Burnout em Médicos Internos de Medicina Geral e Familiar da Região Norte: o impacto do modelo organizativo

BURNOUT EM MÉDICOS INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DA REGIÃO NORTE

:

O

Telma Sofia Tavares Gonçalves

Dissertação

Mestrado em Gestão e Economia de Serviços de Saúde

Orientado por:

Aurora Amélia Castro Teixeira

Agradecimentos

A todos os colegas que, numa altura de especial exigência como a que vivemos, dispensaram um pouco do seu tempo a colaborar neste trabalho.

À Professora Doutora Aurora, pela disponibilidade e entrega que depositou em todas as fases desta jornada. O seu profissionalismo é um exemplo.

Resumo

O burnout em médicos tem sido alvo de crescente estudo, à medida que lhe são reconhecidas consequências devastadoras, não apenas a nível pessoal, mas também como fator de risco para a prestação de cuidados menos eficientes.

O burnout apresenta-se em três dimensões: exaustão emocional (EE), despersonalização (DP) e baixa realização pessoal (RP), e as causas estão relacionadas com fatores pessoais, relacio-nados com o trabalho e organizacionais. Nestes últimos inclui-se o modelo organizativo das unidades de prestação de cuidados de saúde, no caso em estudo, primários: Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP) e Unidades de Saúde Familiar A (USF-A), B (USF-B) e C (USF-C), este último ainda experimental. A sua diferenciação é resultante es-sencialmente do grau de autonomia, modelo retributivo e de financiamento e respetivo esta-tuto jurídico. É expectável que um modelo mais eficiente, do tipo A e B, potencie uma maior satisfação dos profissionais, com menores taxas de burnout. No entanto, esses modelos são também mais exigentes. Em Portugal, apenas três estudos avaliaram a influência do modelo organizativo, com resultados controversos. Porém, nenhum avaliou a sua relação com as taxas de burnout em médicos internos, tendo em conta o facto de serem aparentemente mais afetados e não estarem contemplados pelo regime remuneratório especial, apesar de sujeitos à mesma pressão laboral. O objetivo deste trabalho é avaliar essa relação, para a adoção de medidas preventivas eficazes naqueles que serão os médicos de família num futuro próximo. Procedeu-se ao envio de um questionário eletrónico a todos os médicos internos de Medicina Geral e Familiar da região Norte, resultando numa amostra de 106 médicos, com estimação de um modelo multivariado linear de escolha binária, concretamente uma regressão logística. Temos que 71,7% dos internos da amostra sofrem de EE e 59,2% de DP, em grau pelo menos moderado. Além disso, 81,1% dos inquiridos declararam baixa RP, com 31,1% com

burnout elevado nesta dimensão. O burnout global elevado foi na ordem dos 34,0%. O modelo

organizativo não se relacionou com a DP ou RP. No entanto, estar colocado numa USF-A está associado a menor EE.

É imperativo conhecer o impacto da evolução destes modelos no que diz respeito ao burnout dos seus profissionais, dado ser o primeiro passo para a sua prevenção e gestão atempada.

Abstract

Physicians’ Burnout has been subject of growing investigation, as devastating consequences are recognized, not only at a personal level, but also as a risk factor for the provision of less efficient health care.

Burnout presents in three dimensions: emotional exhaustion (EE), depersonalization (DP)

and low personal accomplishment (PA), with its causes being related to personal, work-re-lated and organizational factors. The latter includes the organizational model of the primary care units: Personalized Health Care Units (UCSP) and Family Health Units A (USF-A), B (USF-B) and C (USF-C), the last still experimental. Its differentiation relies essentially on the autonomy degree, the remuneration and financing model, and the legal status. It is expected that a more efficient model, such as A and B, will lead to greater professional satisfaction, with lower burnout rates. However, these models are also more demanding. In Portugal, only three studies have evaluated the influence of the organizational model, with controversial results. However, none has evaluated the relationship between organizational models and

burnout rates in resident doctors. Resident doctors are potentially more prone to burnout and

are not covered by the special remuneration regime, despite being subject to the same work pressure. The objective of this work is to evaluate this relationship aiming at the adoption of effective preventive measures in the nearly to be family doctors.

An online questionnaire was sent to all residents of General and Family Medicine in the Northern region, resulting in a sample of 106 physicians, with estimation of a linear multi-variate model of binary choice, concretely a logistic regression.

We found that 71.7% of the residents suffer from EE and 59.4% of DP, in at least a mod-erate degree. In addition, 81.1% of respondents declared low PA, with 31.1% with high

burn-out in this dimension. The global high rate burnburn-out was around 34.0%. The organizational

model was not related to DP or PA. However, working at a USF-A is associated with lower EE.

It is imperative knowing the impact of the evolution of these models regarding the burnout of their professionals, as it is the first step to their prevention and appropriate management.

Índice

2.1.1. Definição do conceito de Burnout ... 5

2.1.2. Dimensões do burnout ... 6

2.1.3. Causas do burnout ... 7

2.1.4. Síntese dos estudos empíricos sobre o Burnout nos médicos ... 9

2.2. Modelo organizativo dos Cuidados de Saúde Primários em Portugal ... 17

2.2.1. Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados ... 18

2.2.2. Unidades de Saúde Familiar ... 19

2.2.3. Comparação entre as diferentes unidades ... 20

2.3. Impacto do modelo organizativo no burnout ... 23

3. Metodologia ... 24

3.1. Fonte de dados e caracterização da amostra ... 24

3.2. Hipótese a testar ... 25

3.3. Especificação econométrica e proxies das variáveis relevantes ... 25

4. Resultados ... 28 4.1. Análise Descritiva ... 28 4.2. Análise de causalidade ... 30 5. Conclusões... 35 Referências ... 37 Anexos ... 45

Anexo 1: Questionário: Burnout em médicos internos de Medicina Geral e Familiar da Região Norte: o impacto do modelo organizativo ... 45

Índice de tabelas

Tabela 1: Causas de Burnout por categoria ...8

Tabela 2: Resumo dos estudos de burnout realizados em médicos ... 14

Tabela 3: Análise comparativa dos diferentes modelos organizacionais ... 21

Tabela 4: Estatísticas descritivas das variáveis em estudo ... 29

Tabela 5: Diferenças de médias de Burnout de acordo com a unidade funcional ... 30

1. Introdução

O termo burnout tem origem no inglês e significa “queimar até à exaustão”. Foi proposto pela primeira vez pelo professor e psicanalista americano Herbert J. Freudenberger (1974) cons-tatando-o em si mesmo e nos restantes colegas, como sendo um estado de exaustão física e mental causada pela vida profissional. Consiste numa síndrome multifatorial marcada pela exaustão emocional, despersonalização e reduzida realização pessoal no trabalho, conhecidas como as três dimensões do burnout (Maslach, Jackson, & Leiter, 1996). A falta de reciproci-dade nas profissões de saúde é um conceito básico para compreender o fenómeno, ao tratar-se de um detratar-sequilíbrio entre o investimento e os resultados, tratar-sendo mais importante que o excesso de horas (Schaufeli, 1999).

Se não devidamente intervencionado, o burnout pode causar enorme desgaste físico e emoci-onal e associar-se a sintomatologia física como cefaleia, tontura, dispneia e distúrbios do sono. Além disso, associa-se igualmente a alterações psicológicas como labilidade emocional, irritabilidade e ansiedade, assim como dificuldade de relacionamento social. Este fenómeno em espiral, com baixa produtividade, conflitos laborais, redução da satisfação profissional e pessoal e dependência de substâncias psicotrópicas, conduz a sofrimento e, em casos mais graves, ao suicídio (Pais-Ribeiro, 2005; Shanafelt, et al., 2012). Um estudo em médicos inter-nos de psiquiatria portugueses revelou ideação suicida passiva em 44% dos inquiridos e na forma ativa em 33%, sendo que 4,3% referiu tentativas prévias (Gama Marques, et al., 2015). Apesar do diagnóstico de níveis elevados de burnout em profissionais de saúde não ser re-cente, o tema é cada vez mais atual, a avaliar pelo número crescente de estudos publicados acerca da síndrome, suas causas, efeitos e estratégias de prevenção (Alexandrova-Karamanova, et al., 2016; Galam, et al., 2017; Macía-Rodríguez, et al., 2020; Marôco, et al., 2016). Uma compilação de estudos acerca desta temática aponta para taxas de burnout nos médicos a rondar os 50%, sendo ainda mais evidente em médicos dos cuidados de saúde primários (Agarwal, Pabo, Rozenblum, & Sherritt, 2020).

A COVID-19 causou mudanças sociais súbitas e dramáticas, colocando ainda mais pressão sobre os já esgotados profissionais de saúde. Perante esta ameaça, o bem-estar dos clínicos tem sido desprezado e marginalizado, com o seu autocuidado a perder importância em de-trimento do serviço ao outro (Bansal, et al., 2020).

Um estudo realizado em 1257 profissionais de saúde chineses durante a pandemia revelou que 50,4% manifestavam sintomas depressivos, 34,0% insónia, 44,6% ansiedade e 71,5% stress, tornando claro que trabalhar na linha da frente é um fator de risco independente para deterioração da saúde mental (Lai, et al., 2020).

