Unimed Litoral
Cliente
É com muita alegria que recebemos você na Unimed Litoral. Por ser gerida por especialistas nos preocupamos de forma especial com a sua saúde - principalmente com o seu bem-estar e a sua qualidade de vida.
A Unimed Litoral coopera com a comunidade na qual está inserida e, justamente por isso, faz-se presente e próxima de seus clientes, entendendo suas necessidades e buscando
supri-las da forma mais humanizada possível.
Neste manual você encontrará orientações em relação a itens contratuais, mecanismos de regulação (financeiros e não-financeiros), canais de atendimento, reembolso de despesas,
reajustes das mensalidades e muito mais.
Sobre a Unimed Litoral Meu Cartão Unimed Cartão de Identificação Quais os cuidados devo ter com o meu Cartão
O que é Guia Médico
Como acesso o Guia Médico Como realizo uma consulta
Como realizo Procedimentos e Exames Como realizo Internação Eletiva
Passo A Passo
Como autorizo Exames e Procedimentos Quais os prazos máximos para
Atendimento
Prazos máximos para Atendimento Coberturas
Carências
CPT - Cobertura Parcial Temporária Serviços e Coberturas Adicionais Informações sobre Diferentes Planos De Saúde
Reajuste da Mensalidade
Reajuste da Mensalidade em relação a Idade Tenho direto a reembolso
Como acontecem as Inclusões e Exclusões de Beneficiários Plano Empresarial Demitidos | Aposentados Portabilidade de carências Portal do cliente Passo a Passo
Serviços que você encontra no Portal do Cliente
Fale com a Unimed
Qualidade no Atendimento
Direitos e deveres dos Beneficiários Glossário 04 05 06 08 09 10 12 13 14 15 17 18 19 20 21 22 23 25 28 31 33 36 38 42 46 47 48 49 51 53 54
A Unimed Litoral é uma cooperativa de trabalho médico, que atua no mercado desde 1992, e sua cobertura abrange 13 municípios do Litoral Norte de Santa Catarina. Nossos clientes contam com 365 médicos cooperados, um hospital próprio de alta complexidade localizado em Balneário Camboriú, Laboratório de Análises Clínicas, um moderno Centro de Diagnóstico por Imagem, postos de coleta laboratorial, Pronto Atendimento 24h, três núcleos para consulta médica eletiva, e um complexo de medicina preventiva. Além de hospitais, clínicas e laboratórios credenciados. Tudo para garantir um serviço de qualidade aos nossos clientes.
Em 2016 a Unimed Litoral recebeu a acreditação do PALC – Programa de Acreditação de Laboratórios Clínicos pelo terceiro ano consecutivo, e conquistou também a
certificação Selo Unimed de Governança e
Sustentabilidade – categoria Ouro, promovida pela Unimed do Brasil.
O sistema Unimed detém 31% do mercado nacional de planos de saúde, e possui lembrança cativa na mente dos brasileiros. De acordo com pesquisa nacional do Instituto Datafolha, a Unimed é pelo 24º ano consecutivo a marca Top of Mind quando o assunto é plano de saúde.
A Unimed Litoral fornecerá ao beneficiário o Cartão de Identificação referente ao plano contratado, com prazo de validade, cuja apresentação deverá ser acompanhada do documento de identidade, assegurando, dessa forma, os direitos e as vantagens do seu plano. É obrigação do beneficiário a devolução do Cartão de
Identificação fornecidos pela Unimed Litoral, na hipótese de exclusão ou rescisão contratual por qualquer uma das partes. O uso indevido é proibido e, de acordo com a gravidade, estará sujeito às consequências previstas em leis. O cartão possui especificações importantes que o Sistema Unimed irá identificar durante os atendimentos conforme as imagens a seguir.
Código do cliente.
Código da Unimed do local de atendimento do cliente.
Nome da empresa ou contratante do plano. Abrangência contratada,
podendo ser Nacional, Grupo de Estados, Estadual, Grupo de
Municípios ou Municipal.
Define a amplitude de cobertura assistencial do plano de Saúde. A segmentação Descrição do
produto contratado.
Código da via do cartão.
A Rede de Prestadores que o cliente tem direito e o Tipo de Prestador: refere-se ao tipo de prestador que o cliente contratou, conforme classificação do
Manual de Intercâmbio Nacional. Tipo de contratação:
Individual ou familiar: o cliente contrata o plano na operadora.
Coletivo por adesão: contratação feita por associação profissional ou sindicato. Coletivo empresarial: a empresa contrata o plano para o colaborador.
Data da validade do cartão. Tipo de acomodação contratada.
Data em que o beneficiário passou a ter direito ao plano
Data de Término da Cobertura
Parcial Temporária. assistencial é categorizada em: referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambulatorial,
odontológica e suas combinações
CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO
FRENTE
Local onde o cliente pode ter atendimento.
Registro da Operadora na ANS conforme Resolução Normativa n° 16.
