cimentadas-revisao-de-literatura/
Próteses dentárias
implantossuportadas parafusadas e
cimentadas: revisão de literatura
PUBLICADO ORIGINALMENTE EM: DENTAL PRESS IMPLANTOL. 2013 APR-JUNE;7(2):39-48
DOI:
Roberta Eloisa Scur
Especializando em Prótese Dentária, Universidade Cruzeiro do Sul.
Jefferson Ricardo Pereira
Professor, curso de Especialização em Prótese Dentária, Universidade Cruzeiro do Sul de Caxias do Sul, e curso de Mestrado em Ciência da Saúde, UNISUL.
Jefferson Tomio Sanada
Professor Adjunto I, Departamento de Odontologia Conservadora, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Resumo
Com o avanço das pesquisas relacionadas à osseointegração, a Implantodontia tornou-se um tratamento de prognóstico bastante satisfatório em Odontologia. Todavia, para se alcançar um sucesso mais duradouro no trabalho protético, é de suma importância a escolha adequada do tipo de retenção da prótese — se cimentada ou parafusada. O presente trabalho consiste em uma revisão de literatura sobre próteses cimentadas e parafusadas, tratando de suas vantagens e desvantagens, abordando quesitos como estética, passividade, reversibilidade, retenção e aspectos oclusais. A escolha entre prótese cimentada ou parafusada é de interesse do
profissional, pois contribuirá para o sucesso em longo prazo do tratamento.
Palavras-chave: Prótese cimento-retida. Prótese parafuso-retida.
Reversibilidade. Passividade. Aspectos oclusais.
tornou-se realidade na Odontologia atual1,2. O primeiro protocolo de reabilitação foi
em casos de pacientes edêntulos totais inferiores com implantes osseointegráveis. A indicação desse tipo de prótese cresceu muito, passando a ser utilizada também em casos unitários e parciais, em maxila e em mandíbula3,4. A busca por resultados
previsíveis em longo prazo tem trazido diversas questões relativas aos materiais utilizados, bem como às técnicas. Uma das questões diz respeito ao tipo de ligação prótese-implante5: parafusada, cimentada, ou uma combinação de ambos, como por
exemplo as próteses cimentadas com parafuso por lingual ou palatina? Inicialmente, foram utilizadas as próteses parafusadas, que consistem em um
intermediário parafusado ao implante, sobre o qual é posicionada uma coroa, presa a um parafuso de ouro ou de titânio3. O protocolo clássico de Brånemark, proposto em
1965, já fazia o uso desse tipo de união. Com o passar dos anos, as próteses cimentadas surgiram e estão ganhando cada vez mais espaço na Implantodontia, gerando dúvida entre os clínicos sobre qual sistema de fixação usar. Contudo, em comparação com as próteses parafusadas, as restaurações cimentadas têm limitada documentação científica5.
A evolução das próteses cimentadas começou depois de uma modificação do abutment UCLA, durante a fabricação de pilares personalizados para superar a estética e problemas de angulação do implante5. Lewis et al.30 foram os primeiros a
descrever técnicas para restaurações cimentadas. Assim, para se alcançar um bom prognóstico em prótese sobre implante, o sistema de retenção deve ser escolhido ainda no planejamento pré-cirúrgico, visando um melhor posicionamento do
implante6. Por exemplo, em uma prótese fixa parafusada, os implantes anteriores são
instalados mais para a lingual do que para uma restauração cimentada, pois o orifício de acesso para o parafuso protético deve ser inserido no cíngulo. A correção de um implante instalado muito para vestibular em uma restauração parafusada é mais difícil e pode levar a um comprometimento estético incontornável — daí a necessidade de, previamente à cirurgia, se estabelecer o sistema de retenção a ser utilizado.
Tendo em vista esse questionamento, o presente estudo busca na literatura artigos de relevância que discutam as vantagens e desvantagens das próteses cimentadas e parafusadas, abordando fatores biomecânicos, como passividade, reversibilidade, retenção, aspectos oclusais e, também, fatores estéticos, a fim de discutirmos as melhores indicações e limitações de cada uma delas.
A utilização de implantes na Odontologia ganhou a confiança dos profissionais a partir da década de 80, quando foram apresentadas pesquisas longitudinais em longo prazo, resultando em uma alternativa de tratamento previsível e satisfatório. O sucesso era devido, principalmente, à osseointegração e às conexões parafusadas sobre os implantes. Nessa época ainda não eram usados intermediários para próteses cimentadas2.
Com o passar dos anos, como em todas as áreas, as exigências, principalmente as estéticas, foram aumentando, levando ao surgimento dos pilares para próteses cimentadas. Isso fez com que a gama de alternativas para prótese sobre implantes aumentasse consideravelmente, deixando a dúvida: devo cimentar ou parafusar determinada prótese sobre implante?
Além de uma preferência pessoal, o profissional deve saber as vantagens e desvantagens de cada uma dessas opções protéticas a fim de eleger o componente adequado para solucionar o caso7.
A partir de agora, serão abordados os fatores biomecânicos e estéticos que devem ser considerados no planejamento de uma prótese sobre implante.
FATORES BIOMECÂNICOS Passividade de adaptação
A adaptação passiva tem se mostrado um pré-requisito essencial para a manutenção da interface osso-implante e para o sucesso longitudinal das próteses sobre implantes. É definida como o contato máximo entre a base da infraestrutura sobre os pilares intermediários, sem que se gere tensão entre eles1. Existem inúmeros fatores que
afetam diretamente a adaptação e passividade das próteses sobre implantes, entre eles, a precisão de todo o processo de fabricação, incluindo moldagem, fundição, além da habilidade do operador e do técnico em prótese4,8.
Em próteses fixas convencionais, os dentes se movimentam para compensar pequenos erros de adaptação da prótese. No caso dos implantes, isso não ocorre. Portanto, a ausência de adaptação passiva ocasiona o aumento das forças transmitidas ao osso, podendo haver falhas protéticas, como afrouxamento ou até fratura do parafuso, fratura da armação metálica ou da cerâmica, acúmulo de bactérias, mucosites, perimplantites e até perda da osseointegração1,4,5,8,9.
Sabe-se que a confecção de uma prótese parafusada passiva é virtualmente impossível de se obter. Restaurações parafusadas podem criar deformações
baixa magnitude nos implantes10,11.
A passividade das próteses parafusadas é difícil de ser conseguida devido às
discrepâncias dimensionais inerentes ao processo de fabricação — o que não ocorre com as próteses cimentadas, pois a película de cimento tem a capacidade de
compensar discrepâncias pequenas, facilitando a adaptação protética, auxiliando para que todas as forças sejam transferidas ao longo de todo o sistema prótese-implante-osso4,6,10,12.
Percebe-se que as fundições passivas têm uma vantagem considerável nas próteses cimentadas. Os espaçadores para troqueis deixam uma interface abutment-coroa de mais ou menos 40µm, que compensa um pouco a alteração dimensional dos materiais de laboratório, na qual se depositará o cimento, permitindo uma adaptação mais passiva nas próteses cimentadas4.