Foi realizado um estudo com médicos de família de 12 países europeus, que revelou 43% de exaustão emocional, 35,3% de despersonalização e 32% de baixa realização pessoal (Soler, et al., 2008). Outro estudo, com foco nos médicos internos dos Estados Unidos da América obteve valores na ordem dos 44,6%, 50,7% e 51,5%, respetivamente (Dyrbye, et al., 2014), sugerindo que os médicos internos são especialmente propensos ao fenómeno do burnout. O maior relatório sobre burnout alguma vez realizado em Portugal, solicitado pela Ordem dos Médicos, contou com a participação de 9176 médicos de todo o país. Os resultados revela-ram 66% de exaustão emocional, 39% de despersonalização e 30% de baixa realização pes-soal. Os principais fatores apontados para o burnout foram a falta de recursos, elevadas exi-gências, falta de controlo pessoal sobre a vida, ausência de justiça procedimental, horários de trabalho exigentes e sem descanso compensatório e a ausência de trabalho em equipa. Cons-tatou-se ainda que o burnout era mais prevalente em médicos mais novos e do género mascu-lino.

O único estudo realizado em Portugal direcionado especificamente para os internos de me-dicina geral e familiar foi elaborado por Mendes, Portela Cardoso & Yaphe (2017) e contou com a participação de 210 médicos. O estudo revelou que 29,8% dos inquiridos apresenta-vam exaustão emocional, 17,7% despersonalização e 43,4% baixa realização pessoal (Mendes, Portela Cardoso, & Yaphe, 2017). O estudo não avaliou o impacto do modelo organizativo.

Entenda-se por modelo organizativo o que se refere às unidades funcionais prestadoras de Cuidados de Saúde Primários. No caso português, Unidades de Cuidados de Saúde Persona-lizados (UCSP) e Unidades de Saúde Familiar (USF) em modelo A, B ou C. As USF, na qualidade de pequenas unidades operativas dos centros de saúde, assentam no paradigma da autonomia organizativa, funcional e técnica, integrada numa lógica de contratualização de acessibilidade, adequação, efetividade, eficiência e qualidade, garantindo aos cidadãos inscri-tos uma carteira básica de serviços. A diferenciação entre os diversos modelos (A, B e C) é resultante do grau de autonomia organizacional, da diferenciação do modelo retributivo e

dos incentivos dos profissionais e do modelo de financiamento e respetivo estatuto jurídico (E.R.S., 2016).

É expectável que um modelo organizativo mais eficiente, do tipo A e B, associado a uma melhor organização do serviço e seus recursos, potencie uma maior satisfação dos profissio-nais que nele trabalham, logo menores taxas de burnout. No entanto, os modelos mais efici-entes são também mais exigefici-entes, associados a uma maior pressão para cumprir os compro-missos assumidos, e todas as suas implicações, em troca de um regime remuneratório dife-renciado. Não obstante, tal regime remuneratório não se aplica aos médicos internos, que auferem um valor fixo independentemente da unidade funcional.

Dos estudos realizados em Portugal, apenas três avaliaram a eventual influência do modelo organizativo dos Cuidados de Saúde Primários. O primeiro contou com a participação de 261 profissionais de saúde de um agrupamento de centros de saúde e revelou que trabalhar numa USF estava associado a maior despersonalização (Mata, et al., 2016), enquanto que o segundo, realizado exclusivamente em médicos de família (n=150) não revelou qualquer re-lação entre o modelo organizativo e burnout (Marcelino, et al., 2012). Por fim, um estudo realizado com 359 médicos de família do Norte revelou relação estatisticamente significativa entre trabalhar numa USF e menor exaustão emocional (Reis, 2018), pelo que se conclui que esta influência é altamente controversa e pouco estudada.

Como discutido acima, nenhum dos estudos realizados em Portugal avalia a relação entre as taxas de burnout em médicos internos e o modelo organizativo, tendo em linha de conta o facto de serem aparentemente mais afetados e não estarem contemplados pelo regime remu-neratório especial, apesar de sujeitos ao mesmo tipo de pressões laborais que os restantes especialistas da unidade funcional. O objetivo deste trabalho é avaliar essa relação, para a eventual adoção de medidas preventivas eficazes naqueles que serão os médicos de família num futuro próximo.

Para responder à questão de investigação foi enviado um questionário eletrónico a todos os médicos internos de Medicina Geral e Familiar da região Norte, constituído por três partes: caracterização sociodemográfica, avaliação da satisfação global e medição do burnout através da aplicação do MBI-HSS (Maslach Burnout Inventory – Human Services Survey). Responderam ao inquérito 106 médicos internos de Medicina Geral e Familiar da Região Norte. Utilizou-se como técnica econométrica de estimação um modelo multivariado linear de escolha biná-ria, concretamente uma regressão logística.

Na secção 2 apresenta-se a revisão do estado da arte acerca do tema do burnout nos médicos, em particular internos de Medicina Geral e Familiar, de onde deriva a hipótese a testar bem como as variáveis a relacionar. As considerações metodológicas são explanadas na secção 3, e os seus resultados na secção 4. Por fim, expõem-se as principais conclusões do estudo, bem como limitações que abrem porta a investigação futura.

2. Estado da Arte

2.1.1. Definição do conceito de Burnout

O termo stress, derivado do latim strictus, significa aperto e constrição, tendo sido introduzido por Hook no século XVII. Aplicado à Física, reportava-se às forças exercidas sobre um objeto cujo material sofreria deformações, fruto da ação dessa pressão (Gaspar, 2006). O significado biológico foi introduzido séculos mais tarde por Selye, na década de 50. O inves-tigador constatou existir uma reação standard, automática, universal e instintiva do ser hu-mano ao perigo. Denominou esta reação neurológica de Síndrome Geral de Adaptação, tendo dividido o processo em três grandes estadios: alarme, adaptação/resistência e exaustão (Selye & Fortier, 1950).

O stress é uma forma de adaptação ao mundo, mas que pode ser considerado um estado de desequilíbrio entre as exigências (internas ou externas) e as capacidades percebidas para lidar com estas (Paice, 1997). A resposta fisiológica ao stress é o modo como cada indivíduo reage às pressões, podendo ser adaptativa (vitalidade, entusiamo, motivação e criatividade) ou de-sadaptada (fadiga, pessimismo, depressão, ineficácia, acidentes e baixa produtividade). Exis-tem consideráveis variações na resposta de cada ser humano a este stress (Frasquilho, 2005). O stress ocupacional surge como resultado da interação entre o trabalhador e as condições de trabalho, particularmente quando as exigências desta interação ultrapassam a capacidade do indivíduo de lidar com elas (Pais-Ribeiro, 2005). Stress ocupacional e burnout são conceitos próximos e contínuos. O primeiro faz referência a um processo temporário de adaptação, acompanhado de sintomas físicos e não físicos. Por outro lado, burnout é considerado a fase final do fracasso na adaptação, conduzindo a um desequilíbrio prolongado entre exigências e recursos. Para tentar contornar a dificuldade de adaptação ao trabalho, o trabalhador fre-quentemente investe até à sobrecarga (Schaufeli, Martínez, Pinto, Salanova, & Bakker, 2002). A definição de burnout considerada mais completa e sintética é a de Schaufeli & Enzmann (1998), sendo definido pelos autores como um estado mental negativo, persistente, relacio-nado com o trabalho, que ocorre em indivíduos “normais” e que se caracteriza por exaustão, sofrimento, reduzida motivação e eficácia e pelo desenvolvimento de atitudes ou comporta-mentos disfuncionais no trabalho. Este não é um traço de personalidade, mas um estado que

se refere a atitudes, pensamentos, comportamentos que as pessoas assumem em determina-dos momentos e mediante situações específicas (Selye, 1953).

O conceito científico de burnout eclodiu nos Estados Unidos da América na década de 70 pelas mãos de Freudenberger (1974), médico psiquiatra, e Maslach (1976), investigadora na área da psicologia social. A perspetiva do primeiro autor centrou-se sobretudo nos fatores pessoais (avaliação, tratamento e prevenção) enquanto a segunda autora focou esforços na investigação social do ambiente profissional (Pinto da Costa, 2009).

As primeiras investigações nesta temática foram essencialmente de natureza descritiva e qua-litativa, recorrendo a entrevistas e estudos de caso (Maslach & Schaufeli, 1993). Apenas na década de 80 se tornaram sistemáticas, de natureza quantitativa, recorrendo a questionários e inquéritos em amostras alargadas (Maslach, Jackson, & Leiter, 1996). Neste âmbito, Maslach & Jackson (1981) desenvolveram o Maslach Burnout Inventory – Human Services Survey (MBI-HSS), um instrumento de medida com propriedades psicométricas fortes e que conti-nua a ser o mais utilizado até aos dias de hoje. Dos 12 estudos selecionados na revisão de literatura (ver Secção 2.1.5), 11 utilizaram este instrumento (Tabela 2).

2.1.2. Dimensões do burnout

Segundo o modelo multidimensional de Maslach & Jackson (1981) o burnout apresenta-se sobre três dimensões: exaustão emocional, despersonalização e baixa realização pessoal. Este modelo contextualiza socialmente a experiência individual de stress, interrelacionando as di-ferentes dimensões.

