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MARCADORES DE GÊNERO NA EXPERIÊNCIA DE MULHERES COM HISTÓRIA
DE ABORTAMENTO: CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DE INSTRUMENTO PARA O
CUIDADO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA
Ariane Cedraz Morais¹, Claudia Feio da Maia Lima², Edmeia de Almeida Cardoso Coelho³, Maria Rita Bertolozzi4, Michelle Araújo Moreira5 e Patrícia Figueiredo Marques²
1 Departamento de Ciências da Saúde Universidade Estadual de Feira de Santana, Brasil. enfarianecedraz@hotmail.com; 2 Centro de Ciencias da Saúde Universiadade Federal do Recôncavo da Bahia, Brasil. cflima@ufrb.edu.br; pfmenf@ufrb.edu.br;
3 Escola de Enfermagem Universidade federal da Bahia, Brasil. edmeiacoelho@gmail.com; 4 Escolha de Enfermagem Universidade de São Paulo, Brasil. mrbertol@usp.br;
5 Departamento de Ciências da Saúde Universidade Estadual de Santa Cruz, Brasil. michelleepedro@uol.com.br. Resumo. O aborto representa um problema de saúde pública, que expõe mulheres a riscos de saúde e vida,
especialmente nos países onde a prática é clandestina. O objetivo do estudo é viabilizar elaboração, validação e implementação de instrumento para atenção à saúde de mulheres com história de abortamento resultante de gravidez não planejada, na atenção primária (AP). Pesquisa de desenvolvimento metodológico com abordagem mista, com quatro etapas: revisão sistemática qualitativa segundo Joanna Briggs Institute sobre as experiências de mulheres submetidas ao abortamento induzido resultante de gravidez não planejada, período 1994-2018; sistematização por convergência de temas dos elementos de gênero presentes nos resultados dos estudos empíricos, construindo-se os marcadores de gênero; elaboração de intrumento para atenção básica; validação do conteúdo por especialistas dos municipios participantes, epré-teste do instrumento validado.Os aspectos éticos serão respeitados em todas as etapas da pesquisa. Os resultados dessa pesquisa financiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico do Brasil gerará subsidios para o cuidado integral à saúde mulheres.
Palavras-chave: Marcadores de gênero; Aborto induzido; Saúde da Mulher; estudos de validação;
Enfermagem.
GENDER MARKERS IN THE EXPERIENCE OF WOMEN HISTORY OF ABORTIONS: CONSTRUCTION AND VALIDATION OF INSTRUMENTS FOR CARE IN PRIMARY HEALTHCARE
Abstract. Abortion represents a public health issue, where women are exposed to life and health risks,
primarily in countries where this practice is illegal. The objective is to enable the establishment and implementation of an instrument for the healthcare of women with backgrounds of abortion from unplanned pregnancies in primary healthcare. A methodological development research with a mixed approach in four phases: qualitative systematic review in accordance with the Joanna Briggs Institute on the experience of women submitted to induced abortion from unplanned pregnancies between 1994-2018; theme convergence systematization of the gender elements present in empirical studies’ results, constructing markers; validation by specialists from participating municipalities and pre-tests of instrument validated in primary healthcare. Ethical aspects shall be considered in all the phases. The results of the research financed by the Brazilian National Research Council shall generate subsidies for comprehensive healthcare of women in situation of abortion.
Key words: Gender markers; Induced abortion; Women’s health; validation studies; Nursing.
