Lesões brancas na cavidade oral associadas ao tabagismo - abordagem em Medicina Dentária

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(1)Viviana Barbosa da Conceição. LESÕES BRANCAS DA CAVIDADE ORAL ASSOCIADAS AO TABAGISMO – ABORDAGEM EM MEDICINA DENTÁRIA. Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto No âmbito da unidade curricular Monografia de Investigação/Relatório de Atividade Clínica. Porto, 2013.

(2) Lesões Brancas Associadas Ao Tabagismo - Abordagem Em Medicina Dentária Viviana Conceição. Viviana Barbosa da Conceição. LESÕES BRANCAS DA CAVIDADE ORAL ASSOCIADAS AO TABAGISMO – ABORDAGEM EM MEDICINA DENTÁRIA. ARTIGO TIPO CASO CLÍNICO. Orientador: Professor Doutor Filipe Coimbra. Porto, 2013. II Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

(3) Lesões Brancas Associadas Ao Tabagismo - Abordagem Em Medicina Dentária Viviana Conceição. "A experiência é uma lanterna dependurada nas costas que apenas ilumina o caminho já percorrido.". Confúcio III Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

(4) Lesões Brancas Associadas Ao Tabagismo - Abordagem Em Medicina Dentária Viviana Conceição. AGRADECIMENTOS. Ao meu orientador, Professor Doutor Filipe Coimbra, pela dedicação à minha orientação durante a concretização do presente trabalho e pelos conhecimentos transmitidos e valores éticos de conduta clínica e académica que espero vir a seguir na minha vida profissional. Muito obrigada!. Á minha binómia, Ana Cláudia Capelão, pela amizade e companheirismo, durante os anos que trabalhamos juntas, foi de facto muito bom aprender ao seu lado. E ainda por todos os momentos partilhados, principalmente pelos bons momentos, pois trabalhando juntas numa verdadeira equipa, não me consigo recordar de momentos menos bons. E na reta final, só lhe posso desejar, sem dúvida, o melhor!. Agradeço ao João Paulo e à Matilde, a minha família, pela admiração e pelo carinho demonstrados e, principalmente por acreditarem em mim. Foram a minha inspiração e motivação, levando-me a superar os inúmeros obstáculos no meu caminho. Por vós, serei e darei sempre o meu melhor!. A todos os que, direta ou indiretamente, contribuíram para a realização deste trabalho. Muito obrigada!. IV Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

(5) Lesões Brancas Associadas Ao Tabagismo - Abordagem Em Medicina Dentária Viviana Conceição. RESUMO. As lesões brancas da cavidade oral integram um conjunto de entidades clínicas cuja principal característica morfológica é a existência de áreas esbranquiçadas na mucosa oral. Estas lesões podem ter etiologias diversas, o que pode levar a diagnósticos errados e tratamentos inapropriados. As lesões brancas associadas ao fumo do tabaco incluem-se no grupo de lesões brancas da cavidade oral que podem evoluir para neoplasia maligna. A sua frequência é relativamente alta, pelo que o médico dentista deve estar atento e apto a identificá-las. Com a sua deteção precoce é possível evitar a evolução para o carcinoma escamoso evitando tratamentos agressivos e permitindo uma melhor qualidade de vida. Foi realizado um levantamento bibliográfico sobre o tema e serão apresentados alguns casos clínicos característicos de doentes com lesões brancas da cavidade oral associadas ao consumo ativo de tabaco, principalmente sob a forma de cigarros e charutos, e que utilizam os serviços da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.. Palavras-chave: Tabaco, nicotina, lesões brancas, leucoplasia, cancro oral.. V Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

(6) Lesões Brancas Associadas Ao Tabagismo - Abordagem Em Medicina Dentária Viviana Conceição. ABSTRACT. Oral white lesions include a set of clinical entities which main morphological characteristic is the existence of whitish areas in the oral mucosa. These lesions may have various causes, which can lead to misdiagnosis and inappropriate treatment. White lesions associated with tobacco smoke include the group of white lesions of the oral cavity that may progress to malignancy. Their frequency is relatively high, so the dentist should be aware of and be able to identify them. With its early detection the progression to squamous cell carcinoma can be prevented, avoiding aggressive treatments and enabling a better quality of life. A literature review about the subject was done and will be presented some clinical cases of patients with white lesions in oral cavity associated with the active consumption of tobacco, mainly in the form of cigarettes and cigars, who use the services of the Dental Medicine University of Porto.. Key-words: Tobacco, nicotine, white lesions, leukoplakia, oral cancer.. VI Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

(7) Lesões Brancas Associadas Ao Tabagismo - Abordagem Em Medicina Dentária Viviana Conceição. LISTA DE FIGURAS Pág.. FIGURA 1- Fotografia intraoral frontal do paciente. ___________________________________ 7 FIGURA 2, 3- Fotografias lateral esquerda com enfoque na lesão ao nível da mucosa jugal e fotografia da lesão em pormenor, respetivamente. _______________________ 8 FIGURA 4 - Fotografia intraoral lateral direita focando a lesão na mucosa jugal. _____________ 8 FIGURA 5 - Fotografia intraoral lateral direita, com enfoque no fundo do vestíbulo ao nível do maxilar superior ____________________________________________________ 8 FIGURA 6, 7 - Fotografias da lesão localizada no fundo do vestíbulo ao nível do maxilar superior e após biópsia excisional, respetivamente. _____________________ 9 FIGURA 8- Fotografia realizada em consulta de controlo após 1 semana ___________________ 10 FIGURA 9- Aspeto em pequena ampliação da biopsia da lesão ___________________________ 10 FIGURA 10 E 11- Acantose e hiperqueratose do epitélio pavimentoso estratificado com atipia discreta. ______________________________________________________ 10 FIGURA 12 - Fotografia intraoral da lesão branca no pavimento da boca realizada na primeira consulta. _________________________________________________________ 11 FIGURA 13- Fotografia intraoral da lesão no pavimento da boca (ampliada). _______________ 12 FIGURA 14- Fotografia da lesão realizada na consulta de controlo após um mês. ____________ 13 FIGURA 15- Fotografia da lesão realizada na segunda consulta de controlo da lesão após três meses _____________________________________________________________ 13 FIGURA 16 - Fotografia da lesão realizada na segunda consulta de controlo da lesão após seis meses. ___________________________________________________________ 14. VII Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