A exaustão emocional representa a resposta basilar ao stress e manifesta-se sob a forma de um estado de esgotamento físico, psicológico e emocional. Segundo Maslach & Jackson (1981), as principais causas são a sobrecarga e os conflitos pessoais no trabalho.

A despersonalização aborda a componente interpessoal do burnout. O trabalhador minimiza o seu envolvimento na profissão, abandonando os seus ideais. Arrastado pela sensação de ausência de recursos emocionais, reage aos colegas e utentes negativamente ou com distan-ciamento e frieza, ignorando conscientemente as suas qualidades enquanto pessoas, porque se torna menos penoso se os considerarem objetos. Verifica-se uma diminuição do investi-mento na profissão, com desempenho mínimo e perda de qualidade no seu trabalho.

Por fim, a baixa realização pessoal faz referência à componente de autoavaliação, assente no crescente sentimento de ineficácia profissional, em que cada novo projeto ou tarefa é enca-rado como um desafio demasiado exigente.

2.1.3. Causas do burnout

O burnout atinge sobretudo profissionais de ajuda, onde a matéria-prima do trabalho são as pessoas (Vala, Marques Pinto, Moreira, Costa Lopes, & Januário, 2017). O trabalho contínuo com pessoas em sofrimento psicológico, social ou físico, pode causar stress crónico e ser emocionalmente desgastante, contribuindo para o burnout (Maslach, 2006). Segundo Maslach (2006), o burnout não surge após um episódio de sobrecarga, mas vai-se gerando gradual-mente, sem o indivíduo se aperceber, evoluindo do entusiamo à deceção num contínuo. O ser humano percebe o stress e reage a ele de formas diferentes, de acordo com os seus traços de personalidade, experiências passadas e recursos (Yusoff, Abdul Rahim, & Yaacob, 2010). Este stress é responsável por uma série de problemas físicos e mentais. Exemplo disso é o fato de se tratar de um comprovado fator de risco independente para doenças cardiovas-cular, como sendo enfarte agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral (Ohlin, Nilsson, Nilsson, & Berglund, 2004)

O burnout resulta habitualmente do excesso de fatores stressantes relacionados com o traba-lho. Estes fatores podem ser divididos em três grandes categorias: pessoais, relacionados com o trabalho e organizacionais (Patel, Bachu, Adikey, Malik, & Shah, 2018) – ver Tabela 1. As características pessoais relacionadas com o burnout incluem ser autocrítico, a privação de sono, o comprometimento excessivo, o perfecionismo, idealismo de balanço perfeito entre trabalho e vida pessoal e ausência de suporte (não ter parceiro ou filhos). Ao contrário do expectável, os médicos mais jovens têm o dobro do risco de burnout, com os primeiros sinais a começarem ainda no internato médico. Alguns estudos apontam ainda para uma prepon-derância no género feminino, potencialmente relacionada com a fadiga associada às tarefas domésticas. Parece ser certo que personalidades neuróticas apresentam um risco acrescido de burnout, ao contrário de pessoas extrovertidas, conscienciosas e agradáveis (Patel, et al., 2018).

Os fatores de risco relacionados com o trabalho incluem: carga horária excessiva, turnos longos, a especialidade médica, turnos de urgência frequentes, tempo livre perdido em ativi-dades laborais, risco de processos por negligência e a dificuldade em lidar com o sofrimento e a morte. Alguns estudos sugerem ainda outros fatores como a perda de autonomia, excesso de burocracias e ausência de apoio dos colegas (Patel, et al., 2018).

Fatores organizacionais como comportamentos de liderança negativos, remuneração insufi-ciente, fraca colaboração interpessoal/suporte social e pequena margem de progressão na carreira podem igualmente influenciar o burnout. Organizações com maior autonomia de ges-tão esges-tão associadas a funcionários mais satisfeitos e com menos stress (Patel, et al., 2018).

Tabela 1: Causas de Burnout por categoria

Categoria Causa Relação com _burnout Estudo

Pessoais Autocrítico + Shanafelt (2009) Privação de sono + Comprometimento excessivo + Perfecionismo + Idealismo + Ausência de parceiro +

Idade - Marôco, et al. (2016) Género + para feminino Dyrbye, et al. (2017) Personalidade extrovertida ou

cons-cienciosa - Moss, Good, Gozal, Kleinpell & Sessler (2016)

Trabalho

Carga horária excessiva +

West, Dyrbye & Shanafelt (2018) Patel, et al. (2018) Turnos longos +

Especialidade + Turnos de urgência frequentes + Tempo livre perdido com trabalho + Risco de processos por negligência +

Dificuldade em lidar com o

sofri-mento e a morte + Autonomia - Excesso de burocracias + Organizacionais Boa liderança - Shanafelt, et al. (2015) Patel, et al. (2018)) Remuneração insuficiente + Colaboração/Suporte social - Pequena margem de progressão -

Organizações com gestão autónoma - Williams, et al. (2002) Justiça procedimental - Patel, et al. (2018)

Está bem documentado que, independentemente da especialidade, os médicos apresentam uma prevalência de burnout superior à população geral da sua faixa etária (Dyrbye, et al., 2014). À primeira vista, poderia pensar-se que os médicos internos de Medicina Geral e Familiar estariam menos expostos que os especialistas, ao trabalhar sob supervisão e com menos utentes. No entanto, além dos fatores típicos de qualquer médico especialista, o interno é confrontado inesperadamente com a responsabilidade de prestar cuidados, o medo de mos-trar fragilidade ao seu orientador ou a falta de reconhecimento da sua parte ou dos seus utentes. Por outras palavras, os internos são confrontados com as decisões clínicas pela pri-meira vez, um fator stressante que é frequentemente desvalorizado (Galam, et al., 2017). Por fim, o programa de formação (onde se inclui o orientador) pode ser insuficiente ou problemático, podendo acarretar mais predisposição para o burnout (Larkins, et al., 2004).

2.1.4. Síntese dos estudos empíricos sobre o Burnout nos médicos

O burnout é um problema crescente entre profissionais de saúde (Macía-Rodríguez, et al., 2020). Apesar de muitos estudos abordaram a temática, poucos têm o seu foco nos médicos internos de Medicina Geral e Familiar (Bugaj, Valentini, Miksch, & Schwill, 2020). A Tabela 2 sintetiza os principais estudos sobre burnout nos médicos, abordando as suas principais conclusões.

Fatores Pessoais

Nenhum dos estudos selecionados na Tabela 2 analisou a autocrítica, o comprometimento excessivo, o perfecionismo e o idealismo como determinantes do burnout nos médicos. Contrariamente aos estudos anteriores, Soler et al. (2008) não encontrou relação estatistica-mente significativa entre o número de horas de sono e qualquer uma das dimensões de

bur-nout nestes profissionais.

No que concerne ao estado civil, os resultados são discordantes. Soler, et al. (2008) concluiram que ser solteiro parece ser fator protetor da exaustão emocional, mas, por outro lado, associado a menor realização pessoal nos médicos. Além disso, Marcelino, et al. (2012) concluiram que ser casado parece ser fator de risco para exaustão emocional nos médicos, enquanto que nos restantes estudos apresentados (Galam, Komly, Le Tourneu, & Jund,

2013; Marques, Alves, Queirós, Norton, & Henriques, 2018; Vala, et al., 2018; Marques Pinto, Moreira, Costa Lopes, & Januário, 2017; Mata, et al., 2016; Reis, 2018; Mendes, Portela Cardoso, & Yaphe, 2017) não foi objetivada relação estatisticamente significativa entre o estado civil e qualquer uma das dimensões do burnout. Dois dos estudos selecionados anali-saram a relação entre o burnout médico e o facto de o companheiro(a) ser médico(a), sendo que um deles concluiu que tal facto é fator de risco de burnout (Vala, et al., 2017), enquanto que o segundo não mostrou significância estatística entre essas duas variáveis (Mendes, Portela Cardoso, & Yaphe, 2017).

No referente à idade, parece haver preponderância de exaustão emocional nos médicos mais jovens, algo que se conclui estar associado a fracas estratégias de coping (Marôco, et al., 2016; Vala, et al., 2017). No entanto, esta relação não é linear dado que alguns dos estudos realiza-dos em médicos não encontraram relação entre a idade e a exaustão emocional (Mendes, Portela Cardoso, & Yaphe, 2017; Marques, Alves, Queirós, Norton, & Henriques, 2018). Além disso, um estudo realizado exclusivamente em médicos internos franceses concluiu que dentro deste grupo, a exaustão emocional aumenta a partir dos 30 anos de idade (Galam, et al., 2017). No que concerne à dimensão despersonalização, os estudos são controversos. O trabalho de Vala, et al., 2017 demonstrou uma maior prevalência de despersonalização em médicos portugueses mais jovens, em consonância com o estudo de Reis (2018) em médicos de família do Norte de Portugal. Estes estudos são contrariados por Mata, Machado, Moutinho, & Alexandra (2016), que objetivaram uma maior despersonalização em profissio-nais de saúde com mais de 45 anos. A influência da idade é extremamente controversa, pelo que não se pode concluir qual o seu papel na realização pessoal.

