UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
ORESTES MAZZARIOL JUNIOR
IMPACTO DA CORREÇÃO CIRÚRGICA DO PROLAPSO APICAL
GENITAL NA QUALIDADE DE VIDA DAS MULHERES
CAMPINAS
2017
ORESTES MAZZARIOL JUNIOR
IMPACTO DA CORREÇÃO CIRÚRGICA DO PROLAPSO APICAL
GENITAL NA QUALIDADE DE VIDA DAS MULHERES
ORIENTADOR: Paulo César Rodrigues Palma
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELO
ALUNO ORESTES MAZZARIOL JUNIOR, E ORIENTADO PELO PROF. DR. PAULO CÉSAR RODRIGUES PALMA
CAMPINAS 2017
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestre em Ciências.
Agência(s) de fomento e nº(s) de processo(s): Não se aplica.
Ficha Catalográfica
Universidade Estadual de Campinas Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas
Ana Paula de Morais e Oliveira - CRB 8/8985
Mazzariol Junior, Orestes, 1953
M48i Impacto da correção cirúrgica do prolapso apical genital na qualidade de vida das mulheres / Orestes Mazzariol Junior. – Campinas, SP: [s.n.], 2017.
Orientador: Paulo César Rodrigues Palma. Coorientador: Sophia Souto.
Dissertação (mestrado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas.
1. Qualidade de vida. 2. Cirurgia Geral. Prolapso.I. Palma Paulo César Rodrigues, 1953. II. Sophia Souto. III. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. IV. Título.
Informações para a Biblioteca Central
Título em outro idioma: Impact of surgical correction of genital apical prolapsed on the quality of women’s life.
Palavras-Chave em ingles: Quality of life
General Surgery Prolapse
Área de Concentração: Fisiopatologia Cirurgica Titulação: Mestre em Ciências
Banca Examinadora:
Paulo César Rodrigues Palma [Orientador] Antonio Gugliotta
Cássio Luis Zanettini Riccetto Data da Defesa: 08/02/2017
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO
ORESTES MAZZARIOL JUNIOR
ORIENTADOR: PROF. DR. PAULO CÉSAR RODRIGUES PALMA
MEMBROS:
1. PROF. DR. PAULO CÉSAR RODRIGUES PALMA - UNICAMP
2. PROF. DR. CÁSSIO LUIS ZANETTINI RICCETTO - UNICAMP
3. PROF. DR. ANTONIO GUGLIOTTA - PUCCAMP
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno
DEDICATÓRIA
Aos meus filhos, Marcelo, Mauricio e Erika, à minha irmã
Regina e meu cunhado Silvio, que sempre me incentivaram a
desenvolver esse trabalho.
Aos meus pais Orestes e Ernesta em memória, estimuladores da
cultura da educação desde meu nascimento.
Ao meu irmão Celso que me introduziu na arte urológica.
Agradecimentos
Ao meu orientador, Professor Dr. Paulo César Rodrigues Palma, ícone da
Uroginecologia Brasileira. Grande responsável pela minha evolução e pela formação de excelentes profissionais no decorrer de sua sólida, ética e edificante trajetória acadêmica, pelo seu grande conhecimento, amizade e dedicação.
À minha coorientadora Professora Dra. Sophia Souto, por sua perseverante luta
para o desenvolvimento da ciência e do conhecimento. Seu convívio foi sempre prazeroso e engrandecedor, em cada conversa ou instrução.
Ao Professor Dr. Antônio Gugliotta, por ter me presenteado com sua companhia
e me iluminado com sua seriedade, e estímulos sempre presentes.
À Sueli Chaves por sua disponibilidade, profissionalismo e competência.
Aos residentes e pós-graduandos do setor de Urologia e de Tocoginecologia da
Universidade Estadual de Campinas pelo carinhoso acolhimento e por toda a ajuda dispendida.
Aos Professores Doutores Ubirajara Ferreira, Cassio Riccetto, Carlos
D’Ancona, Osamu Ikari. Fernandes Denardi, exemplos dentro da disciplina de Urologia e incentivadores do meu desenvolvimento profissional. Obrigado pela confiança no meu crescimento acadêmico.
Às pacientes que fizeram parte do trabalho e a todas as pacientes que são o motivo
Resumo
Introdução e Objetivos: O tratamento cirúrgico dos prolapsos vaginais apresenta melhora na qualidade de vida das mulheres, proporcionando uma vida social e sexual de qualidade. O objetivo dessa pesquisa foi avaliar o impacto na qualidade de vida das pacientes submetidas à correção cirúrgica do prolapso genital, utilizando questionário “Prolapso e qualidade de vida” (P-QOL) paramulheres brasileiras com prolapso órgão pélvico (POP) e correlacionar grau do
prolapso com sintomas, utilizando a classificação Pelvic Organ Prolapse
Quantification POP-Q. Pacientes e Método: Foram entrevistadas 31 mulheres,
sendo que quatro se perderam no seguimento; foram incluídas no estudo 27 mulheres com prolapso de parede vaginal anterior estágio ≥ 3 da classificação de POP-Q, associado ao prolapso apical. No pré-operatório, foi feita análise completa, com história clínica, exame físico e aplicação do questionário. A avaliação subjetiva constituiu-se do questionário “Prolapso e qualidade de vida” (P-QOL). Todas as pacientes foram submetidas à correção cirúrgica do prolapso. Metodologia: Após no mínimo três meses da cirurgia, aplicou-se novamente o questionário, comparando-se às pontuações obtidas no pré e pós-operatório. O critério de cura anatômica pode ser definido como POP-Q estágio </= 1, ou a ausência de prolapso além do hímen (ponto C posição zero), sem prolapso sintomático, ou cirurgia para recorrência. A melhora na qualidade de vida também foi considerada, com diminuição do escore dos sintomas. Foi realizada análise exploratória de dados através de medidas resumo (média, desvio padrão, mínimo, mediana, máximo, frequência e porcentagem). Os tempos foram comparados através de ANOVA para medidas repetidas, ajustando para o tempo pós-cirurgia, com as variáveis das respostas transformadas em pontos. O nível de significância adotado foi de 5%. Resultados: Todos os domínios
mostraram melhora no escore. Importante salientar que 100% das mulheres apresentavam melhora na qualidade de vida após correção do prolapso apical na soma total dos domínios – p= 0,0002 Conclusão: Constatou-se que o tratamento cirúrgico do prolapso apical melhorou significativamente a qualidade de vida das mulheres e que as técnicas utilizadas se mostraram seguras e eficazes.