(8) Lesões Brancas Associadas Ao Tabagismo - Abordagem Em Medicina Dentária Viviana Conceição. LISTA DE ANEXOS. ANEXO I TABELA 1- Comportamento dos indivíduos, maiores de quinze anos, face ao consumo de tabaco em Portugal – prevalências ponderadas (%).. ANEXO II FIGURA 1- Radiografia panorâmica do paciente, obtida na primeira consulta (caso 1). FIGURA 2- Radiografia panorâmica do paciente, obtida na primeira consulta (caso 2).. ANEXO III TABELA 1- Lesões brancas benignas mais comuns da mucosa oral e respetivo critério mais relevante de diagnóstico. TABELA 2- Manuseamento da Leucoplasia.. VIII Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

(9) Lesões Brancas Associadas Ao Tabagismo - Abordagem Em Medicina Dentária Viviana Conceição. ÍNDICE Pág.. AGRADECIMENTOS _________________________________________________ IV RESUMO ___________________________________________________________ V ABSTRACT _________________________________________________________ VI LISTA DE FIGURAS _________________________________________________ VII LISTA DE ANEXOS __________________________________________________ VIII 1. INTRODUÇÃO ____________________________________________________ 1 2. MATERIAL E MÉTODOS ___________________________________________ 4 3. DESCRIÇÃO DOS CASOS___________________________________________ 6 3.1- CASO 1 ______________________________________________________ 6 3.2- CASO 2 ______________________________________________________ 11 4. DISCUSSÃO ______________________________________________________ 15 5. CONCLUSÃO _____________________________________________________ 21 6. BIBLIOGRAFIA ___________________________________________________ 23 7. ANEXOS _________________________________________________________ 26. IX Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

(10) Lesões Brancas Associadas Ao Tabagismo - Abordagem Em Medicina Dentária Viviana Conceição. 1. INTRODUÇÃO. 1 Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

(11) Lesões Brancas Associadas Ao Tabagismo - Abordagem Em Medicina Dentária Viviana Conceição. 1. INTRODUÇÃO. As lesões brancas da cavidade oral constituem um vasto conjunto de entidades clínicas, que se manifestam pela presença de zonas esbranquiçadas na mucosa oral. (1). . Estas lesões,. embora monomórficas, podem ter etiologias diferentes, devendo o seu diagnóstico estar apoiado numa história clínica precisa, evitando diagnósticos errados e planos de tratamento desadequados (1,2). . A cor branca destas lesões deve-se à dispersão da luz através de uma superfície alterada,. que pode resultar do aumento da camada de queratina, hiperplasia epitelial no estrato de Malpighi, edema intracelular das células epiteliais e diminuição da vascularização do tecido conjuntivo subjacente (1). Entre as várias lesões brancas da cavidade oral, algumas são associadas ao fumo do tabaco, a sua incidência e potencial de transformação maligna são relativamente altos, podendo progredir para cancro oral (1,4). O cancro oral é uma das neoplasias malignas mais frequentes no mundo, sendo uma das principais causas de morte em todo o globo (5). O risco de cancro oral tem aumentado nas últimas décadas, sendo cerca de 3,43 vezes superior nos indivíduos fumadores, quando comparados com não-fumadores. (4,6). . No que se refere à população portuguesa, segundo os dados do Inquérito. Nacional de Saúde de 2005-2006, 20,9% da população residente em Portugal era fumadora à data do inquérito (cfr. Anexo I) (7). Os cancros orais podem ser precedidos por lesões precursoras, que, quando detetadas e tratadas atempadamente, podem evitar a sua evolução para a malignidade (5,6,7,8). Na composição do tabaco, para além de um alcaloide com propriedades psicoativas, a nicotina, existem mais de 4.500 substâncias químicas, com efeitos cancerígenos, mutagénicos, tóxicos e irritantes (9,11,12). Existe evidência científica de mutações celulares relacionadas com hábitos tabágicos, resultando em alterações moleculares, cromossómicas e genéticas, que levam a desregulações celulares relacionadas com diversas transformações na mucosa oral, tendo um efeito carcinogénico direto nas células epiteliais associadas com o aparecimento de cancro oral. (4,13). .. Contudo, nem todas as lesões brancas associadas ao consumo de tabaco possuem potencial de malignização, apenas aquelas que já apresentam alterações genéticas (6,9,14). Através de estudos de DNA realizados em mucosas orais de pacientes com cancro oral, constatou-se a presença de um nível mais elevado, de produtos da metabolização primária do 2 Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

