Atualização no diagnóstico por imagem da miocardiopatia chagásica: uma revisão bibliográfica / Update on the imaging diagnosis of chagasic cardiomyopathy: a literature review

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Atualização no diagnóstico por imagem da miocardiopatia chagásica: uma

revisão bibliográfica

Update on the imaging diagnosis of chagasic cardiomyopathy: a literature

review

DOI:10.34117/bjdv6n7-446

Recebimento dos originais: 13/06/2020 Aceitação para publicação: 17/07/2020

Lorena Iasmin da Rocha Mendes

Acadêmica de Medicina do Centro Universitário de Patos de Minas Instituição: Centro Universitário de Patos de Minas (UNIPAM) Endereço: Rua Nestor Foscolo, 798 - Bairro Centro, Sete Lagoas -MG, Brasil

E-mail: mendeslorenair@gmail.com Ana Flávia Bereta Guimarães

Professora do curso de Medicina pelo Centro Universitário de Patos de Minas Instituição: Centro Universitário de Patos de Minas UNIPAM

Endereço: Rua Cônego Getúlio 330 Apto 101, Centro, Patos de minas MG 38700-150 E-mail: anafbg@unipam.edu.br

André Emmerich Hott

Médico Residente de Clínica Medica do Hospital Santa Rita, graduação em Medicina pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais

Instituição: Hospital Santa Rita

Endereço: Rua Rui Barbosa, 76 - Bairro Jardim Industrial, Contagem, MG- Brasil E-mail: aehott@hotmail.com

Carolina Souza Malheiro Silva

Aluna de Medicina pelo Centro Universitário de Patos de Minas Instituição: Centro Universitário de Patos de Minas UNIPAM

Endereço: Rua Nito de Deus Vieira, número 320 - Bairro Caiçaras, Patos de Minas– MG, Brasil E-mail: caroolmalheiro@hotmail.com

Fernando Soares Guimarães

Acadêmico de Medicina pelo Centro Universitário de Patos de Minas Instituição: Centro Universitário de Patos de Minas (UNIPAM)

Endereço: Rua Adolfo Teixeira das Chagas, 67 - Bairro Guanabara, Patos de Minas - MG, Brasil E-mail: fernando_sguimaraes@outlook.com

Gianne Palácio Teixeira Eller

Acadêmica de Medicina pelo Centro Universitário de Patos de Minas Instituição: Centro Universitário de Patos de Minas (UNIPAM)

Endereço: Rua Major Gote, 944 - Bairro Alto Caiçaras, Patos de Minas - MG, Brasil E-mail: ellergianne@gmail.com

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Laura de Castro Simão

Aluna de Medicina pelo Centro Universitário de Patos de Minas Instituição: Centro Universitário de Patos de Minas UNIPAM

Endereço: Rua Maestro Olímpio, número 168- Bairro Antônio Caixeta, Patos de Minas– MG, Brasil E-mail: laurinhasimao@hotmail.com

Maria Laura Vieira Manna

Acadêmica de Medicina pelo Centro Universitário de Patos de Minas Instituição: Centro Universitário de Patos de Minas (UNIPAM)

Endereço: Rua Major Gote, 739- Bairro Alto Caiçaras, Patos de Minas - MG, Brasil E-mail: mlvmanna@gmail.com

RESUMO

A Doença de Chagas é uma patologia crônica e de caráter infeccioso causada pelo protozoário flagelado Trypanosoma cruzi (T. cruzi), sendo classificada como enfermidade negligenciada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e apresentando elevada taxa de morbimortalidade em países endêmicos, incluindo o Brasil. Os objetivos do estudo foram analisar as atualizações radiográficas na cardiopatia chagásica, demostrando as características dos exames radiológicos mais utilizados atualmente no diagnóstico dessa enfermidade. Trata-se de uma revisão bibliográfica realizada por meio de pesquisa nos bancos de dados: EBSCO e Scielo, com os descritores “chagas cardiomyopathy”, “diagnostic imaging” entre os anos de 2014 a 2019 em língua portuguesa e inglesa. Os resultados demonstraram que o avanço tecnológico possibilitou a identificação precoce de pequenas anormalidades no miocárdio, principalmente com a metodologia de ressonância magnética. A detecção precoce do acometimento miocárdico é crucial para identificar pacientes com alto risco de insuficiência cardíaca, arritmias, eventos tromboembólicos, possibilitando intervenções para reduzir a morbimortalidade da doença.

