de infecção de trato urinário em gestantes foi duas vezes maior que a estimada pelo Ministério da Saúde para o país, sugerindo que políticas públicas de saúde ainda não foram totalmente implementadas na região com o intuito de minimizar as consequências desta doença para gestantes e recém-nascidos.
ABSTRACT
Objective: to estimate the prevalence of urinary tract infection in pregnant women of County from the interior of the State of Amazonas. Method: descriptive, retrospective study, through analysis of secondary data of pregnant women attended in Basic Health Units. Results: it was verified 42% of the pregnant women presented at least one episode of Urinary Tract Infection during pregnancy. Of the total of pregnant women, 8.2% were not literate, and among these, the prevalence of the disease reached 70.8%. were found 23 medical records of pregnant women with age 12 to 15 years, being that 100% of them had a urinary tract infection during pregnancy. Conclusion: the prevalence of urinary tract infection in pregnants was twice as high as that estimated by the Ministry of Health for the country, suggesting that public health policies have not yet been fully implemented in the region in orden to minimize the consequences of this disease for pregnants and newborns.
1
U n i v e r s i d a d e d o E s t a d o d o Amazonas/Programa de pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina
2
Prefeitura Municipal de Tapauá-AM
Endereço para Correspondência: Giane
Zupellari dos Santos-Melo Av. via láctea nº 607, condomínio Islamorada, apartamento 203 – torre norte. Aleixo, Cep: 69060085. Telefone: ( 9 2 ) 9 8 1 8 7 8 8 0 4 . E m a i l : g z s a n t o s 3 @ h o t a m i l . c o m . E m a i l d o A u t o r C o r r e s p o n d e n t e . : gzsantos3@hotamil.com.
RESUMO
Objetivo: estimar a prevalência de infecção de trato urinário em gestantes de município do interior do Estado do Amazonas Método: estudo descritivo, retrospectivo, através de análise de dados secundários de gestantes atendidas em Unidades Básicas de Saúde. Resultado: verificou-se que 42% das gestantes apresentaram ao menos um episódio de Infecção de Trato Urinário durante a gestação. Do total geral de gestantes, 8,2% eram não alfabetizadas, sendo que entre estas a prevalência da doença foi de 70,8%. Foram encontrados 23 prontuários de gestantes com idade entre 12 e 15 anos, das quais 100% apresentaram infecção de trato urinário durante a gestação. Conclusão: a prevalência
Alta prevalência de infecção de trato urinário em gestantes do Amazonas
High prevalence of urinary tract infection in pregnants in Amazonas Palavras-chave: infecção; sistema Urinário; Gestantes. Key words: infection; urinary system; pregnant women.
1
Giane Zupellari dos Santos-Melo
2
Joscilane Santos de Souza
1
Gisele Torrente
1
INTRODUÇÃO
A infecção de trato urinário pode variar desde a presença assintomática de bactérias na
1
bexiga até uma infecção grave nos rins . É comum entre gestantes e está associada a
2
mortalidade materna e perinatal .
Estima-se que a ocorrência da doença, em nível mundial, alcance entre dois e 13% das
3
mulheres grávidas . No Brasil, em 2015, foram c a d a s t r a d a s n o D ATA S U S / S i s t e m a d e Informação da Atenção Básica 678.885
4
gestantes . Considerando que até 20% destas gestantes podem ter apresentado infecção de trato urinário, 135.777 gestantes podem ter apresentado a doença durante o ano de 2015.
A ocorrência desta infecção em gestante se deve principalmente às alterações físicas e fisiológicas as quais a mulher está exposta
1
durante a gestação . Entre as quais o aumento do sistema coletor e do débito urinário e ainda modificações na bexiga, fatores que podem propiciar acúmulo de urina por muito tempo e
5
assim favorecer a proliferação de bactérias . Outros fatores ligados ao maior número de casos de Infecção de Trato Urinário em gestantes são o aumento do tamanho uterino e d o v o l u m e s a n g u í n e o , d e c o r re n t e d a hemodiluição e concentração de hormônios circulantes, principalmente estrogênio e progesterona, e ainda do aumento do pH urinário, resultante da redução da capacidade renal de concentrar urina e o aumento na
6
excreção de sódio, glicose e aminoácidos . Todos estes fatores podem favorecer o crescimento bacteriano, que na infecção de trato urinário é colonizado principalmente por microrganismos, tais como: Escherichia coli, Proteus sp., Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella sp., Enterobacter sp. e Enterococcus
4
sp . Sendo que 80% destas são causadas por Escherichia coli, tornando assim, esta o uropatôgeno mais comum ligado às infecções
6
de trato urinário .