Vários autores afirmam que a ação dos agentes cimentantes, absorvendo impactos e reduzindo tensões transmitidas ao osso e implante, faz com que as próteses
cimentadas tenham uma adaptação mais passiva do que as parafusadas13,14. Porém,
nota-se que as próteses parafusadas possuem menor gap na interface entre suas conexões do que as cimentadas4,14. O trabalho de Keith et al.15, quantificando a
discrepância marginal na interface abutment-coroa em próteses parafusadas e cimentadas, confirma essa afirmação. Como consequência, nas próteses cimentadas há maior risco de colonização do espaço com microflora e dissolução do cimento, além de inflamação gengival. Essa melhor passividade obtida pelas próteses parafusadas se dá às custas de uma secção da infraestrutura em partes e à solda a laser12.
A secção da infraestrutura metálica tem que respeitar certas dimensões específicas, a fim de garantir a precisão da soldagem (0,008”). Um espaço excessivo causa a contração da solda e uma união enfraquecida; já um espaço reduzido pode causar distorção por expansão durante o aquecimento da fundição. A união das peças
separadas requer mais tempo, e o paciente tem que retornar para outra consulta após o processo de soldagem no laboratório. Devemos considerar que esse espaço de 0,008” é necessário nos casos de solda convencional, já que nas soldas pontuais (laser ou TIG) observamos que quanto menor o espaço melhor é a resistência da solda e menor é a distorção (alteração dimensional)6.
Alguns autores avaliaram o ajuste entre o abutment e a infraestrutura de uma prótese parafusada de três elementos. O grupo de monobloco foi o que apresentou maiores lacunas marginais, enquanto os grupos de solda convencional e solda a laser tiveram
significativas entre eles16. Outro trabalho mostrou haver diferenças estatisticamente
significativas entre as soldas a laser, TIG e a brasagem17.
A amplitude de contração do metal durante o processo de confecção de uma infraestrutura é variável e depende do fabricante e da técnica, mas aproxima-se de 1,5%, considerando que a contração das ligas semipreciosas pode ser o dobro dessa quantidade. Portanto, durante a fundição da infraestrutura, fundições separadas e soldadas são necessárias para se obter uma estrutura mais passiva. A fundição da infraestrutura em partes e posterior soldagem a laser normalmente fornece uma estrutura mais passiva do que a fundição em monobloco. Quando uma estrutura em monobloco é fundida e não apresenta passividade, é necessária sua secção com um disco fino (a dimensão de corte deve ser mais fina que uma carta de baralho) na região dos abutments desajustados. Depois de separados, deve-se testar a passividade desses componentes isoladamente, e, aí sim, proceder ao processo de união com Duralay, para posterior soldagem6.
Outros autores realizaram um estudo comparando a passividade de adaptação de quatro técnicas de construção de infraestruturas de próteses parafusadas: método de fundição única (a peça é encerada, fundida e fixada em uma única peça); corte e soldagem (a peça é encerada, fundida, seccionada, soldada e fixada); soldagem (estrutura encerada em partes, fundida, soldada e fixada); e adaptação passiva (em que há uma associação da técnica parafusada com a cimentada). Houve geração de estresse em todos os métodos de fixação das próteses; a tensão foi maior no método de fundição única, seguido pelo método de corte e soldagem e pelo método de soldagem. A menor tensão ocorreu com o método de adaptação passiva18.
Também foi feito um estudo avaliando a discrepância marginal e a passividade de ajuste em próteses parafusadas e cimentadas antes e depois do torque no parafuso e/ou cimentação. Não houve diferença significativa na adaptação marginal entre os grupos, antes do aperto do parafuso e/ou cimentação. Após o aperto do parafuso e cimentação, as aberturas marginais foram bem menores nas próteses parafusadas. Em relação à geração de estresse, as próteses parafusadas apresentaram maior geração de estresse que as cimentadas19.
Um estudo in vitro mediu a capacidade de compensação de desadaptações de infraestruturas protéticas de três sistemas: CerAdapt (coroa cimentada) e sistemas Standard e Estheticone (coroas parafusadas). Dispositivos adaptados aos implantes simulavam erros de rotação (torção e inclinação) e de translação (altura e distância). Os autores concluíram que o sistema CerAdapt (cimentado) apresentou melhor capacidade de compensação de erros de translação. Para os erros de rotação, o
Reversibilidade
A reversibilidade é descrita por vários autores como a principal vantagem das restaurações parafusadas5,21,22. Esses e outros autores consideram que a praticidade na
remoção e reposicionamento das próteses parafusadas facilita as sessões de controle para reparos, modificações da reabilitação após perda ou insucesso de um implante, manutenção da higiene — principalmente em pacientes idosos, que já não têm tanta coordenação — e monitoramento dos tecidos peri-implantares. Considerando isso, a facilidade em remoção da prótese torna-se importante para a durabilidade do
trabalho.
Apesar de muitos profissionais considerarem que as próteses cimentadas não podem ser removidas, existe a possibilidade de removê-las utilizando cimentos provisórios. Esses cimentos, se usados em interfaces metálicas, com adaptação e área de
superfície adequada, oferecem boa retenção, além de proporcionarem a remoção para eventuais controles6,12.
Como afirmado anteriormente, a grande vantagem das próteses parafusadas é a remoção. Porém, devido às várias desvantagens, alguns autores sugerem a retenção à base de cimentos temporários ou o uso de um parafuso lateral, que, quando apertado, promove o rompimento da película de cimento, permitindo a remoção da prótese3.
Alguns autores citam o uso de cimento provisório associado a vaselina para facilitar a remoção da prótese. Eles também observaram que as próteses parafusadas foram desenvolvidas em resposta à necessidade de remoção da prótese num período em que havia uma taxa de apenas 50% de sucesso nos implantes. Hoje em dia, esse índice aumentou para 90%, diminuindo a significância clínica da reversibilidade12.
Em contrapartida, outros autores13 concordam que hoje em dia, com a evolução dos
materiais, o afrouxamento do parafuso torna-se menos frequente, mas também afirmam que com o aumento no volume de pacientes tratados, o número de episódios de afrouxamento tende a aumentar. Como a remoção da prótese cimentada às vezes só se torna possível com a destruição da restauração, esses autores acham mais indicado o uso de restaurações parafusadas, que são de remoção mais fácil.
Porém, verifica-se que as próteses unitárias parafusadas têm maiores complicações reversíveis que as próteses cimentadas, com taxas de insucesso de 36,3 e 2,9%, respectivamente23. O estudo de Jemt e Petterson24 corrobora esses resultados, citando
que as próteses parafusadas podem possuir maior afrouxamento do parafuso devido à falta de passividade25.
acesso é coberto por resina composta, o dentista deve remover a restauração oclusal, o algodão subjacente e o parafuso da prótese. Depois de reinserida a prótese, o parafuso é substituído, dá-se o torque e o orifício oclusal é restaurado novamente. Esse procedimento despende um tempo considerável. Seria, então, mais fácil e mais rápido remover e recimentar uma prótese que esteja fixada com um cimento
temporário6.
Para facilitar esse processo, é descrita uma técnica em que é utilizada uma fita de politetrafluoretileno (PTFE), conhecida como fita de encanador, para selar o acesso ao parafuso do pilar. Trata-se de um material radiopaco, fácil de manipular, que não ocasiona mau cheiro como o algodão. Essa técnica permite sua remoção rápida em uma única peça, quando necessário. Pode ser esterilizada em autoclave e inserida com um calcador no interior do orifício de acesso, sobre a cabeça do parafuso26.
