalidade.
Toda a contabilidade e gestão documental é efetuada no escritório.
3. Aquisição e conservação
Os produtos que se encontram na farmácia distribuem-se por diferentes categorias, abaixo identificadas, que podem ser utilizadas pelo programa informático para análise.
Dietética
Dispositivos e acessórios
Manipulado não sujeito a receita médica
Manipulado sujeito a receita médica
Matérias-primas
Medicamento não sujeito a receita médica
MNSRM de dispensa exclusiva em farmácia
Medicamento sujeito a receita médica
MRSR susceptível de dispensa sem prescrição médica
Medicamentos e produtos de veterinária
Produtos cosméticos
Produtos de higiene
Puericultura
Suplementos alimentares
De forma a cumprir o exigido no nº 2 do artigo 35º do Decreto-lei nº 307/2007 [1], é necessário providenciar a obtenção dos produtos solicitados que se encontrem esgotados. Estes são
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adquiridos, maioritariamente, a distribuidores grossistas, com várias entregas diárias e que dão resposta a quase todas as solicitações. É possível também, efetuar compras diretamente aos laboratórios quando se tratam de produtos específicos ou cujas condições comerciais são mais atrativas.
3.1. Encomenda
A farmácia Santos dispõe do programa informático Sifarma2000 que, como os demais, executa muito rapidamente uma pesquisa de todos os produtos em falta na farmácia, de acordo com os pontos de encomenda e stocks máximos pré-definidos. O cálculo efetuado para a definição destes pontos será abordado em pormenor na segunda parte deste trabalho. A Fig.1 ilustra uma proposta de encomenda gerada automaticamente.
Fig. 1 - Proposta de encomenda no Sifarma2000
Após retificação e validação da encomenda, esta é enviada digitalmente para o distribuidor grossista pretendido que, numa questão de horas, fará a entrega.
Quando a encomenda chega à farmácia, é colocada num local do armazém, reservado para o efeito, até que possa ser conferida e introduzida no sistema informático.
No momento da introdução dos produtos no programa informático, é necessário preencher o maior número de campos existentes para que a informação seja o mais completa possível. É indicado o produto em si, a quantidade entregue, prazo de validade (extremamente importante para o cumprimento do estipulado no nº 3 do artigo 34º do Decreto-lei nº 307/2007 [1]), preço de venda a público (PVP) dos produtos com preço marcado, preço de venda à farmácia (PVF), condição comercial, se existir, e margem de comercialização nos produtos com preço de venda livre. Por fim, no caso de existir na encomenda algum medicamento pertencente ao grupo das benzodiazepinas ou psicotrópicos, é necessário efetuar o registo do documento que os acompanha.
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Fig. 2 – Receção de encomenda no Sifarma2000
Estando o movimento do produto registado, com a entrada do stock no programa informático, este vai ser armazenado em local próprio, de forma a garantir o bom estado de conservação dos produtos – nº 2 e 5 do artigo 34º do Decreto-lei nº 307/2007 [1].
4. Dispensa
A dispensa é um processo com inúmeras variáveis consoante o tipo de produtos. Exemplifico seguidamente o procedimento a executar.
4.1 MSRM
Em primeiro lugar, como profissionais de saúde especialistas no medicamento, devemos fazer um atendimento de excelência e com total segurança.
O programa informático utilizado, o Sifarma2000, possui diversas ferramentas auxiliares que nos permite melhorar a qualidade do atendimento. No caso de um utente que frequente regularmente a farmácia, é possível criar uma “ficha de cliente” no programa informático. A criação destas fichas permite-nos, caso o utente mostre interesse, fazer o seu acompanhamento mais cuidado. Podemos, de uma forma rápida, ter acesso ao histórico de dispensas e respetivas posologias (Fig. 3.). Assim, é de todo conveniente, identificar no início de cada atendimento, o utente para quem a dispensa vai ser efetuada.
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Fig. 3 – Ficha de utente com acompanhamento – histórico de dispensas
No caso de o utente possuir alguma(s) patologia(s), é possível fazer o seu registo (Fig. 4.), mais uma vez, com o intuito de prestar um melhor serviço ao utente.
Fig. 4 – Ficha de utente com acompanhamento – perfil farmacoterapêutico
Torna-se mais importante o preenchimento de todos os dados do utente para que todos os membros da equipa que não conheçam ao pormenor a situação daquele utente em concreto, possam ser alertados de uma possível interação, contra-indicação ou duplicação da terapêutica.
Na Fig. 5., pode-se constatar que, mesmo sem conhecer o utente, é possível receber um alerta acerca de um estado fisiopatológico registado que necessitará de alguma atenção.
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Fig. 5 – Alerta de estado fisiopatológico
Foi escolhido o caso de uma utente que como constatado anteriormente na Fig. 4., tem um estado fisiopatológico “em aberto” e que se trata de uma Doença Inflamatória Intestinal.
Esta utente dirigiu-se à farmácia para fazer o levantamento da sua medicação com prescrição médica.
Existem cinco formas pelas quais as prescrições podem chegar às mãos de um Farmacêutico. O formato mais usual, hoje em dia, é a receita eletrónica desmaterializada – Receita Sem Papel (RSP) – que pode ser apresentada através da “Guia de tratamento” em papel (Fig. 6.), de um SMS (Fig. 7.) ou da aplicação para telemóveis, “MySNS Carteira” (Fig. 8.). Muito raramente podemos ter uma receita eletrónica em papel, que é em tudo igual à receita desmaterializada, mas que exige o arquivo desta ou, uma receita manual (manuscrita) (Fig. 9.) utilizada apenas em quatro situações específicas, que têm de ser mencionadas na própria receita (falência informática; inadaptação do prescritor; prescrição no domicílio; ou no caso de o prescritor não prescrever mais que 40 receitas por mês) [2].
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Fig. 7 – RSP em SMS
Fig. 8 – RSP em “My SNS Carteira”
Fig. 9 – Receita médica manual (manuscrita)
Voltando ao atendimento e considerando que nos é entregue uma receita eletrónica desmaterializada, o “número da receita” e o “código de acesso e dispensa”, dão-nos acesso à receita eletrónica localizada nos serviços partilhados do Serviço Nacional de Saúde, com toda a informação necessária à dispensa (Fig. 10.).
