Hérnia Hiatal: abordagem cirúrgica.

-UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA os

CENTRO DE CIENCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE CLINICA CIRÚRGICA

D'

HÊRNIA

~

HIATAL

ABORDAGEM c1RúReIcA - _MEDICINA ? “ - _{FLoR1ANoPoL1s, 20 DE Ndvsmnno} DE 1987

-UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA cENTRo DE c1ÊNc1As DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE CLÍNICA CIRÚRGICA

HÊRNIA HIATAL

ABORDAGEM CIRÚRGICA

ALBERTo TRAPAN1 JUNIOR EusÊN1o GRILLO

- _MEDICINA -

_1NTERNATo Mênxco - c1RuRe1A~

-AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Carlos Alberto Justo da

Silva, por seu apoio e orientação.

As funcionárias da Biblioteca do Hos pital Universitário. t

A

nossas famílias, pelo carinho,

aP°i<> se <-=^S¬1éíxwls>- fz ‹

suMÁR1o Pag RESUMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... 04 INTRODUÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . .. 05 CASUISTICA E METODOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 07 RESULTADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 11 DISCUSSÃO . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 17 ABSTRACT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... 25 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... . . . . . . ... . . . . . . .. 26

RESUMO

Foram revisados 19 prontuários correspondentes maos

pacientes com diagnóstico de Hêrnia Hiatal, operados no Hospi tal Universitário e no Hospital Florianõpolis, de 1981111987.

`

O quadro clínico no prê-operatõrio era

ommnsüípeks

sintomas conhecidos de refluxo gastroesofãgico e esofagite.

As afecções associadas foram freqüêntes (84,21%),

principalmente as úlceras pêpticas duodenais migâstricas e a

colelitíase. V

Todos os pacientes foram submetidos ã fundogastro-

plicatura a Lind. ' 'ii

g

p

Doze pacientes retornaram para acompamnhamento e 2

deles referiram persistência dos sintomas, um dos quaisp 'sem

~

alteraçoes rodiolõgicas ou endoscõpicas. É

Em 8 pacientes (66% dos 12) observou-se algum_. dos

efeitos indesejáveis da cirurgia. O mais comum foi a disfagia,

que desaparecia gradativamente conlotempo. ›

Í

'

A recidiva funcional foi evidenciada em dois pacien

tes através da seriografia esofagogastroduodenal, mndoscpmus

assintomãtico. V

INTRODUÇAO

A

hérnia hiatal diafragmãtica(HHD) é uma das anor-

malidades mais encontradas no abdome superior, sendo demons-“

trada, quando se aplicam critérios diagnõsticos rigorosos' ,

em cerca de 30% da população geral ;5. Foi classificada- por AKERLUND (1926) em HHD por deslizamento, para-esofãgicaeemiâ ta, sendo que aquela por deslizamento representa cerca de 85

a 98% do total 14'17'39. '

_

A

HHD é, freqüentemente, assintomâtica. No entantq

alguns indivíduos apresentam refluxo gastro-esofägico(RGE) e

~

manifestaçoes clínicas decorrentes da esofagite. Embora pos-

sa haver refluxo grave na ausência de

.~-

hérnia hiatal, na gran

16"

de maioria dos pacientes esta associaçao e obsevada .

A

quase totalidade dos indivíduos portadores de e-

sofagite de refluxo responde satisfatoriamente ao tratamento clínico, entretanto, em alguns deles, o tratamento cirúrgico

se impõe, quando surgem complicações como hemorragia, disfa-

gia, perfuraçao ou refratariedade aos medicamentos 9,15, 20,

22,31 V

`

H O estudo e a abordagem terapêutica da HHD ganharam impulso quando H.H.Berg 4 , em 1930, sistematizou a investif

gaçao radiolõgica destas hérnias.'

Os primeiros procedimentos cirúrgicos visavam a re dução da hérnia e.a manutenção do estômago em posição anatô- mica, tanto por via torácica (SWEET, 1948 ; ALLIsoN, 1951)›'3?' 1, _{como abdominal (HARRINGTON, l938)l8 ou, ainda, combinada}

(Bozo, 1959›7.