Em relação às próteses cimentadas, podemos afirmar que os cimentos ditos
definitivos não se aderem ao abutment de titânio com a mesma tenacidade com que se aderem aos preparos sobre dentes. Consequentemente, um cimento mais resistente pode ser usado nos implantes, e esses ainda podem ser removidos com certa
facilidade. As próteses implantossuportadas podem ser vedadas com cimentos de variadas resistências, sendo esses selecionados de acordo com a localização, altura, largura, grau de convergência, retenção e formato do abutment. Deve-se usar a restauração provisória como um guia para encontrar um cimento que permita posterior remoção, mas que não solte durante a função6.
Contrariando essa afirmação, alguns autores dizem que ao usarmos a técnica de cimentação progressiva descrita por Mish6, estaremos aumentando o tempo clínico,
mesmo que seja durante a fase de provisórios. Assim, serão necessárias mais visitas do paciente ao consultório, não só para descobrir a consistência ideal do cimento, mas também para recimentar trabalhos que se soltaram7. Outro item considerado é a
dificuldade que há para remover completamente o excesso de cimento em torno da prótese, podendo ocasionar ranhuras na peça ou até inflamação nos tecidos
adjacentes.
Alguns autores4 concordam que as próteses podem ser de difícil remoção até mesmo
com a utilização de cimento provisório. A conicidade ideal do abutment, juntamente com sua parede longa, permite o uso de cimento provisório por um longo tempo.
planejamento cuidadoso para evitar a sobrecarga.
A prótese cimentada e o corpo do implante podem receber carga axial, reduzindo, assim, a carga sobre a crista óssea. Já para a prótese parafusada, a carga deve ser aplicada na região do parafuso oclusal que está coberto por uma camada de resina. Isso ressalta a vantagem das restaurações cimentadas em decorrência de uma melhor distribuição de forças oclusais ao longo eixo do implante, estabelecendo contatos diretamente sobre a coroa e não sobre a resina de obliteração do orifício oclusal das próteses cimentadas6.
Normalmente, os orifícios para o parafuso medem 3mm de diâmetro, representando 30% ou mais da superfície oclusal total dos dentes posteriores e 50% da área
funcional, pois apenas dois terços da mesa oclusal estão localizados nas regiões funcionais de cargas. Os parafusos normalmente estão na região de contato primário; portanto, para direcionar as cargas ao longo eixo do corpo do implante, ajustes oclusais são feitos no parafuso oclusal ou na restauração em resina composta sobre o parafuso. Alguns autores também sugerem a transferência do ponto de contato (carga) para uma região lateral à área do parafuso oclusal. Essas restaurações exigem tempo clínico adicional e se desgastam mais rapidamente que a porcelana ou o metal — que são os materiais para contato usados nas próteses cimentadas6. Vale lembrar
que o material restaurador usado em próteses parafusadas afeta a direção da carga oclusal, fazendo com que as forças sejam distribuídas lateralmente ao invés de axialmente sobre o implante14.
Também em relação à prótese cimentada e à oclusão, é necessário lembrar da mesa oclusal íntegra, que permite estabelecer muitos contatos oclusais em articulador, reduzindo o trabalho de ajuste na boca do paciente. O centro da mesa oclusal permite uma melhor transmissão e absorção das forças axiais pela interface osso-implante. Também deve ser lembrado que quando se confecciona próteses cimentadas anteriores, as coroas são feitas com região palatina normal e sem sobrecontornos, possibilitando que os movimentos excursivos da mandíbula sejam realizados sem interferência. Além disso, podemos ressaltar que para uma prótese cimentada é possível estabelecer contatos oclusais ideais que permaneçam estáveis por um longo período de tempo5,9.
A literatura dá evidências de que o carregamento não-axial pode causar elevada incidência de falhas dos componentes, ou ao desaperto do parafuso. Autores relatam que a melhor forma de evitar problemas com a oclusão é deslocar ao máximo
parafusadas. Foram realizadas forças de compressão sobre as coroas. A análise estatística mostrou não haver diferença significativa entre os dois grupos (cimentadas e parafusadas). Todas as amostras sofreram fraturas coesivas da porcelana. As coroas parafusadas mostraram microfissuras no nível do acesso ao parafuso oclusal e
extensas fraturas em toda a espessura da porcelana. As coroas cimentadas foram afetadas por fraturas marginais da porcelana, apresentando maior resistência a fratura que as parafusadas.
Outro estudo27 foi desenvolvido avaliando a resistência a fratura de três tipos de
prótese: cimentadas (controle), parafusadas com suporte metálico no orifício de acesso do parafuso e de porcelana. As coroas foram submetidas a cargas dinâmicas e estáticas até o limite de resistência das coroas. Observou-se maior resistência a fratura para o grupo cimentado; porém, não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos de próteses parafusadas. Constatou-se que a descontinuidade oclusal das coroas parafusadas afeta sua resistência,
independentemente de ser ou não ser com suporte metálico no orifício de acesso ao parafuso.
Retenção
A retenção de uma prótese implantossuportada é um fator importante que influenciará na longevidade do trabalho reabilitador9. Alguns autores12,13,14 já relataram que a
retenção protética depende de vários fatores, como: angulações do preparo, área da superfície, altura do pilar, rugosidade superficial e tipo de agente de cimentação. A principal vantagem de uma estrutura parafusada é a possibilidade de se
confeccionar uma prótese sobre abutments com baixo perfil de retenção, ou seja, quando o espaço interoclusal é reduzido. As próteses cimentadas necessitam de um componente vertical de, pelo menos, 5mm de altura para oferecer retenção e
resistência. Quando o intermediário é de 4mm, a retenção diminui em 40%. Podemos concluir, então, que o sistema parafusado é mais resistente às forças oclusais que o cimentado quando a altura desse é inferior a 5mm6,13.
Em relação às próteses cimentadas, como já visto no tópico “Reversibilidade”, Michalakis et al.5 citam que os cimentos utilizados para fixar as próteses podem ser
definitivos ou provisórios. Os cimentos definitivos aumentam a retenção e
proporcionam bom selamento marginal da restauração. Os cimentos provisórios têm como principal função a facilidade de remoção.
Para uma retenção efetiva, o cimento precisa de preparos com paredes longas e paralelas o máximo possível. Segundo Southan e Jorgensen31, a inclinação ideal das
para abutments sobre implantes. A maioria dos fabricantes de implantes produz pilares com inclinação de 6°. Assim, a retenção conseguida com a prótese sobre implante cimentada é cerca de três vezes maior que a conseguida com dentes
naturais, haja vista que a maioria dos profissionais consegue preparar dentes naturais com uma angulação de 15 a 25°, reduzindo consideravelmente a retenção da prótese (75%)5,9,12.
Complementando a afirmação anterior, podemos citar que, em virtude dessa angulação de 6° presente nos abutments de próteses cimentadas, não torna -se necessário fazer retenções adicionais com pontas diamantadas ou jateamento
abrasivo, deixando a superfície do intermediário mais rugosa, aumentando ainda mais a retenção12,14.
Autores relatam a utilização da técnica de cimentação progressiva para casos em que não há a retenção almejada. Essa técnica preconiza a utilização de cimentos cada vez mais fortes até que se obtenha a retenção esperada12. Em acréscimo a esse estudo,
Mish6 salienta que a restauração provisória pode orientar o profissional a encontrar
um cimento adequado, que não solte enquanto função.
Em relação à prótese parafusada, a retenção é obtida por meio da fixação do parafuso, e sua perda por meio de seu afrouxamento. Diversos fatores — como torque
insuficiente do parafuso, sobrecarga, forças fora do longo eixo do implante, desadaptação da prótese, entre outros — afetarão a retenção do parafuso e, consequentemente, da prótese14.