(12) Lesões Brancas Associadas Ao Tabagismo - Abordagem Em Medicina Dentária Viviana Conceição. tabaco ligados ao DNA de indivíduos fumadores do que em ex-fumadores ou não-fumadores. Este facto pode permitir aferir a quantidade destes produtos cancerígenos biologicamente tolerada nos fumadores e melhorar a predição do risco individual de cancro (4,14). Clinicamente, as lesões brancas causadas pelo fumo do tabaco surgem como uma mancha branca, não removível por raspagem, em indivíduos fumadores. O facto de não ser removível por raspagem permite fazer o diagnóstico diferencial com a candidíase pseudomembranosa e o facto de ter um fator etiológico associado permite diferenciá-la da leucoplasia idiopática. (10,14,15,16). .. Histologicamente, verifica-se uma estratificação regular do epitélio sem atipia celular, podendo haver hiperplasia epitelial, hiperqueratose, e acantose na camada espinhosa (8). Os principais diagnósticos diferenciais são: leucoplasia, candidíase pseudomembranosa, queratose irritativa, leucoedema, líquen plano e nevo branco esponjoso (1,10,16). Havendo um fator etiológico conhecido, o diagnóstico inicial deve ser essencialmente clínico e provisório. O plano de tratamento assentará no aconselhamento à cessação tabágica e eliminação de potenciais fatores traumáticos ou irritativos, como o consumo concomitante de bebidas alcoólicas. Após a eliminação de todos os possíveis fatores causais, se a lesão atenuar significa que está em remissão, não havendo necessidade de biopsia para exame histológico, agendando-se novo controlo após três meses (9,15). Contudo, se após um mês se mantiver ou progredir, classifica-se a lesão como leucoplasia, ou seja, placa branca não removível por raspagem cuja etiologia é desconhecida e sendo considerada potencialmente maligna. Nesses casos está indicada a remoção cirúrgica, em lesões inferiores a 2-3cm, ou biópsia incisional para as lesões mais amplas ou multifocais, e posterior análise histológica, para avaliar a existência de displasia celular (10). Este estudo pretende reunir e sistematizar a informação já existente sobre os efeitos do consumo do tabaco na mucosa oral, por parte dos fumadores ativos, fundamentalmente sob a forma de queima de tabaco que é a mais comuns nos países ocidentais. E ainda, expor alguns casos clínicos típicos de doentes que recorrem aos serviços da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto (FMDUP), e que apresentavam lesões brancas associadas ao fumo do tabaco.. 3 Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

(13) Lesões Brancas Associadas Ao Tabagismo - Abordagem Em Medicina Dentária Viviana Conceição. 2. MATERIAL E MÉTODOS. 4 Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

(14) Lesões Brancas Associadas Ao Tabagismo - Abordagem Em Medicina Dentária Viviana Conceição. 2. MATERIAL E MÉTODOS. A pesquisa bibliográfica para o presente trabalho foi realizada utilizando as seguintes palavras-chave: “white lesions”, “leukoplakia”, “tobacco smoke”, “oral cancer”, com recurso à PUBMED, como motor de busca, e selecionando artigos dos últimos doze anos. A recolha de dados para a exposição dos casos clínicos selecionados foi efetuada através da consulta das histórias clínicas dos pacientes que recorreram aos serviços da clínica da Faculdade de Medicina Dentária do Porto e que apresentavam lesões brancas associadas ao hábito tabágico. Os dados clínicos e as fotografias recolhidos foram tratados de forma a salvaguardar o anonimato dos pacientes.. 5 Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

(15) Lesões Brancas Associadas Ao Tabagismo - Abordagem Em Medicina Dentária Viviana Conceição. 3. DESCRIÇÃO DOS CASOS. 6 Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

(16) Lesões Brancas Associadas Ao Tabagismo - Abordagem Em Medicina Dentária Viviana Conceição. 3. DESCRIÇÃO DOS CASOS 3.1 CASO 1 Paciente JASP, 51 anos, do sexo masculino, caucasiano, compareceu à consulta na clínica da FMDUP com o objetivo de fazer uma destartarização. Durante a anamnese o paciente referiu ser doente psiquiátrico, encontrando-se em tratamento médico para esquizofrenia com a seguinte medicação Risperidona e Clozapina. Mencionou ainda ser fumador, de longa data, consumindo mais de 20 cigarros por dia. No que se refere aos hábitos de higiene oral admitiu escovar os dentes duas vezes ao dia, com escova manual, não utilizando quaisquer outros meios auxiliares de higiene oral. No exame extraoral não foi detetada qualquer alteração da normalidade ao nível da face, cadeias ganglionares e articulação temporo-mandibular. No exame intraoral verificou-se que o paciente apresentava doença periodontal grave generalizada e que estavam ausentes os dentes 45, 46, 47 e 48 (Fig. 1). Para além disso o paciente exibia ainda múltiplas lesões de abfração. Foram ainda detetadas na sua cavidade oral várias lesões brancas hiperqueratóticas que passo a descrever: uma lesão de cor branca-acinzentada, na mucosa jugal esquerda ao nível do plano oclusal, de forma circular, com cerca de 6mm de diâmetro, de bordos bem definidos e bem delimitada, cuja superfície revelava aspeto estriado (Fig. 2 e 3). Ao nível da mucosa jugal direita, encontrou-se uma outra lesão de cor branca-acinzentada, difusa e superfície de aparência pregueada (Fig. 4). Identificou-se também uma terceira lesão esbranquiçada no fundo do vestíbulo no primeiro quadrante, na região dos pré-molares, com cerca 17 mm de comprimento e 3mm de altura, de aspeto pregueado e ulcerado, com bordos ligeiramente elevados (Fig. 5). Adicionalmente, o paciente também apresentava vários pontos avermelhados com halo esbranquiçado à volta no palato duro.. Figura 1 - Fotografia intraoral frontal do paciente.. 7 Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