Apesar de a infecção de trato urinário ser aceita como uma doença comum na gestação, a mesma deve ser observada com atenção pelos profissionais de saúde, pois pode resultar em
sérios problemas de saúde, tanto para a gestante quanto para o feto ou recém-nascido. Neste contexto, acredita-se que no Brasil, 20% das gestações apresentam complicações associadas às infecções de trato urinário, que entre outras se encontra a rotura prematura de membranas ovulares, trabalho de parto prematuro, corioamnionite, febre no pós-parto, sepse materna e infecção neonatal. Sendo que o q u a d ro c l í n i c o v a r i a d e b a c t e r i ú r i a assintomática, que acomete de 2 a 10% das
2
gestantes, até o quadro de pielonefrite .
Uma assistência adequada de pré-natal deve incluir como medidas de prevenção das
7
infecções de trato urinário , a realização do número de consultas indicadas pelo Ministério da Saúde, solicitações de exames laboratoriais e de imagem, indicação de vacinas, orientações específicas, além de diagnóstico precoce de patologias que podem ser tratadas em tempo
8
hábil .
No Estado do Amazonas a Razão de Morte Materna é expressiva, passando de 80 por 100
9
mil nascidos vivos . Considerando que a infecção de trato urinário em gestantes tem sido
10
associada à morte materna é importante que a doença seja investigada nesta população do Estado, com o intuito de subsidiar a tomada de decisões que possam minimizar os seus efeitos, tanto para mãe, quanto para o feto e/ou recém nascido.
Diante desta problemática este estudo teve por objetivo estimar a prevalência de infecções de trato urinário em gestantes do município de Tapauá, Estado do Amazonas, no período de 2009 a 2011, segundo suas características socioeconômicas e obstétricas.
MÉTODO
Trata-se de um estudo descritivo, da análise de dados secundários, onde foram incluídos dados de 788 prontuários de gestantes atendidas e cadastradas no programa Sistema d e I n f o r m a ç ã o d o P r é - n a t a l (SISPRENATAL/DATASUS), entre os anos de 2009 a 2011 em unidades de atenção básica do município de Tapauá, Estado do Amazonas,
Brasil.
Este município foi escolhido para o estudo pela sua característica de isolamento, pois assim como a maioria dos municípios da região, fica situado as margens de rios, e tem como seu principal meio de acesso aos serviço de saúde, e outros bens e serviços, o transporte fluvial.
Com uma população estimada para 2015 em 18.152 habitantes, dos quais 9002 são mulheres. Tapauá é um dos 62 municípios do Estado do Amazonas situados a margem esquerdas do Rio Purus. Está localizado a aproximadamente 500 km da capital do Estado, Manaus e tem como principal meio de transporte a via fluvial, utilizado também por moradores das comunidades ribeirinhas para deslocamento até a sede do município, onde
11
está situada toda a rede de assistência à saúde . A coleta de dados foi realizada em três unidades de atenção básica de saúde. Responsáveis por 100% dos atendimentos das gestantes do município, incluindo as moradoras na zona rural, que não dispõem de serviço de saúde em suas áreas de moradia.
Foram incluídos no estudo todos os p ro n t u á r i o s d e g e s t a n t e s a t e n d i d a s e cadastradas no SISPRENATAL entre 01 de janeiro de 2009 e 31 de dezembro de 2011, inclusive as que apresentaram mais de uma gestação durante o período do estudo. Foram excluídos do estudo os prontuários ilegíveis e os que não se encontravam disponíveis nas unidades de saúde.
De acordo com o SISPRENATAL no município de Tapauá, entre os anos de 2009 e 2011 foram cadastradas 1038 gestantes, sendo que destas, 243 prontuários não foram encontrados no local de arquivamento, e sete estavam ilegíveis, resultando em uma amostra de 788 prontuários, o que representou 76% das gestantes cadastradas.
