Brazilian Journal of Physical Therapy

Journal affiliated with the

Associação Brasileira de Editores Científicos

A B E C

Brazilian Journal of Physical Therapy

ISSN 1413-3555 Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 14, n. 1, p. 1-89, jan./fev. 2010 © Revista Brasileira de Fisioterapia

ii

Revista Brasileira de Fisioterapia (Brazilian Journal of Physical Therapy)/Associação Brasileira de Pesquisa e Pós-Graduação em Fisioterapia. v. 1, n. 1 (1996). – São Carlos: 1996. v. 14, n. 1 (jan./fev. 2010).

Bimestral

Sumários em Inglês e Português

ISSN 1413-3555

1. Fisioterapia/periódicos I. Associação Brasileira de Pesquisa e Pós-Graduação em Fisioterapia.

ISSN 1413-3555

Rev. Bras. Fisioter., São Carlos, v. 14 n. 1

INFORMAÇÕES BÁSICAS

A Revista Brasileira de Fisioterapia/ Brazilian Journal of Physical Therapy é o veículo da Associação Brasileira de Pesquisa e Pós-Graduação em Fisioterapia (ABRAPG-Ft). Publicada a partir de 1996, a Revista adota o processo de revisão por especialistas (peer review), sendo que cada artigo somente é publicado apenas após a aceitação dos revisores, mantidos no anonimato.

Os editores não assumem nenhuma responsabilidade por danos a pessoas ou propriedades que possam ser causados por uso das idéias, técnicas ou procedimentos contidos no material publicado nesta revista.

A submissão de artigos pressupõe que estes artigos, com exceção dos resumos ampliados, não tenham sido publicados anteriormente, nem submetidos a qualquer outra publicação.

O título abreviado da revista é Rev. Bras. Fisioter., forma que deve ser usada em bibliografi as, notas de rodapé, referências e legendas bibliográfi cas. Nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida ou transmitida, por qualquer meio, seja eletrônico, mecânico ou fotocópia sem expressa autorização dos editores.

MISSÃO: publicar artigos científi cos relativos ao objeto básico de estudo e campo de atuação profi ssional da Fisioterapia, veiculando estudos básicos e

aplicados sobre a prevenção e tratamento das disfunções de movimento.

BASIC INFORMATION

The Revista Brasileira de Fisioterapia/ Brazilian Journal of Physical Therapy is published by the Brazilian Association for Research and Graduate studies in Physical Therapy. Published since 1996, the Brazilian Journal of Physical Therapy adopts a peer review process. Each article is only published after it is accepted by the reviewers, who are maintained anonymous during the process.

The editors accept no responsibility for damage to people or property, which may have been caused by the use of ideas, techniques or procedures described in the material published by this journal.

The submission of articles presupposes that these articles, with the exception of extended summaries, have not been previously published elsewhere, nor submitted to any other publication.

The abbreviated title of the journal is Rev. Bras. Fisioter., and this must be used in references, footnotes and bibliographic legends. No part of this publication can be reproduced or transmitted by any media, be it electronic, mechanical or photocopy, without the express authorization of the editors.

MISSION: to publish scientifi c articles related to the areas of study and professional activity in Physical Therapy, specially basic and applied research on

the prevention and treatment of movement disorders.

Indexada nos seguintes bancos de dados/ Indexed in the following databases: CINAHL, CSA, EMcare, JCR (Journal Citation Reports), LILACS,

LATINDEX, Periódica, SciELO, SciSearch (Science Citation Index Expanded), Scopus and SPORTDiscus

Endereço para contato/ Contact adress: Revista Brasileira de Fisioterapia/ Brazilian Journal of Physical Therapy, UFSCar, Rod. Washington Luís,

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Revisão/Review

Librarian: Dormélia Pereira Cazella CRB 8/4334

Sumário / Summary

iii ISSN 1413-3555 Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 14, n. 1, p. 1-89, jan./fev. 2010 © Revista Brasileira de Fisioterapia

EDITORIAL

v Ano Novo: Renovação da editoria e novos desafi os

New Year: New editors and new challenges

Aparecida Maria Catai, Débora Bevilaqua Grossi, Marisa Cota Mancini

REVISÃO SISTEMÁTICA/SYSTEMATIC REVIEW

1 A utilização dos recursos eletrotermofototerapêuticos no tratamento da síndrome da fi bromialgia: uma revisão sistemática

The use of electrothermal and phototherapeutic methods for the treatment of fi bromyalgia syndrome: a systematic review

Natalia A. Ricci, Carolina N. K. Dias, Patrícia Driusso

ARTIGOS ORIGINAIS/ORIGINAL ARTICLES

10 Infl uence of the gastrocnemius muscle on the sit-and-reach test assessed by angular kinematic analysis

Infl uência do músculo gastrocnêmio sobre o teste sentar e alcançar avaliada pela análise cinemática angular

Marcio M. Kawano, Gabriel Ambar, Beatriz I. R. Oliveira, Marcela C. Boer, Ana P. R. G. Cardoso, Jefferson R. Cardoso

16 Infl uência do tabagismo atual na aderência e nas respostas à reabilitação pulmonar em pacientes com DPOC

Infl uence of current smoking on adherence and responses to pulmonary rehabilitation in patients with COPD

Vivian T. S. Santana, Selma D. Squassoni, José Alberto Neder, Elie Fiss

24 Relação da função muscular respiratória e de membros inferiores de idosos comunitários com a capacidade funcional avaliada por teste de caminhada

Relationship between functional capacity assessed by walking test and respiratory and lower limb muscle function in community-dwelling elders

Leonardo A. Simões, João M. D. Dias, Keila C. Marinho, Carla L. L. R. Pinto, Raquel R. Britto

31 Avaliação de um programa para prevenção de úlceras neuropáticas em portadores de diabetes

Evaluation of a neuropathic ulcers prevention program for patients with diabetes

Lígia L. Cisneros

38 The effect of different supermarket checkout workstations on trunk kinematics of checkout operators

O efeito de diferentes modelos de checkout na cinemática de operadores de supermercado

André L. F. Rodacki, João E. Vieira

45 Os efeitos do laser hélio-neônio de baixa intensidade na cicatrização de lesões cutâneas induzidas em ratos

Effects of low-level helium-neon laser on induced wound healing in rats

Viviane L. Busnardo, Maria L. P. Biondo-Simões

52 Agir em empresas de pequena e média dimensão para promover a saúde dos trabalhadores: o caso do setor de alimentos e bebidas

Actions in small companies to promote occupational health: the case of the food and beverage sector

Ada A. Assunção,Rosana F. Sampaio, Licia M. B. Nascimento

60 Maximal respiratory pressure in healthy 20 to 89 year-old sedentary individuals of central São Paulo State

Pressões respiratórias máximas em indivíduos saudáveis sedentários de 20 a 89 anos da região central do Estado de São Paulo

Rodrigo P. Simões, Ana P. L. Deus, Marco A. Auad, Jadiane Dionísio, Marisa Mazzonetto, Audrey Borghi-Silva

68 Efeitos de um programa de atividade física nas funções cognitivas, equilíbrio e risco de quedas em idosos com demência de Alzheimer

Effects of physical activity on cognitive functions, balance and risk of falls in elderly patients with Alzheimer’s dementia

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75 Análise comparativa do teste de caminhada de seis minutos em crianças e adolescentes saudáveis

Comparative analysis of the six-minute walk test in healthy children and adolescents

Evanirso S. Aquino, Flávio A. G. Mourão, Roberta K. V. Souza, Bráulio M. Glicério, Cristiane C. Coelho

81 Relações entre o bem-estar subjetivo e a funcionalidade em idosos em seguimento ambulatorial

Relationship between subjective well-being and the functionality of elderly outpatients

Giovana Sposito, Maria J. D’Elboux Diogo, Fernanda Ap. Cintra, Anita L. Neri, Maria E. Guariento, Maria L. R. De Sousa

AGRADECIMENTO AOS REVISORES/OUR THANKS TO THE REFEREES

ÍNDICE/INDEX

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DITORIAL

ISSN 1413-3555 Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 14, n. 1, p. v, jan./fev. 2010

©_{Revista Brasileira de Fisioterapia}

Ano Novo: Renovação da editoria e novos

desafi os

New Year: New editors and new challenges

A

Revista Brasileira de Fisioterapia (RBF) segue sua consistente trajetória buscando sempre alcançar novas me-tas. O sucesso, fruto de intenso trabalho, é responsabilidade de muitos que, orquestrados por competentes editores chefes engajados com as propostas e objetivos da RBF, fi zeram com que ela atingisse o status de principal revista da área no país e na América Latina.

