ALFREDO JOÃO TORQUATO FRANCIS MARTIGNAGO RODRIGUES
DESENVOLVIMENTO DE UM SISTEMA DE INFORMAÇÃO PARA TRIAGEM COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO NOS SERVIÇOS DE URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA.
Palhoça 2013
FRANCIS MARTIGNAGO RODRIGUES
DESENVOLVIMENTO DE UM SISTEMA DE INFORMAÇÃO PARA TRIAGEM COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO NOS SERVIÇOS DE URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação em Sistemas de Informação da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito parcial à obtenção do título de Bacharel em Sistemas de Informação.
Orientador: Prof. Jean Carlo Rossa Hauck, Dr.
Palhoça 2013
DESENVOLVIMENTO DE UM SISTEMA DE INFORMAÇÃO PARA TRIAGEM COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO NOS SERVIÇOS DE URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA.
Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado adequado à obtenção do título de Bacharel em Sistemas de Informação e aprovado em sua forma final pelo Curso de Graduação em Sistemas de Informação da Universidade do Sul de Santa Catarina.
Dedicamos este trabalho às nossas famílias que sempre estiveram presentes em todos os momentos.
Alfredo João Torquato
Primeiramente a Deus por estar presente em minha vida, por me presentear com saúde e alegrias, e me ajudar à alcançar meus objetivos e por mostrar e iluminar novos caminhos a serem percorridos.
Meus pais Antônio e Aceli pela compreensão em momentos difíceis, por ajudarem a realizar meus sonhos. Agradecer pela formação de caráter, por me ensinar o significado do amor e valor que a família tem em minha vida.
A minha namorada Juliana e sua família pelo apoio e carinho durante toda essa jornada.
E também a minha irmã Ane Cheila, pelo auxílio durante toda essa caminhada.
Francis Martignago Rodrigues
Agradeço à minha família, pelo apoio durante minha vida. Meu pai Remi, minha mãe Bernardete, meus irmão Fellipe e Rafael, vocês foram minha fonte de motivação durante essa jornada.
Minha namorada, Bruna, que me ajudou no desenvolvimento deste trabalho, e sua família pelo apoio, todos foram de imensa valia.
Por fim gostaríamos de agradecer especialmente o professor Jean Hauck que aceitou ser nosso orientador, se mostrou presente em todas as etapas deste trabalho. Aos professores Simone e Richard que aceitaram o convite para participar da nossa banca.
Diante do volume de atendimentos médicos nas unidades de urgência e emergência, viu-se a necessidade de otimizar o atendimento, seguindo a ordem por prioridade de acordo com o estado clínico dos pacientes. Desta forma, surgiram os protocolos de classificação de risco que visam minimizar essa necessidade. O sistema desenvolvido nesse trabalho informatizou o Protocolo de Acolhimento com Classificação de Risco do Hospital Municipal Odilon Behrens de Belo Horizonte, Minas Gerais. Com base nesse protocolo, o sistema visa apoiar a utilização, padronização e a usabilidade durante o gerenciamento dos registros de atendimento realizados na unidade de saúde. Para uma análise mais detalhada dos dados, a utilização de uma ferramenta informatizada se tornou importante, tendo como objetivo apoiar o levantamento, armazenamento e verificação dos dados do paciente. No âmbito gerencial, a ferramenta possui opções de geração de gráficos e o acesso web provê mobilidade aos usuários, que podem acessar os dados por qualquer aparelho conectado a internet. Esse protótipo foi desenvolvido e validado com base nas informações obtidas com um usuário em potencial do sistema, passando por todas as etapas necessárias para a implementação de um sistema capaz de satisfazer os requisitos deste usuário.
Palavras chaves: Acolhimento, Protocolo de Classificação de Risco, Sistemas de informação.
Front of a bundle of medical units urgency and emergency, could be seen the need to optimize the service, following the order of priority according to the clinical status of patients. Thus arose the risk classification protocols that aim to minimize this need. The system developed in this work computerized Protocol Host Risk Rating with the Municipal Odilon Behrens Hospital of Belo Horizonte, Minas Gerais. Based on this protocol, the system aims to support the use, standardization and usability during managing the attendance register performed at the health unit. For a more detailed analysis of the data, the use of a computerized tool has become important, aiming to support the raising, storage and verification of patient data. At the management level, the tool provides options to generate graphics and the web access provides mobility to users, who can access the data for any device connected to the Internet. This prototype was developed and validated based on the information obtained with a potential user of the system, going through all the steps required to implement a system capable to satisfy the requirements of the user.
Figura 1 - Criação dos principais protocolos de classificação de risco. ... 24
Figura 2 - Fluxograma da Escala de Triagem Americana ... 25
Figura 3 - Banner de divulgação, SES/MG ... 38
Figura 4 - Arquitetura da triagem informatizada. ... 43
Figura 5 - Abordagem do sistema... 44
Figura 6 - Atores do sistema ... 48
Figura 7 - Requisitos Funcionais ... 49
Figura 8 - Requisitos Não Funcionais ... 50
Figura 9 - Diagrama de casos de uso ... 51
Figura 10 - Diagrama de domínio... 55
Figura 11 - Diagrama de sequência ... 57
Figura 12 - Diagrama de classe ... 59
Figura 13 – Tecnologias utilizadas ... 63
Figura 14 - Tela de login ... 66
Figura 15 - Tela gerenciar pacientes... 67
Figura 16 - Tela buscar paciente... 68
Figura 17 - Tela buscar paciente resultado ... 69
Figura 18 - Novo registro ... 70
Figura 19 - Tela selecionar doença ... 71
Figura 20 - Tela gerar prioridade ... 72
Figura 21 - Tela de prioridade e reavaliação ... 73
Figura 22 – Relatório por classificação ... 74
Figura 23 - Relatório registros por dia... 75
Figura 24 - Cadastro de usuários ... 76
Quadro 1 - Descrição da escala ATS, segundo as categorias, descrição e tempo estimado de
avaliação médica... 27
Quadro 2 - Escala Canadense de Triagem – Cor, tempo de atendimento e reavaliação. ... 28
Quadro 3 - Escala de triagem estabelecida pelo Protocolo de Manchester ... 30
Quadro 4 - Fluxogramas de Apresentação ... 31
Quadro 5 - Escala de triagem estabelecida pelo Protocolo do HOB. ... 34
Quadro 6 - Etapas da implementação de triagem com classificação de risco do HCPA. ... 37
Quadro 7 - Descrição dos atores ... 48
Quadro 8 - Caso de uso US003 – Gerenciar registros ... 52
Quadro 9 - Ferramentas utilizadas ... 63
1 INTRODUÇÃO ... 12 1.1 PROBLEMÁTICA ... 14 1.2 OBJETIVO GERAL ... 15 1.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 15 1.4 JUSTIFICATIVA ... 16 1.5 ESTRUTURA DA MONOGRAFIA ... 16 2 REVISÃO DA LITERATURA ... 18 2.1 REGULAÇÃO EM SAÚDE ... 18
2.2 SERVIÇOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA ... 20
2.3 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO – BREVE HISTÓRICO ... 21
2.4 ESCALAS E PROTOCOLOS PARA CLASSIFICAÇÃO DE RISCO ... 24
2.4.1 Emergency Severity Index – ESI ... 24
2.4.2 Australasian Triage Scale - ATS ... 26
2.4.3 Canadian Triage Acuity Scale – CTAS ... 28
2.4.4 Manchester Triage System – Protocolo de Manchester ... 29
2.4.5 O protocolo de Acolhimento com Classificação de Risco do Hospital Municipal Odilon Behrens – HOB ... 32
2.5 EXPERIÊNCIAS DE IMPLANTAÇÃO DE PROTOCOLOS DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO ... 35
2.5.1 Hospital Nossa Senhora da Conceição ... 35
2.5.2 Hospital de Clínicas de Porto Alegre ... 36
2.5.3 Secretaria Estadual de Saúde do Estado de Minas Gerais ... 38
2.6 PRONTUÁRIO MÉDICO ... 39
2.7 CONSIDERAÇÕES FINAIS DO CAPÍTULO ... 40
3 METODOLOGIA ... 41
3.1 CARACTERIZAÇÃO DO TIPO DE PESQUISA ... 41
3.2 ETAPAS METODOLÓGICAS ... 42
3.3 PROPOSTA DE SOLUÇÃO ... 42
3.4 DELIMITAÇÕES ... 46
4 MODELAGEM ... 47
4.4 REQUISITOS FUNCIONAIS ... 49
4.5 REQUISITOS NÃO FUNCIONAIS ... 50
4.6 DIAGRAMA DE CASO DE USO ... 51
4.7 DIAGRAMA DE ROBUSTEZ ... 53
4.8 DIAGRAMA DE DOMÍNIO ... 55
4.9 DIAGRAMA DE SEQUÊNCIA ... 56
4.10 DIAGRAMA DE CLASSE ... 58
4.11 CONSIDERAÇÕES FINAIS DO CAPÍTULO ... 60
5 DESENVOLVIMENTO DA PROPOSTA... 61
5.1 HISTÓRICO DO DESENVOLVIMENTO ... 61
5.2 TECNOLOGIAS UTILIZADAS ... 62
5.3 DESCRIÇÃO DO SISTEMA ... 65
5.4 AVALIAÇÃO DO SISTEMA ... 77
6 CONCLUSÕES E TRABALHOS FUTUROS ... 82
6.1 CONCLUSÕES ... 82
6.2 TRABALHOS FUTUROS ... 83
REFERÊNCIAS ... 85
APÊNDICES... 89
APÊNDICE A - Cronograma... 90
APÊNDICE B - Detalhamento de casos de uso ... 91
1 INTRODUÇÃO
A demanda crescente de pacientes para os serviços de emergência é um acontecimento global (BITTENCOURT; HORTALE, 2009). No caso do Brasil, a demanda de pacientes esbarra em um fator que potencializa o atual déficit de qualidade e de atendimento do sistema de saúde (COELHO et al., 2010). A falta de estrutura, tanto física quanto de pessoal, dificulta ainda mais o processo de atendimento nas unidades de emergência, estas que são portas de entrada para o sistema de saúde.
