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UMA PERSPETIVA MULTIDIMENSIONAL
DO TRATAMENTO DA ENXAQUECA
Tânia Faia Sílvia Morais Andreia Rosa Joana Santos Bruno SepodesPharmacology & Translational Research – Pharmacological Sciences (iMED.UL). Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa
Resumo
A enxaqueca tem elevada prevalência, afetando a qualidade de vida dos doentes e dos seus familiares. Pe-rante o seu elevado impacto socioeconómico, é considerada pela Organização Mundial da Saúde a 19.ª causa de incapacidade por doença. Cada vez mais a sua prevenção e tratamento são um desafio para os profissio-nais de saúde, que se deparam com uma ampla variedade de medicamentos disponíveis e os mais variados sintomas e exigências por parte do doente. Como tal, é importante que estes profissionais de saúde tenham o necessário conhecimento e informação para entender a enxaqueca nas suas várias perspetivas. Com esta revisão pretende-se sistematizar as diferentes abordagens terapêuticas, farmacológicas e não farmacológi-cas da enxaqueca.
Abstract
Migraine is highly prevalent, affecting the quality of life of the patients and their families. Given its high economical impact, it is considered by the World Health Organization the 19th cause of disability due to illness. The prevention and treatment of the migraine are a challenge for the health professionals, who face a wide variety of drugs available, as well as varied symptoms and demands by the patients. As such, it is important that these health professionals have the knowledge and information needed to understand the migraine in its several perspectives. This review is intended to systematize the different therapeutic, phar-macological and non pharphar-macological approaches of the migraine.
Introdução
As primeiras descrições clássicas de enxaqueca foram feitas por volta do século II d.C. por Are-taeus da Capadócia, referindo-se a uma forma de dor unilateral no crânio e que ocorria a in-tervalos mais ou menos regulares. A origem da palavra enxaqueca deriva do termo hemikrania,
dado por Galeno de Pergamon na Grécia Antiga (200 d.C), por ser uma dor que abrangia ape-nas metade do crânio. A influência árabe pre-dominante na Península Ibérica traduziu-a para
ax-xaqiqâ, sendo incorporada pela língua
por-tuguesa como enxaqueca1. Segundo a Sociedade
Internacional de Cefaleias (IHS), é classificada como uma cefaleia primária, ou seja, uma doença idiopática, ou sem causa definida, dividindo-se em dois subtipos principais: com e sem aura, de-pendendo da presença ou ausência de sintomas neurológicos focais, respectivamente2,3.
Mani-festa-se em crises de quatro a 72 horas de dura-ção, sendo o pico da dor uma hora após o início da crise. Apresenta como características típicas a localização unilateral (embora nas crianças pos-sa ser bilateral), pulpos-satilidade, intensidade mo-derada a grave, exacerbação por atividade física rotineira e associação com náuseas e/ou vómitos,
43 fotofobia e fonofobia4. O seu diagnóstico tem-se
baseado unicamente em aspetos clínicos, devido ao baixo número de biomarcadores genéticos existentes para esta patologia, mas sofreu um grande avanço com a publicação da classifica-ção e dos critérios de diagnóstico pela IHS para os diferentes tipos de cefaleias. Apesar do sofri-mento e incapacidade temporária que provoca, é muitas vezes desvalorizada, sendo subtratada, o que torna a enxaqueca uma das maiores doenças neurológicas não tratáveis5.
Classificação e Critérios
de Diagnóstico
A classificação e os critérios de diagnósticos para a enxaqueca, publicados pela IHS em 1988 e re-vistos em 2004, introduziram definições mais claras que permitiram reduzir a heterogeneidade dos dados clínicos aquando do diagnóstico2.
Se-gundo a IHS em 2004, a enxaqueca pode classifi-car-se da seguinte forma:
1.1. Enxaqueca sem Aura
Trata-se do subtipo de enxaqueca mais comum, sendo mais incapacitante que a enxaqueca com aura. Apresenta localização geralmente fronto-temporal, e nas crianças occipital. Não apresenta depressão alastrante, ainda que possam ocorrer modificações do fluxo sanguíneo no tronco cefá-lico e alterações corticais secundárias à ativação pela dor. Por outro lado, o monóxido de azoto e o péptido relacionado com o gene da calcitonina (CGRP) estão claramente envolvidos, sendo que se trata de uma alteração neurobiológica. Quan-to aos critérios de diagnóstico, são necessárias crises múltiplas, uma vez que a primeira enxa-queca nem sempre é diferenciada de uma cefaleia secundária4.
1.2. Enxaqueca com Aura
Manifesta-se em crises de sintomas neurológicos focais reversíveis, geralmente desenvolvidos en-tre cinco e 20 minutos, durando menos de uma hora. Os sintomas são frequentemente sucedidos por uma crise de enxaqueca sem aura. Ocorre di-minuição do fluxo sanguíneo cerebral nas regiões corticais correspondentes à área clinicamente afectada, anteriormente ou em simultâneo com o
início dos sintomas da aura. A redução do fluxo inicia-se posteriormente e expande-se anterior-mente, sendo acima do limiar da isquémia, com transição gradual para hiperemia, uma a várias horas depois na mesma região.
1.2.1. Aura típica com cefaleia típica
A aura típica consiste em sintomas visuais, for-ma for-mais comum (perda ou diminuição da visão central), e/ou sensitivos (na forma de formiguei-ro) e/ou da fala (menos comum, difásica, difícil de caracterizar), surgindo normalmente por esta or-dem. A evolução gradual, duração inferior a uma hora e a completa reversibilidade, caracterizam a aura. Trata-se da síndrome de enxaqueca com aura mais frequente.
1.2.2. Aura típica com cefaleia atípica
O diagnóstico preciso da aura torna-se muito im-portante para a diferenciar de situações simulado-ras que possam corresponder a uma doença mais grave, como um acidente isquémico transitório.
1.2.3. Aura típica sem cefaleia
Com o avançar da idade, a enxaqueca pode perder as suas características típicas ou até desaparecer, embora a aura permaneça. Nos homens é comum ocorrer aura sem cefaleia.
1.2.4. Enxaqueca hemiplégica familiar
Com excepção da paresia (fraqueza motora rever-sível), é similar à enxaqueca com aura, ocorrendo três a quatro sintomas de aura durante as crises desta enxaqueca (na ordem temporal de visual, sensitivo, motor e afásico)6,7. Diferencia-a da
en-xaqueca hemiplégica esporádica o facto de, nes-te caso, pelo menos um familiar, em primeiro ou segundo grau, apresentar aura que inclui paresia. Têm sido identificados subtipos genéticos especí-ficos: na do tipo 1 (FHM 1) ocorrem mutações no gene CACNA1A do cromossoma 19 e na do tipo 2 (FHM 2) ocorrem mutações no gene ATP1A2 do cromossoma 1.
1.2.5. Enxaqueca hemiplégica esporádica
Tem a mesma prevalência da familiar, sendo mais comum nos homens, estando associada a hemipa-resia transitória e afasia.
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1.2.6. Enxaqueca de tipo basilar
Apresenta sintomas de aura, originados no tron-co cefálitron-co e/ou ambos os hemisférios cerebrais, em simultâneo, sem paresia. É mais frequente-mente identificada em adultos jovens.
1.3. Síndromes Periódicas da Infância, Geralmente Precursoras de Enxaqueca
1.3.1. Vómitos cíclicos
Caracteriza-se por crises episódicas de vómitos e náuseas intensas, recorrentes, associadas a pali-dez e letargia, sendo uma condição autolimitada da infância.
