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DETERMINAÇÃO SOCIAL DA SAÚDE E SERVIÇO SOCIAL: concepções que norteiam o trabalho do/a Assistente Social no atual contexto do SUS
GILIANE ALVES DE CARVALHO
NATAL 2019
GILIANE ALVES DE CARVALHO
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
DETERMINAÇÃO SOCIAL DA SAÚDE E SERVIÇO SOCIAL: concepções que norteiam o trabalho do/a Assistente Social no atual contexto do SUS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Serviço Social da UFRN como requisito para obtenção do título de mestre em Serviço Social.
Área de Concentração: Sociabilidade, Serviço Social e Política Social
Linha de Pesquisa: Serviço Social, trabalho e questão social
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Maria Dalva Horácio da Costa
NATAL 2019
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências Sociais Aplicadas - CCSA
Carvalho, Giliane Alves de.
Determinação social da saúde e Serviço Social : concepções que norteiam o trabalho do/a Assistente Social no atual contexto do SUS / Giliane Alves de Carvalho. - 2019.
131f.: il.
Dissertação (Mestrado em Serviço Social) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências Sociais Aplicadas, Programa de Pós-graduação em Serviço Social, Natal, RN, 2019.
Orientadora: Profa. Dra. Maria Dalva Horácio da Costa.
1. Serviço Social - Dissertação. 2. Atividade profissional - Dissertação. 3. Determinantes Sociais da Saúde - Dissertação. 4. Contrarreforma - Dissertação. 5. Racionalidade instrumental - Dissertação. I. Costa, Maria Dalva Horácio da. II. Título. RN/UF/CCSA CDU 364.4:614.21
DETERMINAÇÃO SOCIAL DA SAÚDE E SERVIÇO SOCIAL: concepções que norteiam o trabalho do/a Assistente Social no atual contexto do SUS
GILIANE ALVES DE CARVALHO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Serviço Social da UFRN como requisito para obtenção do título de mestre em Serviço Social.
BANCA EXAMINADORA
APROVADA EM: 30/08/2019.
________________________________________________________________
Prof.ª Dr.ª Maria Dalva Horácio da Costa (Orientadora) Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
________________________________________________________________
Prof.ª Dr.ª Marcia Maria de Sá Rocha (Membro Titular Interno) Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
________________________________________________________________
Prof.ª Dr.ª Katllen Elane Leal Vasconcelos (Membro Titular Externo) Universidade Estadual da Paraíba – UEP
AGRADECIMENTOS
A conclusão deste processo formativo representa a materialização de um esforço que ultrapassa a dimensão estritamente acadêmica. Ao transitar às dimensões da nossa subjetividade, se articula também às condições objetivas, refletem nossas vivências, elaborações e reelaborações teóricas, e nossa própria construção enquanto ser social e vinculação ao humano-genérico. Assim, o mestrado significou um momento pleno de crescimento acadêmico-profissional e humano, permeado por desafios.
Nesta trajetória, destaco minha condição de pesquisadora e trabalhadora, que por inúmeras vezes, em meio a 70, 80 horas semanais de trabalho e o cansaço a ele inerente, me fez questionar a minha capacidade de desenvolver um trabalho de qualidade, que de fato cumprisse um papel não meramente formal para obtenção de um título, mas que fosse expressão dos valores os quais me vinculo. Para superar as dificuldades impostas pelo cansaço físico e mental, e demarcar posição na construção do conhecimento crítico, contei com apoio de inúmeros sujeitos que me deram sustentação política e afetiva para concluir esse processo, firme em meu propósito, fazendo com que agradecer somente a Deus não fosse suficiente.
Agradeço à todos os profissionais de Serviço Social, que ao longo da minha trajetória profissional tive o prazer de conviver e trocar ricas experiências, debates e lutas em defesa das políticas sociais e do PEP, em especial às profissionais do Hospital Universitário Onofre Lopes, e minhas companheiras Multi Rayanna, Tamaria e Cadydja, com as quais compartilhei às 5760h de experiências acadêmico-profissionais na Residência Multiprofissional em Saúde.
Às minhas companheiras de profissão e toda a equipe do CRAS Passo da Pátria, que acompanharam de perto os desafios do meu processo de formação no mestrado, e com as quais compartilhei nos últimos 3 anos ricas experiências de trabalho no âmbito da Assistência Social, desafiando a precarização e desvalorização profissional.
Às minhas companheiras de trabalho na Unidade de Pronto Atendimento da Cidade da Esperança, por estarem comigo, no cotidiano dos serviços de saúde, buscando efetivar nosso ―projeto de intenção de ruptura‖, enfrentando relações de poder/saber em prol das necessidades dos nossos usuários.
À equipe do meu mais novo espaço de atuação, na Coordenação de Políticas Estudantis da Escola Agrícola de Jundiaí (COPE/EAJ/UFRN), por toda a compreensão, sensibilidade e incentivo nesse meu processo de conclusão do mestrado.
Às profissionais que compõem a Comissão de Orientação e Fiscalização do CRESS/RN, pelos ricos debates na construção de estratégias de enfrentamento em prol da defesa das prerrogativas profissionais na direção do fortalecimento do PEP.
Agradeço imensamente aos mestres, em especial aos professores do Departamento de Serviço Social da UFRN, que ao longo do meu processo de formação nesta universidade, desde a graduação, se tornaram fonte de inspiração e referências para a minha busca de conhecimento em prol de uma atuação qualificada e comprometida com o PEP, e de maneira especial, às professoras Eliana Andrade e Edla Hoffmann pelas ricas contribuições e debates nas disciplinas do Eixo 3 durante o processo da residência, essenciais para os caminhos que trilhei até aqui.
Agradeço à banca examinadora, Professora Marcia, com a qual também tive a oportunidade de conviver no Grupo de Estudos e Pesquisas em Serviço Social e Seguridade Social (GEPSSS) e por quem tenho grande respeito e admiração; a Professora Katlheen, pela sua disponibilidade, compreensão, e generosas contribuições a este debate.
Agradeço às minhas companheiras de turma do Mestrado, que em suas particularidades e singularidades, foram fonte de apoio e inspiração imprescindíveis neste processo. De maneira muito especial e fraterna, agradeço a querida Rosangela, pela amizade construída, e pelas partilhas que deram leveza ao nosso percurso.
À minha amiga e também companheira de mestrado Lívia, um dos maiores presentes do Serviço Social, que me acompanha pelos caminhos acadêmico-profissionais desde a graduação, dividindo comigo os momentos de angustias, questionamentos e reflexões críticas a qualquer hora e em qualquer lugar, agradeço imensamente pelas contribuições, com suas revisões, sugestões, alegrias e incentivos, pela companhia nas viagens, congressos, e para além da dimensão acadêmica, pelos momentos de cuidado, superação das ilusões otimistas e abstrações cotidianas.
Aos amigos que participaram da minha trajetória e foram fonte de apoio, incentivo e cuidados inesgotáveis, essenciais à minha saúde mental, os quais agradeço em nome da minha amiga Layse, sempre presente.
Aos familiares por toda a compreensão nos momentos em que tiveram que abdicar da minha presença, de maneira particular à minha mãe Ivanete, e minha irmã Gil, por terem sido meu suporte por toda a vida, e a minha vó Maria Alves (in memorian), minha principal incentivadora, que sempre fez questão de expor em sua sala cada uma das minhas conquistas, e a quem dedico este trabalho.
Por fim, e de maneira imensurável, agradeço à vida e plena recuperação da minha orientadora, Dalva Horácio, a qual orgulhosamente tive ao meu lado como orientadora pela segunda vez. Uma docente que reúne todos os atributos capazes de favorecer o desenvolvimento do processo criativo para a construção do conhecimento, grande referência profissional e humana, cuja atuação profissional se confunde com sua trajetória de vida, dedicada às lutas sociais em prol da construção de uma política de saúde pautada em valores emancipatórios. Grata pela sensibilidade em meio às minhas particularidades, pelos momentos enriquecedores de partilha nas orientações, no grupo de pesquisa, nos espaços de mobilização, participação e controle social, por sua generosidade, e por ser essa grande referência profissional em defesa do SUS, sem a qual este estudo não teria se constituído.