Palavras-chave: Prolapso apical, cirurgia geral, qualidade de vida
Abstract
Introduction and Objectives: Surgical treatment of vaginal prolapse has improved quality of life of women, providing social and sexual life quality. The objective of this research was to evaluate the impact on the quality of life of patients undergoing surgical correction of genital prolapse using questionnaire "Prolapse and quality of life" (P-QOL) for Brazilian women with pelvic organ prolapse (POP) Annex II and correlate prolapsed degree with symptoms using the Pelvic Organ prolapse Quantification rating POP-Q. Patients and Methods: 31 women were interviewed, of which 4 were lost at follow-up; They were included in the study 27 women with anterior vaginal wall prolapse stage ≥ 3 POP-Q, associated with the apical prolapse. Preoperatively, a thorough analysis was made with clinical history, physical examination and application of the questionnaire. Subjective evaluation consisted of the questionnaire "Prolapse and quality of life" (P-QOL) .All patients underwent surgical correction of prolapse. Results: After at least three months after surgery, applied again the questionnaire, comparing the scores obtained preoperatively and postoperatively. The anatomical healing criterion can be defined as POP-stage Q </ = 1, or the absence of prolapse beyond the hymen (C zero point position) without symptomatic prolapse surgery or recurrence. The improvement in quality of life was also considered, with a decrease in symptom score. Exploratory data analysis was performed using summary measures (mean, standard deviation, minimum, median, maximum, frequency and percentage). The times were compared using ANOVA for repeated measures, adjusting for the post-surgery time, with varying responses transformed into points. The significance level was5%. Conclusion: It was found that the surgical treatment of apical prolapse
statistically improved the quality of life of women and that the techniques used were safe and effective.
Lista de Abreviaturas e Siglas
ATFP Arco Tendinoso da Fascia Pélvis
AT Arco Tendinoso
cm Centímetros
CP Corpo Perineal
DPC Dor Pélvica Crônica
DOP Distúrbios dos Órgãos Pélvicos
DF Disfunção Fecal
ICS Sociedade Internacional de Continência
IF Incontinência Fecal
IMC Índice de Massa Corpórea
IU Incontinência Urinária
LC Ligamento Cardinal
LEU Ligamento Externo da Uretra
LPU Ligamento Pubo Uretral
LUTS Sintomas do Trato Urinário Baixo
LUS Ligamento Útero Sacro
MEA Músculo elevador do ânus
PB Corpo Perineal
PCF Fáscia Pubo Cervical
PCP Prolapso do Compartimento Posterior
POP Prolapso Órgão Pélvico
RNM Ressonância Nuclear Magnética
RVF Fáscia Reto Vaginal
POPs Prolapso de Órgão Pélvico Sintomático
Lista de Figuras
FIGURAS PAG
1 Durante parto vaginal a cabeça da criança, pode produzir uma ruptura
apical transversa (1). Cedida por Robert Kovac. 19 2 Cirurgia virtual -Teoria Integral (1) cedida por Peter Petros 24 3 Pontos referência sistema POP-Q (2) Modificado de IUGA 25 4 Fita sintética “in loco” foto cedida pelo Prof. Dr. Paulo Palma 28 5 Teoria integral – analogia entre ponte suspensa e estrutura pélvica (1, 3) 34 6 Estímulo dos receptores N de estiramento devido ligamentos frouxos (3) 34 7 Abertura do colo vesical e uretra proximal durante micção devido
predomínio das forças posterior e inferior (1, 3) cedida por Peter Petros 35 8 Analogia arco romano e papel do útero, foto cedida pelo Prof. Dr. Peter
Petros 36
9 Síndrome do fornix posterior --9 Teoria integral (1) cedida por Peter
Lista de Gráficos
Gráficos PAG
1 População Brasil 2010 15
2 Projeção população Brasil 2030 16
3 Evolução dos escores pré e pós-operatório soma total dos domínios 29
4 Sintomas geniturinários 30
5 Sintomas físico sociais 34
6 Sintomas intestinais e sexuais 34
Sumário
1.Introdução ... 14 2.Objetivos ... 21 3.Material e Método ... 22 3.1. Critérios de exclusão ... 25 3.2.Técnica Cirúrgica ... 263.3. Metodologia Estatística - Anexo 3 ... 27
3.4. Programa Computacional: ... 27 4.Resultados... 28 5. Discussão ... 32 6.Conclusão ... 38 7. Referências... 39 8.Anexos ... 43
8.1. Anexo 1: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido... 43
8.2. Anexo 2. Questionário Prolapso e Qualidade de Vida (P-Qol) ... 47
8.3. Anexo 3. Mulher com sintomas de POP ... 51 8.4. Anexo 4. Aprovação do projeto
1.Introdução
A longevidade é, sem dúvida alguma, uma das grandes mudanças observadas na nossa sociedade no século XXI, nunca se viveu tanto na história da humanidade. O número de super centenários aumenta a cada ano, portanto, essas alterações no perfil demográfico e consequentemente no padrão de morbimortalidade da população expressam novas necessidades no aspecto da saúde (4, 5).
O processo de envelhecimento resulta de sucessivos danos sofridos pelas estruturas moleculares ao longo do tempo; a velocidade de envelhecimento em um indivíduo resulta da interação entre danos, manutenção e reparação molecular, influenciados pela genética e fatores ambientais. Foi o controle das causas de mortalidade, possível em função do desenvolvimento da ciência, que contribuiu significativamente para aumento da longevidade (6).
Atualmente se busca envelhecimento bem sucedido, ou seja, envelhecer com qualidade de vida. O conceito de qualidade de vida está relacionado com família, moradia digna, vida sexual, presença de amigos e, acrescentaria ainda, atividade laboral e contatos sociais frequentes, dentre outros; para avaliação foram desenvolvidos questionários gerais e específicos, como ferramentas para avaliação objetiva dos níveis de qualidade de vida (7-9).
Em várias partes do mundo, constata-se que as mulheres vivem mais que os homens. Em países desenvolvidos e com boa estrutura socioeconômica, elas chegam a viver de quatro a sete anos a mais. O principal fator dessa diferença é a mortalidade por doenças cardiovasculares que acometem mais os homens (6, 10-12).
O aumento da longevidade feminina levou ao aumento dos distúrbios dos órgãos pélvicos (DOP), é sabido que DOP ocorrem em mais de 50% das
15 mulheres pós-menopausa, o que afeta muito a qualidade de vida, impactando seu relacionamento familiar, sua sexualidade e sua autoestima (13-16). Com o aumento da população idosa, teremos que saber como conduzir e tratar essa parcela da população, estando atento a esse novo enfoque: qualidade de vida; definida pela Organização Mundial de Saúde (WHOQOL) como a percepção do indivíduo em sua posição na vida no contexto da cultura e sistemas de valores em que vivem e em relação a seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações. Esta definição refere-se a uma avaliação subjetiva que está inserida num contexto cultural, social e ambiental (7).