Já que no diz respeito ao género, a grande maioria dos estudos não confirma a relação entre género e burnout. No entanto, o estudo de Galam et al. (2017) mostra preponderância de exaustão emocional no género masculino, contrariando o maior estudo de burnout médico alguma vez realizado em Portugal, solicitado pela Ordem dos Médicos, e que contou com a participação de 9176 médicos (Vala, et al., 2017). Esta relação com o género feminino parece estar relacionada com a acumulação de tarefas domésticas, além do período laboral. A con-trovérsia mantem-se no que concerne à despersonalização, apesar de a maioria demonstrar maior despersonalização nos médicos do género masculino (Vala, et al., 2017), incluindo médicos de família (Reis, 2018) e internos de Medicina Geral e Familiar (Mendes, Portela Cardoso, & Yaphe, 2017). Os estudos de Galam et al. (2017) e Vala, et al., (2017) revelaram

preponderância do burnout associado à dimensão da realização pessoal mais alto no género masculino, ou seja, menos realizado.

Além das características pessoais acima referenciadas, alguns estudos estudaram a relação com outros potenciais determinantes de burnout na classe médica. Alexandrova-Karamanova, et al. (2016), num estudo realizado em profissionais de saúde de sete paises europeus (incluindo médicos internos e especialistas de Portugal), concluiram existir relação positiva entre consumo de fast food e abuso de analgésicos e as dimensões de exaustão emocional e despersonalização, e relação inversa ao exercicio físico regular. No referente ao consumo de álcool e drogas recreativas, a maioria dos estudos conclui existir relação positiva entre o seu consumo regular e todas as dimensões de burnout, incluindo nos médicos de família e internos de especialidade (Alexandrova-Karamanova, et al., 2016; Soler, et al., 2008; Galam, et al., 2017). Já em relação ao tabagismo, essa relação não foi estabelecida (Soler, et al., 2008). Por outro lado, o consumo de psicotrópicos (como ansioliticos e antidepressivos) não parece ter relação com o burnout médico (Marques, et al., 2018).

Alguns estudos avaliaram ainda a influência dos filhos sobre o burnout. Enquanto que em alguns não foi estabelecida relação (Mendes, Portela Cardoso, & Yaphe, 2017; Reis, 2018), o estudo de Vala, et al., (2017) estabeleceu a relação entre maior exaustação emocional e despersonalização e filhos jovens (menos de 5 anos), bem como com outros dependentes ou idosos a seu cargo, e ausência de relação com a realizaçao pessoal.

O medo de errar, e com isso provocar dolo, foi associado a todas as dimensões de burnout num estudo realizado em médicos internos franceses (Galam, et al., 2017).

Por fim, os médicos internos que escolheram Medicina Geral e Familiar como primeira op-ção parecem ser menos afetados pela despersonalizaop-ção (Mendes, Portela Cardoso, & Yaphe, 2017).

Fatores relacionados com o Trabalho

A influência da carga horária excessiva no burnout médico é controversa. O seu papel na exaustão emocional foi estabelecido pelo maior estudo realizado em Portugal (Vala, et al., 2017), que não estabeleceu relação com as restantes dimensões de burnout, contrariando o estudo realizado em médicos internos franceses (Galam, et al., 2017).

Contrariamente ao observado para a exaustão emocional, o trabalho noturno e ao fim-de-semana parece exercer influência na despersonalização (Soler, et al., 2008). Enquanto que o trabalho noturno não demonstrou ter influência na realização pessoal, o trabalho ao fim-de-semana parece estar associado a médicos mais realizados (Soler, et al., 2008).

A relação entre a duração dos turnos e qualquer uma das dimensões de burnout não foi con-firmada (Marôco, et al., 2016).

Foi estudada igualmente a influência da especialidade médica no nível de burnout, com dife-renças significativas entre elas. Apesar de não ser uma das especialidades mais afetadas por exaustão emocional ou despersonalização, a Medicina Geral e Familiar apresenta uma pre-valência de burnout associada a estas dimensões acima da média, com 71% vs. 66,1% para exaustão emocional e 40% vs. 38,9% para despersonalização (Vala, et al., 2017). No referente à realização pessoal, a especialidade de Medicina Geral e Familiar é uma das mais afetadas pelo burnout (Vala, et al., 2017).

Nos médicos, o burnout não está apenas relacionada com a especialidade, mas com a fase da carreira em que se encontram. A exaustão emocional e a baixa realização pessoal são superi-ores em estudantes e médicos internos (Dyrbye, et al., 2014). Esta relação foi confrontada com a maior prevalência obtida em médicos especialista portugueses (Vala, et al., 2017; Mata, et al., 2016). Dentro da classe médica, os médicos internos parecem ser os mais afetados pela despersonalização (Dyrbye, et al., 2014; Vala, et al., 2017), não tendo sido estabelecida qualquer relação entre o ano de internato e o país de formação pré-graduada e qualquer uma das dimensões de burnout (Mendes, Portela Cardoso, & Yaphe, 2017).

Fatores Organizacionais

A falta de reconhecimento do chefe desempenha um papel importante nas três dimensões do burnout dos médicos internos (Galam, et al., 2017).

Como seria de esperar, a noção de remuneração injusta ou insuficiente está associada a níveis mais altos de burnout em médicos portugueses (Vala, et al., 2017). O mesmo estudo relata igualmente o trabalho em equipa (colaboração interpessoal) e o suporte social como fatores protetores de todas as dimensões de burnout, enquanto que reitera a injustiça procedimental associada à progressão na carreira como fator de risco.

Desempenhar funções numa unidade com autonomia organizativa (USF) demonstrou ser um fator protetor de exaustão emocional em médicos de família do Norte de Portugal, en-quanto que não se estabeleceu relação com as restantes dimensões de burnout (Reis, 2018). Segundo Orton, Orton & Gray (2012), e contrariamente às restantes dimensões, a desperso-nalização é mais prevalente nos médicos de família a trabalhar em equipa.

A exaustão emocional e a despersonalização parecem ser menos prevalentes em médicos a desempenhar funções puramente académicas (Soler, et al., 2008) e em meio rural (Galam, et al., 2017). Os médicos a desempenhar funções puramente académicas são menos realizados (Soler, et al., 2008) enquanto que trabalhar em meio rural parece ser fator protetor desta dimensão do burnout (Galam, et al., 2017).

Trabalhar no sector público parece ser fator de risco para burnout nos médicos portugueses (Vala, et al., 2017).

Nos médicos de família em particular, o número de colegas na unidade e o número de utentes da sua lista de utentes parece não estar relacionado com o burnout, em nenhuma das três dimensões (Reis, 2018).

A satisfação global com as condições de trabalho é um fator protetor de burnout em médicos europeus (Soler, et al., 2008) e portugueses (Marôco, et al., 2016), incluindo internos (Mendes, Portela Cardoso, & Yaphe, 2017). Este último estudo concluiu ainda relação in-versa entre exaustão emocional e despersonalização e o seu grau de motivação, satisfação com a unidade formativa e satisfação com o programa formativo. Estes dois últimos fatores parecem não ter influência na realização pessoal (Mendes, Portela Cardoso, & Yaphe, 2017).

Tabela 2: Resumo dos estudos de burnout realizados em médicos

Autores e

data População Instrumento de inquérito Metodologia Determinantes consideradas

Relação entre as dimensões do

burnout e determinantes EE DP RP Alexandrov a-Karamanov a, et al. (2016) Profissionais de saúde hospitala-res de 7 países europeus (n=2623) (Incluindo in-ternos e especi-alistas de Portu-gal) MBI-HSS Estatística des-critiva Coeficiente de correlação de Pearson Fast food (+) Não foi avaliada Exercício físico (-) Álcool (+) Analgésicos (+) Burnout global (14,9% em 31,9% Portugal) 33,2% (22,1% em Portugal) Soler, et al. (2008) Médicos de fa-mília (n=1393) de 12 países europeus (Portugal não incluído) MBI-HSS Estatística des-critiva Regressão lo-gística

Região da Europa (-) no Sul (0) (+) no Sul

País (-) França, Espanha e Turquia (+) Bulgária, Itália e Reino Unido (+) Grécia, Itália e Reino Unido (-) Croácia e Turquia (+) Grécia, Itália e Tur-quia (-) Bulgária, Croácia e Su-écia Género (0) (+) na ♀ (0) Estado Civil (-) _teirosem sol- (0) (+) _teirosem sol-Filhos < 5 anos (0) (+) se um

filho

Setor (-) académico (-) acadé-_mico (+) acadé-mico (-) privado Individual/Grupo (0) Rural/Urbano (0) Horas de sono (0) Trabalho noturno (0) (+) (0) Trabalho ao fim-de-semana (0) (+) (-) Satisfação (-)

Tabaco (0) (+) nos fu-_madores

Álcool (+) (0) Drogas (+) Burnout 43% 35,3% 32% Orton, Orton & Gray (2012) Médicos de fa-mília do Reino Unido (n=564) MBI Regressão li-near Género (0) (+) no ♂ (0) Anos de trabalho (0) (+) se < _{20 anos} (0)

Trabalho em equipa (0) (+) (0) Burnout 46% 42% 34% Dyrbye, et al. (2014) Estudantes, in-ternos e recém-especialistas dos EUA (n=13391)