Atualmente, apesar dos avanços obtidos nesse sistema, pode-se notar que ainda há problemas no que se refere ao modo de como o usuário é acolhido nos serviços de saúde. Isso pode ser visualizado durante um simples diálogo do usuário com o profissional. Este muitas vezes tem a escuta pouco qualificada e é pouco solidário em sua relação com o outro (BRASIL, 2006). Além de um profissional, algumas vezes não capacitado, os centros de saúde, hospitais ou postos de saúde, ainda possuem um número escasso de médicos de plantão, equipamentos ineficazes ou inapropriados, falta de medicamentos até mesmo para uso imediato e a inexistência de uma forma de classificar, de maneira eficiente, o risco do paciente que está na unidade (COELHO et al., 2010).
Segundo Mafra (2006):
Cada serviço de saúde deverá adaptar a classificação com base em sua experiência, recursos, padrões de doença, dados epidemiológicos e ambientais, diferenças culturais, área física, leitos de retaguarda disponíveis, risco ou existência de superlotação, uso de protocolos, etc (Mafra et al., 2006).
A estratégia proposta pela Classificação de Risco expõe a necessidade da utilização de ferramentas e/ou protocolos para padronizar a priorização do atendimento dos usuários, conforme suas condições clínicas, nos serviços de urgência (ANZILIERO, 2011).
Assim, a análise de um protocolo que atenda efetivamente as necessidades de uma unidade de saúde se torna importante.
Segundo o Grupo Brasileiro de Acolhimento com Classificação de Risco (GBACR), existem alguns protocolos já desenvolvidos, como (GBACR, 2012):
Escala Australiana de Triagem - Australasian Triage Scale (ATS);
Escala Canadense de Triagem e Acolhimento - Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS);
A ATS é uma escala de urgência na avaliação clínica, embora seja uma ferramenta clínica para assegurar que os pacientes são atendidos em tempo hábil, proporcional a sua urgência clínica (CONSIDINE et.al, 2004).
Já, a CTAS foi desenvolvida pelo Canadian Association of Emergency Physicians (CAEP) tendo como base a Escala Australiana. Essa escala é continuamente revisada pelo CAEP, levando em consideração variáveis, como a carga de trabalho nas emergências e adequação da escala para atender adultos e crianças. Dessa forma, em 2001, foi publicada a versão pediátrica da CTAS (ANZILIERO, 2011).
Dentre esses protocolos de classificação de risco existentes, o Protocolo de Manchester é um dos mais completos. Porém, segundo o GBACR, na circular informativa 012006, o Grupo Português de Triagem é titular dos direitos de propriedade intelectual do Sistema de Triagem Manchester, inviabilizando seu uso (GBACR, 2012).
Diante disso, é possível destacar, então, o Protocolo de Acolhimento com Classificação de Risco no pronto socorro do Hospital Municipal Odilon Behrens (HOB) em Belo Horizonte (GBACR, 2012). Trata-se de um sistema desenvolvido por um grupo de colaboradores que implementaram um modelo, baseado na Escala Canadense de Triagem, que contempla desde acolhimento à classificação de risco do paciente, estratificando os indivíduos de acordo com o problema apresentado.
Segundo Castro e Shimazaki (2006):
O acolhimento tem como propósito identificar a população residente e o território de abrangência da unidade básica de saúde, reconhecer os problemas de saúde, organizar a porta de entrada e viabilizar o primeiro contato através da equipe de saúde, humanizando o atendimento e alcançando a satisfação do usuário (CASTRO E SHIMAZAKI, 2006, p.12).
Este protocolo possui grande importância para o Hospital pois além de possuir a qualidade necessária para adequação do sistema de atendimento da unidade, foi desenvolvido por uma equipe de profissionais do próprio Hospital, apoiado por um dos programas do SUS. Dessa forma, a sua utilização no desenvolvimento do sistema deste trabalho proporcionou a qualidade almejada além de não possuir restrição quanto a direitos autorais.
Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2011), existem, ainda, muitos entraves para otimizar o pronto atendimento das unidades de saúde do Brasil, dentre eles, o investimento financeiro, a capacitação dos profissionais da saúde e o treinamento de enfermeiros para utilização de protocolos de classificação de risco parecem ser os mais relevantes à equipe de enfermagem. Portanto, o estudo do protocolo de classificação de risco
apropriado para atender o atual cenário de saúde nacional se faz necessário no sentido de informatizar esse sistema, de uma maneira que seja fácil e rápida para todos os envolvidos, visando ao melhor atendimento e à estratificação nos serviços de emergência.
1.1 PROBLEMÁTICA
A falta de um fluxo bem definido e de padronização na triagem dos usuários, aliado ao mau uso do serviço de urgência e emergência por parte dos pacientes, são fatores que contribuíram para a criação de tal cultura. Esse serviço é sobrecarregado em parte pelo fato de ser utilizado inadequadamente, quando deveria ser resolvido num nível de menor complexidade do sistema de saúde (CARRET, 2007, p. 17).
O desenvolvimento do Protocolo de Acolhimento com Classificação de Risco no pronto socorro do HOB foi realizado por uma equipe de colaboradores que visou a otimizar o tempo do paciente dentro da unidade de saúde de acordo com a prioridade gerada a partir do seus sintomas (MAFRA et al., 2006). O grande problema é que esse projeto foi implementado sem um sistema informatizado que possa colaborar na agilidade do atendimento, no melhor armazenamento e manipulação das informações produzidas pelo protocolo.
Este protocolo foi estruturado em um formato no qual cada doença possui seus sintomas específicos. Dessa maneira, o paciente, que estiver passando pela triagem realizada pelo profissional técnico da saúde, pode apresentar sintomas que não são associados a apenas uma doença, e isto leva a uma busca pelo protocolo por completo, a fim de verificar quais as possíveis doenças ligadas a esses sintomas. Esse procedimento requer um tempo que o sistema informatizado poderá eliminar durante essa etapa do atendimento.
Além do fator tempo que, em certas circunstâncias, pode ser crucial para a vida do paciente, um sistema informatizado pode manter informações importantes referentes ao paciente, como um histórico de seus registros de triagem.