A previsão populacional para o Brasil de 2010 para 2030 pode ser vista nos gráficos (1 e 2) mostrando o aumento significativo da população feminina por faixa etária, e consequentemente a prevalência de DOP:
Gráfico 1 - População Brasil 2010
Fonte:
http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/projecao_da_populacao/2008/piramide/piramide.shtm Acesso junho 2016
Gráfico 2- Projeção população Brasil 2030
Fonte:
http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/projecao_da_populacao/2008/piramide/piramide.shtm Acesso junho 2016
Sob a designação (DOP) pode-se englobar: incontinência urinária (IU), prolapso de órgão pélvico sintomático (POPs), prolapso de órgão pélvico assintomático (POP), incontinência fecal (IF), disfunção fecal (DF), disfunção sexual, sintomas do trato urinário baixo (LUTS) e dor pélvica crônica (17).
Prolapso de órgão pélvico tem alta incidência e prevalência entre as mulheres acima de 50 anos, estima-se que 50% nesse grupo etário apresentem essa patologia. A falta de padronização para avaliação do prolapso dificulta a obtenção de estudos epidemiológicos consistentes, isso porque os estudos feitos avaliam mulheres que procuram atendimento médico regular, sendo os estudos feitos com dados populacionais mais escassos (17).
Os distúrbios dos órgãos pélvicos são um problema de saúde pública de extrema importância para a mulher, afetando sua qualidade de vida, sua ocorrência é alta tanto em países desenvolvidos, como em desenvolvimento.
A incidência e prevalência do prolapso dos órgãos pélvicos, de acordo com a Sociedade Internacional de Continência (ISC) variam de 2,9% a 11,4%
17 (18), podemos inferir a partir de dados populacionais que a população acima de 80 anos cresce rapidamente e nos próximos 30 anos o número de mulheres que irão necessitar de tratamento para prolapso irá dobrar.
Sabidamente DOP afeta metade das mulheres acima de 50 anos sua ocorrência nos Estados Unidos, é de 23,7%, como isso afeta enormemente a qualidade de vida, 10% irão optar pelo tratamento cirúrgico (19). O impacto econômico é importante, já que o tratamento cirúrgico é oneroso e a taxa de reoperação é alta. O custo anual estimado nos Estados Unidos é acima de um bilhão de dólares em tratamentos cirúrgicos, sem mencionar os custos indiretos (17).
Não há dados consistentes na literatura brasileira sobre a incidência e prevalência do POP e das dificuldades para obtenção dos dados epidemiológicos vem do fato de que as cirurgias tratam somente prolapsos sintomáticos. Há ainda os tratamentos conservadores e um número indefinido de mulheres que não procuram tratamento, seja por acharem que se trata de um fenômeno normal do envelhecimento ou por vergonha (16, 17, 20).
Estudos realizados com pessoas de diferentes raças tentam demonstrar diferenças na incidência de casos de POP. Outras pesquisas buscam também comprovar como o comportamento das mulheres pode influenciar nos fatores de risco para prolapso. Em um estudo realizado com indígenas do Parque Nacional do Xingu no Brasil, demonstrou-se que prolapsos de grau II ocorrem em aproximadamente 60% dessa comunidade (20), onde os partos em 90,6% são de cócoras, sendo essa também a posição preferida para defecar e urinar, ressaltando que essa população ainda mantém os mesmos hábitos alimentares do passado, com dieta rica em fibras (20).
Dados epidemiológicos precisos são difíceis devido à falta de padronização, timidez das mulheres, desconhecimento médico, e a forma como o sistema de saúde atuam o que dificulta alguns diagnósticos (17). O algoritmo da teoria integral facilitou a interpretação dos sintomas dos prolapsos de órgãos pélvicos (POP) (3).
Em estudo retrospectivo, Olsen e colaboradores (21) demonstraram, uma estreita relação entre os prolapsos genitais e a idade, concluindo que 11% da
população feminina será submetida a pelo menos um procedimento cirúrgico para correção de defeito do assoalho pélvico ao longo da vida, até os 80 anos. A ocorrência de recidivas e a necessidade de intervenção alcançam 2,8% a 29,2%, sendo que o critério de cura varia amplamente dependendo da definição, de 19,2% a 97,2% (17, 18, 19). Ao longo do tempo, percebe-se um encurtamento do intervalo entre estas intervenções (22). A idade é frequentemente associada ao desencadeamento de prolapso genital, porém outros fatores como a menopausa e o processo de envelhecimento que se segue a ela, decorrente da privação hormonal, pode ter uma grande influência no desenvolvimento desta condição clínica (23).
DOP têm etiologias complexas, porém o mecanismo completo das disfunções do assoalho pélvico não é totalmente compreendido por falta de conhecimento pleno sobre a anatomia funcional do assoalho pélvico. A natureza multifatorial do POP é outro fator que cria obstáculos às estratégias de prevenção e tratamento precoce. Está estabelecida a associação entre lesões do músculo levantador do ânus e prolapso dos órgãos pélvicos, mulheres com lesões do músculo levantador do ânus (MEA) têm duas vezes mais probabilidade de desenvolver esse problema. Muito embora o parto vaginal seja um dos fatores mais importantes na etiologia do prolapso dos órgãos pélvicos, o conceito da realização do parto cesáreo para a prevenção dessa condição é controverso e não deve ser considerado como uma ação preventiva para o prolapso de órgãos pélvicos, embora paridade maior que três é um fator de risco significativo (24),(25, 26).
Os fatores de risco para POP, identificados na população brasileira foram:
A) Fatores de risco independentes: a presença de pelo menos um parto vaginal, macrossomia fetal e história familiar positiva para distopias (27). Nesse estudo demonstrou-se que a cesariana é um fator protetor para distopia. Foram também considerados fatores de risco independentes da idade avançada, raça branca, menopausa/ deficiência estrogênica, doença pulmonar crônica, distúrbios do tecido conjuntivo, neuropatia, miopatia, tabagismo, constipação (28).
19 B) Fatores de risco modificáveis: foi citado, entre outros, a histerectomia para prolapso. Também a obesidade, índice de massa corpórea (IMC), tipo de parto, e tamanho e peso da criança representam fatores de risco (29), sendo que o fator idade e a ocorrência de partos normais os que mais contribuem. Há estudos tentando relacionar a presença de estrias, sendo o aumento do número de estrias (mais do que 15) como um fator de risco independente para prolapso (30).
