UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
Iane Glauce Ribeiro Melotti
Correlação de depressão, ansiedade e síndrome da bexiga
hiperativa em mulheres: estudo transversal e revisão
sistemática da literatura
Correlation between depression, anxiety and symptoms of overactive bladder in women: cross- sectional study and systematic review
CAMPINAS 2016
CORRELAÇÃO DE DEPRESSÃO, ANSIEDADE E
SÍNDROME DA BEXIGA HIPERATIVA EM
MULHERES: ESTUDO TRANSVERSAL E REVISÃO
SISTEMÁTICA DA LITERATURA
CORRELATION BETWEEN DEPRESSION, ANXIETY AND SYMPTOMS OF OVERACTIVE BLADDER IN WOMEN: CROSS- SECTIONAL STUDY AND
SYSTEMATIC REVIEW
Tese de Doutorado apresentada ao curso de Pós- Graduação em Ciências da Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas/ UNICAMP como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Doutora em Ciências.
Orientador: PROF. DR. Cássio Luis Zanetini Riccetto Coorientadora: PROFª DRª Cássia Raquel Teatin Juliato
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELA
ALUNA IANE GLAUCE RIBEIRO MELOTTI E ORIENTADA PELO PROF. DR. CÁSSIO LUÍS ZANETINI RICCETTO.
CAMPINAS 2016
IANE GLAUCE RIBEIRO MELOTTI
ORIENTADOR: PROF. Dr. Cássio Luís Zanetini Riccetto
COORIENTADOR: PROFª Drª Cássia Raquel Teatin Juliato
MEMBROS:
1. PROF. DR. Cássio Luís Zanetini Riccetto
2. PROF. DR. Ricardo Destro Saade
3. PROF. DR. Flávio Eduardo Trigo Rocha
4. PROF. DRª. Zsuzsanna Ilona Katalin de Jármy Di Bella
5. PROF. DRª. Adriana Orcesi Pedro
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
Dedico à Rainha da Sabedoria: Cleusa Sophia, aos meus filhos Eduardo e Julia, ao meu marido, companheiro e porto seguro,
Laércio.
Ao Prof. Dr. Cássio L. Z. Riccetto, a quem devo esta construtiva experiência em pesquisa, pelo aceite da orientação, apoio e sustento deste projeto.
À Profª Dra. Cássia Juliato que me acolheu, apoiou, orientou, sugeriu, sem palavras.
À Profª Dra. Ilka de Fátima Santana Ferreira Boin pela oportunidade de participar do grupo de pós-graduandos do Departamento de Cirurgia.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – CAPES pelo apoio financeiro.
Pelo apoio e pela disponibilidade dos funcionários da unidade de Reprodução Humana do CEMICAMP- (Centro de Pesquisa e Controle das Doenças Materno-infantis de Campinas) especialmente à Maria de Fátima Lopes de Oliveira.
Ao Dr. Edilson Castro, pelo acolhimento e aulas.
Aos professores do Departamento de Cirurgia e da Disciplina de Urologia da UNICAMP
Aos funcionários do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Cirurgia, especialmente Amarildo Stabile pelas orientações dadas.
Aos funcionários da estatística pela paciência e disposição
Aos funcionários do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas, que contribuíram direta ou indiretamente para a realização deste trabalho.
Ao Dr. Adriano Fregonesi por ter sido a porta de entrada desta minha caminhada na Urologia da UNICAMP.
Creusa Ap. dos Santos, Creuza Andrade, Mônica Marcondes, Rita Camargo.
Ao Dr. Vasco Crivelaro, Rosana Crivelaro e sua família, pela amizade incondicional e carinho.
Às minhas amigas Ana Cláudia Fossen Fukushima, Luiza Leitão, Maria Teresa Lemos, Rita Cerioni, Rosane Thiel, por manterem minha paixão pelas mulheres e pelas intermináveis divagações psicanalíticas tão necessárias.
À família Zavaloni Melotti que são tão especiais, obrigada por fazerem parte de nossas vidas.
À minha família de origem, minha mãe, que sempre iluminou meu caminho, ao meu pai Luiz Carlos Ribeiro (in memoriam) pela genética das palavras.
Aos meus irmãos, cunhados e sobrinhos, pelo amor e ajuda.
Ao meu irmão Iã Paulo, pela revisão do texto.
À minha família, meu marido Laércio Zavaloni Melotti pela paciência, pelo amor incondicional e meus filhos, meu mais profundo amor.
Às pacientes deste estudo, sem as quais ele não existiria.
“A esperança (spes) é uma alegria instável nascida da ideia de uma coisa futura ou passada de cujo desenlace duvidamos em certa medida”
“O medo (metus) é uma tristeza instável nascida da ideia de uma coisa futura ou passada de cujo desenlace duvidamos em certa medida”
“A segurança (securitas) é a alegria nascida de uma coisa passada ou futura sobre a qual não existe dúvida”
“O desespero (desperatio) é a tristeza nascida de uma coisa passada ou futura sobre a qual não existe dúvida”
INTRODUÇÃO: A Bexiga Hiperativa (BH) afeta substancialmente a população feminina em todas as idades. Estima-se que quase metade destas mulheres não procura tratamento adequado para este problema. A depressão e a ansiedade são um conjunto de sintomas que pode surgir em variados quadros clínico e ocorrer como resposta às situações estressantes ou às circunstâncias sociais e econômicas adversas e na presença de doenças crônicas, como a BH. Os transtornos depressivos e a ansiedade são uma das principais causas incapacitantes da população mundial. OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi de organizar as evidências disponíveis na literatura acerca das correlações entre os sintomas de Bexiga Hiperativa, depressão e ansiedade na forma de uma revisão sistemática e correlacionar os níveis de depressão e ansiedade (mínima, leve, moderada ou grave) em mulheres com diagnóstico de Bexiga Hiperativa por meio de um estudo de transversal. MÉTODO: A coleta de dados da revisão sistemática foi feita de acordo com o PRISMA Statement - (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). A busca
pelos artigos foi baseada nos seguintes descritores: "Overactive Bladder AND Depression Anxiety" or "Overactive Bladder AND Depression" or "Overactive
Bladder AND Anxiety". As bases de dados utilizadas foram PUBMED, MEDLINE e
Scielo. No estudo de corte transversal foram incluídas 274 mulheres com diagnóstico clínico de BH atendidas no ambulatório de Urologia Feminina do HC-UNICAMP e no ambulatório de Ginecologia Geral do CAISM-UNICAMP, no período de março de 2012 a março de 2015, com poder da amostra de 88,9% para depressão e de 86,2% para ansiedade. Foram utilizados três instrumentos de entrevista: International Consultation on Incontinence Questionnaire Overactive Bladder (ICIQ-OAB); e os
Na revisão sistemática, foram selecionados 11 artigos. Destes, 10 foram quantitativos e um qualitativo. Depressão e ansiedade foram correlacionadas com sintomas de Bexiga Hiperativa. No estudo de corte transversal, foi feita uma análise de regressão linear entre os escores de ICIQ-OAB e as variáveis clínicas. Os resultados mostraram que mulheres com níveis mais elevados de BH, tiveram maiores e significativos escores, de depressão e ansiedade (p= 0.0004), idade (p=0.0273), número de filhos (p=0.0043), pressão arterial (p=0.0406), renda pessoal (p=0.0327) e renda familiar (p=0.0025). A média de idade foi de 50 anos. Depressão moderada ou grave esteve presente em 59,8% das mulheres e ansiedade moderada ou grave esteve presente em 62,4% das entrevistadas. Maiores escores do ICIQ-OAB foram associados ao nível grave de depressão quando comparados aos níveis de depressão leve e mínima. Mulheres com maiores escores de noctúria apresentaram grau de depressão grave quando comparados aos níveis de depressão leve (p=0,0046). Maiores escores de incontinência de urgência também foram associados aos níveis graves de depressão quando comparados aos níveis mínimos de depressão (p=0,00261). Maiores escores do ICIQ-OAB foram associados às mulheres com ansiedade grave quando comparados àquelas com ansiedade leve (p=0,0049). Maiores escores de noctúria foram associados às mulheres com ansiedade grave, comparados aos escores de ansiedade mínima (p=0,0118). A incontinência de urgência foi associada às mulheres com ansiedade moderada quando comparadas aos escores de ansiedade mínima (p=0,03). Não houve diferença nas queixas de frequência urinária e urgência entre as mulheres com BH e os diversos graus de depressão e ansiedade. CONCLUSÃO: O estudo de revisão sistemática mostrou uma significativa correlação entre Bexiga Hiperativa, depressão e ansiedade. No estudo de corte transversal conclui-se que o
em mulheres com Bexiga Hiperativa. Além disso, a incontinência de urgência e noctúria correlacionam-se positivamente com a intensidade de depressão e ansiedade em mulheres com Bexiga Hiperativa. Os presentes estudos mostraram a importância de se abordar de forma integral os sintomas de BH. O tratamento psicológico deve ser considerado como um importante coadjuvante na abordagem das mulheres com sintomas de Bexiga Hiperativa.