O avanço decisivo foi a criação de técnicas anti - refluxo, sob forma valvular, a nível da junção esôfago-gãs

-_6_

trica. São têcnicas de fundogastroplicatura, nas quais se pra tica o envolvimento do segmento abdominal do esôfago pelo fun do gástrico, de forma total (NISSEN, l956)33¬ ou = parcial

(TQUPET, 1963; LIND é coLs., 1.965; BAUE e BELSEY, 1967¡43'26'

2l.; _{podendo ser complementada pela fixação da região cãrdia}

no ligamento pré-aortico (HILL e COLS., l966)22.

Em 1975, BAHADOZADEZ e JORDAN 2 preconizaram a assg

ciação de vagotomia superseletiva ãs técnicas de fundogastro- plicatura, no tratamento da esofagite de refluxo."

.ø _ 4

CASUISTICA E METODOS

. Foram estudados, retrospectivamente, 19 prontuãrios

correspondentes aos pacientes com diagnóstico de hérnia hia -

tal por deslizamento, submetidos a tratamento cirúrgico, in -

ternados no Hospital Universitário, de setembro de 1984 a ju-

lho de 1987, e no Hospital Florianópolis, de outubro de 1981

a julho de 1987.

Devido a falta de protocolo anterior, procurou-se

~

estabelecer um que visasse nao sõ pesquisa retrospectiva, co- mo também a avaliação posterior dos casos (anexo I).

O estudo do quadro pré-operatõrio consistiu no le -

vantamento da sintomatologia , do tratamento clinico e dos e-

xames com lementares, com ênfase _P ã análise crítica dos laudos radiológicos e endoscõpicos.

~ 4

A

descriçao cirurgica foi criteriosamente averigua

da.

Depois da revisão_de todos os prontuários, os pal-

cientes foram convidados a comparecer ao ambulatório de cirur gia geral do Hospital Universitário (anexo II), visando a rea lização de entrevista e exames complementares. O retorno obti

do foi de 63,3% (12 casos).

Durante a entrevista pôs-operatõria, procurou-se a-

valiar os efeitos imediatos e tardios da cirurgia e a persis-

tência dos sintomas. .

- "'

V

A *

Para a avaliação subjetiva, pediu-se aos entrevista dos que classificassem seu grau de satiafaçao com a cirurgia

em excelente, bom, satisfatõrio ou insatisfatôrio. D

~ ' Q

_

Para investigaçao dos resultados anatomicos e fun cionais da cirurgia, a seriografia ^esofago-gastro-duodènal

_3_

(SEGD) foi solicitada a todos os pacientes que retornaram.

_è

queles que referiam persistência dos sintomas foram encami ¬

nhados ã endoscopia. .

Na SEGD empregou-se a técnica radiolõgica conven -

cional e as manobras habituais para a pesquisa da hërniaeàde refluxo gastro-esofãgico(RGE).

Durante o exame endoscõpico anotou-se o aspecto da mucosa, a presença de hérnia hiatal diafragmãtica e a ocor -

rência de RGE. O aspecto da mucosa esofageana foi inspeciona do a procura de sinais de esofagite, como hiperemia,

sangra-~

mento, edema, friabilidade, erosoes, depõsito de fibrina, _ül cera ou estenose inflamatória.

O diagnóstico endoscõpico de recidiva da HHD ê fi; mado quando evidenciada bolsa revestida por mucosa pregueada prõpria do estômago acima do estreitamento determinado pelo

diafrãgma ll. _ 1

Todos os pacientes foram informados do caráter e

` "^¿°:¬_° _ \ \ nfivmo _ \ \ umufln E _____°U3u___u Egg* Çgšnu š¬U _ _” Ed "O3 ~_“_______m°_;m ` ` ` ` ` V \~) I mWM¿_____Zm_zN_HWZOU WODDHWW J Amvokgo \ \ "ag \ \ "ag ä _ aogogu ~_ as 2`fl___m°_L$ O:_°__'(Lm:<mU m___zm._muXmn_ UE w Úomz _ Wädëämzou nã” ãëãõ ¿ š Éãä É ãë f||'3HbãÉuHnÉ E 8: NEK \ ii] W