Para alcançar a força suficiente de fechamento do parafuso, deve-se dar o torque conforme as especificações do fabricante. Também é indicado outro torque no parafuso 5 minutos após o torque inicial e, novamente, algumas semanas mais tarde. Sobrecargas, forças fora do longo eixo do implante e desadaptação prótese-implante devem ser ajustados, pois aumentam o estresse no parafuso, levando ao seu
afrouxamento14.
FATORES ESTÉTICOS
No quesito estético, vê-se que a maioria dos autores considera as próteses cimentadas superiores às parafusadas5,6,12,21. As próteses cimentadas permitem a localização
cirúrgica do implante mais relacionada ao longo eixo do elemento dentário, obtendo coroas de anatomia mais natural28.
A ausência do orifício oclusal para o acesso do parafuso nas próteses cimentadas evita que haja uma alteração no design, comprometendo a estética1. Hebel e
orifício de acesso ao parafuso, uma vez que esse orifício faz com que uma área da superfície oclusal apresente um material diferente do material da coroa, resultando em uma tonalidade diferente. A coroa cimentada torna fácil a confecção da forma e de uma superfície mastigatória funcional e estética6.
Outros autores9 afirmam que a integridade das superfícies é, sem dúvida, a maior
vantagem das próteses cimentadas. É possível que o técnico confeccione uma prótese estética semelhante à fixa convencional, pois não requer a presença de orifícios de acesso ao parafuso de retenção; e, ainda, em tratamentos cujos implantes foram colocados vestibularizados, pode ser realizada a correção da angulação. Para próteses parafusadas, a correção da angulação pode ser feita por meio da instalação de pilares angulados; entretanto, isso poderá ocasionar uma intervenção esteticamente negativa na região cervical. Todavia, para Shadid e Sadaqa14 o implante colocado na posição
ideal permitirá bons resultados estéticos tanto com as próteses cimentadas quanto com as parafusadas.
Os implantes anteriores devem ser instalados mais para lingual em próteses parafusadas do que em restaurações cimentadas, para que o orifício de acesso localize-se mais na região do cíngulo6.
O perfil de emergência de uma coroa cimentada anterior pode ter um resultado estético satisfatório, pois o implante pode ser inserido sob a borda incisal ao invés do cíngulo. Isso facilita o preparo de um abutment ligeiramente angulado para
vestibular, assim como um dente natural. Uma restauração parafusada sobre um implante posicionado ligeiramente para vestibular não pode ser modificada sem a presença de um abutment angulado. Se o corpo do implante for modificado, um abutment personalizado, com consultas e custos adicionais, torna-se necessário6.
Malinverni3 relata que uso de resina composta para mascarar o orifício de acesso ao
parafuso pode resolver totalmente o problema estético das próteses parafusadas, desde que a escolha da cor seja feita de maneira correta.
A estética depende, em grande parte, da seleção do paciente, do tipo e volume de tecido que envolve o implante e de sua posição. A trajetória do implante
simplesmente determinará o método de retenção. A retenção por cimento pode ser usada mais universalmente, já a restauração parafusada pode ser utilizada somente quando permite um acesso ao parafuso em áreas não-estéticas13.
Weber et al.29 realizaram um estudo avaliando, além das condições dos tecidos moles
peri-implantares, o desempenho estético de restaurações sobre implante em 80 pacientes. Os pacientes não apresentaram preferência estética estatisticamente
Conclusão
Sabemos que na área de saúde não existem verdades universais nem princípios extrapoláveis para todas as situações. A decisão entre parafusar ou cimentar uma prótese é um desses exemplos. Fica claro, após a presente revisão de literatura, que ambas as técnicas possuem prós e contras, cabendo ao profissional decidir, dentro de cada caso específico, qual tipo de fixação utilizar. Essa decisão deve ser baseada no conhecimento e na experiência do profissional — sempre alcançada pela busca de evidências científicas —, bem como nas necessidades do paciente.
Como citar este artigo:
Scur RE, Pereira JR, Sanada JT. Cement-retained versus screw-retained dental prostheses: Literature review. Dental Press Implantol. 2013 Apr-June;7(2):39-48.
» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros que representem conflito de interesse nos produtos e companhias
descritos nesse artigo.
Endereço para correspondência Jefferson Ricardo Pereira
Rua Recife, 200 – Apto 601 – Bairro Recife – Tubarão/SC CEP: 88701420 – E-mail: jeffripe@rocketmail.com
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1
http://www.bibliotecadigital.ufmg.br/dspace/bitstream/handle/1843/BUOS-94WMH3/mono__ucla_abutment___pdf.pdf?
DÉBORAH PEREIRA MENDES
QUANDO E PORQUE UTILIZAR PILARES
INTERMEDIÁRIOS OU ABUTMENTS UCLA
EM PRÓTESES APARAFUSADAS SOBRE
IMPLANTES?
Faculdade de Odontologia da UFMG
2011
DÉBORAH PEREIRA MENDES
QUANDO E PORQUE UTILIZAR PILARES
INTERMEDIÁRIOS OU ABUTMENTS
UCLA EM PRÓTESES APARAFUSADAS
SOBRE IMPLANTES?
Monografia apresentada ao Curso de
Especialização em Prótese Dentária da
Faculdade
de
Odontologia
da
Universidade Federal de Minas Gerais
como requisito parcial à obtenção do
título
de
especialista em
Prótese
Dentária
Orientador:
Prof. Dr. José Augusto
César Discacciati
Belo Horizonte
Faculdade de Odontologia da UFMG
2011
ATA DE APROVAÇÃO
Monografia apresentada e aprovada em / / , pela banca
examinadora constituída pelos professores:
Marcos Dias Lanza
José Augusto Discacciati
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus, por ter me dado saúde e a oportunidade de realizar este curso.
Ao meu orientador, professor José Augusto Discacciati, que durante todo o tempo esteve presente, dividindo seus conhecimentos, experiências e sabedoria. Pelos ensinamentos e dedicação dispensados no auxílio à concretização desse trabalho.
A todos os professores do curso de especialização em prótese, pela paciência e ensinamentos.
Aos amigos, colegas, familiares e a todos aqueles que colaboraram de alguma forma, para o desenvolvimento deste trabalho.
RESUMO
O objetivo do estudo foi comparar por meio de uma revisão de literatura as indicações, contra – indicações, vantagens, desvantagens, a previsibilidade e a aplicabilidade entre a utilização de pilares intermediários e abutment UCLA (Universal Castable Long Abutment), em próteses aparafusadas sobre implantes. Para tal, foi realizada uma revisão de literatura de livros textos, artigos clássicos e uma busca sistematizada no portal Capes (www.periodicos.capes.gov.br). Concluiu-se que a definição pelo uso de pilares intermediários ou abutments UCLA nas próteses aparafusadas sobre implantes deve se basear em condições como: espaço inter-oclusal e interproximal disponíveis; altura do tecido gengival; angulação do implante; custo da prótese. A utilização dos pilares intermediários está indicada na presença de implantes muito profundos e angulados. A utilização do abutment UCLA está indicada quando a distância interoclusal e altura do tecido gengival estão limitadas. O
abutment UCLA calcinável não apresenta boa adaptação, após fundição, à
plataforma do implante, favorecendo acúmulo de placa e periimplantite. No entanto, o abutment UCLA com base metálica apresenta ótima adaptação. A sobrefundição com liga metálica compatível com a da base não altera a qualidade dessa adaptação. Conclui-se ainda que não há evidência científica para indicar ou contra indicar o uso do abutment UCLA como componente único em próteses aparafusadas sobre implantes, seja por problemas mecânicos ou biológicos. Estudos clínicos são ainda necessários para diminuir quaisquer dúvidas sobre o tema aqui apresentado. Parece que, mais importante que a definição do tipo de componente a ser utilizado em uma situação clínica é se dar a exata importância ao planejamento do caso, no que diz respeito ao tipo de prótese que se deseja confeccionar, ao correto posicionamento tridimensional dos implantes, à correta quantidade e distribuição dos implantes ao longo do arco, e à correta escolha pelo tipo de implante, no que tange principalmente ao tipo de conexão.