PALAVRAS CHAVE: Bexiga Hiperativa, depressão, ansiedade, noctúria, incontinência de urgência, mulheres, qualidade de vida.
INTRODUCTION: The overactive bladder (OAB) substantially affects the female population at all ages. It is estimated that half of these women don´t seek appropriate treatment for this problem. Depression and anxiety are a set of symptoms that can arise in a variety of clinical conditions and occur in response to stressful situations or adverse social and economic circumstances and in the presence of chronic diseases. Depressive and anxiety are major disabling disorders in the world population and the most common psychiatric symptoms. OBJECTIVE: The objectives of this study was to perform a systematic review of the literature focused on the description of symptoms of depression and anxiety in women with OAB by validated instruments and to evaluate the presence and the severity of anxiety and depression in women diagnosed with OAB through a cross-sectional study. METHODS: The systematic review was done through the PRISMA Statement - (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). The search for articles was based on the following descriptors: "Overactive Bladder AND Depression Anxiety" or "Overactive Bladder AND Depression" or "Overactive Bladder AND Anxiety". The database searched included PUBMED, MEDLINE and Scielo. In the cross-sectional study, 274 women with clinical diagnosis of OAB were recruited from Urology and Uroginecology clinics from March 2012 to March 2015, resulting in a sample power of 86.2% for anxiety and 88.9% for depression. All patients responded the International Consultation on Incontinence Questionnaire - Overactive Bladder (ICIQ-OAB), Beck Depression Inventory (BDI) and the Beck Anxiety Inventory (BAI). RESULTS: In the systematic review were selected 11 articles. Of these, 10 were quantitative and just one qualitative study. Depression and anxiety were
with higher levels of OAB, have higher significant levels of depression and anxiety (p=0.0004), age (p=0.0273), parity (p=0.0043), level of blood pressure (p=0.0406) and less personal income (p=0.0327) and familiar income (p=0.0025). The average age was 50 years. Severe or moderate depression was present in 59, 8% of women. Severe or Moderate anxiety was present in 62,4% of women. Both symptoms of depression and anxiety were correlated to higher scores of OAB. Higher ICIQ-OAB scores were associated with severe level of depression when compared to mild and minimal depression levels (p=0.0031). Women with higher nocturia scores were classified with severe depression when compared to mild depression levels (p=0.0046). Higher urge-incontinence scores were also associated with severe levels of depression compared to the minimum levels (p=0.00261). Higher ICIQ-OAB scores were associated with women with severe anxiety when compared to mild anxiety (p=0.0049). Higher scores of nocturia were associated with women with severe anxiety, compared with minimum anxiety scores (p=0.0118). Urge- incontinence was associated with women with moderate anxiety when compared to minimal anxiety scores (p=0.0300). There was no difference in complaints of urinary frequency and urgency among women with BH and varying degrees of depression and anxiety. CONCLUSIONS: The systematic review showed significant correlations between depression and anxiety and OAB. The cross-sectional study showed a correlation between the intensity of OAB symptoms with depression and anxiety. Both of these studies highlighted the relevance of a holistic approach to OAB. Psychotherapy should be considered an important adjuvant in women with OAB complaints.
APA American Psychological Association
BAI Beck Anxiety Inventory
BDI Beck Depression Inventory
BH Bexiga Hiperativa
CAISM Centro de Assistência Integral à Saúde da Mulher
CID-10 Código Internacional da Doenças
CONEP Conselho Nacional de Ética em Pesquisa
DSM-5 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
DTG Departamento de Tocoginecologia
EPIC Epidemiology Urinary Incontinence and Comorbidities
FCM Faculdade de Ciências Médicas
HADS Hospital Anxiety and Depression Scale
ICIQ-OAB International Consultation on Incontinence Questionnaire Overactive Bladder
ICS International Continence Society (ICS)
IUGA International Urogynecological Association (IUGA)
IUM Incontinência Urinária Mista
LUTS Lower Urinary Tract Symptoms
OAB Overactive Bladder
PRISMA Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses
QV Qualidade de Vida
UNICAMP Universidade Estadual de Campinas
Pág.
TABLE 1 Summary of Articles data - ARTIGO 1 57
TABLE 1 Characteristics of Sample - ARTIGO 2 69
TABLE 2 Correlation among ICIQ- OAB general score, ICIQ-OAB isolated scores for frequency, nocturia, urgency and urge-incontinence with the Beck Depression Inventory (BDI) scales (average ± SD) – ARTIGO 2
71
TABLE 3 Correlation among ICIQ- OAB general score, ICIQ-OAB isolated scores for frequency, nocturia, urgency and urge-incontinence with the Beck Anxiety Inventory (BDI) scales (average ± SD) – ARTIGO 2
72
TABLE 4. Clinical variables versus ICIQ-OAB – Linear Regression analysis – ARTIGO 2
Pág. Figure 1 Study flowchart according to the guidelines of the PRISMA
Statement.- ARTIGO 1
INTRODUÇÃO... 21
Bexiga Hiperativa: Aspectos Gerais e Comportamentais... 21
Depressão e Ansiedade: Conceito e Relevância no Mundo Contemporâneo ... 23
Uni ou Bidirecionalidade dos Sintomas Urinários ... 25
Características de Personalidade e Psicoterapia ... 26
Instrumentos Específicos de Avaliação Psicológica e Bexiga Hiperativa ... 27
Justificativa ... 29
OBJETIVOS... 30
MÉTODOS ... 31
RESULTADOS ... 37
Artigo 1. Correlation between depression and anxiety and symptoms of overactive bladder in women: A Systematic Review 38 Artigo 2. Severe depression and anxiety in women with overactive bladder ………...………. 60
DISCUSSÃO GERAL ... 77
ANEXOS ... 85
ANEXO 1. CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO... 85
ANEXO 2. QUESTIONÁRIO SÓCIO-DEMOGRÁFICO... 87
ANEXO 3. QUESTIONÁRIO SOBRE BEXIGA HIPERATIVA ... 88
ANEXO 4. INVENTÁRIO DE ANSIEDADE BECK (BAI) ... 91
ANEXO 5. INVENTÁRIO DE DEPRESSÃO DE BECK (BDI) ... 92
ANEXO 6. PARECER DO COMITE DE ÉTICA EM PESQUISA DA FACULDADE DE CIENCIAS MÉDICAS COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA ... 94
ANEXO 7. APROVAÇÃO PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE NO CONSELHO NACIONAL DE ÉTICA EM PESQUISA – CONEP .... 97 ANEXO 8. ARTIGO SUBMETIDO-COVER LETTER ... 98
INTRODUÇÃO
Bexiga Hiperativa: Aspectos Gerais e Comportamentais
Bexiga Hiperativa (BH) é definida como uma síndrome caracterizada pela urgência urinária, com ou sem incontinência de urgência, usualmente acompanhada de aumento da frequência urinária e de noctúria, na ausência de infecção do trato urinário inferior ou outras doenças (1,2). Os sintomas miccionais, isolados ou associados, comprometem a qualidade de vida das pessoas afetadas e são responsáveis pelo aparecimento ou agravamento de vários problemas de ordem social, psicológica, emocional, física e sexual (3,4).
