Tratamento cirúrgico de varizes de membDa Rosinferiores.

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CIRURGIA DE UARIZES .

DE¡MEMBRU5 INFERIURES

d'AVila, Roberto Gonçalves

, Malty, Jorge Miguel Neto

Stocoo, Paulo Cherem

uAIvERs1DADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRC 510-MEDICC DEAARTAMENTC DE CLÍNICAS Florianopolis/Junho/l979 0 › O w

1 I II III IU V VI VII VIII ._ -› _ «-_ -› SUMÃRIU fu Introduçao Planejamento Cirúrgico

Drincipios Gerais da Urientaçao Cirfirgica

Técnica Cirúrgica

Cuidados Dos~UperatÕrios Conclusão

Resumo

INTRUDUQÃU

Às varizes dos _{membros inferiores já eram conhecidas des}

de a epoca de Hipócrates.

Logo a seguir foram _{propostos tratamentos cirúrgicos para}

as mesmas.

Primeiramente propos-se dierese dos tecidos.

Foi idealizada ainda, a extirpaçao cirurgica _{das veias di}

latadas por meio de ganchos.

Outro metodo realizado era a ressecção _{dos seguimentos va}

ricozados, precedidos de ligadura dos cabos proximal e _digi

tal da veia.

Interessante e, salientar, que um dos tratamentos preconi

zados era a sangria no seguimento varicozado, pois _acredita

vam estar o mal no sangue ali acumulado.

Um _{marco Fundamental} para o tratamento cirfirgico _{das vari}

zes de membros inferiores foi o conhecimento, _{no seculo XVIII}

da anatomia e fisiologia _{das veias superficiais dos citados}

membros.

Ja no inicio do seculo XIX foi preconizado a ligadura da

safena interna, a nivel do _{joelho, para diminuir} o peso da cg

luna de sangue acumulado na coxa que estaria levando a dilata

ção as veias da perna.

Uutra proposta foi de _{ressecar completamente} a safena ig

terna juntamente _{com seus ramos, utilizando-se para tal uma}

incisão ampla e Única _{de coxa} e perna, .

Foram feitas safenectomias escalonadas _{logo abaixo junção}

safeno-femural, meio da coxa, acima do côndilo femural e abai

xo do côndilo tibial,

2

lho, que constituiu a base da semiologia e tratamento das _va

rizes dos membros inferiores. Sua aparição visava a elimina

ção da insuficiência valvular da _{safena interna Fazendo liga}

dura do tronco da veia acima do joelho, na uniao do _{têrço má}

dio da coxa com o inferior.

No seculo XX tivemos diversas modificaçoes no metodo opâ

ratorio. Logo no seu inicio propos-se o tratamento das _vari

zes por metodo misto de ligadura e injeção intra venosa da

substância esclerosante, Fenol - _5%,

A seguir empregou-se a extração dos seguimentos varicosa

dos por meio de estilete metálico torcido, que terminava em

alça, introduzido na luz do vaso.

Depois, tivemos a preconização do metodo que visava eli

minar todo o refluxo do sistema venoso profundo para o sg

perficial, ou seja, e ressecção dos dois troncos safenicos

e a maior extensão possivel dos seus ramos afetados,

Em l9U6 0 uso do instrumento metálico Ficou Fazendo par

uv

te da mesa cirurgica para operaçao de varizes dos membros inferiores,

Inicialmente ele era uma haste metálica cuja extremida

de era recurvada e tinha a Forma de anel.

Dutra haste metálica proposta tinha as extremidades em

Forma de oliva, semelhante a vareta atual usada na Fleboeš

tração.

Em l9lU dirigiu-se a atenção para o sistema de veias cg

municantes entre o sistema venoso superFicial e o profundo.

Nesta epoca sugeriu-se a dissecçao da croça da safena

2 _DJ!

O

interna, Fleboextraçao e ressecç das veias oomunicantes.

A partir da data acima preconizou-se ainda a saFenactg

mia para a cura das ulceras varicosas.

Então, com os conhecimentos adquiridos pesouíse e estg

dou-se o metodo ideal que, ate hoje É empregado em _{nosso mei}

o, e que consiste em ressecção alta das veias safena inter

na e externa, com ligadura dos ramos tributários das croças,

seguida de Fleboextração dos troncos por haste metálica e de

ressecção das veias comunicantes insuficientes e das Cülãtg

rais por incisoes seletivas.

