FUNDAÇÃO PIO XII
HOSPITAL DE CÂNCER DE BARRETOS
AMBULATÓRIO DE CABEÇA E PESCOÇO/PELE E MELANOMA
Relatório Final do Programa de Iniciação Científica do Hospital de Câncer de Barretos (De Agosto de 2016 até Junho de 2017)
Catalogação Fotográfica de tumores cutâneos malignos – Atlas.
Aluna: Paula Barros Curvo Costa Orientador: Vinicius de Lima Vazquez Período do relatório: 1 ano (Final) Bolsa: Voluntário
Curso: Medicina – 7º período
--- --- Orientador: Vinicius de Lima Vazquez Aluna: Paula Barros Curvo Costa
RESUMO
A existência de vários tipos de tumores cutâneos, que se apresentam de maneira distinta macroscopicamente, quando não diagnosticados corretamente leva a repercussões patológicas graves que muitas vezes poderiam ser evitadas caso houvesse um diagnóstico precoce da lesão. Sendo assim, tornou-se necessário a criação de um atlas contendo imagens de lesões típicas e atípicas de cânceres de pele, que pudessem auxiliar todos os profissionais de saúde em momentos de exame físico e de suspeitas para encaminhamentos posteriores. Apesar da grande importância em educação, atualmente existem poucos catálogos ou livros que utilizam imagens de tumores cutâneos. Um projeto já iniciado é a “Catalogação fotográfica de tumores cutâneos malignos – atlas” de 2015. Este projeto aqui caracterizado visou a sua continuidade, e deve contribuir para expansão da diversidade de imagens provenientes de novos casos de tumores cutâneos diagnosticados no Hospital de Câncer de Barretos, por meio de imagens fotográficas classificando-as de acordo com o seu diagnóstico e subtipos. Pacientes maiores de 18 anos, portadores de lesões suspeitas para neoplasia cutânea foram convidados a participar do estudo no período de agosto de 2016 a julho de 2017. Após concordância em participar e assinatura de termo de consentimento livre esclarecido, a lesão suspeita foi fotografada. O material fotográfico será sistematicamente organizado e separado para o enquadramento das neoplasias em classificação de acordo com seus diagnósticos, subtipos e características. Fotografias já existentes junto ao departamento de fotografia do Hospital de Câncer de Barretos também foram utilizadas.
1. INTRODUÇÃO
A pele é o maior órgão do corpo humano, sendo constituída por um epitélio pavimentoso estratificado queratinizado, que tem como função a proteção e a prevenção de perda de água (1). Porém, mesmo o órgão tendo um epitélio rígido para proteção, por estar em contato direto com o meio externo, acaba por se tornar propício a receber danos nocivos provenientes da radiação solar e de agressões físicas. Consequentemente, estes estímulos externos aumentam a probabilidade de alterações na sua composição genética. (2) Estudos mostram que grande parte da população, principalmente a que está exposta diariamente no seu ambiente de trabalho ou que desejam ter um bronzeado por questões estéticas, não se protegem da radiação solar como deveriam, causando um aumento no índice de câncer de pele. (3-5)
A saúde pública brasileira preza pela promoção de saúde que pode ser dividida de acordo com a história natural da doença em primária, secundária e terciária. A detecção precoce de doenças como, por exemplo, o rastreamento de câncer, se enquadra na promoção secundária que visa à cura ou a prevenção de complicações e morte prematura. Quando a neoplasia está clinicamente manifesta, o objetivo é reduzir os danos e os efeitos adversos da doença, categorizando-a na prevenção terciária que acontece quando as duas prevenções anteriores falham (6). Em casos de tumores cutâneos malignos, a falha na prevenção primária e secundária costuma ser comum, pois o câncer de pele pode se assemelhar a pintas, eczemas ou outras lesões benignas dificultando o seu diagnóstico. (7)
As neoplasias cutâneas malignas podem ser divididas em epiteliais e não epiteliais. A primeira abrange o carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, síndrome do nevo basocelular e melanoma enquanto a segunda abrange o linfoma cutâneo, o dermatofibrossarcoma e o tumor neuroendócrino da pele (Carcinoma das células de Merckell) (8). Dentre as neoplasias cutâneas epiteliais, há uma outra classificação que separa os tumores de pele em melanoma e não melanoma. (9) O não melanoma apresenta-se sob a forma de carcinoma basocelular e carcinoma epidermóide com 70% e 25% dos casos, respectivamente, enquanto o melanoma cutâneo é originado nos melanócitos, células encontradas na camada basal da epiderme produtoras de melanina, substância que confere pigmentação à pele (10).