A BH é a segunda maior causa de incontinência urinária nas mulheres que são, geralmente, as mais afetadas. Estudos conduzidos nos Estados Unidos apontaram a BH como um problema prevalente, estimado em 16.9% da população feminina em todas as idades, e em até 50% após a menopausa (5, 6, 7).
No Brasil, um estudo de base populacional jovem mostrou prevalência global da BH de 18,9%. As mulheres foram significativamente mais afetadas que os homens em todas as faixas etárias. Foi utilizado questionário autoaplicável desenvolvido pelos autores com perguntas genéricas sobre qualidade de vida, estratégias de enfrentamento e procura por tratamento. Os resultados apontaram que mulheres com BH apresentaram piora em suas atividades domésticas, atividades físicas, sono, produtividade, vida social, sexual e maior prevalência de depressão, ansiedade, vergonha e fadiga (8).
Chiara e colaboradores demonstraram que as mulheres com incontinência urinária mista (IUM) e incontinência de urgência (IU) experimentavam ansiedade com mais freqüência do que as mulheres com incontinência urinária de esforço pura (IUE). Isso se refletiu (de acordo com os resultados do questionário utilizado) na insegurança e no medo geral de adoecer. Estes sujeitos tendiam a desenvolver reações psicossomáticas dependendo da gravidade dos seus sintomas (9).
Com resultados muito semelhantes, outros estudos demonstraram que as mulheres com urgência urinária e incontinência urinária mista (urgência e incontinência urinária de esforço) tinham não apenas um grau significativamente mais elevado de incontinência, mas também uma grande piora na saúde, na qualidade de vida e no nível de estresse mental causado pela BH, comparada às mulheres com apenas incontinência urinária de esforço. Os autores destes estudos concluíram também que as mulheres são mais significativamente afetadas por incontinência de urgência do que os homens (10,11).
A partir de estudos do Epidemiology Urinary Incontinence and Comorbidities (EPIC), Coyne e colaboradores tiveram como objetivo avaliar os efeitos da BH e outros sintomas do trato urinário inferior (Lower Urinary Tract Symptoms - LUTS) sobre a saúde e a qualidade de vida (QV). Houve diferença significativa entre os casos e os controles em todos os LUTS relatados. Quanto maior o incômodo dos sintomas da BH piores os escores de QV e escores mais elevados de depressão e diminuição do prazer da atividade sexual (12).
A BH compromete muito mais a qualidade de vida de seus portadores, quando comparada com a incontinência urinária de esforço (IUE). Os sintomas psicológicos da incontinência urinária de esforço e incontinência de urgência em mulheres têm sido estudados desde a década de 80. Estudos revelam que há alta prevalência de ansiedade e depressão em mulheres com incontinência de urgência (1, 13,14,15).
A associação entre desordens afetivas e sintomas do trato urinário tem sido descrita desde 1964 (16), porém, mais recentemente, o papel dessas desordens mentais como causa ou fator de manutenção dos sintomas urinários tem sido discutido (17,18). Uma das possíveis explicações para essa associação é o fato da BH ter impacto social e diminuir a capacidade funcional do indivíduo, gerando estresse, que leva à ansiedade e à depressão.
As principais queixas dos sujeitos com sintomas urinários são: depressão, ansiedade, vergonha/retraimento, alterações da autoestima, do sono, do relacionamento social, sexual e familiar e da qualidade de vida propriamente dita. Em geral, essas questões são trazidas através da avaliação de instrumentos genéricos de QV, o que tem apontado para a necessidade do uso de instrumentos específicos de
avaliação e diagnóstico destas queixas, entre elas a depressão e a ansiedade em mulheres com Bexiga Hiperativa (19, 20, 21).
A associação entre transtornos mentais e doenças físicas se deve tanto a fatores psicossociais quanto a fatores biológicos. Dentre os primeiros, ressaltam-se a frustração na realização de desejos e necessidades, agravamento de conflitos intrapsíquicos, inadequação dos mecanismos de defesa, perda do sentimento de autoestima, alteração da imagem corporal e isolamento social. Sintomas como ansiedade e depressão podem estar associados a problemas físicos, assim como alterações orgânicas podem resultar em disfunções psíquicas (22).
Em um estudo conduzido em Leicestershire e Rutland, uma amostra aleatória de mulheres com idades a partir de 40 anos, responderam um questionário sobre a saúde em geral, sintomas urinários, depressão e ansiedade, através do teste Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). No total, 12.568 mulheres responderam à pesquisa de base postal (taxa de resposta de 65,3%) e 9.596 no primeiro follow-up anual (taxa de resposta de 79,8%). As taxas de incidência e prevalência de um ano destes sintomas foram comparadas. O que se observou foi uma proporção significativa de mulheres com incontinência de urgência que relataram sintomas de ansiedade (56,6%) e depressão (37,6%) (23).
Depressão e Ansiedade: Conceito e Relevância no Mundo Contemporâneo
O conceito de depressão é usado, em linguagem rotineira, como “tristeza”, “apatia”, resultante da significação de um estado afetivo normal. A depressão deve ser compreendida como doença, síndrome e sintoma. Como sintoma, ela pode ser decorrente de transtornos de estresse pós-traumático, demência, esquizofrenia, alcoolismo, resposta a situações econômicas e sociais adversas (24).
As definições de episódios depressivos são estabelecidos pelo Código Internacional de Doenças (CID-10). A nova classificação americana para os transtornos mentais – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM-5) suscitou discussão quanto aos novos padrões de classificação diagnóstica para transtornos mentais e apontou para a ‘patologização’ de reações normais e para a superestimativa do número de casos de depressão. Os sintomas centrais do Transtorno Depressivo Importante (Maior) foram mantidos, com especificadores como a presença de “Características Mistas” e “com Ansiedade” (25).
A presença de características mistas deve alertar o clínico para um possível quadro do espectro bipolar. Um dos pontos de maior polêmica, no que diz respeito à depressão, foi a retirada do luto como critério de exclusão do DSM-5. Neste, o transtorno depressivo maior pode ser aplicado mesmo àqueles que passaram pela experiência da morte há menos de dois anos. O luto é um forte fator estressor e, como tal, pode desencadear transtornos mentais graves, portanto não se pode assumir que, por tratar-se de reação comum, não possa ser experimentado de forma patológica. Desta forma, o objetivo desta mudança é permitir que indivíduos que estejam passando por um sofrimento psíquico grave recebam atenção adequada, incluindo a farmacoterapia quando esta se fizer necessária (25).