O tratamento cirurgico das varizes dos membros inferig

res veio evoluindo comm o passar dos anos, graças aos melhg

res conhecimentos Fisiopatologicos e a introdução de moder

3-

Com o advento do Raio X, atraves da flebografia, método

este que consiste na introdução de contraste na luz do siste

ma _venoso, nos É permitido estudar _{todo os sistema venoso}

profundo, substituindo as _{manobras clinicas imprecisas e qua}

se sempre inconclusivas. Desta maneira tornou-se possivel se

diagnosticar com precisao, varizes secündarias no comprometi

mento do _{sistema venoso profundo, como ocorre na sequela pos}

trombotica, fazendo-se assim uma rigorosa seleçao para se ig

dicar um tratamento cirúrgico.

Os conhecimentos da _{fisiopatologia principalmente} e o

que se refere de o sistema venoso profundo ser' o responsá

vel pela drenagem de Bãfi dos membros inferiores desvalori

zou sensivelmente o sistema de veias comunicantes entre o

sistema profundo e superficial, partindo-se assim para _um

:I ~ _{DLÀMEJÁMQNTU Çreúecrco}

iv

Coloca-se o doente em posiçao ortostatica durante 10 mi

nutos antes do exame.

.¬ f 1 . ,

vrocede-se todo o exame pre operatorio com o ooente na

posiçao ortostatica e sob boa iluminação.

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Tendo-se em mente o mapa da distribuiçao '

i da

rede venosa dos membros inferiores ínicia~se o exame.

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atraves de insoeçao, porcussao e oalpaçao e que se rea

liza o exame.

As veias tributárias e os pelotoee varicoeos são assina

lados com linhas pontilhadae, e as veias perfurantes comuni

cantee por pequenos círculos. Coceršo ser anotados por tra

ços transversais, os locais eletivos para incisoes mais im

oortantes.

. ^' . . . .

6'

A oemarcaçao pre operatoria É Feita com tinta indelea

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vel, e sempre deve ser reita, que o doente na mesa cirur

ica será colocado na oei ao de Trendelemburo _.ai e ainda _{|___} do

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As condiçoes troficas dos,membros a serem operados de

vem ser o melhor possivel.

Condiçoes _de edema, eczema, dermatofibrose, Flebite sg

perficial com Úlcera de perna devem ser tratadas conservado

ramente até apresentarem as melhores condiçoes possiveis.

Patologias como micose interdigital, piodermite e Focos

de celulite devem ser pesquizados e tratados.

Quando possivel deve-se lavar e pincelar os membros _in

feriores com sabão e alcool-iodado respectivamente durante

os 3 dias que antecedem o ato cirãrgico.

Quanto a anestesia a ser empregada, o geral e o bloquei

o regional são as mais indicadas, ja que a anestesia local

dificultaria a mobilização do doente, o ato cirurgico em si

e seria extremamente incomodo para o doente, ja que o tempo

cirfirgico e relativamente grande, e ainda ele seria submeti

do a inumeras injeções sucessivas.

U doente na mesa É colocado na posiçao de Trendelemburg

durante toda a operação com a Finalidade de diminuir a pres

são venosa dos membros inferiores, e consequentemente a _he

morragia.

A hemostasia deve ser a mais vigorosa possivel, princi

palmente quando do uso do Flebo extrator. Este É um aspecto

importante para uma cicatrização bem Feita, ja que os _hema

tomas evoluem Frequentemente para a Fibrose, ocasionando _ci

catrizes retratais, Fugindo assim a uma das Finalidades que

5 a estetica.

As incisoes devem ser do menor tamanho possivel sempre

no sentido transversal obedecendo assim os principios de

8

musculos as bordas da Ferida incisional tendem a aproximarem

se.

Ao contrario das incisães obliquas ou verticais.

A dissecção das veias deve ser com pequenas pinças hemos

táticas e tendo-se o cuidado para não masserar pele e teoi

dos vizinhos da veia. Quando houver necessidade de afestador

devem ser usados pequenos (ganchos) afastadores em garra.

A reconstituição das incisães É de Fundamental importâfl

cia quando se tem um objetivo estético. Citaremos algumas ,

técnicas de sutura onde É possivel se atingir esta Finalida

de:

a - Sutura em dois planos: intra dermica e articular. A

sutura intra dermica pode ser Feita com pontos separados e

vertidos ou de uma maneira continua, em chuleio, com as _pag

tas do Fio exteriorizados poucos milímetros para Fora da _in

cisão.