MBI-HSS Estatística des-critiva e teste de Fisher

Estadio da carreira (+) nos inter-nos e estu-dantes (+) nos médicos in-ternos (+) nos inter-nos e estu-dantes

Burnout nos

inter-nos 44,6% 50,7% 51,5% Galam, et al. (2013) Médicos inter-nos em França (n=4050) MBI-HSS Teste de Pear-son

Local de trabalho (+) se trabalho na cidade (vs. rural) Género (+) no ♂ Idade (+) se > 30 anos Estado civil (0) Carga laboral (+) Falta de reconheci-mento do chefe (+) Medo de errar (+) Álcool (+) Burnout 16,0% 33,8% 27,5%

(…)

Autores e

data População Instrumento de inquérito Metodologia Determinantes consideradas

Relação entre as dimensões do bur-nout e determinantes EE DP RP Marôco, et al. (2016) Médicos e enfermeiros portugueses (n=1728)

MBI-HSS Pearson e Spe-_arman

Idade (-)

Género (0)

Profissão (0) 43,6% dos médicos e 49,4% dos _enfermeiros Duração da jornada (0) Más condições de trabalho (+) Marques, Alves, Queirós, Norton, & Henriques (2018) Profissionais de saúde de um hospital do norte de Portugal (n=368) 53 médicos

MBI-HSS Regressão logís-_tica

Profissão (+)_meirosenfer- (0)

Género (0) Idade (0) Estado civil (0) Carga horária (0) Satisfação laboral (0) Psicotrópicos (0) Burnout médico 38% 19% 28% Vala, et al. (2017) Médicos de Portugal (n=9176) MBI-HSS Análise fatorial exploratória Regressão linear múltipla Género (+) na ♀ (+) no ♂ Idade (-) (+)

Fase da carreira (+) nos es-_pecialistas (+) nos in-_ternos (+) no con-_sultor Filhos jovens (+) (0) Estado civil (0) Companheiro médico (+) Dependentes/ ido-sos a cargo (+) (0) Experiência (-) Setor (+) no público Trabalho em equipa (-) Remuneração justa (-) Local (0) (+) urbano Funções de chefia (0) Carga horária (+) (0) Suporte social (-) Justiça procedimental (-) Especialidade (+) Medicina Interna, On-cologia, Doen-ças infeciosas, Neurologia e Hematologia (+) Cirurgia geral, Hema-tologia, Neu-rologia, Uro-logia e Orto-pedia (+) Oftalmo-logia, Medi-cina Geral e Familiar, Do-enças infecio-sas, Psiquia-tria, Cardiolo-gia e Derma-tologia Burnout (71% em médi-66,1% cos de família) 38,9% (40%em médi-cos de família) 30,6% (42% em médi-cos de família) Mata, et al. (2016) Profissionais de saúde de um ACES português (n=261) MBI-HSS Mann-Whitney Género (0)

Idade (0) (+) nos > _{45 anos} (+) nos < _{45 anos} Estado Civil (0) Profissão (0) Experiência (0) (-) Carga horária (0) USF (0) (+) (0) Burnout 47,0% espe-cialista 12,5% in-terno 33,7% espe-cialista 20,8% in-terno 21,7% espe-cialista 20,8% in-terno

Autores e

data População Instrumento de inquérito Metodologia Determinantes consideradas

Relação entre as dimensões do bur-nout e determinantes EE DP RP Marcelino, et al. (2012) Médicos de fa-mília em Por-tugal (n=150) MBI-HSS Mann-Whitney e Kruskal-Wal-lis Género (0) Idade (0) Filhos (0)

Estado civil (+) se ca-_sado (0) Experiência (0) Carga horária (0) USF (0) Burnout 25,3% 16,2% 16,7% Reis (2018) Médicos de fa-mília do Norte de Portugal (n=359) MBI-HSS Pearson Género (0) (+) no ♂ (0) Idade (0) (+) nos < _{45 anos} (0) Estado civil (0) Filhos (0) Experiência (0) USF (-) (0) Carga horária (0) Nº de colegas (0) Nº de utentes (0) Burnout 66,0% 45,7% 28,4% Mendes, Portela Cardoso & Yaphe (2017) Médicos inter-nos de Medi-cina Geral e Familiar do Norte de Por-tugal (n=210) MBI-HSS Pearson, Mann-Whit-ney, Spearman e Kruskal-Wal-lis Género (0) (+) no ♂ (0) Estado civil (0) Filhos (0) Companheiro médico (0) Idade (0) Ano de especiali-dade (0) Formação portuguesa (0) Local (0) Satisfação profissional (-) (0) Motivação (-) Satisfação com local (-) (0) Satisfação com formação (-) (0) MGF foi 1ª op-ção (0) (-) (0) Carga horária (0) Burnout 29,8% 17,7% 26,3%

2.2. Modelo organizativo dos Cuidados de Saúde Primários em Portugal

Os primeiros centros de saúde, mais tarde apelidados de primeira geração, foram criados em 1971 e estavam focados sobretudo na saúde maternofetal. O Serviço Nacional de Saúde (SNS) começou a delinear-se em 1974, mas só em 1979 surgiu como hoje o conhecemos, universal e tendencionalmente gratuito, sob regulação do Ministério da Saúde (Rocha, et al., 2020).

Inicia-se então um período de descentralização, com a criação de cinco Administrações Re-gionais de Saúde (ARS) em 1982 (E.R.S., 2016). Com a sua criação e com o reconhecimento da carreira de Medicina Geral e Familiar surgiram os centros de saúde de segunda geração, que substituem as anteriores Caixas de Previdência, sendo responsáveis pela prestação de cuidados preventivos, curativos e de saúde pública (Rocha, et al., 2020).

No entanto, este modelo de gestão e organização mostrou-se insuficiente para satisfazer as necessidades da população e as expectativas dos profissionais, pelo que surgiu em 1996 o Projeto Alfa, que promovia a autonomia e o trabalho em equipa. Surgiu assim o regime re-muneratório experimental (1998), que permitia a integração voluntária em equipas de saúde remuneradas de acordo com a quantidade e qualidade dos seus serviços. O sucesso desta experiência ditou a grande reforma dos Cuidados de Saúde Primários de 2005, com a criação das Unidades de Saúde Familiar (USF) e dos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES). Estes projetos são marcados pela gestão autónoma descentralizada, com a implementação de medidas ajustadas às particularidades daquela população, promovendo o aumento da aces-sibilidade, eficiência, qualidade e continuidade (Rocha, et al., 2020).

O decreto-lei 28/2008 formalizou a reforma dos Cuidados de Saúde Primários, pretensão de estabilidade na organização dos cuidados de saúde, com gestão rigorosa, melhoria no acesso e maiores ganhos em saúde (E.R.S., 2016). Em cada ACES passam a existir várias tipologias de unidades prestadores de Cuidados de Saúde Primários: Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP), Unidade de Saúde Familiar (USF), Unidade de Cuidados na Comu-nidade (UCC), UComu-nidade de Saúde Pública (USP), UComu-nidade de Recursos Assistenciais Parti-lhados (URAP) e uma Unidade de Apoio à Gestão (UAG) (Decreto-Lei 28/2008 de 22 de fevereiro, 2008).

O ACES serve uma população de 50 a 200 mil pessoas. Tem autonomia administrativa, mas não financeira, sendo financiado através das ARS de acordo com os seus contrato-programa,

com objetivos qualitativos e quantitativos. O ACES estabelece anualmente um plano de ação com cada USF, financiando os seus serviços, seguindo um programa de contratualização com monitorização da qualidade dos serviços prestados de acordo com uma lista de indica-dores que abrangem diferentes dimensões (Rocha, et al., 2020).

A USP é responsável pela vigilância epidemiológica, elaboração de planos de saúde pública e coordenação de programas de prevenção, promoção e proteção da saúde. A UCC provi-dencia cuidados domiciliários, sejam eles médicos, psicológicos ou sociais, a utentes especi-almente vulneráveis. A URAP é constituída por assistentes sociais, psicólogos, médicos den-tistas, nutricionistas, entre outros, e providencia apoio às restantes unidades funcionais do ACES (Rocha, et al., 2020). Estas unidades não são responsáveis pela formação de médicos interno de Medicina Geral e Familiar, pelo que não serão abordadas neste trabalho.

Este percurso enceta novos modelos de financiamento através de um processo de contratu-alização. O modelo de financiamento das USF, baseado no desempenho, pretende constituir um modelo mais eficaz na promoção da melhoria continua, quando comparadas com as UCSP (E.R.S., 2016).

Fialho, Oliveira & Sá (2011) estudaram o impacto da transformação das UCSP em USF re-correndo a modelos de simulação por eventos discretos, tendo concluído que no processo de transformação haveria vários ganhos, a saber: diminuição em 45% do tempo de espera por consulta, aumento em 7% do número de consultas médicas e em 9% de consultas de enfermagem, e redução dos custos totais em 5% (resultado global do aumento dos custos com pessoal somado à redução de custos com meios complementares de diagnostico e tra-tamento e medicamentos).