Pessoas com doenças crônicas tendem a ter mais depressão. Segundo estudo da World Health Surveys (WHS), a depressão afeta 121 milhões de adultos em todo o mundo. A depressão é uma importante causa de morbidade e mortalidade e produz o maior decréscimo em saúde, em comparação com outras doenças crônicas, como angina ou artrite (24).
Com o advento de novas drogas psicoativas e dos tratamentos psicossociais no campo da saúde mental, a depressão passou a ser compreendida como uma doença. Esta pode ser compreendida como uma síndrome, um conjunto de sintomas que afetam o funcionamento do indivíduo e que podem ser incapacitantes, justamente pelo conjunto necessário de sintomas que caracterizam uma depressão. Um ou poucos sintomas, como uma tristeza profunda, apatia, falta de apetite, alteração da volição, não podem ser chamados de depressão. Como doença, a depressão tem sido classificada de várias formas, e muito de seu conceito depende das contingências sociais (26).
Assim como a depressão, a ansiedade faz parte da vida afetiva e psíquica normal. Pode ser considerada o “motor” da vida prática. Através dela somos capazes
de nos mobilizar para buscar a sobrevivência, fugir e mesmo evitar situações que coloquem em risco nossa segurança e de nossos pares. Porém algumas pessoas se sentem mais ansiosas com atividades rotineiras que pode resultar em um sentimento incômodo e até incapacitante. Assim, dizemos que a ansiedade é considerada patológica quando é intensificada em situações que não a justifiquem e limitam o sujeito em sua vida diária. A expressão física da ansiedade pode ser explicada pela liberação de substâncias adrenérgicas (adrenalina e noradrenalina) e a sensação prolongada de ameaça provocada pela ansiedade patológica desencadeia sintomas somáticos, como sudorese excessiva, tontura, náuseas, perturbação respiratória (falta de ar), palpitação, entre outras (27).
A ansiedade é o sintoma psiquiátrico mais comum nos EUA com prevalência de 18% na população geral. Estima-se que ao longo da vida este número chega a 28,8%. Dados de pesquisa epidemiológica na população geral dos EUA revelaram que as mulheres possuem um risco significativamente mais alto do que os homens de desenvolverem um transtorno de ansiedade ao longo da vida. Dessa forma, é essencial que sejam investigadas as características e as potenciais causas dos transtornos de ansiedade nessa população específica (28).
Sintomas como ansiedade e depressão podem estar associados a problemas físicos, assim como alterações orgânicas podem resultar em disfunções psíquicas (25, 29, 30). É comum a coocorrência de dois ou mais transtornos psíquicos. O National Comorbidity Survey aponta para a comorbidade entre depressão e ansiedade como uma regra (31).
Uni ou Bidirecionalidade dos Sintomas Urinários
A depressão e a ansiedade decorrem dos sintomas urinários ou sua presença determina o agravamento das queixas clínicas? O entendimento complexo desta relação uni ou bidirecional deve considerar a comorbidade destes sintomas depressão/ansiedade e seus efeitos nos sintomas urinários (32). Qualquer forma de
incontinência ou disfunção miccional tem consequências psicológicas. A perda de urina leva frequentemente à vergonha e à insegurança, que podem acarretar isolamento e depressão (33).
Estudos mostram que mulheres que sofreram algum tipo de abuso físico, mental ou sexual, possuem maior risco de desenvolver sintomas do trato urinário inferior (LUTS) (34, 35, 36). Por exemplo, estudo com mulheres militares veteranas que relataram sintomas de BH, apresentavam depressão e ansiedade, o que parecia estar associada à BH e à história de violência sexual (36). Mulheres com BH ou incontinência de urgência eram mais propensas a relatar uma história de abuso físico ou sexual em comparação com pacientes com incontinência urinária de esforço ou sem sintomas urinários (36, 37).
Estes dados demonstram evidências importantes no entendimento da bidirecionalidade dos sintomas de BH, depressão e ansiedade. Tais mulheres desenvolveram sintomas urinários a partir de acontecimentos traumáticos. O sujeito não pode integrar na sua pessoa e na sua história as representações que surgem no decorrer desses acontecimentos. Estas formam, então, um grupo psíquico separado, suscetível de provocar efeitos patogênicos (no caso, sintomas urinários) decorrentes da ansiedade e da depressão causadas por uma situação traumática vivenciada (38).
Características de Personalidade e Psicoterapia
Estudo sobre aspectos psicológicos e BH concluiu que a depressão é decorrente do perfil psicológico de cada mulher, ou seja, a característica de personalidade é que influenciaria na gravidade dos sintomas depressivos e na gravidade dos sintomas urinários. Neste estudo, houve uma piora significativa de qualidade de vida em seus aspectos relacionais, sociais e conjugais na emergência da BH. Mas, ainda assim, há pouca literatura que aponte para a importância em se levantar perfis psicológicos que poderiam predispor indivíduos a desenvolver sintomas urinários (32).
Quanto maior o comportamento de fuga ou esquiva dos sujeitos com incontinência de urgência, maiores os impactos negativos emocionais e sociais na vida desses sujeitos. Pesquisas mostram a relevância dos fatores emocionais no desenvolvimento e manutenção da incontinência de urgência. Estudo de Perry e colaboradores apontou para os possíveis estímulos internos e externos disparadores das consequências negativas emocionais e sociais causadas pela incontinência de urgência, criando o chamado modelo psicológico integrado da incontinência de urgência. A depressão, nesse caso, seria uma consequência da ansiedade gerada pela incontinência de urgência. O estudo concluiu que os sintomas de ansiedade e depressão foram mais prevalentes em mulheres com incontinência de urgência em comparação com aquelas sem esse sintoma (23).
Os efeitos da psicoterapia foram abordados em um estudo randomizado com cinquenta pacientes com BH. Eles foram submetidos a três tipos de tratamento: exercícios físicos, psicoterapia e uso de anticolinérgico. Os exercícios foram efetivos nos sintomas de frequência urinária e na diminuição da ansiedade e depressão. O uso do anticolinérgico melhorou a frequência. E houve melhora significativa nos sintomas de urgência, incontinência e noctúria nas pacientes submetidas à psicoterapia. Dessa forma, os autores concluíram que mulheres com predominância de urgência, incontinência de urgência e de noctúria podem se beneficiar da psicoterapia (14).
Instrumentos Específicos de Avaliação Psicológica e Bexiga Hiperativa
Estudos recentes apontam para a necessidade de se investigar a correlação entre depressão e ansiedade e sintomas urinários, através de instrumentos específicos (19, 23, 39). A utilização de questionários é uma estratégia recomendada na avaliação de pacientes porque, além de proporcionarem acesso à visão subjetiva dos indivíduos sobre sua condição, têm baixo custo na utilização e não são métodos invasivos. No entanto, ainda não existe um índice perfeito e a escolha do instrumento deverá aproximar a proposta do questionário aos objetivos da pesquisa (40).
O International Consultation on Incontinence Questionnaire Overactive Bladder (ICIQ-OAB) é um questionário breve e com alta capacidade psicométrica para avaliar especificamente a BH, em homens e mulheres. É proveniente da classe ICIQ da International Continence Society (ICS), em associação com a International Urogynecological Association (IUGA), os quais padronizaram conceitos sobre os sintomas do trato urinário inferior e disfunções do assoalho pélvico feminino. São capazes de fornecer medidas para se avaliar o impacto da urgência, frequência, noctúria e incontinência de urgência (41).