Carências que o cliente possui Porém, carências já cumpridas poderão ser omitidas e a frase
“Sem carências a cumprir” constará neste local.
Número de telefone do SAC, se a Unimed possuir o serviço.
Código do Produto ANS na Unimed contratada e número do registro da operadora na ANS. Site e telefone da operadora.
CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO
VERSO
QUAIS OS CUIDADOS DEVO TER
COM O MEU CARTÃO?
Ÿ Verifique as informações relativas às carências e de cobertura parcial temporária impressas no verso do seu cartão. Caso tenha dúvida, entre em contato com a Central de Atendimento 0800 47 2100.
Ÿ Lembre-se de manter seus dados de cadastro sempre atualizados.
Para ser atendido, você deverá apresentá-lo acompanhado da sua carteira de identidade.
O QUE É GUIA MÉDICO?
No Guia Médico é possível encontrar a relação de prestadores de serviços assistenciais, como médicos, clínicas, profissionais de saúde, laboratórios e hospitais.
COMO ACESSO O GUIA MÉDICO?
1
Acesse
www.unimedlitoral.com.br
o Guia Médico está localizado na home. Preencha os dados conforme solicitado e consulte toda a rede credenciada do seu plano de saúde Unimed.
2
Se você já é cliente, basta inserir o número da sua carteirinha no campo solicitado e clicar emPRÓXIMO
3
Na próxima tela basta preencher os dados conforme a necessidade ou escolha a opção para baixar o guia completo em PDF.COMO REALIZO
UMA CONSULTA?
Para agendar uma consulta eletiva, como opção você poderá utilizar o Guia Médico para procurar o profissional de sua preferência e marcar o seu horário. Na data do atendimento, será preciso apresentar o cartão do beneficiário e o
documento de identidade. Ao consultar um médico pela primeira vez, sempre que possível, leve os exames já realizados.
Vale lembrar que disponibilizamos de uma
Central de Agendamento, no telefone
(47) 3341-4441, onde é possível solicitar a marcação de consultas e exames.
COMO REALIZO
PROCEDIMENTOS E EXAMES?
Alguns exames e procedimentos necessitam de autorização prévia, que você poderá solicitar por meio dos seguintes canais:
Para o agendamento, disponibilizamos de uma Central de Agendamentos, no telefone
(47) 3341-4441, onde é possível solicitar a marcação de consultas e exames, com o cartão
de identificação, CPF, documento de identidade e pedido médico em mãos.
Lembre-se: você precisa estar com o pedido médico em mãos, devidamente preenchido e
assinado pelo médico solicitante, assim como o cartão de identificação, documento de identidade e CPF.
presencial
nas unidades de atendimento da Unimed;
COMO REALIZO
INTERNAÇÃO ELETIVA?
Todas as internações eletivas necessitam de autorização prévia, que você poderá solicitar por meio dos seguintes canais:
presencial
nas unidades de atendimento da Unimed;
site
consulte o passo a passo na página 15Lembre-se: você precisa estar com o pedido médico em mãos, devidamente preenchido e
assinado pelo médico solicitante, assim como o cartão de identificação, documento de identidade, laudos de exames já realizados e justificativa do profissional solicitante, quando couber.
PASSO A PASSO
Acesse www.unimedlitoral.com.br na barra de menus, clique em Serviços1
Na janela aberta existem alguns formulários, cada um para uma determinada solicitação
2
*Documentos escaneados, pdf ou imagem para serem anexados ao preencher os formulários.
1 2 3 1.Marcação de Exames e Consultas Online (chat)
Você deverá preencher os campos: - Nome Completo
- Código do Cartão Unimed - Endereço de e-mail - Tipo de Agendamento (Consultas ou Exames) 2.
Preencha todos os campos solicitados tendo em mãos: - Cartão Unimed
- Pedido Médico*
Formulário para agendamento de exames de imagem (CDU)
3.
Preencha todos os campos solicitados tendo em mãos: - Cartão Unimed
- Pedido Médico* - Laudo*
Formulário para autorização de cirurgias e exames
4.
Preencha todos os campos solicitados tendo em mãos: - Cartão Unimed
- Pedido Médico*
Formulário para agendamento de exames de laboratório 4
COMO AUTORIZO EXAMES
E PROCEDIMENTOS?
Os exames e procedimentos serão autorizados pela Unimed de acordo com a cobertura contratada.
O atendimento será realizado de acordo com os procedimentos médicos referenciados pela Agência Nacional de Saúde (ANS) no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento. Destacamos ainda que as solicitações de autorização poderão ser analisadas por Auditoria Médica, e sempre que persistir uma divergência médica pode ser solicitada uma terceira opinião, escolhida em comum acordo entre a operadora e o médico assistente.
QUAIS OS PRAZOS MÁXIMOS
PARA ATENDIMENTO?
Com o objetivo de garantir a qualidade e a agilidade do seu atendimento dentro dos prazos estipulados por
normativos vigentes, é fundamental que você apresente a documentação necessária quando solicitada.