1.3.2. Enxaqueca abdominal
Crises de dor abdominal episódica, com uma a 72 horas de duração, localizada na linha média. Apresenta intensidade moderada a grave, sinto-mas vasomotores (rubor), náuseas e vómitos e palidez associada a olheiras.
1.3.3. Vertigem paroxística benigna da infância
Episódios recorrentes e breves de vertigem, sem pródromos, que se resolvem espontaneamente numa criança saudável.
1.4. Enxaqueca Retiniana
Manifesta-se por crises recorrentes de distúrbio visual monocular, incluindo cintilações, escoto-mas ou amaurose, associado a enxaqueca.
1.5. Complicações da Enxaqueca
1.5.1. Enxaqueca crónica
Considera-se enxaqueca crónica quando ocorre mais de 15 dias/mês, por mais de três meses, na ausência de uso excessivo de medicação.
1.5.2. Estado de mal de enxaqueca
Crise debilitante de enxaqueca com duração su-perior a 72 horas. Pode ser causado por uso ex-cessivo de medicação.
1.5.3. Aura persistente sem enfarte
Sintomas de aura superiores a uma semana sem evidência de enfarte. É uma situação rara, mas quando existe é bilateral, podendo persistir por meses ou anos.
1.5.4. Enfarte associado a enxaqueca
Caracteriza-se por um ou mais sintomas de aura típica associada a lesão cerebral isquémica em território apropriado.
1.5.5. Crise epiléptica desencadeada por enxaqueca (aura)
Crise epiléptica durante ou após uma crise de en-xaqueca («migralepsia»), descrita em doentes com
enxaqueca com aura.
1.6. Enxaqueca Provável
Uma enxaqueca é considerada provável quando falta uma das características necessárias para cumprir todos os critérios para um qualquer subtipo.
1.6.1. Enxaqueca sem aura provável 1.6.2. Enxaqueca com aura provável 1.6.3. Enxaqueca crónica provável
Episódios Clínicos
A enxaqueca é geralmente caracterizada por cri-ses de dor de cabeça grave com sintomas autonó-micos e neurológicos8.
Segundo Blau, em 1984 e 2005, e Silberstein, em 2004, os episódios de enxaqueca podem ser divi-didos em 5 fases:
•Prodrómica (sintomas premonitórios)
Podem ocorrer de horas a dias antes da crise em 20 a 60 por cento dos indivíduos com enxaque-ca que experienciam alguns sintomas fisiológi-cos, neurológicos ou autonómifisiológi-cos, como fadiga, depressão, dificuldade de concentração, altera-ções de humor, retenção de líquidos, desejo por comida, rigidez no pescoço, foto ou fonofobia, náusea, visão enevoada, bocejo e palidez, entre outros9-11.
•Aura
Ocorre em cerca de 30 por cento dos indivíduos com enxaqueca8,12.
•Cefaleia
Pode ser dividia em duas fases: uma fase precoce, de intensidade moderada, e uma fase posterior estabelecida, com carácter mais grave13.
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•Resolução
Muitas vezes a enxaqueca desaparece enquanto o indivíduo dorme, no que se designa por resolu-ção do sono9,10.
•Prodromal
Após o desaparecimento da enxaqueca, alguns sintomas como fadiga, irritabilidade, alterações de humor permanecem por algum tempo. Esta fase pode durar até 48 horas10,13.
Estas diferentes fases podem não estar todas pre-sentes numa crise de enxaqueca, e as caracterís-ticas de cada uma podem ser diferentes depen-dendo do indivíduo14.
Fatores de Risco
Os fatores de risco, ou desencadeantes, aumen-tam a probabilidade de ocorrência de uma crise num curto espaço de tempo2. Atuam como
mo-duladores do limiar da capacidade adaptativa do sistema nervoso, fazendo com que este seja ul-trapassado, conduzindo à ativação dos sistemas fisiopatológicos que desencadeiam uma crise de enxaqueca. Podemos destacar, de entre eles, fa-tores ambientais como tabaco e odores fortes, ruídos intensos, luz brilhante, altitude e fatores internos, nomeadamente hormonais, emocionais, fisiológicos e nutricionais8,13,15. Por outro lado,
existem variados fatores que podem agravar uma enxaqueca, nomeadamente álcool, desidratação, esforço físico, menstruação, stresse emocional, mudanças climáticas, alergias, falta de sono, fome, altitude e iluminação fluorescente. Assim, quando um indivíduo já preenche os critérios para a enxaqueca, fatores individuais, como os referidos anteriormente, podem estar associados ao aumento da intensidade ou frequência das crises2.
Fisiopatologia
Inicialmente, os estudos fisiopatológicos eram focados no desenvolvimento da dor, tendo a te-oria do fluxo sanguíneo, que defendia que a aura seria causada por um fenómeno de vasoconstri-ção das artérias cerebrais e que uma vasodilata-ção subsequente causaria dor (por ativarem os neurónios sinalizadores da dor), sido aceite
du-rante muito tempo (do século XVII até década de 1980)2,16-18. Embora durante a aura ocorra
hipo-perfusão, em que se verifica a redução do fluxo sanguíneo cerebral regional iniciada na região occipital19, estudos questionaram a
correspon-dência clara entre a vasoconstrição e a aura ou entre a vasodilatação e a dor2,17,20.
Atualmente, as teorias explicativas do mecanismo da enxaqueca baseiam-se na fisiopatologia neu-ronal e na inflamação neurogénica, tendo como suporte alterações no tronco cerebral e no siste-ma trigeminovascular e a modulação central18,21.
Durante a depressão alastrante, que surge devido à hiperexcitabilidade do córtex cerebral, ocorre ativação do sistema trigeminovascular, tanto nos vasos periféricos (conduzindo à inflamação neu-rogénica) como no núcleo trigeminal do tronco cerebral17,21. A inflamação neurogénica ocorre
devido à libertação de neuropéptidos dos termi-nais das fibras do trigémio (substância P, neu-rocinina A, CGRP) perto dos vasos meníngeos, que interagem com outras substâncias libertadas localmente pelo próprio vaso e por outras fibras nervosas, conduzindo à vasodilatação, extravasa-mento de plasma e libertação de substâncias pró-inflamatórias17,21-23. Por outro lado, os estímulos
trigeminais atingem o tálamo e, posteriormente, o córtex cerebral, produzindo dor. A depressão alastrante é sugerida como o mecanismo impli-cado nas alterações neurológicas observadas durante a aura (visual, motora e sensitiva). Se a depressão alastrante for subclínica, ocorre enxa-queca sem aura17. O monóxido de azoto também
tem sido considerado na etiologia da enxaqueca, uma vez que, entre outros argumentos, por si só, induz vasodilatação e estimula os aferentes perivasculares, conduzindo à nocicepção, a ati-vação via monóxido de azoto e consequente es-timulação do cGMP, causa crises de enxaqueca, e ainda o facto de fármacos eficientes no trata-mento da enxaqueca exercerem o seu efeito por inibição de uma ou mais etapas da via monóxido de azoto – cGMP ou antagonizando os efeitos metabólicos gerados por esta via24. A endotelina
também tem sido envolvida na fisiopatologia da enxaqueca25. A serotonina é outra molécula
im-plicada há muito na fisiopatologia da enxaqueca. Durante a crise de enxaqueca ocorre diminuição
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da serotonina plasmática, e o seu metabolito, o ácido 5-hidróxi-indolacético, encontra-se au-mentado na urina. Também o facto de existirem fármacos para o tratamento da enxaqueca com efeitos, de alguma maneira ligados à serotonina (como o sumatriptano), sugere que esta substân-cia tem um papel na génese da doença1,17.