Palavras-chave: Miocardiopatia Chagásica. Diagnóstico por Imagem. Ressonância Magnética. Ecocardiografia.

ABSTRACT

Chagas disease is a chronic and infectious pathology that is caused by the flagellated protozoan Trypanosoma cruzi (T. cruzi), which is classified as a neglected disease by the World Health Organization (WHO) and that presents high rate of morbimortality in endemic countries, including Brazil. The research goals were to analyze radiographic updates in chagasic cardiomyopathy, showing the characteristics in today’s most used radiological exams in the diagnosis of this disease. This is a literature review carried out through the following databases: EBSCO and Scielo, using the terms “Chagas cardiomyopathy” and “diagnostic imaging”, from 2014 to 2019, in Portuguese and English language. The results demonstrated that technological advancement enables precocious recognition of small myocardium abnormalities, especially with magnetic resonance technics. Early detection of myocardial affection is crucial to identify patients at high risk for heart failure, arrhythmias, thromboembolic events, enabling interventions to reduce the disease’s morbimortality. Keywords: Chagas Cardiomyopathy. Imaging Diagnosis. Magnetic Resonance. Echocardiography.

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1 INTRODUÇÃO

A Doença de Chagas é uma patologia crônica e de caráter infeccioso, causada pelo protozoário flagelado Trypanosoma cruzi (T. cruzi), é classificada como enfermidade negligenciada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), apresentando elevada carga de morbimortalidade em países endêmicos, incluindo o Brasil, com expressão em diferentes contextos epidemiológicos (DIAS et al., 2016).

A OMS estima, em aproximadamente 6 a 7 milhões, o número de pessoas infectadas em todo o mundo, a maioria na América Latina. Dados epidemiológicos mais recentes no Brasil, relativos ao número de pessoas infectadas por T. cruzi, variam de 1,9 milhão a 4,6 milhões de pessoas (DIAS et al., 2016).

Aproximadamente 30% das pessoas infectadas de forma crônica desenvolvem alterações cardíacas. A alteração cardíaca mais importante de avaliação pelos métodos de imagem é a cardiopatia chagásica crônica (ALMEIDA, 2004). O diagnóstico da doença baseia-se em exames clínico-laboratoriais e radiológicos. Estes métodos são os mais importantes, sendo necessária a avaliação dinâmica por meio de intensificador de imagem para ideal configuração morfofuncional (CARVALHO et al., 2002).

A despeito dos avanços no controle do vetor e na garantia de qualidade das transfusões de sangue nos países sul-americanos, especialmente a partir de iniciativas intergovernamentais deflagradas na década de 1990, é ainda inequívoca a grande incidência da doença de Chagas, tornando-a um sério problema de saúde pública na América Latina, sob diferentes padrões regionais de expressão epidemiológica. A doença abrange uma quantidade relevante da população brasileira, entretanto, o acesso ao diagnóstico é escasso e o tratamento é dispendioso para o Sistema Único de Saúde (SUS) (DIAS et al., 2016).

A radiografia de tórax, inicialmente considerada como exame preferencial para o diagnóstico de miocardiopatia chagásica, vem sendo substituída pela ressonância nuclear magnética. Dessa forma, é de suma importância o acompanhamento das atualizações sobre os exames de imagem para o diagnóstico e acompanhamento dessa patologia.