ABSTRACT
The aim of this study was to compare through a literature review the indications, no indications, advantages, disadvantages, predictability and applicability of using intermediaries and abutment UCLA (Universal Long castable abutment) screwed into implant prostheses. For this purpose, we performed a literature review of textbooks, classic articles and a systematic search in Capes website (www.periodicos.capes.gov.br). It was concluded that the definition by the use of intermediate pillars or abutment UCLA in prosthesis screwed on implants should be based on conditions such as: available inter-occlusal and interproximal space, level of the gingival tissue; angulation of the implant, prosthesis cost. The use of intermediate pillars is indicated in the presence of a very deep and angled implants. The use of the abutment UCLA is indicated when the interocclusal distance and height of the gingival tissue is limited. The abutment UCLA burnout does not show good fit to the implant platform after casting, favoring plaque accumulation and peri-implantitis. However, the abutment UCLA with metal base provides optimal adaptation. The alloy with overcasting procedure compatible with the base does not change the quality of this adaptation. It is also concluded that there is no scientific evidence to indicate or don´t indicate the use of the abutment UCLA as a single component in screwed prostheses on implants, either for mechanical or biological problems. Clinical studies are still needed to reduce any doubts about the issue presented here. the exact importance to the planning of the case, with regard to the type of prosthesis you want to make, the correct three-dimensional positioning of the implants, the correct amount and distribution of the implants over the arch, and the correct choice for the type of implant seems to be more important than the definition of the type of component to be used in a clinical situation, particularly with regard to the type of connection.
LISTA DE FIGURAS
Figura 01: Pilar Standard... 17 Figura 02: Pilar Standard fixado em boca ... 17 Figura 03: Pilar cônico fixado no implante com componente protético cilíndrico 18 Figura 04: Pilar cônico selecionado e fixado em boca ... 18 Figura 05: Mini pilar cônico ... 19 Figura 06: Mini pilar cônico X Pilar cônico ... 19 Figura 07: Abutment UCLA versus intermediário convencional ... 21 Figura 08: Abutments UCLA ... 22 Figura 09: Abutments UCLA para conexão interna ... 22 Figura 10: Abutments UCLA para conexão interna e externa ... 23 Figuras 11 e 12: Distância interoclusal insuficiente para a instalação de 25 intermediário ... Figuras 13 e 14: Prótese direta sobre implante – sem Intermediário. 25 Implante HI (Hexágono Interno) + UCLA (AR- anti rotacional) ...
Figuras 15 – 20: Figs.15 - 20: Altura do tecido gengival extremamente 26 limitada. Prótese direta sobre implante – sem Intermediário. Implante HI
(Hexágono Interno) + UCLA (AR- anti rotacional) ...
Figuras 21 e 22: Implantes angulados, saída do parafuso da prótese para vestibular. 27 Figuras 23 e 24: Angulação dos implantes ... 27 Figuras 25 e 26: Instalação de mini pilar cônico angulado ... 27 Figura 27 e 28: Coroas provisórias unidas. Correção da angulação ... 28 Figura 29: Retificadores para abutments UCLA ... 31 Figura 30: Componente metálico obtido a partir da fundição de componente 32 calcinável ...
Figura 31: Desadaptação dos componentes calcináveis ... 32 Figura 32: Seleção de componentes protéticos ... 35 Figura 33: Abutment UCLA / Pilar Cônico ... 38 Figuras 34 – 37: Tensão produzida durante aplicação de carga sobre o
SUMÁRIO
1- Introdução... 10
2- Objetivo ... 12
3- Metodologia ... 13
4- Revisão de Literatura ... 14
4.1- Intermediários Protéticos para Próteses Aparafusadas sobre implante ... 16
4.1.1- Pilar Standad ... 17
4.1.2- Pilar Cônico ... 18
4.1.3- Mini Pilar Cônico... 19
4.2- Abutment UCLA ... 20 4.2.1 Indicações ... 24 4.2.2 Contra Indicações ... 27 4.2.3 Vantagens ... 28 29 4.2.4 Desvantagens ...
4.4
-
Comparação entre a utilização de pilares intermediários e de abutmentUCLA em próteses aparafusadas sobre implantes ... 36
5- Discussão ... 41
6- Conclusões ... 46
1- INTRODUÇÃO
A perda de estruturas dentárias continua a ser um problema que afeta a saúde do sistema estomatognático. Causas multifatoriais podem levar à ocorrência desse problema (GOIATO et al., 2011).
Como resultado de pesquisas contínuas e sucesso previsível, o tratamento com implantes osseointegráveis tornou-se uma realidade para a reabilitação de muitas situações clínicas (MISCH, 2000).
Em 1987, BRÄNEMARK et al. definiram a osseointegração como sendo o fenômeno de uma conexão estrutural direta e funcional entre o tecido ósseo e a superfície de um implante em função.
Inicialmente, a implantodontia teve seus princípios voltados para pacientes com edentulismo total. Com o aperfeiçoamento das técnicas e maior conhecimento das bases biológicas da osseointegração, foi possível solucionar casos de edentulismos parciais e unitários (GOIATO et al., 2011). Foi a solução eficiente para pacientes inválidos orais que levou à ampliação do uso dos implantes osseointegráveis para os pacientes com edentulismo parcial ou com a ausência de um único dente. Essa abordagem demandou o surgimento de novos implantes e componentes protéticos oferecendo mais opções e soluções para a obtenção de um resultado mais estético e natural (TELLES e COELHO, 2006).
O objetivo da odontologia moderna é restabelecer a função, conforto, estética, fonética e saúde. (MISCH, 2000).
Um dos maiores desafios na execução dos trabalhos protéticos implanto-suportados é o de fabricar e escolher componentes pré-fabricados que tenham adaptação precisa e passiva sobre os implantes, visando evitar tensões que possam levar a complicações mecânicas e biológicas no trabalho executado. A adaptação de componentes combinados de modo impreciso pode influenciar o prognóstico de sucesso do implante em longo prazo (BONDAN, 2007).
Segundo BINON (2000), atualmente a ênfase é dada ao desenvolvimento de junções que minimizem os problemas de desaperto de parafusos, infiltração microbiana e garantam uma melhor adaptação entre implantes e componentes protéticos.
O crescente sucesso e a popularização da implantodontia estimularam o surgimento de vários sistemas alternativos de implantes e também de componentes protéticos. Muitos dos quais compatíveis e intercambiáveis com o sistema Bränemark oferecendo uma alternativa atrativa, com diminuição do custo, e aumento das opções protéticas restauradoras (BONDAN, 2007).