Depois de selecionados os prontuários, foram preenchidos formulários, contendo dados referentes às condições socioeconômicas (idade, estado civil, ocupação e grau de instrução) e demográficas (Zona e bairro de moradia), condições obstétricas (número de consultas de pré-natal, número de filhos,
número de gestações, número de parto normal e parto cesariana e número de aborto) e consulta de puerpério, quando realizada, existência de infecção de trato urinário durante a gestação e número de ocorrências na gestação. No caso de ocorrência de infecção de trato urinário, foi avaliada ainda, a droga de escolha para o tratamento.
Os dados coletados foram organizados com
TM7
o auxílio de programa de EPI-INFO e analisados através de frequência e medidas de tendência central e cálculo da significância estatística de 0,05.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade do Estado do Amazonas, registrado sob o processo de n. 103/12 CEP/UEA, em 09 de dezembro de 2012. Em respeito à legislação nacional que trata de pesquisa com povos indígenas e por não se ter solicitado autorização das organizações indígenas locais foram excluídos do estudo os
12
prontuários de gestantes indígenas aldeadas .
RESULTADOS
Dos 788 prontuários avaliados, em 328 (42%) foram encontradas anotações que evidenciaram a infecção de trato urinário nas gestantes. Quanto a distribuição de doenças nos anos estudados, observou-se que 52,8% das gestantes atendidas em 2009 apresentaram pelo menos um episódio da doença. Já nos anos de 2010 e 2011 a prevalência foi de 34,7% e 39,6%, respectivamente.
A maioria das gestantes apresentou um episódio de infecção de trato urinário durante a gestação (73,5%), sendo que os episódios de repetição, entre dois e cinco episódios, foram encontrados em 26,5% dos prontuários.
Quanto às condições sociais das gestantes que apresentaram a doença, mais da metade (71,3%) era moradora da zona urbana do município, casadas (64,6%), agricultoras (56,1%), e a maioria com idade entre 21 e 30 anos (47,9%). Porém na avaliação individual das categorias, observou-se que metade das gestantes solteiras (50%) e mais da metade das donas de casa (60,9%) apresentaram a doença
(tabela 1). Verificou-se ainda que 86% das gestantes com infecção de trato urinário era alfabetizada.
se ainda que 61,6% não tinham tido aborto. A realização das consultas de pré-natal foi observada em 100% das gestantes estudadas, sendo que o número de consultas realizadas no grupo variou entre duas e 19 consultas. Entre as gestantes que apresentaram infecção de trato urinário a maioria realizou entre seis e nove consultas de pré-natal (49,3%). Porém 97 gestantes (29,5%) fizeram somente entre duas e cinco consultas.
Neste estudo verificou-se que das 241 gestantes que apresentaram um único episódio de infecção de trato urinário durante a gestação, 130 (53,9%) utilizaram como droga de escolha para o tratamento, o antimicrobiano cefalexina. Das 87 (26,5%) gestantes que apresentaram entre dois e cinco episódios da doença durante a gestação, esta mesma droga (cefalexina) foi utilizada em 55 gestantes (63,2%). No entanto, 51 gestantes com infecção de trato urinário (21,2%) que apresentaram um único episódio da doença durante a gestação não receberam nenhuma droga como meio de tratamento (Tabela 2).
Tabela 1 - Características socioeconômicas de gestantes com e sem infecção de trato .
A idade das gestantes investigadas apresentou variação entre 12 e 42 anos, sendo que a maior parte que manifestou a infecção de trato urinário se encontrava na faixa etária de 21 a 30 anos de idade (46,9%). Vale destacar que 23 gestantes tinham idade entre 12 e 15 anos e duas entre 40 e 42 anos e que 100% das gestantes pertencentes às faixas etárias extremas apresentaram infecção de trato urinário (Tabela 1).
A avaliação das condições obstétricas demonstrou que das 328 gestantes, 39% tinham entre duas e quatro gestações, seguida de 25,3% que estavam na primeira gestação e de 7% que tiveram entre cinco e sete gestações.
Verificou-Tabela 2 - Antimicrobianos utilizados conforme o número de episódios de Infecção de Trato Urinário durante a gestação.