Segundo Descovi (2009):
Historicamente, os serviços de urgência e emergência de hospitais e centros de saúde são reconhecidos pelos usuários como as portas preferenciais de entrada ao sistema de saúde, fato que aliado à falta de dispositivos eficazes para determinar as prioridades de atendimento desses locais, colaboram para o extrapolamento da capacidade de atendimento e quase inoperância desses serviços (DESCOVI, 2009, p. 12).
Com tal cenário, vem a necessidade de um sistema informatizado que aplique o Protocolo de Acolhimento com Classificação de Risco do HOB no atendimento dos prontos-socorros. Espera-se que a existência de um sistema informatizado para suportar esse protocolo promova agilidade nos procedimentos iniciais do atendimento, gerando um fluxo de prioridades baseado exclusivamente em critérios clínicos.
1.2 OBJETIVO GERAL
Desenvolver um sistema de informação baseado no protocolo de classificação de risco do Hospital Odilon Behrens, estabelecendo níveis de prioridade para os pacientes nos serviços de urgência e emergência do Sistema Único de Saúde (SUS).
1.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
realizar um levantamento dos conceitos de Regulação em Saúde, Classificação de Risco e experiências de implantação de Protocolos de Classificação de Risco nas portas de entrada de urgências e emergências;
apoiar a utilização e informatização dos protocolos de classificação de riscos nos serviços de urgência e emergência;
desenvolver um protótipo para disponibilizar de forma informatizada informações pertinentes as priorizações de atendimentos fornecendo dados gráficos referentes ao atendimento nos serviços de urgência e emergência; validar e testar o sistema junto ao profissional de saúde atuante em serviços de
1.4 JUSTIFICATIVA
O desenvolvimento do sistema batizado de SELETA SISTEMA surgiu da necessidade de padronizar os critérios de prioridade nos atendimentos de urgência e emergência baseado em um protocolo de classificação de risco.
Atualmente, esse processo vem sendo abordado de maneira manual e, por vezes, lento, pois, levando-se em consideração o tempo gasto por um atendente da porta de emergência até a sala do médico para informar que existe um paciente com sério risco, dando entrada na unidade de saúde, pode-se até considerar o possível agravamento dos atuais sintomas do indivíduo. Dessa maneira, a informatização de um protocolo poderia usar este tempo como aliado da unidade e, consequentemente, do paciente.
Existem atualmente sistemas específicos na área de saúde pública, mas que, em sua maioria, focam os processos administrativos. Esse cenário deve-se à falta de estímulos por parte da política governamental, visto que ainda existem paradigmas tecnológicos e organizacionais quanto à área de tecnologia da informação no setor público (VIAMONTE, 2009).
Por isso, justifica-se a importância do presente trabalho, contribuindo com eficiência na devida classificação do paciente, desde o início do atendimento até a assistência adequada no final do processo, fazendo uso de uma ferramenta web, que forneça apoio para identificação de características específicas para cada situação apresentada.
Do ponto de vista prático, espera-se que o projeto contribua no sentido de ampliar os conhecimentos na área de Sistemas de Informação e usando disto para colaborar com outras áreas, mais, especificamente, na área de saúde, buscando alcançar a eficiência no atendimento e na gestão da saúde no cenário nacional.
1.5 ESTRUTURA DA MONOGRAFIA
a) Capítulo 1: Apresenta a introdução do tema, a problemática, os objetivos gerais e específicos, bem como a justificativa do trabalho.
b) Capítulo 2: Aborda os conceitos teóricos sobre regulação em saúde, serviços de urgência e emergência, classificação de risco, bem como as escalas e protocolos para classificação de risco.
c) Capítulo 3: Descreve a metodologia de pesquisa utilizada, bem como a proposta de solução.
d) Capítulo 4: Define a modelagem, a arquitetura e os detalhes de desenvolvimento da solução deste trabalho.
e) Capítulo 5: Descreve os detalhes do sistema, suas telas e a validação do sistema.
f) Capítulo 6: Define a conclusão e os objetivos alcançados com o desenvolvimento deste trabalho, juntamente com os trabalhos futuros.
2 REVISÃO DA LITERATURA
Neste capítulo, são apresentados alguns conceitos referentes à regulação em saúde e serviços de urgência e emergência, possibilitando caracterizar o sistema de saúde brasileiro. A seguir, conceituam-se alguns dos protocolos de atendimento prioritário que têm sido amplamente divulgados, incluindo o Protocolo de Acolhimento com Classificação de Risco do HOB (GBACR, 2012). Este, por sua vez, servirá como principal referência para o desenvolvimento do sistema proposto pelo presente estudo, além de apresentar brevemente algumas experiências de implantação de modelos com classificação de risco em serviços de urgência e emergência no Brasil.
2.1 REGULAÇÃO EM SAÚDE
Regulação governamental é o conjunto de diferentes ações praticadas pelo Estado, assumindo seu papel de mediador coletivo, com intento de conduzir os sistemas de serviços de saúde para o cumprimento de seus objetivos. Faz-se necessário o contínuo acompanhamento de tais ações de forma a direcionar o comportamento dos atores sociais, focando as demandas e necessidades da população (MENDES, 2002).
A intervenção do Estado, como regulador dos sistemas de saúde, tem como objetivos: a garantia do acesso universal, a prestação do cuidado efetivo, o eficiente uso dos recursos disponíveis, a qualidade dos serviços e a capacidade de resposta às necessidades de saúde da população (BRASIL, 2011).
No setor saúde, a regulação tem sido enfatizada crescentemente, principalmente as relações entre os serviços públicos e privados, a contenção de custos, as fontes de financiamento e o controle dos mercados e dos prestadores profissionais, delegando ao Estado um papel regulatório para proteger o interesse geral sem desconsiderar a participação dos atores coletivos na tomada de decisão (ALMEIDA et al., 1999).
Segundo Castro (2002), as funções regulatórias exercidas pelo Estado, com objetivo de aprimorar a alocação e distribuição dos recursos, são justificadas pelas falhas de mercado, podendo-se apontar como principais falhas de mercado:
a) Ocorrência de riscos e incerteza – A população não tem a possibilidade de estruturar um planejamento individual referente ao consumo dos cuidados em saúde futuros, pelo fato de a ocorrência de doenças ser imprevisível. Dessa forma, gera-se uma demanda por seguros privados de saúde, com intuito de assegurar o ressarcimento dos custos com cuidados em saúde. Entretanto, as organizações do setor apresentam despesas fixas elevadas, além de auferirem lucros que tendem a ser excessivos com a inexistência de regulação do mercado. Em maioria, os indivíduos se dispõem em adquirir um seguro de saúde porque é avessa ao risco (MEDEIROS, 2010);
b) Risco moral – Pode ser observada em sistemas de saúde que garantem total cobertura das despesas com cuidados em saúde, como é o caso do sistema público de saúde. O segurado, por ter os custos assegurados, tende a ter menos cuidados em se manter saudável, elevando o consumo além do necessário. Outro fator relevante é o aumento do consumo praticado pelo produtor: por falta de conhecimento dos custos, caso do sistema público de saúde; ou por interesse financeiro, almejando aumento dos lucros, caso dos seguros-saúde (público e privado) e produtor credenciado ao sistema público de saúde (CASTRO, 2002); c) Externalidades – Segundo Medeiros (2010), externalidades são benefícios ou desvantagens que afetam o consumidor sem que o mesmo faça parte da produção ou consumo dos bens e serviços. No setor de cuidados em saúde, pode-se apontar a vacina, como exemplo, de externalidade benéfica, pois mesmo a pessoa não imunizada tem menor probabilidade de tornar-se um portador da doença, devido à diminuição da circulação do vírus.
d) Assimetria de informações – De forma geral, quando relacionado à saúde, o consumidor tem pouco ou nenhum conhecimento técnico da relação entre cuidados em saúde e melhoria no estado de saúde, bem como a eficácia e a qualidade. Essa decisão fica estabelecida ao profissional de saúde, que pode optar por serviços desnecessários, para se beneficiar financeiramente. Assim, o produtor torna-se o responsável pela demanda, criando um desequilíbrio no mercado (BRASIL, 2011).