Esses prazos valem para o atendimento a serem realizados por um dos profissionais ou estabelecimentos de saúde da rede conveniada ao plano, na especialidade necessária, e não para o atendimento por um profissional ou
estabelecimento específico, da preferência do beneficiário. Cabe destacar que para atendimento dentro dos prazos, você deverá ter cumprido os períodos de carência previstos em seu contrato.
Confira a seguir os prazos máximos para atendimento, observando a área de abrangência contratada no seu plano.
SERVIÇOS ATENDIMENTO (EM DIAS ÚTEIS)PRAZO MÁXIMO DE
Consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral,
ginecologia e obstetrícia 07
Consulta nas demais especialidades 14
Consulta/ sessão com fonoaudiólogo 10
Consulta/ sessão com nutricionista 10
Consulta/ sessão com psicólogo 10
Consulta/ sessão com terapeuta ocupacional 10
Consulta/ sessão com fisioterapeuta 10
Consulta e procedimentos realizados em consultório/
clínica com cirurgião-dentista 07
Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas
em regime ambulatorial 03
Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial 10
Procedimentos de alta complexidade (PAC) 21
Atendimento em regimento hospital-dia 10
Atendimento em regime de internação eletiva 21
Urgência e emergência Imediato
Consulta de retorno A critério do profissional
responsável pelo atendimento
PRAZOS MÁXIMOS
PARA ATENDIMENTO
COBERTURAS
Para os planos não-regulamentados (contratos
firmados antes de 02/01/1999, antes da vigência da Lei 9656/98), a cobertura e suas limitações estão definidas no próprio contrato. No caso dos planos regulamentados, a cobertura é aquela prevista no Rol de Procedimentos da ANS vigente à época do
atendimento, de acordo com o segmento contratado (plano referência, obstetrícia, ambulatorial, hospitalar, odontológica e suas combinações).
CARÊNCIAS
Quando couber cumprimento de carências, elas serão contadas a partir da data de início de vigência do contrato ou da adesão ao plano.
Exames laboratoriais, anatomopatológicos e citológicos, raio-x simples e contrastado, eletrocardiograma,
eletroencefalograma, ultrassonografia.
30 dias Urgência e Emergência 24 horas Consultas médicas 30 dias Exames
Consultas 90 dias
Parto a termo 300 dias
Consultas 180 dias
Demais coberturas 180 dias
Procedimentos Carência
Sessões de Fisioterapia.
Sessões de fonoaudiologia, terapeuta ocupacional, psicologia, nutrição e psicoterapia.
CPT - COBERTURA
PARCIAL TEMPORÁRIA
Conforme legislação da Saúde Suplementar, a Unimed aplica um formulário denominado “Declaração de Saúde” e, sendo identificada ou constatada alguma doença/lesão preexistente, o beneficiário fica com a cobertura suspensa para procedimentos de alta complexidade, cirúrgicos e internação em UTI diretamente relacionados com tal doença ou lesão, por um período máximo de 24 meses contados de sua adesão ao contrato.
A Unimed disponibiliza para seus cliente os seguintes adicionais:
SERVIÇOS E
COBERTURAS ADICIONAIS
A Unimed Litoral oferece o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência e Emergência. O SOS dispõe de atendimento domiciliar e inter-hospitalar todos os dias durante 24h.
O serviço de SOS Unimed pode ser solicitado por meio do telefone 0800 488 488.
Por período determinado em caso de falecimento do titular, os beneficiários dependentes têm
direito aos mesmos serviços previstos no contrato, sem ônus pecuniário pelo prazo de 3 ou 5 anos, dependendo da data
de contratação do plano.
Remissão SOS Unimed
SERVIÇOS E
COBERTURAS ADICIONAIS
É uma cobertura para pacientes internados, que precisam de transferência nos limites da abrangência geográfica contratada. O serviço de remoção pode ser solicitado
por meio do telefone 0800 488 488.
É um produto que possibilita, de acordo com a modalidade de contratação do plano, atendimento em território nacional, para pacientes internados que necessitem transferência para unidade hospitalar com melhores recursos de atendimento, desde que solicitados e justificados pelo médico assistente.
Remoção aérea: Remoção terrestre:
INFORMAÇÕES SOBRE
DIFERENTES PLANOS DE SAÚDE
Ÿ Individual ou Familiar: possibilita livre adesão de
consumidores pessoa física, com ou sem grupo familiar.
Ÿ Coletivo por Adesão: aquele que oferece
cobertura da atenção prestada à população que mantenha vínculo com pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial como sindicatos, associações, cooperativas e fundações.
Ÿ Coletivo Empresarial: permite cobertura da
atenção prestada à população delimitada e v i n c u l a d a à p e s s o a j u r í d i c a p o r re l a ç ã o empregatícia ou estatutária (servidores públicos no regime da Lei 8.112/90 e leis congêneres)
Ÿ Regional: atendimento em determinado grupo
de municípios, sendo eles: Balneário Camboriú, Balneário Piçarras, Barra Velha, Bombinhas, Camboriú, Ilhota, Itajaí, Itapema, Luiz Alves, Navegantes, Penha, Porto Belo e São João do Itaperiú.