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Fig. 10 – Receita eletrónica obtida via Sifarma2000
Tem-se acesso ao nome do utente a quem se dirige a prescrição, à sua data de nascimento e contacto telefónico, ao nome do prescritor, contacto e respetivo número da Ordem, assim como ao local de prescrição.
Neste caso, a receita tem dois medicamentos prescritos, um deles com três embalagens e o outro com quatro, que podem ser levantados até dia 2 de Setembro. Selecionaram-se duas embalagens de Messalazina, que tem a posologia de três comprimidos por dia (Fig. 11.).
Fig. 11 – Ecrã de atendimento com os medicamentos selecionados
O plano de comparticipação e diploma específico são preenchidos automaticamente quando a prescrição provem de uma RSP. É preenchido também o campo da posologia, aparecendo a indicação [P], que nos indica que essa posologia é proveniente da Prescrição. Pessoalmente, prefiro alterar a posologia de 1+1+1 para “1 comprimido às 3 refeições”, de modo a ficar mais percetível ao utente.
No final do processo de dispensa dos medicamentos, e como a segurança é essencial, faz-se a verificação das embalagens que temos no balcão para garantir que coincidem com os
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medicamentos prescritos e inseridos no computador (Fig. 12.).
Fig. 12 – Ecrã de verificação
Terminado o procedimento informático de dispensa dos medicamentos, é crucial prestar um aconselhamento adequado, explicando, oralmente e por escrito, a posologia e as precauções a ter na toma. Para ajudar no esclarecimento e em caso de necessidade, pode-se colar nas embalagens uma etiqueta com o nome do utente, a data da dispensa e a posologia (Fig.13). Paralelamente, no caso do utente fornecer o seu endereço de correio eletrónico, esta informação também será enviada por e-mail (Fig. 14).
Fig. 13 – Etiqueta de posologia
Fig. 14 – E-mail enviado para o utente
Esta mesma utente vem procurar outra medicação, conforme a Fig. 15.
Fig. 15 – Ecrã de atendimento com dispensa de dois medicamentos
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“Interações Ligeiras” e um alerta de “Terapêutica Duplicada Grave”. A contra-indicação (Fig. 16) é devida ao estado fisiopatológico da utente, as interações (Fig. 17) entre os dois medicamentos a dispensar e a terapêutica duplicada (Fig. 18) deve-se ao fato de estar a ser dispensado um medicamento que foi recentemente levantado.
Fig. 16 – Alerta de contra-indicação
Fig. 17 – Alerta de Interações
Fig. 18 – Alerta de terapêutica duplicada e justificações
Deve-se questionar neste momento o motivo de estar a fazer o levantamento de uma segunda embalagem, tendo em conta que ainda tem, de acordo com a posologia, uma embalagem em casa por finalizar.
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4.2. Psicotrópicos
Uma situação em que o procedimento tem mais um passo que o exemplificado para a dispensa de MSRM, tem a ver com a dispensa de um medicamento Psicotrópico. É necessário recolher o número da receita, o nome do médico prescritor e respetivo número da Ordem, nome do utente e adquirente, assim como as suas moradas e identificação do adquirente [2] para serem posteriormente comunicados ao INFARMED (Fig. 19).
Fig. 19 – Psicotrópicos – identificação do utente e adquirente
Após relembrarmos o utente da posologia que tem de seguir, é conveniente referir os efeitos secundários que pode sentir, a gravidade dos mesmos e como os atenuar, caso exista essa possibilidade. É importante salientar que a toma correta dos medicamentos e a adesão à terapêutica traz benefícios a médio e longo prazo. É conveniente alertar também que, se o utente sentir algum efeito não descrito no folheto informativo do medicamento, deverá contactar a farmácia para que esta reporte a Reação Adversa a Medicamento (RAM) ao INFARMED, através do Portal RAM (Fig. 20), e se necessário o utente deverá ser encaminhado para o seu médico de família ou Centro de Saúde.
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4.3. MNSRM
Os outros produtos (não MSRM) seguem o mesmo procedimento de dispensa. No entanto é nestas situações que podemos realizar um aconselhamento mais completo, que vá ao encontro das necessidades do utente.
É de salientar que o utente, hoje em dia, é um utente mais informado, daí que a nossa tarefa seja bem mais desafiante. Os meios de comunicação, o amigo, o vizinho, o "Dr. Google"... são alguns dos "profissionais de saúde" mais utilizados, muito embora esteja previsto, por despacho, as situações específicas de auto-medicação [3] e portanto, tratadas sem qualquer acompanhamento por um profissional de saúde. Cabe ao Farmacêutico, alertar os seus utentes acerca dos perigos inerentes à toma indevida de medicamentos ou outros produtos com fins medicinais e/ou estéticos sem o aconselhamento de um profissional de saúde. O Decreto-Lei nº 134/2005 [4], prevê a venda de MNSRM fora da farmácia e daí que o acesso esteja mais simplificado pelos inúmeros locais de venda. Através da Internet, televisão ou grandes superfícies comerciais, é possível adquirir, em muitos casos sem qualquer tipo de controlo ou aconselhamento, medicamentos de origem e efeitos duvidosos e suplementos que podem interferir com medicação ou estado de saúde.
A título de exemplo, relato o caso de uma senhora diabética, insulinodependente, que teve de recorrer por diversas vezes aos serviços de urgência por não conseguir controlar os níveis adequados de glicose no sangue. Após várias idas ao hospital, a senhora procurou-me e disse que tinha comprado "umas coisas" através da televisão, com o intuito de emagrecer. Estava a tomar um cocktail de suplementos que influenciavam a estabilidade dos níveis de glicose, que só vieram a normalizar após suspender a sua toma. Sendo assim, é importante alertar os utentes acerca dos perigos da auto-medicação, ressalvando que, em caso de dúvida, deverão sempre contactar o seu Farmacêutico.
Após aconselhamento de um MNSRM na Farmácia, é conveniente alertar, para a necessidade de nos voltarem a contactar, ou procurarem um médico se houver agravamento da sintomatologia ou ausência de melhoras curto espaço de tempo, sendo que é necessário esperar que o medicamento ou produto surta efeito.