(17) Lesões Brancas Associadas Ao Tabagismo - Abordagem Em Medicina Dentária Viviana Conceição. Figura 2 e 3- Fotografia lateral esquerda com enfoque na lesão ao nível da mucosa jugal e fotografia da lesão em pormenor, respetivamente.. Figura 4 - Fotografia intraoral lateral direita focando a lesão na mucosa jugal.. Figura 5 - Fotografia intraoral lateral direita, com enfoque no fundo do vestíbulo ao nível do maxilar superior.. 8 Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

(18) Lesões Brancas Associadas Ao Tabagismo - Abordagem Em Medicina Dentária Viviana Conceição. Como exame auxiliar de diagnóstico recorreu-se à radiografia panorâmica (cfr. Anexo II, Figura 1) realizada no dia da consulta, não tendo sido identificada qualquer anormalidade. Inicialmente, procedeu-se à raspagem das lesões e verificou-se que estas não eram removíveis por raspagem. Fez-se o estiramento das lesões e observou-se que a lesão pregueada encontrada na mucosa jugal direita quase desapareceu. Estabeleceu-se o diagnóstico provisório de que as lesões encontradas eram compatíveis com lesões brancas provocadas pelo fumo do tabaco, exceto a lesão esbranquiçada e difusa da mucosa jugal direita (Fig. 4), cujo diagnóstico clinico foi de leucoedema comprovado pela manobra de estiramento e desaparecimento da respetiva lesão. Pelo facto da lesão localizada no fundo do vestíbulo estar ulcerada (Fig. 6), foi considerada suspeita e foi realizada uma biópsia excisional com margens de 1 mm (Fig. 7). Além disso, o paciente foi aconselhado à cessação tabágica. Fez-se o controlo da cirurgia após uma semana (Fig. 8), e constatou-se que os tecidos se encontravam em cicatrização, não havendo nada a assinalar. O resultado da biópsia revelou "Mucosa do tipo oral com lesões de leucoqueratose hiperqueratósica e atipia discreta (Fig. 9, 10 e 11). Não se observando sinais de neoplasia", pelo que foi marcado novo controlo após 3 meses e reforçada a importância da eliminação do hábito tabágico.. Figura 6 e 7 - Fotografias da lesão localizada no fundo do vestíbulo ao nível do maxilar superior e após biópsia excisional, respetivamente.. 9 Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

(19) Lesões Brancas Associadas Ao Tabagismo - Abordagem Em Medicina Dentária Viviana Conceição. Figura 8- Fotografia realizada em consulta de controlo após 1 semana.. Figura 9- Aspeto em pequena ampliação da biopsia da lesão (HE, x20). Figura 10 e 11- Acantose e hiperqueratose do epitélio pavimentoso estratificado com atipia discreta (HE, x200).. 10 Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

(20) Lesões Brancas Associadas Ao Tabagismo - Abordagem Em Medicina Dentária Viviana Conceição. 3.2 CASO 2 Paciente BRF, 45 anos, do sexo masculino, caucasiano, compareceu à consulta na clínica da FMDUP referenciado pelo médico dentista que o acompanha em clínica privada, por apresentar uma lesão branca no pavimento da boca. Durante a anamnese o paciente mencionou ser saudável e não estar a tomar qualquer medicação. Referiu ser fumador, há muitos anos, de mais um maço e meio de cigarros por dia, e ainda que possui hábitos etílicos, consumindo de forma moderada e preferencialmente bebidas brancas. No que se refere à sua rotina de higiene oral admitiu escovar os dentes habitualmente uma vez por dia, com escova manual, não utilizando quaisquer outros meios auxiliares de higiene oral. No exame extraoral não foi detetada qualquer alteração da normalidade ao nível da face, cadeias ganglionares e articulação temporo-mandibular. No exame intraoral verificou-se que o paciente apresentava doença periodontal grave generalizada e que já haviam sido realizadas extrações e restaurações dentárias. No pavimento da boca, verificou-se a presença da lesão pela qual havia sido encaminhado à consulta (Fig. 12 e 13). A lesão apresentava cor branca de aparência opaca, pálida, com pontos eritematosos, de contorno irregular e difusa, localizando-se no pavimento da boca e na face ventral da língua e ao nível do freio lingual, de consistência normal, com superfície estriada, sem aumento de volume e ulceração. O paciente apresentava-se assintomático à palpação da lesão.. Figura 12 – Fotografia intraoral da lesão branca no pavimento da boca realizada na primeira consulta.. 11 Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

(21) Lessões Brancas Associadas Ao Tabagism mo - Abordaagem Em Meedicina Dentáária Viviana Conceiçção. mento da boca (ampliada). Figura 133 – Fotografia intraoral da leesão no pavim. Como exxame auxiliiar de diagnnóstico reco orreu-se à radiografia r panorâmica realizada no dia dda consulta (cfr. Anex xo II, Figuraa 2), na qu ual não foi identificadaa qualquer anormalidaade. Prim meiramente, tentou-se remover r a lesão por raspagem e verificouu-se que a lesão não era remoovível. Deppois estirou--se um pouuco a lesão o e observou-se que o seu aspeto o se mantinnha inalteerado. Estaabeleceu-se o diagnósttico provisó ório de quee a lesão enncontrada era e compatíível com lesão brannca provocaada pelo fum mo do tabaaco em asso ociação com m o consum mo de bebiddas nte foi aconnselhado à cessação taabágica e a restringir o consumo de alcoóólicas. Assiim, o pacien bebiddas alcoóliccas, tendo siido agendadda uma nov va consulta de d controlo da lesão ap pós um mêss da prim meira consultta. O pacien nte mostrouu-se interessado e coopeerante. O paciennte retornou u após um m mês à consulta, como havia sido solicitado, e verificouu-se que a lesão revelava indíciios de remiissão, estav va com aspeeto menos eesbranquiçaado e estriaado, apressentando menos m pontos eritematoosos (Fig. 14 4), pelo quee se mantevve o diagnó óstico iniciaal e agenndou-se nova consulta de d controlo,, após 3 messes, recomeendando quee continuassse a não fum mar e a evvitar bebidaas alcoólicas.. 12 2 Facul uldade de Med dicina Dentáriaa da Univeersidade do Poorto.