Conforme Vilarins (2010), a função reguladora no setor de saúde está relacionada à qualificação da demanda, disponibilizando serviços de saúde adequados, em momento oportuno, racional, equânime, ordenado e baseado em critérios de priorização de riscos. Devem ser inseridos instrumentos no processo regulatório para garantir a prestação dos serviços de forma plena.
Segundo Vilarins (2010, p.83):
Um dos grandes desafios na implantação da regulação do acesso é, em primeiro lugar, a informatização dos serviços, de modo a se ter uma rede lógica que facilite todo o funcionamento dos fluxos operacionais e que atenda às necessidades le-vantadas pela gestão local. A partir daí, iniciam-se os processos de aplicação dos protocolos operacionais de regulação com vistas a induzir a melhor alternativa terapêutica para os usuários dos serviços regulados. Há de se enfatizar a importância da segurança dos dados informacionais gerados em todo o processo.
2.2 SERVIÇOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
O Sistema Único de Saúde, o SUS, é o conjunto de ações e serviços de saúde desempenhados por órgãos e instituições públicas da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público dos três níveis: federal, estadual e municipal. Permitindo, ainda, a participação de maneira complementar da iniciativa privada integrar este Sistema. O SUS foi instituído, constitucionalmente, em 1988, e regulamentado pela “Lei Orgânica de Saúde”, que é o conjunto das leis 8080 e 8142, ambas editadas em 1990. O financiamento do SUS é realizado por meio da aplicação mínima de recursos, fixados por lei complementar, oriundos da União, Estados, Municípios e Distrito Federal (BRASIL, 2000).
A Resolução n. 1451/95 do Conselho Federal de Medicina define urgência como a ocorrência imprevista de agravo à saúde sem, necessariamente, oferecer potencial risco de vida, e define emergência como a constatação médica das condições de agravo à saúde com risco iminente de vida ou sofrimento intenso. Em ambas as definições constatando-se a necessidade de assistência médica imediata (BRASIL, 1995).
Os serviços de urgência e emergência sofrem com um aumento visível da demanda nos últimos anos, impulsionado pelo crescimento do número de acidentes e da violência urbana, relacionado com estruturação insuficiente da rede de atendimento. Esse contexto é o principal fator para a sobrecarga dos referidos serviços, transformando essa área numa das mais problemáticas do Sistema de Saúde. Assim, observa-se o comprometimento da qualidade da assistência prestada, agravada pela falta de priorização de risco no atendimento. A ordem de chegada é o que determina a ordem de atendimento, que, em muitos casos, acarreta em prejuízos graves aos usuários (BRASIL, 2002).
Conforme Marinho (2004, p. 2):
A demora no atendimento exerce impactos significativos sobre o bem-estar, as probabilidades de cura, a natureza e extensão das seqüelas nos pacientes e nos familiares envolvidos. Adicionalmente, obriga o sistema de saúde a arcar com pesados ônus administrativos, com as perdas de eficiência geradas pelo eventual stress nos hospitais, pela desordem organizacional no SUS e pela pressão social decorrentes das filas. A perda de prestígio social do sistema de saúde também costuma ser decorrência de tempos de espera elevados e/ou imprevisíveis e/ou “injustos”. Nota-se que, freqüentemente, em prejuízo da democracia e da eqüidade, os critérios determinantes da ordem e da prioridade de atendimento aparentemente não existem, ou não são explícitos, transparentes e eficazes.
Considera-se referente a serviços de urgência e emergência, que os usuários com casos agudos devem ser atendidos em qualquer porta de entrada dos serviços de saúde do SUS, possibilitando a resolução integral da demanda, no local de entrada ou em outro nível de complexidade, conforme análise clínica do caso. A portaria 1600/11 do Ministério da Saúde estabelece a reformulação da Política Nacional de Atenção às Urgências e a instituição da Rede de Atenção às Urgências no SUS, definindo a ampliação do acesso e do acolhimento aos casos agudos que geram a demanda aos serviços de saúde, contemplando a intervenção necessária aos diferentes agravos e a classificação de risco. Estabelece, ainda, o ininterrupto monitoramento e avaliação da qualidade dos serviços prestados, com mapeamento de indicadores de desempenho, focado na efetividade e resolutividade dos serviços (BRASIL, 2011).
2.3 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO – BREVE HISTÓRICO
Considerando os termos básicos usados para a funcionalidade principal deste projeto, pode-se citar triagem, acolhimento e classificação de risco. O termo “triagem”, no seu sentido simples, no contexto de atendimento de saúde, abrange quem será ou não atendido. Dessa forma, pode-se considerar que o termo “acolhimento” contempla o procedimento de escuta das possíveis queixas, o reconhecimento do paciente como foco do processo de saúde e também pela responsabilização pela resolução. Assim, torna-se vital, para esse processo, o compromisso de resposta às necessidades dos usuários do sistema de saúde (BRASIL, 2009). Já a “classificação de risco” implica uma análise, baseada na gravidade clínica que avalia e
determina a prioridade de atendimento do paciente. Assim, constituí-se o processo de acolhimento com classificação de risco (SOUZA, 2009).
Segundo relatos de Sir D’Arcy Powerin, esse processo teve seu início em 1898 num hospital de Londres, onde os doentes chegavam mais cedo do que o hospital costumava abrir, o que causava grandes filas, pois a enfermeira atendia-os um a um, questionando sobre suas principais queixas para conduzi-los para a próxima etapa do atendimento (SOUZA, 2009, pg. 36). Assim, segundo Chaves (1987), torna-se importante a seleção de casos a partir do momento em que ocorre divergência entre o número de pacientes e a capacidade assistencial da unidade de saúde.
Essa seleção foi inicialmente realizada nos Estados Unidos como uma forma de estabelecer prioridades no atendimento a feridos em batalha. Essas prioridades se davam de acordo com a gravidade clínica dos soldados, levando em consideração traumas graves que não eram viáveis; atendimentos emergenciais, e os soldados que poderiam aguardar com segurança o tratamento. Dessa maneira, a equipe médica devolvia à batalha o maior número possível de combatentes, porém essas técnicas de guerra não se aplicavam a população civil, servindo apenas como inspiração para avaliar alternativas para o aumento no atendimento em pronto socorros americanos nos anos 1950 e 1960 (GBACR, 2012).
Já, na Austrália, por volta dos anos 1960, os atendimentos feitos nas unidades de saúde se davam por meio de ordem de chegada, havendo priorização apenas dos pacientes que chegavam de ambulância. Com o passar dos anos, pode-se avaliar melhores formas de seleção e foi possível, também, a criação de um protocolo. A Escala Australiana de Triagem foi criada em 1993 pela Escala Nacional de Triagem (SOUZA, 2009).
Após algumas experiências com a triagem de pacientes em batalhas e, posteriormente, nos anos de 1950 e 1960, os Estados Unidos criaram sua escala de triagem. A Escala de Triagem Americana (Emergency Severity Index) foi desenvolvida em 1998 com o objetivo de estratificar o risco dos pacientes. Inicialmente, foi implantada em 1999 em dois hospitais de ensino, funcionando como estratégia de classificação de risco dos pacientes. Sucessivamente, a escala foi aprimorada e implantada em outros cinco hospitais (TOLEDO, 2009).
Em 1994, o grupo de triagem de Manchester, Inglaterra, criou o protocolo de Manchester. Porém o Grupo Português de Triagem, em 2002, informatizou esse sistema e publicou sua segunda versão, traduzida para o português, adquirindo também a propriedade intelectual sobre esse protocolo (GBACR, 2012). Esse método busca analisar, com base na queixa principal do paciente, em qual fluxograma ele pode se encaixar. O fluxograma é
guiado por discriminadores de sinais e sintomas, que são apresentados em forma de pergunta. No final do processo, baseado nas respostas recebidas, é possível encaixar em qual grau (cor) o paciente está e, a partir disso, orientar o atendimento de acordo com a necessidade da gravidade clínica do paciente.