A editoria da RBF está sendo renovada em 2010, atendendo ao processo de incentivo à participação de novos pesquisadores que, comprometidos com a Revista, possam dar continuidade ao trabalho. Foi nesse contexto que nossos nomes foram indicados e aprovados em reunião do Conselho Editorial.

Essa importante tarefa acadêmica, honrosa, desafi adora e de grande responsabilidade será exercida por nós com todo empenho e com o compromisso de fazer jus às editorias que nos antecederam.

A renovação dos editores da RBF abre para nós novos desafi os que incluem não apenas manter as importantes conquistas das gestões anteriores como as indexações no Scielo, CINAHL, Periódica, SCOPUS, EMCare, SciSearch e ISI/JCR, mas, especialmente, alcançar a projeção internacional a partir da aguardada indexação no Medline em 2010. Além disso, a partir da defi nição do índice de impacto da Revista no Journal Citation Report ( JCR), envidare-mos esforços para dar continuidade à trajetória ascendente da RBF, buscando ações para reforçar e incrementar seu fator de impacto.

Um outro importante desafi o para essa nova gestão será o de manter a estabilidade fi nanceira que hoje conta com parceiros como CREFITO-3, UNINOVE e com verbas oriundas de projetos juntos ao CNPq, FAPESP e FAPE-MIG. Esperamos continuar com o apoio da UFSCar e da UFMG que têm dado grande contribuição à Revista, assim como a colaboração dos editores de área, membros do conselho editorial, assessores ad hoc e de todo o corpo administrativo da RBF.

Importante salientar que, a partir de agora, contaremos também com a colaboração da USP.

Acreditamos que o sucesso da RBF refl ete o sucesso da área da Fisioterapia no país, especialmente da sua produção científi ca qualifi cada, resultado do trabalho de grupos competentes e comprometidos de diferentes regiões do nosso país. É com esse espírito de fazer o melhor, com a participação e o engajamento de todos,

v v

que esse novo grupo de editores assume a RBF com o compromisso de continuar crescendo, avançando nas metas propostas e garantir que a RBF continue sendo um importante veículo de divulgação da produção científi ca nas áreas de Fisioterapia e Ciências da Reabilitação.

Aparecida Maria Catai Débora Bevilaqua Grossi Marisa Cota Mancini

vi

R

EVISÃO

S

ISTEMÁTICA

ISSN 1413-3555 Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 14, n. 1, p. 1-9, jan./fev. 2010

©_{Revista Brasileira de Fisioterapia}

A utilização dos recursos

eletrotermofototerapêuticos no tratamento da

síndrome da fi bromialgia: uma revisão sistemática

The use of electrothermal and phototherapeutic methods for the treatment of

fi bromyalgia syndrome: a systematic review

Natalia A. Ricci, Carolina N. K. Dias, Patrícia Driusso

Resumo

Objetivo: Sistematizar as evidências científi cas sobre os recursos eletrotermofototerapêuticos na síndrome da fi bromialgia (SFM). Métodos: A busca de publicações sobre as intervenções por eletrotermofototerapia na SFM foi realizada nas bases de dados Pubmed, Medline, Lilacs, Scielo, ISI Web of Knowledge, PEDro e Colaboração Cochrane. Foram selecionados ensaios clínicos aleatórios e controlados dos últimos dez anos em língua inglesa, portuguesa e espanhola. A qualidade metodológica dos estudos foi avaliada pela Escala de Jadad, e a análise dos resultados, por meio de revisão crítica dos conteúdos. Resultados: Sete estudos foram revisados na íntegra, sendo identifi cadas intervenções com laser (n=4), estimulação elétrica transcutânea (TENS) (n=1), corrente interferencial vetorial (CIV) isolada (n=1) e CIV combinada com o ultrassom (n=1). Apenas dois estudos obtiveram boa qualidade metodológica pela Escala de Jadad. A maioria dos estudos (n=6) utilizou os critérios do American College of Rheumatology para o diagnóstico clínico da SFM. A dor foi o sintoma da SFM mais avaliado pelos estudos. O método e o tempo das intervenções variaram amplamente, além da falta de menção de parâmetros na utilização dos recursos eletrotermofototerapêuticos. Houve melhora signifi cativa em todos os estudos quanto à dor. Conclusão: Generalizações dos resultados, reações adversas e doses de tratamento da SFM com eletrotermofototerapia ainda são restritas. Novos estudos são necessários para se estabelecer a efetividade da eletrotermofototerapia na SFM.

Palavras-chave: fi bromialgia; modalidades de fi sioterapia; eletroterapia; fototerapia. Abstract

Objective: To systematically investigate the scientifi c evidence relating to electrothermal and phototherapeutic methods for the treatment of fi bromyalgia syndrome (FMS). Methods: The search for reports on interventions using electrothermal and phototherapy for FMS was carried out in the Pubmed, Medline, Lilacs, Scielo, ISI Web of Knowledge, PEDro and Cochrane Collaboration databases. Randomized controlled clinical trials published over the past 10 years in English, Portuguese and Spanish were selected. The methodological quality of the studies was assessed using the Jadad scale. The analysis on the study results was done by means of critical review of the content. Results: Seven studies were reviewed in full, and these identifi ed interventions using laser (n=4), transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS; n=1), interferential current (IFC) alone (n=1) and IFC combined with ultrasound (US; n=1). Only two studies showed good methodological quality according to the Jadad scale. Most of the studies (n=6) used the criteria of the American College of Rheumatology for the clinical diagnosis of FMS. Pain was the most frequently evaluated FMS symptom. The intervention methods and their duration varied widely, and there was no mention of the parameters used in the electrothermal and phototherapeutic methods. Pain levels reduced signifi cantly in all of the studies. Conclusion: There are still limitations on the generalization of the results, adverse reactions and doses of the FMS treatment. Further studies are needed to establish the effectiveness of electrothermal and phototherapy in treating FMS.

Key words: fi bromyalgia; physical therapy methods; electrotherapy; phototherapy.

Recebido: 28/01/2009 – Revisado: 14/07/2009 – Aceito: 06/08/2009

Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), São Carlos (SP), Brasil

Correspondência para: Natalia Aquaroni Ricci, Departamento de Fisioterapia,Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), Centro de Ciências Biológicas e da Saúde (CCBS), Rodovia Washington Luis, Km 235, Cx. Postal 676, CEP 13565-905, São Carlos (SP), Brasil, e-mail: natalia_ricci@hotmail.com

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Natalia A. Ricci, Carolina N. K. Dias, Patrícia Driusso

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Rev Bras Fisioter. 2010;14(1):1-9.

Introdução

A síndrome da fi bromialgia (SFM) é uma doença de etio-logia desconhecida, de caráter crônico e não-articular, com característica típica de dor difusa pelo corpo e presença de tender points específi cos1_{. Os sintomas ainda incluem a fadiga} muscular, o distúrbio do sono, os sintomas depressivos e as queixas cognitivas. Esses sintomas frequentemente resultam na diminuição da funcionalidade, da capacidade de trabalho e na redução da qualidade de vida2_.

Pelo caráter crônico e de múltiplos sintomas da SFM, o tratamento recomendado aos portadores dessa doença é baseado na abordagem interdisciplinar, com intervenções no âmbito físico, farmacológico, cognitivo-comportamental e educacional1_.

No âmbito das intervenções físicas, a fi sioterapia se des-taca pela riqueza de modalidades terapêuticas (cinesioterapia, hidroterapia, eletrotermofototerapia, relaxamento, massotera-pia, acupuntura e outros) que podem ser utilizadas no controle da SFM. Algumas dessas modalidades já tiveram sua efetividade analisada por meio de revisões sistemáticas e metanálises. Se-gundo Busch et al.3_{, em revisão com 34 estudos de intervenção} por exercício, existem fortes evidências dos benefícios do trei-namento aeróbico na melhora da função física, diminuição da dor e redução do número de tender points nos portadores da SFM. Já os treinos de força e fl exibilidade apresentaram mo-derada e fraca evidência científi ca, respectivamente. Quanto à acupuntura e eletroacupuntura, Mayhew e Ernst4 _{identifi caram} cinco ensaios clínicos aleatórios, concluindo ser esse número de estudos reduzido, e o benefício limitado na SFM.

A eletrotermofototerapia é muito utilizada na prática clí-nica da fi sioterapia, e sua efetividade foi observada em revisão sobre desordens osteomioarticulares5,6_{, porém sem especifi} ci-dade quanto à SFM.