Dados divulgados pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA) em 2015, espera-se 80.850 casos novos de câncer de pele não melanoma nos homens e 94.910 nas mulheres no Brasil, no ano de 2016. Já para casos de melanoma, espera-se três mil novos casos em homens e 2.670 em mulheres, sendo que este mesmo tendo uma incidência mais baixa, apresenta uma elevada letalidade, exigindo um diagnóstico precoce para ter um bom prognóstico das lesões (11,12).
A incidência do melanoma aumentou significativamente da década de 30 até os anos 2000, passando de 1:1500 para 1:75, mostrando a necessidade de uma interferência da saúde pública na doença em questão. Dados apontam uma melhora da sobrevida em cinco anos com diminuição da taxa de mortalidade geral entre 70 a 80% desde a década de 30(13), porém outros estudos demonstram que quando há envolvimento linfático, que ocorre principalmente quando o diagnóstico é tardio, há uma redução da sobrevida em cinco anos de até 40% dos casos. (14,15)
O melanoma tem maior prevalência em adultos brancos, representando uma pequena porcentagem de apenas 4% entre os cânceres de pele. No entanto, é de extrema gravidade, sendo a principal doença fatal relacionada à pele (16), visto que apresenta alta possibilidade de ocorrência de metástase. Estudos mostram que tumores sólidos, mesmo que sejam formados por lesões com menos de 5mm de diâmetro, podem ter a capacidade de gerar metástases múltiplas 5 a 10 anos antes de serem detectados e, entre estes tumores, está o melanoma (17). Por isso, torna-se necessário um diagnóstico precoce para manter o índice de cura elevado. (18,19)
A existência de vários tipos de tumores cutâneos, citados anteriormente, que se apresentam de maneira distinta macroscopicamente, quando não diagnosticados corretamente por profissionais de saúde leva a repercussões patológicas graves que muitas vezes poderiam ser evitadas caso houvesse um diagnóstico precoce da lesão. Hoje, dentre todos os cânceres diagnosticados no Brasil, 30% são cânceres de pele (11), tornando essa doença um problema de saúde pública. A segregação das especialidades na área médica fez com que a responsabilidade de identificação de tumores cutâneos malignos fosse apenas do dermatologista e do oncologista, sendo que o correto seria que todos os profissionais da saúde, não importando a sua especialidade, fossem aptos a diferenciar uma lesão cutânea benigna de uma maligna para que, posteriormente, haja um sucesso no diagnóstico e no tratamento precoce, que interfere de maneira direta na expectativa e na qualidade de vida do paciente.
2. JUSTIFICATIVA
Apesar da grande importância em educação, atualmente existem poucos catálogos ou livros que utilizam imagens de tumores cutâneos. O projeto em questão "Catalogação fotográfica de tumores cutâneos malignos – atlas” iniciou em 2015. Logo, o presente projeto visou sua continuidade e expansão ao possibilitar a incorporação de novas imagens provenientes de novos casos de tumores cutâneos diagnosticados no Hospital de Câncer de Barretos, por meio de imagens fotográficas classificando-as de acordo com o seu diagnóstico e subtipos. Esse acervo de lesões tem como objetivo o auxílio na identificação, estudo, pesquisa e ensino direcionados à neoplasia cutânea, contribuindo de maneira única com o país, já que outras referências existentes não são específicas de tumor cutâneo maligno e não estão disponíveis em português. (20-24).