Em 1997, no Canadá, mediante a necessidade em padronizar informações sobre os departamentos de emergência, a Escala Canadense foi criada para garantir o acesso e medir a utilização dos recursos disponíveis na área. A escala tem como principal objetivo classificar os pacientes de acordo com gravidade dos seus sinais e sintomas, garantindo que os mais graves possam ser atendidos emergencialmente (PIRES, 2003).
No âmbito nacional, a Portaria 2048 do Ministério de Saúde sugere a implantação de atendimento de urgência fundamentado em técnicas de acolhimento e “triagem classificatória de risco” (SERVIN et al, 2010). Assim, de acordo com a portaria, esse processo “deve ser realizado por profissional de saúde, de nível superior, mediante treinamento específico e utilização de protocolos pré-estabelecidos e tem por objetivo avaliar o grau de urgência das queixas dos pacientes, colocando-os em ordem de prioridade para o atendimento” (BRASIL, 2002).
Dessa forma, a classificação de risco concebeu-se em um processo dinâmico de identificação dos pacientes que necessitam de assistência médica adequada a suas necessidades de acordo a gravidade apresentada.
Após a identificação da gravidade e da forma como o paciente deve ser tratado, padronizado e orientado por um protocolo, o usuário é encaminhado ao espaço destinado à Classificação de Risco, onde será atendido por um profissional de enfermagem, utilizando informações da escuta qualificada e da tomada de dados vitais, que irá acolhê-lo da maneira mais adequada para o caso (SERVIN et al., 2010).
É importante ressaltar que todos os usuários deverão ser acolhidos, classificados e não deixarão a unidade de saúde sem encaminhamento a uma Unidade de Saúde Referencial. (LOPES, 2009).
A partir da revisão da literatura apresentada, a figura 1 ilustra um resumo com uma visão histórica geral da criação dos principais protocolos de classificação de risco.
Figura 1 - Criação dos principais protocolos de classificação de risco.
Fonte: elaborado pelos autores, 2012.
A classificação de risco é tipicamente realizada por meio de escalas e protocolos de classificação de riscos. A seção seguinte apresenta essas escalas e protocolos.
2.4 ESCALAS E PROTOCOLOS PARA CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
De um modo geral, as escalas e protocolos utilizados atualmente propõem a estratificação o risco apresentado em cinco níveis (Emergência; Muito Urgente; Urgente; Pouco Urgente; Não Urgente), baseando-se em seu estado clínico, o que torna a avaliação do estado do paciente válida, fiel e confiável (SOUZA, 2009). Dentre esses protocolos e escalas citados acima, alguns são referência e utilizados mundialmente, tais como: Emergency Severity Index (ESI), Australasian Triage Scale (ATS), Canadian Triage Acuity Scale (CTAS©), e o Manchester Triage System – Protocolo de Manchester. Além desses, o Protocolo de Classificação de Risco do HOB será mais detalhado por se tratar do objeto de estudo deste trabalho.
2.4.1 Emergency Severity Index – ESI
A Escala de Triagem Americana foi desenvolvida por um grupo de médicos nos Estados Unidos, em 1998, após alguns testes baseados na triagem feita com soldados
americanos feridos em batalhas. Com esses testes, foi possível estratificar o risco e classificá-lo. A escala foi implantada, em 1999, inicialmente em dois hospitais de ensino americanos e, atualmente, é amplamente usado, tendo como objetivo padronizar a escala em todas as unidades de urgência dos Estados Unidos (TOLEDO, 2009).
Esse algoritmo de estratificação é constituído por cinco níveis, em que o nível mais grave é o de número um e o menos grave é o de número cinco (Figura 2).
Embora tenha sido criada por um grupo de médicos, assim como outras escalas, a escala americana pode ser guiada por enfermeiros treinados para sua utilização, pois possui, em cada parte de seu algoritmo, notas explicativas que auxiliam esses enfermeiros a realizarem a triagem da maneira mais adequada (ANZILIERO, 2011).
Figura 2 - Fluxograma da Escala de Triagem Americana
Fonte: Anziliero, 2011.
Assim, como as escalas da Austrália, Canadá e de Manchester, a estratificação proposta pela escala americana se baseia em cinco níveis de prioridade, porém a principal diferença entre elas é que as outras escalas dão maior ênfase no tempo de atendimento do paciente. A escala americana torna relevante outros aspectos, dentre eles estão os recursos que
a instituição de saúde poderá oferecer, caso a gravidade clínica do paciente necessitar. Dessa forma, torna-se imprescindível que a instituição tenha recursos para atender tal paciente, sendo que, caso não haja, deverá ser encaminhado a outra unidade melhor capacitada (TOLEDO, 2009).
Além disso, a escala americana é a única que contempla a antecipação de exames para diagnósticos e procedimentos realizados pelo enfermeiro responsável pela triagem (ANZILIERO, 2011).
2.4.2 Australasian Triage Scale - ATS
Na década de 70, no Box Hill Hospital, em Melbourne, foi criada uma escala composta por cinco categorias de prioridade baseada em tempo. Essa escala continha também identificação por adesivos na ficha de atendimento dos médicos. Posteriormente, a escala sofreu algumas modificações para que fosse possível se adaptar a realidade do atendimento de emergência, contando com melhores descritores de urgência e necessidades de cuidados médicos, passando a ser denominada Ipswich Triage Scale (GBACR, 2012).
Nos anos 90, a Ipswich Triage Scale passou por um processo de informatização a fim de poder ser testado nos hospitais australianos para constatar sua aplicação e utilidade. Já, em 1993, o “Australasian College of Emergency Medicine” adotou a escala e a renomeou, passando a se chamar “National Triage Scale” como parte das políticas de triagem. Atualmente, é conhecida como “Australasian Triage Scale” e tem sido adotada pelas autoridades de saúde e pelo “Australian Council on Health Care Standards” (ACHS) como base de avaliação de desempenho das Unidades de Emergência (AUSTRALIAN COLLEGE OF EMERGENCY MEDICINE, 2012).
Segundo Lopes (2009), as cinco categorias que compõem a escala australiana são: pacientes com risco de vida imediato;
risco de vida iminente; potencial risco de vida;
pacientes potencialmente graves; menos urgentes.
O Quadro 1 apresenta uma explicação objetiva de cada categoria da escala australiana.
Quadro 1 - Descrição da escala ATS, segundo as categorias, descrição e tempo estimado de avaliação médica
Fonte: Australian College of Emergency Medicine (2008).
A Escala Australiana estabelece padrões mínimos para que sejam atendidas as regras impostas pela própria escala, mantendo a confiabilidade e funcionalidade da triagem, como:
1. data e hora da avaliação;
2. nome do responsável pela triagem; 3. queixa/problema principal;
4. história (aspectos relevantes); 5. achados clínicos relevantes; 6. categoria inicial da triagem; 7. categoria após uma nova triagem;
8. local onde foi realizado a avaliação e tratamento;
9. diagnóstico, primeiros cuidados ou medidas que foram iniciadas.
A nova triagem realizada é feita devido às regras impostas pelo protocolo em que se afirma que o paciente deve ser seguidamente avaliado se há alguma alteração que sugira uma mudança da categoria de risco ou enquanto espera por tratamento (PIRES, 2003).
2.4.3 Canadian Triage Acuity Scale – CTAS
Baseada na Escala Australiana, a Escala de Triagem Canadense foi criada em 1997 pelo Canadian Association of Emergency Physicians, ampliando de uma maneira mais completa a descrição dos sinais e sintomas que são verificados em cada nível de estratificação. Dessa maneira, ela foi fortemente utilizada nos serviços de emergência do Canadá, desde sua primeira versão (ANZILIERO, 2011). A escala conta com a aprovação da Canadian Association of Emergency Physicians e L’association Des Medecins D’urgence Du Quebec. (CTAS, 2012)
Com o objetivo de garantir que os pacientes mais graves sejam atendidos imediatamente, a escala atribui uma maior atenção nos dez primeiros minutos após a chegada ao hospital.
Segundo Pires (2003, p.31):
A avaliação realizada na triagem deve focalizar a queixa principal do paciente, baseando-se em dados subjetivos (início do problema, descrição da dor, fatores que agravam ou aliviam o problema, história prévia do mesmo problema) e dados objetivos (aparência física, resposta emocional, avaliação física e avaliação de sinais vitais, quando não houver premência de tempo para o início do tratamento). Existe ainda a necessidade de dados complementares como uso de medicações e alergias. Todo esse processo deve durar de 2 a 5 minutos.