(22) Lesões Brancas Associadas Ao Tabagismo - Abordagem Em Medicina Dentária Viviana Conceição. Figura 14 – Fotografia da lesão realizada na consulta de controlo após um mês.. Após os três meses de espera, o paciente regressou à consulta para novo controlo da lesão. Verificou-se que a lesão se encontrava ainda mais atenuada que na consulta, sugerindo que continuava a regredir (Fig. 15). Então, marcou-se nova consulta de controlo da lesão após 6 meses.. Figura 15 – Fotografia da lesão realizada na segunda consulta de controlo da lesão após três meses.. Ao fim dos seis meses o paciente voltou à consulta e observou-se novamente a lesão (Fig. 16). Constatou-se que o aspeto esbranquiçado inicial estava agora bastante mais ténue, mesmo em relação às consultas anteriores, o que leva a crer que a lesão se encontra ainda em processo. 13 Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

(23) Lesões Brancas Associadas Ao Tabagismo - Abordagem Em Medicina Dentária Viviana Conceição. de remissão. Assim, foi agendada nova consulta para controlo da lesão, após seis meses, mantendo-se a vigilância da lesão até que haja a sua total remissão.. Figura 16 – Fotografia da lesão realizada na segunda consulta de controlo da lesão após seis meses.. 14 Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

(24) Lesões Brancas Associadas Ao Tabagismo - Abordagem Em Medicina Dentária Viviana Conceição. 4. DISCUSSÃO. 15 Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

(25) Lesões Brancas Associadas Ao Tabagismo - Abordagem Em Medicina Dentária Viviana Conceição. 4. DISCUSSÃO O epitélio que reveste a membrana mucosa oral é o primeiro a contatar com o fumo do tabaco e a sofrer alterações. As mais frequentes são as lesões brancas (11,16). A nicotina é uma das substâncias químicas presente no tabaco, sendo a responsável pela adição, no entanto existem muitas mais e entre elas encontram-se as nitrosaminas consideradas cancerígenas e que induzem uma diferenciação anormal dos queratinócitos, podendo a exposição prolongada originar zonas de maturação anormal e instabilidade genómica (9,11,12). As lesões brancas orais, associadas ao tabagismo, designadas por Estomatite Nicotínica, localizam-se preferencialmente no palato e pavimento da boca e a sua relação com o consumo de tabaco fumado está bem estabelecida pela resolução completa após cessação tabágica (11,13,16). A aparência esbranquiçada opaca com uma superfície estriada característica que pode ser descrita como impressão digital, deve-se ao aumento da camada de queratina e ao espessamento de todo o epitélio designado de acantose. (11,13,16). . Estas características são concordantes com o aspeto. clínico das lesões apresentadas nos dois casos clínicos descritos e não têm potencial maligno, sendo resultado da atividade proliferativa causada pelo fumo do tabaco através da indução do recetor de crescimento epidérmico que ativa a ciclina D1. No entanto, a exposição prolongada aos carcinogénios presentes no tabaco pode aumentar a frequência de mutações na mucosa oral levando à perda deste padrão de impressão digital e à não regressão da lesão com a cessação tabágica. Nestes casos, a placa pode ser considerada Leucoplasia (10,11). As lesões brancas podem ter etiologias diferentes (cfr. Anexo III, Tabela 1), sendo fundamental realizar uma história clínica precisa. (1,2,15). . A abordagem dos pacientes cujos casos. clínicos foram relatados, inicia-se pela recolha da história clínica detalhada, fazendo referência à queixa principal e ao motivo da consulta, seguida do historial médico dos pacientes em causa. Em ambos os casos realizou-se um exame clínico abrangente, incluindo o exame extraoral no qual pesquisaram-se as cadeias ganglionares da cabeça e pescoço, assimetrias e tumefações. No exame intraoral, inspecionou-se toda a cavidade oral, com particular atenção aos sítios de maior risco, como os aspetos lateral e ventral da língua, pavimento da boca e palato mole. Finalmente, executou-se uma avaliação rigorosa das lesões suspeitas localizadas na mucosa oral. Os casos clínicos descritos referiam-se a duas situações clínicas diferentes. No primeiro caso o paciente exibia lesões brancas multifocais, já no segundo caso encontramos uma lesão branca isolada localizada no pavimento da boca. Assim, a discussão da abordagem dos dois casos clínicos, será feita individualmente. 16 Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