“Temos de começar a chamar as coisas por seus nomes e a olhar o caminho da reforma com outros olhos, mais abertos e críticos, mais atentos às arestas e aos contrapesos que nos
foram impostos pelo pensamento hegemônico” (JAIME BREILH, 2006, p. 186)
RESUMO
Esta pesquisa busca refletir a incorporação da Perspectiva da Determinação Social da Saúde (PDSS) pelo Serviço Social (SSO), problematizando sua apropriação nas mediações teórico-práticas, a partir de indícios de sua incorporação na ficha social, considerado o instrumento técnico-operativo mais utilizado no cotidiano profissional do/a Assistente Social. Resgata as questões que envolvem o processo de distanciamento ou de apropriação da PDSS no debate teórico do SSO e reflete acerca da perspectiva ideopolítica da política de saúde no Brasil, que hegemoniza e norteia o conteúdo da ficha social utilizada na rede de hospitais da UFRN, buscando analisar qual a capacidade deste instrumento de apreender as reais condições de vida da população usuária do SUS. Constitui uma pesquisa qualitativa combinando pesquisa bibliográfica e documental. Partimos da premissa de que a PDSS, expressa a luta pela saúde como direito no contexto da luta de classes, enquanto formulação do Projeto da Reforma Sanitária Brasileira (PRSB) e se vincula a um projeto de transformação social, que possui forte afinidade com a direção social do Projeto Ético Político (PEP) do SSO. A pesquisa bibliográfica revelou que a noção de Determinação Social vem sendo utilizada pelos profissionais de saúde e também por Assistentes Sociais como sinônimo do modelo teórico conceitual dos Determinantes Sociais da Saúde (DSS) nos termos disseminados pela Organização Mundial da Saúde (OMS), resultando em um distanciamento teórico-conceitual que rebate nas mediações teórico-práticas, sem alcançar efetiva compreensão sobre o conceito da Determinação Social, formulado pelo MRSB. Tal fato se expressa na produção acadêmica, que apresenta poucas iniciativas de aproximação com as tensões ideopolíticas da PDSS, o que no atual contexto de contrarreforma tende a refletir no campo da instrumentalidade, que por sua vez incide no instrumental técnico-operativo mais utilizado no cotidiano profissional. O conjunto da análise, e particularmente as questões formuladas na ficha social que constitui a base das entrevistas sociais realizadas por Assistentes Sociais na rede hospitalar da UFRN, revela fortes indícios da hegemonia do conceito de DSS em geral restrito a noção de intersetorialidade associada como atividade atribuída ao SSO nos marcos do modelo biomédico hegemônico. Do ponto de vista teórico identificamos a existência de vínculos orgânicos entre PDSS e o PEP, explicitado na centralidade da questão social para o exercício e formação profissional, presentes no Código de Ética Profissional, nos Parâmetros para atuação na Saúde, nos eixos norteadores da formação presentes nas Diretrizes curriculares de 1996. Apesar dessa estreita afinidade teórica, não tem se traduzido em real incorporação da profissão à PDSS, portanto, não utilizando o seu potencial técnico-político e legado teórico-crítico para dar visibilidade as ações que já desenvolve nesta direção, o que possibilitaria reconhecer a importância dos DSS, mas também formular críticas aos seus limites. Neste sentido, a pesquisa apontou a necessidade de ampliação de investimentos neste debate no campo da formação, para que o SSO possa dar sua contribuição ao enfrentamento dos desafios enquanto profissão que se inere no campo da Saúde Coletiva com condições teórico-metodológica de realizar leitura crítica acerca das reais necessidades sociais e de saúde da população usuária na perspectiva da emancipação humana, afirmando o PRSB e o projeto societário contra hegemônico com vistas à construção de uma democracia de massas.
PALAVRAS-CHAVE: Serviço Social, Determinação Social da Saúde, Determinantes
ABSTRACT
This research seeks to reflect the incorporation of the Perspective of Social Determination of Health (PDSS) by the Social Work (SSO), problematizing its appropriation in the theoretical-practical mediations, based on evidence of its incorporation in the social record, considered the most used technical-operative instrument in the social worker‘s daily routine. Rescues the issues surrounding the process of distancing or appropriation of the PDSS in the theoretical debate of the SSO and reflects on the ideopolitical perspective of health policy in Brazil, which hegemonizes and guides the content of the social file used in the UFRN hospital network, seeking to analyze the capacity of this instrument to apprehend the real living conditions of the SUS user population. It is a qualitative research combining bibliographical and documentary research. We start from the premise that the PDSS expresses the struggle for health as a right in the context of the class struggle, as a formulation of the Brazilian Health Reform Project (PRSB) and is linked to a social transformation project, which has a strong affinity with the leadership of the SSO Political Ethical Project (PEP). The bibliographic research revealed that the notion of Social Determination has been used by health professionals and also by social workers as a synonym of the conceptual model of Social Determinants of Health (SDH) as disseminated by the World Health Organization (WHO), resulting in a theoretical-conceptual distancing that rebounds in the theoretical-practical mediations, without achieving effective understanding of the concept of Social Determination formulated by the MRSB. This fact is expressed in the academic production, which presents few initiatives of approximation with the ideopolitical tensions of the PDSS, which in the current context of counter-reform tends to reflect in the field of instrumentality, which in turn focuses on the most used technical-operative instrumental in daily life professional. The set of analysis, and particularly the questions formulated in the social file that forms the basis of the social interviews conducted by the social workers in the UFRN hospital network, reveals strong indications of the hegemony of the concept of SDH in general restricted to the notion of associated intersectorality as an attributed activity SSO within the framework of the hegemonic biomedical model. From the theoretical point of view we identified the existence of organic links between PDSS and PEP, explained in the centrality of the social issue for the professional exercise and training, present in the Code of Professional Ethics, in the Parameters for acting in Health, in the guiding axes of the present training 1996 Curriculum Guidelines. Despite this close theoretical affinity, it has not translated into a real incorporation of the profession into the PDSS, therefore not using its technical-political potential and theoretical-critical legacy to give visibility to the actions already taken in this direction, which would allow recognizing the importance of the SSO but also make criticisms of its limits. In this sense, the research pointed to the need to expand investments in this debate in the field of training, so that the OHS can make its contribution to facing the challenges as a profession that enters the field of Collective Health with theoretical and methodological conditions to perform critical reading about the real social and health needs of the user population from the perspective of human emancipation, affirming the PRSB and the societal project against hegemony with a view to building a mass democracy.
