negação da Perspectiva da Determinação Social da Saúde (PDSS)
Destrinchar as forças e processos que distanciam o SUS real do SUS legalmente conquistado requer compreender que a lógica da sociedade capitalista, ao deslocar a construção social da necessidade para se estruturar em torno da acumulação, relegou a humanidade a níveis ínfimos de vida em prol ampliação de lucros, priorizando o valor de troca se transformando em obstáculo aos projetos societários e sanitários pautados na emancipação, pois a exploração do homem distancia a realização da necessidade coletiva fundada em valores de uso, desenvolve saber cientifico e tecnologias em uma capacidade incomensurável, porém distantes da consciência, e não permite que estes se voltem em beneficio da coletividade. Processo esse que no dizer de Breilh (2006), constitui um abismo entre a necessidade humana, a produção social e concentração das riquezas e do poder que atinge expressão máxima sob a égide neoliberal.
Requer considerar que em nível mundial, o ideário neoliberal como estratégia para enfrentamento da crise estrutural do capital se espraia na década de 1970, e paulatinamente são estruturadas transformações societárias que irão afetar sobremaneira os níveis de produção e reprodução social, com reflexos na conformação das políticas sociais. E, que no Brasil, esse ideário e práticas se espraiam nos anos 1990, constituindo um movimento de negação da viabilidade de se implementar as conquistas civilizatórias inscritas na CF de 1988.
A crise estrutural do pós-guerra vivenciada pelo mundo capitalista avançado foi o terreno necessário para inflexão de ideias que iriam atingir de forma latente a esfera do trabalho e a organização política dos trabalhadores. O período apresentou esgotamento do modelo fordista-taylorista20 mediante recessão econômica com inflação e baixo crescimento, insurgência do modelo toyotista21 para adequação do capital a nova fase de expansão, assentado em ataques às conquistas do trabalho advindas do período anterior por meio da
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Fordismo-taylorismo entendido como forma de consolidação da indústria no processo produtivo, tendo como características trabalho fragmentado, concentração fabril, Operário-massa em detrimento de controle do tempo e dos movimentos para produção em série. Predominou como processo de trabalho ao longo do século XX (ANTUNES, 1995).
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O sistema Toyotista supõe a intensificação da exploração do trabalho por meio de um processo produtivo flexível com trabalhador polivalente, e horizontalização da produção com terceirização do trabalho (ANTUNES, 1995).
política keynesiana22, expressando o vínculo do novo modelo de organização do processo produtivo com os preceitos do neoliberalismo (ANTUNES, 1995).
Na política de saúde, este ideário irá condicionar inclusive a compreensão do processo saúde-doença a partir dos interesses econômicos do capital, com fortalecimento da hegemonia do modelo biomédico e crescente medicalização da sociedade, servindo de referência para a estruturação de serviços e a formação profissional na área.
Muito embora a complexa dinâmica societária, atravessada pela luta de classes, tenha desencadeado processos de resistência com ressurgimento de modelos alternativos na perspectiva da classe trabalhadora enquanto sujeitos históricos, a exemplo do revigoramento da PDSS embasada na epidemiologia social crítica, outros modelos com distintas perspectivas ideopolíticas buscam dar conta do paradigma sanitário, sem necessariamente superar o referencial teórico da biomedicina e a lógica funcional à satisfação das necessidades do capital, onde:
A concepção de saúde, neste percurso, encerra as contradições da própria sociedade, refletidas em perspectivas e intervenções carregadas de visões de mundo daqueles que detêm o poder, ou daqueles que buscam construir uma conta-hegemonia, na perspectiva gramsciana (BREILH, 2006, p. 165).
Para uma perspectiva crítica de análise dos projetos sanitários que estão em disputa na sociedade, é necessário compreender que as classes dominantes e sua visão de mundo tornam- se hegemônicas na medida em que se apropriam das bandeiras de luta das classes dominadas, respondendo a algumas de suas necessidades, construindo respostas legitimadoras, encontrando espaços para tal mesmo diante da contrarreforma neoliberal, por meio de ações que não se estruturam em simples dominação e coerção, mas que buscam consensos.