2.2.1. Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados

As UCSP foram formalmente criadas após disposto no Decreto-Lei 28/2008 de 22 de fevereiro, 2008. Não podem ser consideradas o “modelo clássico” dado que os Centros de Saúde incorporavam atividades clínicas e de apoio e as UCSP têm foco apenas na prestação de serviços de saúde (E.R.S., 2016). Segundo Jesus Teixeira (2016), estas unidades foram criadas com o que sobra da criação das USF, fazendo suspeitar que possam rumar à extinção. As UCSP têm uma estrutura semelhante às USF, mas são marcadas por uma hierarquia ver-tical, sem autonomia e sem regime de incentivos (Rocha, et al., 2020).

2.2.2. Unidades de Saúde Familiar

As USF foram regulamentadas pela primeira vez em 2006, pelo Despacho Normativo nº9/2006 de 16 de fevereiro, 2006, sendo definidas como uma “célula organizacional e ele-mentar de prestação de cuidados de saúde individuais e familiares, constituídas por uma equipa multidisciplinar, com autonomia organizativa, funcional e técnica e integrada em rede com outras unidades funcionais do centro de saúde”. A equipa é voluntária, e deve contar com 3 a 8 médicos que servem uma população de 4 mil a 18 mil utentes, com pelo menos 1500 utentes por médico. Estas unidades têm regulamento interno e planos de ação bem definidos (Rocha, et al., 2020).

A USF pode ser categorizada em três modelos, de acordo com a sua autonomia organizaci-onal e nível de incentivos aos profissionais, de acordo com o Decreto-Lei nº 28, de 22 de agosto de 2007. A USF tem autonomia para definir a organização interna e o seu plano de ação.

O Despacho nº24 100/2007 de 22 de outubro, 2007 define a USF-A como um modelo de transição, ao defini-la como “uma fase de aprendizagem e de aperfeiçoamento do trabalho em equipa de saúde familiar”. Neste modelo, os profissionais mantêm a remuneração defi-nida nas tabelas remuneratórias atualizadas anualmente, o vulgar salário-base, sem lugar a qualquer prémio de produção. Estas unidades podem oferecer carteiras adicionais de serviços para trabalho não previsto, à semelhança das UCSP, sendo o mesmo remunerado em regime de trabalho extraordinário.

As USF-B transitaram do modelo A por candidatura por iniciativa própria, após ser consta-tado o amadurecimento organizacional e de trabalho efetivo em equipa, presumindo a acei-tação de um nível de contratualização mais exigente e participação num processo de acredi-tação de três anos. Para tal, tem der ser comprovada a alta performance através da concreti-zação série de indicadores individuais e de equipa (Rocha, et al., 2020).

A maior exigência no cumprimento dos indicadores dá lugar a um regime retributivo especial (Despacho nº24 100/2007 de 22 de outubro, 2007), que integra a remuneração base, suple-mentos pelo alargamento da lista de utentes (mínimo de 1550 utentes) e compensações por atingir metas de desempenho. O cumprimento destes indicadores de desempenho é inde-pendente da carga horária necessária para os concretizar, e implica um planeamento rigoroso do plano de ação anual de cada unidade. Este regime remuneratório apenas se aplica aos

membros da equipa, pelo que não abrange os médicos internos que trabalham nessas unida-des e sob as mesmas premissas. Os seus indicadores de unida-desempenho são acoplados aos do seu orientador, contribuindo para o desempenho global da unidade.

O modelo C é ainda experimental e permite a integração do setor privado (Rocha, et al., 2020). Não será abordado neste trabalho.

2.2.3. Comparação entre as diferentes unidades

A Tabela 3 sintetiza as principais diferenças entre as três unidades: UCSP, USF-A e USF-B (E.R.S., 2016).

Como referido acima, a evolução da unidade de UCSP para USF-A e posteriormente para USF-B é voluntária e dependente da aprovação da Administração Central dos Serviços de Saúde.

Do ponto de vista de prestação de serviços, todas as unidades permitem agendamento de consulta médica. No entanto, a ausência do binómio médico-enfermeiro patente nas USF não permite o agendamento de consulta programada de enfermagem nas UCSP. Por outras palavras, o utente inscrito numa UCSP tem médico de família, mas não enfermeiro de família, pelo que perante necessidade será avaliado pelo profissional que estiver disponível naquele momento, o que poderá não favorecer a relação terapêutica e a empatia.

Outra das principais diferenças prende-se com o limite de vagas diário para consulta não programada. Numa UCSP esse limite encontra-se bem definido e é esgotável, sendo que cada médico é responsável pelo atendimento aos utentes inscritos na sua lista. Pelo contrário, numa USF o utente terá uma resposta durante todo o período de funcionamento da unidade (das 8 às 20 horas), providenciado por qualquer médico através da realização de uma consulta ou do agendamento de uma consulta no prazo máximo de cinco dias uteis, se a situação clínica não merecer caracter urgente.

Como acima referido, os recursos humanos das UCSP não são compensados pelo cumpri-mento de metas, pelo que o seu nível de contratualização é relacional e a cada 3 anos, com definição de programas menos exigentes e cujo cumprimento, ou inverso, não trará benefício ou prejuízo. Nas USF-A os membros são compensados pelo cumprimento das metas defi-nidas através de fundos a investir na equipa, como sendo formação, atividades de caracter

lhes permitirá evoluir para modelo B. Já nas USF-B o aumento da lista de utentes (acima dos 1550) é compensada mediante cumprimento das atividades específicas de vigilância a utentes vulneráveis e de risco de acordo com as orientações técnicas da Direção-Geral da Saúde. Estes incentivos são divididos por toda a equipa, reforçando o espírito de solidariedade. A título de exemplo, para os médicos a estimativa é complexa, pois depende do cálculo das unidades ponderadas (1,5 para crianças dos 0-6 anos, 2 para 65-75 anos e 2,5 para maiores de 75 anos) de cada lista de utentes, podendo o incentivo variar entre 0 e 1794 euros mensais (2358 unidades ponderadas). No referente ao desempenho das atividades específicas o valor máximo é de 1040 euros mensais. O médico é ainda compensado pela coordenação (910 euros mensais), formação de internos (520 euros mensais) e visita domiciliária (30 euros uni-tário). Os assistentes técnicos e enfermeiros são igualmente compensados de acordo com tabelas complexas, ainda que com valores dispares dos médicos. A partilha do incentivo re-muneratório constitui um incentivo ao trabalho em equipa.

Tabela 3: Análise comparativa dos diferentes modelos organizacionais

Característica UCSP USF-A USF-B

Génese Transição automática Iniciativa da equipa e dependente de aprovação da ACSS

Agendamento de

con-sultas médicas Sim

Agendamento de

con-sultas de enfermagem Não Sim

Atendimento a agudos não programados

Limitado às vagas No próprio dia

Retribuição por

incre-mento de utentes Não Sim, em trabalho extraordi-nário Suplementos para toda a equipa

Retribuição por

atingi-mento das metas Não Sim, para a instituição (ex.: formação) Para toda a equipa

Contratualização Relacional a cada 3 anos Soft, anual Hard, anual

Intersubstituição em períodos de ausência

dos colegas

Não Sim

Horário de

funciona-mento Dependente do número e disponibilidade da equipa Obrigatoriamente das 8 às 20 horas em dias úteis

Mediante ausência programada de um profissional superior a quinze dias, as USF têm a par-ticularidade de se comprometer a prestar cuidados assistenciais aos utentes do colega ausente, independentemente da duração ou razão da ausência.

De acordo com o exposto, a UCSP funcionará de acordo com o número de profissionais médicos disponíveis e a sua capacidade de cobertura do horário, pelo que não é infrequente termos UCSP abertas apenas das 9 às 17 horas, ou até menos, quando o médico tem de realizar funções em mais que um polo. Por outro lado, o compromisso da USF é de prestar cuidados todos os dias uteis das 8 às 20 horas.

O Centro de Estudos e Investigação em Saúde da Universidade de Coimbra concluiu que os utilizadores das USF-B são os mais satisfeitos (78,8%, n=7402), seguidos dos utilizadores das USF-A com (76,6%, n=7539) e dos das UCSP com 72,2% (n=1840) (Ferreira & Raposo, 2015). Esta diferença no índice de satisfação poderá ser justificada por uma série de dados expostos pelo relatório da (E.R.S., 2016), com dados referentes a 2012-2014:

▪ As USF-B apresentaram taxas de utilização de consultas médicas e de enfermagem, de domicílios médicos e de enfermagem e taxa média de utilização de consultas de planea-mento familiar superiores às restantes unidades.

▪ Constatou-se que as UCSP foram visadas em maior número de reclamações em matéria de acesso em tempo útil, sobretudo por demora na marcação de consulta programada para adulto a pedido do utente, e o não cumprimento do Tempo Médio de Resposta Garantida no âmbito de consulta por motivo de doença aguda.

▪ As USF-B são tendencialmente as mais eficientes na realização de consultas face ao nú-mero de utentes inscritos.

▪ A despesa média com medicamentos e MCDT prescritos, por utente utilizador, foi mais baixa nas USF-B.

▪ As USF-B utilizaram maior percentagem de medicamentos genéricos do que as UCSP, não obstante a tendência de aumento desta percentagem ter sido observada nos três tipos de unidades.

Em suma, o relatório conclui um melhor desempenho por parta das USF-B na maioria dos indicadores considerados, possivelmente associado ao regime de incentivos financeiros não previstos nas outras unidades.