KEYWORDS: Social Work, Social Determination of Health, Social Determinants,
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ABRASCO - ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE SAÚDE COLETIVA
ALAMES - ASSOCIAÇÃO LATINO-AMERICANA DE MEDICINA SOCIAL BM- BANCO MUNDIAL
CAPES - COORDENAÇÃO DE APERFEIÇOAMENTO DO PESSOAL DE NÍVEL SUPERIOR
CCJ – COMISSÃO DE CONSTITUIÇÃO E JUSTIÇA
CEBES - CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SAÚDE
CDSS - COMISSÃO SOBRE DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE CFESS - CONSELHO FEDERAL DE SERVIÇO SOCIAL
CNDSS - COMISSÃO NACIONAL SOBRE DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE CNS - CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE
CUS - COBERTURA UNIVERSAL DE SAÚDE DSS - DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE
EBSERH - EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES EC - EMENDA CONSTITUCIONAL
FNCPS - FRENTE NACIONAL CONTRA A PRIVATIZAÇÃO DA SAÚDE FRSB - FÓRUM DA REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA
FMI- FUNDO MONETÁRIO INTERNACIONAL
HUAB - HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANA BEZERRA HUOL - HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES
IBGE- INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA
IFMSA - FEDERAÇÃO INTERNACIONAL DAS ASSOCIAÇÕES DE ESTUDANTES DE MEDICINA
MEJC - MATERNIDADE ESCOLA JANUÁRIO CICCO MPC- MODO DE PRODUÇÃO CAPITALISTA
MRSB- MOVIMENTO DA REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA MS - MEDICINA SOCIAL
NPS - NOVA PROMOÇÃO DA SAÚDE
OCIPS - ORGANIZAÇÕES SOCIAIS DE INTERESSE PÚBLICO OMS - ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE
OS - ORGANIZAÇÕES SOCIAIS
PDSS - PERSPECTIVA DA DETERMINAÇÃO SOCIAL DA SAÚDE PEC - PROPOSTA DE EMENDA CONSTITUCIONAL
PEP - PROJETO ÉTICO-POLÍTICO PHM - PEOPLE‘S HEALTH MOVEMENT
PNAD - PESQUISA NACIONAL POR AMOSTRA DE DOMICÍLIOS PNPS - POLÍTICA NACIONAL DE PROMOÇÃO DA SAÚDE
PPP – PARCERIA PÚBLICO-PRIVADO
PRSB - PROJETO DE REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA SC - SAÚDE COLETIVA
SSO - SERVIÇO SOCIAL
SUS - SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
TCR – TRABALHO DE CONCLUSÃO DE RESIDÊNCIA
UFRN - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE UTI - UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Modelo teórico-conceitual de Determinantes Sociais de Dahlgren e Whitehead
(1991)... 50
Figura 2: Modelo conceitual proposto pela CDSS ... 52 Figura 3: Quadro de referência bibliográfica - produção acadêmica no Serviço Social ... 84
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 14
2 A DIMENSÃO SOCIAL DO PROCESSO SAÚDE-DOENÇA E SUA INCORPORAÇÃO NO MOVIMENTO DA REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA (MRSB) ... 28
3 AS AMARRAS DA CONTRARREFORMA DA SAÚDE NO ATUAL CONTEXTO DO SUS: reflexões sobre a hegemonia do modelo médico assistencial privatista e a negação da Perspectiva da Determinação Social da Saúde (PDSS) ... 39
4. DESAFIOS HISTÓRICOS E POSSIBILIDADES CONTEMPORÂNEAS: refletindo as contribuições teórico-práticas do Serviço Social para o MRSB no atual contexto do SUS ... 62
4.1 Reflexões sobre a inserção do SSO nos processos de trabalho em saúde no atual contexto do SUS ... 63
4.2 A teoria que nos orienta: algumas considerações acerca das potencialidades do SSO para revigorar a PDSS no atual contexto do SUS ... 71
4.3 A necessidade social não se esgota na demanda: considerações acerca da incorporação da PDSS pelo SSO e sua expressão na racionalidade instrumental ... 82
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 107
REFERÊNCIAS... 116
APÊNDICES ... 123
APÊNDICE A – QUADRO SÍNTESE PARA ANÁLISE DA FICHA SOCIAL: categorização de blocos de informações ... 124
APÊNDICE B – QUADRO SÍNTESE PARA ANÁLISE DA FICHA SOCIAL: concepção que expressa ... 125
ANEXOS... 126
ANEXO A - ROTEIRO DE ENTREVISTA SOCIAL PEDIATRIA HUOL ... 127
ANEXO B - MODELO DE FICHA SOCIAL HUOL ... 128
ANEXO C - MODELO DE FICHA SOCIAL MEJC ( ENFERMARIAS) ... 129
ANEXO D - MODELO DE FICHA SOCIAL HUAB (NEONATAL) ... 130
1 INTRODUÇÃO
As atuais investidas do capital sobre o Sistema Único de Saúde (SUS), construção e conquista histórica do povo brasileiro em suas lutas sociais, favorecidas pela compatibilidade ideológica entre as prescrições do Banco Mundial (BM) e os governos vigentes, aprofundadas no país com o advento do golpe de 2016 e radicalizadas no âmbito do projeto político conservador e ultraliberal que ascendeu ao poder na última disputa presidencial, vem favorecendo a subordinação das necessidades do trabalho às necessidades do capital financeiro, visando à regressão do direito à saúde não mercantilizada, integral e universal.
Neste entorno, toma vulto discursos aparentemente progressistas utilizados em nome da defesa de um sistema eficiente e eficaz que funcione nos moldes do setor privado, prometendo melhorar o acesso, quando na verdade não correspondem as reais necessidades sociais da população e sim atende aos interesses do capital em serviços de saúde ávidos pelo fundo público para atravessar a onda longa de crise de acumulação que tem marcado o Modo de Produção Capitalista (MPC) nas últimas décadas.
Como resultados desses processos, vivenciamos a implementação de uma agenda reformadora, que nega o direito humano fundamental à saúde e atinge frontalmente os princípios da integralidade e universalidade que o situa enquanto direito social nos marcos das conquistas democráticas do povo brasileiro, refletindo embates ideopolíticos na conformação dos modelos de atenção à saúde, na configuração das demandas, na secundarização das necessidades sociais dos usuários que vivenciam os rebatimentos do agravamento das diversas expressões da questão social, objetivados nas formas de intervenção do Estado frente à necessidade de garantia dos direitos da população usuária e, consequentemente no trabalho do/a Assistente Social.
Ao considerarmos que as lutas sociais em torno da concepção de saúde e das propostas de práticas para dar conta do paradigma sanitário refletem os projetos societários em disputa, que intensificam sua diretiva de classe face à crise do capital, nossa análise se filia a concepção do processo saúde-doença que busca construir uma contra-hegemonia, na perspectiva gramsciana, que pauta um projeto emancipador para a humanidade e evidência a necessidade de enfrentamento dos desafios postos por uma realidade permeada de contradições e interesses destrutivos do capital, as quais determinam socialmente a situação de saúde da coletividade em uma dada sociedade.
Nesta pesquisa, recorremos às teses clássicas do Movimento da Reforma Sanitária Brasileira (MRSB)1, historicamente reconhecido como movimento contra hegemônico na área da saúde, para problematizar no âmbito do Serviço Social (SSO) a perspectiva em que se fundamentam os projetos sanitários e societários que disputam e que presidem a lógica da política de saúde e dos processos de trabalho na área, de modo a contextualizar em que medida respondem as reais necessidades sociais da população2 em contraposição às requisições impostas pelo capital, frente ao avanço do projeto ultraliberal de regressão dos direito sociais e trabalhistas em curso. Desta forma, elegemos como objeto problematizar a capacidade do instrumental utilizado pela equipe de Serviço Social, particularmente a ficha social, para apreender às reais necessidade sociais e de saúde da população usuária do SUS, alinhada ao objetivo de identificar, ou não, indícios da incorporação Perspectiva da Determinação Social da Saúde (PDSS) pelo SSO, e/ou que perspectivas influenciam majoritariamente a elaboração das questões constantes nas fichas sociais utilizadas como guia para a realização da entrevista social no cotidiano dos hospitais universitários da UFRN, atualmente sob gestão da EBSERH..
A incorporação deste conceito está vinculada a direção ideopolítica que, herdeira da Medicina Social (MS) Latino Americana e da Saúde Coletiva (SC) balizou a concepção de saúde que circundou o MRSB, cuja expressão no relatório da 8ª Conferência Nacional de Saúde (CNS) em 1986 concebe a saúde como direito e conquista social, que se materializa pela responsabilidade Estatal em garantir condições de vida e de trabalho com liberdade e participação política para atendimento às necessidades sociais, cujos obstáculos a sua efetivação são de natureza estrutural, ancorado na estrutura historicamente desigual na qual se funda a sociedade brasileira, marcado por um modelo econômico concentrador de renda, riquezas e poder que tem aprofundado as desigualdades sociais.