Segundo a APA, bons instrumentos de avaliação psíquica devem apresentar no seu manual de uso: descrição completa do objetivo do instrumento; especificação da população para qual ele foi desenhado; descrição da população na qual foi testado; e a intenção do que fazer com os dados obtidos. O manual deve descrever os procedimentos para desenvolver o instrumento. Precisa conter instruções claras para administração padrão do questionário e avaliação de seus escores. Questionários de autoadministração devem ser precisos na explicação de seu preenchimento. Além disso, o método utilizado na validação do questionário deve estar descrito e a validade do teste, tanto sua estrutura interna (consistência interna e fator de estrutura) quanto a sua relação com instrumentos de análise semelhantes, deve estar descrita (42).
Inicialmente aplicadas em pacientes psiquiátricos com depressão, as Escalas Beck passaram a ser utilizadas tanto na clínica como em pesquisas e mostrou-se um instrumento útil para utilização na população em geral. Por isso, a opção desta escala no presente estudo, para avaliar os níveis de ansiedade e de depressão em pacientes com BH (29).
O Inventário de Depressão de Beck (Beck Depression Inventory - BDI) é um entre os muitos instrumentos utilizados para medir a intensidade da depressão. Originalmente, foi criado por Beck et al na Universidade da Philadelphia em 1961 (versão em inglês) e, posteriormente, foi validado para o português. O BDI foi originalmente desenvolvido para uso com pacientes psiquiátricos e, mais tarde, passou a ser utilizado para a população em geral na clínica e em pesquisas. Trata-se de uma escala de autorrelato, com 21 itens, cada um com quatro alternativas, subentendendo graus crescentes de gravidade de depressão, com escore de 0 a 3. Não é um instrumento diagnóstico por si só, sendo utilizado como complemento da
avaliação clínica de pacientes já diagnosticados com depressão. Os itens do inventário referem-se à tristeza, pessimismo, sensação de fracasso, falta de satisfação, sentimento de culpa, sensação de punição, autodepreciação, autoacusação, ideias suicidas, crises de choro, irritabilidade, retração social, indecisão, distorção da imagem corporal, inibição para o trabalho, distúrbio do sono, fadiga, perda do apetite, perda de peso, preocupação somática e diminuição da libido (29,43).
O Inventário de Ansiedade de Beck (Beck Anxiety Inventory - BAI) criado em 1988 pelo mesmo autor (versão em inglês), foi constituído para medir sintomas de ansiedade, que são compartilhados de forma mínima com os de depressão, já que são várias as teorias que afirmam uma relação substancial entre ansiedade e depressão. A versão em português foi validada na população psiquiátrica e não psiquiátrica, inclusive com estudantes e em trabalhos que envolveram outros sujeitos da população. O Inventário é constituído por 21 itens, que são afirmações descritivas de ansiedade e que devem ser avaliados pelo sujeito em referência a si mesmo, numa escala de quatro pontos que, conforme o manual refletem níveis de gravidade crescente de cada sintoma: (1) absolutamente não; (2) Levemente: Não me incomodou muito; (3) Moderadamente foi muito desagradável, mas pude suportar; (4) gravemente: Dificilmente pude suportar. O escore total permite a classificação em níveis de intensidade de ansiedade. Assim como a escala de depressão (BDI), a escala de ansiedade (BAI) de Beck não constitui instrumento para diagnóstico (29,43).
Justificativa
Através de instrumentos de avaliação psicológica, espera-se correlacionar os aspectos psicológicos como depressão e ansiedade em mulheres com sintomas de BH. Entender o significado da BH como expressão de uma linguagem de fatores depressivos e ansiosos pode auxiliar a compreender as dificuldades psicológicas das mulheres que sofrem com este problema. A correlação positiva entre depressão e ansiedade em mulheres com BH pode indicar a importância de se abordar de forma integral estes sintomas (44,45). A psicoterapia deve ser considerada como coadjuvante na abordagem das mulheres com sintomas de Bexiga Hiperativa.
OBJETIVOS
Organizar as evidências disponíveis na literatura acerca das correlações entre os sintomas de Bexiga Hiperativa e depressão e ansiedade na forma de uma revisão sistemática.
Correlacionar os níveis de depressão e ansiedade (mínima, leve, moderada ou grave) com o escore International Consultation on Incontinence – Overactive Bladder (ICIQ-OAB) em mulheres com diagnóstico de Bexiga Hiperativa por meio de um estudo de corte transversal.
Correlacionar sintomas de frequência, noctúria, urgência e incontinência de urgência com a gravidade da depressão (mínima, leve, moderada e grave) e com a gravidade da ansiedade (mínima, leve, moderada e grave) por meio de um estudo de corte transversal.
MÉTODOS
A seguir será apresentado um sumário dos métodos empregados nos dois estudos realizados, que complementa o conteúdo dos artigos, apresentados no capítulo Resultados.
REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA
A busca dos artigos foi baseada em descritores extraídos do Medical Subject Headings (MeSH), que incluiu Bexiga Hiperativa e depressão ansiedade" ou "Bexiga Hiperativa e depressão" ou "Bexiga Hiperativa e ansiedade", na língua portuguesa, e "Overactive Bladder AND Depression Anxiety" or "Overactive Bladder AND Depression" or "Overactive Bladder AND Anxiety", na língua inglesa. A busca foi feita no PubMed, Medline e Scielo. Primeiro foram rastreados pela leitura dos títulos, posteriormente dos resumos e, finalmente, o texto integral, quando selecionado. Os estudos incluídos foram pesquisados manualmente.
A coleta de dados foi realizada de forma independente e cega por dois investigadores e foram revisadas por um terceiro pesquisador. Observou-se rigorosamente os critérios de inclusão. O fluxograma foi criado em conformidade com as diretrizes da Declaração de PRISMA - (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) (Figura 1).
ESTUDO DE CORTE TRANSVERSAL
Estudo de corte transversal, foi realizado em 274 mulheres com diagnóstico clínico de síndrome da Bexiga Hiperativa (BH) atendidas, no período de março de 2012 a março de 2015, no ambulatório de Urologia Feminina do Departamento de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP e no ambulatório de Ginecologia Geral do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP.
Os critérios de inclusão foram: mulheres com idade a partir de 18 anos; compreensão e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido; e diagnóstico de Bexiga Hiperativa pelos critérios da International Continence Society (1). Foram excluídas do estudo mulheres com gravidez diagnosticada ou suspeitada, lactação vigente, doenças sistêmicas, hipertensão arterial grave comprovada, coronariopatia ou cardiopatia incapacitante, desordens psiquiátricas primárias, tais como esquizofrenia e outras psicoses, mulheres em tratamento para BH, que estivessem fazendo uso de: antidepressivos, ansiolíticos e/ou diuréticos e condições cognitivas insuficientes para responder os questionários.
VARIÁVEIS
Variável Independente
Bexiga Hiperativa. A BH foi definida pela ICS, em 2002, como uma síndrome caracterizada pela urgência, usualmente acompanhada de frequência e noctúria, com ou sem incontinência de urgência, na ausência de infecção do trato urinário inferior ou outras doenças óbvias (1,2).