Além disso, estudos ressaltam que os conteúdos de aprendizagem podem ser transmitidos por três vias: texto, imagens e palavras e que para evitar a sobrecarga da memória de trabalho, jamais se deve utilizar os três recursos ao mesmo tempo. O ideal é escolher apenas dois e o estudo mostra que a melhor combinação é a do discurso com imagem, (25) ressaltando a importância que fotos têm na memória do indivíduo. Outros ressaltam que imagens são mais facilmente lembradas do que suas correspondentes representações verbais e que as elas têm a capacidade de comunicar algo de forma mais direta e objetiva do que as palavras. (26)
3.1 OBJETIVOS GERAIS
a. Identificar, registrar fotograficamente e classificar os tumores cutâneos malignos diagnosticados no Hospital de Câncer de Barretos durante o período de Agosto de 2016 à Julho de 2017 com o objetivo de catalogá- los.
b. Classificar e catalogar as fotografias já existentes no Hospital de Câncer de Barretos de tumores cutâneos malignos de acordo com seus diagnósticos, subtipos e características para fornecimento didático.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
c. Ampliar e atualizar o acervo do Projeto “CATALOGAÇÃO FOTOGRÁFICA DE TUMORES CUTÂNEOS MALIGNOS – ATLAS” de 2015, com o objetivo de conseguir uma maior demanda de casos.
d. Manter os objetivos do projeto.
4. MATERIAIS E MÉTODOS
O estudo foi desenvolvido no Ambulatório de cabeça e pescoço/pele e melanoma, Ambulatório de Prevenção e no Centro de Pequenas Cirurgias do Hospital de Câncer de Barretos (Barretos, SP). Os pacientes portadores de lesões suspeitas para neoplasia cutânea foram convidados a participar do estudo no período de agosto de 2016 a junho de 2017.
O recrutamento dos pacientes ocorreu na primeira consulta no Ambulatório de cabeça e pescoço/pele e melanoma do Hospital de Câncer de Barretos e no Ambulatório de Prevenção. Nesse momento, o estudo foi apresentado aos pacientes, sendo fornecidas informações sobre a pesquisa e seus objetivos. Aqueles que aceitaram participar do estudo, de maneira autônoma, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Após concordância em participar e assinatura de TCLE, a lesão suspeita foi fotografada. Foram tomadas medidas para proteção da identificação dos participantes no momento da realização fotográfica da lesão, como ocultamento dos olhos, enquadramento "close-up", e também foram evitados enquadramentos vexatórios. Posteriormente a fotografia, os pacientes foram operados das lesões conforme rotina clínica cuja indicação não foi interferida por este estudo. Após o resultado anatomopatológico, realizou-se a correlação clínica e histopatológica e a catalogação das fotos. Pacientes não submetidos a tratamento cirúrgico puderam participar desde que tenham comprovação histopatológica da lesão. As fotografias de lesões benignas não foram utilizadas. O material fotográfico e os dados clínicos foram obtidos no ambulatório de tumores cutâneos do Hospital de Câncer de Barretos, durante o mês de Agosto de 2016 à Junho de 2017, depois foram sistematicamente organizados e separados para o enquadramento das neoplasias em classificação de acordo com seus diagnósticos, subtipos e características, com o auxílio de literatura de base.
Fotografias já existentes junto ao departamento de fotografia do Hospital de Câncer de Barretos também foram utilizadas desde que com boa qualidade, correlação clínica disponível e autorização prévia dos pacientes.
As fotografias realizadas no setor ambulatorial do hospital com os seguintes equipamentos: Câmera Digital Canon EOS Rebel T5i 18.0 Megapixels. No início do projeto, a equipe de fotografia do HCB auxiliou a equipe de pesquisa na padronização das fotografias em um nível técnico adequado. Após curva de aprendizado inicial, a equipe começou a realizar as fotografias de forma autônoma.