As intervenções por meio da eletrotermofototerapia são utilizadas como parte do programa global de reabilitação, prin-cipalmente para alívio da dor1_{. Com a redução da dor, há,} con-sequentemente, aumento na amplitude de movimento, força muscular, mobilidade, resistência física, habilidade de andar e estado funcional6_{. Desse modo, teoricamente, a} eletrotermo-fototerapia pode trazer benefícios aos pacientes com a SFM. Além disso, esses recursos oferecem muitas vantagens, pois são intervenções não-invasivas e rápidas de administrar, resul-tando em poucos efeitos adversos e contraindicações5_{, quando} comparadas com as intervenções farmacológicas para a redu-ção dos sintomas da SFM. Contudo, deve-se considerar que, para utilizar esses recursos, é necessário profi ssional especiali-zado e visitas periódicas do paciente ao local da intervenção.

Em vista da necessidade de maior esclarecimento sobre as possibilidades terapêuticas da fi sioterapia no tratamento

da SFM, esta revisão sistemática tem como objetivo expor o estado da arte sobre os recursos eletrotermofototerapêuticos nesta síndrome quanto à qualidade metodológica das pesqui-sas, as modalidades terapêuticas utilizadas, as características das intervenções e os efeitos encontrados.

Materiais e métodos

Para verifi car o conjunto de publicações sobre intervenções por eletrotermofototerapia na SFM, foram realizadas buscas nas bases de dados eletrônicas Pubmed, Medline, Lilacs, Scielo, ISI Web of Knowledge, PEDro e Colaboração Cochrane.

Foram utilizadas como estratégia de busca nas bases de dados as palavras-chave: “electrotherapy modalities”, “electro-therapy”, “ultrasound”, “photo“electro-therapy”, “laser “electro-therapy”, “interfe-rential current”, “transcutaneous electrical stimulation”, “TENS”, “diathermy”, “microwaves”, “shortwaves”, “thermotherapy” ou “infrared therapy” em combinação com “fi bromyalgia”. O levantamento bibliográfi co foi restrito às publicações de en-saios clínicos aleatórios controlados dos últimos dez anos (janeiro/1998-dezembro/2008) em língua inglesa, portuguesa ou espanhola.

Os estudos tiveram seus conteúdos analisados por dois ava-liadores de forma independente e cega e foram selecionados por consenso aqueles com os seguintes critérios de inclusão: • Pacientes com diagnóstico clínico de SFM;

• Investigação da relação entre alguma modalidade de ele-trofototermoterapia com a SFM;

• Processo de amostragem aleatória dos pacientes;

• Comparação entre grupo com intervenção por modalidade eletrofototermoterapêutica e grupo controle ou com outra intervenção.

Foram excluídas, ainda, as pesquisas com modalidades não existentes na prática clínica da fi sioterapia e com inter-venções que não são contempladas na formação básica do fi sioterapeuta. Os estudos foram excluídos por utilizarem re-curso terapêutico de hipertermia não-convencional7_{; por} usa-rem eletroacupuntura, que não é contemplada na maioria dos currículos convencionais dos cursos de graduação em fi sio-terapia8_{; não terem grupo controle ou com outra intervenção} para comparação com o grupo de eletrotermofototerapia9-12 e não apresentarem técnica comum na prática e ensino da fi sioterapia13-15_.

Os artigos foram analisados na íntegra por meio de roteiro estruturado com a contemplação dos seguintes itens: amostra, delineamento da pesquisa, desfechos avaliados, características da intervenção e efeitos encontrados. Para verifi car a quali-dade dos ensaios clínicos selecionados, foi aplicada a Escala de Qualidade de Jadad16_{, que consiste em cinco questões sobre o}

Eletrotermofototerapia no tratamento da fi bromialgia

3

estudo, com pontuação total de zero a cinco pontos. Pesquisas com pontuações inferiores a três pontos são consideradas de baixa qualidade metodológica e com poucas possibilidades de extrapolação dos resultados para a prática clínica.

Devido ao número escasso de ensaios clínicos sobre o assunto e à grande variabilidade entre as intervenções pro-postas, foi realizada análise por revisão crítica dos conteúdos, com impossibilidade de análise estatística por metanálise dos resultados.

Resultados

Foram encontrados 52 artigos nas bases de dados consulta-das. Pela análise de resumos, foram identifi cadas as pesquisas que apareceram repetidamente em mais de uma base de dados (duplicação do mesmo estudo) (n=14) e não se tratavam de es-tudos experimentais (n=30). Desse modo, foram pré-seleciona-dos 16 ensaios clínicos para a revisão na íntegra. Dentre as 16 pesquisas analisadas, nove foram excluídas por não atenderem aos critérios de inclusão desta revisão sistemática.

Foram incluídos sete estudos para a etapa de apreciação crítica quanto à efetividade da eletrotermofototerapia na SFM. A análise do conteúdo dos ensaios clínicos selecionados revelou a utilização das modalidades de laser17-20_{, corrente} interferencial vetorial isolada21 _{(CIV), corrente interferencial} combinada com o ultrassom22 _{e estimulação elétrica} transcu-tânea (TENS)23 _{como propostas terapêuticas no tratamento} da SFM. Não foram encontrados estudos com recursos ter-moterapêuticos. A Tabela 1 mostra os dados extraídos dos artigos analisados.

A composição das amostras dos sete estudos variou de 921 a 7518 _{indivíduos com SFM, distribuídos em grupos de} eletro-fototerapia e grupos controle. Quanto ao diagnóstico clínico da SFM, necessário para a inclusão do sujeito na pesquisa, foi utilizada, pela maioria das pesquisas17-23 _{(n=6), a aplicação} dos critérios propostos pelo American College of Rheumato-logy (ACR). As amostras foram formadas exclusivamente por participantes do sexo feminino, com exceção do estudo de Gür et al.18 _{que continha, dentre seus participantes, 15} sujei-tos do gênero masculino, que foram expossujei-tos à terapia por laser (n=5) ou controle (n=10). Quanto à idade dos sujeitos com SFM, os estudos utilizaram faixas etárias distintas, com variação de 25 a 60 anos.

Entre os desfechos analisados, a dor se destaca por estar presente em todos os estudos. No entanto, a forma de avalia-ção da dor difere entre as pesquisas, sendo as mais utilizadas a Escala Visual Analógica (EVA) (n=4)19,21-23_{, pela pressão digital} ou pelo dolorímetro nos tender points (n=3)19-22_{, e escala de} Likert (n=2)17,18_{. Outros desfechos analisados foram: qualidade}

de vida (n=5)18-21,23_{, depressão (n=2)}18,23_{, sono (n=1)}22 _{e sintomas} gerais (n=2)17,18_.

Todos os estudos foram experimentais com avaliações pré e pós-intervenção, sendo que a análise a longo prazo (se-guimento) dos tratamentos só ocorreu no estudo de Arma-gan et al.20_{. Quanto à terapêutica do grupo controle, Gür et al.}17_, Almeida et al.22 _{e Armagan et al.}20 _{utilizaram correntes inativas;} Silva et al. 23 _{interviram com a hidroterapia; Raimundo et al.}21 empregaram modulação da CIV mais baixa do que a ideal; Matsutani et al.19 _{aplicaram laser inativo associado com} alon-gamentos; e Gür et al.18 _{tinham dois grupos controles, sendo um} com emissão inativa de laser e o outro com uso de medicação. As intervenções por eletrofototerapia na SFM variaram amplamente. Os estudos com laser17-20 _{apresentaram o mesmo} número de sessões, porém com diferença entre os intervalos das terapias, tempo de aplicação do laser e quantidade de energia emitida. Contudo, os estudos de Gür et al.17,18 _{com o} laser utilizaram o mesmo protocolo de intervenção, já que fo-ram realizados pelo mesmo grupo de pesquisadores. O tempo da intervenção com a CIV nos estudos de Almeida et al.22 _e Raimundo et al.21 _{foi de quatro a cinco semanas, em um total} de 10 e 12 sessões, respectivamente. Para a intervenção com a TENS23_{, foram realizadas 10 sessões, sendo a terapia três vezes} por semana, com duração de 40 minutos.

Houve melhora signifi cativa em todos os estudos quanto ao desfecho de dor. Os estudos de Raimundo et al.21_{, com a CIV, e} Matsutani et al.19_{, com o laser, não revelaram diferença após a} intervenção entre os grupos de eletrotermoterapia e controle.

Quanto ao rigor metodológico, analisado pela Escala de Jadad16_{, a maior restrição dos estudos refere-se à falta de} mas-caramento das avaliações e tratamentos, o que confi guraria o caráter duplo-cego dos estudos, além da falta de descrição das perdas amostrais. Apenas os estudos de Almeida et al.22 _e Armagan et al.20 _{obtiveram boa qualidade metodológica,} con-forme mostra a Tabela 2.