Uma área com a qual estou bastante entusiasmado, mas que segundo muitos profissionais de saúde não é muito credível, é a homeopatia. São medicamentos que, do meu ponto de vista, são ótimos para o farmacêutico poder aconselhar e a ausência de efeitos secundários conferem-lhe uma extraordinária segurança, tanto para um adulto saudável quanto para um doente poli-medicado, uma grávida ou até mesmo um recém-nascido. Tenho visto resultados excelentes em situações que a terapêutica alopática não consegue dar resposta.
5. Serviços farmacêuticos
As alterações a nível legislativo nas duas últimas décadas fizeram com que a Farmácia evoluísse, passando de uma loja de venda de medicamentos para um espaço de saúde. Esta evolução, fez com que houvesse necessidade de estipular novas regras, pelo que em 2007 foi criada a Portaria nº 1429/2007 [5], que define os serviços que podem ser prestados nas farmácias. No entanto, nesta portaria não era suficientemente explícita, deixando algumas dúvidas relativamente
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aos requisitos necessários para a prestação de serviços. Muito recentemente, foi publicada a Portaria nº 97/2018 [6], que veio atribuir mais competências e responsabilidades aos farmacêuticos, passando a desempenhar um papel de primeira linha nos cuidados de saúde, sempre em estreita colaboração com outros profissionais de saúde, como é o caso dos nutricionistas e enfermeiros.
Os serviços prestados pela farmácia são a determinação da pressão arterial, glicemia, colesterol total, triglicerídeos, peso e índice de massa corporal (IMC).
Durante o meu trabalho em farmácia de oficina por vezes tive de encaminhar utentes para o centro de saúde e já tive de contactar o INEM devido a valores exageradamente fora dos parâmetros normais.
Em relação à medição dos valores de glicemia já encaminhei dois utentes para as urgências, com valores extremamente altos e que se vieram a confirmar a posteriori como diabéticos tipo I.
A medição dos valores de colesterol total e triglicerídeos, permite monitorizar a evolução das dislipidémias.
Um dos serviços acrescentado por esta portaria foi a preparação individualizada da medicação. Devido à relevância deste serviço na adesão à terapêutica e na evicção de erros de medicação, resolvi desenvolver este tema na segunda parte deste trabalho.
De uma forma geral, a determinação de parâmetros bioquímicos, além de nos permitir avaliar a eficácia da terapêutica e controlo de doenças crónicas como diabetes e dislipidemias, fornece-nos uma janela temporal para abordar o utente acerca de outros aspetos relacionados com a sua medicação e estado geral de saúde. Podemos aproveitar este momento em o utente vem disposto a perder algum tempo na farmácia para colocar uma série de questões que não seriam possíveis ao balcão, num atendimento normal. Sendo assim, pode-se questionar a pessoa sobre o seu estilo de vida, como está a fazer a medicação, tirar alguma dúvida e, com base nos parâmetros que acabamos de medir, propor alguma alteração na sua rotina, corrigir a posologia de um medicamento ou até mesmo aconselhar outro medicamento ou produto de saúde e bem-estar, promovendo a adesão à terapêutica e incentivando a adoção de um estilo de vida saudável.
Na realidade, a sala de atendimento personalizado torna-se, por vezes, um "confessionário" onde os utentes se sentem mais à vontade para falar com o profissional de saúde sobre assuntos que de outra forma não abordariam.
Em Maio de 2018, foi publicado um estudo em Inglaterra que propõe um novo modelo de cuidados de saúde que salienta a importância da farmácia comunitária [7].
Em Portugal, durante os últimos meses, foi promovido o Desafio Gulbenkian "Não à Diabetes!", com o intuito de diagnosticar precocemente a doença. Este projeto consistia na determinação de alguns parâmetros e no preenchimento de um questionário para a avaliação do risco do doente em contrair diabetes. O questionário era partilhado com a Plataforma de Dados em Saúde e nos casos em que o risco era mais elevado, os utentes foram encaminhados para consulta médica nos cuidados de saúde primários. Segundo informação partilhada pela Associação Nacional das Farmácias, no dia 6 de Julho de 2018, este desafio contou com a participação de 383 farmácias distribuídas por 64 municípios de todo o país. "De um total de 8.112 utentes avaliados pelas
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farmácias, 4.577 foram encaminhados para os seus médicos de família como tendo risco moderado, alto ou muito alto de ter a doença. Foram realizadas 2.007 consultas médicas através da referenciação das farmácias e diagnosticados 190 doentes que desconheciam ser diabéticos, traduzindo-se em 9,5% dos utentes com diagnóstico de diabetes." [8]
Podemos ver por este excelente exemplo que as farmácias podem contribuir ativamente para a melhoria da saúde dos doentes, focando-se essencialmente na prevenção da doença. Esta prevenção permite que a população seja mais saudável o que implica uma diminuição na toma de medicamentos e por sua vez, um menor recurso às unidade de saúde. Assim, é possível aliviar as unidades de saúde e os seus profissionais, conseguindo uma prestação de cuidados com melhor qualidade.
6. Procedimentos internos
No "Backoffice" da farmácia de oficina, existem inúmeros processos essenciais ao bom funcionamento da farmácia. A aplicação de normas e procedimentos apropriados garantem a qualidade do serviço e a sustentabilidade da farmácia.
6.1. Faturação
A principal função da farmácia, na sua essência, é o aconselhamento de MNSRM e outros produtos de saúde, dispensa de MSRM e seu aconselhamento e prestação de serviços. O processo de venda pressupõe um princípio básico: a troca de um bem material e/ou serviço por um valor monetário. Quando é efetuada a venda de um MSRM comparticipado, existem dois tipos de pagamento, apesar de não ser evidente, um pagamento a pronto por parte do cliente e outro pagamento a crédito, por parte das entidades de saúde. De forma a obter o pagamento devido por parte dos sistemas e sub-sistemas de saúde, é necessário garantir que se cumprem as exigências destes, assim como as normas de dispensa. As receitas em papel têm de ser todas conferidas e divididas em lotes para posteriormente serem faturadas e enviadas às respetivas entidades.