DISCUSSÃO
As infecções de trato urinário em gestantes representam um desafio para profissionais de saúde. Apesar de a doença ser considerada de baixo risco quando acomete mulheres não
grávidas, em gestantes a infecção de trato urinário pode trazer sérias consequências para a mãe e o bebê. Na gestação, o risco da doença progredir para pielonefrite é 40% maior, o que pode aumentar a as chances de pré-eclampsia, p a r t o p r e m a t u r o e o b a i x o p e s o a o
13
nascer .Alguns números encontrados neste estudo chamam a atenção por estarem em desacordo com os dados divulgados sobre a infecção de trato urinário em gestantes no
(2)
país , pois a doença foi verificada em mais do que o dobro dos 17 a 20% estimados pelo
14
Ministério da Saúde . Outra constatação é que muitas dessas gestantes apresentaram mais de um episódio de infecção de trato urinário e em alguns casos não receberam tratamento com antimicrobianos. Estes dados revelam que na região estudada as taxas de infecção de trato urinário em gestantes podem ser maiores que as apresentadas em outras regiões do país e que existe uma deficiência na tomada de condutas para o eficaz tratamento da doença em gestantes. Outro dado expressivo no estudo foi o elevado número das gestantes com idade entre 12 e 15 anos, consideradas adolescentes, que apresentaram infecção de trato urinário, fato merecedor de ações voltadas para esta população em especial.
Segundo o Ministério da Saúde, as infecções de trato urinário podem ocorrer em
14
17% e 20% das gestantes . Estudos realizados sobre o tema, em outras regiões do país, têm encontrado uma prevalência menor da doença do que as observadas neste estudo, que foi realizado na região norte do país. Exemplo deste fato, foi a prevalência de 15,6% encontrada em estudo realizada no Mato
15
Grosso do Sul . No Estado do Amazonas existe uma escassez de pesquisas que demonstrem a prevalência da infecção de trato urinário em gestantes da região. Porém em 2007, um estudo que buscava evidenciar os fatores de risco maternos envolvidos na incidência da sepse neonatal precoce na capital do estado (Manaus) encontrou uma incidência de 30,5% da doença
16
entre as gestantes estudadas , demonstrando que mesmo na capital o número de casos da doença nesta população pode estar acima do
preconizado.
Nesta investigação pode-se verificar uma elevada prevalência de infecção de trato urinário entre gestantes não alfabetizadas. Este dado pode estar vinculado às condições socioeconômicas da região estudada, pois segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e
11
Estatística - IBGE, 2010 , o município de Tapauá apresenta o nono pior índice de desenvolvimento humano (IDH) do Estado do Amazonas (0,502). O nível de escolaridade é considerado ainda um fator agravante do setor saúde, uma vez que uma formação deficitária contribui para o desconhecimento dos mecanismos de adoecimento e das formas de
17
prevenção e tratamento , não sendo esta condição diferente na saúde de gestantes.
Outro dado que chamou a atenção, foi o fato da elevada prevalência da doença em gestantes adolescentes. Autores referem que mulheres muito jovens ou com idade mais elevada são consideradas de maior risco para resultados adversos e complicações na gravidez, parto e
18
período perinatal e que a gravidez quando ocorre na adolescência pode ocasionar uma maior incidência de complicações, incluindo a
19
infecção de trato urinário . A gravidez na adolescência é uma realidade facilmente constatada na região investigada, sendo assim, a infecção de trato urinário nestas gestantes, assim como a própria gravidez na adolescência, são fatores que podem causar prejuízos nesta f a s e , q u e é t ã o i m p o r t a n t e p a r a o desenvolvimento humano.
Neste estudo, a maioria das gestantes que apresentou infecção de trato urinário realizou entre seis e nove consultas de pré-natal, fato que parece não ter contribuído na redução da doença na gestação. Além do número de consultas a qualidade desta consulta é também fator importante para se alcançar os objetivos do pré-natal. Para tanto, autores concordam que é preciso disponibilizar à gestante um atendimento individual e humanizado, fazendo com que essas mulheres se sintam acolhidas, entendam a importância do acompanhamento e reconheçam-se responsáveis pela sua saúde e
20
da gestante se dará a partir de um adequado acolhimento nos serviços de atendimento ao pré-natal, que deve primar pela integralidade do atendimento e empoderamento da gestante
7
do seu cuidado .