1
Busca no marxismo, e de modo fundamental em Gramsci, a perspectiva ideopolítica como chave para a construção da possibilidade revolucionária, pensando a direção intelectual e moral na agregação de um novo bloco histórico, que implica a conquista progressiva de posições para alterar a correlação de forças e ascender ao Estado (DÂMASO, 2011). Assim, mobiliza um projeto que insere o debate da construção conceitual em torno do processo saúde-doença em sua dimensão política para a análise das práticas em saúde, abarca um sentido revolucionário que aproxima a democratização da saúde dos anseios socialistas, ao problematizar o Estado capitalista, a democracia formal burguesa, e seus limites para a satisfação das necessidades sociais.
2
Em uma perspectiva histórico-ontológica, as reais necessidades sociais são as necessidades do ser humano enquanto gênero, sejam elas sociais, políticas, espirituais, materiais. Expressam a necessidade de superação da alienação das necessidades transfiguradas no contexto do capitalismo contemporâneo em demandas mercantilizadas, que recriam as próprias necessidades do capital. A satisfação das reais necessidades sociais está, portanto, atrelada, a exigência da práxis política para construção de um novo modo de vida, baseado na riqueza das necessidades qualitativas, onde os pressupostos econômicos são subordinados ao sistema de necessidades humanas. São, portanto, efetivação da riqueza humana, como produto histórico e social da objetivação do trabalho; é a elevação do indivíduo em gênero humano, constituído pelos conceitos de universalidade, consciência, objetivação e liberdade. (HELLER, 1978).
A PDSS consiste em compreender e considerar que as necessidades em saúde se vinculam a satisfação das necessidades sociais mais amplas da população3, onde a dimensão histórico-social implica na construção de necessidades coletivas, dadas pelo desenvolvimento das forças produtivas, que estruturam padrões de reprodução social, determinando a inserção social dos sujeitos nesta sociabilidade, suas formas de viver e adoecer.
Trata-se de uma compreensão de saúde contra hegemônica que enfatiza a sua dimensão política, destacando que a saúde é historicamente determinada, e que só pode ser pensada a partir de uma dimensão estrutural para elucidar as condições necessárias ao processo de sua democratização, estando portando, situada no contexto de luta de classes.
Ao pautar a defesa da democracia fundada no direito coletivo, enquanto conquista das lutas sociais, o projeto de cidadania proposto se respalda na defesa de uma democracia de massas4, que difere do projeto social-democrata5, por entender que tais conquistas não são o objetivo final do movimento, mas apenas constitui estratégia para direcionar a luta, no sentido de confrontar-se com os interesses fundamentais do capital, sobretudo a lógica do lucro, da mercantilização da saúde expressa na privatização.
Nessa direção, Correia e Medeiros (2014) afirmam que os pressupostos ideopolíticos do Projeto de Reforma Sanitária Brasileira (PRSB)6 propiciaram uma leitura de totalidade para contestação da medicina hegemônica e construção de uma luta pela saúde que concebe a necessidade de problematizar as condições sócio históricas desiguais, através do resgate da MS para compreensão do processo saúde- doença enquanto determinação estrutural.
Nesta perspectiva, o MRSB se evidencia como marco histórico da luta contra hegemônica no campo da saúde, e inserida no contexto da luta de classes, busca pautar as
3
Ainda na perspectiva desenvolvida por Agner Heller a partir de seus estudos da obra de Marx, corroboramos com o conceito de necessidades humanas abordado por Pereira (2006) e buscamos compreender o atendimento ás necessidades sociais em contraposição a noção de mínimos imposta pela ideologia neoliberal, possibilitando aos sujeitos o acesso à riqueza socialmente construída por meio de políticas públicas enquanto direitos de cidadania, que se constituem enquanto conquista democrática de sujeitos coletivos, por meio da problematização de necessidades em condições sociais e políticas determinadas, sendo ainda necessária a sua avaliação nos marcos deste padrão de acumulação, em uma perspectiva teórico-crítica, para identificar e problematizar as limitações impostas à satisfação das necessidades sociais sob a égide do capital na perspectiva de sua superação.
4
Os distintos projetos societários em disputa são expressão do projeto de Democracia de Massas, que preconiza a participação social, numa articulação entre democracia representativa e direta, no qual o Estado se constitui enquanto democrático de direito, responsável por respostas às expressões da questão social, enquanto o projeto de Democracia Restrita se articula a concepção de Estado Mínimo, com direitos restritos para a classe trabalhadora e enfraquecimento de suas lutas coletivas (NETTO 1990 apud CFESS, 2010).
5
Na análise de Gallo; Nascimento (2011), embora a social-democracia paute o enfrentamento ao projeto neoliberal, sua perspectiva teórica não almeja uma transformação social, não extrapolando, portanto, os limites da sociedade capitalista.
6
Fazemos referência ao PRSB quando destacamos as teses que fundamentaram a direção social do MRSB, enquantoe o movimento incorpora às lutas sociais e as conquistas.
necessidades de saúde da população, num percurso que requer a politização da saúde e a tomada de consciência das massas em torno de um projeto de transformação social.
Entretanto, Bravo (2011) aponta que desde o processo de institucionalização do SUS, deslocamentos ideopolíticos tem favorecido a mudança no discurso dos protagonistas do MRSB construída nos anos 1980, com flexibilização de propostas voltadas para possibilidade de ação, resultando no abandono da grande bandeira do movimento sanitário, o horizonte de transição para o socialismo, que requer problematizar o conceito de Determinação Social.
Tais deslocamentos tem favorecido a tendência de minimizar o enfrentamento PDSS aos Determinantes Sociais de Saúde (DSS), com proposições teóricas que ganharam fôlego no Brasil em 2006 com a criação da Comissão Nacional Sobre Determinantes Sociais de Saúde (CNDSS), cujo relatório publicado em 20087, apresentou como objetivo divulgar conhecimentos, propor políticas e intervenções sobre os DSS.
A despeito da relevância do debate em evidenciar a dimensão social em uma realidade sanitária sob hegemonia de políticas neoliberais, a coincidência entre os termos, com larga incorporação dos DSS enquanto sinônimo de enfrentamento da determinação social da saúde, e sua ampla penetração na comunidade acadêmica desde 2006 sob grande estímulo da OMS, nos alerta à necessária problematização de que o investimento nesta discussão não se deu sem interesses ideológicos, dado o próprio deslocamento ideopolítico da OMS, que sob forte influência do poder político e econômico do BM, que nas últimas décadas se vinculou ao projeto de contrarreforma na saúde, vem deixando seu legado de contrarreformas no SUS, por meio das diversas recomendações adotadas enquanto estratégias jurídico-normativas pelos sucessivos governos, aprofundadas no governo ilegítimo de Temer, cuja orientação ultra liberal para reformas na saúde se faz presente também nos mais recentes ataques do atual governo federal à política de saúde.8
Precursor da PDSS no âmbito da MS, Breilh (2011), fundamentado na razão dialética, expressa preocupação com a adoção da postura aparentemente progressista conduzida mundialmente sob o paradigma dos DSS, posto que se embasam na epidemiologia tradicional, onde a dimensão social aparece meramente como fatores, sem tencionar para a reversão do modelo biomédico, com propostas de intervenção que não se propõem a enfrentar o cerne da
7
Relatório intitulado ―As Causas Sociais das Iniquidades em Saúde no Brasil‖ publicado em abril de 2008 pela CNDSS. Disponível na integra em: < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/causas_sociais_iniquidades.pdf >.
8
Em 04/04/2019 o BM, em audiência pública, apresentou relatório na Câmara dos Deputados onde expressa justificativas e indicativos para mais uma Contrarreforma do sistema de saúde brasileiro, notadamente em favor de interesses do mercado.
questão: a sociabilidade do capital.
Disto implica a necessidade de evidenciar o distanciamento entre o modelo teórico conceitual dos DSS defendida pela CNDSS, dos fundamentos teóricos que referenciam a concepção presente no MRSB da década de 1980, embasada na teoria social crítica presente na epidemiologia social latino americana, posto que suas referências ideopolíticas evidenciam vínculos com diferentes projetos societários e sanitários.