2 MATERIAL E METÓDOS

Trata-se de uma revisão bibliográfica sobre cardiopatia chagásica e diagnóstico por imagem. Foram selecionados artigos científicos dos bancos de dados do Scientific Eletronic Library Online (SciELO) e o EBSCO.

A seleção dos artigos ocorreu em três etapas: seleção pelo título, seguida pela leitura do resumo e, finalmente, leitura do artigo na íntegra com análise crítica do seu conteúdo. A busca nos

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bancos de dados foi realizada utilizando as seguintes terminologias cadastradas nos Descritores em Ciências da Saúde (DECS): “chagas cardiomyopathy”, “diagnostic imaging”.

No período de junho a outubro de 2019 foram colhidos dados do presente estudo. Foram considerados estudos na língua portuguesa e inglesa, publicados no período compreendido entre janeiro de 2014 e junho de 2019.

Foram encontrados 44 artigos dos quais foram lidos os títulos e resumos publicados. Como critérios de inclusão, foram considerados artigos de revisões de literatura, relatos de casos e pesquisas originais que abordassem o tema pesquisado e permitissem acesso integral ao conteúdo do estudo, sendo excluídos aqueles estudos que não obedeceram aos critérios de inclusão supracitados. Após leitura criteriosa das publicações, 18 artigos não foram utilizados devido aos critérios de exclusão. Dessa forma, 26 artigos foram utilizados e analisados no presente estudo.

3 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

A radiografia de tórax apresenta alterações pouco significativas quando o acometimento é brando, entretanto quando o estágio de acometimento está avançado apresenta aumento do índice cardiotorácico, podendo estar associado ao aumento das câmaras cárdicas e derrame pericárdico. Essa cardiomegalia é um dos critérios utilizados pelo score de Rassi na avaliação do prognóstico. Em crianças e na forma indeterminada a silhueta está normal na maioria dos casos. (SALAZAR- SCHETTINO et al., 2016; SIMÕES et al., 2018).

O ecocardiograma é um dos métodos mais utilizados nos estágios iniciais, considerado um método útil para estadiar e acompanhar a progressão da doença. Evidenciou que as alterações mais comuns foram em parede ínfero-lateral e ápice de ventrículo esquerdo e disfunção de ventrículo direito em adultos. A disfunção diastólica pode ser considerada como um marcador precoce da doença, em populações de áreas não endêmicas e que os sinais de cardiomiopatia dilatada foram mais frequentes em pacientes com múltiplas anormalidades eletrocardiográficas. (PEREIRA JUNIOR et al., 2014; FERNANDEZ et al., 2015; SÁNCHEZ-MONTALVÁ et al., 2016; ROMANO et al., 2017).

Em crianças foi possível observar hipertrofia de septo, parede posterior, redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, hipertensão pulmonar e uma anormalidade no tempo de relaxamento isovolumétrico. (SALAZAR-SCHETTINO et al., 2016)

A modalidade de ecocardiografia com a técnica de speckle tracking demonstra ter uma medição mais precisa da função miocárdica e na quantificação de alterações sutis na forma indeterminada da doença. Na forma com comprometimento leve a moderado do VE evidenciou uma redução global da função sistólica de todos os parâmetros. Além disso, pacientes com a forma

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indeterminada tiveram velocidades longitudinais mais baixas e os seguimentos inferiores foram os mais afetados, o que pode indicar o início de uma lesão miocárdica (BARBOSA et al., 2014; PEREIRA JUNIOR et al., 2014; LIMA et al., 2016; ROMANO et al., 2017; NUNES et al., 2018).

Figura 1: Análise da deformação miocárdica do ventrículo direito com a técnica speckle tracking da ecocardiografia. A

imagem evidencia: A) função sistólica preservada no painel e B) função sistólica reduzida no painel. Ambas imagens com função da fração de ejeção do ventrículo esquerdo preservada.