6.2. Controlo de prazos de validade
O nº 3 do artigo 34º do Decreto-lei nº 307/2007 [1], exige um controlo apertado dos prazos de validade de forma a manter a qualidade de serviço. Este controlo (Fig. 21) deve ser efetuado com um prazo de três meses de antecedência, garantindo que todos os produtos têm, pelo menos, um mês de validade após o utente terminar a embalagem (excetuam-se as embalagens de contracetivos orais com quantidade suficiente para três meses e que devem ser verificadas com quatro meses de antecedência).
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Fig. 21 – Listagem para controlo de prazos de validade
Ao fazer esta verificação, todas as embalagens que tiverem de ser retiradas de stock, devem ser colocadas em local próprio e identificado, tal como previsto no nº 4 do mesmo artigo.
6.3. Gestão de resíduos
A gestão de resíduos é outro dos cuidados que a farmácia deve ter para que não haja impacto no meio-ambiente. Os medicamentos com validades ultrapassadas e materiais de embalagem que nos são trazidos pelos utentes ou alguma quebra, poderão ser eliminados por uma entidade sem fins lucrativos, a Valormed, que os recolhe através dos distribuidores grossistas. Os resíduos provenientes dos serviços farmacêuticos, terão de ser eliminados por outras empresas, com custo para a farmácia.
Aquando do levantamento do contentor Valormed, é necessário fazer o registo do mesmo no programa informático (Fig. 22).
Fig. 22 – Registo do contentor Valormed
Da mesma forma, também é necessário efetuar o registo da eliminação dos outros resíduos, não no nosso programa informático, mas através do portal do Sistema Integrado de Licenciamento do Ambiente.
6.4. Equipamentos
Para podermos garantir todos os níveis de qualidade exigida no nosso trabalho, é necessário que os equipamentos cumpram a sua função na perfeição.
A manutenção dos equipamentos de medição é essencial para o objetivo, portanto todos têm de ser calibrados anualmente para garantir uma leitura correta.
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Parte III – Gestão de Stocks
Parte II
I - Gestão de Stocks
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7. A gestão dos stocks
O Farmacêutico... Hoje em dia é difícil encontrar uma profissão tão exigente quanto a nossa. Burocracia, leis, normas, gestão, marketing, recursos humanos, análises clínicas, nutrição, enfermagem, homeopatia, naturopatia, psicologia... são algumas das áreas que o farmacêutico deve ter presente. A farmácia como empresa, tem uma série de exigências para as quais um farmacêutico tem de estar preparado.
Uma das competências cada vez mais relevante, é a gestão da farmácia. Proponho-me nesta parte do trabalho, a debruçar-me um pouco sobre um capítulo específico da gestão: a gestão de stocks.
O farmacêutico tem que fazer um esforço enorme para conseguir corresponder às expectativas da população e ao mesmo tempo ter liquidez suficiente para pagar os seus custos fixos, nomeadamente a mão-de-obra especializada, cumprir com as suas obrigações comerciais e fiscais.
Num estabelecimento de venda a retalho como é a farmácia, a mercadoria é o bem mais importante e valioso, sendo necessário um cuidado muito especial no seu controlo.
Não esquecendo que o nosso trabalho principal é dispensar, com qualidade, medicamentos para tratamento ou bem-estar da população, temos de garantir que essa mesma dispensa não tem falhas. É necessário haver produtos em quantidade suficiente para dar resposta à procura, mas quanto?
Níveis de stock altos são equivalentes a um melhor serviço aos clientes e a melhores condições de aquisição, no entanto, um nível baixo permite que os custos associados sejam mais reduzidos, que haja maior e melhor controlo, mas com maior probabilidade de rutura.
É necessário encontrar um ponto intermédio em que se consiga o melhor das duas situações. Surgem então, alguns conceitos importantes:
Nível de serviço – probabilidade do stock ser suficiente para responder à procura entre aprovisionamentos;
Stock de segurança – resposta às variações na procura ou dos tempos de entrega;
Ponto de encomenda – quantidade de stock pré-definida para efetuar encomenda
Quantidade a encomendar – quantidade necessária para atingir o stock máximo
7.1. Diferenciar os produtos
É necessário fazer escolhas! Para tal, em primeiro lugar é necessário que os produtos estejam classificados de acordo com famílias e sub-famílias (critérios pré-definidos pelo programa informático) (Tabela 1), ou de acordo com outros critérios definidos pelo farmacêutico.
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Tabela 1 – Classificação de produtos
7.2. Relevância dos produtos
Aproveitando a separação dos produtos pelas diferentes famílias e sub-famílias, como se procede à escolha das mais e menos importantes?
Será que um medicamento é mais importante que um biberão, ou um protetor solar, mais importante que um produto de higiene? O cliente que temos à nossa frente, é que nos vai dizer qual é o produto mais importante, porque naquele exato momento, está à procura de um produto específico.
Seria ótimo termos uma bola de cristal que nos pudesse indicar que cliente vai entrar pela porta, quando e que produto é que ele procurará! Como tal não é possível, temos de fazer um pouco de “futurologia” com base no passado...
Mas, em primeiro lugar, é necessário escolher uma forma de valorizar cada um dos produtos e arranjar forma de os conseguir comparar.
Há duas classificações que pessoalmente acredito serem muito úteis na avaliação dos produtos: número de unidades vendidas e margens de comercialização. De facto, não faz sentido ter em stock o mesmo número de embalagens para todos os produtos porque diferentes produtos têm diferentes rotações. Deve-se apostar em produtos com maiores margens, porque é com elas que a empresa sobrevive.
Existe uma ferramenta muito interessante à disposição das farmácias associadas da Associação Nacional das Farmácias (ANF), o SifarmaGest.
Com esta ferramenta, pode-se avaliar uma quantidade enorme de parâmetros com o recurso a alguns filtros e descobrir qual a família e sub-família de produtos é mais relevante.
A análise constante nestas tabelas inclui todo o ano de 2017 (Tabela 2).
Família Sub-Família
Manipulado não sujeito a receita médica Manipulado sujeito a receita médica
Medicamento não sujeito a receita médica (MNSRM) Medicamento sujeito a receita médica (MSRM)
Medicamento não sujeito a receita médica de dispensa exclusiva em farmácia (MNSRM-EF)
Dietética
Dispositivos e acessórios Matérias primas
Medicamentos e produtos de veterinária Produtos cosméticos Produtos de higiene Puericultura Suplementos alimentares Alopatia Parafarmácia
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Tabela 2 – Vendas unitárias por subfamília
Tabela 3 – Margem de lucro por subfamília
Segundo as tabelas 2 e 3, pode-se verificar que a Alopatia representa mais de oitenta por cento, tanto do volume de unidades vendidas como de valor da margem em euros. Assim, torna-se fácil entender que a Alopatia é a família de produtos mais relevante na farmácia.