C) Fatores considerados traumáticos: parto vaginal ou macrossomia fetal e mulheres que apresentam lesões do músculo elevador do ânus (MEA). Quando isso ocorre, há 7,3 vezes mais probabilidade de desenvolver POP. Exames de ressonância nuclear magnética (RNM) demonstraram que mulheres multíparas que apresentam prolapso têm também lesões do músculo elevador do ânus (MEA) quatro vezes mais do que mulheres multíparas que não apresentam POP (17), a ruptura apical transversa que pode ocorrer no parto vaginal está ilustrada na Figura 1.
Figura 1 - Durante o parto vaginal a cabeça da criança, pode produzir uma ruptura apical transversa (1). Cedida por Robert Kovac.
Podemos dizer que todos esses fatores citados anteriormente predispõem, promovem e descompensam (17, 31); porém não existem métodos para determinar quais pacientes que, mesmo apresentando fatores de risco, irão desenvolver prolapso (30).
POP tem forte impacto na qualidade de vida das pacientes. Impactos no aspecto social, psicológico, ocupacional, nas atividades físicas e domésticas e no bem estar geral e sexual das mulheres; sendo a sexualidade um fator importante na qualidade de vida (32).
A correção dos POP pode se dar por meio de várias técnicas: via abdominal, vaginal, laparoscópica, com ou sem histerectomia. Em 2014, Nacheva e colaboradores trataram o prolapso do coto vaginal pós-histerectomia, fixando o coto vaginal ao ligamento sacro espinhoso, por via transvaginal (33).
Uma revisão pelo “Cochrane Data base of Systematic Reviews” não demonstrou diferenças significativas entre os métodos nas estatísticas de recorrência (34, 35). Procedimentos vaginais são procedimentos com resultados favoráveis e melhor custo-benefício, colpopexia sacral tem uma alta efetividade; dados sobre o desempenho e resultados em longo prazo são aguardados. O custo com implantes de malha são mais elevados em comparação com as operações com tecido autólogo, ou qualquer tratamento conservador e mais estudos são recomendados para avaliar as taxas de cura no espaço de décadas e possíveis complicações do uso da malha no longo prazo (36), como extrusão da fita. Mais recentemente, em países desenvolvidos tem-se usado a sacrocolpopexia robótica com alto índice de cura anatômica e baixas complicações (37, 38).
Atualmente, há um crescente interesse na avaliação de técnicas corretivas que utilizam incisão única por via vaginal, por apresentarem menor risco de complicações, mantendo os índices de cura apresentados com o uso das telas tradicionais. Com este objetivo, foi desenvolvida pela Promedon (Argentina) e pela Boston Scientific uma tela com sistema de fixação transfascial de incisão única, que permite fixação rígida na região distal à fáscia de obturador e proximal em ligamento sacro espinhoso bilateralmente, proporcionando ótima correção anatômica em nível 1 e 2 de DeLancey, através de dissecção mínima (39).
21
2.Objetivos
2.1. Avaliar o impacto da correção cirúrgica do prolapso apical associado ou não ao prolapso da parede anterior da vagina, na qualidade de vida das pacientes, utilizando o questionário (P-QOL) (9) para mulheres brasileiras com prolapso órgão pélvico (POP).
3.Material e Método
Foram realizadas 31 entrevistas aleatoriamente, em mulheres de 41 a 83 anos com idade média de 66,9 as perguntas foram feitas pelo pesquisador sem qualquer interferência ou indução na resposta; quatro não responderam a segunda chamada se perdendo no seguimento; portanto participaram da pesquisa 27 mulheres que apresentavam indicação de cirurgia para correção de prolapso apical sintomático no Ambulatório de Urologia feminina do Hospital de Clínicas da Unicamp (Anexo 3). As pacientes foram selecionadas no período de junho de 2015 a maio 2016.
Foram incluídas no estudo somente as pacientes que concordaram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp (CEP-FCM-Unicamp), Comissão Nacional de Ética e Pesquisa (CONEP). As pacientes selecionadas foram submetidas a tratamento cirúrgico do prolapso apical. A cirurgia tem como objetivo refazer a função do ligamento lesado com auxílio de um neoligamento sintético.
O estadiamento foi realizado com pacientes em posição de litotomia (40), utilizando o Pelvic Organ Prolapse Quantification POP-Q (2, 41), um método quantitativo validado que tem pontos de referencia fixos. Esse método, porém, tem suas desvantagens por ser trabalhoso (41), variar com a posição do paciente e a técnica do examinador sendo, portanto, pouco utilizado (por somente 40% dos membros da Sociedade Americana de Urologia) (42). A estimativa pode ser visual, “eyeball”, onde a medida estimada correlaciona-se fortemente com o POP-Q tradicional (42, 43).
A avaliação pré-operatória consistiu de anamnese; exame urogenital completo, com avaliação do prolapso dos órgãos pélvicos através do Pelvic
23 “eyeball” (42-44); teste de esforço, para a avaliação da presença concomitante de incontinência urinária de esforço (IUE) e aplicação do questionário: Prolapso
e qualidade de vida (P-QOL) (9), embora existam outros questionários,Consulta Internacional sobre Incontinência Questionário-Vaginal Sintomas (ICIQ-VS) (8), adotamos P- QOP validado no Brasil por ser simples, confiável e facilmente compreensível que permite caracterizar a gravidade dos sintomas e avaliar seu impacto na qualidade de vida.
A realização da cirurgia virtual foi feita a fim de verificar como ficará a cura anatômica; uma pinça é colocada gentilmente no fundo de saco vaginal posterior. A porcentagem da diminuição dos sintomas de urgência e a porcentagem da diminuição de perda de urina sobre tosse são anotadas. Em pacientes com dor pélvica, a inserção gentil de um dedo durante o exame, geralmente reproduz essa dor, Figura 2.
Figura 2- Cirurgia virtual -Teoria Integral (1) cedida por Peter Petros
Figura 3: Pontos referência sistema POP-Q (2) Modificado de IUGA
O ponto A está na linha média anterior, três centímetros proximal ao meato uretral externo e corresponde aproximadamente à crista uretrovesical, por definição a posição relativa do ponto Aa está entre -3 a + 3 cm, sendo a posição do hímen definido como zero. Por definição o ponto B representa a porção mais distal da parede
vaginal anterior, está a – 3cm na ausência de prolapso.