Fonte: ROMANO et al., 2017

Quando comparado o método de ecocardiograma tridimensional (3D) ao ecocardiograma bidimensional convencional (2D), aquele demonstrou melhor precisão ao avaliar aneurismas apicais e trombos no ápice do ventrículo esquerdo (VE) do que este. Além da ecocardiografia 3D ter uma acurácia mais significativa ao avaliar o volume e função do ventrículo esquerdo na regra do biplano 2D de Simpson em pacientes com anormalidades de movimento de parede (GOMES et al., 2016; NUNES et al., 2018).

As informações prognósticas podem ser avaliadas pelo Índice de desempenho miocárdico - Índice de Tei- e pela excursão da válvula tricúspide -TAPSE- que avaliam as funções sistólica e diastólica do ventrículo direito, através da ecocardiografia. Alterações no ventrículo direito estão associadas ao comprometimento do ventrículo esquerdo – aneurismas apicais, redução função do VE e extrassístoles - da hipertensão pulmonar e aumento do volume do átrio esquerdo indicam pior prognóstico (PEREIRA JUNIOR et al., 2014; ROMANO et al., 2017).

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Considerado um método fácil e superior a ecocardiografia convencional na avaliação da função sistólica e diastólica, o Doppler tissular, especialmente no anel mitral demonstrou anormalidades precoces na contratilidade miocárdica, especialmente em pacientes com forma indeterminada. Apesar que não foram encontradas anormalidades no seio coronário e na contratilidade cardíaca de pacientes com a forma indeterminada (PEREIRA JUNIOR et al., 2014; LIMA et al., 2017; MACHADO et al., 2018).

O comprometimento das funções de reservatório, conduto e bomba do átrio esquerdo foram frequentes em pacientes com miocardiopatia chagásica e disfunção sistólica de VE. Enquanto os pacientes com função sistólica normal não tiveram alterações dos parâmetros de átrio esquerdo (FRAGATA et al., 2015)

Quando comparado ao gênero evidenciou o que o sexo masculino possui acometimento maior da fibrose miocárdica e pior remodelamento ventricular ao método de ressonância magnética. Esta ainda evidenciou maior sensibilidade em relação a ecocardiografia na avaliação da fração de ejeção do ventrículo direito. Além disso, foi capaz de identificar fibrose, edema, inflamação do miocárdio e disfunção em ventrículo direito e esquerdo (ASSUNÇÃO et al., 2016; UELLENDAHL et al., 2016; MOREIRA et al., 2017a; ROMANO et al., 2017; SOUSA et al., 2017; DIAZ et. al., 2019)

A fibrose miocárdica detectada na ressonância magnética apresentou forte correlação com o score de Rassi e a gravidade clínica. Tal achado evidenciou que pacientes com a forma indeterminada tiveram acometimento da fibrose miocárdica menos extensa ou ausente quando comparado a pacientes com a forma crônica da doença, que possuíram extensa fibrose miocárdica – multifocal ou apical. Diante dessa correlação diferentes estudos demonstraram a fibrose miocárdica como um fator de pior prognóstico na cardiomiopatia chagásica. (UELLENDAHL et al., 2016; SENRA et al., 2018).

Figura 2: Padrões de fibrose miocárdica: A) Fibrose miocárdica não detectada; B) Fibrose miocárdica multifocal e

subepicárdica; C) Fibrose miocárdica apical grave.

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Apesar da forma indeterminada da doença de Chagas não ter manifestações clínicas ou alterações ao eletrocardiograma ou radiografia de tórax, os estudos com a técnica de realce tardio em ressonância magnética comprovaram que há fibrose miocárdica. O percentual de aparecimento desta complicação foi considerado semelhante aos pacientes com a forma cardíaca sem disfunção de ventrículo esquerdo. (ISSA, 2018; NOYA-RABELO et al., 2018).

