Índice
Resumo 2
Introdução 4
Métodos 7
Vertebroplastia na Osteoporose 7
Indicações para o uso da vertebroplastia 8
Técnica e materiais 9
Complicações 10
Resultados 13
Futuras direcções da vertebroplastia nas fracturas osteoporóticas 15
Conclusão 16
RESUMO
A dor que se associa a fracturas vertebrais por mecanismos de compressão é um problema que afecta de um modo importante a vida dos pacientes, das suas famílias e até dos médicos que lidam com esta problemática no seu quotidiano. Este problema atinge um grande número de pessoas. As terapias disponíveis anteriormente,
encontravam-se limitadas ao repouso no leito, analgesia e a métodos de suporte externo. No entanto, a introdução da técnica de vertebroplastia percutânea, marcou uma viragem nesta patologia, reduzindo problemas como a dor e incapacidade provocadas pela lesão vertebral a longo prazo. Esta revisão procura efectuar uma descrição geral da técnica, abordando igualmente alguns mecanismos patológicos subjacentes, assim como uma descrição de factores modificadores da patologia, indicações e contra-indicações e riscos e complicações para a realização da técnica de vertebroplastia percutânea e o papel desta nas facturas de compressão, as suas vantagens e desvantagens relativamente ao tratamento conservador, e o aparecimento de técnicas mais recentes (como a
cifoplastia).
Apesar de ainda não haver ensaios randomizados controlados disponíveis, mostrando que a vertebroplastia tem resultados significativamente superiores a outros tratamentos, especialmente a longo prazo, é consensual que a vertebroplastia é uma intervenção segura e eficaz, embora não isenta de riscos e complicações no tratamento de fracturas osteoporóticas da coluna em compressão.
ABSTRACT
The pain that is associated to the compression fracture of the vertebra is a problem that affects significantly the life of the patients, their families and even their doctors. This problem affects a large number of people. The previously available therapies were limited to bed rest, analgesia and to external support methods.
However, the introduction of the percutaneous vertebroplasty technique became a turning point in this pathology, reducing problems like pain and the inability made by the long-term vertebral lesion.
This review aims to do a general description of this technique, doing also an approach to the underlying mechanisms of the pathology and a description of the disease-modifying factors, indications and counter-indications, risks and complications of the realization of the technique, advantages and disadvantages when compared to
conservative therapies, the role of this technique on the compression fracture of the vertebra and the development of more recent techniques, like Kyphoplasty.
Despite of the fact that there still aren’t available randomized controlled trials showing that the vertebroplasty has significantly higher results when compared to other
treatments, specially on the long-term, it is consensual that vertebroplasty is a safe and effective intervention although not free of risks and complications on the treatment of osteoporotic fractures of the spine under compression.
Introdução
Uma das principais indicações para o uso de vertebroplastia é portanto, a fractura osteoporótica, fracturas essas que estão associados a um aumento da morbilidade e da mortalidade. Na população de indivíduos com idades superiores a 50 anos verifica-se uma incidência de 25% de fractura a nível dos corpos vertebrais durante a sua vida, embora a maior parte das fracturas consolidem em poucos meses. As restantes têm dor e incapacidade associada que não respondem rapidamente à terapia conservadora. Nestes casos surge a hipótese da vertebroplastia diminuindo o tempo de recuperação, sendo este marcado por uma redução sintomática mais célere. Surgem até vários estudos sugerindo e sustentando a redução da dor imediata após a intervenção, sendo este um dado fundamental para a melhoria da qualidade de vida do doente.
A osteoporose é uma doença ainda sub-diagnosticada, e com o aumento da esperança média de vida a incidência de fracturas osteoporóticas tende a aumentar nos próximos 50 anos1.