Discussão

Existe um grande número de modalidades eletrotermofo-toterapêuticas utilizadas na prática clínica da fi sioterapia com pacientes fi bromiálgicos. Entretanto, poucas são as pesquisas científi cas que indicam a efetividade ou mesmo a necessidade de abandono dessas técnicas. A maior difi culdade em deter-minar as evidências relativas a essas intervenções é o pequeno número de ensaios clínicos e a falta de rigor metodológico nos estudos existentes5_{. Esse fato fi ca evidente pela análise} me-todológica feita por meio da Escala de Qualidade de Jadad16_, pela qual somente dois dos estudos analisados20,22 _{podem ser} considerados com boa relevância científi ca.

Natalia A. Ricci, Carolina N. K. Dias, Patrícia Driusso

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Rev Bras Fisioter. 2010;14(1):1-9.

Estudo Amostra Desfechos avaliados Desenho metodológico Inter venção Efeitos encontrados Gür et al. 17

Diagnóstico: ACR. Inclusão: Sem medicação por pelo menos 1 mês. Idade: Não é mencionada. Grupos: GE=Laser (n=20

♀

).

GC=Placebo (n=20

♀

).

Sintomas por escala de Likert (0=ausente; 1=leve; 2= modera- do; 3=severo; 4= extremo): - Dor

. - nº de tender points. - Rigidez matinal. - Distúrbio do sono. - Sensibilidade cutânea. - Espasmos musculares. - Fadiga.

Ensaio clínico randomizado e controlado-placebo, com avaliações pré/ pós-inter

venção.

GE: Laser de baixa potência (As-Ga). GC: Placebo. Mesmos procedimento sem a emissão dos raios. Inter

venção no GE:

-

Laser As-Ga, 904 nm, potência 11.2 mw

-

Aplicação do Laser As-GA com o paciente sentado com emissão de 2 J/cm

2 por 3 minutos em cada tender point.

- Sessões

individuais.

- 5x/semana. - Total: 2 semanas (10 sessões). - Sessões no período da tarde com temperatura da sala de 20°C.

-

Melhora signifi

cativa de todos os

parâmetros avaliados no GE.

-

Melhora signifi

cativa de todos os

parâmetros avaliados no GC, exceto para a sensibilidade cutânea, distúrbio do sono e fadiga.

-

Melhora superior do GE em relação ao GC para dor

, espasmos musculares,

rigidez matinal e nº de tender points.

Gür et al.

18

Diagnóstico: ACR. Inclusão: Sem medicação por pelo menos 1 mês. Idade: Média de 30 anos Grupos: GE=Laser (n=20

♀ 5 ♂ ). GC1=Placebo (n=19 ♀ 6 ♂ ). GC2=Medicação (n=21 ♀ 4 ♂ ).

Sintomas por escala de Likert (0=ausente; 1=leve; 2= modera- do; 3= severo; 4= extremo): - Dor

. - nº de tender points. - Rigidez matinal. - Distúrbio do sono. - Sensibilidade cutânea. - Espasmos musculares.

- Fadiga. Qualidade de vida: FIQ Depressão: Escala de depressão de Hamilton Ensaio clínico randomizado e controlado-placebo, com avaliações pré/ pós-inter

venção.

GE: Laser de baixa potência (As-Ga). GC1: Placebo. Mesmo procedimento do GE sem a emissão dos raios. Inter

venção:

-

Laser As-Ga, 904 nm, potência 11.2 mw

-

aplicação do Laser As-GA com o paciente sentado com emissão de 2J/cm

2 por 3 minutos em cada tender point.

- sessões

individuais.

- 5x/semana. - total: 2 semanas (10 sessões). - sessões no período da tarde com temperatura da sala de 20°C. GC2: Medicação 10 mg de amitriptilina antes de dormir

, diariamente por 8 semanas.

-

Melhora signifi

cativa de todos os

parâmetros avaliados no GE.

-

Melhora signifi

cativa de todos os

parâmetros avaliados no GC1, exceto para a sensibilidade cutânea, distúrbio do sono, depressão e fadiga.

-

Melhora signifi

cativa de todos os

parâmetros avaliados no GC2, exceto fadiga.

-

Melhora superior do GE em relação ao GC1 para dor

, espasmos musculares,

rigidez matinal e nº de tender points.

Matsutani et al.

19

Diagnóstico: Clínico Inclusão: Boa cognição para seguir as orientações. Idade: 25-60 anos (média de 45 anos) Grupos: GE=Alongamento/Laser (n= 10

♀

)

GC=Alongamento (n=10

♀

)

Dor: - Limiar da dor pela pressão exercida do dolorímetro (kg) nos tender points. - Intensidade da dor geral pela EV

A

Qualidade de vida: - FIQ - SF-36 Ensaio clínico rando- mizado controlado; avaliações pré/ pós- inter

venção.

GE e GC: Educação (cartilha e palestra) GE: - Laser GaAIAs, 830 nm, potência 30 mw

.

-

Aplicação do Laser GaAIAs com emissão contínua de 3 J/cm

2 em

cada tender point.

-

Exercícios de alongamentos gerais.

-

Sessões individuais de 1 hora.

- 2X/semana. - Total: 5 semanas (10 sessões). GC: - Exercícios de alongamentos gerais. - Sessões individuais de 1 hora. - 2X/semana. - Total: 5 semanas (10 sessões).

-

Melhora signifi

cativa da dor pela EV

A em

ambos os grupos.

-

Piora signifi

cativa do limiar de dor nos

tender points em ambos grupos.

-

FIQ e SF-36 – melhora nos dois grupos depois da inter

venção.

Não houve diferença entre os grupos quanto as medidas após as inter

venções.

Tabela 1.

Relação dos ensaios clínicos aleatórios controlados com inter

venção por eletrotermofototerapia para o tratamento da fi

bromialgi

Eletrotermofototerapia no tratamento da fi bromialgia

5

GE=grupo experimental; GC=grupo controle; US=Ultrassom; CIV=corrente interferencial vetorial; ACR=american college of rheumatol

ogy; EV

A=escala visual analógica; FIQ=fi

bromyalgia impact questionnaire; AMF=frequência de modulação da amplitude

(frequência de batimento).

Armagan et al.

20

Diagnóstico: ACR. Inclusão: Sem medicação. Idade: 26 - 47 anos (média de 38 anos) Grupos: GE=Laser (n=16

♀

).

GC=Placebo (n=16

♀

).

Escala de Likert: - Rigidez matinal (0= ausente; 1=leve; 2=moderado; 3=severo; 4=extremo). - Bem-estar

subjetivo

(1=grande melhora; 2=melhora moderada; 3=Melhora leve; 4=sem melhora; 5=piora.)

Escore para dor (0-54 pontos) Qualidade de vida: FIQ. - nº de tender points dolorosos por pressão digital. Ensaio clínico randomizado e controlado-placebo, com avaliações pré/ pós-inter

venção e

seguimento de 6 meses.

GE: Laser GaAIAs, 830nm, potência 50 mw

.

-

Aplicação do Laser GaAIAs com emissão de 2J

por 1 minuto em cada

tender point.

- Sessões

individuais.

- 5x/semana. - Total: 2 semanas (10 sessões). GC: Placebo. Mesmo procedimento do GE sem a emissão dos raios.

-

Melhora signifi

cativa de todos os

parâmetros avaliados no GE após a inter

venção e no seguimento em relação

ao início.

-

Melhora signifi

cativa do nº de tender points

e rigidez no GC após a inter

venção.

-

Melhora signifi

cativa do FIQ, bem-estar

subjetivo e escore para dor no GE em relação ao GC após a inter

venção.

-

Melhora signifi

cativa de todos os

parâmetros avaliados no GE em relação ao GC no seguimento

Raimundo et al

21

Diagnóstico: ACR. Inclusão: T

ender points do

músculo trapézio positivos. Idade: 27-50 anos. Grupos: GE=CIV 150 HZ (n=5

♀ ). GC=CIV 20 Hz (n=4 ♀ ). Dor: - Pontos dolorosos:

graduação de pressão digital (0-5 pontos).

- Intensidade:

EV

A.

Qualidade de vida: FIQ.

Ensaio clínico rando- mizado; avaliações pré/ pós-inter

venção.

GE: CIV aplicada de 150 HZ. GC: CIV aplicada de 20 HZ. Inter

venção em ambos os grupos:

- Sessões

individuais.

- 2x/semana. - Total: 5 semanas (10 sessões). - Aplicação do CIV por 30 minutos, com eletrodos 5x9 cm, tetrapolar em varredura.

- EV A: melhora signifi cativa no GC (CIV 20 HZ). -

Pontos dolorosos: melhora signifi

cativa

no GC (CIV 20 Hz) e GE (150 Hz).

-

FIQ: melhora nos dois grupos depois da inter

venção, porém sem análise estatística.

Almeida et 22al.

Diagnóstico: ACR. Inclusão: Mulheres, idade acima de 50 anos; dor e dis- túrbio do sono nos últimos 6 meses. Idade: acima de 50 anos. Grupos: GE=CIV e US (n=9

♀ ). GC=Placebo (n=8 ♀ ). Dor: - EV

A pelo mapa corporal.