Epidemiologia
Em contraste com os numerosos estudos de prevalência existentes, estudos que estimem a incidência de enxaqueca na população geral são escassos. Um estudo transversal, numa popula-ção jovem (21 a 30 anos), revelou uma incidência de enxaqueca por 1000 habitantes/ano de cinco para os homens e 22 para as mulheres26.
Lyng-berg et al, em 2005, verificaram num estudo lon-gitudinal uma incidência de 8,1/1000 hab./ano, afetando um homem para cada seis mulheres, diminuindo ambas as incidências com a idade27.
Assim, verifica-se uma maior incidência de en-xaqueca na mulher26,27.
A prevalência da enxaqueca reflete a proporção de indivíduos que alguma vez sofreram de en-xaqueca ao longo da vida, apresentando valores compreendidos entre os 11 e os 27,5 por cento28.
Tem sido estudada em muitos países, mas os resultados diferem devido às diferenças entre as populações (género, idade, entre outros), às diferentes metodologias utilizadas e aos dife-rentes critérios de diagnóstico4. Há fatores que
influenciam a prevalência da enxaqueca, sendo a idade e o género alguns dos mais influentes. No que diz respeito ao género, a enxaqueca é mais prevalente nos rapazes até à puberdade, sendo superior nas mulheres a partir daí, pre-ponderância essa associada a fatores hormonais. No que respeita à idade, a prevalência aumenta com o avançar da idade, verificando-se uma di-minuição a partir da meia-idade (50-60 anos), uma vez que a enxaqueca é autolimitada no tempo, bem como devido a problemas de me-mória ou a outras doenças mais graves. Também a distribuição social foi investigada como fator de influência da prevalência de enxaqueca, ten-do-se verificado que esta não depende de clas-ses sociais, nível de instrução ou qualificação profissional4.
No que diz respeito às diferenças de prevalência entre continentes, sabe-se que esta é superior na Europa (15 por cento) e inferior na Ásia (<10 por cento) e em África (5 por cento)28. Em
Portu-gal, num estudo realizado com uma população universitária, a prevalência encontrada foi de 6,1 por cento29.
Genética
Um dos mais importantes aspetos da fisiopato-logia da enxaqueca é a sua componente genéti-ca, havendo numerosos estudos que sustentam a existência de uma história familiar30. Estudos
com familiares têm um importante papel para a compreensão da intervenção da componente ge-nética na enxaqueca, através da avaliação do ris-co relativo, definido ris-com base na prevalência de enxaqueca em familiares de primeiro, segundo ou terceiro graus em relação à da população em geral. Como os familiares em primeiro e segundo graus são geneticamente mais semelhantes que a população em geral, a prevalência de enxaqueca nestes torna-se superior devido à contribuição genética31. De facto, estudos neste âmbito
des-crevem riscos relativos superiores a um, o que demonstra a influência da componente genética no desenvolvimento desta patologia32. No que
respeita aos subtipos de enxaqueca, estes apre-sentam um padrão diferente, sendo que a enxa-queca com aura é essencialmente determinada geneticamente, enquanto a enxaqueca sem aura resulta da combinação de fatores genéticos e am-bientais32.
Tratamento da Enxaqueca
O tratamento farmacológico da enxaqueca divi-de-se em tratamento agudo e profilático. A maio-ria dos doentes com enxaqueca só precisa de tra-tamento agudo para as suas enxaquecas4.
Tratamento do Episódio Agudo da Enxaqueca
Existem diferentes tipos de ataques de enxa-queca, classificados mediante a sua gravidade. Em crises leves, o doente pode continuar as suas atividades habituais, com o mínimo de interrup-ção; nas crises moderadas, as atividades são mo-deradamente prejudicadas; em crises graves, o doente é incapaz de continuar as suas atividades
47 normais. Em casos mais graves existe uma
inca-pacidade prolongada para o funcionamento das atividades normais (mais de 72 horas)33.
A terapêutica está indicada se as dores de cabe-ça ameacabe-çam interromper as atividades diárias do indivíduo. Desta forma, os objectivos da terapêu-tica são o alívio da dor de cabeça e dos sintomas associados e um retorno ao funcionamento nor-mal das atividades diárias. Os especialistas suge-rem que a terapia aguda deve ser limitada a não mais de duas vezes por semana, para proteger os doentes contra as cefaleias por uso excessivo de medicação33.
Os fármacos a usar na crise de enxaqueca divi-dem-se em duas categorias: fármacos não especí-ficos (têm acção sobre a dor mas não são especi-ficamente direccionados ao mecanismo causador da enxaqueca) e fármacos específicos (têm acção contra a enxaqueca mas não sobre a dor de um modo geral)4.
Fármacos não específicos
Analgésicos e anti-inflamatórios não-esteróides (AINE)
Os fármacos de primeira escolha para as crises de enxaqueca, de leve a moderada, são os analgési-cos, de entre os quais se consideram o paraceta-mol, o ácido acetilsalicílico (AAS) e o acetilsali-cilato de lisina. Em crianças (com menos de 15 anos), os dois últimos devem ser evitados devido à sua associação com a síndrome de Reye34-36.
Além dos analgésicos, um outro grupo de fár-macos utilizado no tratamento de crises ligei-ras são outros anti-inflamatórios não esteróides (AINE)33. Os AINE são assim uma primeira linha
de tratamento razoável para ataques agudos, de intensidade leve a moderada, ou para crises gra-ves que tenham tido resposta no passado a estes fármacos37.
Temos como exemplo o AAS (que tem atividade igualmente analgésica, como referido anterior-mente), o ibuprofeno e o naproxeno. No entanto, a sua tendência para induzir efeitos laterais gas-trointestinais deve ser considerada. Devem, deste modo, ser usados com precaução em doentes com disfunção renal ou história de úlcera péptica33,37.
Os inibidores da COX-2, embora possam reduzir
o risco de efeitos adversos gastrointestinais gra-ves38,39 e ser mais eficazes do que os AINE
tradi-cionais, devem ser reservados para doentes com elevado risco de hemorragia digestiva37.
Há estudos que referem a eficácia destes fár-macos nas crises de enxaqueca e a dose a partir da qual se obtém efeito terapêutico. No AAS, a dose vai até 1000 mg40-43, no ibuprofeno
200-800 mg41,43-45, no diclofenac 50-100 mg46-48, no
metamizol 1000 mg49, no ácido tolfenâmico 200
mg50 e 1000 mg no paracetamol51. No entanto, no
que diz respeito ao paracetamol, não existem es-tudos publicados que demonstrem claramente a sua eficácia quando usado de forma isolada nas crises de enxaqueca aguda. De forma a verificar a eficácia do paracetamol no tratamento da en-xaqueca aguda, este deve ser combinado com a cafeína. O AAS também pode ser associado à ca-feína, sendo assim mais eficaz no tratamento da crise de enxaqueca33;52.
Existem outras combinações possíveis de me-dicamentos, como o paracetamol com codeína, AAS com codeína e cafeína e o AAS com cafeína, que podem ser utilizadas caso os doentes não respondam ao tratamento inicial. No entanto, o uso excessivo da combinação de tais medica-mentos é considerado uma das causas impor-tantes de dor de cabeça rebound. A longo prazo,
a combinação de certos medicamentos deve ser usada apenas de forma intermitente e por perío-dos de curta duração33.