A osteoporose caracteriza-se assim por diminuição substancial da quantidade de massa óssea culminado em ossos ocos, finos e de extrema sensibilidade, mais sujeitos a fracturas. Faz parte do processo normal de envelhecimento e é mais comum em
mulheres que em homens. É uma doença insidiosa e muitas vezes silenciosa sendo posta em hipótese de diagnóstico muitas vezes após algo mais grave, como uma fractura, que costuma ser espontânea, geralmente não relacionada com trauma. Este é o principal motivo pelo qual se não forem feitos exames diagnósticos de rastreio, tais como a Densidade Mineral Óssea (DMO), pode passar despercebida, até ser um problema com gravidade maior e de resolução mais difícil.2
importância do estudo da composição óssea, já que o osso é um órgão que se
desenvolve ao longo da vida e cuja densidade varia nos estágios iniciais da vida mas que atingindo o seu pico entra numa fase de plateau relativamente estável. Quando se verifica um desequilíbrio na actividade osteoblástica-osteoclástica, afectada tanto por factores locais como sistémicos, em que se afere uma diminuição da formação óssea relativamente à sua destruição, ou seja uma diminuição da actividade osteoblástica, surge uma maior tendência a ocorrer fractura óssea.
Deve também salientar-se que o doente osteoporótico tem ainda grande risco de fracturas adicionais reforçando a relevância do tratamento para a osteoporose para reduzir consideravelmente o risco de fracturas no futuro.
As fracturas das vértebras podem levar então a dor crónica severa de origem neurogénica, bem como a deformidade. Embora raras, as fracturas múltiplas de
vértebras podem levar a uma cifose severa provocando uma pressão nos órgãos internos incapacitando ainda mais o doente pode inclusive comprometer a capacidade
respiratória.
Um conceito importante é que a maioria dos pacientes morre "com" a doença e não “da” doença.
A osteoporose é uma doença que podemos prevenir. Algumas medidas podem reduzir o risco de desenvolvimento ou de progressão de osteoporose.
Uma ingestão inadequada de cálcio ao longo da vida é um dos factores que contribui significativamente para o desenvolvimento da osteoporose estando associado a uma baixa DMO.
As mulheres na pós-menopausa e homens idosos devem ter um aporte correcto de cálcio e de vitamina D3. A sobredosagem pode trazer problemas, nomeadamente a nível renal. Como esta é uma doença que se manifesta em idades avançadas, em que o doente está
muitas vezes polimedicado o próprio uso dos medicamentos pode levar a uma diminuição da DMO.
As quedas são uma importante preocupação para as pessoas com osteoporose. As quedas aumentam o risco de fracturas do fémur proximal, punho, coluna ou outras partes do esqueleto. É importante estar atento para qualquer mudança física, como dificuldade visual, doenças que prejudicam o bom funcionamento físico e o uso de certos medicamentos, como sedativos e antidepressivos, que podem afectar o equilíbrio e a marcha.
Tabaco e consumo regular de álcool podem levar a osteoporose precoce.
A morbi-mortalidade pode ser reduzida com alterações do estilo de vida, podendo ser auxiliado por fármacos. Todos os pacientes devem ser educados relativamente aos factores de risco e opções para redução de risco de fractura.
O tratamento convencional deverá ser o primeiro a ser instituído sendo composto por analgesia, repouso e utilização de ortoteses. Este tratamento é falível e os doentes mantêm dor e instabilidade.
As decisões de tratamento devem ser baseadas em cada paciente de forma individual entrando em linha de conta com a sua história e com os seus antecedentes. Doentes com instabilidade da coluna não devem ser considerados para o tratamento por
vertebroplastia, como são os casos de perda de 50% da altura da parede anterior do corpo vertebral, cifose segmentar superior a 25º, fracturas adjacentes múltiplas recentes e perda da estabilidade posterior (lesões ligamentares ou das facetas); a presença de mais de dois critérios dos anteriores sugere instabilidade postural.4
Métodos
Foi realizada uma pesquisa na Pubmed com o termo Mesh “Vertebroplasty” e com o termo “Osteoporosis”. Desta busca resultaram 113 resultados, de onde foram
seleccionados numa primeira fase 57 artigos por análise dos resumos, dos quais foi possível obter 34 artigos completos, e após a leitura dos mesmos foram seleccionados 20. A partir da busca por referências de artigos, seleccionaram-se mais 2.