Conforme nos alerta Breilh (2011), a distorção do conceito original expressa a preocupação de se atualizar a hegemonia do pensamento dominante sob novos nomes, num processo de adaptação a crise, avanço do tratamento superficial do processo saúde doença, que segue tratando os efeitos, enquanto a visão crítica é isolada das análises.
Portanto, trata-se de um debate que prescinde de clareza teórica quanto aos seus fundamentos, especificamente quando refletimos acerca das implicações dessa apropriação para uma categoria profissional ainda de forte cunho interventivo, que atua diretamente nos rebatimentos das expressões da questão social sobre a vida dos sujeitos, e busca defender a hegemonia de um projeto profissional que se vincula a um projeto societário emancipador, em um contexto de avanço do pensamento conservador sobre as diversas esferas da vida social, inclusive nas políticas de saúde e seus modelos de atenção.
No âmbito do SSO, a intrínseca articulação entre Projeto ético político (PEP) e as teses clássicas que fundamentaram o MRSB, balizados por um projeto societário emancipatório, constitui a base para adovogarmos a necessidade de aprofundar os debates acerca da incorporação da PDSS pelo SSO, considerando que o PEP coloca à profissão possibilidades de construção de um novo perfil profissional frente às exigências de enfrentamento da questão social, o que requer competência técnica, ética e política para reafirmar a necessidade social da profissão e sua identidade, posta em cheque pelas armadilhas da cotidianidade, face às condições objetivas da realidade, em um contexto de precarização do trabalho e regressão de direitos sociais (CFESS, 2012).
Muito embora os conceitos sejam utilizados de forma recorrentes em publicações que discutem o trabalho do/a Assistente Social na Saúde, o pouco investimento em investigações no âmbito do SSO que problematizem seus fundamentos ideopolíticos, e sua relação com a direção social do projeto profissional, expressam a urgência de aprofundamento desta discussão, posto que se reveste em problemáticas de cunho teórico-prático para o exercício profissional, notadamente neste cenário de avanço da contrarreforma da saúde, com adensamento da ortodoxia neoliberal, carregando ameaças sem precedentes a nossa frágil
democracia participativa, e desqualificação de projetos emancipatórios, a exemplo do PRSB e do PEP.
No campo da SC, pioneiro no debate da PDSS no Brasil, existem publicações em larga escala que denunciam a falta de investimento teórico deste debate na área, bem como um perceptível avanço da adoção do modelo teórico-conceitual dos Determinantes sob hegemonia das formulações apresentadas pela OMS na disseminação de suas teses, o qual, segundo Breilh (2008) diverge da MS em seu marco teórico para análise das iniquidades, e consequentemente, nas propostas políticas para enfrentar tal questão, recaindo no perigo de se confundir efeitos com causa, posto que ao privilegiar as possibilidades de ação no âmbito desta sociabilidade, não consegue apontar a saúde como processo social, o que requer estratégia política para construção de uma contra hegemonia que enfrente as opressões oriundas do capitalismo em busca de sua reprodução ampliada.
Para Breilh (2006), muitos dos posicionamentos equivocados no âmbito da SC não se tratam de um retrocesso consciente, mas de um cerco de hegemonia montado pelo BM e suas instituições, que ao se apoiar em matrizes teóricas neoconservadoras, ampliam análises funcionalistas que relegam ao esquecimento as raízes estruturais dos problemas sociais, implicando no avanço de propostas liberais quanto à satisfação das necessidades sociais, situando-as no plano individual, o que é problemático para os rumos do MRSB, onde as limitações ao seu avanço se situam na armadilha do abandono do pensamento revolucionário.
O cenário estarrecedor de avanço do projeto de mercantilização da saúde tem requisitado perspectivas teóricas que fundamentem propostas onde a organização social assentada na exploração do trabalho não seja questionada. Esse processo que transfigura o direito integral em mercadoria submetida às leis do mercado também tem logrado êxitos com as divergências de perspectivas no âmbito daqueles que se dizem defensores da reforma sanitária, posto que os significativos deslocamentos de uma perspectiva socialista para a social-democracia implicam no abandono do elemento basilar do PRSB: a perspectiva de transformação social.
Avaliamos que a necessidade de investimentos neste debate é urgente para a defesa da saúde enquanto produção social, pois a realidade requisita capacidade crítica para construção da resistência, embasada em propostas que tenham como perspectiva a radicalização da democracia. Assim, a apropriação ideopolítica da PDSS pelo SSO apresenta como contribuição o potencial de articular o legado político e intelectual da profissão ancorado no marxismo, à construção de um grande campo de possibilidades de pesquisa e intervenção,
capazes de tensionar o modelo biomédico hegemônico, e contribuir para o revigoramento da centralidade deste debate na Saúde Coletiva.
Neste cenário, desenvolver uma pesquisa que possibilite pautar a contribuição do SSO na alteração de valores e práticas hegemônicas na área da saúde, exige o reconhecimento de que na dinâmica da luta de classes, lidamos com demandas e interesses contraditórios, e, tal qual pressupõe Guerra (2017), nossa ação recai em um campo político, que tenhamos clareza ou não, nossa direção teórico-metodológica e ético-política irá implicar na consecução de respostas profissionais vinculadas a determinado projeto de sociedade, donde a apropriação dos princípios e valores do projeto societário que hegemonicamente orienta nosso projeto profissional potencializa a construção de mediações para uma práxis emancipatória.
Assim, no presente estudo, fomos instigadas pela constatação de que a maior parte da equipe de Serviço Social do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL) reconhece a Determinação Social como fundamental para seu exercício profissional alinhado ao PEP, expressando esse desejo, mas também o tratamento como sinônimo de Determianntes, conforme dados coletados nas entrevistas concedidas em nossa primeira pesquisa sobre essa temática, realizada no contexto de formação da Residência Multiprofissional em Saúde, no referido hospital, desencadeada a partir dos questionamentos à hegemonia do modelo biomédico, das demandas a ele inerentes, e das requisições impostas ao trabalho do/a Assistente Social, direcionando o conjunto de práticas em saúde para uma lógica de fragmentação da questão social e individualização das necessidades sociais.
Tais inquietações nos fez refletir sobre a possibilidade de construção de práticas que tensionem esta lógica e apontem a saúde enquanto produção social, o que nos aproximou dos debates da MS e da SC, e nos motivou a refletir sobre as contribuições que tal concepção pode viabilizar nas práticas em saúde, vislumbrando também as contribuições que o SSO pode fomentar, enquanto parte do trabalho coletivo em saúde9, com sua perspectiva de análise crítica de totalidade, embasada no acúmulo teórico vinculado a tradição marxista, e que toma como objeto de trabalho a questão social.
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O trabalho coletivo em saúde é explicitado por Costa (2009) como processo de cooperação, formado a partir das operações coletivas de trabalho, que irão determinar a organização e funcionamento dos serviços de saúde pública, compreendendo ―atividades especializadas, saberes e habilidades que mobilizam, articulam e põem em movimento, unidades de serviços tecnologias, equipamentos e procedimentos operacionais‖ (p. 307). A autora aponta a singularidade do processo de cooperação do trabalho em saúde, que pode se caracterizar como vertical (evidenciando uma hierarquia entre os trabalhadores), e horizontal (há uma integração entre as especialidades, saberes e habilidades na articulação e mobilização dos elementos que compõem o cuidado em saúde). Destaca, ainda, que cada nível de cooperação irá expressar relação com os serviços, os usuários, o Estado e a indústria que permeia o campo da saúde.
Considere-se que a referida pesquisa foi realizada com o objetivo de problematizar o trabalho do SSO no contexto da Unidade de Terapia Intensiva (UTI)10, e possibilitou não somente a apreensão crítica para a análise das polissemias que perpassam o debate da PDSS, como também expressou, entre outros resultados, a imprescindível necessidade de articulação entre teoria social crítica, PRSB e PEP do SSO nas mediações cotidianas para consecução dos objetivos profissionais, quando calcados em uma direção ontológica, colocando em evidência a urgência do aprofundamento deste debate articulado ao trabalho do/a Assistente Social em outros espaços no âmbito da política de saúde.