Para que toda essa avaliação seja feita corretamente, a escala depende de um profissional de saúde devidamente preparado, treinado, experiente e com um nível perceptivo acima do satisfatório, o que aumentará ainda mais a eficiência da triagem e classificação realizadas pela escala.
Quadro 2 - Escala Canadense de Triagem – Cor, tempo de atendimento e reavaliação
Para uma melhor compreensão e uso da escala, o Canadian Association of Emergency Physicians disponibiliza juntamente, a escala, um manual que contém um resumo dos sinais e sintomas clínicos a serem observados para definição do nível em que o paciente irá se encaixar (PIRES, 2003).
2.4.4 Manchester Triage System – Protocolo de Manchester
Em 1994, na cidade de Manchester, Inglaterra, foi criado o Grupo de Triagem de Manchester. Esse grupo era constituído por médicos e enfermeiros que trabalhavam diretamente com o serviço de urgência e emergência local. Dessa forma, o grupo usou da experiência adquirida em campo e deu início à criação de normas de triagem, visando a definições e a padrões comuns (MACKAWAY-JONES; MARSDEN; WINDLE, 2006). Além disso, foi desenvolvido pelo grupo uma metodologia de triagem, um programa de formação de profissionais treinados para utilizar da metodologia e um guia para auditoria de triagem.
Fundamentado e baseado em escalas/protocolos já existentes, um sistema de nomenclaturas foi criado, dando início ao que atualmente é conhecido como Protocolo de Manchester. Esse sistema de nomenclaturas definiu em cinco categorias a gravidade clínica do paciente, classificando-as por cor, um número e um nome, definindo também o tempo mínimo de espera até o primeiro atendimento do médico no serviço de urgência. Dessa maneira, surgiram reuniões a nível nacional com médicos e enfermeiros, com o objetivo de validar o modelo, recentemente, proposto da escala de triagem (SOUZA, 2009).
Quadro 3 - Escala de triagem estabelecida pelo Protocolo de Manchester
Fonte: FREITAS (Ed.),2002.
Posteriormente, a validação da metodologia definida pela escala de triagem, o Grupo de Triagem de Manchester estabeleceu 52 fluxogramas de apresentação (Quadro 4).
Segundo Anziliero (2011, p.16):
Um fluxograma é elencado, a partir da queixa inicial do paciente, que deve ser coletada e, resumidamente, registrada pelo enfermeiro. Cada fluxograma de apresentação possui discriminadores gerais e específicos. Os discriminadores “são as características que diferenciam pacientes entre de tal forma que eles possam ser alocados em uma das cinco prioridades clínicas”.
Os fluxogramas de apresentação com discriminadores gerais se aplicam a todos os pacientes, independentemente da condição clínica do mesmo, surgindo repetidas vezes ao longo dos fluxogramas. Já os fluxogramas de apresentação com discriminadores específicos referem-se aos casos particulares, estando diretamente ligados com características intrínsecas a queixa principal, e tendem a relacionar-se a características primordiais de condições individuais (SOUZA, 2009).
Os cinquenta e dois fluxogramas de apresentação propostos pelo Grupo Triagem de Manchester seguem, conforme Quadro 4:
Quadro 4 - Fluxogramas de Apresentação
Fonte: Adaptado de Anziliero, 2011.
Dessa maneira, a queixa do paciente é o ponto inicial da triagem proposta pelo Protocolo Manchester, pois ela leva a um dos fluxogramas de apresentação. Quando o fluxograma for definido, são verificados os discriminadores que compõem esse fluxograma que, por sua vez, encaixarão o paciente em uma das prioridades clínicas definidas por cores que indicam diretamente à gravidade e o tempo para o atendimento do paciente. (GBACR, 2012).
2.4.5 O protocolo de Acolhimento com Classificação de Risco do Hospital Municipal Odilon Behrens – HOB
Em 2005, a junção da vinda do apoio do QualiSUS para o HOB de Belo horizonte e o módulo de Gestão da Clínica de Maria Emi Shimasaki no curso de Gestão Hospitalar da Escola de Saúde Pública de Minas Gerais – PROHOSP– propiciaram um ambiente para elaboração do Protocolo de Classificação de Risco do HOB e implementação do Acolhimento no Pronto Socorro (GBACR, 2012).
O protocolo tem como potenciais utilizadores: enfermeiros e equipe de enfermagem, médicos, dentistas, acadêmicos de medicina e enfermagem, assistentes sociais, psicólogos, farmacêuticos, nutricionistas, fisioterapeutas, comunidade e Conselhos Municipais de Saúde, Ministério Público, Polícia Civil e Militar, Corpo de Bombeiros (COBOM), Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), equipes de segurança das instituições de saúde, funcionários administrativos e administradores hospitalares. (MAFRA et al., 2006).
Segundo Ribeiro (2008), o desenvolvimento e implantação do protocolo seguiram as etapas descritas abaixo:
1. colegiado de urgência decide modificar o modelo de atendimento da porta de entrada;
2. pesquisa na literatura e busca por recursos para reforma estrutural;
3. discussões sobre ambiência, clínica ampliada e participação efetiva na implantação. Apoio do QualiSUS e HumanizaSUS, com atuação de consultores;
4. realização de oficina para levantamento de problemas para a implantação do Acolhimento com Classificação de Risco, além de um planejamento com prazo e forma de avaliação;
5. busca de apoio ao novo modelo de atendimento por meio de envolvimento dos conselhos de classe de Medicina e Enfermagem;
6. busca de integração com os serviços municipais. Apresentação do novo modelo à Rede de Urgência Municipal e à Gerência de Assistência Municipal;
8. organização de grupos operativos para a elaboração de protocolo de risco e manual de contra-referência, para utilização da enfermagem;
9. desenvolvimento de fluxos internos para priorização de atendimento junto aos setores de apoio diagnóstico (imagem e laboratório);
10. realização de oficinas de sensibilização com profissionais da Urgência, setor administrativo envolvido e de diagnóstico;
11. treinamento dos enfermeiros para aplicação do protocolo;
12. contratação de pessoal específico para o setor: psicólogos, enfermeiros, técnicos de enfermagem e assistentes sociais.
O método sugerido por esse protocolo de classificação de risco é embasado na avaliação do profissional responsável pela priorização, que deve considerar a queixa principal do paciente (início, evolução e duração), a aparência física e resposta emocional, os dados vitais, saturação de O2, escala de dor, escala de Glasgow (ECG), medicação atual e alergias. A intuição do profissional também será considerada, entretanto, apenas para aumentar o nível de prioridade do paciente (MAFRA et al., 2006).
O protocolo de classificação de risco do HOB estabelece cinco níveis de prioridades, relacionando cores para os diferentes níveis, cabendo ressaltar que os dois níveis de prioridade mais altos do protocolo utilizam a mesma cor, o vermelho. Cada nível tem o tempo máximo de espera para o atendimento médico e o tempo previsto para reavaliação de enfermagem (SOUZA, 2009), conforme pode-se observar no Quadro 5:
Quadro 5 - Escala de triagem estabelecida pelo Protocolo do HOB.
Fonte: Mafra et al. 2006.
Segundo Mafra et al. (2006), com a implantação do Protocolo de Classificação de Risco do HOB, espera-se obter indicadores que apontem a qualificação e a maior resolutividade dos atendimentos prestados no serviço de urgência. Destacam-se alguns resultados esperados, como:
1. redução do risco de mortes evitáveis;
2. abolição de triagem efetuada por funcionário não qualificado;
3. priorização de acordo com critérios clínicos e não por ordem de chegada; 4. obrigatoriedade de encaminhamento responsável e documentado, garantindo
acesso a outros serviços da rede de atenção; 5. redução do tempo de espera;
6. detecção de casos que provavelmente se agravarão se o atendimento for postergado;
7. diminuição da ansiedade e aumento da satisfação dos profissionais e usuários; 8. padronização de dados para estudo e planejamento de ações.