A sutura cuticular Ê Feita com pontos separados simpless

Us pontos articulares são removidos 48 horas apos. Na su

tura intra dermioa continua o Fio É retirado por tração após

l5 dias.

b - Sutura simples: Engloba-se aqui toda a pele na sutg

ra. ›

Us pontos podem ser simples ou em U tipo Donatti. Nestas

condiçdes os pontos são retirados em 8 dias, ou apds 48 _hg

ras.

Uptando-se por este Último procedimento, as incisães de

vem ser imobilizadas por tiras de esparadrapo pelo periodo

de lá dias.

O Fio a ser empregado para a sutura são os de monoFilÊ

mento 5-O ou 6-U, montados em agulhas atraumaticas, devendg

Iv - _{TÉCNICA CIRÚRGICA}

A - Doente em decúbito dorsal:

no

l - _{Dissecçao, ligadura e secção da croça da veia safena}

interna rasante e veia femoral precedida de ligadura e seg

~

çao de todos os ramos tributários.

2 - Isolamento da veia safena interna e ligadura do coto

distal, junto do maleolo medial em sua Face anterior.

3 - Fleboextração da veia safena interna.

Q - _{Fleboextração das veias colaterais quando estas apre}

sentam seus trajetos mais ou menos retilineos que permitam a

passagem do Flebo extrator.

5 - Ressecçao mediante dissecção em tfinel, atraves de pe

~

ouenas incisoes escalonadas das colaterais e pelotoes Vãricp

sos.

N ao

6 - Dissecçao, ligadura e secçao das veias perfurantes

comunicantes.

7 - Sutura da pele com mononylon 5-U em pontos simples

ou de Donattig

B - Doente em decubito ventral:

Iv

l - Dissecçao, ligadura e secção da croça da veia safena

externa rasante e veia poplitea.

2 - Isolamento e ligadura do coto distal da veia safena

externa na região retromoelar externa.

3 - Fleboextração da veia safena externa.

4 - _{Fleboextraçšo das colaterais retilineas, e ressecção}

mediante dissecção em tunel, das colaterais tortuosas e dos

no ~ av

pelotoes varicosos e dissecçao, ligadura e ressecçao das _per

Furantes comunicantes.

lU

. . . . f . . . .

que criaria dificuldades tecnicas e aumentaria a morbioade

. f . . , f . .

cirurgica, sega pelo aumento oo tempo operatorio e espolia

ção sanguínea, seja pelos nematomas residuais que facilitam

a infecção e pigmentação cutânea, e que indicamos o uso da

Faixa de Esmarch no trans-operatorio.

Esta Faixa É colocada desde a extremidade do pe até a

raiz da coxa, em seguida aplica-se o manquito pneumatico,prg

cedendo desta maneira, diminui-se o tempo cirurgico e Faz-se

uma cirurgia exangue.

Outro procedimento cirfirgico e o de se fazer minusculas

incisoes nos trajetos varicosos com posterior introdução de

uma agulha de croche com Finalidade de trazer as veias vari

cosadas para o exterior, com posterior retirada das mesmas,

procedendo-se assim, evita-se a introduçao de pinças que _le

, A

sariam o sub-cutaneo e pele.

Drocedendo-se desta maneira nao É necessario dar-se pog

rw

tos. Aproxima~se os bordos da incisao e aplica-se sobre a

mesma tiras de micropor.

É a cmamada cirurgia estetica, onde a cicatrização É _qua

. !

se impercebivel.

Em muitos casos, apesar dos otimos e duradouros resulta

dos funcionais da cirurgia radical das varizes, os resulta

dos estéticos não são satisfatórios em virtude da existência

de teleangiectasias profusas e micro-varizes não removiveis

cirurgicamente.

Nestes casos como complemento da cirurgia, com Finalida

de estetica, Faz-se o uso de substâncias esclerosantes na

v - curofioos Dús¡oDERATÓRIos

U resultado final da cirurgia radical das varizes _dos

membros inferiores, depende extremamente do pos-operatorio ,

que deve ser conduzido de tal forma a evitar a instalação de

trombose venosa profunda, permitindo controle do edema, da

. N , . . N f ' . V

infecçao e da nemorragia. A intençao do pos-operatorio e _pos

sibilitar uma evolução indolor e um resultado estético. A

complicação mais grave e mais temível pelos cirurgioes vascu

lares, buma cirurgia radical das varizes dos membros inferig

res, e a trombose venosa profunda, A lesão tecidual secundâ

ria aos descolamentos sub~cutaneos, incrementado pela preseg

ça de hematomas residuais, resulta em edema que se intensifi

ca em posição ortostatica, sendo Facilmente evitado quando

eleva-se os membros inferiores acima do nivel do atrio direi

to, por eliminar a _ação da gravidade, Estes cuidados são tg

mados porque a experiência mostrou que o edema retarda a _ci

catrizaçao e precipita a infecção.