-

Pontos dolorosos: pressão digital e dolorímetro.

Avaliação do sono: - Lista brasileira de desordens do sono. - Polissonografi

a.

Ensaio clínico rando- mizado; avaliações pré/ pós-inter

venção.

GE: T

erapia combinada.

GC: Placebo, correntes inativas em diferentes pontos do corpo. Inter

venção em ambos os grupos:

Eletrodiagnóstico de dor : - US-continuo – 1 Mhz; 0.5 W/cm2. - CIV– 4000HZ, AMF 100 Hz. Tratamento: - US pulsado (1 MHz; 2.5 W/cm2). - CIV

.

- Sessões

individuais.

- 3x/semana. - Total: 4 semanas (12 sessões).

-

Melhora nos parâmetros da dor no GE em relação ao GC

-

Melhora nos parâmetros do sono no GE em relação ao GC.

-

Melhora em todos os parâmetros no GE antes e após a inter

venção.

Silva et al.

23

Diagnóstico: ACR. Inclusão: Ausência de doenças incapacitantes. Idade:.Média entre 47 e 50 anos. Grupos: GE=TENS (n=5

♀

).

GC=hidroterapia (n=5

♀

).

Flexibilidade: teste do 3º dedo- solo. Dor: EV

A.

Qualidade de vida: - SF-36. - Questionário

Nottingham

Health Profi

le (NHP).

Depressão: Inventário de Beck.

Ensaio clínico rando- mizado; avaliações pré/ pós-inter

venção.

GE: TENS. - Aplicação do TENS com a utilização de eletrodos de superfície e gel condutor posicionados nos tender points dos músculos do trapézio, supraespinhoso, glúteo e interlinha medial do joelho, bilateralmente. - Parâmetros: frequência de pulso de 15 Hz, tempo de pulso de 150 μs e intensidade pela sensação de formigamento. - Tempo total da aplicação de 40 minutos. - 3x/semana (total de 10 sessões). GC: Hidroterapia. - Terapia composta por aquecimento (5 min.), alongamentos (20 min.) e exercícios aeróbicos (15 min.).

-

Melhora da dor , dos sintomas depres- sivos pelo Inventário de Beck e da qualidade de vida pelo SF-36 e NHP no GE.

-

Melhora da qualidade de vida pelo SF-36 e NHP (dimensão reações emocionais) no GC.

-

Após a inter

venção o GE apresentou

menor EV

Natalia A. Ricci, Carolina N. K. Dias, Patrícia Driusso

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Rev Bras Fisioter. 2010;14(1):1-9.

As modalidades eletrotermofototerapêuticas podem ser consideradas como recursos, dentre outros (exercícios, me-dicações, psicoterapia), que, em conjunto, devem compor o tratamento de pacientes com SFM para se obterem resultados satisfatórios. Entretanto, as propostas de tratamento dos estu-dos em questão foram limitadas ao uso de uma técnica espe-cífi ca de eletrotermofototerapia, com exceção da pesquisa de Matsutani et al.19_{, que associou o uso do laser com exercícios} de fl exibilidade. A falta de tratamento global compromete a abordagem abrangente que deve ser dada aos portadores da SFM para se obterem múltiplos benefícios no controle da sin-tomatologia. Por outro lado, a associação de recursos limita o esclarecimento do papel de cada modalidade terapêutica na SFM, sendo necessários desenhos experimentais ainda mais elaborados para observar os resultados de cada intervenção de forma isolada.

Em relação aos desfechos avaliados, é importante ressaltar que a utilização de instrumentos validados e com confi abili-dade de aplicação aumenta a consistência dos resultados en-contrados. O questionário de impacto da fi bromialgia (FIQ) e a EVA da dor foram as avaliações mais utilizadas pelos estudos, sendo tais instrumentos amplamente utilizados na literatura8_.

O diagnóstico da SFM foi baseado, na maioria das pesqui-sas, nos critérios do ACR, que consiste em dor crônica generali-zada por pelo menos três meses e presença de dor em 11 dos 18 tender points2_{. Em ensaios clínicos e estudos observacionais, a} SFM é comumente diagnosticada por meio desses critérios24_. Entretanto, existe uma série de fatores controversos quanto ao seu uso ( falta de treinamento dos clínicos, difi culdade em uniformizar a avaliação dos tender points, necessidade de ava-liação dos outros sintomas para compor a doença) que podem comprometer o poder da amostra avaliada25_{. Vale destacar que} a representatividade das amostras foi baixa, tendo em vista o pequeno número de sujeitos avaliados. As amostras apresen-taram número reduzido de homens e ampla variação na faixa etária, sendo essas características compatíveis com dados epidemiológicos, nos quais a SFM é mais prevalente no gênero feminino e entre os 35 e 60 anos24_.

O laser de baixa potência, proposto nos estudos desta re-visão, é amplamente utilizado em pacientes com desordens osteomioarticulares. Dentre os principais efeitos terapêuticos desse tipo de laser, encontram-se a ação anti-infl amatória, a analgesia e a modulação da atividade celular26_{. Para a SFM,} o laser é recomendado, principalmente, para o alívio da dor. Como a dor crônica está intimamente relacionada com os outros sintomas da SFM, acredita-se que sua redução causaria um efeito cascata para a melhora dos demais. Vale ressaltar que os efeitos dessa terapia são doses dependentes, e elas variam amplamente de 1 a 23 J/cm226_{. O estabelecimento da dose ideal} deve levar em consideração a espessura da camada tecidual a ser atingida, o tamanho da área afetada, o tipo de laser, a po-tência usada e o tempo de aplicação27_{. É importante notar que} os estudos analisados17-20 _{utilizaram a mesma dose do laser nos} tender points para todos os sujeitos, mesmo reconhecendo que existem variações das camadas teciduais entre os indivíduos. Outro fator importante para a efetividade do tratamento com o laser é o número de aplicações, sendo recomendadas, pela World Association for Laser Th erapy (WALT), sessões diárias por duas semanas ou em dias intercalados por três a quatro semanas28_{. Nos estudos de Gür et al.}17,18 _{e Armagan et al.}20_,as aplicações foram diárias e houve melhora signifi cativa em todos os sintomas investigados após o tratamento com o laser. Já no estudo de Matsutani et al.19_{, as sessões foram realizadas duas} vezes por semana, sendo explanado pelos próprios autores que o intervalo entre as sessões pode ter limitado os resultados para analgesia.

No consenso sobre ensaio clínico com laser29_{, preconizou-se} que as pesquisas precisam descrever detalhadamente os pa-râmetros utilizados para a intervenção, como o comprimento de onda, a energia emitida ao tecido, a densidade de energia, a área do feixe, o tempo de aplicação, a potência de pico, e a densidade de potência27_{. A falta da descrição completa dos} pa-râmetros impede a reprodução dos achados encontrados, na clínica e em novos estudos.

Embora os resultados dos quatro estudos analisados17-20 tenham sido positivos quanto aos efeitos da laserterapia,

Gür et al. 17 _{Gür et al.} 18 Matsutani et

al. 19 Armagan et al. 20 Raimundo, et al. 21 Almeida et

al. 22 Silva et al. 23

Estudo é defi nido como aleatório? Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim

O método de randomização foi adequado? Sim Sim Não Não Não Sim Não

O estudo é duplo-cego? Não Não Não Sim Não Não Não

O método de mascaramento foi adequado? Não Não Não Sim Não Não Não

Houve descrição das perdas e exclusões? Não Não Sim Sim Não Sim Não

Pontos 2 2 2 4 1 3 1

Tabela 2. Análise metodológica pela Escala de Qualidade de Jadad dos ensaios clínicos aleatórios controlados com intervenção de eletrotemofototerapia

Eletrotermofototerapia no tratamento da fi bromialgia

7

qualquer conclusão seria precipitada quanto à dose ideal, efei-tos adversos e população alvo. Isso porque a quantidade de su-jeitos expostos à terapia (n=71) foi pequena, foram utilizados diferentes tipos de laser e não houve seguimento a longo prazo na maioria dos estudos. Em revisão sistemática sobre a laser-terapia em desordens musculoesqueléticas, com 33 ensaios clínicos, também não houve consenso sobre o tipo e dose ideal de laser, mas, de qualquer forma, essa intervenção é superior ao tratamento placebo6_.