1 Introdução
Globalmente, as conquistas das conferências internacionais, Beijing e Cairo, não mudaram eficazmente alguns indicadores epidemiológicos relativos à saúde das mulheres. Diante desse fato, a Declaração do Milênio da ONU, no ano 2005, incluiu em seus objetivos promover a igualdade entre
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os sexos, a autonomia das mulheres e a melhoria da saúde materna(United Nations, 2014). Avaliados em 2015, no processo denominado Pequim+20(Chandra-mouli et al., 2015) verificou-se a redução significativa da razão da mortalidade materna em nível mundial (45%), sendo mais lenta na América Latina e Caribe, com 77 e 190 mortes por 100.000 nascidos vivos em 2013, respectivamente. Entre 1990 e 2013, a taxa de mortalidade materna diminuiu 64% no sul da Ásia e 49% na África subsaariana. Na mesma linha, a prevalência mundial da contracepção, em mulheres de 15 a 49 anos, casadas ou em união, aumentou de 55% em 1990 para 64% em 2015(United Nations, 2014). Apesar das mudanças, mantiveram-se altos os índices de gravidez não planejada em todo o mundo que culminaram em aborto. Nos países em que ocorre na clandestinidade e as leis são mais restritivas, o abortamento constitui importante problema de saúde pública, ocupando no Brasil, o 4º lugar como causa de mortalidade materna(Dias, Oliveira, Cipolotti, Monteiro, & Pereira, 2015). Em contextos de baixa situação socioeconômica, como no caso do Brasil, o suporte do Estado constitui diferencial para proteger as mulheres quando da interrupção da gravidez. Todavia, mesmo quando existem serviços que promovem a interrupção da gravidez no sistema público de saúde, as mulheres que ocupam posição étnica e social desfavorável são as que mais buscam atendimento nesses locais. Como exemplo, nos Estados Unidos, os índices de abortamento induzido são reduzidos, mas são as mulheres negras, latinas e imigrantes as principais usuárias dos serviços (Dehlendorf, Harris, & Weitz, 2013). Já em Ghana, pesquisas mostram que questões econômicas, necessidade de espaçamento entre gestações, repercussões da gravidez nas relações familiares são elementos envolvidos na decisão pelo aborto(Oduro & Otsin, 2014). Essas realidades apontam a influência dos marcadores sociais da diferença no processo decisório para o desfecho da gravidez não planejada, mesmo em países com leis menos restritivas em relação à interrupção voluntária da gravidez. Esses marcadores são inicialmente propostos pelo campo de estudo das ciências sociais com o propósito de tentar explicar como são constituídas socialmente as desigualdades e hierarquias entre as pessoas (Brah, 2006; Moutinho, 2014; Vencato, 2014). Questões de gênero estão fortemente presentes tanto na ocorrência da gravidez quanto no desfecho da gravidez não planejada em aborto. Os marcadores de gênero estão incluídos entre os marcadores sociais da diferença e, desse modo, inicialmente, deve-se compreender que a diferença precisa ser avaliada/analisada num contexto relacional e entrelaçada por elementos históricos, sociais, culturais, geográficos, entre outros antes de ser considerada como sinalizador da reprodução de relações desiguais. Diante dessa compreensão, quando a diferença implica um lugar desigual para os indivíduos na sociedade estabelece-se o marcador social da diferença. Esses sinalizadores de desigualdades também podem ser identificados nas relações das usuárias com as práticas de saúde e com profissionais e impactam no processo de cuidado desenvolvido nos serviços. Eles possibilitam a operacionalização do conceito de gênero nesse âmbito da atenção, contribuindo para identificar elementos de gênero que limitam a capacidade das mulheres na tomada de decisões relacionadas à sua saúde sexual e reprodutiva. Também colaboram no processo de escuta sensível das demandas femininas, valorizando-as como elementos a serem consideradas no processo de cuidado em saúde. Instrumentos construídos a partir de marcadores de gênero aplicados à atenção à saúde das mulheres são facilitadores da identificação de demandas de cuidado e possibilitam ações mais rápidas e eficazes pela equipe de saúde. Desse modo, garantem aproximação com a realidade das mulheres e podem viabilizar ações problematizadoras e dirigidas a singularidades. Resultados de Revisão Sistemática (RS) desenvolvida a partir de protocolo aprovado pelo Joanna Briggs Institute mostraram que a experiência do abortamento leva a sobrecarga emocional agravada por condições socioeconômicas desfavoráveis, falta de apoio do parceiro e da família. Auto decisão das mulheres e alivio por solucionar um problema e resgatar projetos de vida é realidade entre mulheres que abortaram, mas são sentimentos de culpa e arrependimento, que causam tristeza e sofrimento os principais desdobramentos dessa experiência. Tais resultados possibilitaram a identificação de elementos de gênero que submetidos a procedimento
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metodológico para construção de marcadores sociais permitiram construir diferentes marcadores de gênero que suscitam e subsidiam a construção de instrumentos para utilização na atenção primária, com possibilidade de fomentar a incorporação da perspectiva de gênero às práticas(Marques, 2018). Nesse sentido, esta pesquisa busca responder à seguinte questão: Que instrumentos construídos a partir de marcadores de gênero são aplicáveis após sua validação à atenção à saúde das mulheres que que vivenciaram o abortamento induzido resultante de gravidez não planejada?
