Acidente Vascular Cerebral. Aula teórica

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Acidente Vascular Cerebral

Aula teórica

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M.

• 1º causa de morte Portugal

• 2-3 pessoas morrem de doença

cérebro-vascular por hora em Portugal

• 3ª causa de morte EUA e Europa Ocidental

  75% - sobrevivem ≥ 1 ano

  50% - sobrevivem ≥ 5 anos

Epidemiologia

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“Sintomas e/ou sinais de perda de

função cerebral focal, por vezes

global, instalando-se rapidamente,

com duração superior a 24 horas ou

que leva à morte sem outra causa

aparente que não a vascular”

Aho K et al. Bull World Health Organ 1980;58:113-130

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Territórios vasculares

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Territórios vasculares

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Processos fisiopatológicos de doença cérebro vascular

1. Doenças intrínsecas dos vasos cerebrais

2. Por embolização

3. Hipoperfusão cerebral

4. R o t u r a d e u m v a s o n o e s p a ç o

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Classificação - Acidente vascular cerebral

•  AIT

•  AVC plenamente constituídos

Acidentes isquémicos (75%)

Hemorragias cerebrais (20%)

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Classificação - Etiológica

•  Ateromatose de grandes artérias

•  Cardioembolismo

•  Oclusão de pequenas artérias

•  Outra etiologia determinada

•  Etiologia indeterminada

Acidente vascular cerebral isquémico:

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§ TACI – Enfarte Total da Circulação Anterior

Alteração funções nervosas superiores Défice campimétrico homónimo

Défice motor / sensitivo unilateral

Classificação - Clínica

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§ PACI – Enfarte Parcial da Circulação Anterior

Apenas duas manifestações anteriores ou

Alteração isolada funções nervosas superiores

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§ LACI – Enfarte Lacunar

§  AVC motor puro §  AVC sensitivo puro §  Hemiparésia atáxica §  AVC sensitivo e motor

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§ LACI – Enfarte Lacunar

§ POCI- Enfarte da Circulação Posterior

Alteração par craniano + défice sensitivo/motor Défice sensitivo e/ou motor bilateral

Síndromes com ataxia

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TACI

PACI

LACI POCI

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Acidente vascular cerebral Hemorrágico Classificação - Clínica

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_{Acidente Isquémico Transitório}

Definição clínica

•  Um síndrome clínico que consiste num

défice neurológico focal localizável a

um território vascular com duração inferior a 24h

Fisiopatologia

•  Um AIT acontece

quando o fluxo

sanguíneo numa

determinada área

cerebral é

interrompido por

algum tempo

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•  40% duram menos que 1h

•  90% menos que 6h

•  15% de todos os AVC são

precedidos por um AIT

N Eng J Med. 21Transient Ischemic Attack — Proposal for a New Definition

26 Acidente Isquémico Transitório

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•  Elevado risco:

▫  90 dias após AIT 10 a 25% dos doentes tem um AVC

▫  50% destes ocorrem nos primeiros 2 dias

▫  21% são fatais e 64% levam a incapacidade grave

▫  O risco permanece elevado para AVC e EAM durante pelo menos 10 anos

Johnson et al JAMA 2000

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Avaliação no Serviço de Urgência

Stroke Mimics

Sindrome

conversivo Achados neurológicos inconsistentes com uma _{distribuição vascular. Exame objectivo incongruente} Encefalopatia

Hipertensiva Cefaleia, delírio hipertensão arterial, edema cerebral Hipoglicémia _{Antecedentes de diabetes, alteração do estado de}

consciência e hipoglicémia

Convulsão _{Antecedentes de epilepsia, relato de episódio crítico,}

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Avaliação no Serviço de Urgência

•  Completar toda a investigação em <1h

▫  TC CE <25 min

▫  Relatorio <20 min

•  Usar escalas de avaliação – NIHSS

•  Exame analíticos necessários:

▫  Bioquimica

▫  Hemograma

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Avaliação no Serviço de Urgência