Para ser considerada uma consulta de pré-natal de qualidade, dentre outras estratégias, são necessárias ações que proporcionem a captação precoce da gestante, que garantam recursos humanos, físicos, materiais e técnicos necessários à atenção pré-natal, bem como a realização e avaliação em termo oportuno do resultado dos exames preconizados no
1
atendimento pré-natal . Este estudo não objetivou avaliar a qualidade nas consultas realizadas, assim não se pode afirmar que ocorreu falha nesta condição, entretanto os dados encontrados apontam que ferramentas de avaliação deste processo sejam aplicadas no intuito de se eliminar possíveis dúvidas sobre esse tema.
Quanto à utilização dos antimicrobianos, pode afirmar que as cefalosporinas apresentam um bom perfil de sensibilidade à doença, sendo que o medicamento cefalexina tem sido utilizado como primeira escolha no tratamento das infecções do trato urinário, principalmente por atingir tanto bactérias gram positivas quanto as gram negativas e que após sua absorção, possui ampla distribuição pelo organismo e é excretada em boa parte pelos rins, justificando
15
assim sua eficácia em infecções urinárias . O Ministério da Saúde recomenda que o tratamento com antimicrobianos deva ser realizado por período de sete a 10 dias, uma vez que gestantes tratadas por período inferior a este têm alta taxa de recorrência da doença. O órgão determina ainda que as drogas de escolha devem ser: Cefalexina 500mg de 6/6 horas; Cefadroxil 500mg de 8/8 horas ou 12/12 horas; A m o x i c i l i n a 5 0 0 m g d e 8 / 8 h o r a s ; N i t ro f u r a n t o í n a 1 0 0 m g d e 6 / 6 h o r a s ; Ampicilina 500mg de 6/6 horas; ou Fosfomicina
14
Trometamo 3g em dose única .
Os dados encontrados neste estudo quanto à droga de primeira escolha no tratamento de gestantes com infecção de trato urinário estão em concordância com a literatura encontrada e
as recomendações do Ministério da Saúde. Porém, algumas gestantes com a doença não receberam tratamento com antimicrobiano, conduta esta não amparada em protocolos de atendimento a gestante com infecção de trato
14
urinário do Ministério da Saúde .
CONCLUSÃO
Este estudo demonstrou que a infecção de trato urinário no município estudado está acima dos evidenciados na literatura. Este fato pode sugerir que outros estudos devam ser realizados com o intuito de se verificar as taxas de infecção urinária entre gestantes do Amazonas, e que estes sejam comparados para que se possa avaliar se existe um aumento nessas taxas na região ou se este foi um caso isolado. Outras medidas devem ser adotadas por gestores de saúde local, principalmente aquelas voltadas para a melhoria da qualidade e padronização de condutas de pré-natal e do tratamento das gestantes com confirmação de infecção de trato urinário. Pois com base nos dados obtidos, constatou-se que apesar do número de consultas de pré-natal estar de acordo com os protocolos d o M i n i s t é r i o d a S a ú d e , e s t a s f o r a m insatisfatórias para a prevenção e tratamento das infecções de trato urinário. Recomenda-se seguir o protocolo de atenção à gestante que preconiza o acompanhamento da evolução da gestação, a atualização de vacinas, solicitação e leitura de exames, prescrição de ácido fólico e sulfato ferroso, diagnóstico precoce de intercorrências, orientações de higiene pessoal, alimentação, hidratação, aleitamento materno, cuidados com o RN, cuidados com a pele, preparo da gestante para o parto, assim como o esclarecimento de dúvidas que possam aliviar a ansiedade.
REFERÊNCIAS
1. Guerra GVQL, Souza ASR, Costa, BF, Nascimento FRQ, Amaral, MA, Serafim ACP. Urine test to diagnose urinary tract infection in high-risk pregnant women. Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(11):488-93.
2. Figueiredo A, Gomes G, Campos A. Urinary tract infections in pregnancy - diagnosis, treatment and prevention. Acta Obstet Ginecol Port. 2012; 6(3):124-33.