O ultrassom (US) é utilizado pela fi sioterapia por seus efeitos fi siológicos decorrentes tanto de sua ação mecânica como térmica. A ação mecânica aumenta a permeabilidade celular, diminui a resposta infl amatória, reduz a dor por meio da diminuição da velocidade de condução nas fi bras nervosas e facilita o processo de cicatrização dos tecidos moles. O US contínuo tem ação térmica que contribui para o aumento da vasodilatação local e, consequentemente, melhora a infl ama-ção crônica, reduz o espasmo muscular e a dor30_{. A CIV é uma} corrente elétrica que apresenta ondas senoidais alternadas de média frequência, com amplitude modulada em baixa fre-quência, para fi nalidades terapêuticas. Por ser formada por correntes de média frequência, a CIV é capaz deatingir mús-culos e nervos profundos, estimular contração ativa, aumen-tar o fl uxo sanguíneo periférico e reduzir a dor1,22_{. A utilização} do US em conjunto com outra forma de eletroterapia, como a CIV, também conhecida como terapia combinada, promove analgesia localizada em áreas dolorosas previamente detec-tadas por eletrodiagnóstico1,30_.

No estudo de Almeida et al.22_{, para o US, foram utilizados} os parâmetros pulsados a 1 MHz e 2,5 W/cm2_{, não sendo} mencionadas a repetição do ciclo de pulso, a área do cabeçote, o tempo e a área de aplicação. Quanto à aplicação da CIV, os parâmetros utilizados foram 4000 Hz, frequência modu-lada de amplitude (AMF)-100 Hz, com omissão do tamanho do eletrodo, do tempo e modo de aplicação. Já no estudo de Raimundo et al.21 _{foram citados a AMF, o tamanho do eletrodo,} o tempo e o modo de aplicação do CIV. Para reproduzir os re-sultados dos trabalhos publicados, é crucial que detalhes das características da aplicação da modalidade de eletrotermofo-toterapia empregada seja completamente reportada. Carac-terísticas dos dispositivos (tamanho do cabeçote do US), da aplicação terapêutica (área específi ca de aplicação ou modo de aplicação), duração e local da intervenção devem ser mencio-nados5_{. Tais informações são fundamentais para a reprodução} dos dados encontrados nestes artigos.

Quanto à TENS, sua ação mais reconhecida é a analgesia que ocorre por meio de corrente elétrica de baixo limiar que inibe a transmissão dos estímulos dolorosos na medula espi-nhal e libera opiácios endógenos, como as endorfi nas31_{. A} asso-ciação americana de dor considera a TENS como uma medida

terapêutica de alta evidência científi ca5_{. No estudo de Silva et} al.23_{,a aplicação da TENS teve bons resultados no controle da} dor, depressão e qualidade de vida em pacientes com fi bro-mialgia, embora a sua amostra não tenha sido representativa.

Apesar de a ação biofísica de muitas intervenções fi sio-terapêuticas serem parcialmente conhecidas, investigações adicionais são necessárias na área da pesquisa em eletroter-mofototerapia no tratamento de desordens musculoesquelé-ticas6 _{para melhor entendimento dos mecanismos de ação,} dos efeitos de diferentes doses, da duração do tratamento, dos efeitos relacionados ao estágio da doença, das combinações de tratamento e dos efeitos adversos.

Foram excluídos desta revisão três artigos que utilizaram a estimulação elétrica transcranial para o tratamento dos sintomas da SFM. Esse recurso age por meio da neuromodu-lação, sendo utilizado por médicos desde a década de 50 para o tratamento de distúrbios do sono, dor, défi cits cognitivos, depressão, ansiedade, dentre outros, e tem sido documentado no tratamento da SFM13-15_{. Tal modalidade consiste em uma} microcorrente que age a nível subliminar, com ação direta no cérebro, no sistema límbico, no sistema de ativação reticular, e/ ou no hipotálamo. Porém, seu mecanismo de ação é complexo e ainda requer maior esclarecimento.

Existem evidências de que a corrente elétrica transcranial, além de melhorar os sintomas de síndromes como a SFM, pos-sui poucos efeitos colaterais e é utilizada como terapia coadju-vante da medicação32_{. Apesar de esse tipo de microcorrente ser} comum à prática da fi sioterapia, a aplicação da estimulação elétrica transcranial é pouco explorada na formação básica dos fi sioterapeutas. Desse modo, essa seria mais uma técnica de aplicação de microcorrentes a ser explorada no futuro próximo pelos fi sioterapeutas, não só para o tratamento da SFM, mas para outros quadros psicossomáticos.

Ainda faltam estudos com intervenções por eletrotermofo-toterapia que também poderiam ser empregados no tratamento da SFM, como as diatermias e outras correntes excito-motoras. Além disso, estudos com enfoque mais global da reabilitação, utilizando exercícios, hidroterapia, manipulações em associa-ção com os recursos eletrotermofototerapêuticos poderiam auxiliar no tratamento da SFM.

Considerações fi nais

Esta revisão mostra que generalizações quanto aos benefí-cios da eletrotermofototerapia, efeitos adversos e doses do trata-mento na SFM ainda são restritas. Entretanto, na prática clínica, essas modalidades são utilizadas pelos fi sioterapeutas, mesmo sem evidências científi cas que comprovem a efetividade nessa doença, e, portanto, devem ser empregadas com parcimônia

Natalia A. Ricci, Carolina N. K. Dias, Patrícia Driusso

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Rev Bras Fisioter. 2010;14(1):1-9.

para cada caso. Tal fato deve impulsionar novos estudos com maior rigor metodológico que, consequentemente, tragam conhecimento sobre as várias modalidades que podem ser em-pregadas, assim como a interação delas com outros tratamentos

propostos para a SFM para a construção de uma prática baseada em evidência de forma segura, adequada e efetiva.

Referências bibliográfi cas

1. Gür A. Physical therapy modalities in management of fi bromyalgia. Curr Pharm Des. 2006;12(1):29-35.

2. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et al. The american college of rheumatology criteria for the classifi cation of fi bromyalgia. Report of the multicenter criteria committee. Arthritis Rheum. 1990;33(2):160-72.

3. Busch AJ, Barber KAR, Overend TJ, Peloso PMJ, Schachter CL. Exercise for treating fi bromyalgia syndrome. Cochrane Review Database Syst Rev. 2007 17;(4):CD003786

4. Mayhew E, Ernst E. Acupuncture for fi bromyalgia-a systematic review of randomized clinical trials. Rheumatology (Oxford). 2007;46(5):801-4. 5. Ottawa Panel. Ottawa Panel evidence based clinical practice guidelines

for electrotherapy and thermotherapy interventions in the management of rheumatoid arthritis in adults. Phys Ther. 2004;84(11):1016-43.

6. Beckerman H, Bouter LM, van der Heijden GJ, de Bie RA, Koes BW. Effi cacy of physiotherapy for musculoskeletal disorders: what can we learn from research? Br J Gen Pract. 1993;43(367):73-7.

7. Brockow T, Wagner A, Franke A, Offenbächer M, Resch KL. A randomized controlled trial on the effectiveness of mild water-filtered near infrared whole-body hyperthermia as an adjunct to a standard multimodal rehabilitation in the treatment of fibromyalgia. Clin J Pain. 1997;23(1):67-75.

8. Finckh A, Morabia A, Deluze C, Vischer T. Validation of questionnaire-based response criteria of treatment effi cacy in the fi bromyalgia syndrome. Arthritis Care Res. 1998;11(2):116-23.

9. Gashu BM, Marques AP, Ferreira EAG, Matsutani LA. Efi cácia da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) e dos exercícios de alongamento no alívio da dor e na melhora da qualidade de vida de pacientes com fi bromialgia. Rev Fisioter Univ São Paulo. 2001;8(2):57-64.

10. Ido CS, Rothenbühler R, Janz Júnior LL. Eletroestimulação nervosa transcutânea de baixa frequência nos tender points dos pacientes fi bromiálgicos juvenis. Rev Fisioter Univ São Paulo. 2003;10(1):1-6. 11. Citak-Karakaya I, Akbayrak T, Demirtürk F, Ekici G, Bakar Y. Short and

long-term results of connective tissue manipulation and combined ultrasound therapy in patients with fi bromyalgia. J Manipulative Physiol Ther. 2006;29(7):524-8.

12. Sampson M, Rome JD, Rummans TA. Slow-frequency RTMS reduces fi bromyalgia pain. Pain Med. 2006;7(2):115-8.

13. Lichtbroun AS, Raicer MM, Smith RB. The treatment of fi bromyalgia with cCranial eletrotherapy stimulation. J Clin Rheumatol. 2001;7(2):72-8.

14. Fregni F, Gimenes R, Valle AC, Ferreira MJ, Rocha RR, Natalle L, et al. A randomized, sham-controlled, proof of principle dtudy of transcranial direct current Stimulation for the treatment of pain in fi bromyalgia. Arthritis Rheum. 2006;54(12):3988-98.