O ponto C representa a parte mais distal da cúpula vaginal anteriormente ou cicatriz da histerectomia após histerectomia. O ponto D representa o fornix posterior para as mulheres que ainda
tem colo uterino, representa onde o ligamento útero-sacro se insere no cervix posterior, o ponto D é omitido na ausência do cervix. O ponto Bp representa a porção mais distal da parede vaginal
posterior por definição está – 3cm na ausência de prolapso.
O ponto A posteriormente está na linha média 3 centímetros proximal ao hímen o ponto Ap varia de – 3cm a + 3cm; sendo a posição do hímen definida como zero.
GH representa hiato genital medido da linha média do meato uretral a linha média do hímen em sua porção posterior.
25 PB ou corpo perineal é medido da margem posterior do hiato
genital a linha média do orifício anal. TVL é o maior comprimento vaginal total.
A paciente é estadiada em graus de suporte de órgãos pélvicos I, II, III,
IV; assim definidos:
(A) Estádio 0: ausência de prolapso. Os pontos Aa, Ap, Ba e Bp estão em -3cm, e os pontos C e D estão entre o CVT e o CVT -2cm.
(B) Estádio I: ponto de maior prolapso está localizado até 1cm para dentro do hímen (-1cm).
(C) Estádio II: o ponto de maior prolapso está localizado entre -1cm e +1cm (entre 1cm acima e 1cm abaixo do hímen).
(D) Estádio III: o ponto de maior prolapso está a mais de 1cm para fora do hímen, porém sem ocorrer eversão total.
(E) Estádio IV: eversão total do órgão com prolapso (2).
A quantificação dos prolapsos foi feita com base no sistema POP-Q e foram selecionadas apenas pacientes com prolapso sintomático ou POP-Q maior ou igual 3. Os sintomas foram avaliados utilizando o questionário (9), sendo as pacientes avaliadas no pré-operatório e reavaliadas no pós-operatório; A cura subjetiva dos sintomas, problemas sexuais e melhora na qualidade de vida foi avaliada através do questionário aplicado a partir do terceiro mês após a cirurgia.
3.1. Critérios de exclusão
2. Apresentar doenças colo retais crônicas (retocolite ulcerativa inespecífica crônica, diverticulite, diverticulose, doença de Chron, síndrome do cólon irritável, polipose familiar).
3. Presença de coagulopatias,
4. Comprometimento do sistema imune ou qualquer condição que comprometa a recuperação,
5. Impossibilidade de retorno pós-operatório,
6. Irradiação prévia
7. Infecções geniturinárias
As pacientes foram submetidas à correção do prolapso apical, utilizando a técnica de fixação bilateral ao ligamento sacro espinhoso com kits disponíveis no mercado.
3.2.Técnica Cirúrgica
A escolha da técnica, bem como a via de acesso, tem de ser individualizada para cada paciente, levando em conta os riscos e benefícios para cada uma delas e a técnica cirúrgica com a qual o cirurgião tem mais habilidade (38, 45). Em nosso trabalho utilizamos a fixação no sacro espinhoso, que consiste na fixação da fita de poli propileno no ligamento sacro espinhoso, após sutura da fita no colo uterino ou cicatriz da cúpula vaginal em histerectomizadas; uma vez que os diversos kits apresentam resultados igualmente efetivos (38).
A Figura 4 mostra como a “fita sintética” irá realizar a função do
27
Figura 4 - Fita sintética “in loco” foto cedida pelo Prof Dr Paulo Palma
3.3. Metodologia Estatística - Anexo 3
Foi realizada análise exploratória de dados através de medidas resumo (média, desvio padrão, mínimo, mediana, máximo, frequência e porcentagem). Os tempos foram comparados através de ANOVA para medidas repetidas, ajustando para o tempo pós-cirurgia, com as variáveis respostas transformadas em postos. O nível de significância adotado foi de 5%, p<0,005.
Realizada pelo Departamento de Estatística da Faculdade de Ciências Medicas da UNICAMP
3.4. Programa Computacional:
The SAS System for Windows (Statistical Analysis System), versão 9.4.SAS InstituteInc, Cary, NC, USA.
4.Resultados
Das 31 mulheres inicialmente selecionadas que apresentavam prolapso apical sintomático, associado ou não a prolapso anterior, estágio maior ou igual a III, segundo o (POP-Q) (46), quatro delas (12,9%) não responderam o segundo questionário, 27 pacientes (87,10%) responderam à segunda chamada permanecendo na pesquisa, esse número constituiu nosso N, seguidos por pelo menos três meses no pós operatório.
Todos os domínios mostraram melhora no escore. Importante salientar que 100% das mulheres apresentavam melhora na qualidade de vida após correção do prolapso apical na soma total dos domínios – p= 0,0002. Gráfico 3.
Gráfico 3: Evolução dos escore pré e pós operatório soma total dos domínios
Conforme análise estatística, não houve alteração significativa em relação à variação temporal que existe nas entrevistas (de três a 12 meses).
0 20 40 60 80 100 120 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 PRÉ OP Total escore pré operatorio PÓS OP Total escore pós operatorio
29 Somente nos quesitos relacionados a sono e energia a melhora não foi significativa, p= 0,07, em todos outros quesitos a melhora foi significativa, p<=0,05.
Os gráficos 4 e 5, sintomas geniturinários e físicos e sociais foram os domínios que apresentaram melhores resultados, p < 0,0003 e p<0,0001, respectivamente.
Gráfico 4: Sintomas geniturinários
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 PRÉ OP: Sintomas pelvicos pré operatório PÓS OP: Sintomas pelvicos pós operatórios Piora 0 Igual 3,70% Melhora 96,30%
Gráfico 5: Sintomas físico sociais
Piora 0%
Igual 3,70% Melhora 96,30%
Os quesitos relacionados a sexualidade apresentaram melhora significativa, p<0,02, gráfico 6
Gráfico 6: Sintomas intestinais e sexuais
piora 14,81%
igual 3,70%
melhora 81,48%
Seis pacientes, 22,22%, não tiveram o critério de cura anatômica, percentual dentro dos dados da literatura, mas paradoxalmente 7,41% das
0 2 4 6 8 10 12 14 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 PRÉ OP 6FISICOS E SOCIAIS PÓS OP 6FISICOS E SOCIAIS 0 5 10 15 20 25 30 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 PRÉ OP: Sintomas intestinais e sexuais pré operatório PÓS OP: Sintomas sexuais intestinais pós operatório
31 pacientes com cura anatômica relatam sensação “bola vaginal (42, 47, 48)”, em nosso trabalho encontramos 7,69% gráfico 7.