A vertebroplastia na osteoporose
A vertebroplastia foi originalmente desenvolvida por Deramond e Galibert, um radiologista e um neurocirurgião, respectivamente, que descreveram as suas primeiras sete intervenções em 1987. A experiência obtida através dos resultados destes primeiros pacientes, apoiada por estudos em corpos vertebrais obtidos post-morten veio dar suporte aos principais pontos técnicos da intervenção, reafirmando o seu impacto5. É uma terapêutica alternativa para o tratamento da dor associada a fracturas
compressivas do corpo vertebral. A vertebroplastia envolve a injecção de um material artificial e no espaço intertrabecular da vértebra fracturada visando a estabilização do corpo vertebral, com várias variantes aplicadas consoante o caso em estudo. Requer o apoio de imagiologia bem como de anestesia a nível local ou intravenosa e mais raramente anestesia geral. Demora em média 1-2 horas dependendo do número de vértebras que requerem tratamento5.
Técnicas foram surgindo após o aparecimento da vertebroplastia sendo a cifoplastia um exemplo muito próximo desta. A cifose altera o centro de gravidade do doente
aumentado de queda. A diferença maioritária reside na colocação momentânea de dois balões de silicone no corpo vertebral com vista a criar uma cavidade e aumentar a altura dos corpos vertebrais, reduzindo assim a cifose do paciente. Após ter criado esta
cavidade injecta-se o cimento específico tal como na vertebroplastia.
Os benefícios da cifoplastia são os mesmos da vertebroplastia além da restauração da altura normal do corpo vertebral e a correcção angular de parte ou de toda a cifose8.
Indicações para o uso de vertebroplastia
A principal indicação para vertebroplastia é hoje o tratamento de fracturas compressivas sintomáticas associadas a osteoporose ou neoplasia que são refractárias à terapêutica médica5, sendo esta definida por diminuição residual ou até nula da dor após a administração de analgésicos ou quando a meta de redução da dor apenas é atingida com doses elevadas de narcóticos que produzem efeitos secundários indesejados (sedação excessiva e intolerável, confusão e obstipação) 6.
As vantagens do tratamento cirúrgico são a capacidade de estabilização da coluna e descompressão indirecta do canal vertebral e das estruturas nervosas. Além disso é possível alcançar uma redução significativa da dor a longo termo e diminuir assim o consumo de analgésicos. Consegue-se aumentar a mobilidade do paciente a curto prazo com uma técnica pouco invasiva e com baixa incidência de complicações.
As contra-indicações absolutas para o uso da vertebroplastia são a fractura que cura ou que está a responder à terapêutica conservadora, a presença de coagulopatia não tratada e também a presença de infecção local; como contra-indicações relativas surgem as fracturas com mais de 4 meses, excepto se não se tiver verificado ainda a solidificação do osso ou que se encontre perda de integridade da parede posterior do corpo vertebral7.
No entanto, não sendo uma técnica isenta de riscos ou de complicações extemporâneas, o consentimento informado deve incluir a hipótese de ausência de alívio da dor, a possibilidade de fractura da vértebra ou apenas do pedículo no pós-operatório, o extravasamento do cimento para o canal vertebral ou buraco inter-vertebral,
osteomielite, paralisia ou lesão do nervo raquidiano e embolia venosa, entre outros8. Também deve ser discutido com o doente a possibilidade de vir a realizar uma cirurgia aberta5.
A vertebroplastia é uma técnica segura, eficaz e com bom custo/benefício quando efectuada em local apropriado por técnicos treinados e experientes5.
Técnica e materiais
É recomendado que a vertebroplastia seja realizada em ambiente hospitalar em local esterilizado. Normalmente o doente encontra-se sob anestesia local e sedação
intravenosa embora em alguns doentes seja necessária anestesia geral, como é o caso de pessoas ansiosas. Deve existir a opção de converter esta técnica numa cirurgia aberta nos casos de extravasamento de cimento do osso para o canal vertebral.
O corpo vertebral afectado e normalmente acedido pelos pedículos usando cânulas de calibre 11 ou 13 guiado por fluoroscopia ou TAC.