2-
OBJETIVO
O objetivo do presente estudo foi avaliar, por meio de uma revisão de literatura, as indicações, contra–indicações, vantagens, desvantagens, a previsibilidade e a aplicabilidade da utilização de pilares intermediários e
abutments UCLA (Universal Castable Long Abutment), em próteses
3-
METODOLOGIA
O estudo foi realizado mediante uma revisão de literatura sistematizada. Inicialmente, para composição de um marco teórico acerca dos temas implantodontia, prótese sobre implantes e componentes protéticos, informações foram colhidas em artigos clássicos e livros texto, sem se dar ênfase a um determinado período de publicação.
Posteriormente, no intuito de trazer informações mais específicas e atualizadas, foi feita uma pesquisa em bases de dados da área, como: Bireme (www.bireme.br), Pubmed (www.pubmed.com.br), Medline www.medline.com.br), e no portal capes (www.periodicos.capes.gov.br) , cujos títulos tivessem uma das seguintes palavras-chave: implant prosthetic,
Abutments prosthetic, abutment UCLA, transmucosal abutment cylinder,
Prótese sobre implante, Pilares Protéticos, Intermediários, Pilar UCLA.
Dos 620 artigos encontrados, 80 foram pré-selecionados, primeiramente pela avaliação do título. Após a leitura dos resumos, 31 artigos foram selecionados.
O trabalho, de revisão de literatura, foi estruturado dentro das normas para publicações técnico-científicas preconizadas por FRANÇA et al. (2006) e as abreviaturas dos periódicos acompanharam as recomendações contidas nas páginas eletrônicas do IBICT (www.ibict.br) e da BIREME (www.bireme.br).
4-
REVISÃO DE LITERATURA
A instalação de implantes de titânio osseointegráveis tornou-se um método amplamente aceito para a reconstrução protética de pacientes total ou parcialmente desdentados. Vários estudos têm relatado resultados favoráveis a longo prazo para diferentes sistemas de implantes (LUTERBACHER et al., 2000).
Porém, para o sucesso do tratamento, um adequado planejamento pré-operatório e a interação entre o cirurgião e o protesista são imprescindíveis. O cirurgião avalia a quantidade de osso para a colocação de implantes
através de tomografia computadorizada. O protesista transfere a relação intermaxilar do paciente através de montagem em articulador e determina a posição dos dentes com base no enceramento de diagnóstico. Esta informação está disponível para o cirurgião através do guia cirúrgico (GOIATO et al., 2009). Além disso, outros critérios, como adaptação precisa entre pilar / implante e pilar / prótese, são importantes para uma maior longevidade do tratamento (JAIME et al., 2007).
O assentamento passivo de uma prótese sobre implantes é assumido como a situação na qual a prótese se adapta com o menor desajuste marginal possível, sem criar tensões ao próprio implante ou ao tecido ósseo circundante (MILLINGTON e LEUNG, 1995).
Para isso, um ajuste adequado dos componentes protéticos, determinando ausência de tensão óssea, é um fator de extrema importância. Considerando o fato de que os implantes são completamente cercados por tecido ósseo, e que a interface não é elástica, um movimento mínimo é observado devido à deformação do osso sob carga. Tensões ao implante e ao tecido ósseo periimplantar podem causar reabsorção e perda de componentes. Por conseguinte, deve prever-se que a tensão introduzida no sistema de implantes como o resultado do desajuste da prótese pode estar presente muitos anos após a instalação do implante devido à natureza anquilótica da osseointegração (JAIME et al., 2007; TRAMONTINO et al., 2008).
Segundo MISCH (2000), uma vez que a fixação rígida inicial tenha sido estabelecida, as causas mais comuns de falha do implante ou complicações
em curto prazo são: supra - estruturas não passivas, restaurações parcialmente retidas e carregamento muito rápido da interface do implante. Estas condições aumentam as forças aplicadas sobre o implante e levam à perda óssea, à mobilidade do implante e à fratura do componente.
BINON (2011) avaliando o efeito do desajuste entre o hexágono externo do implante e o hexágono interno do pilar, sobre o desaperto dos parafusos de pilares protéticos, durante uma simulação de função oral, observou uma correlação direta entre a liberdade rotacional na junção pilar/implante (desajuste horizontal) e a perda de parafusos, ou seja, quanto maior o desajuste entre os hexágonos do implante e do pilar, maior a probabilidade de perda dos parafusos.
Em 2007, BONDAN concluiu que a adaptação passiva das estruturas e componentes protéticos sobre implantes é afetada pelo material e pelo processo de fabricação dos mesmos. Um dos maiores desafios na execução dos trabalhos protéticos implanto-suportados é o de fabricar e escolher peças pré-fabricadas que tenham adaptação precisa e passiva sobre os implantes, visando evitar tensões que possam levar a complicações mecânicas e biológicas no trabalho executado.
Segundo GOIATO et al., 2011, estudos longitudinais de avaliações clínicas demonstram que uma inadequada adaptação entre o implante e o pilar protético, pode ser considerado como um fator de risco para restaurações dentárias, sendo capaz de gerar alterações clínicas e microbiológicas no tecido periimplantar. Além disso, por permitir micromovimentos do pilar protético, uma imperfeição da adaptação entre pilar e implante representa um risco biomecânico, resultando, por exemplo, em deslocamento, quebra do parafuso protético ou quebra do corpo do implante. Esses fatores podem causar comprometimento estético e funcional dos implantes osseointegrados ou a perda da osseointegração.
A utilização ampliada de implantes resultou em uma enorme diversidade de conexões para lidar com a crescente gama de desafios clínicos (BINON, 2000).
4.1- Intermediários Protéticos para Próteses Aparafusadas
Segundo TELLES e COELHO (2006), intermediário protético é um componente que funciona como elemento de ligação entre a prótese e o implante. Tem como função minimizar problemas originados parte pelas dificuldades no planejamento da colocação dos implantes, e parte pela falta de refinamento da técnica de instalação desses implantes. Assim, com os intermediários, têm-se as opções para corrigir erros relacionados à:
- Altura: Trazer a plataforma do implante para cima, facilitando os procedimentos. Compensar as diferenças de altura dos implantes no osso e do tecido mole de forma que a prótese fique equidistante da mucosa;
- Angulações dos implantes: Alternativas de intermediários angulados que compensam angulações indesejadas de implantes;
- Distribuição de tensões (biomecânica): Segundo alguns autores (DAMACENO et al., 2007; JAIME et al. 2007; TRAMONTINO et al., 2008), durante a confecção das infra-estruturas são incorporadas distorções, sendo que a mais pronunciada ocorre no plano horizontal. Uma forma de tentar minimizar as distorções incorporadas durante a confecção de infra-estruturas protéticas se dá através da utilização de pilares intermediários entre a infra-estrutura protética e a plataforma protética do implante. A utilização desses pilares distribui melhor o padrão de formação dessas tensões geradas ao redor dos mesmos. A magnitude das tensões pode variar com o uso de intermediários.
Além disso, de acordo com LEWIS et al. (1992), os intermediários são considerados “fusíveis”, uma vez que, se forças desfavoráveis são colocadas sobre os implantes, o parafuso da prótese é fraco o suficiente para quebrar antes do próprio implante.
Outra característica a ser considerada é a presença ou não de uma forma anti-rotacional nos intermediários e componentes protéticos. Como regra, em coroas unitárias, os componentes a serem utilizados devem possuir uma forma de encaixe anti-rotacional, enquanto que nas próteses múltiplas essa característica é desnecessária e indesejável, pois pode dificultar o
assentamento da prótese por falta de paralelismo entre os implantes (TELLES e COELHO, 2006).