Gráfico 7: Grau do prolapso conforme POP-Q pré e pós operatório
-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 POP-q pré POP-q pós
5. Discussão
Filogeneticamente, o assoalho pélvico é um grupo muscular antigo, existente desde a época em que o ser humano começou a ter a postura ereta, tendo um papel importante nas funções pélvicas na mulher (49).
O tratamento do POP deve se basear principalmente em seu impacto na qualidade de vida, na severidade dos sintomas e não somente no grau (Baden Walker) ou estágio do POP-Q (8).
Uma análise completa, com história clínica, exame físico e aplicação de questionários, deve ser sempre realizada, devido à complexidade dos sintomas e sua etiologia multifatorial (9, 50, 51). Haylen et al., (52) em trabalho organizado pela “Sociedade Internacional de Uroginecologia” e “Sociedade Internacional de Continência“, tentam se organizar e padronizar a terminologia das disfunções do assoalho pélvico.
Temos que considerar sempre quatro grandes objetivos no tratamento POP:
1. Cura das alterações anatômicas.
2. Alívio dos sintomas que afetam funcionamento da bexiga e colón.
3. Satisfação do paciente, com melhora dos sintomas que impactam na qualidade de vida.
4. Prevenção de complicações (48).
Segundo a teoria integral a vagina é sustentada, pelos ligamentos por cima e os músculos por baixo exatamente como os cabos de aço sustentam as pontes (Figura 5); se as estruturas não dão estabilidade, devido a flacidez no ligamento útero sacro (USL) e/ou ligamento cardinal (LC), ocorre inativação das
33 forças musculares posteriores (setas onduladas, (Figura 6) com estímulo nos receptores de estiramento, levando a gama enorme de sintomas, e perda na Qualidade de Vida (1).
Figura 5: Teoria integral – analogia entre ponte suspensa e estrutura pélvica (1, 3)
Figura 6: Estímulo dos receptores N de estiramento devido ligamentos frouxos (3) Cedida por Peter Petros
Ainda de acordo com a teoria integral, em condições normais, durante a micção ocorre o relaxamento do músculo pubo coccígeo, com predomínio dos vetores de força posterior e inferior. Dessa maneira o colo vesical e uretra proximal se abrem facilitando o esvaziamento vesical sem estímulo anormal nos receptores N de estiramento figura 7.
Figura 7: Mecanismo normal de esvasia mento vesical (3) Cedida por Peter Petros
A analogia da ponte nos permite entender que quando existe um defeito nos cabos que a sustentam ocorre instabilidade da ponte o assoalho pélvico comporta-se de maneira análoga, quando há um estiramento do complexo cardinal útero sacro (nível I), durante a micção os vetores posteriores e inferiores encontram diminuídos dificultando esvaziamento vesical e produzindo sintomas de esvaziamento incompleto da bexiga;portanto o objetivo cirúrgico do tratamento do prolapso apical é restabelecer a sustentação no nível I; como todos os ligamentos estão inseridos na vagina ou útero e os ligamentos lesados em geral apresentarem baixa qualidade tecidual, o reparo com tecido nativo tende a recidivar portanto, a teoria integral recomenda a criação de neoligamentos artificiais utilizando uma fita sintética de polipropileno (1), como o anel pericervical tem papel fundamental em manter a harmonia agindo como uma pedra angular de um arco romano na função de sustentação dos órgãos pélvicos é preferível manter o útero sempre que possível, já que ligamentos importantes estão fixados a ele Figura 8 (1).
35
Figura 8: Analogia arco romano e papel do útero, foto cedida pelo Prof. Dr. Peter Petros
A cura objetiva anatômica foi avaliada através da quantificação de prolapso de órgãos pélvicos por meio dos pontos anatômicos do POP-Q, pelo menos três meses após a cirurgia. Não há uma definição padronizada para definição de sucesso após uma cirurgia para correção do POP, dependendo da definição usada, variando de 19,2% a 97,2% (47). O critério de cura anatômica pode ser definido como POP-Q estágio </= 1(37), ou a ausência de prolapso além do hímen (ponto C posição zero), sem prolapso sintomático ou cirurgia para recorrência, e também deve ser considerada a melhora na qualidade de vida, com diminuição do escore dos sintomas. A sensação de “bola na vagina” parece ser o fator mais importante para o critério, já que mostra a percepção que o paciente tem em relação ao sucesso da cirurgia (37, 47).
Curiosamente, Barber et al., (47) destacam que o resultado anatômico não é o fator mais importante para percepção de sucesso pelas pacientes, mas sim a ausência de sintomas. Além disso, a melhoria da autoimagem, saúde geral e melhora na “Qualidade de vida” parecem ser os critérios de cura (48, 53).
A ausência da “bola vaginal” percebida pela paciente parece ter mais significado do que o sucesso anatômico. O ponto C estando < = 1 pode ser considerado clinicamente como sucesso anatômico (37, 53), mas paradoxalmente 17% das pacientes com cura anatômica relatam “bola vaginal” (47) e 58% das pacientes que relatavam cura permaneciam com prolapso de 1cm além do hímen (48).
Re tratamento é definido como nova cirurgia, ou uso de pessário por um período acima de dois anos de seguimento, com uma incidência de 2,8% a 29% (42, 47).
A “Síndrome do fornix posterior” provocado pelo prolapso apical, é caracterizada por urgência e nocturia, sensação de esvaziamento vesical anormal, dor pélvica crônica (ligamento uterosacro), incontinência anal ou constipação (fáscia reto vaginal), tem forte impacto na Qualidade de vida das mulheres (18, 29,54,55), Figura 9.
Figura 9: Síndrome do fornix posterior --9 Teoria integral (1) cedida por Peter Petros
Sexualidade é outro fator importante na qualidade de vida, estima-se que um quarto das mulheres com POP evitem relações sexuais devido aos sintomas pélvicos (54), prejudicando o relacionamento interpessoal e autoimagem que frequentemente se associam a depressão que tenderá a diminuir a motivação sexual (55). O desejo sexual hipoativo (DSHA) não esta relacionado somente com as variáveis hormonais e portanto é importante na avaliação clínica novas abordagens sobre a sexualidade (56). O POP pode ser um dos fatores que levam ao DSHA, por causar baixa autoestima da ”imagem sexual”, alterando o nível de excitação, provocando dor, alterando o orgasmo, bem como alterando a espessura da parede vaginal, que geralmente encontra-se aumentada nas mulheres com POP (55, 57-59), o POP está também relacionado com os distúrbios de humor e depressão (60).
37 A disfunção sexual das mulheres inclui redução de interesse para o envolvimento sexual, dificuldades de excitação genital, dificuldades em desencadear o desejo durante o engajamento sexual, transtorno do orgasmo e dispareunia (61).