Diante do exposto, esta pesquisa tem por objetivos elaborar instrumento para atenção primária à saúde de mulheres a partir de marcadores de gênero s construídos com base em resultados de Revisão Sistemática sobre experiência de mulheres com história de abortamento resultante de gravidez não planejada, validar instrumento para atenção à saúde das mulheres com história de abortamento resultante de gravidez não planejada; aplicar e implementar instrumento validado às práticas profissionais na atenção à saúde das mulheres com história de abortamento para atenção primária. A relevância dessa pesquisa reside na garantia de oferecer ao sistema de saúde subsídios para fomentar a incorporação da perspectiva de gênero às práticas em saúde, considerando a integralidade. Instrumentos que contemplem marcadores de gênero, uma vez aplicados às práticas, poderão subsidiar tomadas de decisões coerentes, traduzidas em ações de saúde direcionadas à melhoria do cuidado à mulher.
2 Metodologia
Caracteriza-se como estudo de desenvolvimento metodológico com abordagem qualitativa e quantitativa que compreenderá quatro etapas. A primeira etapa consistirá na atualização do protocolo de Revisão Sistemática da literatura científica aprovado pelo Joanna Briggs Institute (JBI) sobre as experiências de mulheres submetidas ao abortamento induzido resultante de gravidez não planejada, de modo a contemplar produção científica mundial também do ano 2018, (Marques et al., 2018) . Os documentos analisados na Revisão Sistemática referida e que será atualizada correspondem a artigos científicos e literatura cinzenta, que atendam aos seguintes critérios de inclusão: ser estudo em inglês, francês, português e espanhol, publicados de 1994 até dezembro de 2018; ter sido desenvolvido com mulheres de todo o mundo e que descrevam a experiência de mulheres que tenham sido submetidas a aborto induzido como resultado de uma gravidez não planejada, independentemente da idade, de o aborto ser legal ou não no país onde as mulheres viviam. Os critérios de exclusão serão: ser artigos nos quais as participantes eram mulheres que sofreram distúrbios cerebrais; lesões na coluna ou incapacidades mentais; em que a decisão de encerrar a gravidez não planejada foi devida a violência sexual/estupro; risco de vida para mulher; incompatibilidade da vida extra-uterina ou malformações do feto; situações relacionadas a doenças incuráveis e transmissíveis que afetam a gestante. Os termos de busca são palavras ou expressões que constituam descritores em Saúde, apresentados em português, inglês e espanhol - Mulher; Mulheres; Gravidez, indesejada Aborto, induzido; "Aborto induzido"; "Gravidez não planejada"; "Aborto inseguro". Os bancos de dados a serem utilizados: Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Cumulative Index to Nursing & Allied Health. (CINAHL), PUBMED, Web of Science, Scientific Electronic Library Online. A Scientific Electronic Library Online (SCIELO), EMBASE, PYSCOINFO, Sociological abstract, SCOPUS, Biblioteca Virtual em Saúde - Psicologia Brasil (BVS PSI), Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). A pesquisa de estudos não publicados incluiu: Banco de teses de Capes, IBICT, Open access theses & dissertations. no Google Scholar também está sendo explorado com o intuito de encontrar trabalhos não publicados relacionados em sites organizacionais.