•  O exame objectivo inicial:

▫  Vias respiratórias e função cardíaca

▫  Pressão arterial

▫  Saturação de O2

▫  Observar se há disfagia

▫  Exame Neurológico

•  Antecedentes médicos – procurar factores de

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Avaliação no Serviço de Urgência

•  ECG 12 derivações – elevada incidência de

patologia cardíaca em doentes com

•  TC CE – a maior parte das vezes fornece a

informação necessária para actuação emergente

• Pode ser normal no AVC isquémico nas

primeiras horas

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32

▫  Exame inicial de escolha

▫  Boa sensibilidade para hemorragias

▫  Realização rápida

▫  Exclusão de outras causas (Stroke mimics)

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33

O doente é candidato a trombólise?

•  Terapêutica trombolítica com alteplase melhora

os resultados em doentes com AVC isquémico agudo

•  Avaliar os critérios de inclusão e exclusão

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•  Exames obrigatórios antes do início do tratamento:

▫  TAC crâneo-encefálica (sem hemorragia)

▫  Hemograma com contagem de plaquetas (>100.000)

▫  Estudo de coagulação (INR<1.7 se varfine, aPTT

normal se heparina <48H)

▫  Glicémia (50-400 mg/dl)

34

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Tratamento fibrinolítico

ü  Início dos sintomas até 4,5h antes

ü Défice neurológico persiste e é incapacitante

ü Cumpre os restantes critérios de selecção

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Investigação – Estudo Vascular

•  Determinar a fisiopatologia subjacente ao AVC para orientar a

terapêutica

•  Estudos cerebro-vasculares

▫  RM CE

▫  Ecodoppler carotídeo e vertebral

▫  Ecodoppler transcraniano

▫  AngioTC

▫  AngioRM

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42

Prós

Muito sensível para lesões isquémicas

Não usa radiação

Investigaçao - RM CE e DWI

Contras

Mais demorado

Limitado a alguns doentes Mais caro

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•  Avalia a circulação sanguínea e as

estenoses das carótidas e artérias vertebrais.

•  Modo B: Avalia as

paredes arteriais

•  Doppler: Usa cor para

sobrepor velocidades de fluxo nas imagens 2D

43

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•  Os valores significativos para doença carotídea são

70 a 99% de estenose no ecodoppler

44

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•  Mede a velocidade do

sangue nos vasos intracranianos ▫  Estenose Intracraniana ▫  Hemorragia Subaracnoideia ▫  Circulação Colateral ▫  Morte cerebral 49

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•  Gold standard para detecção de: ▫  Aneurismas ▫  Malformações arteriovenosas ▫  Estenoses intracranianas ▫  Fístulas durais •  Tratamento endovascular

•  Método imagiológico invasivo

Radical Stuff Co. Ltd.

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Angiografia H. A cerebral posterior I. A cerebelosa superior J. A basilar K. A cerebelosa antero-inferior L. A cerebelosa postero-inferior M. A vertebral

Radical Stuff Co. Ltd.

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52 Angiografia

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53 Angiografia

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54 Angiografia

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•  Não invasivo •  Doença intracraniana •  Estenose carotídea 55 Investigação – Angio - RM

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•  Correlação de 90% com a angiografia clássica •  Usa radiação 56 Investigação – Angio - TC

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•  ECG Holter realiza-se em

doentes com suspeita de fibrilhação auricular

paroxística

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•  Ecocardiograma transtorácico e transesofágico

▫  Fibrilhação auricular

▫  Trombos VE e AE

▫  Endocardite

▫  Mixomas atriais

▫  Foramen oval patente

▫  Avaliação da aorta

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•  Na ausência de alterações significativas nos exames anteriores •  Pedir: ▫  Anticorpos antifosfolípidos ▫  Tóxicos ▫  Auto-imunidade ▫  Trombofilia