15. Roizenblatt S, Fregni F, Gimenez R, Wetzel T, Rigonatti SP, Tufi k S. et al. Site-specifi c effects of transcranial direct current stimulation on sleep and pain in fi bromyalgia: a randomized, sham-controlled study. Pain Pract. 2007;7(4):297-306.

16. Jadad AR, Moore RA, Carrol D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan DJ. et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials. 1996;17(1):1-12.

17. Gür A, Karakoç M, Nas K, Cevik R, Saraç J, Demir E. Effi cacy of low power laser therapy in fi bromyalgia: a single-blind, placebo-controlled trial. Lasers Med Sci. 2002;17(1):57-61.

18. Gür A, Karakoç M, Nas K, Cevik R, Sarac J, Ataoglu S. Effects of low power laser and low dose amitriptyline therapy on clinical symptoms and quality of life in fi bromyalgia: a single-blind, placebo-controlled trial. Rheumatol Int. 2002;22(5):188-93.

19. Matsutani LA, Marques AP, Ferreira EA, Assumpção A, Lage LV, Casarotto RA, et al. Effectiveness of muscle stretching exercises with and without laser therapy at tender points for patients with fi bromyalgia. Clin Exp Rheumatol. 2007;25(3):410-5.

20. Armagan O, Tascioglu F, Ekim A, Oner C. Long-term effi cacy of low level laser therapy in women with fi bromyalgia: a placebo- controlled study. J Back Musculoskelet Rehabil. 2006;19:135-40.

21. Raimundo AKS, Brandão DL, Lucena KG. Estudo comparativo do efeito analgésico entre frequências da corrente interferencial na fi bromialgia. Fisioter Mov. 2004;17(4):65-72.

22. Almeida TF, Roizenblatt S, Benedito-Silva AA, Tufi k S. The effect of combined therapy (ultrasound and interferential current) on pain and sleep in fi bromyalgia. Pain. 2003;104(3):665-72.

23. Silva TFG, Suda EY, Marçulo CA, Paes FHS, Pinheiro GT. Comparação dos efeitos da estimulação elétrica nervosa transcutânea e da hidroterapia na dor, fl exibilidade e qualidade de vida de pacientes com fi bromialgia. Fisioter Pesq. 2008;15(2):118-24.

24. Cavalcante AB, Sauer JF, Chalot SD, Assumpção A, Lage LV, Matsutani LA. et al. A prevalência de fi bromialgia: uma revisão de literatura. Rev Bras Reumatol. 2006;46(1):40-8.

25. Katz RS, Wolfe F, Michaud K. Fibromyalgia diagnosis: a comparison of clinical, survey, and american college of rheumatology criteria. Arthritis Rheum. 2006;54(1):169-76.

Eletrotermofototerapia no tratamento da fi bromialgia

9 26. Tuner J, Hode L. It’s all in the parameters: a critical analysis of some

well-know negative studies on low-level lase therapy. J Clin Laser Med Surg. 1998;16(5):233-6.

27. Fukuda TY, Malfatti CA. Análise da dose do laser de baixa potência em equipamentos nacionais. Rev Bras Fisioter. 2008;12(1)70-4.

28. WALT-World Assotiation for Laser Therapy [homepage na Internet]. Recommended anti-infl ammatory dosage for low level laser therapy. Bergem: WALT; [atualizada em 2009; acesso em 07/06/2008. Disponível em: http://www.walt.nu/dosage-recommendation.html.

29. WALT-World Assotiation for Laser Therapy. Consensus agreement on the design and condut of clinical studies with low level laser therapy and light

therapy for musculoskeletal pain and disorders. Photomedicine and laser surgery. December 2006, 24(6):761-762. dói:10.1089/pho.2006.24.761 30. Maggi LE, Omena TP, Von Krüger MA, Pereira WCA. Software didático

para modelagem do padrão de aquecimento dos tecidos irradiados por ultrassom fi sioterapêutico. Rev Bras Fisioter. 2008;12(3):204-14. 31. Resende MA, Gonçalves HH, Sabino GS, Pereira LSM, Francischi JN.

Redução do efeito analgésico da estimulação elétrica nervosa transcutânea de baixa frequência em ratos tolerantes à morfi na. Rev Bras Fisioter. 2006;10(3)291-6.

32. Gilula MF. Cranial electrotherapy stimulation and fi bromyalgia. Expert Rev Med Devices. 2007;4(4):489-95.

O

RIGINAL

A

RTICLE ISSN 1413-3555

Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 14, n. 1, p. 10-5, Jan./Feb. 2010

©_{Revista Brasileira de Fisioterapia}

Infl uence of the gastrocnemius muscle on

the sit-and-reach test assessed by angular

kinematic analysis

Infl uência do músculo gastrocnêmio sobre o teste sentar e alcançar avaliada pela

análise cinemática angular

Marcio M. Kawano1_{, Gabriel Ambar}2_{, Beatriz I. R. Oliveira}2_{, Marcela C. Boer}2_{, Ana P. R. G. Cardoso}2_{, Jefferson R. Cardoso}3

Abstract

Background: The sit-and-reach test (SRT) used to measure low back and hamstring fl exibility is more adequate when combined with hip joint angle (HJA) measurement. It is supposed that shortening of the gastrocnemius muscle could affect the SRT results. Objectives: The purposes of the study were to investigate the relationship between the HJA and SRT and to verify the infl uence of the gastrocnemius. Methods: This is a cross-sectional study on healthy subjects. Two hundred subjects took part in the study: 100 males and 100 females aged 21.2 years (SD=1.7). The materials used were a sit-and-reach box with an adapted door to evaluate the infl uence of the gastrocnemius and a digital camera. Skin markers were positioned on the anterior superior iliac spine and greater trochanter. Two pictures were taken in the fi nal position of the test, one with the door closed (with ankle dorsifl exed - DF) and the other with the door opened (with ankle plantarfl exed - PF). Results: Moderate correlation was found between the HJA and SRT for DF and PF (r=0.48 e 0.44). The HJA with DF and PF were 95.5º18.6º and 99.7º18º (P<0.001), respectively. Conclusions: Angular kinematic analysis is a reliable technique to measure the HJA. The results demonstrated the infl uence of the gastrocnemius; thus we suggest that the SRT be performed with free ankle joint mobility.

Key words: biomechanics; hip joint; physical examination. Resumo

Contextualização: O teste sentar e alcançar (TSA) usado para medir a fl exibilidade lombar e dos músculos isquiotibiais é mais adequado quando usado concomitantemente para avaliar o ângulo da articulação do quadril (AAQ). Acredita-se que o encurtamento do músculo gastrocnêmio afetaria os resultados desse teste. Objetivos: As propostas deste estudo foram correlacionar os resultados do ângulo do quadril e do teste sentar e alcançar e verifi car a infl uência do músculo gastrocnêmio. Métodos: Foi realizado um estudo transversal que envolveu sujeitos saudáveis. Duzentos sujeitos participaram do estudo: 100 homens e 100 mulheres, com idade média de 21,2 anos (DP=1,7). Os materiais usados foram um banco do TSA com uma porta adaptada para avaliar a infl uência do músculo gastrocnêmio e câmera fotográfi ca digital. Marcadores cutâneos foram posicionados na espinha ilíaca ântero-superior e trocânter maior. Realizaram-se duas aquisições de imagem: uma com porta fechada (tornozelo em dorsifl exão TD) e outra aberta (tornozelo em fl exão plantar - TF). Resultados: Correlação moderada foi encontrada entre AAQ e TSA, tanto para TD como para TF (r=0,48 e 0,44). Os ângulos encontrados com a porta fechada e aberta foram, respectivamente, 95,5º18,6º e 99,7º18º (P<0,001). Conclusões: A análise cinemática angular é uma técnica confi ável de avaliação do AAQ. A infl uência do músculo gastrocnêmio foi observada; portanto, sugere-se deixar o tornozelo livre durante a realização do TSA.

Palavras-chave: biomecânica; articulação de quadril; exame físico.

Received: 17/03/2008 – Revised: 11/11/2008 – Accepted: 30/06/2009

1 _{Physical Therapy Course, Faculdade São Francisco de Barreiras (FASB), Barreiras (BA), Brazil} 2 _{Physical Therapist}

3 _{Department of Physical Therapy, Kinesiologic Electromyography and Kinematics Research Laboratory, Health Sciences Center, Universidade Estadual de Londrina (UEL), Londrina (PR), Brazil}

Correspondence to: Jefferson Rosa Cardoso, Hospital Universitário Regional, Norte do Paraná, Departamento de Fisioterapia, Av. Robert Kock, 60, CEP 86038-440, Londrina (PR), Brazil, e-mail: jeffcar@uel.br

10

Rev Bras Fisioter. 2010;14(1):10-5.