Ÿ Estadual: em todos os municípios do estado Ÿ Nacional: em todo o território nacional Em relação a área de abrangência geográfica:
Em relação a segmentação (cobertura assistencial) do plano de saúde:
Ÿ Hospitalar: garante a prestação de serviços em regime de internação
hospitalar, com exceção da atenção ao parto. A legislação não admite previsão de limite de tempo de internação.
Ÿ Obstetrícia: além do regime de internação hospitalar, também está
incluída a atenção ao parto. É garantida, ainda, a cobertura assistencial ao recém-nascido filho natural ou adotivo do contratante ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto.
Ÿ Odontógica: segmentação assistencial do plano de saúde que garante
assistência odontológica, compreendendo consultas, exames, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames
auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos realizados em ambiente ambulatorial solicitados pelo
cirurgião-dentista assistente.
Ÿ Referência: instituído pela Lei nº 9.656/98, o plano Referência engloba
assistência médico ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria. Sua cobertura mínima também foi estabelecida pela Lei, devendo o atendimento de urgência e emergência ser integral após as 24 horas da sua contratação.
a) Pré-pagamento (pré-estabelecido) - Quando o valor da
mensalidade é calculado antes da utilização da cobertura contratada;
b) Pós-pagamento em custo operacional (pós-estabelecido
em custo operacional) - Quando o valor da mensalidade é calculado após a utilização da cobertura contratada e o total de despesas é repassado à pessoa jurídica contratante.
Em relação à contratação:
Ÿ Regulamentados: contratos firmados a partir de 02/01/1999, depois da vigência da Lei 9.656/98;
Em relação à acomodação:
Ÿ Apartamento: internação em quarto individual;
Ÿ Enfermaria: internação em quarto coletivo.
Em relação à coparticipação: Coparticipação: é a participação financeira na despesa assistencial a ser
paga pelo beneficiário à operadora após a realização de determinados procedimentos. A Unimed utiliza uma Tabela de Referência para cálculo da coparticipação, quando realizado algum procedimento de acordo com previsão contratual.
Há opção de contratar planos com ou sem coparticipação. Nos planos sem coparticipação haverá apenas a cobrança da mensalidade.
REAJUSTE DA MENSALIDADE
DO PLANO DE SAÚDE
Se seu plano foi contratado antes de 2 de janeiro de 1999 e não foi adaptado à Lei nº 9.656/98, que
regulamenta o setor de planos de saúde, isso quer dizer que ele é do grupo dos chamados planos antigos. Nesses casos, os reajustes devem seguir o que estiver previsto em contrato.
Planos contratados antes de 2 de janeiro de 1999
Planos contratados para pessoa física: para planos do tipo
“individuais ou familiares”, a ANS define anualmente o índice autorizado para reajuste. Mesmo após essa definição, as
operadoras só podem aplicar esse reajuste após avaliação e autorização expressa da Agência.
Planos contratados pelo empregador, sindicato ou associação: se seu
plano for do tipo "coletivo", ou seja, se ele tiver sido contratado por intermédio de uma pessoa jurídica, os reajustes não são definidos pela ANS, porém pré-estabelecidos em contrato. No entanto, caso o seu contrato coletivo possua menos de 30 beneficiários, o reajuste que o seu contrato receber deverá ser igual ao reajuste dos demais contratos com menos de 30 beneficiários da mesma operadora, dentro do chamado Agrupamento de Contratos (ou Pool de Risco). O índice de reajuste
aplicado a todos estes contratos será divulgado no site da Unimed no mês de maio de cada ano, ficando vigente até abril do ano seguinte e podendo ser aplicado a cada contrato nos seus respectivos meses de aniversário. Verifique, anualmente, junto à pessoa jurídica contratante de seu plano, a quantidade de beneficiários vinculados ao seu contrato. Desta forma, você saberá se, no ano seguinte, seu contrato entrará, ou não, no agrupamento para receber o reajuste destinado a contratos com menos de 30 beneficiários.
REAJUSTE DA MENSALIDADE
EM RELAÇÃO A IDADE
Poderá ocorrer aumento de preço por mudança de faixa etária. Isso acontece porque em geral, por questões naturais,
quanto mais idosa a pessoa, mais necessários e mais frequentes se tornam os cuidados com a saúde. As faixas etárias variam conforme a data de contratação do plano e os
percentuais de variação precisam estar expressos no contrato.
