DE APOIO AO CORRETOR
Plano de Saúde Coletivo por Adesão
QUEM PODE ADERIR
Entidade
Quem pode aderir
Abrangência
Estudantes do ensino fundamental, ensino médio, curso pré-vestibular
graduação, graduação do ensino superior e pós-graduação do ensino superior, a partir da faixa etária de 04 anos
(comprovando estar matriculado em instituições de ensino).
Ficha de filiação + RG + CPF + Comprovante de Residência + Comprovante de matrícula do estudante em instituições
reconheci-das pelo MEC. Para instituições de ensino particular: Apresentar mensalidade (recente) quitada ou declaração (eletrônica ou em
papel timbrado com CNPJ) da instituição de ensino, contendo nome completo do estudante, curso, período, telefone e assinatura
OU cópia da carteirinha estudante (universitário ano letivo); Para instituições de ensino público: Apresentar declaração (eletrônica
ou em papel timbrado) da instituição de ensino, contendo nome completo do estudante, curso, período, telefone e assinatura OU
cópia da carteirinha estudante (universitário ano letivo).
R$ 25,00 - Taxa única de filiação da Entidade
Grupo de Municípios
Documentos para adesão do Titular
Taxa de Filiação
DEPENDENTES | DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA - PROJETO UNEB
VIGÊNCIAS E VENCIMENTOS
Data da assinatura da proposta Data da Vigência Vencimento do Boleto
Dia 01 a 10 Dia 11 a 20 Dia 21 a 30 Dia 01 Dia 10 Dia 20 Dia 1º do mês subsequente Dia 10 do mês subsequente Dia 20 do mês subsequente
Titulares de 04 anos até 17 anos, 11 meses e 29 dias: poderão eleger responsáveis legais como dependentes (pai e mãe) Titulares acima de 18 anos:
Cônjuge: Cópias do CPF + RG + Certidão de casamento.
Companheiro(a): Declaração Marital com reconhecimento de firma do titular e do Companheiro(a) e assinatura de 2 (duas) testemunhas.
Enteados(as), filhos(as), naturais ou adotivos(as), solteiros(as), até 39 anos 11 meses e 29 dias: Cópias do CPF + RG ou Certidão de Nascimento. Para filho adotivo: Cópia da Certidão de Nascimento + Documento de Adoção.
Filhos inválidos em caráter permanente de qualquer idade: Cópias do CPF + RG ou Certidão de Nascimento + Comprovante da incapacidade. Tutelados (as) / curatelados (as), menor sob guarda com o respectivo termo de tutela e curatela ou guarda nos limites etários até 21 (vinte e um) anos incompletos de acordo com as regras do Código Civil e do Estatuto da Criança e do Adolescente-ECA: Cópias do CPF + RG ou Certidão de Nascimento + Cópia do Termo de Tutela.
Planos Área de Atuação
ÁREAS DE COMERCIALIZAÇÃO
Prazo de carência 24 horas 60 dias 13 14 Grupo ProcedimentosUrgência e Emergência, Diagnóstico, Intervenção Clínica, Extração Simples Radiologia, Prevenção em Saúde Bucal, Dentística, Cirurgia, Periodontia e Endodontia
CARÊNCIAS PLANO ODONTOLÓGICO - 464.413/11-1
Smart 200 RJ Belford Roxo, Duque de Caxias, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu, Rio de Janeiro, São Gonçalo, São João do Meriti.
Smart 300 RJ Todas as cidades dos Smart 200 e mais
RIO DE JANEIRO E GRANDE RIO: Itaboraí, Magé, Maricá, Queimados.
Advance 600 RJ Todas as cidades dos Smart 200, Smart 300 e mais RIO DE JANEIRO E GRANDE RIO: Itaguai e Petrópolis.