Introduction

Th e Sit-and-Reach Test (SRT) described by Wells and Dil-lon in the 1950s is commonly used to measure low back and hamstring fl exibility1_{. Th e interest in studying the hamstring} muscles and the measure of their length is due to possible injuries caused by biomechanical changes that lead to certain dysfunctions: patellofemoral joint dysfunction, pubic pain, low back pain, patellar tendonitis and postural deviations2-7_. Although this test is widely used in many fi tness batteries, it is believed that certain factors could alter the SRT results8,9_{. Some} authors suggest the following factors are mainly responsible: disproportion between the upper and lower limbs relative to the trunk10_{; scapular abduction, which increases the reaching} distance of the arms11_{; and SRT scores that do not distinguish} the contributions of the low back or hamstring muscles dur-ing the test. Moreover, the SRT is commonly used to assess low back fl exibility; however previous studies presented a low cor-relation between SRT and low back fl exibility. Th ese authors do not recommend the use of the SRT to measure low back fl exibility12,13_.

Diff erent SRTs and their modifi ed versions have been studied with the intention of eliminating these factors. Some examples are: Back Saver Sit-and-Reach Test, Modifi ed Back Saver Sit-and-Reach Test, Chair Sit-and-Reach Test, Modifi ed Sit-and-Reach Test and V-Sit-and-Reach Test8,10,14-17_{. All of these} tests considered the fi nal position that the subjects reached, but not the angle of the hip joint. Th e length of the hamstring muscle can be measured by the inclination angle of the sacrum and pelvis, related to the horizontal line at the point of maxi-mal forward reach on the SRT18_{. Th is represents an indirect} measure of the hip joint angle (HJA). Furthermore, when the HJA is used in the SRT, diff erences in length of upper and lower limbs and contribution of low back can be eliminated18_.

Th e HJA can be assessed by using angular kinematic analysis. It is a method of measuring movement parameters (position and orientation), which can be easily performed with digital photography in order to determine joint confi guration. Digital imaging has been quite useful as a method of taking precise kinematic measurements. Th ese images can be used to calculate joint angles using specifi c software19,20_.

Th e gastrocnemius is a two-joint muscle that spans the knee and the ankle joints. In spite of the fact that the gastroc-nemius has no relationship with the hip, this muscle can alter the SRT result because it crosses the knee. Th us, when the sub-ject performs a trunk forward fl exion in a sitting position, with the knee fully extended and the ankle dorsifl exed, all posterior muscles (hamstrings and gastrocnemius) will be in tension21,22_. During the standard SRT the subjects put the ankle in dorsi-fl exion position (DF) with the knee fully extended. When the

subject performs trunk forward fl exion with the knee extended and ankle in dorsifl exion, an uncomfortable tension can be felt in the gastrocnemius if this muscle is shortened and this is the limiting factor to continue the test. Th us, the subject will be unable to stretch the hamstring maximally because of the previous gastrocnemius tension (discomfort). Th is can explain the limited HJA movement. We believe that the standard SRT with ankle DF is not the best form of measuring hamstring fl ex-ibility. It is supposed that performing the SRT with the ankle plantarfl exed (PF) is the best way to evaluate only hamstring muscle fl exibility, because the gastrocnemius muscles will be in a relief position and the discomfort in the calf will not oc-cur. Th is would improve the performance in HJA. Th erefore, the objectives of this study were: (1) to measure the HJA as an indirect measure of hamstring fl exibility, (2) to investigate whether there is a relationship between HJA and SRT, (3) to verify the infl uence of the gastrocnemius muscles on SRT and (4) to compare these results between men and women.

Methods

Subjects

A total of 200 university students took part in the study: 100 males and 100 females; having a mean age of 21.2 years (SD=1.7), a mean height of 169 cm (SD=0.09), a mean mass of 63.3 kg (SD=12.4) and a mean body mass index of 21.8 kg/m2 _(SD=2.7). Th e inclusion criteria were: apparent health, age between 18 and 25, and physical activity two to four times per week. Th e initial sample size was 204 subjects; however four subjects dropped out because of the following exclusion criteria: pain, postural devia-tion, previous back and limb surgery or spine/lower extremity injuries in the six months prior to data collection. All inclusion and exclusion criteria were evaluated by two experienced physi-cal therapists. Th e intensity of the pain was determined by the visual analogue scale (10 cm) and injuries were determined by questionnaire. Th e subjects signed an informed consent form approved by the Human Research Ethics Committee of Univer-sidade Estadual de Londrina, Brazil (CEP 058/04).

Instrumentation

A wooden box 30.5 cm x 30.5 cm x 30.5 cm with a fi xed 23 centimeter ruler on top was used in the study. A door was built measuring 27 cm in height and 27 cm in width on the side where the subjects placed their feet against the box, permitting assessment of the infl uence of the gastrocnemius during SRT. When the door was closed, the ankles were in

Gastrocnemius infl uence on SRT

Men (n=100) Women (n=100) (SD) Range (SD) Range Age (years) 21.6 (1.9) 18-25 20.8 (1.4) 19-25 Mass (kg) 72.1 (11) 49-110 55.2 (6.8) 41.5-79.7 Height (cm) 176.0 (7.1) 159-199 163.0 (6.3) 148.0-181.0 BMI (kg/m2_{) 23.1 (2.6) 17.7-31.8 20.6 (2.3) 13.1-28.5}

Table 1. Anthropometric values of the subjects according to gender.

=mean; SD=standard deviation; BMI=body mass index.

Figure 1. A) Sit-and-reach test with the door closed (with ankle DF);

B) with the door opened (with ankle PF). The hip joint angle formed by two lines: one line between the anterior superior iliac spine and greater trochanter references, and the other, a horizontal line along the greater trochanter reference.

a DF position (gastrocnemius was taut), and when the door was opened, the ankles were in a PF position (gastrocnemius was slack). Initially, a digital camera (5.1 megapixels) was square and plumb and directly perpendicular to the axis of the HJA. Th e camera was level and parallel to the fl oor and positioned on a tripod at 40 cm above the fl oor and 202 cm from the background, always focused on the hip joint. Th e camera captured the subject’s entire fi eld of vision without the use of the zoom. All of these procedures were carefully prepared to avoid motion parallax errors. Two photographs of each subject were taken, one with the door closed (with ankle DF) and the other when open (with ankle PF; Figures 1A and 1B, respectively). Th e order of the test was random. Th e measurement of the photographs took place in the Labora-tory of Kinesiologic Electromyography and Kinematics dur-ing the same period of the day for all subjects.

Procedures

Refl ective skin markers of one centimeter in diameter were positioned on the anterior superior iliac spine (ASIS) and greater trochanter (GT) by two experienced physical therapists. Th e ASIS and the GT are relatively large areas of reference, and they need specifi c standardized assessment. Later, with the hips fl exed, knees straightened and feet fully placed against the box door (DF) or in PF, the subjects extended their arms forward, placing one hand on the top of the other. With palms down, the participant reached forward over the measuring scale as far as possible, without bending the knees, and held the position for approximately two seconds. If the knees were not straightened, the subject had to repeat the test and a new picture was taken. An initial training session was held to provide familiarization with the experimental equipment and procedures the day before.

Th e subjects performed one reaching movement for each box position. Two pictures were taken in this fi nal body posi-tion, one with DF and the other with PF; a total of 400 pictures were taken. Th e maximum reach according to the ruler on the box was the SRT value, and the HJA was calculated using the software CorelDraw version 11. Th e HJA was measured by the inclination angle of the sacrum and pelvis, related to the horizontal line, at the point of maximal forward reach on the SRT as measured in the Cornbleet et al.18 _{study. To obtain this} angle two lines were required: one between the ASIS and GT references, and the other, a horizontal line along the GT refer-ence (Figure 1, A and B). Th e lines were digitally drawn on the pictures, and the software gave the angles between the lines.

Statistical analysis

Th e SRT variables were tested considering normal distribu-tion, using the Shapiro-Wilk test. ANOVA with one repeated-measures factor was used to compare the results of the HJA with ankle DF and PF and of the HJA results between genders. Th e analysis was complemented by means of the Tukey multi-ple comparison test. Both comparisons were followed by their confi dence intervals (95% CI). To investigate the relationship between the HJA and the SRT, the Pearson product-moment correlation coeffi cient was applied. Statistical signifi cance was stipulated at 5% (P<0.05). Th e Statistical Package for Social Sci-ences (SPSS) version 13.0 was used for statistical analysis.

Results

Th e anthropometric values, separated according to gen-der, are presented in Table 1. Th e HJA values of the sample, with ankle DF and PF were respectively: =95.5º (SD=18.6º)

Marcio M. Kawano, Gabriel Ambar, Beatriz I. R. Oliveira, Marcela C. Boer, Ana P. R. G. Cardoso, Jefferson R. Cardoso

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