Pode-se ver também que a sub-família mais importante é dos MSRM, que representam cerca de setenta por cento do volume total de vendas (unidades e margem).
7.3. Espaço temporal
A análise das tabelas 2 e 3 teve em consideração os 12 meses do ano 2017, mas será que faz sentido utilizar este espaço temporal tão longo?
Familia Estatística Sub Familia Estat. Quantidades %
Alopatia Medicamento não sujeito a receita médica 12,55%
Alopatia Medicamento sujeito a receita médica 69,56%
Alopatia MNSRM de dispensa exclusiva em farmácia 1,19%
Alopatia Total 83,29%
Parafarmácia Dietética 0,44%
Parafarmácia Dispositivos e acessórios 7,71%
Parafarmácia Matérias Primas 0,65%
Parafarmácia Medicamentos e Produtos de Veterinária 0,21%
Parafarmácia Produtos Cosméticos 2,90%
Parafarmácia Produtos de Higiene 1,63%
Parafarmácia Puericultura 0,45%
Parafarmácia Suplementos Alimentares 2,73%
Parafarmácia Total 16,71%
Total 100,00%
Familia Estatística Sub Familia Estat. Margem (€) % Margem
Alopatia Medicamento não sujeito a receita médica 11%
Alopatia Medicamento sujeito a receita médica 70%
Alopatia MNSRM de dispensa exclusiva em farmácia 1%
Alopatia Total 82%
Parafarmácia Dietética 0%
Parafarmácia Dispositivos e acessórios 7%
Parafarmácia Matérias Primas 0%
Parafarmácia Medicamentos e Produtos de Veterinária 0%
Parafarmácia Produtos Cosméticos 4%
Parafarmácia Produtos de Higiene 0%
Parafarmácia Puericultura 0%
Parafarmácia Suplementos Alimentares 4%
Parafarmácia Total 15%
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Fig. 23 – Vendas unitárias por mês
A figura 23 mostra que não há meses iguais e que seria adequado utilizar este período de tempo na nossa análise, no entanto iremos correr um erro por não considerar a sazonalidade dos produtos. Estaremos no Inverno a considerar produtos mais vendidos no Verão, como os protetores solares, e estaremos no Verão a considerar produtos de Inverno, como os antigripais. Ao reduzir o período de análise, consegue-se acompanhar melhor as flutuações de procura dos produtos. Assim, são geralmente considerados para análise apenas os três meses anteriores.
Outro ponto que é importante analisar, diz respeito ao stock de segurança. Deve-se definir a duração deste stock consoante a frequência das encomendas, que poderão ser diárias, semanais, mensais ou até mesmo anuais. No caso dos distribuidores grossistas, cuja proximidade é grande e nos fazem mais que uma entrega diária, pode-se pensar em ter uma reserva diária ou semanal; se o fornecedor exigir uma encomenda de determinado valor, se os produtos não têm grande rotação ou se o seu tempo de entrega é elevado, é preferível escolhermos uma reserva mensal.
O stock de segurança para uma semana será o mais apropriado para todos aqueles produtos que são encomendados aos distribuidores grossistas, com um prazo de entrega curto. No caso das encomendas a outros fornecedores, com um tipo de exigência diferente, cuja entrega é mais demorada, ou que prefira um espaço alargado entre encomendas, opta-se pelo stock de segurança mensal.
O stock de segurança diário não é prático, devido à quantidade de dados que é necessário tratar e oferece menos segurança que um stock semanal por ser um intervalo temporal muito curto e onde as variações são mais notórias e a previsão é mais sensível e propensa a erros.
As figuras 24 e 25 demonstram como pode ser incorreto escolher um espaço de tempo demasiado longo ou curto. A figura 24, diz respeito ao valor anual, mas apresenta dois problemas, não há muito interesse em fazer uma compra tão grande que dê para o ano inteiro e pode-se cometer um grande erro, pois são precisos vários anos para tirar alguma conclusão acerca da rotatividade anual e não existe forma de prever a evolução nos tempos mais próximos. A figura 25, mostra as vendas diárias do mesmo produto, no último mês. Nesta situação, ao contrário da anterior, existe excesso de informação para um prazo muito curto de tempo, situando-se a média diária abaixo de uma unidade; no entanto há dias em que se venderam 3 ou 4 vezes mais esse número, sendo o erro por defeito bastante significativo.
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Fig. 24 – Vendas de um ano Fig. 25 – Venda diárias de um mês
As figuras 26 e 27, respeitantes às vendas por mês e por semana, demonstram um período de tempo mais abrangente, onde os erros podem ser corrigidos facilmente e sem grande prejuízo. Numa situação em que há uma maior saída do produto, pode-se fazer uma encomenda antes do tempo programado. Se houver uma diminuição das vendas, a quantidade que se adquiriu não é grande o suficiente para fazer estragos orçamentais.
Fig. 26– Vendas mensais de um ano
Fig. 27 – Vendas semanais de três meses
7.4. A classificação ABC
A classificação ABC permite identificar e delinear comportamentos dos produtos com maior volume de vendas evitando a rutura de stock dos produtos de maior rotação, e definindo diferentes níveis de serviço para cada classe.
0 50 100 150 200 250 300 350 2017 U n id ade s ven d id as Ano 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 Un id ad e s v e n d id as Dia 0 5 10 15 20 25 30 35
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Un id ad e s v e n d id as Mês 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 40 41 42 43 44 45 47 48 49 50 51 52 Un id ad e s v e n d id as Semana
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De modo geral, 80% (oitenta por cento) das vendas é feita com apenas 20% (vinte por cento) dos produtos. No entanto é necessário avaliar caso a caso. Assim, os produtos incluídos neste grupo têm de ter obrigatoriamente, um stock mais elevado.
Os níveis de serviço mencionados anteriormente, vão aparecer associados a esta classificação e vão condicionar quer o ponto de encomenda quer o stock máximo.