(26) Lesões Brancas Associadas Ao Tabagismo - Abordagem Em Medicina Dentária Viviana Conceição. O primeiro caso tratava-se de um paciente com doença psiquiátrica em tratamento médico, fumador há largos anos, consumindo mais de 20 cigarros por dia. Na abordagem deste paciente foi importante ter em consideração a medicação que utilizava, pois para além do perfil psicológico que a esquizofrenia induz, os antipsicóticos têm alguns efeitos secundários bastante frequentes que despoletam agitação, hiperatividade e movimentos descoordenados, que muitas vezes dificultam a consulta. Outros fatores relevantes são as tonturas e sensação de desmaio, especialmente quando se passa de uma posição deitada ou sentada para uma posição de verticalidade. No exame clínico e radiológico constatou-se que estava tudo de acordo com a normalidade, exceto as lesões brancas hiperqueratóticas intraorais descritas que o paciente apresentava, e que desconhecia ter. O primeiro passo foi tentar a remoção das lesões por raspagem com uma gaze, para despiste da candidíase pseudomembranosa. Nenhuma das lesões foi removida por raspagem, por isso descartou-se esta hipótese. No caso das lesões nas mucosas jugal direita e esquerda, pesquisou-se a existência de algum fator traumático associado, como a interposição da mucosa entre os dentes, mas verificou-se que o paciente ocluía bem e não havia relato de “trincar a bochecha”. De seguida, fez-se o estiramento das lesões encontradas no fundo do vestíbulo e na mucosa jugal direita e esquerda, para diagnóstico diferencial com leucoedema. Verificou-se que apenas a lesão localizada na mucosa jugal direita desaparecia com a distensão dos tecidos e reaparecia após o seu relaxamento, fato este que só ocorre no leucoedema, tendo sido esse o diagnóstico dessa lesão. As outras lesões, quer pelo seu aspeto clínico, quer por não serem positivas nas manobras clínicas descritas (raspagem e estiramento), e havendo simultaneamente um potencial fator desencadeante das lesões, o hábito tabágico, continuado e mantido há muito tempo, foram provisoriamente diagnosticadas como lesões brancas multifocais provocadas pelo fumo do tabaco. Nestes casos deve ser tomada uma atitude expectante, por isso é estabelecido um diagnóstico provisório, uma vez que o plano de tratamento inicial incide no aconselhamento à cessação tabágica e no controlo das lesões após 2-4 semanas para avaliação de sinais de remissão das mesmas. Contudo, a lesão localizada no fundo do vestíbulo foi considerada suspeita por apresentar-se ulcerada. De acordo com Neville e Day, as regiões ulceradas, bem como pontos eritematosos, zonas de difícil cicatrização e endurecimento, são requisitos para a realização urgente da biópsia da lesão (14). 17 Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

(27) Lesões Brancas Associadas Ao Tabagismo - Abordagem Em Medicina Dentária Viviana Conceição. Assim, procedeu-se à biópsia excisional da lesão, tendo sido enviada para estudo anatomopatológico. Após uma semana fez-se o controlo da cirurgia e verificou-se que a lesão estava em processo de cicatrização. Ao fim de cerca de um mês o paciente compareceu à consulta de controlo para observação da evolução das lesões e constatou-se que tinham atenuado, para além disso no resultado da biópsia constava que a mucosa excisada era normal com hiperqueratose e atipia discreta, sem sinais de neoplasia. Consideramos que se não tivesse havido uma intervenção atempada, a lesão poderia ter evoluído no tempo, aliada à persistência do fumo do tabaco, para um quadro clínico mais grave e com prognóstico reservado. O reforço da importância de continuar com a cessação tabágica é fundamental, em particular neste caso, dado o perfil e doença do paciente que pode levar facilmente ao retorno do hábito. Um outro aspeto relevante, é a marcação de consultas de controlo das lesões até que se observe a sua total remissão, por isso foi agendado novo controlo ao fim de três meses. No caso clínico 2, o paciente referiu ser saudável, sem tomar qualquer medicação, e ainda que fumava há muitos anos, mais de vinte cigarros por dia, para além de consumir bebidas alcoólicas moderadamente, principalmente bebidas brancas. No exame clínico e radiográfico, não foram detetadas quaisquer alterações à normalidade, exceto a lesão pela qual o seu médico dentista o havia referenciado à nossa consulta. Como o paciente tinha conhecimento da existência da lesão foi questionado se sabia especificar quando surgiu a lesão, se esta havia sofrido alguma alteração de tamanho e/ou volumétrica e se existem sintomas associados. O paciente não tinha notado qualquer alteração desde que tinha tomado conhecimento da lesão. Na maioria das vezes, os pacientes não sabem identificar há quanto tempo têm as lesões uma vez que são assintomáticas. Contudo, se existirem sintomas é importante indagar o início, localização, intensidade, frequência, duração e ainda se agravaram no tempo (13). Na avaliação da lesão verificou-se que esta exibia pontos eritematosos, contorno irregular, localizando-se no pavimento da boca e na face ventral da língua e ao nível do freio lingual, sem aumento de volume e ulceração, para além das características anteriormente descritas. Ao fazer a palpação não se verificou endurecimento. O procedimento inicial incluiu as manobras clínicas para o despiste da candidíase e do leucoedema, ou seja, a raspagem da lesão com uma gaze e a distensão seguida de relaxamento da lesão, respetivamente. Verificou-se que a lesão não era removível por raspagem nem desaparecia com o estiramento dos tecidos, por isso essas hipóteses de diagnóstico foram excluídas. Os. 18 Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