Vivemos um tempo histórico regressivo, de forte ofensiva à classe trabalhadora, onde os organismos multilaterais, a exemplo do BM, se tornam porta vozes da classe dominante, e o Estado, no lastro da contrarreforma, passa a desempenhar papel central no processo de mundialização e financeirização do capital (SILVA, 2017).
De acordo com Lima (2015) o contexto de crise orgânica do capital e agravamento das condições de vida da população mundial na década de 1970 evidencia a necessidade dos organismos internacionais em elaborar um discurso de aparente equivalência entre desenvolvimento social e econômico, que funciona como instrumento ideológico para
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Modelo econômico baseado em medidas anticíclicas para enfrentar as crises, tendo como características a regulação das relações econômicas e sociais via fundo público. Aliou pleno emprego, ampliação de consumo e produtividade, oferta de serviços públicos e acordos coletivos com o trabalho, instituindo o Estado de Bem-Estar Social em países de capitalismo avançado (BEHRING; BOSCHETTI, 2011).
manutenção da divisão internacional do trabalho e acumulação e encobre a relação de exploração/ subordinação centro-periferia do mundo.
O financiamento de projetos em áreas como saúde e educação se deu como parte do ajuste fiscal e reforma estrutural para a América Latina, numa articulação orquestrada entre Banco Mundial e FMI para consolidar o projeto social do capital em suas metas de liberalização, desregulamentação, privatização, tendo como consequências para tais países um contexto social dramático de recessão econômica e aumento das tensões sociais, evidenciando que os objetivos de tais proposições não eram as consequências sociais do ajuste, e sim a manutenção das taxas de acumulação do capital.
O deslocamento político da OMS23 e sua articulação a agenda reformadora do BM24 convergiu para sucessivos deslocamentos do entendimento acerca do processo saúde-doença e do papel do Estado ante a satisfação das necessidades sociais da população, a exemplo da concepção de atenção primária embasada em uma dimensão política, tal qual se expressou em Alma Ata, que passa a ser abordada nos limites da dimensão técnica, sinônimo de atenção focalizada para os mais pobres, onde somente as ações não lucrativas ficam sob responsabilidade do Estado (LIMA, 2015).
Nestes termos, a agenda reformadora que avança sob o comando do capital impõe a negação da saúde como direito humano fundamental, ao pautar a saúde meramente como consumo, acesso, e de maneira mais evidente, como serviço, visando estruturar um sistema de saúde de matriz liberal, em detrimento da proteção social, repercutindo em uma contrarreforma jurídica e ideológica, ancorada em uma cultura individualista e de consumo, favorecido pela desarticulação das forças sociais do trabalho, impondo limitações legais a defesa de direitos humanos.
Na interpretação de Vasconcelos (2013a), evidências deste processo são identificadas no movimento em torno da promoção da saúde, cujas conferências internacionais realizadas
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Em 1978 a OMS apoiou os debates desencadeados na I Conferência Internacional de Cuidados Primários em Saúde, realizada em Alma Ata, que teve como direcionamento efetivar Saúde Para Todos no ano 2000 através das ações de Atenção Primária à Saúde, compreendendo a saúde enquanto direito humano. Entretanto, o caráter progressista de Alma-Ata passou a ser criticado pelo BM, que 1979 favorece a criação e disseminação do conceito de APS seletiva, coerente com os princípios doutrinários das agencias multilaterais, propiciando nova agenda para o setor público, que deveria se retirar da prestação direta do 2º e 3 nível da atenção. (RIZZOTO, 2015; LIMA, 2015).
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Os movimentos de acomodação e resistência que retardaram a construção da agenda hegemônica do BM para a construção de uma política de ―saúde global‖ avançam com a perda progressiva da influência da OMS no cenário internacional, onde mecanismos de subordinação trataram de preservar seu conhecimento técnico, enquanto o BM dominava a mobilização de recursos e impunha condicionalidades de reformas na saúde para todos os países terem acesso aos empréstimos. Ademais, a OMS passou a colaborar com a compatibilização da política de saúde à doutrina neoliberal e adequação ao ajuste, com construção de informes conjunto OMS-BM, pautado em análises economicistas e pragmáticas que fortalecem a lógica privatista. (LIMA, 2015)
com estimulo da Organização Mundial da Saúde (OMS) desde a década de 1980, vem se pautando em matrizes teóricas que se diferenciam da teoria crítica marxista que fundamentou o MRSB e suas proposições para o SUS.