CONTRATAÇÃO OBSERVAÇÕES
Até 2 de Janeiro de 1999
FAIXA ETÁRIA
Não se aplica Deve seguir o que estiver escrito no contrato. Entre 2 de Janeiro de 1999 e 1 de Janeiro de 2004 0 a 17 anos 18 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 anos ou mais
A Consu 06/98 determina, também, que o preço da última faixa (70 anos ou mais) poderá ser, no máximo, seis vezes maior que o preço da faixa inicial (0 a 17 anos) Consumidores com mais de 60 anos e que participem do contrato há mais de 10 (dez) anos, não podem sofrer a variação por mudança de faixa etária. Após 1 de Janeiro de 2004 (Estatuto do Idoso) 0 a 18 anos 19 a 23 anos 24 a 28 anos 29 a 33 anos 34 a 38 anos 39 a 43 anos 44 a 48 anos 49 a 53 anos 54 a 58 anos 59 anos ou mais
A Resolução Normativa (RN nº 63), publicada pela ANS em dezembro de 2003, determina, que o valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18). A Resolução também determina que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas, não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixa.
TENHO DIREITO A REEMBOLSO?
Sim, porém será assegurado o reembolso de atendimento somente nas situações e condições abaixo, quando devidamente comprovados:
1. Reembolso em caso de atendimento de urgência e emergência:
a) Quando não for possível a utilização de
prestadores da Unimed Litoral que fazem parte da rede de atendimento do respectivo plano, e desde que o atendimento tenha sido realizado dentro da área de abrangência geográfica e atuação do plano.
b) O reembolso será nos limites das obrigações
contratuais, observadas as carências, cobertura
parcial temporária, área de abrangência e atuação do plano, segmentação e Rol de Procedimentos vigente a época do evento. O valor será de acordo com os valores praticados pela Unimed Litoral junto à rede de prestadores do respectivo plano.
prestador para o atendimento de urgência e emergência e/ou eletivo, conforme abaixo:
a) Atendimento de urgência ou emergência: em caso de inexistência ou
indisponibilidade de prestador de serviço assistencial da rede de
atendimento do plano no município onde foi realizado o atendimento, desde que o município faça parte da área de abrangência e atuação do plano.
b) Atendimento eletivo em caso de inexistência ou indisponibilidade de
prestador de serviço assistencial, do respectivo plano no município onde foi requerido o atendimento pelo beneficiário, desde que:
Ÿ O beneficiário ou seu responsável tenham comunicado previamente a Unimed Litoral, através de um dos canais indicados no verso do
cartão do plano de saúde, quanto a necessidade de atendimento e dificuldade de agendamento em razão da inexistência ou
indisponibilidade de prestador de serviço assistencial da rede de atendimento deste plano;
Ÿ A Unimed Litoral não tenha assegurado o atendimento solicitado pelo beneficiário ou responsável nos prazos e condições
estabelecidas pela ANS em normativos vigentes;
Ÿ O município onde foi realizado o atendimento faça parte da área de
Quanto a prazos e documentações necessárias:
O reembolso será efetuado no prazo de até 30 (trinta) dias corridos, de acordo com os parâmetros constantes do contrato, mediante a
apresentação dos seguintes documentos:
Ÿ Conta hospitalar discriminando materiais e medicamentos utilizados, com preço por unidade, acompanhado de recibos, faturas ou notas fiscais do hospital;
Ÿ Recibos individualizados de honorários dos médicos assistentes,
auxiliares e outros, discriminando o evento a que se referem, com assinatura, carimbo legível do médico e o número do CRM;
Ÿ Comprovantes relativos aos serviços de exames complementares de diagnóstico e terapia, e serviços auxiliares, acompanhados do pedido do médico assistente com assinatura, carimbo legível do médico, inclusive o número do CRM;
Ÿ Para o pagamento do reembolso por meio eletrônico, será preciso o nome completo e CPF do correntista.
COMO ACONTECEM AS INCLUSÕES
E EXCLUSÕES DE BENEFICIÁRIOS?
Para contratos “coletivos”, em casos de inclusão ou exclusão de dependentes do plano de saúde, procure o RH de sua empresa.
Para contratos “individuais ou familiares”, em casos de inclusão ou exclusão de dependentes do plano de saúde, procure a Central de Serviços ao Cliente, localizada na Avenida Coronel Marcos Konder, 1233 – Centro, Itajaí/SC. CEP: 88301-303
Se o beneficiário titular for excluído, todos os demais dependentes serão excluídos. Se o contrato for
Quem são considerados dependentes? Ÿ O cônjuge;
Ÿ Companheira ou companheiro;
Ÿ Filhos solteiros até 24 anos incompletos;
Ÿ Enteados solteiros até 24 anos incompletos;
Ÿ Criança ou adolescente solteiro até 24 anos incompletos, sob a
guarda, tutela ou curatela do beneficiário titular por força de decisão judicial;
Ÿ Incapazes a partir de 24 anos: filhos e aqueles sob curatela do beneficiário titular;
Ÿ Recém-nascido filho natural ou adotivo, do titular ou de seu
dependente, sob guarda ou tutela;
Ÿ Menor de 12 anos adotado, sob guarda ou tutela, e filho cuja
PLANO EMPRESARIAL
DEMITIDOS | APOSENTADOS
O aposentado ou o ex-empregado exonerado ou
demitido sem justa causa, que contribuía para o custeio do seu plano privado de saúde, tem o direito de manter as mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, sem prejuízo de eventuais vantagens obtidas em negociações coletivas.