O modelo descrito por Basson et al., (Figura 13) (62), reconhece que, embora o desejo como uma unidade possa estar presente em níveis variáveis como um possível motivador, existem múltiplas outras razões para que uma pessoa se engaje em atividade sexual com seu parceiro. O saldo das razões à favor ou contra esse engajamento é que determina o grau de vontade de uma pessoa de responder aos estímulos sexuais (15, 63); embora a literatura seja contraditória (15), o tratamento cirúrgico do POP melhora as condições sexuais na maioria das mulheres (64), porém, ele não tem efeito sobre certos aspectos da função sexual, tais como o orgasmo e satisfação sexual (15, 65).
O prolapso apical tem impacto direto em quase todos os domínios do questionário P-QOL e, portanto espera-se que a correção cirúrgica impacte positivamente na sintomatologia e consequentemente melhora na “Qualidade de vida”. Em nosso trabalho após a análise dos questionários aplicados no pré e pós-operatórios foi possível constatar que a correção cirúrgica do prolapso apical proporcionou melhora na qualidade de vida através do P-QOL em 100% das pacientes - p 0,0002, em relação a qualidade de vida outra publicação apresentou resultado semelhante, apesar de 100% ser um resultado questionado (66) .
Nossos resultados estão de acordo com dados da literatura e suportam
6.Conclusão
Esse estudo demonstrou que houve melhora ou cura tanto subjetiva como objetiva das pacientes avaliadas no seguimento
após três meses. Esses resultados foram estáveis por um período
igual ou superior a um ano.
Sintomas com forte impacto na qualidade de vida; geniturinários, físicosociais e sexuais apresentaram melhora
significativa, p 0,0003, p< 0001 e p<0,02 respectivamente.
Após a análise dos questionários (Anexo 2) aplicados no pré e pós-operatório, foi possível constatar que a correção cirúrgica do
prolapso apical proporcionou melhora na soma total dos quesitos
(P-QOL) em 100% das pacientes; (p<0,0002), apesar de seis
pacientes 22,22% não apresentarem um dos critérios de cura anatômica, e 7,69 ainda terem sensação de “bola na vagina”.
ACESSO INTERNET
http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/projecao_da_populacao/200 8/piramide/piramide.shtm:Acesso - junho 2016
39
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43
8.Anexos
8.1. Anexo 1: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
IMPACTO DA CORREÇÃO DO PROLAPSO VAGINAL APICAL NA QUALIDADE DE VIDA
Nome do(s) responsáveis: Prof. Dr. Paulo César Rodrigues Palma; Profa Dra. Sophia Souto e Dr. OrestesMazzariol
Número do CAAE: 57643016.8.0000.5404
Você está sendo convidado a participar como voluntário de uma pesquisa. Este documento, chamado Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, visa assegurar seus direitos como participante e é elaborado em duas vias, uma que deverá ficar com você e outra com o pesquisador.
Por favor, leia com atenção e calma, aproveitando para esclarecer suas dúvidas. Se houver perguntas antes ou mesmo depois de assiná-lo, você poderá esclarecê-las com o pesquisador. Se preferir, pode levar este Termo para casa e consultar seus familiares ou outras pessoas antes de decidir participar. Não haverá nenhum tipo de penalização ou prejuízo se você não aceitar participar ou retirar sua autorização em qualquer momento.
Justificativa e objetivos:
Este estudo visa avaliar o impacto na qualidade de vida após a correção do prolapso apical, também chamada de cistocele ou bexiga caída, através deste questionário, especialmente desenvolvido e validado no Brasil. O prolapso apical é a condição na qual a bexiga sai de sua posição normal e é colocada em sua posição original com uma tela especialmente criada para esse fim. A tela ou
prótese é colocada em uma cirurgia realizada por meio de incisões (cortes) exclusivamente vaginais, sem outras incisões externas.
Procedimentos:
Participando do estudo você está sendo convidado a responder um questionário sobre a qualidade de vida “PQOL” – Qualidade de vida no prolapso. Para responder o questionário você levará em média 30 minutos e o questionário será aplicado no pré-operatório e no mínimo três meses após a cirurgia.
Desconfortos e riscos:
A pesquisa não apresenta riscos previsíveis e o desconforto se refere ao tempo de 30 minutos para responder o questionário.
Benefícios:
Você não terá benefícios diretos com a participação e os benefícios indiretos será avaliar a melhora da qualidade de vida após o tratamento cirúrgico.
Acompanhamento e assistência:
Caso seja observado que não houve melhora na qualidade de vida, o participante será reencaminhado para o Ambulatório de Uroginecologia da Unicamp.
Sigilo e privacidade:
Você tem a garantia de que sua identidade será mantida em sigilo e nenhuma informação será dada a outras pessoas que não façam parte da equipe de pesquisadores. Na divulgação dos resultados desse estudo, seu nome não será citado.
Ressarcimento e Indenização:
A pesquisa não contempla ressarcimentos, pois a coleta será realizada durante a rotina de atendimento do participante. Você terá a garantia ao direito a indenização diante de eventuais danos decorrentes da pesquisa.
Contato:
Em caso de dúvidas sobre a pesquisa, você poderá entrar em contato com o pesquisador responsável:
45 Dr.Orestes Mazzariol: e-mail - orestes.mzz@gmail.com ou (19) 33968432
Em caso de denúncias ou reclamações sobre sua participação e sobre questões éticas do estudo, você poderá entrar em contato com a secretaria do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UNICAMP das 08h30 às 11h30 e das 13h00 às 17h00, na Rua: Tessália Vieira de Camargo, 126; CEP 13083-887 Campinas – SP; telefone (19) 3521-8936 ou (19) 3521-7187; e-mail:
cep@fcm.unicamp.br.
O Comitê de Ética em Pesquisa (CEP).
O papel do CEP é avaliar e acompanhar os aspectos éticos de todas as pesquisas envolvendo seres humanos. A Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) tem por objetivo desenvolver a regulamentação sobre proteção dos seres humanos envolvidos nas pesquisas. Desempenha um papel coordenador da rede de Comitês de Ética em Pesquisa (CEPs) das instituições, além de assumir a função de órgão consultor na área de ética em pesquisas
Consentimento livre e esclarecido:
Após ter recebido esclarecimentos sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos, métodos, benefícios previstos, potenciais riscos e o incômodo que esta possa acarretar, aceito participar:
Nome do(a) participante: ________________________________________________________ _______________________________________________________Data: ____/_____/______.