Vasconcelos (2013a) enfatiza no atual contexto de crise das relações de produção capitalista, na busca de propostas racionalizadoras para a saúde frente aos custos crescentes do modelo biomédico e necessidade de enxugamento do Estado, a construção de resposta às necessidades sociais em saúde apartada de uma análise crítica de totalidade teve expressão em torno de um movimento internacional para Promoção da Saúde25.
Contemporâneo das lutas sociais que marcaram o surgimento da MS e do MRSB, o movimento internacional da Nova Promoção da Saúde (NPS) divide o cenário que vinha sendo marcado por reivindicações para melhoria das condições de saúde da população sob influência das ciências sociais e do marxismo. Com recomendações de cortes e enxugamento do Estado frente às políticas sociais, evidencia distintos interesses que irão se fazer presentes nos pressupostos ideopolíticos das práticas e sistemas de saúde. (Cf. VASCONCELOS, 2013a).
Nesse sentido, Vasconcelos (2013a), é contundente ao afirmar que embora a SC e o movimento em torno da promoção da saúde sejam contemporâneos e expressam questionamentos ao modelo biomédico, ao se vincular às recomendações da OMS e organismos internacionais26, o debate da Promoção da Saúde causou resistências no âmbito do MRSB, que só passou a incorporá-lo na perspectiva internacional quando a SC se distanciou do referencial marxista.
Nos moldes do movimento internacional, a NPS passa a se fazer presente na agenda da política de saúde do Brasil com a aceleração da política neoliberal por meio da gestão de Fernando Henrique Cardoso (FHC) e governos subsequentes, com objetivos que versam sobre equidade, qualidade de vida, intersetorialidade, participação, mas que de fato priorizam ações
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Uma análise aprofundada em torno da construção e desenvolvimento dos pressupostos ideopolíticos do movimento de promoção da saúde, suas dissonâncias e polissemias, se encontra em: VASCONCELOS, K.E.L. Promoção da saúde e serviço social: uma análise do debate profissional. Tese de Doutorado. UFPE, 2013. 374p; e, também em: VASCONCELOS, K.E.L.; COSTA, M.D.H.(Org.). Para uma crítica da promoção da saúde: Contradições e potencialidades no contexto do SUS. São Paulo: Hucitec, 2014.
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Embora estejamos enfatizando a sintonia do movimento de promoção da saúde com o ideário dos organismos internacionais em sua perspectiva conservadora, VASCONCELOS (2013a) destaca que este movimento não é unívoco, existindo uma perspectiva progressista, onde se compreende que ―tendo como parâmetro a RSB dos anos 1980, a PS pode ser pensada como estratégia em nível da política de saúde em geral (e seus esforços no sentido da intersetorialidade com as políticas econômicas e com as demais políticas sociais) no enfrentamento da determinação da saúde; bem como na gestão local da política e dos serviços de saúde e em como isso se traduz na micropolítica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitários‖(p. 92).
no âmbito individual, pautando redistribuição de responsabilidades por meio de parcerias entre o público e o privado (CORREIA; MEDEIROS, 2014).
Apesar de apresentar avanços na compreensão da saúde enquanto perspectiva ampliada, tal qual se expressa em Alma- Ata27, foi deslocada pelos organismos internacionais enquanto eixo de uma política pública de saúde que requisita controle de custos com assistência médico-hospitalar nos marcos do neoliberalismo, compondo uma agenda contencionista, que impõe critérios de eficiência por meio de programas estratégicos e focais, além da ênfase nas atitudes individuais dos sujeitos, voltado para mudanças de comportamentos e hábitos saudáveis, deslocando questões políticas e de responsabilidade pública para o indivíduo e a sociedade (CORREIA; MEDEIROS, 2014).