5. CRITÉRIO DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
5.1 Critério de inclusão:
- Pacientes portadores de lesões suspeitas para neoplasia cutânea do Ambulatório de cabeça e pescoço/pele e melanoma e do Ambulatório de Prevenção do Hospital de Câncer de Barretos maiores de 18 anos que tinham a indicação cirúrgica como tratamento.
5.2 Critério de exclusão:
- Fotografias de lesões provenientes de portadores do critério de inclusão, citado acima, consideradas como insatisfatória ou pouco representativa para registro e catalogação;
- Pacientes sem confirmação histopatológica da lesão.
6. FORMA DE ANÁLISE DOS RESULTADOS
6.1 REDCap
Os dados coletados durante a pesquisa são arquivados na base REDCap (ResearchElectronic Data Capture) que é uma ferramenta de aplicação segura projetada especificamente para apoiar a captura de dados para a pesquisa. O objetivo dessa ferramenta é fornecer aos médicos pesquisadores uma gerência profissional, segura, compatível para a construção e controle do acesso a projetos baseados na web e que permite hospedagem de vídeos e imagens para acesso dos pesquisadores e colaboradores envolvidos. Foi desenvolvido pela Universidade de Vanderbilt e financiado pelo NIH (27) para que os pesquisadores possam fazer pesquisa de qualidade, segura e eficaz.
6.2 Coletas de material seguido de análise
Foram coletados dados de pacientes provenientes do Ambulatório de Cabeça e pescoço/ pele e melanoma e no Ambulatório de Prevenção do Hospital de Câncer de Barretos no período. Muitas imagens, pelo seu conteúdo, acabavam sendo
descartadas. Diante da problemática de recrutamento e qualidade das lesões fotografadas, decidiu-se por expandir o estudo para o Departamento de Prevenção do Hospital de Câncer de Barretos. Este departamento possui pacientes com casos menos graves de câncer de pele que podem servir de maneira mais positiva para o objetivo do trabalho, que é o estudo de diversas apresentações clínicas do câncer de pele e não apenas de casos cirúrgicos graves. Através da união desta expansão com o Ambulatório de Cabeça e Pescoço, obteve-se 26 pacientes que se enquadravam nos critérios de inclusão, cujos diagnósticos serão apresentados posteriormente. 7. RESULTADOS
Pelo fato deste projeto ser continuidade do “Catalogação fotográfica de tumores cutâneos malignos – atlas” de 2015, o maior objetivo é a expansão qualitativa de casos para adicionar ao atlas. Até dezembro de 2015, foi contabilizado o total de 94 pacientes participantes da pesquisa. Dentre estes, 69 tinham fotografia cadastradas no departamento de fotografia do Hospital de Câncer de Barretos (81 lesões) e 27 pacientes foram incluídos no estudo prospectivamente (30 lesões), totalizando 94 pacientes e 111 lesões fotografadas. (Tabela 1).
Tabela 1. Número de fotografias do estudo até dezembro de 2015.
FOTOGRAFIAS LESÕES PACIENTES
Total retrospectivo(2011 a 2014)
81 69
Total prospectivo (2015) 30 27
Total 111 94
As fotos existentes no atlas antes do início deste projeto, foram revisadas e passaram por uma seleção na qual se considerou a qualidade das fotos, lesões em sítio primário com nítida aparência discriminatória de outras lesões e que são características do tipo estudado resultando em exclusões feitas para melhor qualidade das imagens.
Portanto, no final de Julho de 2016, o atlas contava com 69 imagens, sendo os subtipos especificados na tabela 2.
Tabela 2. Classificação histológica dos tumores cutâneos malignos até Julho de 2016.