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Na segunda etapa, os findings, as categorias e as sínteses construídos na Revisão Sistemática serão revisitados nessa atualização, com incorporação de novos conteúdos, identificação de elementos de gênero e análise sob esse (Scott, 1995 para construção de marcadores de gênero. Para elaboração dos marcadores de gênero serão respeitados os preceitos advindos da validação de conteúdo(Medeiros, Ferreira Júnior, Pinto, Vitor, Santos & Barichello, 2015) . A redação dos elementos e marcadores seguirá os recomendados por Minayo (2009) para construção de indicadores qualitativos para saúde, Pasquali (1998) para aperfeiçoamento da Psicometria e De la Torre Ugarte Guanilo, Takahashi & Bertolozzi (2014)para construção de marcadores sociais da desigualdade segundo Cavalcante (2012). Também serão considerados no processo de elaboração dos marcadores a técnica Delphi, que será baseada nos estudos realizados por Pereira & Alvim (2015). Os marcadores de gênero construídos mediante os resultados da revisão sistemática subsidiarão a elaboração de instrumentos. Esses instrumentos, após elaborados, terão como suporte para sua avaliação um Manual operacional e uma Planilha de avaliação. Na terceira etapa, ocorrerá a validação propriamente dita. A proposta de validação será baseada na técnica Delphi, a mesma utilizada para construção do instrumento. Nesse processo um grupo de especialistas julgará, com vistas a obter consenso sobre a adequação teórica e a capacidade de alcance e abordagem das demandas da mulher influenciadas pelas relações de gênero, bem como capacidade de mensurá-las. As participantes da validação serão docentes de instituições públicas de ensino superior (IPES) trabalhadoras/es saúde e da gestão e membros da equipe de saúde (enfermeira/o e medica/o) que atuam em duas Unidades de Saúde da Família (USF). A seleção de especialistas será feita a partir de uma amostra de conveniência, sendo aproximadamente vinte e oito (28). Esse quantitativo de experts respalda-se na recomendação da psicometria de um mínimo de seis juízes(Pasquali, 1998). Serão consideradas possíveis abstenções, cerca de 30%(Pereira & Alvim, 2015). Os critérios de seleção serão: a) no mínimo duas docentes e pesquisadora(e)s com experiência na área de saúde da mulher na rede básica, com titulação de doutorado; b) no mínimo um(a) trabalhador(a) da gestão municipal na área de saúde da mulher com no mínimo três anos de experiência, e; d) membros da equipe de saúde das USF (médica e enfermeira) selecionadas com no mínimo um ano de atuação nesse serviço. A identificação das experts ocorrerá através da técnica de “bola de neve”, sendo a primeira(o) juíza a pesquisadora fundadora do mais antigo grupo de estudos em atuação no país, o Centro de estudos e pesquisas sobre mulheres, gênero, saúde e enfermagem (GEM) da Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia. Essa indicará as próximas docentes. Em relação a seleção das especialistas da gestão municipal, será solicitado as docentes a indicação de pessoas que atuem na saúde da mulher na atenção primária e os distritos sanitários que as IPES utilizam para atividades de ensino, pesquisa e extensão. Em relação a seleção aos membros das equipes de saúde das USF, ao contatar a gestão municipal será solicitado que informem quais as duas USF com maior demanda para ações voltadas a saúde da mulher nos respectivos municípios. Com a concordância em participar, será entregue a primeira versão do manual operacional e da planilha de avaliação. Juntamente será entregue o instrumento de validação e o TCLE. Nesse momento será informado que o prazo máximo para resposta será de duas semanas. Pretende-se realizar até três rodadas intercaladas por “feedback” para a(o)s juíza(e)s, sendo considerado suficiente para alcançar o consenso de 70%. Esse quantitativo de rodadas e de percentual de consenso justifica-se baseado na literatura(Pereira & Alvim, 2015). Durante o processo de validação, o(a)s juize(a)s classificarão os Marcadores através de uma escala tipo de Likert, contendo os critérios “adequado”, “adequado com alterações” ou “inadequado”. Para os marcadores classificados como “adequado com alterações” e “inadequado” será solicitado uma justificativa acerca dos motivos de alteração ou inadequação, de acordo com os seguintes requisitos: utilidade/pertinência (1), consistência (2), clareza (3), objetividade (4), simplicidade (5), exequível (6), atualização (7), vocabulário (8), precisão (9), e sequência instrucional de tópicos (10). Um espaço para sugestões estará disponível em cada passo, a