Variáveis Dependentes
Ansiedade. Avaliada através da escala de Beck e categorizada pelo nível de gravidade crescente de cada sintoma: (0) absolutamente ausente; (1) levemente - não incomodou muito; (2) moderado – presente, mas pude suportar; (4) gravemente - dificilmente pude suportar. Essa graduação foi aplicada aos sintomas: dormência ou formigamento; tremores nas mãos; sensação de calor; tremores nas pernas; incapacidade de relaxar; medo de que aconteça o pior; palpitação ou aceleração do coração; falta de equilíbrio; aterrorizado; nervoso; sensação de sufocação; tremores nas mãos; tremores; medo de perder o controle; dificuldade em respirar; medo de morrer; assustado; indigestão ou desconforto no abdômen; sensação de desmaio; rosto afogueado e suor (não devido ao calor).
Depressão. Para avaliação de depressão, foi utilizada a escala de Beck. Trata-se de uma escala de autorrelato, com 21 itens, categorizada pelo nível de gravidade crescente (mínima, leve, moderada e grave) com escore de 0 a 3 em relação aos
sintomas: tristeza; pessimismo; sensação de fracasso; falta de satisfação; sentimento de culpa; sensação de punição; autodepreciação; autoacusação; ideias suicidas; crises de choro; irritabilidade; retração social; indecisão; distorção da imagem corporal; inibição para o trabalho; distúrbio do sono; fadiga; perda do apetite; perda de peso; preocupação somática e diminuição da libido.
Gravidade da Bexiga Hiperativa. Foi definida através do escore do questionário ICIQ-OAB e apresentada em números absolutos. O escore foi obtido por soma simples dos subitens (a) de cada questão.
Frequência urinária. Número de vezes que a paciente refere urinar durante o dia. Foi apresentada em números absolutos, empregando-se a estratificação do ICIQ-OAB.
Noctúria. Número de vezes que a paciente é obrigada a levantar e interromper o ciclo de sono para urinar. Foi apresentada em números absolutos, empregando-se a estratificação do ICIQ-OAB.
Urgência miccional. Desejo imperioso de urinar. Foi apresentada em números absolutos, empregando-se a estratificação do ICIQ-OAB.
Incontinência de urgência. A frequência com que a paciente mulher percebe vontade imperiosa de urinar acompanhada de perda involuntária de urina. Foi apresentada em números absolutos, empregando-se a estratificação do ICIQ-OAB.
COLETA DE DADOS
As mulheres que apresentavam queixas urinárias e estavam no ambulatório para receber tratamento para BH foram entrevistada pela pesquisadora (IGRM) de acordo com as etapas a seguir.
Primeiro contato
Foi dedicado ao estabelecimento do rapport, apresentação da pesquisa e à assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO 1). Trata-se do primeiro passo de uma entrevista. Othmer & Othmer definiram o desenvolvimento do rapport como envolvendo seis estratégias: (1) colocar o paciente e o entrevistador à
vontade; (2) descobrir o que aflige o paciente e expressar solidariedade (acolhimento); (3) avaliar o insight do paciente e tornar-se um aliado; (4) mostrar que pode ser útil ao paciente; (5) estabelecer autoridade como um médico ou um terapeuta; e (6) equilibrar os papeis de ouvinte empático, especialista e autoridade.
Entrevista
Envolveu a aplicação do questionário para avaliação de dados relativos ao perfil socioeconômico dos sujeitos, aplicação do International Consultation on Incontinence Questionnaire Overactive Bladder (ICIQ–OAB), do Inventário de Depressão de Beck (BDI) e do Inventário de Ansiedade de Beck (BAI).
Questionário para avaliação de dados relativos ao perfil socioeconômico. Neste questionário, constaram: número do prontuário; data da aplicação do teste; nome; data e local de nascimento; estado civil; escolaridade; religião; profissão; nome; idade e profissão do cônjuge; número de filhos; número de pessoas que moram na casa; renda pessoal e renda familiar (ANEXO 2).
International Consultation on Incontinence Questionnaire Overactive Bladder (ICIQ–OAB). Foi utilizada a versão em português do O ICIQ-OAB (ANEXO 3). Investiga os sintomas miccionais relacionados à BH, por meio de quatro questões básicas: a questão 3a investiga a presença da frequência urinária; a questão 4a avalia a presença da noctúria; e as questões 5a e 6a questionam sobre a presença de urgência e incontinência de urgência, respectivamente. Para análise dos resultados, serão somados os valores correspondentes das questões 3a, 4a, 5a e 6a, obtendo-se o total de 0 a 16 pontos. Quanto maior o valor encontrado, maior o comprometimento. O ICIQ-OAB apresenta seis questões específicas sobre os sintomas miccionais: frequência diurna; noctúria; urgência e perda urinária durante a urgência.
Sua especificidade é elevada, por apresentar ferramentas claras e objetivas de investigação de sintomas bem determinados. Tem indicação para utilização em indivíduos jovens ou idosos, podendo ser autoaplicável individualmente ou em grupos, acessível a diferentes comunidades em todo o mundo. A versão em português do ICIQ-OAB foi traduzida, adaptada culturalmente e apresentou satisfatória confiabilidade e validade de constructo, sendo considerada válida para avaliação dos
sintomas miccionais irritativos de pacientes brasileiros de ambos os sexos (29). (ANEXO 3).
Inventário de Ansiedade de Beck (BAI). Constituído por 21 itens, que são afirmações descritivas de ansiedade e que devem ser avaliados pelo sujeito em referência a si mesmo, numa escala de 4 pontos, que, conforme o manual, refletem níveis de gravidade crescente de cada sintoma (1) absolutamente não; (2) levemente - não me incomodou muito; (3) moderadamente - foi muito desagradável, mas pude suportar; (4) gravemente - dificilmente pude suportar. O escore total permite a classificação da intensidade de ansiedade como mínima, leve, moderada e grave (ANEXO 4).
Inventário de Depressão de Beck (BDI). Foi aplicado o inventário de depressão validado para o português por Cunha et al. (43). Trata-se de uma escala de autorrelato, com 21 itens, cada um com quatro alternativas, subentendendo graus crescentes de gravidade de depressão, com escore de 0 a 3. Não é um instrumento diagnóstico por si só, sendo utilizado como complemento da avaliação clínica de pacientes já diagnosticados com depressão. Os itens do inventário referem-se a tristeza, pessimismo, sensação de fracasso, falta de satisfação, sentimento de culpa, sensação de punição, autodepreciação, autoacusação, ideias suicidas, crises de choro, irritabilidade, retração social, indecisão, distorção da imagem corporal, inibição para o trabalho, distúrbio do sono, fadiga, perda do apetite, perda de peso, preocupação somática e diminuição da libido. O escore total permite a classificação da intensidade de depressão como mínima, leve, moderada e grave (ANEXO 5).
Destinação das pacientes e critérios para descontinuação
Na última fase da entrevista, o objetivo foi o de motivar as participantes que apresentassem depressão e/ou ansiedade significativa que buscassem tratamento. As mulheres foram encaminhadas para serviços de saúde mental da rede pública. O tratamento da Bexiga Hiperativa foi oferecido regularmente a todas as pacientes no ambulatório de Urologia Feminina do Hospital de Clínicas da UNICAMP e no e ambulatório de Ginecologia Geral do Centro de Assistência Integral à Saúde da Mulher - CAISM-UNICAMP.
Foi facultado às pacientes o direito de, a qualquer momento, solicitarem sua exclusão da pesquisa, sem ônus ao seu tratamento.
Aspectos Éticos
O projeto foi registrado no Ministério da Saúde no Conselho Nacional de Ética em Pesquisa - CONEP, foi submetido e aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) e pela Comissão de Pesquisa do Departamento de Tocoginecologia (DTG) do CAISM – todos da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP. Foi aprovado em 28/06/2010. CAAE- 0174.0.146.000-10.