Um cimento ósseo, resultado da mistura de pó de polimetilmetacrilato (PMMA) e sulfato de bário são injectados no corpo vertebral quando as cânulas atingem o centro da vértebra (abordagem unipedicular) ou a porção média da hemivértebra (abordagem bipedicular) novamente por controlo imagiológico (fluoroscopia) 5. A injecção de todo o cimento termina quando o mesmo preenche o quarto posterior do corpo vertebral 9. Alguns autores advogam a realização de uma venografia pré-injeção do cimento com o
objectivo de identificar o plexo basivertebral venoso e outros grandes vasos para os quais o cimento pode invadir durante a injeção. A injeção deve ter lugar sob condições óptimas de luz e com fluoroscopia, incluindo uma imagem controlo num segundo ecrã para permitir uma identificação precoce de um extravasamento do cimento para a parede posterior do corpo vertebral. Idealmente a injeção deveria estar completa antes do polimetilmetacrilato se torne demasiado viscoso para permitir que a cânula volte a ser reinserido7. Se o polimetilmetacrilato começar a extravasar para um vaso sanguíneo ou para a região posterior da margem cortical a injeção deve ser imediatamente parada. Recomenda-se então o uso de cimento mais espesso de forma a evitar o extravasamento. O cimento endurece poucos minutos após a injeção. O doente pode sentar-se e andar assim que se sentir recuperado da cirurgia. Após a intervenção o doente é monitorizado durante 3 a 4 horas no recobro. A maioria dos doentes é enviada para casa no mesmo dia 5.
Complicações
Durante a injecção o operador deve verificar com cuidado o extravasamento do cimento com recurso a fluoroscopia. Extravasamentos ocorrem frequentemente através das lâminas da vértebra especialmente quando a perda de altura acontece. Um
extravasamento pequeno normalmente não tem consequências mas a sua progressão para a lâmina da vértebra adjacente deve ser evitada porque permite o aumento da transmissão de peso e causa fractura da mesma. Fugas laterais geralmente são assintomáticas a não ser as postero-laterais que envolvem a raiz do nervo. Quando ocorre dor neurogénica normalmente responde bem ao bloqueio percutâneo da raiz do nervo. Fugas anteriores são raras a não ser que a cânula seja inserida longe de mais e
tenha penetrado no córtex anterior. Fugas posteriores são uma causa potencial de uma complicação séria se envolver o canal vertebral mas podem ser evitadas assegurando uma opacificação satisfatória do cimento e usando continuamente fluoroscopia lateral. As principais complicações da fluoroscopia são extravasamento do cimento para o espaço epidural ou veia cava, embolização do cimento para os pulmões, edema
pulmonar, enfarte do miocárdio, fractura de costelas, espondilite e parestesia resultante de fuga do cimento para o espaço epidural5.
Tal como todas as técnicas, a vertebroplastia não é isenta de complicações tanto a nível peri-operatório como no pós-operatório. Por vezes nota-se a precipitação de doenças médicas associadas em doentes com comorbilidades (Doença coronária e Diabetes). Após a cirurgia a distribuição do peso ao longo dos corpos vertebrais de toda a coluna é modificada podendo culminar com fracturas de vértebra adjacente à intervencionada, pois são vértebras mais frágeis uma vez que nelas se nota mais as consequências do processo osteoporótico.
O controlo de fracturas osteoporóticas compressivas da coluna vertebral sintomáticas através do uso da vertebroplastia com PMMA tornou-se comum devido à sua
simplicidade, eficácia e tolerância.
Embora a vertebroplastia seja considerada uma intervenção pouco invasiva, várias complicações são relatadas. A fragilidade óssea constitui um problema na fixação do implante3. Quando a vertebroplastia falha, repetir a intervenção pode ser considera a primeira opção especialmente para pacientes em que a abordagem usada foi
unipedicular. O cimento ósseo é introduzido via pedículo virgem para reparar a fractura não consolidada preenchendo o espaço residual. Para pacientes em que a abordagem bipedicular foi inicialmente usada, repetir a vertebroplastia poderá ser mais difícil visto que, um pedículo de tamanho normal é relativamente maior que o diâmetro da cânula
utilizada a vertebroplastia poderá ainda ser feita por cirurgiões experientes na área. Por outro lado uma abordagem parapedicular poderá ser usada se os pedículos já não estiverem acessíveis.