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fim de que os itens possam ser refeitos ou melhorados(Pereira & Alvim, 2015). Os materiais julgados passarão por análise estatística descritiva, realizada a partir da sistematização dos dados pelo o software SSPS (Statistical Package for the Social Sciences), série 19.0, para Windows. Já para as explicações dos marcadores classificados como “adequado com alterações” e “inadequado” será realizada análise temática segundo(Minayo, 2013). A quarta e última fase compreenderá a aplicação do instrumento pelos membros da equipe de saúde (enfermeira/o e medica/o) que tiverem participado do processo de validação do instrumento com as usuárias que buscarem atendimento e for identificada na anamnese história de abortamento induzido por gestação não planejada. Durante a aplicação do instrumento as/os profissionais sugerirão ajustes no instrumento quando for necessário para melhor compreensão por parte da usuária e eficácia na identificação de possíveis vulnerabilidades que precisam de intervenção para curto e médio prazo. As usuárias participantes serão todas as mulheres maiores de 18 anos e que buscarem atendimento nas USF participantes para si, independente do programa. A aplicação ocorrerá durante um mês, semanalmente serão realizadas oficinas para saber se houve necessidade de ajustes no instrumento, recepção deste pelas usuárias, as dificuldades enfrentadas e elaboração conjunta de soluções. Ao termino da aplicação do pré-teste serão feitos os ajustes finais necessários e a apresentação do instrumento final nas USF junto as docentes das IPES parceiras do projeto, gestores municipais e equipes de saúde. A pesquisa será desenvolvida em rede por meio da parceria entre cinco universidades públicas: Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Recôncavo da Bahia (CCS/UFRB), no município de Santo Antônio de Jesus (coordenação do projeto); Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia (EEUFBA), no município de Salvador; Departamento de Ciências da Saúde da Universidade Estadual de Santa Cruz (UESC), no município de Ilhéus, Departamento de Ciências da Saúde da Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS), no município de Feira de Santana e Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP). Todas as equipes por centro, exceto da EEUSP que conta com uma pesquisa, é composta por cinco participantes. O pré-teste será desenvolvido nos municípios em que estão situadas as universidades baianas. A EEUSP contribuirá na parceria através das orientações e participação na elaboração e validação do instrumento, mas não participará da aplicação do pré-teste, mas da análise dos resultados obtidos com o mesmo. Os aspectos éticos na primeira etapa dessa pesquisa, revisão sistemática da literatura, serão cumpridos através do cuidadoso registro das informações necessárias para a identificação da autoria dos artigos e das teses e dissertações investigadas e o cuidado de não alterar as informações disponibilizadas nesses documentos em análise. Nas etapas referentes a validação do instrumento construído e aplicação do pré-teste, o projeto encontra-se em trâmites finais de aprovação por Comitê de Ética na Pesquisa (CEP) da IPES coordenadora e depois será encaminhado para CEP das IPES cumprindo os princípios da Resolução 466/2012 sobre pesquisa com seres humanos(Brasil, 2012).
4 Resultados esperados
Marcadores sociais da diferença são sinalizadores de desigualdades e também podem ser identificados nas relações das usuárias com as práticas de saúde e com profissionais e impactam no processo de cuidado desenvolvido nos serviços. Uma vez decodificados e utilizados na construção de instrumentos para atenção à saúde das mulheres, darão a esse instrumento a condição de ancorar práticas profissionais em novas bases, com possibilidade de incorporar a abordagem de gênero e a partir dela, identificar fatores que limitam a capacidade das mulheres na tomada de decisões relacionadas à sua saúde sexual e reprodutiva. Também colaboram no processo de escuta sensível das demandas femininas, valorizando-as como elementos a serem consideradas no processo de cuidado em saúde e na busca de atendimento de suas demandas para o cuidado
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Agradecimentos. Ao Conselho Nacional de Pesquisa (CNPq) do Brasil pela financiamento do projeto, viabilizando seu desenvolvimento.
Referências
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