PRAZOS DE CARÊNCIAS - Plano de Saúde
Atendimentos de Urgência e EmergênciaConsultas Médicas – Rede Própria Consultas Médicas – Rede Credenciada Exames simples – Rede Própria Exames simples – Rede Credenciada
Terapias simples e cirurgias de porte anestésico zero – Rede Própria Terapias simples e cirurgias de porte anestésico zero – Rede Credenciada
Exames Especiais, Terapias Especiais, Internações Clínicas e Cirúrgicas e Demais Procedimentos, exceto os grupos 10 e 11 – Rede Própria
Exames Especiais, Terapias Especiais, Internações Clínicas e Cirúrgicas e Demais Procedimentos, exceto os grupos 10 e 11 – Rede Credenciada
Transplantes, implantes, Terapia Imunobiológica, Próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e as sem finalidade estética; Internações psiquiátricas, diálise/hemodiálise, cirurgias refrativa e obesidade mórbida 1
Partos a Termo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Grupo Descrição do grupo Item 1
24 horas 30 dias 30 dias 30 dias 30 dias 180 dias 180 dias 180 dias 180 dias 180 dias 300 dias Contrato 24 horas 24 horas 30 dias 30 dias 30 dias 60 dias 60 dias 180 dias 180 dias 180 dias 300 dias Item 2 Padrão 24 horas 24 horas 15 dias 15 dias 15 dias 30 dias 30 dias 90 dias 90 dias 180 dias 300 dias Item 3 Red. 1 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas 60 dias 60 dias 120 dias 300 dias Item 4 Red. 2
CPT: Havendo na “Declaração de Saúde” a informação de Doença(s) ou Lesão(ões) Preexistente(s) - DLP, ou sendo estas detectadas por meio da perícia médica, haverá a aplicação pela(s)
Operadora(s) da Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de início de vigência do benefício, a suspensão da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados à(s) doença(s) ou à lesão(ões) preexistente(s) declarada(s) conforme informação na carteira de identicação na Operadora.
Contrato: Para beneficiários com idade acima de 59 anos, 11 meses e 29 dias; | Padrão: Para beneficiários sem plano anterior; REDUÇÃO 1
a) Linha Smart: Clientes oriundos de planos de operadoras com registro na ANS e planos regulamentados, com permanência mínima de 12 meses. REDUÇÃO 2
a) Linha Smart: Clientes oriundos de planos compatíveis de operadoras congêneres constantes na lista abaixo, com permanência mínima de 12 meses.
• OPERADORAS CONGÊNERES PARTICIPANTES: Allianz, Amha Atibaia, AMHEMED, Amil (Next, Medial, Lincx, One Health, Sobam e Santa Helena), Ana Costa Saúde, Assim Saúde, Biovida, Blue Med,
Bradesco, Caberj, Cabesp, Care Plus, Cemeru, Cemil, Climed - Atibaiai, Garantia de Saúde, Golden Cross, Haoc, Sompo (Marítima), Medical Health, Mediservice, Omint, Plena Saúde, Porto Seguro, Samaritano Saúde, Santa Casa (Bragança), Santa Casa de Mauá, São Cristovão, São Miguel Saúde, Saúde Beneficência, Saúde Santa Tereza, Sulamérica, Tempo, Trasmontano, NotreDame Seguradora, Unihosp, Unimed e auto gestões puras patrocinadas pelas empregadoras.
• DOCUMENTAÇÕES COMPROVATÓRIAS: Cópia do cartão de identificação da congênere, desde que contenha a data de início de vigência; e Cópia dos 2 (dois) últimos comprovantes de pagamento
com a Seguradora/Operadora anterior; ou Carta da Seguradora/Operadora, com o período de permanência, plano e acomodação.
A entrega da documentação deverá ocorrer, obrigatoriamente, no momento da contratação e encaminhada junto com a Proposta de Contratação Coletiva por Adesão. Não será somado o período de diversas Operadoras - Será válido somente o período de permanência da última Operadora;
A redução de carência será acatada com até 30 (trinta) dias da exclusão no plano anterior, para associados advindos de planos empresariais/adesão. A redução de carência será acatada com até 60 (sessenta) dias da exclusão no plano anterior, para associados advindos de planos PF.
Regras para análise de carências: A entrega da documentação deverá ocorrer obrigatoriamente no momento da contratação do plano e deverá ser encaminhada juntamente com a proposta de adesão. Todas as propostas passarão por análise dos prazos de carências.