O extravasamento do cimento é relativamente comum, nomeadamente para o sistema venoso vertebral, discos intervertebrais adjacentes e canal vertebral. Os casos
assintomáticos deverão ser tratados conservadoramente. A complicação mais séria é a fuga para o canal vertebral com a compressão de elementos neurológicos causando lesão, sendo necessário uma intervenção cirúrgica urgente. O procedimento mais comum utilizado para a descompressão do canal vertebral é a laminectomia seguida de estabilização anterior e posterior permitindo mobilização e reabilitação, diminuindo de um modo geral a morbilidade e mortalidade9.
A infecção da vértebra resultante da vertebroplastia com cimento é rara e pode ser consequência de factores externos como a inoculação iatrogénica e profilaxia antibiótica inapropriada, ou factores internos como imunossupressão por esteróides ou
quimioterapia e infecções sistémicas concomitantes. Infecção intervertebral profunda é difícil de erradicar devido à pobre vascularização e pouca acessibilidade dos
antibióticos sistémicos, assim sendo o desbridamento anterior extensivo associado a anterior ou posterior abordagem é necessário para controlo da infecção e estabilização da coluna.
A deslocação ou fragmentação do cimento ósseo é outra complicação que pode ocorrer através de defeitos corticais ou por sinusóides venosos aumentados, por isso aconselha-se a injecção de PMMA deverá ter uma consistência mais viscosa utilizando uma cânula de calibre maior.
A cifoplastia tem melhor documentação dos ganhos dos pacientes em termos de funcionalidade e qualidade de vida. O nível de fuga de cimento e número de eventos adversos na cifoplastia foi significativamente menor do que na vertebroplastia. A cifoplastia levou a ganhos superiores na dor, funcionalidade, altura vertebral, e ângulo cifótico comparado com o tratamento médico convencional
A redução da dor com a cifoplastia parece maior em pacientes com novas fracturas.
Resultados
Desde a descrição inicial por Deramond e Galibert nos anos 80 a vertebroplastia tem ganho popularidade no tratamento das fracturas compressivas vertebrais osteoporóticas face à demonstração de bons resultados. Só recentemente foram publicados estudos com nível de evidência elevado comprovando a sua eficácia.
Em 2006 Ploeg et al. publicaram uma meta-análise, incluindo 15 estudos e 793
pacientes concluindo que ainda não haveria dados suficientes para avaliar correctamente a eficácia da vertebroplastia percutânea e que o procedimento tem uma taxa baixa de complicações clínicas, mas potencialmente catastróficas. Nos estudos utilizados a melhoria da dor, segundo a escala visual analógica foi de 60% no pós operatório imediato, com uma taxa de complicações a curto prazo variando entre 0,4 e 76%13.
Também em 2006 Hochmuth et al. concluiram numa meta-análise incluindo 2086 pacientes que a vertebroplastia percutânea é uma técnica eficiente com baixa taxa de complicações e que proporciona uma redução significativa da dor, restaurando
rapidamente a mobilidade e qualidade de vida dos pacientes com fracturas compressivas vertebrais14.
Resultados semelhantes têm sido verificados com a cifoplastia, não havendo de momento qualquer evidência de vantagem de uma ou de outra técnica15,16,17.
Contudo, ensaios randomizados e controlados são escassos e muito recentes. Em 2007 Voormolen et al. avaliaram o resultado clínico a curto prazo de pacientes com fracturas vertebrais compressivas osteoporóticas subagudas e crónicas tratadas com
vertebroplastia percutânea comparada com medicação analgésica optimizada, concluindo que todos os scores, um dia e 2 semanas após vertebroplastia, foram significativamente melhores comparativamente ao tratamento conservador18.
Recentemente foram publicados 2 artigos colocando em causa os resultados da vertebroplastia, que têm gerado fortes reacções da comunidade médica e que tiveram um impacto inusitado na opinião pública, nomeadamente na imprensa norte-americana. Ambos os estudos, baseados em ensaios randomizados e controlados concluem não haver benefício da vertebroplastia em nenhum tempo de seguimento face a um procedimento placebo. Embora os artigos em causa representem as primeiras tentativas sérias de produzir evidência de qualidade para um procedimento que já está na prática clínica há mais de 20 anos, algumas questões foram já colocadas por diversos autores quanto à sua metodologia.19,20 Parece assim claro que não estamos em presença de estudos definitivos, nem os seus resultados são tão diferentes daquilo que se vem publicando.