Antieméticos
Durante as crises de enxaqueca, a absorção por via oral dos fármacos está habitualmente dimi-nuída, devido aos vómitos ou à paresia gastroin-testinal. Desta forma, é recomendado o uso de antieméticos em crises de enxaqueca aguda para o tratamento de náuseas e vómitos e também porque se presume que esses fármacos melhoram a absorção de analgésicos4,52. Assim, a
adminis-tração de substâncias antieméticas (metoclo-pramida ou domperidona) 15 a 30 minutos antes ou em simultâneo com o analgésico por via oral pode melhorar a sua absorção e aumentar a sua eficácia53.
A metoclopramida administrada por via IM/IV é um adjuvante no controlo das náuseas e pode
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ser considerado em monoterapia IV para o alívio da enxaqueca54. No entanto, não há qualquer
evidência de que a combinação fixa de um antie-mético com um analgésico seja mais eficaz que o analgésico sozinho. A domperidona, por sua vez, também é frequentemente usada na prática, mas não há evidências suficientes para recomendar o seu uso como terapêutica adjuvante33,52.
A metoclopramida (na dose de 20 mg) é reco-mendada para adultos e adolescentes, uma vez que nas crianças e jovens pode provocar distonia, e podem ocorrer alguns efeitos laterais extrapi-ramidais, pelo que se aconselha, neste caso, a sua substituição por domperidona (10 mg). No caso de emése mais intensa e/ou prolongada, pode-rá ser necessário recorrer a outras fenotiazinas: clorpromazina ou prometazina. O granisetron e o ondasetron também podem ser úteis no controlo das náuseas e vómitos concomitantes, tal como das náuseas e vómitos de outras etiologias, em-bora ensaios aleatorizados e controlados tenham demonstrado que não aliviam a frequência, dura-ção e intensidade das crises de enxaqueca52,53.
Por conseguinte, mesmo que o doente não se sinta nauseado após a toma de um medicamento para a crise de enxaqueca, é preferível a adminis-tração deste fármaco por via nasal, parentérica ou rectal4.
Fármacos específicos
Triptanos
Estudos clínicos possibilitaram considerar os triptanos como terapêutica de primeira linha das crises de enxaqueca de intensidade moderada a grave.
Os triptanos disponíveis são: sumatriptano, zol-mitriptano, naratriptano, rizatriptano, almo-triptano e elealmo-triptano52. O sumatriptano tem a
vantagem de poder ser administrado por via oral, nasal e subcutânea37. A administração oral de
sumatriptano, agonista selectivo do recetor se-rotoninérgico 5-HT1, alivia até 70 por cento dos ataques de enxaqueca em uma hora, em compa-ração com menos de 27 por cento dos casos com placebo56-58. O sumatriptano administrado por
via subcutânea é o mais eficaz, aliviando os sin-tomas em 77 por cento dos casos em uma hora,
em comparação com menos de 31 por cento dos casos com placebo59-65.
As náuseas, os vómitos, a fotofobia e a fonofobia são igualmente aliviados por estes fármacos. Os diversos triptanos não evidenciam a mesma capa-cidade de prevenção das recorrências, parecendo haver uma associação entre a duração de acção e essa capacidade4. Uma dose de 50 ou 100 mg de
sumatriptano por via oral (ou 6 mg administrado por via subcutânea) deve ser dada após o início da crise de enxaqueca. Deve iniciar-se com uma dose de 50 mg e, se esta for ineficaz, a dose de 100 mg deve ser utilizada posteriormente. O su-matriptano é eficaz quando tomado em qualquer momento durante um ataque, sendo que o me-lhor momento para a sua administração é o início da dor de cabeça5,59-65.
No caso de enxaqueca com aura, não deve ser to-mado durante a fase de aura, já que os resultados sugerem que não é eficaz nessa fase. A mesma dose pode ser repetida uma vez por via subcutâ-nea ou duas vezes por via oral, no prazo de 24 ho-ras, se a enxaqueca for aliviada mas retornar66.
Quando a dose média recomendada de qualquer triptano não tem qualquer efeito terapêutico, não vale a pena administrar mais doses do mes-mo triptano4. Se os doentes não respondem a
um dos triptanos, podem no entanto responder a um dos outros, ou a uma via de administração alternativa37.
As preparações orodispersíveis não demonstra-ram vantagens na eficácia e segurança em relação aos comprimidos; elas não são absorvidas por via sublingual. Contudo, dissolvem-se na boca sem necessidade de ingerir líquidos e podem ser atraentes e convenientes para os doentes, sem desvantagem no preço. Também podem ser úteis em alguns doentes com náuseas e/ou vómitos. As formas de administração nasal (sumatripta-no e zolmitripta(sumatripta-no) têm um início de acção mais rápido4.
Estão associados ao sumatriptano efeitos adver-sos graves, tais como enfarte do miocárdio, ar-ritmias cardíacas e derrame. A incidência desses eventos foi de cerca de um em um milhão67,68.
Além dos efeitos adversos graves do sumatri-patno existem os que incluem dor de garganta, formigueiro na cabeça ou nos membros, náuseas
49 e, no caso de injecção subcutânea, formigueiro
no local da injecção. Estes efeitos secundários são geralmente autolimitantes, mas em alguns doentes podem impedir a utilização deste medi-camento. Relatórios sobre efeitos adversos gra-ves também existem para outros triptanos, bem como para o tartarato de ergotamina.
As contraindicações para o uso de triptanos são a hipertensão arterial não controlada, doença cardíaca coronária, doença de Raynaud, história de isquémia, acidente vascular cerebral, gravidez e aleitamento, e insuficiência hepática (doentes com insuficiência hepática não devem tomar mais do que 50 mg de sumatriptano por via oral) ou renal33,52. Além disso, os triptanos devem ser
usados com precaução em doentes a tomar lítio, inibidores das monoaminaoxidases (IMAO) ou inibidores selectivos da recaptação de serotoni-na (ISRS), devido à possibilidade de síndrome serotoninérgico37.
A eficácia de todos os triptanos foi provada em extensos ensaios clínicos controlados. No caso do sumatriptano69,70 e do
zolmitripta-no71 existem estudos comparativos com AAS e
metoclopramida. Nestes estudos comparativos, os triptanos demonstraram ser mais eficazes do que o AAS.
Um problema típico no tratamento de ataque na enxaqueca é a recorrência, sendo que, em muitos casos, indivíduos que tomam uma dose inicial de triptano podem necessitar de uma segunda dose. Esta segunda dose de triptano é eficaz na maioria dos casos. Se a primeira dose de um dos triptanos não é eficaz, uma segun-da dose é inútil. Combinar um AINE com um triptano (sumatriptano com naproxeno) reduz a recorrência da cefaleia52. Os AINE são
com-paráveis com o sumatriptano administrado por via oral em termos de eficácia, início do efeito analgésico e tolerabilidade72.
O uso de triptanos é restrito a um máximo de nove dias por mês, sendo que o risco de se tor-nar um problema crónico torna-se significativo a partir de 12 dias por mês de consumo73.