Na técnica de realce tardio da ressonância magnética, a porcentagem de fibrose miocárdica foi maior nos pacientes com a forma cárdica e disfunção de ventrículo esquerdo, com uma localização comumente encontrada no segmento ínfero-lateral, apical do ventrículo esquerdo, com um padrão transmural e subendocárdico. Além de uma correlação positiva entre a extensão do realce tardio e a classe funcional da New York Heart Association, evidenciando desfechos piores naqueles com áreas extensas de fibrose miocárdica. (LEE-FELKER et al., 2016; NOYA-RABELO et al., 2018; VOLPE et al., 2018)

Embora o aparecimento da disfunção sistólica do ventrículo direito esteja associado a disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, há casos de comprometimento apenas de ventrículo direito. Além disso, antes do acometimento ser demonstrado no eletrocardiograma ou na ecocardiografia, a ressonância magnética com realce tardio foi capaz de identificar as alterações precoces da doença. (LEE-FELKER et al., 2016; MOREIRA et al., 2017b)

Constatou-se uma correlação negativa entre a fração de ejeção e a presença de realce tardio. Indivíduos com realce tardio possuíram fração de ejeção mais baixa. Enquanto nos pacientes com miocardiopatia aguda pela doença de chagas, a técnica de realce tardio não conseguiu identificar alterações. Além que a presença de fibrose miocárdica na ressonância magnética esteve associada a arritmia nos pacientes, mesmo quando fração de ejeção preservada (TASSI et al., 2014; SOUSA et al., 2017; NOYA-RABELO et al., 2018).

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Figura 3: Imagens de eixo curto apical (a), médio (b) e basal (c) de um paciente com doença cardíaca de Chagas na fase

indeterminada com T2w (coluna da esquerda), cine SSFP para referência anatômica (coluna média) e com Realce Tardio com Gadolínio (coluna direita). Setas vermelhas indicam aumento da intensidade do sinal miocárdico. Na fatia apical de eixo curto pode-se ver uma imagem T2w positiva sem o correspondente de Realce Tardio com Gadolínio

Fonte: TORREÃO et al., 2015

Figura 4: Imagens do eixo curto do meio (a) e basal (b) do coração de Chagas paciente com doença na fase cardíaca com

disfunção do ventrículo esquerdo. Imagens com Realce Tardio com Gadolínio (direita) e T2 ponderadas (esquerda) com intensidade do sinal miocárdico regional em ambas as técnicas.

Fonte: TORREÃO et al., 2015

Com o avançar das tecnologias, principalmente da ressonância, é possível identificar pequenas anormalidades no tecido cardíaco. Estas antes eram imperceptíveis aos exames de imagem, que antes eram então caracterizadas em as fases intermediárias sem alterações estruturais. (TORREÃO et al., 2015).

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4 CONCLUSÕES

A doença de Chagas é uma patologia que ainda possui elevada incidência no Brasil nos dias de hoje. A grande mortalidade anual relacionada a essa enfermidade (cerca de 50.000 falecimentos/ano em países sul-americanos) é uma grande preocupação para os órgãos públicos de saúde.

O diagnóstico e acompanhamento da doença de Chagas por meio de exames de imagem tem apresentando grandes avanços nas últimas décadas, sendo importante uma constante atualização sobre os métodos disponíveis. A ressonância magnética e a ecocardiografia são os exames com melhor acurácia no que diz respeito ao estadiamento e prognóstico do paciente portador de miocardiopatia chagásica até a data desse estudo.

Com o avançar das tecnologias, principalmente da ressonância, é possível identificar pequenas anormalidades no miocárdio. Estas antes eram imperceptíveis ao eletrocardiograma e ecocardiografia, o que dificultava a identificação de pacientes com alto risco de insuficiência cardíaca, arritmias e eventos tromboembólicos, dificultando a utilização de intervenções para reduzir a morbimortalidade da doença.

REFERÊNCIAS

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