▫  Doseamento dos factores de coagulação

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Reduzir risco de AVC

Melhorar evolução clínica

Reduzir risco recorrência Melhorar recuperação funcional

AVC – Prevenção e Terapêutica

Prevenção primária Tratamento de fase aguda Prevenção secundária Reabilitação

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•  Hipertensão arterial •  Diabetes •  Tabagismo •  Dislipidémia •  Obesidade •  Fibrilhação auricular •  Abuso de substâncias

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•  Maior factor de risco no AVC

▫  Redução de 12/5 mmhg leva a uma redução de 43% do risco de AVC em doentes hipertensos e normotensos

▫  Mais importante que o fármaco usado é a redução atingida de TA.

Lancet 2001

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•  Uso de estatinas reduz o risco de AVC em 26%

▫  Corvol Arch Int Med 2003

•  Redução de 16% no risco de AVC aos 5 anos

em doentes com dislipidémia e sem.

▫  N Eng J Med 2006

•  Estatinas devem ser usados na maioria de

doentes com AVC ou AIT

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•  Diabéticos risco 1,5 a 2x maior de AVC

▫  Woo Stroke 1999 •  1/3 dos doentes com AVC é diabético

•  Sindrome metabólico risco acrescido de AVC OR

2,16

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•  Fumar promove disfunção endotelial e

aterosclerose

•  Aumenta o risco de AVC em 50% e de HAS em

100%

•  Relação dose-dependente

•  2 anos após cessação risco semelhante a um

não-fumador

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•  Sal: Menos de 2,3g por dia qualquer idade

•  Exercício: 30-45 min de exercício 4 a 7 dias por

semana

•  Peso: IMC 18,5 – 24,9 e perímetro abdominal

<88cm para mulher e <102cm homem

•  Álcool: <2 por dia para homens e <1 para mulheres

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AVC – Prevenção e Terapêutica

•  Intervenção na fase aguda

▫  Emergência médica: via verde

▫  Abordagem multidisciplinar

▫  Janela terapêutica para

repermeabilização (fibrinólise)

▫  Neuroprotecção

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AVC – Prevenção Secundária

•  Doentes com AVC isquémico não-cardioembólico

devem iniciar terapêutica antiagregante plaquetar.

▫  AAS 100mg id

▫  Clopidogrel 75mg id

▫  AAS 50mg/dipiridamol 200mg id

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•  Anticoagulação:

▫  Fibrilhação auricular (ter em conta idade e

factores de risco)

▫  Próteses valvulares

▫  Trombose venosa cerebral

▫  Dissecção carotídea

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• Tratamento cirúrgico:

▫  Doentes com estenose carotídea >70% e AIT ipsilateral

devem realizar endarterectomia

▫  Endarterectomia reduz o risco de 22% para 9% de AVC

aos 2 anos.

North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial 1991

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•  Tratamento endovascular:

(endarterectomia vs colocação de stent carotídeo)

▫  Semelhantes em risco de morte ou AVC

▫  Menos parésias de nervos perífericos com

angioplastia

▫  Maior taxa de reestenose com angioplastia

▫  CAVATAS Investigators 2001

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•  Tratamento endovascular:

(endarterectomia vs colocação de stent carotídeo)

▫  Semelhantes em risco de morte ou AVC

▫  Menos parésias de nervos perífericos com

angioplastia

▫  Maior taxa de reestenose com angioplastia

▫  CAVATAS Investigators 2001

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•  Reabilitação física e funcional

•  Cuidados médicos após alta

•  Apoio familiar e social

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•  Reabilitação física e funcional

•  Cuidados médicos após alta

•  Apoio familiar e social

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Redução morbilidade e mortalidade por AVC

Prevenção – Estratégias de intervenção combinada

Estratégias populacionais Estratégias para grupos de alto risco Redução do risco individual Medicação Identificação indivíduos

em risco (HTA, FA...)

Educação - padrões de vida saudáveis Redução impacto factores de risco Medidas legislativas e económicas

Acidente Vascular Cerebral. Aula teórica