Existem algumas diferenças entre os triptanos no que diz respeito à absorção. O sumatriptano por via subcutânea apresenta um rápido início de eficácia de cerca de dez minutos74. O
riza-triptano e o eleriza-triptano por via oral precisam de cerca de 30 minutos; o sumatriptano, o almo-triptano, o zolmitriptano precisam de cerca de 45-60 minutos75; e o naratriptano precisa de até
quatro horas para o início da sua eficácia.
O zolmitriptano em spray nasal tem uma curta
duração de acção em comparação com o zolmi-triptano por via oral76. O sumatriptano em spray
nasal tem a mesma eficácia do que se for admi-nistrado por via oral na dose de 50 ou 100 mg. A dose correspondente a 25 mg de sumatriptano oral é menos eficaz do que as doses maiores, mas apresenta menos efeitos laterais75. O
sumatrip-tano utilizado por via rectal é quase tão eficaz como o sumatriptano por via oral em 50 ou 100 mg e deve ser administrado a doentes que têm tendência para o vómito77-79.
O naratriptano é menos eficaz do que o suma-triptano 50 ou 100 mg, mas tem menos efeitos laterais. O início da sua eficácia e duração é maior neste triptano, em comparação com todos os outros. O rizatriptano na dose de 10 mg é um pouco mais eficaz do que o sumatriptano a 100 mg. O zolmitriptano por via oral 2,5 ou 5 mg, o almotriptano 12,5 mg e o eletriptano 40 mg têm uma eficácia e efeitos secundários
semelhan-tes80-82. O eletriptano na dose de 80 mg é o mais
eficaz dos triptanos por via oral, mas também apresenta mais efeitos secundários75.
As diferenças farmacodinâmicas entre os tripta-nos são pequenas, sendo as mais importantes as diferenças entre os doentes, a não as diferenças entre os triptanos, embora o naratriptano pos-sa ser menos eficaz do que outros triptanos na dose padrão83.
Ergotamina e derivados
Não existem ensaios clínicos controlados e com a necessária robustez que comprovem a eficácia dos derivados da cravagem do centeio no trata-mento da enxaqueca aguda. Contudo, têm sido largamente usados, e aparentemente com bons resultados. Os compostos em que existem evi-dências suficientes de eficácia são o tartarato de ergotamina e a dihidroergotamina (DHE). A DHE é eficaz no alívio da dor de cabeça quando usada por via SC, IM, IV ou nasal (nesta última com menor eficácia que o sumatriptano).
50
A ergotamina é eficaz nas crises moderadas e graves, mas os seus efeitos laterais são vários, frequentes e potencialmente graves, sendo os principais as náuseas, vómitos, parestesia e ergo-tismo. Os efeitos laterais da DHE assemelham-se aos da ergotamina, mas as náuseas são geralmen-te mais acentuadas na ergotamina. Comparativa-mente ao sumatriptano, a DHE tem uma maior tendência para causar náuseas e é menos suscep-tível de provocar dor epigástrica4,33. Tal como
nos analgésicos, os doentes que usam ergotamina mais de uma vez por semana também estão em risco de desenvolver uma cefaleia por abuso da ergotamina (mesmo em doses muito baixas)52,
pelo que esta deve ser cuidadosamente prescri-ta e o seu uso deve ser limiprescri-tado a dez dias por mês. Estes fármacos não devem ser usados nas 24 horas antes ou após o uso de triptanos4,52. Os
triptanos não devem ser utilizados se a ergota-mina tiver sido utilizada nas últimas 24 horas. No caso da ergotamina, esta não deve ser usada se um dos triptanos tiver sido usado nas últimas seis horas37. A utilização da ergotamina e do
su-matriptano está contra-indicada em indivídu-os com doença vascular (coronária, cerebral ou periférica), na doença de Raynaud, na hiperten-são arterial, na insuficiência renal, na gravidez e amamentação52.
Outros Tratamentos
Nas crises muito graves e prolongadas, assim como no estado de mal de enxaqueca, pode ser preciso utilizar corticosteróides para terminar a crise, podendo mesmo ser necessário prolongar o tratamento por vários dias4. O tramadol em
com-binação com paracetamol também tem mostrado eficácia nas crises de enxaqueca aguda. Segundo Hoffert e col, os opióides são bons analgésicos, mas existem evidências apenas para a eficácia do butorfanol em spray nasal para as crises de
enxaqueca80,85.
No entanto, o uso de opióides na enxaqueca é pouco usual na Europa, e deve ser reservado a doentes que têm crises pouco frequentes e não melhoram com outras terapêuticas mas respon-dem aos opióides86,87. Há alguma evidência de
que o ácido valpróico na dose de 300-800 mg por via IV é eficaz no tratamento agudo de crises de
enxaqueca88,89, à semelhança da flunarizina por
via IV90. Por outro lado, também existe uma evidência, embora limitada, para sustentar o uso de lidocaína intranasal33. Em geral, os doentes
que têm duas ou menos crises de enxaqueca por mês sentem-se razoavelmente bem apenas com a terapêutica das crises agudas. Frequentemen-te, os doentes que têm três ou mais crises por mês beneficiam da terapêutica profilática. Em última análise, a regra de ouro é que deve ser o doente a ter a última palavra sobre o início da terapêutica profilática. Há um conjunto de situ-ações intermédias que devem ser avaliadas caso a caso39,86,91,92.
Tratamento Profilático da Enxaqueca
A expressão «tratamento profilático» refere-se à utilização de fármacos cuja acção é prevenir o aparecimento de enxaqueca. Os objectivos da terapêutica para a prevenção de enxaqueca são essencialmente reduzir a frequência de ataques, gravidade e duração da enxaqueca, bem como melhorar a resposta ao tratamento de crises agu-das36; a prevenção de enxaqueca inclui não só o
tratamento farmacológico, mas também a terapia comportamental e/ou ajustes de estilos de vida4.
As seguintes situações devem ser avaliadas e ge-ridas de forma a definir o início do tratamento profilático36:
• Frequência das crises; três ou mais crises por
mês, ou com menor frequência mas com interfe-rência significativa nas rotinas diárias do doen-te;
• Contra indicação, falha, intolerância ou abuso
da terapêutica para crises de enxaqueca;
• Presença de condições incomuns de
enxaque-ca, incluindo a enxaqueca hemiplégienxaque-ca, basilar, com aura prolongada, com auras frequentes e atípicas;
• Custo de ambas as terapias (aguda e
preventi-va);
• Preferência do doente.
O princípio subjacente a um tratamento profilá-tico é usar a menor quantidade de medicamen-to, com baixo número de efeitos secundários e a maior eficácia no controlo dos sintomas, até
Tabela 1 - Graduação do nível de evidência científica disponível
Adaptado de Cook DJ e col. Chest, Out 1992,102;4 supl:306s,311S.
Categoria Descrição
A Baseada em evidência de nível I B Baseada em evidência de nível II C Baseada em evidência de nível III, IV, V
Nível de evidência
I Evidência proveniente de pelo menos um ensaio controlado e aleatorizado com erros alfa (falsos positivos) e beta (falsos negativos) baixos
II Evidência proveniente de pelo menos um ensaio controlado e aleatorizado com erros alfa (falsos positivos) e beta (falsos negativos) elevados
III Evidência proveniente de estudos não aleatorizados com controlos concorrentes (coorte ou caso-controlo)
IV Evidência proveniente de estudos não aleatorizados com controlos históricos, séries de casos e casos clínicos V Evidência proveniente da opinião de peritos (não fundamenta
da nos estudos descritos nos outros níveis)
Tabela 2 - Tratamento do episódio agudo de enxaqueca
Adaptado de Monteiro et al., 2009.