Na prática, o nível de serviço diz-nos que em 100 vendas, se vai conseguir satisfazer os pedidos “X vezes”.
Apresento de seguida, uma tabela (Tabela 4) com os valores que parecem aceitáveis para cada classe. É necessário, posteriormente, avaliar o desempenho para fazer algum acerto.
Tabela 4 – Nível de serviço de acordo com as vendas
Demonstro de seguida a conjugação de todos os fatores de forma a calcular o ponto de encomenda e o stock máximo. Na tabela 5, estão todas as vendas efetuadas nas últimas treze semanas (três meses) de 2017, a média de vendas e respetivo desvio padrão. Na tabela 6, exemplifico a variação dos stocks de segurança (SS), ponto de encomenda (PE) e stock máximo (Smax), com a variação da classe onde o produto é inserido, com o tempo de entrega (LT) e sua variação (VLT) [9] [10].
Z – fator que relaciona o número de desvios padrão necessários para um determinado nível de serviço percentual – tabelado
LT – tempo de encomenda (Leadtime) médio
σLT – desvio padrão do tempo de encomenda
D – procura média
σD – desvio padrão da procura
Classe % vendas Nível de serviço
A 25,00% 99,00%
B 50,00% 95,00%
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Tabela 5 – Vendas semanais
Tabela 6 – Variação dos níveis de stock
Se a atualização destes níveis de stock for atualizada mensalmente (os relatórios de vendas são publicados com periodicidade mensal), consegue-se garantir que a maioria dos utentes que entra na farmácia consegue obter os medicamentos necessários.
A qualidade do serviço farmacêutico depende muito dos produtos que conseguimos disponibilizar. Os conhecimentos nesta área de gestão de stocks são essenciais ao bom desempenho das nossas funções enquanto farmacêuticos de oficina, garantindo que o stock é adequado aos nossos utentes e que o nível de falhas é reduzido.
Semana Quantidade 40 11 41 6 42 5 43 1 44 2 45 5 46 4 47 0 48 2 49 2 50 4 51 2 52 6 Total 50 Média 4 Dpadrão 3
Classe Nível de serviço Fator LT (dias) VLT (dias) SS PE Smax
A 99,00% 2,33 1 1 3 4 11 B 95,00% 1,64 1 1 2 3 10 C 85,00% 1,04 1 1 1 2 9 A 99,00% 2,33 2 1 4 5 16 B 95,00% 1,64 2 1 3 4 15 C 85,00% 1,04 2 1 2 3 14
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II – Preparação Individualizada da MedicaçãoII – Preparação
Individualizada da Medicação
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8. Preparação individualizada da medicação
Recentemente, a Portaria nº 97/2018 [6], veio redefinir os serviços que podem ser prestados na farmácia. Neste trabalho, vou debruçar-me sobre um serviço em específico, a preparação individualizada da medicação.
Apesar de não existir regulamentação anterior a 2018, este serviço já era prestado por algumas farmácias, uma vez que a lei era omissa.
O que traz este serviço de tão especial?
Na sua essência, nada de novo. O farmacêutico sempre aconselhou os utentes na toma dos seus medicamentos, sempre escreveu nas embalagens dos medicamentos a posologia de cada um deles para não haver esquecimentos... Porém, este serviço vai mais além e permite que se faça um controlo mais apertado.
Segundo um relatório publicado em 2003 pela Organização Mundial de Saúde (OMS), 50% dos doentes crónicos, não fazem a medicação conforme prescrita e a não adesão à terapêutica a nível mundial, representa um custo anual aproximado de 270 biliões de dólares, cerca de 4,6% do gasto mundial em saúde [11].
Aumentar a adesão à terapêutica é um enorme desafio para o farmacêutico. Os doentes não aderem à medicação de forma consciente ou inconscientemente, seja por esquecimento, porque já se sentem bem e pensam que não necessitam de continuar a tomar os medicamentos, porque só é preciso tomar para tratar um sintoma e não para o prevenir, ou ainda porque não têm condições físicas ou mentais para sozinhos serem capazes de gerir a sua terapêutica. Existem portanto, uma série de justificações para que não se tomem corretamente os medicamentos.
A farmácia tem agora, uma forma diferenciada de ajudar quem toma medicação, utilizando uma preparação individualizada dos medicamentos.
Esta preparação, não é mais do que um “livro”, onde estão organizadas as formas farmacêuticas unitárias sólidas, destinadas à administração oral, de um utente, para uma semana.
A quem aconselhar este tipo de serviço?
Deve-se aconselhar este serviço a todas as pessoas que façam medicação crónica, no entanto faz mais sentido para os doentes poli-medicados, doentes que não saibam ler, que se esqueçam facilmente de tomar os medicamentos, ou que tenham limitações físicas/mentais.
Num doente poli-medicado, é fácil encontrar alguns problemas relacionados com a medicação:
Duplicação;
Suspensão de tratamento;
Acumulação de medicamentos;
Troca de medicamentos;
Alteração das posologias...
Um dos motivos que levou a alguma confusão por parte dos doentes, foi o aparecimento dos medicamentos genéricos. A designação do medicamento deixou de ser pelo nome de fantasia para passar à Denominação Comum Internacional (DCI). É possível encontrar, dentro de um mesmo
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laboratório, medicamentos com finalidades bastante diferentes com embalagens semelhantes, e é possível encontrar o mesmo medicamento com embalagens muito diferentes - que variam consoante o laboratório.
Fig. 28 – Comparação de diversas embalagens de Medicamentos Genéricos
Devido aos problemas referidos anteriormente, faço questão de fornecer ao utente, embalagens iguais às quais já se encontra habituado. No entanto, o Decreto-Lei nº 97/2015 [12], veio definir uma nova forma de poupança para o estado e para os doentes, que se traduziu numa ampla variação de preços dos medicamentos. A busca de um medicamento com preço mais baixo fez com que essa troca começasse a ser prática comum, mas esta forma de poupança imediata poderá levar a uma exacerbação de gastos, em algumas situações, devido ao recurso às urgências e/ou internamento hospitalar.
Segundo o estudo referido anteriormente, a OMS conclui que o aumento das intervenções para melhorar a adesão à terapêutica pode ter mais impacto na saúde da população que qualquer melhoria num tratamento médico [11].