Não é por acaso que o discurso promocionista, ao abordar o adoecimento como condutas inadequadas, desconsidera as condições de vida e de trabalho que impõem à maior parte da população restrições ao acesso a bens e serviços essenciais para sua reprodução social, construindo uma ideologia que culpabiliza o indivíduo e serve a construção de novos padrões de consumo e justificativa para racionalização de recursos por meio da focalização, num nítido deslocamento da saúde enquanto consequência individual, resultante apenas de opções, hábitos, consumo e estilos de vida, desconsiderando que estes elementos são consequência da organização da vida em sociedade, não apreendendo, portanto, a complexidade das expressões da questão social (VASCONCELOS; SHCHMALLER, 2014).
A configuração da NPS, enquanto elemento da hegemonia neoliberal, rebate em um discurso aparentemente progressista, cujas tensões teóricas na compreensão do processo saúde-doença se faz presente na proposta de intervenção sobre os DSS, onde os organismos internacionais atuam como intelectuais orgânicos da política econômica burguesa, na consecução dos interesses do mercado, dando larga visibilidade ao seu discurso, e na busca de consensos em torno do seu projeto, o enfrentamento das iniquidades passa a ter o sentido de produção social da saúde e efetivação do PRSB, quando na realidade, serve a fuga de análises pautadas na concepção marxista de classes sociais, e portanto, da PDSS.
Para Breilh (2011) o deslocamento contido nas análises que não se fundamentam na crítica da economia política se dão por não diferenciar modos de vida de estilos de vida, pois em uma sociedade de classes, marcada pela exploração e desigualdade, não existem escolhas
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A conferência de Alma Ata (1978) traz o reconhecimento da saúde como direito, não se limitando a acesso a serviços. Pauta a cooperação entre os diversos setores da sociedade, a mudança nas relações de poder, e a Atenção Primária como estratégia básica, cuja meta estabelecida foi ―Saúde para todos no ano 2000‖. A Promoção da Saúde passa a se relacionar com autonomia e emancipação, em oposição a abordagens higienistas e normatizadoras (WESTPHAL, 200l6).
plenamente livres, posto que os sujeitos são determinados socialmente, mediados pelo estilo de vida da classe social a qual pertencem, sendo, portanto, necessário ampliar intervenções nos dois campos, sob o risco de culpar os indivíduos por problemas que são de ordem estrutural.
Tais deslocamentos vão se delineando sob a regência da OMS, onde a promoção da saúde apresenta caráter aparentemente progressista, sendo pautada em contraposição ao modelo biomédico, como recurso para o enfrentamento dos DSS, passou a ser largamente incorporada nas portarias do Ministério da Saúde como estratégia para efetivar o SUS, requisitada por seus precursores no país pelos vínculos com o MRSB, entretanto, aponta-se o fato da evidente influência da promoção da saúde ser incorporada na perspectiva dos organismos internacionais ante um processo de mudança de perspectiva ideopolítica da SC, que vai deixando de lado sua criticidade (VASCONCELOS, 2013a).
Na medida em que a configuração do sistema de saúde brasileiro se fez na perspectiva de abarcar as necessidades sociais da população, incorporando a integralidade não apenas como princípio, mas como bandeira de luta que alimenta o ideário de transformação do modelo de saúde hegemônico, na direção da construção de uma sociedade mais justa, partindo de um pensamento crítico que alimenta possibilidades de lutas em torno de um projeto social de emancipação humana, seu arcabouço colide frontalmente com as propostas reformadoras reducionistas emanadas do BM, que categoricamente deslocou as proposições de Alma-Ata e a implementação do SUS (MATTOS, 2009).
Na direção dos interesses neoliberais, as reivindicações das necessidades em saúde se afirmam enquanto necessidades alienadas da sociedade capitalista nos termos de Heller (1978). Tais proposições para estruturação dos sistemas nacionais de saúde visam progressivamente substituir a concepção de saúde como direito humano inalienável por necessidades básicas, preparando terreno para ampliar a mercantilização como sinônimo de eficiência, viabilidade e acesso a procedimentos.