Tratamento agudo da crise de enxaqueca
Evidência científica Crises leves a moderadas: analgésicos/anti-inflamatórios não-esteróides
1. Ácido acetilsalícilico ou acetilsalicilato de lisina (500 a 1000 mg) A 2. Ácido tolfenâmico (200-400 mg) A 3. Cetoprofeno (100 mg) A 4. Diclofenac (50 a 100 mg) B 5. Ibuprofeno (400 a 800 mg) A 6. Indometacina (25 a 50 mg) A 7. Naproxeno (250 a 500 mg) B 8. Paracetamol (500 a 1000 mg) B
Crises moderadas a graves: Fármacos antienxaqueca
1. ALCALÓIDES DA CRAVAGEM DO CENTEIO 1.1. Tartarato de ergotamina (comp. ou sup.)
Dose inicial: 1 a 2 mg. Dose máx.: 4 mg/dia, até 8 mg/semana e 12 mg/mês (actualmente em Portugal apenas existem em associação com outras substâncias, algumas das quais não recomendadas)
B
2. TRIPTANOS
- Sumatriptano (comp. ou injecção subcutânea ou spray nasal) Dose inicial: 6 mg por via subcutânea, 50-100 mg pela via oral ou 10-20 mg por via nasal
Dose máx. diária: 300 mg pela via oral ou 12 mg pela via subcutânea ou 40 mg por via nasal
A
- Zolmitriptano (comp., comp. dispersíveis, spray nasal)
Dose inicial: 2,5 mg via nasal: 5 mg. Repetir uma vez, se necessário. - Naratriptano (comp.)
Dose inicial: 2,5 mg. Dose máx. diária 5 mg. - Rizatriptano (comp.)
Dose inicial: 10 mg. Dose máx. diária 20 mg. - Almotriptano (comp.)
Dose inicial: 12,5 mg. Dose máx. diária 25 mg. - Eletriptano (comp.)
Dose inicial: 40 mg. Dose máx. diária 80 mg. 3. ASSOCIAÇÕES DE FÁRMACOS
- Gastrocinéticos / procinético + triptanos / analgésicos orais (p. ex.: metclopramida + ibuprofeno)
- Triptanos + analgésicos (p. ex.: almotriptano + aceclofenac)
A/B A
Crises muito graves (muito prolongadas e refractárias):
1. CORTICOSTERÓIDES C
- Prednisona (40 a 60 mg/dia, durante 3 a 5 dias) - Dexametasona (8 a 16 mg IM) 2. FENOTIAZIDAS - Clorpromazina (25 a 50 mg/IM) C - Clorpromazina (25 a 50 mg/EV) B - Prometazina (50 mg IM) C C
Crises com vómitos
1. GASTROCINÉTICOS/ANTIEMÉTICOS
- Metoclopramida: 10 a 20 mg (rectal, IM ou EV) B - Domperidona: 10 a 60 mg (rectal ou IM) C 2. ANTIEMÉTICOS
- Fenotiazinas (nos casos de vómitos mais intensos)
. Metoclopramida: 10 a 20 mg (rectal, IM ou EV) B . Cloropromazina: 25 a 50 mg IM C . Cloropromazina: 25 a 50 mg EV B . Prometazina: 50 mg IM C 3. ANTAGONISTAS 5-HT3 A - Granisetron - Ondansetron
o tratamento preventivo poder ser interrompi-do33. A gravidade, frequência, duração das crises
e o tipo de evolução da sintomatologia definem a duração do tratamento e o tipo de fármaco a uti-lizar. Contudo, a duração recomendada é de três a seis meses, podendo vir a ser repetidas após intervalos livres, de duração variável, mediante a recidiva de sintomas4. A profilaxia da enxaqueca
é considerada bem sucedida se a frequência da crise for reduzida para metade ou menos, no pe-ríodo de três meses52.
A eficácia da terapêutica, os seus potenciais efei-tos adversos e as suas interacções com outros medicamentos têm de ser considerados caso a caso. Uma vasta gama de tratamentos preventi-vos com diferentes eficácias encontra-se actual-mente disponível. A maioria da medicação pro-filática não foi desenvolvida inicialmente para a prevenção de enxaqueca, mas mostrou-se eficaz a posteriori no alívio das crises da enxaqueca.
Têm sido utilizados na profilaxia da enxaqueca:
Bloqueadores beta
Os bloqueadores beta são claramente eficazes na profilaxia da enxaqueca, embora o seu mecanis-mo de acção não esteja totalmente esclarecido. Nem todos os bloqueadores beta são eficazes; os
52
que possuem eficácia comprovada são o propa-nolol, atepropa-nolol, nadolol, timolol e metoprolol. Estes apresentam como característica comum serem desprovidos de atividade simpaticomimé-tica intrínseca93. Estudos revelaram eficácia na
prevenção da enxaqueca do propanolol de 80 mg a 240 mg por dia94-100 e do timolol de 20 a 30 mg
por dia100-102. Um estudo de comparação do
pro-panolol e amitriptilina sugeriu que o propro-panolol é mais eficaz em doentes que sofram de enxaque-ca; já a amitriptilina teve maior efeito em doentes com enxaqueca e cefaleia de tensão86. O atenolol
demonstrou eficácia na dose de 100 mg uma vez ao dia100. O timolol, na dose de 10mg duas vezes
ao dia, provou ser tão eficaz como o propanolol na dose de 80 mg duas vezes ao dia103,104. Quanto
ao nadolol e metoprolol, demonstraram-se efica-zes, respetivamente, nas dosagens de 80 a 160 mg uma vez ao dia105 e 200 mg em libertação
prolon-gada uma vez ao dia103,106,107.
Anti-histamínicos
Há numerosos antagonistas dos receptores H1 da histamina. Nenhum, porém, foi testado em ensaios clínicos na prevenção das crises de enxa-queca. A ciproheptamina, o pizotifeno e o meti-sergide são eficazes na profilaxia da enxaqueca, mas não estão disponíveis no mercado portu-guês4.
Bloqueadores dos canais de cálcio
O início de efeito destes fármacos é gradual, sen-do necessários meses para atingir o efeito preten-dido. Entre os fármacos disponíveis deste grupo, a flunarizina e o verapamil foram os que demons-traram maior eficácia. Os resultados de eficácia do diltiazem foram muito limitados108. A
fluna-rizina é eficaz em doses de 5 a 10 mg/dia107,109.
Contudo, o facto de a sua semivida ser de 15 dias faz com que demore cerca de dois meses e meio a atingir a concentração de equilibro para diminuir a frequência das crises de enxaqueca. Este fárma-co pode provocar efeitos adversos, fárma-como sedação, ganho de peso e dor abdominal, tal como depres-são e sintomas extrapiramidais, especialmente em idosos, estando assim contra-indicado o seu uso em doentes com história, actual ou anterior, de depressão ou sintomas extrapiramidais33,86.
Quanto à eficácia do verapamil, esta foi compro-vada nas doses de 240 a 320 mg/dia110,111. Outros
fármacos deste grupo, como a nifedipina112 de
absorção rápida e a nimodipina111, têm um efeito
contrário, podendo agravar as crises de enxaque-ca113,104,106.