A empresa empregadora é obrigada a manter o
aposentado ou o ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa no plano, enquanto o benefício for
ofertado para os empregados ativos, desde que o
aposentado ou o ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa tenha contribuído para o custeio do seu plano privado de saúde e que o mesmo não seja admitido em novo emprego.
Meu plano é através de uma empresa.
de se manter no plano deve ser informada à empresa empregadora no prazo máximo de 30 dias contados a partir da comunicação do
empregador sobre o direito de manutenção do gozo do benefício.
Atenção: Não é considerada contribuição à coparticipação paga única e exclusivamente em procedimentos, na utilização dos serviços de assistência médica e nem os valores pagos relativos a mensalidade do plano de saúde dos dependentes.
Condições
Para que o aposentado ou ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa seja mantido no plano devem ser observadas as seguintes condições:
Ÿ Ter sido beneficiário de plano coletivo decorrente de vínculo
empregatício;
Ÿ Ter contribuído com pelo menos parte do pagamento do seu plano de saúde;
Ÿ Assumir o pagamento integral do benefício;
Ÿ Não ser admitido em novo emprego que possibilite o acesso a plano privado de assistência à saúde;
Ÿ Formalizar a opção de manutenção no plano no prazo máximo de 30 dias, contados a partir da comunicação do empregador sobre o
O direito ao uso do plano é extensivo obrigatoriamente ao grupo familiar que estava inscrito quando da vigência do contrato de
trabalho, se assim desejar o aposentado ou o exempregado demitido ou aposentado.
No caso de morte do aposentado ou do ex-empregado demitido ou exonerado, seus dependentes continuam no plano pelo restante do tempo a que o beneficiário titular tinha direito.
Quem paga o plano e por quanto tempo posso ser mantido no plano?
Atenção: O aposentado ou ex-empregado demitido ou exonerado deve assumir o pagamento integral da mensalidade do plano.
Aposentado que contribuiu para o plano de saúde por 10 anos ou mais - tem o direito de se manter no plano enquanto a empresa
empregadora oferecer esse benefício aos seus empregados ativos e desde que não seja admitido em novo emprego.
Aposentado que contribuiu para o plano de saúde por período inferior a 10 anos - poderá permanecer no plano por um ano para cada ano de contribuição, desde que a empresa empregadora continue a oferecer esse benefício aos seus empregados ativos e que não seja
Ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa - a manutenção no plano será correspondente a 1/3 (um terço) do tempo de
permanência em que tenha contribuído para o plano, com um mínimo assegurado de seis e um máximo de 24 meses.
Quando o plano de saúde deixa de ser oferecido pelo empregador, o aposentado ou o ex empregado demitido sem justa causa tem o direito de contratar um plano individual com aproveitamento das carências já cumpridas.
Direitos do aposentado que continua trabalhando na mesma empresa ou grupo empresarial:
Ÿ O aposentado que permanece trabalhando pode continuar a gozar do benefício no plano de ativos até que se desligue completamente da empresa (pedido de demissão ou demissão com ou sem justa causa) quando deverá passar a gozar dos benefícios garantidos aos aposentados.
PORTABILIDADE
DE CARÊNCIAS
É a possibilidade de contratar um plano de saúde, dentro da mesma operadora ou com uma operadora diferente, e ficar dispensado de cumprir novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária exigíveis e já cumpridos no plano de origem. Essa possibilidade vigora para os planos individuais e familiares e para os planos coletivos por adesão, contratados a partir de 02/01/1999.
Portabilidade especial
Independentemente do tipo de plano de saúde e da data da assinatura do contrato, a portabilidade especial de carências pode ser utilizada em quatro casos:
cancelado pela ANS ou que esteja em processo de Liquidação Extrajudicial (falência). O prazo de 60 dias para exercício da portabilidade começa a contar a partir da data de publicação de Resolução
Operacional da ANS no Diário Oficial da União, podendo ser prorrogado;
Ÿ Por dependente que perdeu seu vínculo com o plano, por falecimento do titular. O prazo é de 60 dias a partir da data de falecimento do titular.
Ÿ Por ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado durante o período de
manutenção da condição de beneficiário, garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98. Nesse caso, a portabilidade deve ser requerida entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e o último dia útil do terceiro mês subsequente, ou no prazo de 60 dias antes do término do período de manutenção da
condição de beneficiário;
Ÿ Por beneficiários que tiverem seu vínculo com o beneficiário titular do plano extinto em decorrência da perda de sua condição de dependente, devendo exercer no prazo de 60 dias a contar do término do vínculo de dependência.