O estudo realizado, que teve como objeto analisar o tratamento dado à PDSS no cotidiano de trabalho do/a Assistente Social na UTI do HUOL, partiu da premissa de que havia uma frágil incorporação da PDSS, na medida em que esta era compreendida como sinônimo de DSS. Na ocasião, os resultados obtidos, através de análise documental, bibliográfica e realização de entrevistas do tipo semi-estruturadas apontaram algumas inferências para problematizar o trabalho do/da Assistente Social, razão pela qual embora se trate de resultados acerca do trabalho em uma unidade no âmbito de um hospital geral, possuem elementos de fundo que perpassam a heterogeneidade das demandas cotidianas nos diversos espaços de atuação profissional, razão pela qual serão retomados em nossas análises no capítulo 4 deste trabalho.
A partir dos dados apresentados acima, a pesquisa revelou que não havia na categoria profissional, considerando a amostra não probabilística utilizada, uma apropriação do conceito ideopolítico da Determinação Social, tal qual expresso nas teses que fundamentaram o MRSB da década de 1980, a partir das contribuições teórico-críticas produzidas pela SC e MS, e neste sentido, não se expressava enquanto referencial para as mediações teórico-práticas desenvolvidas pelo SSO. Assim, embora o conceito Determinação aparecesse nas falas dos sujeitos, estava articulado as ações sobre os Determinantes.
Por se tratar de uma pesquisa cujo lócus de análise se limitou a uma unidade no âmbito do HUOL, notadamente aquele mais exposto e propício a reafirmação de um modelo de saúde anátomo-patológico, procedimento centrado, curativo individual, médico-hegemônico, restrito à doença – a UTI, sentimos a necessidade de problematizar tais resultados em outros espaços de atuação, abrangendo a análise da incorporação na construção das mediações profissionais, transitando na incorporação do debate teórico à prática.
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A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL) sob número de CAAE 55861816.0.0000.5292 e parecer 1.556.909 em 23 de maio de 2016, com dados coletados entre os anos de 2016 e 2017. Parte desses dados foram resgatados e problematizados no capítulo 4.
Em nossa análise, consideramos que a prática é determinante para a legitimação e hegemonia da direção social da profissão, assim como o debate teórico crítico é mediação para tal, propiciando a nossa ação captar as possibilidades de intervenção contidas na realidade
Desta forma, o objetivo central deste estudo é identificar indícios da incorporação da PDSS pelo SSO, elegendo como lócus de análise a rede de hospitais da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)11, considerando como objetivos específicos:
►Problematizar a apropriação da PDSS no debate teórico do SSO;
►Refletir acerca da perspectiva ideopolítica de saúde que hegemoniza e norteia o conteúdo da Ficha Social utilizada na rede de hospitais da UFRN;
►Problematizar a capacidade da Ficha Social de apreender as reais condições de vida da população usuária do SUS.
Partimos do pressuposto de que a ausência de incorporação das teses clássicas da Reforma Sanitária pelo SSO tem favorecido a apropriação de tais conceitos enquanto sinônimos, resultando em um distanciamento teórico-conceitual que rebate nas mediações teórico-práticas da categoria, que não abarcam o nível da PDSS, e limitam as respostas profissionais às requisições institucionais impostas pelo modelo de saúde hegemônico.
A escolha do local de pesquisa se deu em função dos hospitais universitários, a rigor, apresentarem possibilidades de um maior envolvimento dos profissionais com as discussões acadêmicas, por constituir-se em lócus de ensino, pesquisa e extensão, particularmente para a realização de estágio curricular obrigatório e residência médica e multiprofissional. Acrescente-se a nossa concreta aproximação com esse lócus, em função da experiência profissional e acadêmica em uma das unidades hospitalares durante a realização da residência multiprofissional, cuja experiência resultou em um Trabalho de Conclusão de Residência (TCR) que expressa nossas primeiras aproximações com o objeto em debate, fomentando a análise acerca da apreensão dos profissionais sobre o tema.
Desencadeamos um caminho metodológico que, ancorado no método histórico dialético para apreensão do objeto, a priori tinha a pretensão de realizar grupos focais associadas à análise documental no contexto institucional. Entretanto, as diversas dimensões da vida, sobretudo de sobrevivência, em face da nossa aprovação, convocação e nomeação em dois concursos públicos, consumiu parte significativa do tempo, incidindo decisivamente em
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Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL), Maternidade Escola Januário Cicco (MEJC), e Hospital Universitário Ana Bezerra (HUAB).
nossas condições objetivas para a realização de uma pesquisa de campo, que poderia resultar em dados mais aprofundados para os objetivos desta investigação, que se somando aos prazos requeridos pelo Comitê de Ética, nos levaram a readequar os procedimentos metodológicos e nos restringir a pesquisa documental, utilizando informações disponíveis de livre acesso a qualquer profissional e/ou cidadão. Porém, a clareza da relevância do nosso objeto para o SSO fez com que não abríssemos mão dos nossos objetivos. Assim, buscamos construir estratégias que abarcassem nossa análise.
Na perspectiva das formulações de Richardson (2008) a pesquisa social de cunho qualitativo, em seu status epistemológico, pautada no método crítico dialético, carrega em si potencialidades para a atividade emancipatória, posto que permite elucidar a construção social historicamente determinada dos fenômenos, para um agir consciente voltado a satisfação das nossas necessidades. Este processo, no plano da produção do conhecimento acerca da realidade, implica um movimento de sucessivas aproximações, para abstração do mundo material ao mundo teórico, para que possamos, a partir do conhecimento construído, e em permanente construção (dado o seu caráter histórico), fundamentar nossas práticas.
Desta forma, a metodologia foi redefinida para um estudo analítico do tipo qualitativo, onde os dados e informações acerca do objeto foram coletados utilizando como técnicas a pesquisa bibliográfica e documental, buscando responder os seguintes questionamentos:
1- Considerando que a dimensão ideopolítica que fundamentou o PRSB dos anos 1980, também fundamentou a construção do PEP hegemônico da profissão, de que forma o SSO vem se apropriando da PDSS?
2- Esta apropriação é teórico-conceitual, ou se expressa nas mediações teórico-práticas? 3- Quais as implicações e potencialidades desta apropriação para a profissão?
O levantamento bibliográfico se deu a partir do banco de teses dissertações da CAPES, e levantou publicações entre os anos de 2005 a julho/2019, sem prejuízo de incorporação de trabalhos identificados em outros meios, sistematizados em um quadro que expressa as produções identificadas. Para análise documental, elegemos a ficha social que estava sendo adotada nas instituições pesquisadas no ano vigente da análise (2019), considerando que ele se constitui o instrumento de maior centralidade no trabalho do/a Assistente Social nas três instituições analisadas, e se encontram disponíveis em branco em diversos relatórios de estágio e monografias.
Ancorados em uma perspectiva marxista de trabalho enquanto ontologia do ser social, que implica na compreensão da potencialidade do homem em criar e recriar seus próprios instrumentos de trabalho, consideramos o instrumental do SSO, nos termos de Sarmento (2017), enquanto objetivos e concretos, conscientemente elaborados, permeados pela sociabilidade e subjetividade, componente da atividade humana e social, que, portanto, apresentam potencialidades e intencionalidades teórico-políticas do profissional para colocar em movimento propostas de ação.
Desta forma, buscamos realizar uma análise de conteúdo, considerando as exigências e cuidados na utilização do método histórico-dialético elencados por Richardson (2008), ao enfatizar que o estudo do objeto em seus aspectos e conexões, em uma análise do particular ao universal, buscando compreender a unidade, revelando as tendências do desenvolvimento das forças que o determinam, elencando uma análise historicamente fundamentada.