Antidepressivos
São vários os estudos que indicam a eficácia do uso de antidepressivos na prevenção de enxaqueca. Um deles, uma meta-análise114 que envolveu 38
estudos aleatorizados e controlados108,110,111,114,115,
concluiu que o tratamento com antidepressivos está intimamente associado a uma melhoria glo-bal das cefaleias. A amitriptilina mostra-se eficaz independentemente do seu efeito antidepressi-vo, em doses baixas que variam entre os 30 e os 150 mg/dia86. Devido à grande variabilidade nas
respostas individuais, as doses a administrar são adaptadas caso a caso4. Este tipo de terapêutica
tem-se mostrado particularmente eficaz na en-xaqueca associada a sintomas depressivos, insó-nia ou abuso de analgésicos93. Existem também
estudos de demonstração de eficácia para ou-tros antidepressivos, nomeadamente para ISRS, como a fluoxetina e citalopram; no entanto, a sua utilização é ainda controversa108,114-117.
Antiepilépticos e anticonvulsivantes
Para este grupo terapêutico existem boas evi-dências sobre a eficácia do divalproato de sódio e do valproato de sódio em adultos na dosagem de 800 mg a 1500 mg/dia118. Estes medicamentos
de-vem ser administrados com precaução em indi-víduos que tomem concomitantemente AAS ou varfarina, pois podem também afetar a hemosta-se119,120. Os efeitos adversos destes fármacos
in-cluem náuseas, alopecia, tremores e aumento de peso118,121,126, tal como hepatotoxicidade,
essen-cialmente nas crianças127. Podem ser
especial-mente úteis nos doentes com enxaqueca com aura prolongada ou atípica33,52,86. Mais
recente-mente, também com bons resultados, têm sido utilizados o topiramato e a gabapentina. O topi-ramato é utilizado com uma dose diária, normal-mente inferior à utilizada para a terapêutica da epilepsia, não sendo na maioria dos casos neces-sários mais de 100 mg/dia128-130. As doses médias
de gabapentina são de 900 a 1800 mg/dia, sendo que a dosagem máxima diária nos estudos efetu-ados foi de 2400 mg/dia131. Um ensaio
randomi-zado e controlado com carbamazepina também evidenciou a sua eficácia103,106. Outro
medica-mento antiepiléptico estudado é a lamotrigina, que demonstrou poder ser eficaz na redução da frequência de auras da enxaqueca132,133.
AINE
O seu uso deve ser apenas intermitente – em ca-sos de enxaqueca previsível, como a enxaqueca menstrual de fim-de-semana, ou crises induzidas por viagens ou altitude –, e não contínuo, devi-do aos potenciais efeitos adversos gastrointes-tinais111,134,138. O AAS139,140, o flurbiprofeno, o
ibuprofeno, o cetoprofeno, o ácido tolfenâmico e o fenoprofeno também demonstraram eficácia preventiva111,137,138.
Estrogénios
São utilizados na profilaxia da enxaqueca mens-trual.
Vitaminas
Vários estudos têm sido feitos relativamente ao uso de vitamina B2 (riboflavina) na prevenção da enxaqueca. Um ensaio clínico com 400 mg diários de riboflavina demonstrou eficácia no controlo das crises141,143. A co-enzima Q10 também se
mos-trou eficaz na dose de 150 a 300 mg por dia144.
Outros
A injecção de toxina botulínica leva a um rela-xamento muscular por bloqueio da comunicação entre o nervo e o músculo. Além disso, há evidên-cias de que esta substância está relacionada com a redução da libertação de substâncias mediado-ras da dor145. Existem ensaios controlados com
placebo que demonstram alguma evidência de eficácia para esta substância141,142,146,148.
O magnésio tem sido estudado em ensaios clí-nicos para a prevenção da enxaqueca149,151.
Dois deles demonstraram eficácia em relação ao placebo.
Pensa-se que a matricária (Tanacetum parthenium)
tenha a capacidade de inibir a libertação de subs-tâncias envolvidas na enxaqueca, particularmente a
serotonina. Foi estudada em vários ensaios con-trolados com placebos, com resultados positi-vos152 na dosagem de 250 mcg diários153.
O efeito da butterbur (Petasites hybridus) na
profi-laxia da enxaqueca foi já demonstrado154.
Pensa-se que o Pensa-seu efeito esteja associado ao Pensa-seu poder anti-inflamatório ou acção sobre os canais de cálcio da musculatura dos vasos sanguíneos. A sua eficácia está comprovada com 75 mg em dois ensaios controlados com placebo155,156.
O salgueiro-branco (Salix alba) foi referido num
estudo em 2006 pela sua eficácia, devido às pro-priedades anti-inflamatórias e inibitórias da li-bertação de serotonina, evidenciando potencial efeito sinérgico com a butterbur145.
Tabela 3 - Terapêutica profilática da enxaqueca e respectivo grau de evidência científica
Fonte: Adaptado de Monteiro et al., 2009.
Tratamento profilático da crise de enxaqueca
Evidência científica Bloqueadores β B Propanolol Timolol Atenolol Nadolol Metoprolol A A B B B Anti-histamínicos Ciptoheptadina C Antagonistas da entrada de cálcio
Flunarizina Verapamil A B Antidepressivos Amitriptilina Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina A B C C C
Terapêutica Não Farmacológica
As medidas não farmacológicas devem ser usa-das para prevenir episódios de enxaqueca e em associação com tratamento farmacológico, per-mitindo assim alcançar benefícios clínicos no alívio sintomático da enxaqueca4,36.
54
Como tratamento não farmacológico da enxaque-ca, as principais medidas utilizadas são:
- Técnicas de relaxamento;
- Técnicas de retrocontrolo biológico (biofeedback);
- Acupunctura; - Homeopatia; - Actividade física4.
Relativamente às duas primeiras técnicas, como não são possíveis verdadeiros estudos com dupla ocultação, não existem estudos em quantidade e qualidade suficientes para comprovar cientifica-mente a sua eficácia157,161.
Apesar de pouco evidentes, vários estudos revela-ram a eficácia da acupunctura na enxaqueca157-162.
Em ensaio randomizado realizado por um período de seis meses avaliou-se a sua eficácia versus a
flu-narizina, relatando maior tolerabilidade e eficácia da acupunctura nos primeiros meses162. Quanto à
homeopatia, foi relatada em quatro estudos eficá-cia semelhante ao placebo158,159.
A atividade física, quando regular, pode prevenir as crises de enxaqueca, tanto em frequência como em intensidade ou duração161,163,164.
Educação do Doente com Enxaqueca
Para promover a educação para a saúde, otimizar os cuidados de saúde e consequentemente obter melhor benefício terapêutico4, é necessário dar
a conhecer ao doente algumas recomendações essenciais. Explicar que a gestão da enxaqueca é feita por uma equipa e que o doente é o membro mais importante dessa equipa. Este deve enten-der a natureza das suas crises, evitando fatores desencadeantes e agravantes da enxaqueca (por exemplo, ingestão de certos alimentos, alguns fármacos, situações de stresse, situações de fome e alterações do ritmo do sono) e assim propor-cionando a utilização da medicação de forma correta4,33.