O recém-nascido (filho natural ou adotivo) que não possui o Cartão do beneficiário será atendido, desde que esteja acompanhado por um dos responsáveis legais inscritos no plano com cobertura obstétrica, que deverá apresentar o seu Cartão do beneficiário, seu documento de identidade e a certidão de nascimento do bebê.
O recém-nascido (filho natural ou adotivo) só receberá atendimento sem a inscrição no plano, durante os
primeiros 30 dias a contar de seu nascimento.
Como inscrever o recém-nascido no plano?
Para a inscrição do recém-nascido no plano com isenção de carências e de análises de Doenças ou
Lesões Pré-existentes, o pai ou a mãe deverá possuir o plano no mínimo há 180 dias, desde que contratado a segmentação obstétrica e a inclusão do recém-nascido ocorra em até 30 dias do nascimento, independente do parto ter sido ou não coberto pela operadora.
Se o pai ou a mãe estiver inscrito no plano em período inferior a 180 dias, o recém-nascido ficará isento
apenas das carências já cumpridas pelo pai ou pela mãe, mas sem imposição de análise de Doenças ou Lesões Pré-existentes.
Para inscrição do menor adotado (sob guarda ou tutela ou paternidade reconhecida), em relação ao
aproveitamento de carências e sem análise de Doenças ou Lesões Pré-existentes:
Ÿ Poderá ocorrer em qualquer segmentação
contratada, com o aproveitamento das carências já cumpridas pelo pai ou pela mãe ou responsável legal, desde que a inscrição seja feita em até 30 dias da guarda ou tutela.
PORTAL DO CLIENTE
Você não precisa ir até a Unimed ou ligar em nossa Central de Atendimento para resolver a maioria de suas necessidades relacionadas ao seu plano de saúde. Oferecemos vários serviços para pessoa física e para empresas no portal do cliente.
PASSO A PASSO
1
Acesse:
www.unimedlitoral.com.br
e clique no primeiro boxe da home.
Na tela seguinte, aparecem as opções listadas ao lado.
(clique na nos ícones para acessar diretamente)
2
2.1
Preencha os campos solicitados tendo em mãos o protocolo de retirada de exames com número do atendimento e senha
Retirada de Laudos do Laboratório ou de exames de imagem (CDU)
2.1 2.2
2.2
Informações sobre o seu plano, Segunda via de boleto
Portal do Beneficiário*
*Faça seu cadastro seguindo os passos a seguir:
3
Clique em Não sou cadastrado e preencha os campos corretamente com seus dados.4
Confirme seu cadastro clicando no link que você receberá no e-mail cadastrado.SERVIÇOS QUE VOCÊ ENCONTRA
NO PORTAL DO CLIENTE
Ÿ Solicitação de segunda via do cartão;
Ÿ Consulta de carências;
Ÿ Atualização de dados cadastrais;
Ÿ Consulta a boletos pagos;
Ÿ Emissão do extrato de coparticipação e mensalidades;
Ÿ Emissão de 2ª via de boleto.
Canal exclusivo para pessoa física:
Ÿ Dados do plano;
Ÿ Consulta de status de autorizações;
Ÿ Número do Cartão Nacional de Saúde (CNS).
Caso você necessite atualizar a data de vencimento da fatura, poderá entrar em contato com a nossa Central de Atendimento, por meio do telefone 0800 47 2100 ou ainda
FALE COM A UNIMED
Central de Agendamento:Nesse canal você pode solicitar o agendamento de consultas e exames por meio do telefone (47) 3341-4441 ou pelo e-mail
centraldeagendamento@unimedlitoral.com.br
O atendimento ocorre todos os dias da semana, das 7h às 19h.
WhatsApp:
Disponibilizamos este canal para agendamento de consultas e exames por meio do telefone (47) 98412-9029, com atendimento de segunda à sexta-feira, das 08h as 18h.
Também é possível realizar a marcação de coletas laboratoriais de acordo com o núcleo de atendimento que você irá realizar o
procedimento:
Ÿ Sede: (47) 98421-9015 | Centro - Itajaí
Ÿ Demais Núcleos: (47)99111-9228 | Meia Praia - Itapema | Bal. Camboriú 3º Av | Bal. Camboriú - Hospital Unimed | Centro - Navegantes
Ou ainda por e-mail: agenda.laboratorio@unimedlitoral.com.br
O atendimento deste canal acontece de Segunda à sexta-feira, das 08h as 17h30.
Na mesma aba SERVIÇOS da Home, você encontra:
Caso você tenha alguma dúvida e/ou solicitação poderá entrar em contato pelo e-mail
falecom@unimedlitoral.com.br
ou clique na imagem e acesse o formulário on-line.
1
Fale conoscoSe você possui dúvidas, solicitações, reclamações, sugestões e elogios poderá entrar em contato pelo número 0800 47 2100,
o atendimento deste canal é 24h. Você também pode acessar pelo nosso portal clicando na imagem do ícone acima e preenchendo o formulário.