Os dados analisados foram organizados em 3 capítulos. No Capítulo 2 tecemos considerações gerais sobre ―A DIMENSÃO SOCIAL DO PROCESSO SAÚDE-DOENÇA E SUA INCORPORAÇÃO NO MOVIMENTO DA REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA (MRSB)‖, tendo como referência as principais conclusões produzidas por Vasconcelos (2013a), Moreira (2013), Rocha; David (2015) e Garbois; Sodré; Araujo (2017) buscando elucidar o processo de construção dos modelos de atenção à saúde face a sua relação com o processo de desenvolvimento das forças produtivas, expressando o debate da estruturação dos modelos de atenção atrelados aos avanços e recuos do processo de resistência política da luta de classes, donde se estruturam modelos hegemônicos e alternativos, cuja racionalidade se articula aos projetos societários. Assim, situamos neste capítulo o surgimento e revigoramento da PDSS, em torno da epidemiologia social latino- americana em oposição à epidemiologia de cunho funcionalista, e suas contribuições para o MRSB, atrelado aos debates desencadeados pela SC, que, ancorado no materialismo histórico dialético para a compreensão do caráter histórico e social do processo saúde-doença, amplia os objetivos das práticas sanitárias para a dimensão coletiva, enquanto parte da processualidade histórica, articulando as necessidades em saúde à satisfação das necessidades humanas, em função do qual situa o PRSB no campo da contra hegemonia, fundamentado na razão ontológica.
As análises seguem no capítulo 3, no qual discutimos ―AS AMARRAS DA CONTRARREFORMA DA SAÚDE NO ATUAL CONTEXTO DO SUS: reflexões sobre a hegemonia do modelo médico assistencial privatista e a negação da Perspectiva da Determinação Social da Saúde (PDSS)‖, fundamentalmente apresentamos reflexões sobre o
processo de contrarreforma, seus nexos político e ideológico com os deslocamentos e a agenda reformadora da OMS, o avanço da ideologia privatista sobre o SUS, a negação do caráter ontológico das necessidades em saúde, o estabelecimento de um padrão focalizado de enfrentamento às expressões da questão social, o processo de adesão do Estado brasileiro a esta racionalidade, seu rebatimento sobre a articulação política do movimento sanitário e a relevância que o modelo teórico conceitual dos DSS toma neste contexto do debate sanitário, apontando seu distanciamento da direção social que pautou o PRSB. Neste Caminho de análise, o capítulo busca evidenciar a necessidade de clareza quanto aos conteúdos ideopolíticos contidos no debate para o enfrentamento do contexto de retrocesso generalizado que advoga pela ampliação da lógica privatista, e das práticas sanitárias adequadas às suas necessidades.
A partir de tais fundamentos, no último e 4ª capítulo deste trabalho, intitulado: ―DESAFIOS HISTÓRICOS E POSSIBILIDADES CONTEMPORÂNEAS: refletindo as contribuições teórico-práticas do Serviço Social para o MRSB no atual contexto do SUS‖ buscamos analisar as particularidades da inserção dos assistentes sociais na equipe de saúde e no processo de trabalho em saúde, buscando estabelecer relações entre o debate protagonizado no âmbito do PEP e da PDSS, contemplando-as nos itens 4.1 ―Reflexões sobre a inserção do SSO nos processos de trabalho em saúde no atual contexto do SUS‖ e 4.2 ―A teoria que nos orienta: algumas considerações acerca das potencialidades do SSO para revigorar a PDSS no atual contexto do SUS‖ e por fim no item 4.3 ―A necessidade social não se esgota na demanda: considerações acerca da incorporação da PDSS pelo SSO e sua expressão na racionalidade instrumental‖, que constitui a exposição e análise dos dados da pesquisa documental.
Ao longo da análise, buscamos identificar a relação do SSO com as tensões ideopolíticas que tem incidido nas perspectivas de análise e disputas de projetos societários e sanitários no atual contexto do SUS, considerando a condição ainda majoritariamente interventiva da prática profissional dos integrantes das equipes de saúde, inclusive a equipe de Serviço Social, no atual contexto institucional, destacando as tensões que às requisições da contrarreforma tem imposto à redefinição das nossas possibilidades de inserção e de práticas, reafirmando análises de Moreira (2013) e Vasconcelos (2013), que apontam a apropriação sinonímia dos termos pelo SSO, ponderando suas implicações. Ao elucidar a centralidade da questão social para o exercício e formação profissional, inserimos o debate ideopolítico da PDSS, sua vinculação com o PEP, e com os objetivos das práticas da SC teoricamente
referenciada, conforme destaca Paim (2006). Evidenciar os elementos da nossa produção acadêmica e dimensão técnico-operativa que indicam a hegemonia dos DSS como referência teórico-conceitual e técnico-operativa, destacando a centralidade do modelo teórico conceitual na prática profissional, em função das suas possibilidades de atuação na direção da intersetorialidade, conforme análise de Costa (2010).
Nas considerações finais, priorizamos destacar os principais pontos que inflexionam o saber/fazer profissional, reiterando e enfatizando a necessidade de maior investimento na PDSS no âmbito do exercício e formação profissional, frente ao legado teórico-crítico acumulado pela categoria, que aponta um grande potencial para ampliar os objetivos das duas práticas a partir do PEP, fortalecendo a auto-imagem da profissão, ancorada em uma racionalidade instrumental pautada na razão dialética, cujas contribuições apontam para o revigoramento da PDSS como fundamento do trabalho em saúde.
Esta pesquisa, pensada no atual cenário de recrudescimento das ofensivas do capital sobre o trabalho, que revigorou o projeto político conservador ultraliberal no Brasil, reiteram a urgente necessidade de apreensão acerca da correlação de forças em disputa na sociedade, e os/as Assistentes Sociais, em sua inserção na política de saúde, na condição de intelectual orgânico da classe trabalhadora, tem o compromisso ético-político de pensar estratégias e táticas de ação que transcendam os limites institucionais do SUS, apreendendo e colocando em evidência a saúde enquanto processo de luta e resistência, a partir de um projeto social emancipatório.
Este posicionamento reafirma a categoria enquanto protagonista intelectual para a construção de uma cultura de esquerda, conforme destaca Mota (2016), na qual o posicionamento hegemônico do SSO brasileiro, tão caro neste contexto de crise orgânica, expressa seu alindamento aos sujeitos coletivos que alimentam uma contra hegemonia ao projeto do capital. Assim, defendemos que problematizar a saúde a partir de uma referencial embasado na teoria social crítica, evidenciando os nexos ontológicos que expressam o processo saúde-doença enquanto questão social e política, é caminho necessário à construção de respostas profissionais voltadas a satisfação das reais necessidades sociais da população.
Portanto, a apreensão da saúde imbricada nos processos de lutas sociais na construção de consensos ou de luta contra hegemônica frente aos impulsos destrutivos do capital, enfatiza a necessidade que o processo histórico evidência: o imprescindível papel das lutas sociais e de seus intelectuais pela ampliação dos direitos no atual contexto do SUS, sem perder de vista o
horizonte da razão ontológica em defesa da emancipação humana, que requer a plena satisfação das necessidades humanas.
Assim, ainda que provisório e inacabado, posto que o conhecimento produzido acerca da realidade é atividade teórico-prática de caráter histórico-dialético, este trabalho se vincula a finalidade mais ampla de contribuir para o legado teórico-crítico da profissão, na busca de sobrepor a práxis ao saber instrumental, fortalecendo uma identidade profissional atrelada aos valores e princípios do PEP.
2 A DIMENSÃO SOCIAL DO PROCESSO SAÚDE-DOENÇA E SUA INCORPORAÇÃO NO MOVIMENTO DA REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA (MRSB)
Partimos da compreensão de que, na sociedade capitalista, o processo de construção dos modelos de atenção à saúde reflete a relação dialética que o setor possui com a base das relações sociais de tal sociedade, expressando o seu estágio de desenvolvimento e sua inserção geopolítica nas relações e divisão internacional em tempos de mundialização e financeirização do capital, na acepção discutida por Meszáros (2002).