2.3. Impacto do modelo organizativo no burnout

Vários estudos têm demonstrado que o espírito de grupo e trabalho em equipas coesas são uma importante estratégia contra o burnout nos Cuidados de Saúde Primários (Willard-Grace, et al., 2014). As USF têm sido desenvolvidas de forma a promover o trabalho em equipa, tendo os seus profissionais uma maior autonomia na tomada de decisões e no horário de trabalho, fatores aparentemente protetores. Assim, têm sido apresentadas como bons mode-los de trabalho na prevenção do burnout (Marcelino, et al., 2012).

Não é conhecido nenhum estudo que relacione formalmente estas duas dimensões como objetivo primário. No entanto, o estudo PreSBurn (Mata, et al., 2016), realizado em 434 profissionais de saúde dos Cuidados de Saúde Primários, revelou que a componente de des-personalização do burnout é mais frequente em profissionais a desempenhar funções em USF face às UCSP (40,0 vs. 22,9%). Tal diferença não foi confirmada por Marôco et al. (2016) ou Marcelino et al. (2012), dado não terem sido objetivadas diferenças significativas entre o nível de burnout entre unidades hospitalares, unidades de cuidados de saúde personalizados ou uni-dades de saúde familiar. Mais tarde, o estudo de Reis (2018) sugere que no que concerne aos médicos internos, estes parecem ser menos acometidos por exaustação emocional quando integrados numa USF, face a uma UCSP.

Apesar de, pelas razões acima expostas, os médicos internos de Medicina Geral e Familiar serem especialmente propensos ao burnout, não existem estudos de prevalência neste grupo que avaliam o real impacto do modelo organizativo do seu local de formação.

3. Metodologia

3.1. Fonte de dados e caracterização da amostra

A população em estudo consistiu em todos os 726 médicos internos de Medicina Geral e Familiar da Região Norte. O convite para participar no estudo foi-lhes enviado para o seu email institucional através da Coordenação de Internato de Medicina Geral e Familiar da Zona Norte (CIMGFZN). Além disso, a divulgação do mesmo foi ainda promovida pela Associação de Internos de Medicina Geral e Familiar da Zona Norte (AIMGFZN), através de email e redes sociais, para todos os sócios. Os questionários foram anónimos e apenas acessíveis aos dois elementos envolvidos neste trabalho.

A recolha de dados decorreu entre 29 de junho e 17 de julho de 2020 e foi obtida através de um questionário eletrónico, vide Anexo I, constituído por três partes: caracterização sociode-mográfica, avaliação da satisfação global e medição do burnout através da aplicação do MBI-HSS (Maslach Burnout Inventory – Human Services Survey).

Os dados sociodemográficos avaliados foram: género, idade, estado civil, número de depen-dentes, ano de formação, escola de formação pré-graduada e classificação final e tipo de modelo organizativo do seu local de formação e respetivo concelho. Foi ainda avaliada a existência de outro tipo de atividades académicas ou profissionais e sua respetiva carga ho-raria semanal.

A avaliação da satisfação global englobou a satisfação profissional, com o local de formação e com o programa formativo, bem como a sua evolução ao longo do tempo. Foi usada uma escala de Likert de cinco pontos, cotada de 1 (nada satisfeito) a 5 (muito satisfeito).

O MBI-HSS foi traduzido e validado em diversas línguas, incluindo a língua portuguesa, e é o mais usado em estudos de investigação acerca desta temática (Schaufeli & Enzmann, 1998). É constituído por 22 itens e a resposta dada em cada item corresponde à frequência com que cada sentimento ocorre, desde o 0 ao 6: 0 (nunca), 1 (algumas vezes por ano), 2 (uma vez por mês ou menos), 3 (poucas vezes por mês), 4 (uma vez por semana), 5 (algumas vezes por semana) e 6 (todos os dias).

A escala subdivide-se em três subescalas: exaustão emocional (EE), despersonalização (DP) e realização pessoal (RP).

A subescala EE corresponde aos itens 22, 23, 24, 27, 29, 34, 35, 37 e 41, com pontuação a variar entre os 0 e os 54 pontos.

A subescala DP possui os itens 26, 31, 32, 36 e 43 (mínimo 0, máximo 30 pontos).

Por fim, a subescala referente à RP abrange os itens 25, 28, 30, 33, 38, 39, 40 e 42, com pontuação máxima de 48 pontos (Maslach, Jackson, & Leiter, 1996).

Segundo Maslach, Jackson, & Leiter (1996), o MBI não produz uma medida de burnout única. A síndrome, ao não ser vista como uma variável dicotómica, poderá assumir valores como baixo, moderado ou alto, de acordo com os sentimentos vivenciados. Assim, torna-se essen-cial analisar as relações entres as diferentes subescalas. Desta forma, um elevado grau de

burnout traduz-se por valores altos das subescalas EE e DP e baixos na RP, e o inverso para

o baixo grau. Um grau médio implica pontear medianamente nas três subescalas. Os autores atribuem um valor de alpha de Cronbach de 0,9 para a EE, 0,79 para DP e 0,71 para RP. Foram usados os seguintes cut-offs para definir os níveis de burnout em cada dimensão do MBI-HSS, de acordo com Maslach (1996):

- EE: baixo ≤ 16, médio 17-26 e alto ≥ 27 - DP: baixo ≤ 6, médio 7-12 e alto ≥ 13 - RP: baixo ≥ 39, médio 32-38 e alto ≤ 31

3.2. Hipótese a testar

O presente estudo tem como objetivo avaliar o nível de burnout da população de internos de Medicina Geral e Familiar da Região Norte e o impacto do modelo organizativo do seu local de formação (UCSP, USF-A ou USF-B).

3.3. Especificação econométrica e proxies das variáveis relevantes

Para responder à questão de investigação ‘Qual o impacto do modelo organizativo das unidades de

saúde no burnout dos médicos internos de Medicina Geral e Familiar?’, o presente estudo explora a

relação de causalidade entre os modelos organizativos registados e o burnout dos médicos internos de Medicina Geral e Familiar da região Norte de Portugal.

De acordo com a revisão de literatura efetuada (Secção 2), o burnout é determinado por três categorias de fatores: pessoais, relacionados com o trabalho e organizacionais.

A evidência empírica existente analisada (ver Tabela 2) adotou métodos de análise de dados quantitativos, mas essencialmente exploratórios. Os únicos estudos que adotaram metodolo-gias quantitativas de causalidade foram Vala, et al. (2017) e Marques, et al. (2018) que recor-reram, respetivamente a técnicas econométricas envolvendo a estimação de regressão linear múltipla e de regressão logística. Neste sentido, por forma a que seja alcançado o objetivo pretendido e, em linha com a literatura analisada, o presente estudo adota uma metodologia de tipo quantitativa (Yin, 2014). No presente caso, e na linha de Marques, et al. (2018), opta-se por utilizar como técnica econométrica de estimação um modelo multivariado linear de escolha binária, concretamente uma regressão logística, já que os dados que temos disponí-veis têm natureza cross-section e a variável dependente (Burnout) tem natureza dicotómica (as-sumindo o valor 1 quando o indivíduo apresenta uma intensidade de burnout elevada global-mente ou em cada uma das dimensões de burnout descritas previaglobal-mente e 0 caso contrário). Esta metodologia de análise permite aferir de que forma o modelo organizativo dos Cuida-dos de Saúde Primários impacta na propensão de um indivíduo observar uma intensidade de

burnout elevada.

Para além do modelo organizativo, de acordo com o referencial teórico, a intensidade elevada de burnout depende de um conjunto de determinantes, entre as quais: o estado civil, a idade, o género, os filhos e outros dependentes a cargo, a carga horária, a escolha de Medicina Geral e Familiar como primeira opção de carreira e a satisfação global com as condições de traba-lho, unidade formativo e programa de formação. Este conjunto de determinantes são repre-sentadas pelo vetor X, de tal forma que:

𝑃𝑟𝑜𝑏(𝑌 = 1) = 𝐹(𝑿, 𝜷) e 𝑃𝑟𝑜𝑏(𝑌 = 0) = 1 − 𝐹(𝑿, 𝜷), 𝑌 representa a variável dicotómica, que assume o valor 1 quando o indivíduo apresenta ‘elevada intensidade de burnout’ e 0 caso contrário. O conjunto de parâmetros 𝜷 reflete o impacto das mudanças em 𝑿 na probabili-dade de o indivíduo apresentar uma elevada intensiprobabili-dade de burnout.