Os intermediários protéticos são também conhecidos como: pilares, conexões, conectores, abutments, componentes transmucosos.
Os intermediários protéticos para próteses aparafusadas podem ser divididos de acordo com suas indicações em:
- Pilar Standard - Pilar Cônico - Mini Pilar Cônico
4.1.1- Pilar Standard
O pilar Standard foi o primeiro intermediário protético, desenvolvido par a o sistema original Bränemark. Servia basicamente para conectar a prótese aos implantes compensando as diferenças de altura dos implantes no osso e do tecido mole de forma que a prótese ficasse equidistante da mucosa (TELLES e COELHO, 2006).
É indicado para próteses fixas múltiplas, aparafusadas, em situações de pequeno requerimento estético. Apresentam várias alturas de cinta metálica, e também é muito empregado em reabilitações com overdentures, para a confecção de barra – clipe. Atualmente, encontra-se em desuso, pois pode ser substituído com resultados mais favoráveis pelos pilares cônicos (CARDOSO, 2005).
Nomes comerciais e respectivos fabricantes: Abutment Standard (Biomet 3i); Pilar Standard (Conexão); Pilar Standard (Nobel Biocare).
Fig. 01: Pilar Standard
FONTE: TELLES e COELHO (2006)
Fig. 02: Pilar Standard fixado em boca FONTE: TELLES e COELHO (2006)
4.1.2- Pilar Cônico
Lançado em 1990, esse componente foi criado, como uma evolução do conceito do pilar standard, para ser usado em próteses metalo-cerâmicas. Duas características diferenciam-no do pilar standard: a altura de cinta mais baixa; e o contorno do componente protético adequado para a técnica da restauração metalo-cerâmica, com uma forma mais aproximada de um preparo para coroa total. O pilar cônico é um anel em forma de meio cone com um hexágono na base pelo qual transpassa um parafuso que fixa esse anel no implante. Esse parafuso possui um hexágono e uma rosca em sua cabeça que, quando em posição, forma com o anel um cone sobre o qual se apóia um componente protético fixado por um parafuso menor. É indicado para próteses unitárias ou múltiplas, onde a distância mínima interoclusal deve ser de 6,7 mm. Possui sistema anti – rotacional (AR), apresenta várias alturas de cinta metálica e pode ser reto ou angulado (TELLES e COELHO, 2006).
Nomes comerciais e respectivos fabricantes: Pilar Cônico (Neodent);
Abutment Cônico (Biomet 3i); Abutment Cônico (SIN); Esteticone (Conexão);
Pilar Cônico (Bionnovation); Estético (Nobel Biocare); Pilar aparafusado (Straumann).
Fig. 03: Pilar cônico fixado Fig. 04: Pilar cônico e fixado em boca no implante com componente FONTE: TELLES e COELHO, 2006. protético cilíndrico.
4.1.3- Mini Pilar Cônico
Componente lançado para suprir a dificuldade do uso dos intermediários cônicos em regiões com espaço interoclusal menor que 6,7 mm (TELLES e COELHO, 2006).
É um pilar semelhante ao pilar cônico, porém com algumas características, como altura reduzida, que justifica sua indicação em casos de distância interoclusal reduzida, que contra-indicariam o uso do pilar cônico. A distância mínima interoclusal deve ser de 4,5 mm.
Indicado para próteses aparafusadas múltiplas apresenta várias alturas de cinta metálica, pode ser reto ou angulado e apresenta-se na forma rotacional (RO) ou lisos (CARDOSO, 2005).
Nomes comerciais e respectivos fabricantes: Mini-pilar Cônico (Neodent); Mini-Abutment (SIN); Micro Unit (Conexão); Pilar mini cônico (Bionnovation); Multi-unit (Nobel Biocare).
Fig. 05: Mini Pilar Cônico Fig. 06: Mini Pilar Cônico X
FONTE: CARDOSO, 2005 Pilar Cônico
4.2 – Abutment UCLA
Se por um lado o surgimento de novos sistemas de implantes aumentou o número de opções restauradoras, por outro, forçou os profissionais a entenderem e manusearem uma quantidade muito maior de informações necessárias para a correta aplicação desses sistemas. Alguns foram desenvolvidos como cópias de sistemas já comercializados, mas outros com características absolutamente peculiares (TELLES e COELHO, 2006).
LEWIS et al. (1988) desenvolveram o abutment UCLA, sigla de Universal
Cast to Long Abutment, na Universidade da Califórnia, Los Angeles, EUA. É um
cilíndro de plástico calcinável que, depois de fundido se conecta diretamente sobre a plataforma do implante. Pode ser modificado pelo protético por meio de enceramento, fundição e aplicação de porcelana. O baixo custo e a capacidade de superar problemas como distância interoclusal limitada e distância interproximal pequena entre os implantes são apontadas como principais vantagens deste abutment.
Segundo LEWIS et al. (1992), quando o sistema de implantes Bränemark foi introduzido na América do Norte em 1980, parecia ser desenvolvido para tratamento de pacientes edêntulos. Era evidente que pacientes parcialmente desdentados poderiam ser beneficiados também. Devido ao padrão de reabsorção em alguns pacientes edêntulos, os componentes básicos do sistema de implantes Bränemark funcionaram bem. Contudo, em muitos pacientes parcialmente desdentados que apresentavam mínima reabsorção decorrente da perda de poucos dentes, com dentição antagonista natural, o uso destes componentes tornou-se difícil ou impossível, devido à limitação de espaço interoclusal. Por esta razão, o conceito de restaurações diretamente nos implantes, excluindo o uso do intermediário, foi desenvolvido. A localização da restauração subgengival ajudou na limitação de espaço interoclusal e melhorou a estética. Sua localização mais apical permitiu que o perfil de emergência através do tecido mole fosse mais natural e viabilizou a confecção do abutment de porcelana ao invés do usual cilindro de titânio.
Para fabricar estas restaurações, um padrão plástico foi desenvolvido. Este padrão, “the abutment UCLA”, se encaixa diretamente no implante,
intraoralmente, ou em laboratório, em um análogo, que são colocados em modelo mestre. O padrão plástico é utilizado para desenvolver o padrão de cera para a restauração final, que será conectado diretamente no implante.
Quando o modelo mestre é fabricado com o análogo do implante em posição adequada, o padrão plástico pode ser colocado, o padrão de cera desenvolvido, e a cera fundida. A cera e o plástico vão ser fundidos e adaptados diretamente no implante. O padrão plástico é projetado para fornecer 1 mm de colar em sua base localizado logo acima da crista óssea na parte superior do implante. Este colar de metal fornece integridade estrutural para o metal e porcelana, sem comprometer a estética. A leve extensão vertical na borda do padrão plástico permite uma melhora na integridade marginal entre restauração e implante. O preparo (corte) do padrão de plástico proporciona espaço para a cobertura total de porcelana com apenas 1 mm de colar metálico. Uma das principais considerações da técnica com o abutment UCLA é que o pilar intermediário de titânio não é mais utilizado. Em vez da junção epitélio- titânio, a junção epitélio-porcelana agora existe com restauração que emerge através dos tecidos moles (LEWIS et al., 1992).