Por um periodo aproximado de 3 semanas, o paciente deve

ficar em repouso relativo, em posiçao de Trendelemburg. Este

e o periodo necessario para a cicatrização _das incisbes _dos

membros inferiores operados. Quando falamos em repouso rala

tivo, queremos nos fazer entender que, o paciente devera em

determinadas ocasibes deambular por alguns minutos, com ig

tervalos de repouso em escalas, durante o dia. Por outro la

do, o paciente É terminantemente proibido de ficar sentado

ou em pa. Darado por muito tempo ainda orienta-se o doente a

praticar movimentos de dorsiflexao do pe, de modo continuo e

de grande amplitude.

12

nv `

. . f .

infecçao da Ferida operatoria, que certamente acarretará em

Fibrose local levando a um mau resultado estético da opera

ção.

No sentido de evitar tal complicação devem ser tomados

cuidados incansaveis para impedir a infecção como consequefl

~

te supuraçao da Ferida.

Antibióticos de amplo espectro devem ser prescritos dg

rante os primeiros dias de pos-operatorio, sem Falar dos _cui

dados antissepticos adotados nos dias que antecedem o ato ci

na

rurgico e da assepsia religiosa durante a operaçao.

Com estes cuidados todos, ao Fim de _{poucas semanas,} as

na

cicatrizes estarao lineares com bordos perfeitamente ajusta

dos e no Final de 60 ou 90 dias, as _{manchas equimoticas} e as

infiltraçoes sub-cutâneas, decorrentes da _{agressão cirurgica}

terão desaparecido completamente, devolvendo a pele suas prg

priedades pre-operatorias, num tempo mais tardio, com o ola

reamento das cicatrizes, teremos um aspecto de total sucesso

estético.

Convém salientar que a alta hospitalar É dada em 48 hg

ras apos o ato cirurgico, quando sad retirados os pontos, se

usados. As tiras de esparadrapo são retiradas com 3 semanas

e o paciente reassume vida normal.

Nos casos em que os doentes, por Força de atividade prg

Fissional, nao puderem obedecer as precriçoes de repouso _re

lativo, para salvaguardar o bem estar _do paciente e o bom re

QJ"CI

Os (IJ

sultado da cirurgia, devemos introduzir no -operatório o

uso da bota de ulna, pelo tempo necessario evitar o edema,

alem de pelo Fato de ser aderente serve também como meio de

contenção, imobilizando os bordos das Feridas. É-colocada no

39 ou 49 dia de pos-operatório e requer um outro periodo de

adaptação, para que os pacientes possam andar perfeitamente,

vi - _CONCLUSÕES

l - A cirurgia de varizes de membros inferiores, em sua

Forma radical assou a ser acreditado _nos dias atuais 'a

2

que, com os tecnicos mais antigos, isto e, menos radicais, o

numero de recidivas era bastante elevado.

2 - H Finalidade estetica pode ser totalmente atingida

quando do emprego da agulha de crochê, Fitas de micropor e

tratamento esclerosante, ja que a cicatrização com este metg

do torna-se quase que imperceptivel.

3 - A bibliografia no que se refere ao tratamento radi

I

cal e quase uma constante quanto aos _tempos, metodos e proce

1 z I ú

Y

VII - _RESUMO

Ãtraves de revisão biblio rafica ₉ › e Des Q uisa dentro da

especialidade, tentou-se mostrar a evolução do tratamento ci

rfirgico de varizes de membros inferiores. Abordando desde má

todos arcaicos, como ligaduras e extração por ganchos, até o

metodo radical empregado nos dias atuais.

SUNMÂRY

The authors try to show the evolution of the surgical

treatment of peripheral vascular diseases throfighfa biblio

.. _ . _

"~

__

graphical review and research within this speciality. They

tell From aqcient methods up to the radical, method used

IU FW ¬'¡ _{FW IJ} bl) (_) I-I IJ U) ED

VIII - -

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TCC UFSC CC 0058 Ex.l N-CMM _{TCC UFSC CC} 0058

Autor: D'ávila, _RobertoG

Título: Tratamento cirúrgico de varizes

IIIIII III |Il|III¡|I| IIII IIIII

972813903 Ac. 252394

Ex,l UFSC BSCCSM