FOTOGRAFIA NÚMEROS Carcinoma Basocelular 11 Carcinoma Espinocelular 7 Melanoma 51 Acral Lentiginoso 11 Desmoplásico 1 Extensivo Superficial 18 Lentigo Maligno 4 Melanoma Metastático 5 Nevóide 1 Nodular 6 Inclassificável 5
TOTAL 69
Até o momento, mais 26 pacientes foram recrutados para participar da pesquisa, sendo que destes, 7 ainda não possuem resultado anatomopatológico e 2 eram tumores cutâneos benignos. Sendo assim, as tabelas a seguir constarão com o número de 15 pacientes. Essas fotografias passarão pela análise dos critérios de exclusão para, posteriormente, poderem ser catalogadas devidamente. Será elaborada uma legenda, com base nos resultados do anatomopatológico, para cada imagem com valor descritivo de cada lesão no mês Agosto de 2017. O número de lesões apresentadas pelos pacientes consta na Tabela 3. Os pacientes que apresentaram mais de uma lesão foram descritos na Tabela 4 de acordo com as classificações de tumores cutâneos malignos de suas lesões. Os tipos histológicos das lesões constam na tabela 5.
Foram descartados pacientes que realizaram crio previamente na lesão ou que chegam da origem de referência com excisão completa da lesão, apenas com cicatriz.
Tabela 3. Número de lesões apresentadas pelos pacientes obtidos no período de Outubro de 2016 à Junho de 2017 com confirmação anatomopatológica.
Número de pacientes Número de lesões
11 1
2 2
2 3
Total: 15 Total: 21
Tabela 4. Classificação histológica dos pacientes obtidos no período de Outubro de 2016 à Junho de 2017 que apresentaram mais de uma lesão.
Número de Lesões Tipo histológico
lesão 1 Tipo histológico lesão 2 Tipo histológico lesão 3 2 CBC CBC - 2 CBC CBC - 3 CBC CBC CBC
3 CEC CEC CEC
Tabela 5. Classificação histológica dos tumores cutâneos malignos fotografados de Outubro de 2016 à Julho de 2017. FOTOGRAFIA NÚMEROS Carcinoma Basocelular 8 Carcinoma Espinocelular 3 Melanoma 4 Acral Lentiginoso 2 Desmoplásico - Extensivo Superficial 2 Lentigo Maligno - Melanoma Metastático - Nevóide -
Nodular -
Inclassificável -
TOTAL 15
Anteriormente, o banco de dados do projeto contava apenas com a descrição dos subtipos de cânceres que fossem do tipo Melanoma, mas devido ao maior número de casos obtidos do tipo Carcinoma Basceolular (CBC), optou-se por classificar os seus subtipos também. A pesquisa de todos os subtipos de todos os CBCs presentes no projeto retrospectivo e prospectivo será realizada no final do mês de Julho e início do mês de Agosto de 2017, devido a problemas técnicos ocorridos no sistema online do Hospital de Câncer de Barretos. Até o momento, sabe-se que têm no projeto 19 pacientes com CBC enquadrados no projeto, sendo que destes 19, 11 são retrospectivos e 9 prospectivos. O número de lesões apresentadas nos pacientes retrospectivos e nos prospectivos consta na tabela 6. Os resultados constarão na tabela 7, que será completada e enviada no início do mês de Agosto.
Tabela 6. Número de lesões por paciente com Carcinoma Basocelular (CBC) obtidos no projeto de Junho de 2015 à Junho de 2017.
CBC Número de pacientes Número de lesões
Retrospectivo (até Junho de
2016) 11 11
Prospectivo 8 15
TOTAL 19 26
Tabela 7. Classificação histológica dos subtipos de carcinoma basocelular fotografados no período de 2015 até Junho de 2017.
Carcinoma Basocelular – Subtipos
Número de pacientes Número de lesões
Superficial - - Superficial Pigmentado - - Nodular - - Nodular Ulcerativo - - Nodular Pigmentado - - Esclerodermiforme - - Esclerodermiforme Pigmentado - - Total 19 26
O projeto continuará nos meses de Agosto e Setembro de 2017 com o objetivo de confeccionar o atlas. No momento da confecção, as imagens serão analisadas para poderem ser devidamente escolhidas, para posteriormente realizar-se o enquadramento da mesma no Atlas juntamente com uma legenda, que realizar-será criada com base no resultado anatomopatológico das lesões. Os itens que estarão presentes na legenda são: tamanho e localização da lesão; grau de profundidade e invasão; tipo histológico.