TABELA DE FRANQUIA - PLANO ODONTOLÓGICO
DIAGNÓSTICO R$
R$
Consulta odontológica inicial
Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria
Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região BMF Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região BMF Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região BMF Diagnóstico anatomopatológico em punção na região BMF
Isento Isento R$35,00 R$35,00 R$35,00 R$35,00 RADIOLOGIA R$
Radiografia interproximal - bite-wing Radiografia oclusal
Radiografia periapical Radiografia panorâmica
Radiografia periapical série completa (levantamento periapical)
R$2,00 R$3,00 R$2,00 R$16,00 R$30,00 Colagem de fragmentos dentários
Consulta odontológica de urgência Consulta odontológica de urgência 24 horas
Controle de hemorragia com aplicação de hemostático em região BMF Controle de hemorragia sem aplicação de hemostático em região BMF
Incisão e drenagem extraoral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região BMF Incisão e drenagem intraoral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região BMF Redução cruenta de fratura alvéolo-dentária
Redução incruenta de fratura alvéolo-dentária Reimplante dentário com contenção Remoção de dreno extraoral Remoção de dreno intraoral Tratamento de alveolite
Imobilização dentária em dentes decíduos Imobilização dentaria em dentes permanentes Tratamento de abscesso periodontal agudo Recimentação de trabalhos protéticos Pulpectomia Isento Isento Isento Isento Isento Isento Isento Isento Isento Isento Isento Isento Isento Isento Isento Isento Isento Isento URGÊNCIA R$ Aplicação de cariostático
Aplicação de selante - técnica invasiva Aplicação de selante de fóssulas e fissuras Aplicação tópica de verniz fluoretado Atividade educativa em saúde bucal Remineralização
Teste de fluxo salivar
Restauração atraumática em dente decíduo Teste de pH salivar R$10,00 R$5,00 R$5,00 R$1,00 R$10,00 R$1,00 R$10,00 R$10,00 R$10,00 PREVENÇÃO
R$
Condicionamento em odontologia Aplicação tópica de flúor Coroa de aço em dente decíduo Coroa de policarbonato em dente decíduo Exodontia simples de decíduo
Pulpotomia em dente decíduo
Tratamento endodôntico em dente decíduo
R$4,00 R$10,00 R$30,00 R$30,00 R$12,00 R$15,00 R$20,00 ODONTOPEDIATRIA R$
Capeamento pulpar direto
Faceta direta em resina fotopolimerizável Restauração de amálgama - 1 face Restauração de amálgama - 2 faces Restauração de amálgama - 3 faces Restauração de amálgama - 4 faces ou mais Restauração em resina fotopolimerizável 1 face Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces ou mais Núcleo de preenchimento R$3,00 R$30,00 R$12,00 R$12,00 R$12,00 R$30,00 R$12,00 R$12,00 R$12,00 R$30,00 R$15,00 DENTÍSTICA R$
Aumento de coroa clínica Cirurgia periodontal a retalho Cunha proximal
Enxerto gengival livre Enxerto pediculado Gengivectomia Gengivoplastia
Dessensibilização dentária
Raspagem subgengival / alisamento radicular Raspagem supragengival
Ajuste oclusal por acréscimo Ajuste oclusal por desgaste seletivo
R$15,00 R$50,00 R$15,00 R$40,00 R$30,00 R$30,00 R$30,00 R$10,00 R$20,00 R$10,00 R$10,00 R$10,00 PERIODONTIA
Restauração em ionômero de vidro - 1 face Restauração em ionômero de vidro - 2 faces Restauração em ionômero de vidro - 3 faces Restauração em ionômero de vidro - 4 faces Profilaxia: Polimento coronário
R$15,00 R$15,00 R$15,00 R$15,00 R$5,00 PACIENTES ESPECIAIS R$
Atividade educativa para pais e/ou cuidadores de pacientes especiais Condicionamento em odontologia para pacientes especiais
Coroa de aço em dente permanente Coroa de policarbonato em dente permanente Estabilização física ou mecânica de pacientes especiais
R$10,00 R$4,00 R$30,00 R$30,00 R$4,00
CIRURGIA R$
Alveoloplastia
Amputação radicular sem obturação retrógrada Amputação radicular com obturação retrógrada Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada Aprofundamento / aumento de vestíbulo
Biópsia de boca Biópsia de lábio Biópsia de língua Biópsia de mandíbula Biópsia de maxila Bridectomia Bridotomia
Cirurgia para exostose maxilar
Cirurgia para tórus mandibular – bilateral Cirurgia para tórus mandibular – unilateral Cirurgia para tórus palatino
Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região BMF Estabilização de paciente por contenção física ou mecânica Exérese de lipoma na região BMF