Por forma a ser testada empiricamente a hipótese formulada de que o modelo organizativo dos Cuidados de Saúde Primários desempenha influência no burnout dos médicos internos de Medicina Geral e Familiar foi construído o modelo logístico seguinte, caraterizando a sua especificação geral:

𝑃(𝑇𝑜𝑝 𝐶𝑜𝑚𝑝𝑖) = 1 1+𝑒−𝑍 , com 𝑍 = 𝛽₀+ 𝛽₁𝑆𝑒𝑥𝑜_𝑖+ 𝛽₂𝐼𝑑𝑎𝑑𝑒_𝑖+ 𝛽₃𝐸𝑠𝑡𝑎𝑑𝑜 𝐶𝑖𝑣𝑖𝑙_𝑖+ 𝛽₄ 𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑓𝑖𝑙ℎ𝑜𝑠 𝑜𝑢 𝑑𝑒𝑝𝑒𝑛𝑑𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑎 𝑐𝑎𝑟𝑔𝑜_𝑖 + 𝛽5𝐸𝑠𝑐𝑜𝑙𝑎 𝑑𝑒 𝑓𝑜𝑟𝑚𝑎çã𝑜 𝑝𝑟é − 𝑔𝑟𝑎𝑑𝑢𝑎𝑑𝑎𝑖+ 𝛽6Anos de internato𝑖 + 𝛽₇𝐶𝑙𝑎𝑠𝑠𝑖𝑓𝑖𝑐𝑎çã𝑜 𝑓𝑖𝑛𝑎𝑙 𝑑𝑜 𝑀𝑒𝑠𝑡𝑟𝑎𝑑𝑜 𝐼𝑛𝑡𝑒𝑔𝑟𝑎𝑑𝑜 𝑒𝑚 𝑀𝑒𝑑𝑖𝑐𝑖𝑛𝑎_𝑖 + 𝛽₈𝑀𝑒𝑑𝑖𝑐𝑖𝑛𝑎 𝑓𝑎𝑚𝑖𝑙𝑖𝑎𝑟 1ª 𝑜𝑝çã𝑜_𝑖+ 𝛽₉𝐻𝑜𝑟𝑎𝑠 𝑡𝑟𝑎𝑏𝑎𝑙ℎ𝑜 𝑛𝑎 𝑈𝑛𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒_𝑖 + 𝛽10𝐷𝑒𝑠𝑒𝑚𝑝𝑒𝑛ℎ𝑎 𝑜𝑢𝑡𝑟𝑎𝑠 𝑎𝑡𝑖𝑣𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒𝑠 𝑎𝑐𝑎𝑑é𝑚𝑖𝑐𝑎𝑠𝑖 + 𝛽₁₁𝐷𝑒𝑠𝑒𝑚𝑝𝑒𝑛ℎ𝑎 𝑜𝑢𝑡𝑟𝑎𝑠 𝑎𝑡𝑖𝑣𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒𝑠 𝑝𝑟𝑜𝑓𝑖𝑠𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑖𝑠_𝑖 + 𝛽12𝐼𝑛𝑠𝑎𝑡𝑖𝑠𝑓𝑎çã𝑜 𝑝𝑟𝑜𝑓𝑖𝑠𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙𝑖+ 𝛽13𝐼𝑛𝑠𝑎𝑡𝑖𝑠𝑓𝑎çã𝑜 𝑐𝑜𝑚 𝑙𝑜𝑐𝑎𝑙 𝑓𝑜𝑟𝑚𝑎çã𝑜𝑖 + 𝛽14𝐼𝑛𝑠𝑎𝑡𝑖𝑠𝑓𝑎çã𝑜 𝑐𝑜𝑚 𝑝𝑟𝑜𝑔𝑟𝑎𝑚𝑎 𝑓𝑜𝑟𝑚𝑎𝑡𝑖𝑣𝑜𝑖 + 𝛽₁₅𝑁º 𝑚é𝑑𝑖𝑐𝑜𝑠 𝑖𝑛𝑡𝑒𝑟𝑛𝑜𝑠 𝑛𝑎 𝑢𝑛𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒_𝑖 + 𝛽16𝑀𝑜𝑑𝑒𝑙𝑜 𝑜𝑟𝑔𝑎𝑛𝑖𝑧𝑎𝑡𝑖𝑣𝑜 𝑑𝑎 𝑢𝑛𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒𝑖 + 𝜇𝑖

Reescrevendo o mesmo modelo na forma de logaritmo natural da razão de probabilidades (odds - rácio entre a probabilidade de o evento ocorrer e a probabilidade do evento não ocor-rer), temos: 𝑙𝑜𝑔 ( 𝑃𝑟𝑜𝑏[𝐵𝑢𝑟𝑛𝑜𝑢𝑡 𝑒𝑙𝑒𝑣𝑎𝑑𝑜𝑖] 𝑃𝑟𝑜𝑏[𝐵𝑢𝑟𝑛𝑜𝑢𝑡 𝑛ã𝑜 𝑒𝑙𝑒𝑣𝑎𝑑𝑜𝑖]) = 𝛽0+ 𝛽1𝑆𝑒𝑥𝑜𝑖+ 𝛽2𝐼𝑑𝑎𝑑𝑒𝑖+ 𝛽3𝐸𝑠𝑡𝑎𝑑𝑜 𝐶𝑖𝑣𝑖𝑙𝑖+ 𝛽₄ 𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑓𝑖𝑙ℎ𝑜𝑠 𝑜𝑢 𝑑𝑒𝑝𝑒𝑛𝑑𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑎 𝑐𝑎𝑟𝑔𝑜_𝑖+ 𝛽₅𝐸𝑠𝑐𝑜𝑙𝑎 𝑑𝑒 𝑓𝑜𝑟𝑚𝑎çã𝑜 𝑝𝑟é − 𝑔𝑟𝑎𝑑𝑢𝑎𝑑𝑎_𝑖+ 𝛽6Anos de internato𝑖+ 𝛽7𝐶𝑙𝑎𝑠𝑠𝑖𝑓𝑖𝑐𝑎çã𝑜 𝑓𝑖𝑛𝑎𝑙 𝑑𝑜 𝑀𝑒𝑠𝑡𝑟𝑎𝑑𝑜 𝐼𝑛𝑡𝑒𝑔𝑟𝑎𝑑𝑜 𝑒𝑚 𝑀𝑒𝑑𝑖𝑐𝑖𝑛𝑎𝑖+ 𝛽₈𝑀𝑒𝑑𝑖𝑐𝑖𝑛𝑎 𝑓𝑎𝑚𝑖𝑙𝑖𝑎𝑟 1ª 𝑜𝑝çã𝑜_𝑖+ 𝛽₉𝐻𝑜𝑟𝑎𝑠 𝑡𝑟𝑎𝑏𝑎𝑙ℎ𝑜 𝑛𝑎 𝑈𝑛𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒_𝑖+ 𝛽10𝐷𝑒𝑠𝑒𝑚𝑝𝑒𝑛ℎ𝑎 𝑜𝑢𝑡𝑟𝑎𝑠 𝑎𝑡𝑖𝑣𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒𝑠 𝑎𝑐𝑎𝑑é𝑚𝑖𝑐𝑎𝑠𝑖+ 𝛽11𝐷𝑒𝑠𝑒𝑚𝑝𝑒𝑛ℎ𝑎 𝑜𝑢𝑡𝑟𝑎𝑠 𝑎𝑡𝑖𝑣𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒𝑠 𝑝𝑟𝑜𝑓𝑖𝑠𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑖𝑠𝑖+ 𝛽12𝐼𝑛𝑠𝑎𝑡𝑖𝑠𝑓𝑎çã𝑜 𝑝𝑟𝑜𝑓𝑖𝑠𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙𝑖+ 𝛽₁₃𝐼𝑛𝑠𝑎𝑡𝑖𝑠𝑓𝑎çã𝑜 𝑐𝑜𝑚 𝑙𝑜𝑐𝑎𝑙 𝑓𝑜𝑟𝑚𝑎çã𝑜_𝑖+ 𝛽₁₄𝐼𝑛𝑠𝑎𝑡𝑖𝑠𝑓𝑎çã𝑜 𝑐𝑜𝑚 𝑝𝑟𝑜𝑔𝑟𝑎𝑚𝑎 𝑓𝑜𝑟𝑚𝑎𝑡𝑖𝑣𝑜_𝑖+ 𝛽15𝑁º 𝑚é𝑑𝑖𝑐𝑜𝑠 𝑖𝑛𝑡𝑒𝑟𝑛𝑜𝑠 𝑛𝑎 𝑢𝑛𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒𝑖+ 𝛽16𝑀𝑜𝑑𝑒𝑙𝑜 𝑜𝑟𝑔𝑎𝑛𝑖𝑧𝑎𝑡𝑖𝑣𝑜 𝑑𝑎 𝑢𝑛𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒𝑖 + 𝜇𝑖,

O coeficiente logístico pode ser interpretando como a mudança no logaritmo natural da ra-zão de probabilidades face à variação unitária das variáveis independentes. Assim, 𝑒𝛽𝑖 é o

fator pelo qual a razão de probabilidade (odds) de um indivíduo/interno de Medicina Geral e Familiar observar uma elevada intensidade de burnout se altera quando a i-ésima variável inde-pendente aumenta uma unidade. Se 𝛽𝑖 é positivo, o fator será superior a 1, o que significa que a razão de probabilidade de um indivíduo/interno de Medicina Geral e Familiar observar uma elevada intensidade de burnout aumenta. Se 𝛽𝑖 é negativo, o factor será inferior a 1, o que significa que a razão de probabilidade de um indivíduo/interno Medicina Geral e Fami-liar observar uma elevada intensidade de burnout diminui. Caso 𝛽𝑖 seja 0, a razão de probabi-lidade de um indivíduo/interno de Medicina Geral e Familiar observar uma elevada intensi-dade de burnout permanece inalterada.