Como dito anteriormente, a pesquisa é um projeto de continuação, então o mesmo já havia sido submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP). Sendo assim, nos primeiros dois meses após a aprovação no Processo Seletivo, a aluna cumpriu a carga horária da Iniciação Científica estudando literaturas de bases sobre os tipos de cânceres de pele e a sua incidência e prevalência no Brasil e no mundo. Somado a isso, foram estudados também, atlas dermatológicos provenientes de outros países para conhecimento de estrutura e conteúdo.
Além do estudo de literatura de base, a aluna participou de reuniões científicas e de discussões de casos em seus horários livres e passou pelo treinamento para utilização da plataforma REDCap e de técnicas fotográficas.
Além dos conhecimentos teóricos, a aluna recrutou 26 novos pacientes com tumores cutâneos malignos no Ambulatório de Cabeça e Pescoço e no Ambulatório de Prevenção.
Os progressos realizados durante a pesquisa envolveram a busca de conhecimentos relacionados à temática de Câncer de Pele; técnicas de aprimoração fotográfica; a preparação da aluna para a coleta de dados e utilização do Sisonco e da Plataforma REDCap; e a produção de resumos e pôsteres para eventos científicos.
Dentre as mudanças, houve a expansão da pesquisa para o Ambulatório de Prevenção e de Pequenas Cirurgias para abranger uma população maior e com possíveis diagnósticos de tumores cutâneos malignos mais precoces.
As dificuldades esperadas eram em relação ao uso da Plataforma REDCap e do Sisonco, por ter sido o primeiro contato da aluna com os mesmos.
A pesquisa foi submetida para ser apresentada em eventos científicos. Para isso, foi necessário a confecção de resumos e pôster. No mês de Dezembro de 2016, o projeto foi apresentado no formato de pôster no VIII Encontro Científico do Hospital de Câncer de Barretos e no I Encontro de Ensino, Pesquisa e Extensão da FACISB.
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10. CRONOGRAMA
O cronograma proposto de atividades a serem realizadas durante os 12 meses de realização do projeto está representado na Tabela 8, a seguir. Foi acrescentado os meses Agosto e Setembro de 2017 para a confecção do Atlas. Pelo fato do projeto ser um projeto de continuação de um do ano de 2015, o mesmo já tinha sido submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa (CEP). Por isso, durante os dois primeiros meses, foram realizados estudos relacionados aos tipos de cânceres de pele e os mais predominantes do Brasil, com base em literaturas brasileiras e estrangeiras para obtenção de um conhecimento mais abrangente. Além do estudo de teoria, também foram estudados os atlas provenientes de outros países e sua organização para ver os pontos positivos e negativos a serem utilizados no que está sendo criado neste projeto. Além disso, viu-se a necessidade de estudos voltados para execução da pesquisa, tais como: resolução CNS466/2012, aulas com equipe NAP sobre aplicação de TCLE, registro de pesquisa em documento fonte.
Tabela 8. Cronograma das atividades do período de Agosto de 2016 à Setembro de 2017.
Mês AGO SET OUT NOV DEZ JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET
Estudo literatura de base X X Coleta de material seguida de análise X X X X X X X X X Interpretação com base X X X X X X X
científica Apresentação prévia dos resultados X Relatório Final X Confecção do atlas X X ANEXOS
Produção científica resultante
1.COSTA,PBC; SOUZA, D; VAZQUEZ,V; CROVADOR,C. Catalogação de tumores cutâneos malignos- Atlas. VII Encontro Científico do Hospital de Câncer de Barretos, Barretos (pôster).
2. COSTA,PBC; SOUZA, D; VAZQUEZ,V; CROVADOR,C. Catalogação de tumores cutâneos malignos- Atlas. I Encontro de Ensino, Pesquisa e Extensão da FACISB, Barretos (pôster).