BERWICK et al. (1989) reportou que dados clínicos e microscópicos não demonstraram diferença estatística na saúde do tecido mole em torno de dentes naturais e implantes Bränemark restaurados com abutment UCLA, e foi concluído que, no controle de 3 meses foi igualmente eficaz na manutenção da saúde dos tecidos moles em torno de ambos.
FIG. 07: Abutment UCLA versus intermediário convencional. FONTE: LEWIS et al., 1992
Fig. 08: Abutments UCLA
a) Calcinável; b) Base Metálica; c) Metálico - titânio FONTE: TELLES e COELHO, 2006
(a) (b) (c)
Fig. 09: Abutments UCLA para conexão interna a) Straumann; b) Straumann; c) 3i
Fig. 10: Abutments UCLA para conexão externa e interna (NEODENT).
A escolha de cimentação contra a retenção por parafuso para restaurações unitárias sobre implante, utilizando abutment UCLA, foi descrita por VIGOLO et al. (2004). Em seu estudo foram selecionados doze pacientes. Cada paciente recebeu dois implantes idênticos. Um deles foi sorteado para ser restaurado com prótese cimentada implanto-suportada e o outro foi restaurado com prótese aparafusada implanto-suportada. Dados sobre o tecido mole periimplantar o osso marginal, foram coletadas 4 anos após a colocação do implante e analisados para determinar se houve uma diferença significativa no que diz respeito ao método de retenção (cimentado contra aparafusadas). Todas as próteses foram confeccionadas pelo mesmo protético. Para as coroas cimentadas, abutments parafusados personalizados foram confeccionados para os 12 implantes. Para as próteses aparafusadas, os abutments tipo UCLA, foram aparafusados. Todos os pacientes completaram o estudo. Todos os 24 implantes tiveram taxa de sucesso de 100%. Análise não revelou diferenças significativas entre os dois grupos em relação à área periimplantar (Nível ósseo e saúde de tecido mole). Os resultados indicam que não houve evidência de diferença de comportamento do osso periimplantar e do tecido mole periimplantar quando restaurações unitárias foram cimentadas ou aparafusadas sobre implantes. O estudo evidenciou uma taxa de 100% de sucesso quando utilizado abutment UCLA em próteses sobre implantes.
Pesquisa recente indicou que a maior preferência na escolha da conexão em próteses sobre implante recaiu sobre a conexão UCLA, onde 38,9% dos
profissionais doutores em implantodontia alegaram utilizar a conexão UCLA, considerando região posterior da boca. Este estudo foi realizado em 2005, onde foi estudada a conexão protética mais utilizada em implantes unitários por cirurgiões-dentistas que praticam implantodontia. Cinco conexões foram escolhidas (Pilar Cônico ou Esteticone®, Ucla®, Cera-one® ou Pilar Sextavado, Munhão estético® (Cera-adapt® ou pilar de óxido de alumínio ou zircônia) e Munhão personalizado®,) e fizeram parte de um questionário entre os profissionais da Odontologia durante o evento em São Paulo – Brasil 40 anos de Osseointegração”. Após coleta dos dados e análise estatística, evidenciou que a maior preferência na escolha da conexão recaiu sobre o
abutment UCLA. Este componente foi mais usado por 35,5% dos especialistas
em implantodontia ali presentes quando se considerou a região anterior da boca e 37,5% na região posterior. Para os mestres, a preferência foi de 29,1% para a região anterior e de 33,7% para a região posterior da boca. Para os doutores a percentagem de 22,2% ocorreu na região anterior da boca e de 38,9% na sua região posterior (CYRÍACO et al. 2007).
4.2.1- Indicações do uso do abutment UCLA como componente
único nas próteses aparafusadas:
A) Limitação de distância interoclusal:
O sistema Bränemark foi desenvolvido para fabricação de próteses para pacientes totalmente edêntulos. Quando utilizado para restaurações em pacientes “parcialmente edêntulos”, vários problemas surgiram. Primeiro a distância interoclusal entre pilar intermediário e antagonista pode faltar. (LEWIS
et al.,1988; LEWIS et al., 1992; CARDOSO, 2005; TELLES e COELHO, 2006;
Fig. 11 Fig. 12
Figs. 11 e 12 .: Distância interoclusal insuficiente para a instalação de intermediário.
Fig.13 Fig. 14
Figs.13 e 14: Prótese direta sobre implante – sem Intermediário. Implante HI (Hexágono Interno) + UCLA (AR- anti rotacional)
B) Limitação de altura do tecido gengival / Estética:
O abutment UCLA é projetado para se adaptar diretamente na cabeça do implante e, portanto, permite que o protético extenda a porcelana subgengivalmente em áreas onde a altura do tecido gengival esteja limitada. A colocação subgengival da restauração não só melhora a estética, mas também ajuda em situações com limitação de distância interoclusal (LEWIS et al., 1988; LEWIS et al.,1992; TELLES e COELHO, 2006; JAIME et al, 2007; GOIATO et
al., 2011).
A exposição do intermediário, uma vez que emerge acima da crista gengival, pode ser esteticamente desagradável (LEWIS et al.,1988; LEWIS et
al., 1992; CARDOSO, 2005; TELLES e COELHO, 2006; JAIME et al., 2007;
GOIATO et al., 2011).
Fig. 15 Fig. 16
Fig. 17 Fig. 18
Fig. 19 Fig. 20
Figs.15 - 20: Altura do tecido gengival extremamente limitada. Prótese direta sobre implante – sem Intermediário. Implante HI (Hexágono Interno) + UCLA (AR- anti rotacional)
4.2.2 - Contra – Indicações
- Grande profundidade do sulco periimplantar: O fato de haver muitas trocas de intermediários e manipulação da plataforma do implante, associado a um posicionamento profundo dessa plataforma (grande profundidade do sulco periimplantar), pode induzir uma migração apical dos tecidos no sentido de manter as distâncias biológicas. Assim, ao planejar reabilitações empregando componentes convencionais com implantes inseridos abaixo do nível ósseo, deve-se definir um intermediário e evitar manipulações repetidas da sua plataforma (NERI FILHO et al., 2009).
- Implante angulado: Em implantes com angulação acentuada, a saída do parafuso da prótese, pode ser anti – estética.
Figs. 21 e 22: Implantes angulados, saída do parafuso da prótese para vestibular.
Figs. 23 e 24: Angulação dos implantes
Fig.27 e 28: Coroas provisórias unidas. Correção da angulação
4.2.3 Vantagens:
A) Extensa aplicabilidade clínica / Baixo Custo:
Esses dois foram um dos fatores determinantes para a sua popularidade na odontologia brasileira, fato que tem estimulado diversas investigações científicas que contribuam para a evolução do conceitos de tratamento e as técnicas de confecção da estrutura protética, objetivando minimizar o efeito das distorções inerente aos estágios clínicos e laboratoriais. (GOIATO et al., 2011; TELLES e COELHO 2006). Alternativas para abutments
UCLA surgiram no mercado com bases pré-usinadas em liga nobre ou semi-nobre sugerindo, segundo o fabricante, uma melhor adaptação, visto que é realizado uma sobre-fundição com liga metálica compatível com a base, não alterando assim a base pré-usinada (BONDAN 2007; JAIME et al. 2007; CARDOSO 2005; TELLES e COELHO, 2006).
Os abutments UCLA possuem sistema anti-rotacional – com hexágono (indicado para próteses unitárias) e sistema rotacional - liso (indicado para próteses múltiplas) (TELLES e COELHO, 2006).