(28) Lesões Brancas Associadas Ao Tabagismo - Abordagem Em Medicina Dentária Viviana Conceição. pontos eritematosos que se encontravam na lesão eram concordantes com lesões vasculares, ficando ligeiramente empalidecidos pelo estiramento (1,8,10). Dada a localização da lesão e a sua dimensão, decidimo-nos por uma atitude expectante. Aconselhámos o paciente à cessação do hábito tabágico e etílico. Marcámos novo controlo no mês seguinte, após o qual se observou regressão com melhorias notórias. Estabeleceu-se então o diagnóstico provisório de lesão branca provocada pelo fumo do tabaco em associação com o consumo de bebidas alcoólicas. (9,10). . O aspeto menos esbranquiçado e estriado, com menos. pontos eritematosos e uma dimensão ligeiramente menor foi favorável ao diagnóstico inicial e marcou-se nova consulta de controlo, após 3 meses, reforçando que continuasse a não fumar e a evitar bebidas alcoólicas (9). A cor branca, a localização no pavimento da boca e o facto de o doente ser fumador eram compatíveis com o diagnóstico de Estomatite Nicotínica. (10). . Se a lesão não tivesse revelado. sinais de remissão após eliminação dos fatores causais, o nosso diagnóstico seria de Leucoplasia, exigindo a realização de biópsia. Este exame possui um valor significativo nestes casos, já que o padrão histológico determinará, em parte, o prognóstico da lesão (10). Nos dois casos clínicos apresentados, considerando que existia um fator etiológico conhecido, o diagnóstico inicial foi e deverá ser fundamentalmente clínico e provisório, sendo atribuída a designação de lesão branca associada ao tabagismo. Consideramos que esta classificação é a mais correta numa fase em que temos o indício muito forte de que a lesão se deve ao efeito do hábito tabágico e pode provavelmente regredir pela eliminação do hábito. van der Waal, faz o diagnóstico provisório de leucoplasia das lesões brancas orais de risco questionável, havendo hábito tabágico concomitante, num nível de certeza ainda fraco dado apenas pelo recurso à inspeção e palpação como fatores clínicos de diagnóstico. (10). . Assim, o. autor volta a observar as lesões após 2-4 semanas no máximo, numa abordagem dos pacientes idêntica à do presente trabalho, para indagar se houve regressão da lesão após cessação tabágica (cfr. Anexo III, Tabela 2). (10). . O intervalo de tempo referido 2-4 semanas é aceitável, pois já. permite observar sinais de regressão após a cessação do hábito tabágico, naturalmente que a regressão completa poderá demorar mais tempo. Por outro lado, não é desejável o adiamento da biopsia por um tempo demasiadamente longo, no caso desta não se ter realizado inicialmente (10). Quando há sinais de remissão da lesão, van der Waal classifica-as como leucoplasias associadas ao tabagismo e de forma a mensurar as alterações ocorridas durante a remissão da lesão, estabeleceu que o melhor critério seria medir o tamanho da lesão e não tanto o teor de branco que evidenciam. Segundo o seu critério, se não se verificam alterações, a lesão é 19 Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

(29) Lesões Brancas Associadas Ao Tabagismo - Abordagem Em Medicina Dentária Viviana Conceição. classificada como estável, se houve diminuição da lesão em mais de 50% então houve remissão parcial, ou se desapareceu totalmente, classifica-se como remissão total (10). O diagnóstico provisório de leucoplasia causada pelo tabagismo, parece-nos um pouco excessivo numa fase tão inicial da abordagem dos pacientes, quando temos presente o tabaco como possível fator etiológico. Inicialmente, consideramos que se deve estabelecer o diagnóstico de lesão branca provocada pelo uso ativo de tabaco, confirmando passado um período de tempo, a respetiva remissão, após a eliminação do hábito tabágico. Contudo, o critério estabelecido para avaliação do grau de regressão das lesões através da medição do tamanho das lesões está de acordo com a nossa abordagem (10). De forma a promover um diagnóstico preciso das lesões brancas associadas ao tabagismo, é recomendado que a sua classificação assente num critério objetivo e facilmente observável como a dimensão das lesões e respetiva evolução após remoção do estímulo desencadeante, o consumo de tabaco.. 20 Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

(30) Lesões Brancas Associadas Ao Tabagismo - Abordagem Em Medicina Dentária Viviana Conceição. 5. CONCLUSÃO. 21 Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

(31) Lesões Brancas Associadas Ao Tabagismo - Abordagem Em Medicina Dentária Viviana Conceição. 5. CONCLUSÃO. Um exame clínico criterioso realizado pelo médico dentista é de extrema importância na deteção de lesões brancas, pois estas apresentam-se geralmente assintomáticas. As lesões brancas da mucosa oral associadas ao consumo ativo de tabaco na forma de queima, não devem ser menosprezadas devido sobretudo à possibilidade de evoluírem para lesões precursoras de cancro oral. O risco de desenvolver cancro oral é 3,43 vezes superior nos fumadores do que em não fumadores, facto que leva a um destaque importante do historial de tabagismo apresentado pelos pacientes, que deve incidir na duração e frequência do hábito, e ainda se existe concomitantemente o consumo regular de álcool. É ainda imprescindível obter a lista da medicação atual dos pacientes, pois existem fármacos (imunodepressores, anti-inflamatórios, anti-hipertensores, xerostomixantes) que podem causar alterações nos tecidos orais semelhantes a lesões brancas pré-malignas. A cessação do consumo de tabaco é premente, sendo para isso indispensável a boa cooperação dos pacientes. Está indicado um período de tempo aceitável, entre 2 a 4 semanas de espera, para observação de sinais clínicos de regressão da lesão após eliminação do fator desencadeante. Se a lesão estiver a atenuar, apenas é preciso controlá-la até à sua remissão total, reforçando sempre que o hábito nocivo de fumar deve ser absolutamente abandonado. Quando existe suspeita clínica de alterações epiteliais gravosas, deve ser realizada biópsia imediata da lesão, já que este exame pode revelar a existência ou não de alterações no epitélio, de forma a traçar um plano de tratamento e um acompanhamento adequados do paciente.. 22 Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