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Central de AtendimentoÉ um canal de segunda instância criado para solucionar eventuais conflitos entre a Operadora de Saúde e o beneficiário em busca de aprimorar os serviços
prestados pela Unimed Litoral, por meio dos manifestos
recebidos. Quando você possuir alguma reclamação, sugestão e/ou elogio poderá entrar em contato no e-mail
ouvidoria@unimedlitoral.com.br
ou clique na imagem e acesse o formulário on-line
QUALIDADE DO ATENDIMENTO
A operadora obedece regras quanto ao registro e a qualidade dos meus atendimentos?
Sim. Há regras da ANS quanto a existência de canais de atendimento e a prestação de informações ao consumidor, disciplinando e qualificando o atendimento, e que obrigam as operadoras a disponibilizar canais de contato presencial e telefônico. Tratam-se de regras a serem observadas quanto ao contato do consumidor com a operadora.
Informações e orientações relativas a cobertura, mecanismos de regulação, dúvidas sobre seu contrato, pedido de
autorização de atendimento, agendamento de atendimento, problemas com a rede de prestadores, reembolso, ou demais situações que indiretamente estejam relacionados a garantia de atendimento e/ou cobertura (pagamento, cancelamento, problemas com o cartão, garantia de plano
demitido/aposentado, etc), são demandas que uma vez recepcionadas pela Operadora, a esta caberá observar o registro de protocolo de atendimento, esclarecimentos, solução e prazo para resposta.
Vou receber um protocolo de atendimento?
Sim, sempre que houver a apresentação de solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial pelo beneficiário, independente do canal pelo qual seja realizado ou qual seja sua finalidade, deverá ser fornecido número de protocolo no início do atendimento ou logo que o atendente identifique tratar-se de demanda que envolva cobertura assistencial.
E quanto aos prazos de resposta por parte da Operadora?
Nos casos em que não seja possível fornecer resposta imediata à solicitação de procedimento ou serviço de cobertura assistencial apresentada, as operadoras terão prazo de até cinco dias úteis para responder diretamente aos beneficiários.
DIREITOS E DEVERES
DOS BENEFICIÁRIOS
Direitos
Ÿ Ser bem atendido;
Ÿ Receber o produto que contratou;
Ÿ Ser ouvido.
Deveres
Ÿ Ler o seu contrato e tirar dúvidas antes de sua
assinatura;
Ÿ Manter seu cadastro atualizado;
Ÿ Pagar sua fatura em dia;
Ÿ Procurar a rede cooperada/credenciada para
atendimento;
GLOSSÁRIO
Acidente pessoal: é um evento exclusivo, com data caracterizada,
diretamente externo, súbito, imprevisível, involuntário, causador de lesão física e que torne necessário o tratamento médico.
ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar: “é a agência
reguladora vinculada ao Ministério da Saúde responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil” (ANS, 2016).
Beneficiário: pessoa física que utiliza o plano de saúde contratado
diretamente com a operadora ou através de pessoa jurídica contratante.
Carência: é o período a partir da data da contratação ou adesão ao
plano, em que a cobertura contratual fica suspensa, ou seja, o beneficiário não pode usufruir de determinado atendimento. As coberturas somente serão asseguradas após o decurso do prazo de carências estabelecido.
as doenças e lesões preexistentes. O consumidor tem cobertura parcial temporária até cumprir dois anos de carência. Durante esse período ele não tem direito à cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia - CTI e UTI - e cirurgias decorrentes dessas doenças.
Coparticipação: é a participação financeira na despesa assistencial a ser
paga pelo beneficiário à operadora após a realização de determinados procedimentos.
Cobertura: é todo tipo de atendimento a que você tem direito de acordo
com o plano contratado.
Emergência: são os casos que implicam no risco eminente de óbito ou
de lesões irreparáveis para o beneficiário, constatado em declaração do médico assistente.
Empresa: é a pessoa jurídica que contrata a prestação de serviços de
assistência à saúde para seus empregados, dirigentes ou associados.
Regulamentação de Planos: em 1998 o Estado brasileiro interfereriu no
mercado com o objetivo de estabelecer uma legislação especifica voltada à saúde privada. A Lei 9.656 estabelece regras para o setor, determina condições de comercialização de planos, bem como suas características.
busca a padronização na saúde suplementar promovendo a defesa do interesse público.
Rol de Procedimentos em saúde da ANS: constitui a referência básica
para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos
privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei 9.656/98.
Plano: É o produto registrado na ANS que a empresa (no caso de pessoa
jurídica) ou indivíduo (no caso de pessoa física) contratou com a Unimed. Cada plano ou produto corresponde a um contrato.
Tabela de Referência: referência de valores para cobrança de
coparticipação.
Unidades de atendimento: São postos de atendimento das Unimeds
que estão distribuídas na área de ação, para facilitar o atendimento dos beneficiários.
Urgência: são casos resultantes de acidente pessoal ou de complicação
no processo gestacional. O parto prematuro, por exemplo, é considerado uma urgência.
CUIDAR DE VOCÊ. ESSE É O PLANO.