As opções terapêuticas devem ser apresentadas ao doente, prevenindo a automedicação e o abu-so de medicamentos4. É importante que o
doen-te conheça a medicação, os seus efeitos adversos, contraindicações (por exemplo, na gravidez) e que saiba que, no caso da terapêutica profilática, o efeito não é imediato, o seu sucesso profilático pode demorar um a dois meses, especialmente os
bloqueadores dos canais de cálcio. O doente deve estar consciente de que pode continuar a ter algu-mas crises de enxaqueca mesmo com tratamen-to profilático, o que não indica o seu insucesso. Este deve ser avaliado pela redução da frequência e gravidade dessas crises. O doente deve ainda ser orientado de forma a não recorrer a outra medica-ção para esta patologia, visto que o uso excessivo de analgésicos e, em particular, ergotamina pode não só comprometer a eficácia da terapêutica aguda e profilática da enxaqueca como também ser prejudicial para si (cefaleia rebound e,
eventual-mente, a dor de cabeça diária crónica)33. Assim, o
consumo de analgésicos simples deve ser limitado a 15 dias por mês e o consumo de analgésicos com-binados a 10 dias por mês4,52.
Doentes do sexo feminino em idade fértil devem ser consciencializadas para alertar caso estejam grávidas ou caso tencionem engravidar33.
Investigação e Desenvolvimento
de Novos Fármacos
São várias as instituições que se dedicam ao es-tudo e à compreensão da enxaqueca, quer na Eu-ropa quer no resto do mundo. O estudo desta de-sordem neuronal é de extrema importância, dado que a enxaqueca é uma doença bastante comum e incapacitante que continua subdiagnosticada, e os meios de tratamento e diagnóstico atuais não são efetivos165.
Em Portugal, a investigação nesta área tem tam-bém contribuído para a evolução do conhecimen-to e para o desenvolvimenconhecimen-to de novos fármacos. Um grupo de investigadores do Instituto de Ci-ências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto identificou variantes genéticas do gene STX1A (responsável pela produção da proteína sintaxina 1A, que regula a libertação neurotrans-missores no sistema nervoso) que são responsá-veis por um risco aumentado de enxaqueca na população portuguesa166.
Atualmente, existem vários estudos a decorrer em diferentes países no âmbito da enxaqueca. Estes contemplam não só o estudo da eficácia e segurança de técnicas e moléculas recentemente descobertas, mas também de fármacos já usados no tratamen-to da enxaqueca, como o tratamen-topiramatratamen-to, propanolol e vários triptanos167. Neste momento, vários
es-55 tudos de segurança e eficácia destas moléculas,
para o tratamento quer agudo quer profilático da enxaqueca, decorrem em diversos países.
Outros estudos estão a ser realizados no âmbito do tratamento profilático da enxaqueca, nome-adamente o estudo CANOA (Sanofi-Aventis e Bristol-Myers Squibb), que investiga a eficácia de uma terapêutica combinada de clopidogrel e AAS na redução da ocorrência de novos episódios de enxaqueca após fecho de defeitos nos septos auriculares167. O Beth Israel Deaconess Medical
Center está a estudar uma terapêutica combina-da de sinvastatina e vitamina D, também para o tratamento profilático da enxaqueca167. O
clori-drato de donepezilo está igualmente a ser estu-dado como agente preventivo na enxaqueca pela Eisai Inc.167. A terapia com campos
eletromagné-ticos pulsados na profilaxia da enxaqueca (pul-seira Quantum 2mR-MH) está igualmente sob investigação167.
No âmbito da enxaqueca menstrual também es-tão a ser efetuados alguns estudos. O Genomics Research Centre está a realizar um estudo caso-controlo relativo à expressão genética da enxa-queca menstrual167. Está igualmente a decorrer
um estudo de eficácia e segurança (fase II) de uma nova molécula (DR-105) para o tratamento da en-xaqueca menstrual167.
Atualmente, estão também a ser identificados mais mediadores inflamatórios nos doentes com enxaqueca, de forma a avaliar se existem fato-res inflamatórios que possam ser marcadofato-res para a enxaqueca167. Existem também vários
es-tudos desenvolvidos no âmbito da enxaqueca hemiplégica familiar167.
Outras abordagens terapêuticas estão igualmen-te a ser estudadas, nomeadamenigualmen-te a estimulação elétrica do gânglio esfenopalatino, a estimulação magnética transcraniana e a estimulação do nervo occipital167. A investigação nesta área está ativa e
os seus resultados são imprescindíveis para uma melhor compreensão dos mecanismos associados à enxaqueca e ao desenvolvimento de terapias mais eficazes.
Conclusão
A enxaqueca é uma doença com elevada preva-lência que afeta a qualidade de vida dos doentes
e dos seus familiares. É considerada um proble-ma de saúde pública que, consoante a gravidade, pode afetar as atividades diárias do indivíduo. No entanto, na grande maioria das vezes é desvalo-rizada. Cabe ao doente a iniciativa de procurar a ajuda de um profissional de saúde, de modo a que este avalie a situação e, consoante a sintomatolo-gia, o oriente sobre qual o melhor tratamento para o seu problema. Atualmente, existem inúmeros tratamentos para as crises de enxaqueca, poden-do estes ser farmacológicos (terapêutica de episó-dio agudo e terapêutica profilática) ou não farma-cológicos, sendo escolhidos mediante a gravidade e frequência da situação. Uns ajudam a evitar que as crises se desencadeiem, enquanto outros ate-nuam a sintomatologia quando a enxaqueca já se encontra instalada. Deste modo, não existe uma terapêutica de eleição, fazendo-se a escolha para as crises de episódio agudo conforme se trate de uma crise ligeira, moderada, grave ou muito grave. Não existe uma terapêutica melhor do que outra, uma vez que elas variam de acordo com a resposta individual, podendo ser mais ou menos eficazes em função da via de administração. Os AINE são frequentemente utilizados para as crises leves a moderadas, ao passo que, no caso das crises gra-ves, se utilizam maioritariamente os triptanos e, em alguns casos, derivados da ergotamina.
No que diz respeito à terapêutica profilática da enxaqueca, existem muitos fármacos disponíveis, embora apenas alguns deles tenham eficácia com-provada. Ao contrário da terapêutica anterior, conhecida também como terapêutica de ataque, uma vez que atua na sintomatologia, a terapêu-tica profiláterapêu-tica pode demorar algum tempo até permitir que se verifique o seu benefício clínico, podendo no entanto levar a uma redução da gra-vidade das crises de enxaqueca ou até mesmo à ausência das mesmas.
Além do tratamento farmacológico, há ainda a considerar o tratamento não farmacológico, que tem demonstrado eficácia comprovada na preven-ção das crises de enxaqueca, quando associados. Face ao exposto, podemos ainda inferir que, inde-pendentemente da terapêutica aplicada, se torna muito relevante determinar a causa da enxaqueca, de modo a conseguir evitar o problema de saúde e a atuar na prevenção das crises de enxaqueca.
56
Assim, os profissionais de saúde têm um papel de relevo na intervenção nas crises de enxaqueca, sendo responsáveis por educar o doente, de modo a que este fique apto para conhecer quais os sin-tomas das crises, os seus fatores desencadeantes, a medicação que tomam e ainda os resultados que devem esperar, no tempo certo, assim como al-guns cuidados adicionais, como por exemplo não recorrerem à automedicação. Além disso, o pro-fissional de saúde determina a duração do trata-mento e a redução ou descontinuação do mesmo. Pelo facto do seu mecanismo fisiopatológico con-tinuar por clarificar na totalidade, torna-se da maior importância a realização de estudos que permitam aprofundar o conhecimento acerca des-ta patologia, para que o seu diagnóstico e trades-ta- trata-mento sejam otimizados, diminuindo a incidência e prevalência da doença e, consequentemente, o impacto negativo que esta apresenta a nível indi-vidual e coletivo, social e economicamente.
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