(32) Lesões Brancas Associadas Ao Tabagismo - Abordagem Em Medicina Dentária Viviana Conceição. 6. BIBLIOGRAFIA. 23 Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

(33) Lesões Brancas Associadas Ao Tabagismo - Abordagem Em Medicina Dentária Viviana Conceição. 6. BIBLIOGRAFIA. 1. Cruz MCFN, Garcia JGF, Braga VAS, Lopes FF, Pereira ALA. Lesões Brancas da Cavidade Oral – Uma Abordagem Estomatológica. Rev. Fac. Odontol. Porto Alegre. 2009;50(1): 5-8. 2. Góes C, Weyll B, Sarmento VA, Ramalho LMP. Diagnóstico diferencial e manejo da leucoplasia bucal – caso clínico: acompanhamento de 4 anos. 2007;55(1): 95-100. 3. Huber MA. White oral lesions, actinic cheilitis, and leukoplakia: confusions in terminology and definition: Facts and controversies. Clinics in Dermatology. 2010; 28, 262–268. 4. Warnakulasuriya S, Dietrich T, Bornstein MM, Peidró EC, Preshaw PM, Walter C, Wennström JL, Bergström J. Oral health risks of tobacco use and effects of cessation. International Dental Journal. 2010;60 (1). 5. Abdelaziz MS, Osman TE. Detection of Cytomorphological Changes in Oral Mucosa among Alcoholics and Cigarette Smokers. 2011;26: 349-352. 6. Martins RB, Giovani EM, Villalba H. Lesões cancerizáveis na cavidade bucal. Rev Inst Ciênc Saúde. 2008;26(4):467-476. 7. Machado A, e outros. Consumo de tabaco na população portuguesa: análise dos dados do Inquérito Nacional de Saúde 2005/2006. Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge. Departamento de Epidemiologia. 2009; iv: 5-74 p.: il. 8. Nunes E. Consumo de tabaco. Efeitos na saúde. Rev Port Clin Geral; 2006; 22: 225244. 9. Fraga S, Sousa S, Santos AC, Mello M, Lunet N, Padrão P., et al. Tabagismo em Portugal. Faculdade de Economia da Universidade do Porto: ArquiMed. 2005. 10. van der Waal I.; Potentially malignant disorders of the oral and oropharyngeal mucosa - terminology, classification and present concepts of management; Oral Oncology. 2009;45:317–323. 11. Kwon OS, Chung JH, Cho KH, Suh DH, Park KC, Kim KH, Eun HE. Nicotineenhanced epithelial differentiation in reconstructed human oral mucosa in vitro. 1999;12(4):227-34. 12. Ahn YC, Chung J, Wilder-Smith P, Chen Z. Multimodality approach to optical early detection and mapping of oral neoplasia. J. Biomed. Opt. 2011;16(7):076007-7. 24 Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

(34) Lesões Brancas Associadas Ao Tabagismo - Abordagem Em Medicina Dentária Viviana Conceição. 13. Johnson N. Tobacco Use and Oral Cancer: A Global Perspective. Journal of Dental Education. 2001;65(4). 14. Neville BW, Day TA. Oral Cancer and Precancerous Lesions. CA Cancer J Clin. 2002;52(4): 195-215. 15. Williams PM, Poh CF, Hovan AJ, Ng S, Rosin MP. Evaluation of a suspicious oral mucosal lesion. J Can Dent Assoc [serial online]. 2008;74(3); Available from: URL: www.cda-adc.ca/jcda/vol-74/issue-3/275.html. 16. Neville et al. Oral and Maxillofacial Pathology. Second Edition. 2002. Sauders Company. pp. 189-197; 337-346; 353-354; 680-685.. 25 Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

(35) Lesões Brancas Associadas Ao Tabagismo - Abordagem Em Medicina Dentária Viviana Conceição. 7. ANEXOS. 26 Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

(36) Lessões Brancas Associadas Ao Tabagism mo - Abordaagem Em Meedicina Dentáária Viviana Conceiçção . Anexxo I Tabeela 1- Com mportamento o dos indiví duos, maiorres de quinze anos, facce ao consu umo de tabaaco em P Portugal – prevalências ponderadass (%) Fontte: Machadoo A e colegaas, 2009 (addaptado) (6) . Facul uldade de Med dicina Dentáriaa da Univeersidade do Poorto. .

(37) Lesões Brancas Associadas Ao Tabagismo - Abordagem Em Medicina Dentária Viviana Conceição . Anexo II. Figura 1- Radiografia panorâmica do paciente, obtida na primeira consulta (caso 1).. Figura 2- Radiografia panorâmica do paciente, obtida na primeira consulta (caso 2).. Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

(38) Lessões Brancas Associadas Ao Tabagism mo - Abordaagem Em Meedicina Dentáária Viviana Conceiçção . Anexxo III. Tabeela 1- Lesõões brancass benignas mais comu uns da mu ucosa oral e respetivo critério mais m relevvante de diagnóstico. Fontte: van der Waal, W 2009 (adaptado)) (9). . . Facul uldade de Med dicina Dentáriaa da Univeersidade do Poorto. .

(39) Lesões Brancas Associadas Ao Tabagismo - Abordagem Em Medicina Dentária Viviana Conceição . Tabela 2- Manuseamento da Leucoplasia Fonte: van der Waal, 2009 (adaptado) (9). . Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto. .

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