Exérese ou excisão de cálculo salivar Exérese ou excisão de cistos odontológicos Exérese ou excisão de mucocele
Exérese ou excisão de rânula Exodontia a retalho Exodontia de raiz residual Exodontia simples de permanente Frenulectomia labial
Frenulectomia lingual Frenulotomia labial Frenulotomia lingual Odonto-secção
Punção aspirativa na região BMF Reconstrução de sulco gengivolabial Remoção de dentes inclusos / impactados Remoção de dentes semi-inclusos / impactados Sepultamento radicular
Tratamento cirúrgico das fístulas buconasal Tratamento cirúrgico das fístulas buco-sinusal
Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região BMF
Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região BMF Trat. cirúrgico de hiperplasias de tec. ósseos/cartilaginosos
Trat. cirúrgico de tumores benignos de tec. ósseos/cartilaginosos Trat. cirúrgico dos tumores benignos de tec. moles na região BMF Trat. cirúrgico paratumores odontogênicosbenignos – semreconstrução Tunelização
Ulectomia Ulotomia
Biópsia de glândula salivar
R$50,00 R$30,00 R$30,00 R$25,00 R$30,00 R$30,00 R$35,00 R$35,00 R$40,00 R$25,00 R$25,00 R$25,00 R$25,00 R$25,00 R$25,00 R$40,00 R$40,00 R$40,00 R$40,00 R$40,00 R$40,00 R$30,00 R$4,00 R$30,00 R$7,00 R$40,00 R$100,00 R$25,00 R$15,00 R$12,00 R$12,00 R$30,00 R$30,00 R$30,00 R$30,00 R$15,00 R$30,00 R$25,00 R$70,00 R$70,00 R$30,00 R$30,00 R$30,00 R$40,00 R$30,00 R$40,00 R$40,00 R$30,00 R$40,00 R$40,00 R$15,00 R$15,00 R$25,00
ENDODONTIA R$
Tratamento endodôntico unirradicular Tratamento endodôntico birradicular Tratamento endodôntico multirradicular Retratamento endodôntico unirradicular Retratamento endodôntico birradicular
Retratamento endodôntico multirradicular 100,00 Tratamento de perfuração endodôntica
Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta
R$40,00 R$60,00 R$90,00 R$60,00 R$70,00 R$100,00 R$40,00 R$8,00 PRÓTESE R$
Ajuste Oclusal por acréscimo Ajuste Oclusal por desgaste seletivo Remoção de núcleo intrarradicular Coroa provisória com pino Coroa provisória sem pino Coroa total em cerômero Coroa total metálica Núcleo metálico fundido Pino pré-fabricado
Reembasamento de coroa provisória Remoção de trabalho protético Restauração metálica fundida
R$10,00 R$10,00 R$12,00 R$22,00 R$22,00 R$180,00 R$100,00 R$40,00 R$40,00 R$8,00 R$12,00 R$90,00
DISFUNÇÃOTEMPOROMANDIBULAR E DOR OROFACIAL R$
Redução simples de luxação de Articulação Temporomandibular (ATM)
Os valores da Tabela de Franquias Odontológicas serão reajustados periodicamente sem prévio aviso.
Consulte a atualização através do portal www.gndi.com.br.
Valores com plano odonto incluso.
COM COPARTICIPAÇÃO
Tabela de comercialização vigente a partir de Janeiro/2021.
COM COPARTICIPAÇÃO
SMART 200 RJ
SMART 300
SEM COPARTICIPAÇÃOADVANCE 600
Faixa Etária Acomodação ANS 00-18 19-23 24-28 29-33 34-38 39-43 44-48 49-53 54-58 59 ou mais Enfermaria 106,78 144,14 170,34 177,97 183,92 202,31 263,00 341,90 444,47 640,62 482.454/19-7 Enfermaria 131,01 176,83 209,00 218,34 225,64 248,19 322,65 419,45 545,27 785,89 487.208/20-8 Enfermaria 200,89 271,18 320,47 334,84 346,01 380,60 494,79 643,19 836,18 1.205,17 486.241/20-4
SEM COPARTICIPAÇÃO
COM COPARTICIPAÇÃO
SMART 200 RJ
SMART 300
SEM COPARTICIPAÇÃOADVANCE 600
Faixa Etária AcomodaçãoANS 00-18 19-23 24-28 29-33 34-38 39-43 44-48 49-53 54-58 59 ou mais Enfermaria 141,05 190,40 225,01 235,10 242,95 267,24 347,40 451,63 587,12 846,21 482.453/19-9 Enfermaria 211,21 285,09 336,92 352,01 363,79 400,16 520,19 676,25 879,12 1.267,09 487.207/20-0 Enfermaria 282,87 381,82 451,24 471,45 487,19 535,91 696,69 905,69 1.177,40 1.696,97 486.239/20-2
Valores coparticipação
* A classificação dos exames pode ser consultada no portal ou na Central de Atendimento da Notre Dame Intermédica. ** Desconto máximo por beneficiário / mês - exceto internação
Não haverá cobrança de coparticipação para internações realizadas na rede própria.
Smart 200 RJ Enf. Smart 300 Enf. Advance 600 Enf. R$75,00 R$75,00 R$150,00 R$20,00 R$20,00 R$25,00 R$35,00 R$35,00 R$40,00 R$12,00 R$12,00 R$12,00 R$25,00 R$25,00 R$30,00 R$8,00 R$8,00 R$8,00 ISENTO ISENTO ISENTO R$200,00 R$200,00 R$250,00 Limite de Desconto** Consulta Eletiva P.S. Exame Simples* Exames Especiais* Terapias Simples Terapias Complexas Internações
A Rede Credenciada pode ser alterada a qualquer momento, seguindo as diretrizes normativas da ANS. Para consultar a rede completa