3. Bahadi A, El Kabbaj D, Elfazazi H, AbbiR, Hafidi MR, Hassani MM, et al. Urinary tract infection in pregnancy. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2010; 21: 342-4.
4. Ministério da Saúde (BR). DATASUS. Sistema de Informações da Atenção Básica. Cadastramento Familiar. [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2014. [citado 2016 fev 1 6 ] . D i s p o n í v e l e m : http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?s iab/cnv/SIABFbr.def.
5. Salcedo MM, El Beitune P, Salis MF, Jiménes MF, Ayub AC. Infecção urinária na gestação. Rev Bras Med. 2010; 67(8):270-3.
6. Feitosa DCA, Silva MG, Parada CMGL. Accuracy of simple urine tests for diagnosis of urinary tract infections in low-risk pregnant women. Rev Latino-Am Enfermagem. 2009; 17(4):507-13.
7. Martinelli KG, Neto ETS, Gama SGN, Oliveira AE. Adequação do processo da assistência pré-natal segundo os critérios do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento e Rede Cegonha. Rev Bras Ginecol Obstet. 2014; 36(2):56-64.
8. Silva GF, Pelloso SM. Profile of parturients and their newborn babies receiving are in a university hospital in northwestern Paraná. Rev Esc Enferm USP. 2009; 43(1):95-102.
9. Szwarcwald CL, Escalante JJC, Rabello-Neto LD, Souza-Junior PRB, Victora CG. Estimação da razão de mortalidade materna no Brasil, 2008-2011. Cad Saúde Pública. 2014; 30:71-83.
10. Soares VMN, Souza KV, Azevedo EMM, Possebon CR, Marques FF. Causas de mortalidade materna segundo níveis de complexidade hospitalar. Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(12):536-43
11. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. IBGE/Cidades. [Internet]. Brasília: 2014 [citado 2014 out 11]. Disponível
em:http://www.cidades.ibge.gov.br/xtras/perfil. php?lang=&codmun=130410&search=amazo n a s | t a p a u a | i n f o g r a fi c o s ? i n f o r m a c o e s -completas.
12. Ministério da Saúde (BR). Resolução MS/CNS nº 304 de 09 de agosto de 2000. Aprova as normas para pesquisas envolvendo seres humanos. Área de Povos Indígenas. Resolução aprovada pelo Plenário do CNS (Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde).
13. Bolton M, Horvath DJ, Li B, Cortado H, Newson D, White P, et al. Intrauterine growth restriction is a direct consequence of localized maternal uropathogenic Escherichia coli cystitis. Plos ONE. 2012; 7: 1-9
14. Ministério da Saúde (BR). Atenção ao pré-natal de baixo risco. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2012.318 p.: il.
15. Vasconcelos-Pereira EF, Figueiró-Filho EA, Oliveira VM, Fernandes ACO, Fé CSM, Coelho LR, Breda I. Urinary tract infection in high risk pregnant women. Rev Patol Trop. 2013;42(1):21-9.
16. Pinheiro RS, Ferreira CCL, Brum IR, Guilherme JP, Monte RL. Estudo dos fatores de risco maternos associados à sepse neonatal precoce em hospital terciário da Amazônia brasileira. Rev Bras Ginecol Obstet. 2007; 29(8):387-95.
17. B a r ro s M B A , F r a n c i s c o P M S B , Zanchetta LM, César CLG. Trends in social and demographic inequalities in the prevalence of chronic diseases in Brazil. PNAD: 2003- 2008. Ciênc Saúde Coletiva. 2011;16(9):3755-68.
18. Dias JMG, Oliveira APS, Cipolotti R, Monteiro BKSM, Pereira RO. Mortalidade materna. Rev Med Minas Gerais. 2015; 25(2):173-9.
19. Sousa AS, Andrade AN, Sousa HGL, Quental OB, Sobreira MVS, Soares KA. Obstetric complications in teens of a Maternity. Rev enferm UFPE. 2013;(4):1167-73.
20. Santana AM, Almeida SMC, Prado LOM. Urgências/emergências obstétricas x assistência ao pré-natal. Cad Grad Ciênc Biológicas e Saúde. 2010;11(11):51.