Este serviço, agora prestado na farmácia, já é feito por muitos utentes com recurso às “caixinhas de comprimidos”. Ainda assim, continuam a persistir algumas das falhas já identificadas, como é o caso da troca das embalagens de medicamentos. Podem até, acrescentar-se alguns problemas: a “caixinha” não é hermética, não protegendo dos fatores ambientais, nomeadamente ar e humidade e, por ser reutilizável, vai acumulando contaminações ao longo do tempo, quer por sujidade quer por pó resultante de comprimidos colocados anteriormente.
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Fig. 29 – “Caixas de comprimidos” semanais
Ao ser preparado por um profissional qualificado, cada medicamento vai estar colocado no local certo para ser tomado a uma hora certa. Note-se que este serviço exige dois profissionais de saúde, um que faz a preparação do blister e outro, que realiza a verificação (feita obrigatoriamente por um farmacêutico) [13].
Outra das vantagens, é a verificação da adesão à terapêutica – o utente tem de levantar os seus medicamentos semanalmente e entregar o blister anterior, onde se pode verificar instantaneamente, se ficou algum medicamento por tomar (Fig. 3).
Fig. 30 – Embalagem “PIM”
Do ponto de vista do utente, existem algumas mais-valias. Não vai necessitar de armazenar inúmeras embalagens de medicamentos nem terá de selecionar, em cada altura do dia, o medicamento correto para tomar, nem estar preocupado com a sua troca... O único inconveniente,
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deve-se ao facto de se ter de deslocar semanalmente à farmácia para fazer a troca do blister. Contudo, até esta etapa pode ser facilitada devido à possibilidade de entrega ao domicílio, serviço que também pode ser prestado pela farmácia. Da mesma forma, a preparação pode ser realizada para um período maior, como para um mês.
Apesar de o farmacêutico ter um papel fundamental na dispensa do medicamento, ele encontra-se, de alguma forma, isolado dos outros profissionais de saúde, o que limita o algumas das intervenções que podem aumentar o grau de adesão à terapêutica [7].
O financiamento às farmácias para este tipo de serviços é mínimo ou inexistente. Não obstante, temos na Europa exemplos como o da Suíça, que dispõe deste serviço nas farmácias. Porém, apenas pode ser disponibilizado após uma revisão da medicação e análise de interações e efeitos adversos dos mesmos. Este serviço apenas pode ser efetuado nas farmácias, por um farmacêutico e tem uma remuneração pelo sistema de saúde, de 40€ por cada revisão (no máximo de duas por ano). O serviço pode ser aconselhado pelo farmacêutico ou prescrito pelo médico e tem uma remuneração de 18€ por semana. No caso de ter sido aconselhado pelo farmacêutico, a remuneração do serviço apenas é válida por três meses, tendo posteriormente de ser prescrita pelo médico [11].
Em Portugal, não está prevista uma remuneração deste serviço pelo SNS sendo o utente a suportar o custo do serviço.
Para que o serviço seja igual em todas as farmácias, a Ordem dos Farmacêuticos elaborou uma norma com todos os procedimentos a seguir desde a inclusão de um utente neste serviço à dispensa da medicação, tendo em vista a garantia da qualidade e rastreabilidade dos medicamentos.
Em anexo é apresentado um fluxograma que representa todos os passos necessários para a preparação individualizada da medicação. O farmacêutico deve ser o responsável por todos eles, mas no caso de só haver um farmacêutico na farmácia, quer a informação sobre o serviço, quer a preparação propriamente dita do blister, pode ser efetuada por um técnico, e posteriormente ser verificada pelo farmacêutico.
É de salientar a importância da revisão da medicação antes da preparação do blister.
Esta revisão pode ter níveis diferentes de avaliação, mas é essencial uma revisão de nível 1 antes da preparação da medicação.
Nível 1 - baseado no histórico de medicamentos aviados na farmácia.
Nível 2A - baseado no histórico de medicamentos e informações fornecidas pelo doente
Nível 2B - baseado no histórico de medicamentos e informações do médico de família
Nível 3 - baseado no histórico de medicamentos e informações fornecidas pelo doente e pela sua informação clínica
Estas revisões revelam interações medicamentosas e alimentares, efeitos adversos, doses anormais ou desajustadas, problemas de adesão à terapêutica, ineficácia de medicamentos e até, falta de correspondência entre diagnóstico e medicamentos [11].
Este serviço só por si, não vai eliminar a falta de adesão à terapêutica, apesar de ajudar e eliminar muitos erros. Portanto, podem conjugar-se outros serviços que contribuam para o mesmo fim
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e entre eles, foram identificados os seguintes:
Seguimento telefónico e presencial do utente durante algumas semanas aquando a prescrição de uma medicação nova
Revisão, aconselhamento e educação do doente nos casos específicos do uso de acessórios para administração de medicamentos – inaladores
Provisão de acessórios que facilitam a administração da dose à hora certa
Sistemas que alertem para a toma da medicação
Simplificação dos regimes de medicação em poli-medicados, que reconciliem as prescrições de diversas especialidades com o intuito de diminuir a frequência de tomas
Os serviços farmacêuticos, independentemente de quais forem, existem com o intuito de ajudar a população e melhorar a saúde da mesma. Infelizmente, o farmacêutico não o consegue fazer sem ajuda de outros profissionais de saúde. A interação com médicos, enfermeiros, nutricionistas e outros, é fundamental para uma evolução do sistema de saúde e da qualidade de vida de todos [7].
8.1. Opções de embalamento
Existem, hoje em dia, várias opções para a preparação individualizada da medicação, dependendo da quantidade de utentes que temos a utilizar este serviço e o do utente em si.
Os blisters que utilizo regularmente, para um número reduzido de utentes e são usados pelos próprios, ou por um cuidador, têm a forma de um livro (figura 30), são de preparação simples. Neste tipo de blister, a selagem é feita por cola e por esse motivo prefiro que a preparação não seja para um período superior a duas semanas. Para um período superior, prefiro outro blister muito semelhante, no entanto a selagem é feita a quente e será possível manter a hermeticidade dos alvéolos durante mais tempo, no entanto não acho que faça muito sentido fazer preparações para mais do que um mês. Neste caso, poderá ser aconselhado quando há um maior número de utentes e, por norma, são profissionais de saúde ou cuidadores especializados a tratar desses utentes, como é o caso dos lares. Estas preparações são manuais e só existe intervenção humana.