A maioria dos estudos favoráveis a esta técnica alertava já para a ausência de ensaios randomizados controlados comparando a vertebroplastia com o tratamento médico convencional nas fracturas vertebrais osteoporóticas. Os poucos estudos comparativos disponíveis até há pouco tempo incluem séries pequenas, não randomizadas, e na maioria dos casos com curto tempo de seguimento.
Devemos ter em atenção estes trabalhos, sem esquecer que a evidência da eficácia de uma técnica se faz pelo acumular de todos os dados ao longo do tempo, que para a vertebroplastia são claramente favoráveis.
Os estudos randomizados em curso deverão esclarecer melhor qual o papel reservado à vertebroplastia no tratamento das fracturas vertebrais compressivas osteoporóticas.
Futuras direcções da vertebroplastia nas fracturas osteoporóticas
As novas tendências serão o uso de uma nova geração de cimentos ósseos injectáveis. Os únicos cimentos utilizados actualmente são vários tipos de PMMA. Nenhum deles contem um opacificante em quantidade suficiente para ser facilmente visualizado por fluoroscopia durante a injecção percutânea. Materiais alternativos como bisfenol-a-glicidil dimetacrilato, um cimento de vidro polialquenoato baseado em zinco e livre de alumínio, cimento de sulfato de cálcio bioactivo e bioabsorvível e um cimento de fosfato de cálcio serão os materiais mais usados 3, 21, 22.Este tipo de tratamentos micro-invasivos tende a ser generalizado na medida do possível pois causam menor dano ao paciente, assim é de esperar que surjam mais técnicas semelhantes a estas no futuro ajudando a melhorar o leque terapêutico na área das patologias ósseas, nomeadamente na fractura osteoporótica no colo do fémur.
Até à data a vertebroplastia tem sido realizada como processo manual mas no futuro a orientação por computador com a análise de imagem poderá contribuir para melhorar o processo podendo até estimar o volume residual interno a ser preenchido por cimento reduzindo a taxa de extravasamento do cimento provocado por excesso de quantidade. Poderá também ser usado na definição da melhor trajectória a ser usada na introdução da cânula10.
Poderá também ser importante o reforço vertebral, ou seja, injectar vértebras não fracturadas, mas em risco e a utilização de stents intravertebrais que se deixam dentro da vértebra para criar uma cavidade e que só depois são preenchidos.
Conclusão
Indubitavelmente, na patologia osteoporótica a orientação e aconselhamento do paciente relativamente a modificações de estilo de vida, à importância de adequada
suplementação dietética e até o tratamento farmacológico são o passo primordial na prevenção da fractura osteoporótica.
Em casos refractários à terapêutica médica a vertebroplastia pode ser considerada como uma alternativa válida para restaurar rapidamente a mobilidade e qualidade de vida dos pacientes com fracturas compressivas vertebrais.
A vertebroplastia é uma intervenção segura e eficaz, embora não isenta de riscos e complicações no tratamento de fracturas osteoporóticas da coluna. Para além de um cuidadoso estudo diagnóstico peri-operatório, o desempenho da vertebroplastia requer alguma aprendizagem técnica e experiência, bem como equipamento de imagem de elevada qualidade. Assim que ocorre uma complicação catastrófica, quer esta seja precoce ou tardia, o cirurgião deve estar familiarizado com variadas abordagens e técnicas de cirurgia de revisão.
A maioria dos estudos disponíveis mostra que a vertebroplastia tem resultados significativamente superiores a outros tratamentos.
Contudo os poucos estudos comparativos publicados incluem séries pequenas, não randomizadas, e na maioria das vezes com curto tempo de seguimento, em alguns casos com resultados antagónicos.
Nos próximos anos é de esperar uma melhoria progressiva na técnica e materiais utilizados e os estudos randomizados em curso deverão esclarecer melhor qual o papel definitivo reservado à vertebroplastia no tratamento das fracturas vertebrais compressivas osteoporóticas.
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