Portanto, a saúde não se constitui área isolada, se estrutura e se desenvolve face a correlação de forças que permeiam a luta de classes, os projetos societários e sanitários em disputa, sendo fundamental superar a concepção evolucionista ao buscarmos estabelecer relações entre os avanços e recuos com o grau de resistência e organização das lutas sociais contra hegemônicas, na qual, segundo Vasconcelos (2013a) as classes populares tencionam para construção de uma nova hegemonia, viabilizando modelos alternativos que irão expressar interesses políticos diversos atrelados às classes sociais, estruturando-se em uma racionalidade que possui vinculação com projetos societários.
Nessa linha de interpretação, a incorporação da concepção ampliada de saúde formulada na Constituição Federal (CF) de 1988 resulta do avanço da luta contra hegemônica sob a direção do MRSB, que foi capaz de formular uma nova concepção de saúde alinhada a um projeto de democracia de massas, ao qual se vincula o PRSB.
Assim, é fundamental compreender que ao longo da história da saúde pública, as diversas teorias desenvolvidas sobre o processo saúde-doença correspondem a visões de mundo, e se vinculam a projetos societários, que produzem projetos sanitários, por vezes antagônicos.
Neste entendimento, os modelos de atenção à saúde encerram práticas com ideologias e intencionalidades com o potencial de ampliar ou restringir a relação existente entre saúde e sociedade, e, portanto, de efetivar respostas que privilegiem as necessidades do capital ou as reais necessidades da classe trabalhadora12.
Considere-se que a articulação do processo saúde-doença com a produção da vida material e social, problematizada no âmbito do desenvolvimento das forças produtivas e suas
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Análise pioneira sobre as condições de desgaste da saúde da classe trabalhadora atrelada às condições de vida e de trabalho dadas pelas formas de produção e reprodução social foi realizada por Engels em 1844 em ―As condições da classe trabalhadora na Inglaterra‖.
relações sociais de produção, é constituída como demanda de momentos históricos, e nasce atrelada aos interesses da classe trabalhadora no contexto de aprofundamento da industrialização e urbanização na Europa no século XVIII, produzindo impactos sobre as condições de vida e adoecimento da população. Tais reivindicações passam a ser incorporadas na tessitura de políticas sociais, num contexto de agudizamento das expressões da questão social (MOREIRA, 2013; VASCONCELOS, 2013a).
No século XIX, em decorrência da latente questão social decorrente da revolução industrial na Europa, com piora das condições de vida da população e aumento de doenças e mortalidade, ganha proeminência os conceitos da MS e SC. Considerado o pai da Medicina Social e precursor das estratégias de Promoção da Saúde hoje utilizadas, Rudolf Virchow (patologista e sanitarista político) desencadeou estudos com resultados clássicos na saúde pública, pautado em um conceito amplo que abarcava o contexto social e cultural da época, e recomendações que relacionam saúde, democracia, autonomia, educação, liberdade para enfrentar as causas das enfermidades identificadas em seus estudos (WESTPHAL, 2006).
Ressalte-se que é no cenário de luta pela incorporação da saúde à pauta política dos trabalhadores que surge na Europa a MS, enquanto movimento que compreende a crise sanitária no contexto dos processos sociais e políticos em curso, afirmando que a luta e participação política é a chave para transformação da realidade sanitária13 (MOREIRA, 2013). Entretanto, o referencial científico que toma por base uma perspectiva de emancipação da humanidade foi acuado pela ofensiva do capital, que se utilizando das descobertas científicas do século XIX, ampliando o estatuto científico da dimensão biológica, ainda embasado na teoria unicausal, base do modelo biomédico14 construiu as bases para a perda de espaço da dimensão social. Porém, a insuficiência deste modelo explicativo volta a ser questionado com o advento da transição epidemiológica e avanço das doenças crônico-degenerativas no pós II Guerra Mundial, tornando a concepção multicausal15 predominante (MOREIRA, 2013).
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Diversas teorias explicativas foram desenvolvidas ao longo da história para determinar a concepção de saúde e direcionar a prática sanitária. Vasconcelos (2013a, p. 44) destaca ―a teoria miasmatica, a medicina social (e outras vertentes adjetivadas de ―social‖), e a teoria monocausal (depois redimensionada para a teoria da multicausalidade)‖, as quais são expressão da relação do setor saúde com as contradições presentes na totalidade da vida social, exprimindo racionalidades alicerçadas em sua relação com os projetos societários, demarcando o seu papel nas lutas de classes.
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Nesta perspectiva o processo saúde-doença passa a se configurar enquanto dimensão biológico-individual, centrado no fisiopatológico para diagnóstico e terapêutica, constituindo práticas curativas centradas em procedimentos, que alimentam a produção de serviços e a formação de profissionais na área da saúde com essa racionalidade (VASCONCELOS, 2013a).
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Conforme Moreira (2013), a concepção multicausal é o modelo proposto por Leavell e Clark, que aponta uma tríade ecológica: ambiente, agente e hospedeiro, que relacionam-se e condicionam-se mutuamente; As doenças são o desequilíbrio nestas autorregulações. Evidenciamos que tal modelo se funda na história natural da doença,
Para Westphal (2006), os avanços científicos que deslocaram as estratégias preventivas para o campo causal são demarcados no século XX, definindo a ―era bacteriológica‖ e a saúde como ausência de doenças; a descoberta de fármacos, nos anos 1930, reforçou tal conceito de saúde, que se associou ao mecanismo da unicausalidade, o biologicismo, o individualismo (indivíduo como objeto de intervenção em saúde, excluindo o contexto sociohistórico) e a especialização. Acompanhou este processo o esforço acadêmico para o ensino de práticas médicas centradas em laboratório, na biologia, na especialização, consolidando o paradigma biomédico hegemônico, e construindo na sociedade um imaginário coletivo de saúde como doença e hospital como centro da assistência. Para a autora:
Se considerarmos os modelos anteriores, que ancoravam a Prevenção em ações somente sobre a biologia humana, o modelo explicativo e as ações propostas por Leavell & Clark significaram um grande avanço. Esses autores chamaram a atenção dos profissionais de saúde sobre o potencial das ações no ambiente e sobre os estilos de vida na Prevenção de Doenças. Inovaram também na proposição de medidas preventivas incluindo ações educativas, comunicacionais e ambientais as já existentes — laboratoriais, clinicas e terapêuticas — como complementação e reforço da estratégia (WESTPHAL, 2006, p. 642).
A tensão com este paradigma se refere às visões de saúde e sua causalidade, posto que a perspectiva desta proposta é evitar doenças e seu agravamento. Assim, outras críticas e outros modelos explicativos surgem com reflexões críticas vinculadas a vertente da MS e SC, questionando a tríade ecológica, que não consideravam as condições de vida e de trabalho atreladas a inserção social dos sujeitos e seu impacto nos níveis de vida da população, e com base em estudos que apontam a Determinação Social do processo saúde-doença, se voltam para uma perspectiva emancipatória de intervenção em saúde (ibdem).
Embora inegável a relevância e contribuição empreendida pelas descobertas biológicas para os níveis de saúde, sozinhas, estas não dão conta do impacto das mudanças sociais, culturais, econômicas e políticas vem enfrentando a humanidade ao longo da sua história (WESTPHAL, 2006), como epidemias, violação de direitos humanos em países democráticos, instituição de regimes autoritários, aumento de violências e acidentes, doenças crônicas, epidemias reemergentes, pandemias facilitadas pela globalização, aumento da pobreza s desigualdades sociais.
Assim, como parte das disputas entre concepções de saúde e de doença que orientam suas práticas, sustentadas em vertentes ideopolíticas distintas, as condições para a emergência
e tem sido reconhecido nas análises contemporâneas da CNDSS, onde a crítica reside nos riscos de numa nova biologização do processo saúde-doença pela adoção deste modelo de análise.