(Assinatura do participante)
Responsabilidade do Pesquisador:
Asseguro ter cumprido as exigências da resolução 466/2012 CNS/MS e complementares na elaboração do protocolo e na obtenção deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Asseguro, também, ter explicado e fornecido uma via deste documento ao participante. Informo que o estudo foi aprovado pelo CEP perante o qual o projeto foi apresentado. Comprometo-me a utilizar o material e os dados obtidos nesta pesquisa exclusivamente para as finalidades previstas neste documento ou conforme o consentimento dado pelo participante.
______________________________________________________Data: ____/_____/______. (Assinatura do pesquisador)
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8.2. Anexo 2. Questionário Prolapso e Qualidade de Vida (P-Qol)
Qualidade de Vida Prolapso (P-QOL)
Nome ________________________________________________ Reg: ___________________ Idade ______ anos Hospital ___________________________ Nº _____________________
Data de hoje _____/_____/______
UM PROLAPSO É UMA “BOLA OU ABAULAMENTO” QUE DESCE PELA VAGINA CAUSANDO DESCONFORTO
POR FAVOR, PREENCHA ESTE QUESTIONÁRIO MESMO QUE VOCÊ SINTA QUE NÃO TENHA PROLAPSO
1.Como você descreveria sua saúde neste momento? Por favor, marque uma resposta
1a. Muito boa Ο
1b. Boa Ο
1c. Regular Ο
1d. Ruim Ο
1e. Muito ruim Ο
2. Quanto você acha que seu problema de prolapso afeta sua vida? Por favor, marque uma resposta
2a. Não afeta Ο
2b. Um pouco Ο
2c. Moderadamente Ο
2d. Muito Ο
3. Por favor, anote e você tem algum dos seguintes sintomas e marque o quanto ele afetam você?
0. 1. 2. 3. 4.
Não se aplica Não Um pouco Moderadamente Muito
3a. Ir ao banheiro para urinar
com muita frequência. Ο Ο Ο Ο Ο 3b. Urgência: desejo urgente
Urinar Ο Ο Ο Ο Ο 3c. Incontinência por urgência:
perda urinária associada a um Ο Ο Ο Ο Ο forte desejo de urinar
3d. Incontinência de esforço:
perda urinária associada à tosse. Ο Ο Ο Ο Ο 3e. Sensação de um
abaulamento / bola saindo da Ο Ο Ο Ο Ο vagina
3f. Sensação de peso ou pressão na parte inferior do abdome
(barriga) que aparece ou piora Ο Ο Ο Ο Ο no decorrer do dia
3g. Abaulamento na vagina
interferindo no esvaziamento do Ο Ο Ο Ο Ο intestino
3h. Desconforto na vagina que
piora quando está em pé e alivia Ο Ο Ο Ο Ο quando se deita
3i. Jato urinário fraco Ο Ο Ο Ο Ο 3j. Esforço para esvaziar a bexiga Ο Ο Ο Ο Ο 3k. Gotejamento de urina após
esvaziar a bexiga Ο Ο Ο Ο Ο
4. Por favor, anote se você tem algum dos seguintes sintomas e marque o quanto eles afetam você?
0. 1. 2. 3. 4.
Não se aplica Não Um pouco Moderadamente Muito 4a. Sensação de não ter
esvaziado completamente o Ο Ο Ο Ο Ο
intestino após ter defecado 4b. Constipação dificuldade em
esvaziar o intestino Ο Ο Ο Ο Ο 4c. Esforço para defecar Ο Ο Ο Ο Ο 4d. Abaulamento na vagina que
49 4e. Dor lombar (na parte inferior
das costas) que piora com o Ο Ο Ο Ο Ο desconforto vaginal
4f. Você ajuda a esvaziar o
intestino com seus dedos? Ο Ο Ο Ο Ο 4g. Com que frequência você
Defeca Ο Ο Ο Ο Ο Abaixo estão algumas atividades diárias que podem ser prejudicadas pelo seu problema de prolapso. Quanto o seu problema de prolapso incomoda você?
Gostaríamos que você respondesse cada questão.
Só marque o círculo que se aplica a você.
5. LIMITAÇÕES DE ATIVIDADES DIÁRIAS 0. 1. 2 3.
Nada Ligeiramente Moderadamente Muito 5a. Quanto seu prolapso afeta suas atividades
domésticas (ex. limpeza, compras, etc.) Ο Ο O Ο
5b. Seu prolapso afeta seu
Trabalho ou suas atividades Ο Ο Ο Ο Diárias normais fora de casa?
6. LIMITAÇÕES FÍSICAS/SOCIAIS 0. 1. 2. 3.
Nada Ligeiramente Moderadamente Muito
6a.Seu prolapso afeta suas atividades físicas
(ex. caminhar, correr, praticar esportes, Ο Ο Ο Ο ginástica, etc...)
6b. O seu prolapso afeta sua capacidade de
viajar? Ο Ο Ο Ο 6c. O seu prolapso limita sua vida social? Ο Ο Ο Ο 6d. O seu prolapso limita sua capacidade
de ver/visitar amigos? Ο Ο Ο Ο 7. RELACIONAMENTOPESSOAL 0. 1. 2. 3. 4.
Não se aplica Não Ligeiramente Moderadamente Muito 7a.O seu prolapso afeta o
relacionamento com seu Ο Ο Ο Ο Ο parceiro?
7b. O seu prolapso afeta sua vida
Sexual? Ο Ο Ο Ο Ο 7c. O eu prolapso afeta sua vida
8. EMOÇÕES 0. 1. 2. 3. Nada Ligeiramente Moderadamente Muito 8a. O seu prolapso faz você
se sentir deprimida? Ο Ο Ο Ο 8b. O seu prolapso faz você
se sentir ansiosa ou nervosa? Ο Ο Ο Ο 8c. O seu prolapso faz você
se sentir mal consigo mesma? Ο Ο Ο Ο
9. SONO/ENERGIA 0. 1. 2. 3.
Nunca Às vezes Frequentemente O tempo todo 9a.O seu prolapso afeta seu sono? Ο Ο Ο Ο
9b. Você se sente exausta/cansada? Ο Ο Ο Ο
Você faz alguma das seguintes coisas para ajudar seu problema de prolapso?
10. Resposta mesmo que você não sinta que tem problema de prolapso. Se sim, quanto?
0. 1. 2. 3.
Nunca Às vezes Frequentemente O tempo todo 10a. Usa absorvente interno/externos
ou calcinhas firmes Ο Ο Ο Ο 10b. Você empurra o seu prolapso
para cima? Ο Ο Ο Ο 10c. Dor ou desconforto devido
ao prolapso? Ο Ο Ο Ο 10d. O prolapso impede
você de ficar em pé? Ο Ο Ο Ο