O Medical Dispenser® (Fig. 31), é um equipamento semiautomático que otimiza e aumenta a segurança do trabalho de preparação da PIM. Com o registo informático dos utentes, graças a um programa informático dedicado, uma máquina que seleciona automaticamente os alvéolos onde colocar determinado medicamento e a impressão automática das etiquetas que identificam o blister com o utente e terapêutica, consegue-se diminuir consideravelmente a possibilidade de erro acidental, apesar da verificação obrigatória por um farmacêutico.
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8.2. Casos de sucessoFalo agora de dois casos de sucesso na utilização do serviço de preparação individualizada da medicação. O primeiro, um senhor septuagenário, completamente perdido na sua medicação e prescrições médicas, que o levava visitar a farmácia quase diariamente para comprar uma ou outra embalagem de medicamentos. Com o tempo, começamo-nos a aperceber que o número de embalagens levantadas não correspondia ao número de embalagens prescritas, numas situações faltavam embalagens, noutras sobravam, as patologias não estavam controladas, o senhor passava o tempo a correr para centro de saúde a pedir medicamentos, a médica recusava prescrever a medicação em falta… enfim, o desgaste do utente e tempo desperdiçado por todos os intervenientes.
Após alguns meses desta “loucura”, surgiu a solução chamada “PIM”. Fiz um questionário ao senhor para conseguir perceber quais as dificuldades dele e pedi que me trouxesse todos os medicamentos que tivesse em casa. O resultado foi uma caixa de sapatos, uma caixa de plástico e uma outra de cartão, todas elas cheias de medicamentos. Alguns repetidos, outros com prazo expirado e ainda mais grave, embalagens que não correspondiam ao seu conteúdo.
Examinei todas as prescrições médicas e elaborei uma ficha terapêutica de toda a medicação e o senhor começou a utilizar o “livrinho dos medicamentos”. Foi alvo de vários comentários curiosos por parte de amigos e até de profissionais de saúde que o acompanharam durante alguns períodos de internamento hospitalar. O estado de saúde do senhor melhorou consideravelmente e deixou de ter qualquer preocupação com a medicação.
Tive, no entanto, um episódio menos agradável com a médica de família do senhor, por se recusar a prescrever quantidade suficiente de um medicamento necessária para a terapêutica indicada.
Um segundo caso de sucesso, mas caricato, diz respeito a uma senhora septuagenária que não conseguia ter as suas patologias controladas por falta de adesão à terapêutica. Nesta situação, o marido da senhora tornou-se tornar o cuidador dela para tentar que ela cumprisse a terapêutica corretamente e solicitou o serviço para o ajudar nesta tarefa. O estado de saúde da senhora melhorou, no entanto, após alguns meses, alguns dos blisters usados começaram a chegar à farmácia com alguns comprimidos por tomar pois, apesar de a evolução ser positiva, a senhora começou a achar que alguns dos comprimidos lhe estavam a fazer mal e como tal, deixava de os tomar. De notar que, apesar de toda a posologia estar impressa no blister semanal, a senhora não sabia a correspondência entre a lista e os comprimidos e muito menos qual a sua função
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Bibliografia
[1] “Decreto-Lei n.º 307/2007,” Diário da República n.º 168/2007, Série I de 2007-08-31,
pp. 6083 - 6091, 31 Agosto 2007.
[2] “Portaria n.º 224/2015,” Diário da República n.º 144/2015, Série I de 2015-07-27, pp.
5037 - 5043, 27 Julho 2015.
[3] “Despacho n.º 17690/2007,” Diário da República n.º 154/2007, Série II de 2007-08-10,
pp. 22849 - 22850, 23 Julho 2007.
[4] “Decreto-Lei n.º 134/2005,” Diário da República n.º 156/2005, Série I-A de 2005-08-16,
pp. 4763 - 4765, 16 Agosto 2005.
[5] “Portaria n.º 1429/2007,” Diário da República n.º 211/2007, Série I de 2007-11-02, pp.
7993 - 7993, 2 Novembro 2007.
[6] “Portaria n.º 97/2018,” Diário da República n.º 69/2018, Série I de 2018-04-09, pp. 1556
- 1557, 9 Abril 2018.
[7] G. Myers e J. Roach, “New Models of Care - Supporting General Practice through
Community Pharmacy,” National Pharmacy Association, UK, 2018.
[8] S. Balasteiro, “Farmácias enviam 4.500 utentes com risco de diabetes ao médico,”
Revista Sauda, 6 Julho 2018. [Online]. Disponível:
https://www.revistasauda.pt/noticias/Pages/Farmacias-detectam-190-casos-de-diabetes.aspx. [Acedido em 8 Julho 2018].
[9] I. Bastos, “Logistica e gestão de stocks,” em Pós-Graduação em Gestão de Farmácia,
Porto, 2015.
[10] P. L. King, “Understanding safety stock and mastering its equations,” APICS magazine,
Julho/Agosto 2011.
[11] M. F. AM, P. Aslani, T. Chen e D. T. AO, “Use of medicines by the elderly: The role of
pharmacy in promoting adherence,” International Pharmaceutical Federation (FIP), The
Hague, 2018.
[12] “Decreto-Lei n.º 97/2015,” Diário da República n.º 105/2015, Série I de 2015-06-01, pp.
3453 - 3464, 1 Junho 2015.
[13] “Norma Geral Preparação Individualizada da Medicação (PIM),” Ordem dos
Farmacêuticos, 28-06-2018.
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Anexo - Norma Geral Preparação Individualizada da Medicação (PIM)
Farmacêutico Técnico Utente Informação sobre o serviço Pedido do serviço Verificação dos critérios de inclusão Doente elegível? Medicação elegível? Sim Sim Não Não Registar Registar Entrevista inicial Registar dados
Revisão da medicação (nível 1)
Preparação da medicação Individualizada Imprimir etiquetas 1ª Verificação: Medicação correta? Correção e registo de erros Sim Não Selar caixa 2ª Verificação: Medicação correta? Correção e registo de erros Sim Não Colar etiquetas Entregar caixa dispensadora e Relatório de Entrega ao utente ou cuidador