RESULTADOS
Os resultados da presente pesquisa foram organizados em dois manuscritos, visando sua publicação:
ARTIGO 1: CORRELATION BETWEEN DEPRESSION AND ANXIETY AND SYMPTOMS OF OVERACTIVE BLADDER IN WOMEN: A
SYSTEMATIC REVIEW.
Authors: Iane GR Melotti, Suelene CA Coelho, Cassia R. Juliato, Cassio LZ Riccetto
ARTIGO 2: SEVERE DEPRESSION AND ANXIETY IN WOMEN WITH OVERACTIVE BLADDER.
ARTIGO 1.
CORRELATION BETWEEN DEPRESSION AND ANXIETY AND SYMPTOMS OF OVERACTIVE BLADDER IN WOMEN: A SYSTEMATIC REVIEW
Submetido ao International Urogynecology Journal (ANEXO 9)
Authors: Iane GR Melotti, Suelene CA Coelho, Cassia R. Juliato, Cassio LZ Riccetto.
ABSTRACT
Introduction: The overactive bladder (OAB) is characterized by urinary urgency with or without urge incontinence, usually accompanied by frequency and nocturia. It affects the female population of all ages and can compromise affective aspects, mood and also can predispose to depression and anxiety. Although the literature in this field has suggested an association between these symptoms, there are few researches in this area. The objective of this study was to perform a systematic review of the literature which focused on the description of symptoms of depression and anxiety in women with OAB by validated instruments. Methods: The search for articles was based on the following descriptors: "Overactive Bladder AND Depression Anxiety" or "Overactive Bladder AND Depression" or "Overactive Bladder AND Anxiety". The database searched included PUBMED, MEDILINE and Scielo. Results: There were pre-selected 111articles. But 11 articles specifically addressed depression and anxiety and were included in this systematic review. Ten were quantitative cohort studies, population-based and cross-sectional. A qualitative study was also included. Depression and anxiety were positively correlated with OAB. Conclusions: This
systematic review showed significant correlations between depression and anxiety and OAB. Psychological health should be considered an important aspect of managing OAB. Further research is required in women with OAB to determine how to provide proper psychological support for those patients.
Brief Summary: This systematic review showed significant correlations between depression and anxiety and OAB. Psychological health should be considered an important aspect of managing OAB.
INTRODUCTION
The overactive bladder (OAB) was defined by the International Continence Society (ICS) in 2010 as a syndrome characterized by urgency with or without urge incontinence, usually accompanied by urinary frequency and nocturia, in the absence of lower urinary tract infection or other diseases (1) and that significantly affects the quality of life (2)
Studies conducted in the United States pointed to OAB as a highly prevalent problem, that affects 16.9% of the female population (2, 3, 4). Voiding symptoms can
be responsible for the onset or worsening of social, psychological, emotional, sexual aspects of the quality of life (5). Impairment of affective aspects and mood are commonly identified on those patients, but it is estimated that almost half of women with OAB do not meet an appropriate treatment for them (3). Also, depression and anxiety, classified as affective disorders according to the diagnostic criteria of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) can be frequently identified in those patients (6). Anxiety is often associated to new and unknown situations as most of illness, and depression can be confused with an underlying organic disease, since pain and functional disability can favor the symptoms commonly associated with depression, such as insomnia, irritability, anhedonia, low self-esteem, fatigue and loss of libido (7).
Faced with the great repercussion of OAB in women's lives, there is a consensus that it is necessary to investigate the intensity of depression and anxiety in patients with OAB complaints. The comprehension of the correlation of OAB with
depression and anxiety can help doctors to propose therapeutic strategies to support the patients for the emotional coping of their condition.
The literature is scarce in studies evaluating affective aspects such as depression and anxiety, in patients with OAB. The purpose of this systematic review was to evaluate the correlation between depression and anxiety in women with OAB.
MATERIALS AND METHODS
The search for articles was based on descriptors taken from the Medical Subject Headings (MeSH), which included "Overactive Bladder AND Depression Anxiety" or "Overactive Bladder AND Depression" or "Overactive Bladder AND Anxiety". The search strategy was designed for the PubMed database, and modified for use in other Medline and Scielo database which were first screened by reading the titles, abstracts, and finally the full text of the study. The reference lists of included studies were searched manually.
Data collection was conducted independently and blindly by two researchers (IGRM and SCAC) and were reviewed by other researcher (CRTJ), strictly observing the inclusion criteria. A flowchart was created in accordance to the guidelines of the PRISMA Statement - (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) (Figure 1).
Qualitative and quantitative studies that used validated instruments to assess the presence of depression and / or anxiety correlated to OAB. Observational, cross-sectional and cohort studies, as well as randomized controlled trials have been
included. Only articles in English were selected without publication year limit. Systematic reviews, articles related to drugs for the treatment of OAB or about other comorbidities related to OAB and those without appropriate methodology were excluded. Quality control was guaranteed by independent and blind evaluation of two researchers (IGRM and SCAC) who decided which studies were eligible to be included in the systematic review.
RESULTS
A hundred-eleven articles were pre-selected 111 articles. From those, 47 articles were screened through abstracts, resulting in 19 full-text articles assessed for eligibility. Eight articles were excluded because they did not meet the inclusion criteria and 11 articles were kept for systematic analysis (Table 1).
Only one qualitative study was included in this review (8) Articles methodology ranged from cross-sectional population-based (4, 9-13, 14, 15); cohort study (16); and one cross-sectional study (17).
Two studies referred exclusively to women with OAB (15,16). Six studies assessed depression and anxiety by validated and specific instruments (4,9,10,14,13,17). Three studies evaluated depression and other psychological complaints but excluded anxiety (4, 11, 12); and two studies evaluated the anxiety in women of different age groups (15,16).
The assessment instruments used to measure the degree of depression and anxiety were: HADS - Hospital Anxiety and Depression Scale (9,10,17); Beck
Anxiety Inventory - BAI (15,16); Epidemiologic Studies Depression Scales - CES-D (4,12); and Geriatric Depression Scale - GDS30 (11).
Most of analysed studies assessed depression. Three of them evaluated depression but did not assess anxiety. The remaining articles included data from depression and anxiety, totaling nine of the eleven studies included in the present review. Eight articles compared participants with and without OAB (4, 9-14, 17).
The correlation of OAB subtypes (“dry” or “wet”) with depression was analyzed in four studies (4, 8, 12 and 13). The prevalence of urge incontinence rises according to age in women, and increased mostly after 64 years in males. In all age groups, “dry” OAB was more common in men than in women. Regardless of urinary leakage, OAB was significantly associated with lower quality of life scores (SF-36), higher depression scores (CES-D) and worsening of sleep quality (MOS-Sleep) when compared to controls (4). In a population-based cross-sectional study including 1,434 women, higher levels of depression were found in subjects with OAB and urge incontinence when compared to those without urge incontinence (12). Also, one qualitative study pointed out the importance of the fear of the incontinence as a cause of distress in women with OAB, concluding that its symptoms can be associated with a feeling of incompetence and stigmatization (8). Irwin et al, 2006, studied the impact of the clinical presentation of OAB on issues relating to employment, social interactions, and emotional welfare in a population-based cross-sectional study with 11,521 individuals aged 40-64 years, conducted in France, Germany, Italy, Spain, Sweden and in the UK (13). They found 32% (1,272) individuals with OAB. All of them reported they felt somewhat depressed and 28% reported themselves very stressed. Patients with OAB with incontinence presented emotional stress of 36.4% versus 19.6% for those without incontinence. The reported depression was 39,8% and
23,3% in OAB incontinent versus in continent subjects, respectively. They concluded that OAB patients with urge incontinence were significantly more likely than those without incontinence to express concern about having accidents and fear about participation in any activities outside home of their urinary symptoms (13).