Esses protocolos vêm sendo utilizados, com sucesso, na classificação de riscos nos mais diversos ambientes e cenários de atendimento de saúde pública. No próximo tópico, são apresentadas algumas dessas experiências de utilização.
2.5 EXPERIÊNCIAS DE IMPLANTAÇÃO DE PROTOCOLOS DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
Apresenta-se, a seguir, alguns casos de implantação de protocolos de classificação de risco nos serviços de urgência e emergência de hospitais públicos. No primeiro caso, a utilização de classificação de risco foi realizada de forma manual, enquanto, nos outros casos, implantou-se um sistema informatizado para aplicação da classificação de risco.
2.5.1 Hospital Nossa Senhora da Conceição
O hospital está situado no município de Porto Alegre, Rio Grande do Sul e faz parte do Grupo Hospitalar Conceição, que se tornou vinculado ao Ministério da Saúde em 1990. É um dos pioneiros, no Brasil, do Projeto de Qualificação da Atenção nas Portas de Urgência – QualiSUS, com implantação de um novo modelo de gestão e atenção, comprometido no desenvolvimento de ações para garantir o atendimento da demanda com qualidade e humanização (BRASIL, 2006).
A emergência do Hospital Nossa Senhora da Conceição encontrava-se em situação caótica, constatando-se a superlotação como característica frequente. Adotava-se um modelo assistencial focado na produtividade, sem avaliações da resolutividade e qualidade dos atendimentos (BRASIL, 2006).
Dentre várias ações, adotou-se o acolhimento com classificação de risco, respeitando o conceito norteador de atendimento por nível de necessidade. Analisando indicadores, observou-se o aumento da complexidade dos atendimentos, com aumento no número de internações. Entretanto, constatou-se a redução no número de atendimentos, alcançando os objetivos estabelecidos no início do projeto (BRASIL, 2006).
2.5.2 Hospital de Clínicas de Porto Alegre - HCPA
O HCPA conta com uma estrutura que serve de referência no estado, prestando assistência, ensino e pesquisa em saúde. O serviço de emergência oferece atendimento exclusivo pelo SUS, em diversas especialidades, disponibilizando atendimento à população de diversas localidades do Rio Grande do Sul e de outros estados (MACHADO, 2004).
O hospital enfrentava graves problemas no setor de emergência: recepção dos pacientes de forma inadequada, falta de padrão para a realização da triagem, falta de diferenciação de local para atendimento de pacientes muito graves e desconhecimento sobre o perfil da gravidade dos pacientes atendidos. Essas dificuldades desencadearam nas propostas de reformulação do serviço de urgência e emergência do HCPA, com a implantação da classificação de risco de forma informatizada, como a principal ação dessa reformulação (MACHADO, 2004). A reestruturação do serviço seguiu as etapas de implementação conforme o Quadro 6:
Quadro 6 - Etapas da implementação de triagem com classificação de risco do HCPA
Fonte: MACHADO, 2004.
Observando-se os resultados obtidos, pode-se ressaltar que, em média, 30% dos usuários atendidos são encaminhados para outro estabelecimento da rede de saúde pública, porque foram classificados como casos sem urgência. A classificação de risco realizada por meio do software desenvolvido possibilitou agilidade ao processo, conhecimento do horário de atendimento, além do armazenamento dos registros de sinais vitais coletados na triagem, possibilitando posterior acesso aos profissionais envolvidos (MACHADO, 2004).
2.5.3 Secretaria Estadual de Saúde do Estado de Minas Gerais
No ano de 2007, o Estado de Minas Gerais inicia uma troca de experiências com Portugal, apoiado pelo Ministério da Saúde. Após algumas visitas de representantes da SES/MG a cidades portuguesas, conhecendo as experiências na triagem com classificação de risco nos serviços de urgência, o estado de Minas Gerais decide pela implementação do Protocolo de Manchester informatizado, o sistema ALERT Manchester de Classificação de Risco, que é vinculado ao Grupo Português de Triagem. O grupo é o detentor dos direitos legais para tradução e utilização do protocolo em língua portuguesa (GBACR, 2012).
O sistema utiliza 52 discriminantes que geram algoritmos, que resultam no índice de gravidade e o tempo máximo de espera. A utilização do sistema possibilita que o processo de triagem seja concluído em 1 minuto, considerando a média. A rede de assistência em saúde mineira está propagando a implementação do sistema para todos os estabelecimentos que servem de portas de entrada do sistema de saúde, em paralelo com ampla divulgação desse novo modelo de assistência em urgência e emergência (ESTEVES, 2012).
A divulgação do novo sistema de classificação de risco nas unidades de saúde do Estado de Minas Gerais se deu conforme Figura 3:
Figura 3 - Banner de divulgação, SES/MG
Ulhôa et al. (2009), referindo-se a implantação do sistema pela SES/MG, destaca que:
O enfermeiro que atua na triagem é um protagonista no acolhimento com classificação de risco de Manchester. Diante desta realidade, é imprescindível que este profissional reflita sobre o desafio de utilizar a ferramenta tecnológica capaz de aprimorar, beneficiar e garantir a eficácia e resolutividade operacional para a assistência de maneira dinâmica e habilidosa. É preciso pensar que o processo de triagem com classificação de risco se consolida como uma reorganização do trabalho coletivo de equipe e se torne um processo de inovação e mudança para acolher o usuário.
Segundo Esteves (2012), a informatização do protocolo de triagem de Manchester propicia inúmeros benefícios, como: diminuição do tempo de triagem; maior agilidade no processo de auditoria que o protocolo prevê; correto seguimento dos fluxogramas; utilização de boas práticas nos registros e, consequentemente, nas informações geradas; possibilidade de mensuração adequada dos tempos e resultados dos atendimentos; criação de linguagem padronizada em toda a rede de serviços de saúde.
2.6 PRONTUÁRIO MÉDICO
Algumas das tecnologias em alta atualmente no mercado são as aplicações voltadas para o ambiente mobile. Hoje são desenvolvidos milhares de aplicativos que visam a praticidade, rapidez e comodidade ao usuário não deixando de lado sua eficiência Desta maneira, para o Seleta Sistemas é importante que exista a integração com um sistema de prontuário eletrônico, tornando possível a maior agilidade da informação e do atendimento em uma unidade de saúde.
O conceito de prontuário médico segundo Novaes (1998) trata de um documento que possui significativa importância, com o objetivo de acompanhar a evolução do paciente citando informações pertinentes para o direcionamento do melhor tratamento além de conter todas medidas associadas e os cuidados preventivos a serem tomados pelo profissional de saúde.Já o prontuário eletrônico é a versão digital do que é feito no papel.
O principal objetivo é evitar a necessidade de utilizar uma estação estática para alimentar o sistema. Desta maneira o profissional de saúde poderá ser mais efetivo, aliando aos cuidados clínicos de reavaliação efetuados sob tempo determinado pela nível da
classificação de risco, com a atualização das informações do paciente, evitando o tempo desperdiçado para o deslocamento até algum terminal mais próximo.
2.7 CONSIDERAÇÕES FINAIS DO CAPÍTULO
Este capítulo apresentou conceitos de regulação em serviços de saúde e serviços de urgência e emergência, principais protocolos de classificação de risco desenvolvidos e aplicados no mundo e algumas experiências de implantação desses protocolos no Brasil.
Essa revisão bibliográfica mostrou que a utilização de protocolos de classificação de risco têm sido desenvolvidos e implantados em vários países, estabelecendo critérios padronizados nos atendimentos de urgência e emergência. Tais protocolos serviram de embasamento para criação de alguns protocolos no Brasil, incluindo o protocolo do HOB que, por meio da informatização proposta pelo SELETA SISTEMA, permitirá realizar a classificação de risco com eficiência e agilidade.
3 METODOLOGIA
O presente capítulo tem como objetivo apresentar a metodologia científica de pesquisa utilizada na elaboração do estudo e desenvolvimento deste trabalho. São ainda definidas as etapas metodológicas, a proposta de solução, as delimitações e o cronograma do projeto.