Estruturam-se dois prismas para compreender as necessidades humanas. Aquele que busca efetivar a saúde como processo determinante na vida, e aquele ancorado nas possibilidades de satisfação individual no mercado, com a construção de necessidades sob a lógica da acumulação, que ―implica ligar as decisões de saúde aos interesses empresariais e de análise de custo beneficio, em vez de inseri-las na lógica do custo-benefício da coletividade e na dos direitos humanos e das necessidades inalienáveis‖ (BREILH, 2006, p 176).
enquanto direito humano fundamental, para além de um conceito ideal e inatingível propagado pela OMS de "completo bem-estar físico, mental, social", ao afirmar que a saúde é reflexo da organização social da produção e se reflete na reprodução social dos sujeitos sociais, é definida no contexto sócio-histórico, balizada pelas lutas sociais da população em prol de condições dignas de vida. É, portanto, questão social e política, resultante da luta de classes, que se efetiva mediante políticas sociais e econômicas.
Inaugura-se um sentido abrangente de saúde a ser incorporado na política nacional, onde tal direito é conquista social e se materializa pela responsabilidade Estatal em garantir condições de vida e de trabalho com liberdade e participação política para atendimento às necessidades sociais, cujos obstáculos são de natureza estrutural, ancorado na estrutura historicamente desigual na qual se funda a sociedade brasileira e pelas distorções do seu modelo econômico que aprofunda desigualdades sociais (BRASIL, 1986).
O relatório da 8ª. CNS é claro ao apontar que a reversão desse modelo exige a responsabilidade estatal na efetivação de políticas sociais e econômicas que elevem as condições de vida da população, um sistema nacional de saúde público e universal, igualitário, integral, descentralizado, que garanta participação social e financiamento adequado, que transforme a saúde num interesse coletivo (ibdem).
As conquistas constitucionais do MRSB, hoje fortemente tensionadas pelo avanço do projeto neoliberal, permanecem como bandeiras de luta, evidenciando que o SUS é parte de um projeto que busca a realização de necessidades coletivas do trabalho, situado no contexto de correlação de forças, e que não se limita aos seus marcos institucionais, ao passo que defende-lo sob o ponto de vista da PDSS é estratégico para avançar na efetivação das teses do PRSB.
Entretanto, é justamente no momento de redefinição da política nacional para atender as conquistas constitucionais, que ascendem ao poder governos que se alinham ideologicamente a perspectiva privatista, colocando as medidas adotadas pelo governo brasileiro nos anos 1990, na trilha da desresponsabilização do Estado para o provimento de direitos que atendam as necessidades sociais, num processo de aprofundamento da negação do caráter ontológico das necessidades humanas, instaurando um padrão de enfrentamento às expressões da questão social focalizado aos mais pobres, em um cenário de exaustão das possibilidades civilizatórias do modo de produção capitalista sob a égide da era das finanças (MATIAS; NOBREGA, 2017).
A trajetória de adesão do Estado brasileiro às proposições da contrarreforma na saúde teve grandes implicações nos governos neoliberais de Color, FHC e perduraram no social liberalismo dos governos Lula e Dilma. Sobretudo tiveram repercussões profundas com a retomada da ortodoxia neoliberal do (des)governo Temer (Cf. SILVA, 2017), cuja pedra de toque no governo Bolsonaro é a busca de redimensionamento do fundo público aos processos de valorização do capital, com a supervalorização da proposição de mais mercado e menos Estado.
Nesta direção, as políticas implementadas pelo Ministério da Saúde expressam desde a década de 1990 aproximações com propostas do BM, que obteve êxito em ampliar os espaços de direção para o setor privado por dentro do SUS, por meio de agências reguladoras, reverberando na ampliação de forças do complexo médico-hospitalar-farmacêutico, que se favoreceu na hegemonia neoliberal para aprofundar os privilégios ao modelo curativo, onde os gastos do PIB com saúde alimentam o mercado, e o SUS se mantém subfinanciado