One study evaluated 166 olders women with anxiety and OAB. They were divided in two groups, one group with OAB symptoms (OAB-V8≥8) and the other group without of an OAB (OAB V8˂ 8) symptoms, according to the Advanced Questionnaire of Overactive Bladder (OAB-V8). The group with OAB had significantly higher body mass index (BMI) than those without symptoms (p=0.001). Also, they observed a higher prevalence of any degree of anxiety in older women with OAB. Furthermore, the group with OAB showed a low but positive correlation with anxiety (r=0.345) and with BMI (r=0.281). Moreover, there was a poor correlation between BMI and anxiety (r=0.164). So they concluded that women with OAB symptoms also presented mild, moderate and severe anxiety. (16).
Other study compared the degree of anxiety between two groups of women, with mixed urinary incontinence (MUI) and stress urinary incontinence (SUI) through the Beck Anxiety Inventory (BAI). The BAI average score was 12.0±8.8 in the MUI group versus 7.8±5.2 in SUI group (p<0.05), leading the authors to conclude that MUI patients have a higher degree of anxiety than those with pure SUI (15).
Two studies (10,11) focused on the relationship between psychological symptoms and OAB according to the age. Sexton and colleagues (10) conducted an epidemiological study in adults over 65 years old in United States of America. Anxiety scores (using the cut-off of 8 on HADS) were 16.4% for men and 23.6% for women with OAB against 3.3% and 8.6%, respectively, for those without symptoms
or with mild symptoms. Similarly, depression rates according to HADS-D scores were 17.3% for men and 15.7% for women with OAB, in opposite to 4.0% and 6.4% respectively, for those without symptoms or with mild OAB symptoms (10). In other cross-sectional study in elderly, a multivariate analysis concluded that the risk of OAB was significantly higher in individuals with depressive symptoms (OR=2.37, 95% CI=1.60 to 3.52). The risk of OAB was higher than those for alcohol consumers (OR=1.65, 95% CI=1.04 to 2.62) and for obese individuals (OR=1.51, 95% CI=1.02 to 2.24) (11).
Teloken and colleagues assessed the prevalence of OAB in a Brazilian population-based study. The overall prevalence of OAB was 18.9%. Women were significantly more affected than men (p=0.001) and all age groups were equally affected (p=0.152). Subjects with OAB reported significant impairment on household chores (p=0.009), physical activities (p=0.016), sleep (p<0.001), work abilities (p<0.001), social life (p<0.001) and sexual life (p<0.001). In addition, individuals presented higher prevalence of depression (p=0.036), anxiety (p<0.001), shame (p<0.001) and tiredness (p<0.001). OAB was independently associated to sexual life impairment (OR=3.36, 95% CI=1.20-9.39) (14).
SF-36 and CES-D scale were used for the assessment of quality of life in NOBLE program (National Overactive Bladder Evaluation), which studied a sample of 5,204 adults aged greater than or equal to 18 years of age, to verify the prevalence of OAB and its risk factors the United States of America (4). OAB was associated with lower quality of life scores (SF-36) and higher depression scores (CES-D). In other large populational study, Coyne and colleagues assessed the effects of OAB and other lower urinary tract symptoms (LUTS) on health related quality of life (HRQoL) in a sample of the population from EPIC study and found that OAB patients, as well
as those patients with postmicturition and voiding symptoms reported worse scores of quality of life (QoL), higher rates of depression and decreased enjoyment of sexual activity than the other subgroups of patients. The study concluded that OAB has a substantial, multidimensional impact on patient’s health (12).
In other epidemiological study, Milsom and colleagues (9) determined the level of anxiety and depression associated with OAB and its influence on HRQoL. They found that urgency is an important predictor associated with anxiety and depression related to OAB for both sexes (p<0.001), followed by urge incontinence, frequency and nocturia (all p=0.001).
DISCUSSION
All studies included in this systematic review related OAB to increased rates of anxiety or depression. According to revised estimates of the World Health Organization (WHO), depressive disorders are important causes of health disabilities (18). Also, anxiety is the most common psychiatric symptom in the United States of America, with prevalence of 18% (6). Depression and anxiety can be characterized as a set of symptoms that can arise in a variety of medical conditions, including post-traumatic stress disorder, dementia, schizophrenia, alcoholism, clinical diseases, and may also occur in response to stressful situations or social and economic adverse circumstances (19).
Besides a previous study concluded that there was no causal relationship between personality traits and urogynecologic problems (20), it is reasonable to assume that individual perception of incontinence may depend on the structure or
influence of personality. A more depressed or anxious mood can influence the coping strategies that woman chooses to deal with their urinary symptoms (20).
The studies included in this systematic review were related to heterogeneous populations. As anxiety and depression presentation in men and women diverge significantly, and only two studies (15, 16) just included women, any attempt to organize general conclusions and statements is very compromised.
Most of the articles emphasizes that women are more susceptible to depression and anxiety associated with OAB (9-12,14,17). In this systematic review, only one study (13) showed that men are more prone to anxiety and depression and more affected in the work quality of life. Cultural and educational issues can influence the female vulnerability towards health (4, 9-14,17). In addition, sexual specific anatomical differences may increase the likelihood that OAB is expressed as urge incontinence among women compared with men, which could be associated with more anxiety and depression.
The OAB with urge incontinence was also associated with severity of anxiety (15,16) and depression (4, 12, 14). The present studies found that depression was closely related to urge incontinence and that this was the main cause of dissatisfaction (8-14,17).
The studies were also heterogeneous regarding the age of the people included. Most studies included participants with older age. The OAB is more common among older women and was associated with the presence of mild, moderate and / or severe anxiety (16). The prevalence of urge incontinence increased with age (2.0% to 19%) with a marked increase after 44 years of age in women and in men, there was an increase with age from 0.3% to 8.9% and marked increase after 64 years (4). Thus, we
can infer that the older the participant, the greater the chance to present urge incontinence and to have higher levels and more severe anxiety and depression.
Only two studies included a younger population (4,14). In the first, the global prevalence of OAB was 18.9%. Women were significantly more affected than men (p=0.001) and all age groups were equally affected (p=0.152) (14) In the second study, the prevalence of urge incontinence increase in women with the age was 2.0% to 19% with a marked increase after 44 years old, and for men the increase with age was 0.3% to 8.9%, with marked increase after 64 years. In all age groups, OAB without urge incontinence was more common in men than in women. The OAB with or without urge incontinence was clinically and significantly associated with lower quality of life scores (SF-36), higher depression scores (CES-D) and impoverishment of sleep quality (MOS-Sleep) when compared to controls (4).
Two studies assessed people over 65 years (10, 11) and concluded that OAB was common in elders and associated with substantial impairment in mental health and quality of life (QOL). In addition, the study of Ikeda et al. 2011 was the first to show an association between OAB, depressive symptoms and alcohol consumption in an epidemiological study of elderly.
In the study of Nicolson et al authors discussed the relevance in understanding the OAB as a chronic disease but with some cultural and social specificities. OAB has devastating consequences in both sexes, which have a negative impact on quality of life, self-esteem and relationships. The OAB without incontinence causes anxiety and fear of future incontinence, and many patients feel embarrassed to seek medical service. Depressive and anxiety symptoms can be much more important and significantly impact the lives of patients with OAB (8).