Segundo Garcia (1998, p. 43), “Metodologia significa, etimologicamente, o estudo dos caminhos, dos instrumentos usados para se fazer pesquisa científica, os quais respondem o como fazê-la de forma eficiente”.
3.1 CARACTERIZAÇÃO DO TIPO DE PESQUISA
A metodologia de pesquisa utilizada, neste projeto, é a pesquisa aplicada. Segundo Silva e Menezes (2005), a pesquisa aplicada tem como objetivo gerar conhecimentos para a aplicação prática, focado na solução de problemas específicos. Esta se baseia no estudo bibliográfico sobre os principais protocolos de triagem e classificação de risco a fim de criar um embasamento teórico sobre a caracterização de cada protocolo. Dessa forma, após a fundamentação teórica do assunto, pode-se discutir e entender o cenário da classificação de risco no Brasil, com protocolos desenvolvidos nacionalmente e, também, a respectiva legislação que regulamenta o uso dessas ferramentas de triagem nas unidades de urgência e emergência brasileiras.
Quanto à abordagem do problema, a pesquisa pode ser classificada como pesquisa qualitativa. Segundo Neves (1996), esse tipo de pesquisa não busca medir ou contabilizar eventos, assim é utilizada quando se busca percepções e entendimento sobre a natureza geral de uma questão. Dessa maneira, o projeto visa ao entendimento do protocolo de classificação de risco do HOB para informatizá-lo em um sistema capaz de realizar as atividades nele propostas.
3.2 ETAPAS METODOLÓGICAS
Este trabalho é desenvolvido em seis etapas de forma a buscar o alcance dos objetivos propostos, conforme segue:
1. estudo inicial: definição do tema de estudo, objetivos, problemática e justificativa;
2. levantamento da bibliografia relacionada: nesta etapa, é realizada a pesquisa bibliográfica com objetivo de criar o embasamento necessário para compreender melhor o problema;
3. modelagem do sistema: essa etapa compreende o desenvolvimento dos diagramas UML de Casos de Uso, Robustez, Sequência e Classe, seguindo a metodologia do modelo ICONIX;
4. desenvolvimento do sistema: nesta etapa, é realizada a implementação da solução com base nos conhecimentos adquiridos e na modelagem desenvolvida;
5. validação do sistema: realizados por meio de entrevista com potencias utilizadores em uma unidade de saúde pública;
6. documentação final: descrição dos resultados obtidos.
3.3 PROPOSTA DE SOLUÇÃO
Conforme já apresentado no capítulo 2 desse trabalho, a triagem com classificação de risco é um processo importante no programa de humanização dos serviços de saúde proposto pelo Ministério da Saúde. A utilização de um protocolo de classificação de risco, associado a sua informatização tende a proporcionar um modelo de assistência qualificado, ágil e padronizado.
Para que isso seja alcançado, o presente trabalho propõe uma arquitetura de solução de software que busca proporcionar o suporte necessário para que o protocolo de classificação de risco seja utilizado.
A Figura 4 ilustra, em alto nível, a arquitetura do atendimento com a utilização do sistema proposto por este estudo.
Figura 4 - Arquitetura da triagem informatizada.
A Figura 5, proporciona uma visão, em alto nível, da abordagem realizada em cada atendimento.
Figura 5 - Abordagem do sistema
Fonte: os autores, 2012.
No serviço de urgência e emergência, um profissional de saúde, devidamente treinado, será responsável por operar o sistema. Este profissional efetuará o primeiro atendimento, com a chegada do paciente.
Não constatando evidências de um caso visível de urgência, por exemplo, uma parada respiratória, inicia-se a triagem do paciente com registro dos sinais vitais e queixas. Importante ressaltar que o sistema requisita apenas o nome do paciente e informações com relevância clínica.
Com relação à estrutura tecnológica no local de atendimento, necessita-se apenas de dispositivo com acesso à internet e um navegador Google Chrome instalado. As
informações registradas pelo profissional responsável pela triagem são realizadas nas páginas do sistema e enviadas para o servidor web, que possui o interpretador de linguagem Apache (www.apache.org), onde a aplicação processa as informações recebidas. A aplicação utiliza dados oriundos do banco de dados, que é gerenciado pelo servidor de banco de dados, o MySql Community Edition (www.mysql.com).
Após realizados todos os processamentos necessários, a aplicação envia a resposta para o dispositivo solicitante, apresentando os resultados da classificação de risco. O usuário do sistema analisa os resultados, orientando o paciente, conforme o nível de prioridade informado pelo sistema, especificado pela cor e tempo máximo de espera do atendimento médico, conforme estabelecido pelo protocolo de classificação de risco do HOB (MAFRA et al., 2006).
3.4 DELIMITAÇÕES
A escolha do protocolo de classificação de risco utilizado para desenvolvimento do sistema foi restringida. Em princípio, optou-se pela utilização do protocolo de Manchester, por ser utilizado em vários países, inclusive no Brasil. Mas, devido a restrições legais, relacionado a direitos autorais, sua utilização é limitada aos detentores dos direitos (GBACR, 2012). Assim, tomou-se como base para o sistema o protocolo de classificação de risco do HOB, que não possui qualquer restrição ao seu uso e informatização, e foi utilizado com sucesso durante três anos no próprio HOB (SOUZA, 2009).
Com o protocolo definido do HOB, observa-se a delimitação em relação aos pacientes classificados. A especialidade do protocolo citado é sua aplicação em urgências e emergências em adultos, assim, o sistema desenvolvido limita-se a classificar as prioridades de atendimentos apenas de adultos, orientando-se na especialidade do protocolo.
4 MODELAGEM
Este capítulo descreve a modelagem do sistema proposto. Esta modelagem é desenvolvida em linguagem UML e aborda alguns diagramas conforme metodologia ICONIX.
4.1 UML
Conforme Martins (2002, p. 82):
O Unified Modeling Language (UML) é uma linguagem padrão para documentar projetos de software. O UML pode ser utilizado para visualizar, especificar, construir e documentar os elementos de um sistema baseado em software. O UML foi concebido para modelar sistemas dos mais diversos tipos: sistemas de tempo real, sistemas distribuídos baseados na web, sistemas de informação e outros.
UML é uma linguagem constituída de gráficos para modelar sistemas orientados a objeto, que independe da linguagem de programação e processo de desenvolvimento que serão adotados (BEZERRA, 2002).
4.2 ICONIX
A metodologia ICONIX é um processo de desenvolvimento de software pautado na praticidade e simplicidade, mas, em contrapartida, revela-se eficaz na representação e análise dos problemas. Esta metodologia apresenta um alto grau de rastreabilidade, garantindo a verificação durante o processo de desenvolvimento que os requisitos estão sendo atendidos. O ICONIX é dividido em modelo estático (diagrama de domínio e diagrama de classe) e modelo dinâmico (diagrama de caso de uso, diagrama de sequência e diagrama de robustez) que podem ser desenvolvidos paralelamente e de forma incremental (MAIA, 2012).
4.3 ATORES
Segundo Bezerra (2002, p. 51), ator é “qualquer elemento externo que interage com o sistema”.
O Quadro 7 apresenta os atores do sistema proposto e suas respectivas descrições.
Quadro 7 - Descrição dos atores
ATOR DESCRIÇÃO
Administrador Responsável por todas as funcionalidades do sistema. Tem acesso irrestrito, permitindo gerenciar os usuários do sistema.
Usuário Responsável por operacionalizar o sistema. Tem acesso a todas as funções do sistema, exceto o gerenciamento de usuários.
Fonte: Os autores, 2012.
A Figura 6 apresenta a hierarquia entre os atores.
Figura 6 - Atores do sistema
4.4 REQUISITOS FUNCIONAIS
Segundo Bezerra (2002, p. 20), “um requisito é uma condição ou capacidade que deve ser alcançada ou possuída por um sistema ou componente deste para satisfazer um contrato, padrão, especificação ou outros documentos formalmente impostos”.
Os requisitos foram encontrados após análise detalhada do protocolo de classificação de risco do HOB (GBACR, 2012).
Os requisitos funcionais levantados e seus relacionamentos para o sistema proposto estão apresentados na Figura 7.
Figura 7 - Requisitos Funcionais