J

_ I~ \ __M@° \ "_mmo M N _ _ M N _ M N _ M N _ M N _ °mu"Um__“ uv uumvmmmwuuz M N _ ~u_LHmWm~aU wv:U_:~_l M N m N _ 3u__w_32h_ _ Egšã M N _ __¶:___m>\__3U__LU %N3___u__:ñ_ \\ \\_\\ {_|II~ É mH§~ ffiäãsããm É mõãmmfömmk não mN_ M N _ M m N _ N __ 20;: M N __ äuemumeux M N _ 2w____°__w_m M N _ m8____m> M N _ ggzwz M N _ owwg mmhamux M N _ WUwÚmUU:Lw M N _ QumLUmW@_aw LOG M N _ _mCLUuÚ~°LUflL Loc M _N _ om°L_“\mm~< _ (I OUHZSU OÊÊBÉB :UVMUMD ANVMUMD SVMUMD OH_&o_H_<EmÉO|mo& OÊmš$ã&zOU¢ \¬ À/ ug w __mum__ äolfig gmgg _a____8 “°_LwumL~a°mCmLu ^WvuuCUu_U< f ö___m_u_~__g°Ê_m__U ggë äugugg m_m________u äQ___' _ "°mw_wU_v___ _ ‹ `V`“ ` ~“W°LuD° ñ%@= °U_¶mEMDqWu_u=< É%@ flv_EflLa°_U°u0¡ mmmg 0Cmv__wE_u A A mma W°v_UW_U:< iinomufikgo ¬_U____m Uomz _ °____u5_ã l 2; __ 20;: Qmflewumeüz ~_WLL°_0_m fl°u_Eø> \mflaW3Wz V omgfl _m____m3_ _ W”mufl“u3LU 3__;MW3%__ Lg _nCLøvMU°LuUL Leo _ ae ;`fl_N‹ /ii ___HUO_HO__2_¿O_H_ZHm k \¶ "^Úv°u_9wm=m0_° \ \ ug: ag \ \ ;_o________u 30° \ \ "°Wg'___g___m_;° "nwflm "Oxum \ \ "8ãÊug__ uv 33 "Ou3U__ëu OUHUNQGHU O____ZHZ<_H_<M_H__|\ f _ "_3_%°: "°__:_m2_ ng: gjm 0 Bá” _< WOHHMU ga _ _ nëgàãg ggë 0% 68 `8ÊHflÚ ÊMBBM Éäã 36% "Ê ÕHHEG õã % dõ ' m8 323 Egmä ofiflä 63 É É B É ëš OEUÉUBWHHZNOH \

ANEXO II

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAUDE

DIVISÃO DE CLINICA CIRÚRGICA

Prezad Senhor

› E do nosso conhecimento que V. Sa. foi submeti

d a uma intervenção cirúrgica em A

de de

, no Hospital .

_

Visando o acompanhamento dos pacientes com

es-~

te tipo de operaçao, estamos realizando um levantamento sobre o estado de saüde atual e as complicaçoes que pos sam ter ocorrido com estas pessoas.

Por este motivo, solicitamos o comparecimento de Vossa Senhoria, com mãxima urgência, ao Ambulatõrio

de Cirurgia Geral do Hospital Universitário da UFSC, no

dia de de l987,ãs horas da manhã, para realização de consulta e exames com o Dr. Carlos Alberto Justo da Silva, afim de sabermos seu atual estado clíni-

co. Pedimos que permaneça em jejum pelo menos horas antes da consulta. ' `

.

Não hã necessidade de marcar consulta, pois o

`

,

atendimento ja_ë aguardado. A

Sem mais, contando com vossa compreensão

_eines

timãvel colaboração, agradecemos antecipadamente.

Atenciosamente,

RESULTADOS

Dentre os 19 pacientes, 12 eram do sexo masculino e

7 do feminino. A idade variou de 19 a 76 anos, sendo a mêdia

de 41,16 anos.

u

A .

Quanto ao quadro clínico, resumido na figura I, ob-

serva-se que azia/pirose, dor epigâstrica e retroesternal,

_Úê

mitos/náuseas foram os sintomas predominantes.

100 AzxA/P1RosE

(19 pacientes)

non EP1sÁsTR¡cA 57,89 (18 pacientes)

DOR RETROESTERNAL (11 pacientes)

svfie ' ~ ', _{NÁusEAs/võM¡Tos (11} pacientes) 4240 - ' _ 94,74 36'84 i _REeuRs1TAcAo (6 ea¢1ences› ` ERUÇTAÇÂO (7 pacientes)` ' 36,84 sxALoRRÉxA ‹7pa¢1enfes› ' 2631 , 10'52 MELENA (5 pacientes) HEMATEMESE (2 pacientes) - z › › › o 4 ú + \\ _nn zn ao 4o so _ so 7o ao 9o 1o _{1 D0 TOTAL} -1 _ . . _ ~. _ V'_ ›_: - _ F1euRA I - PaRcENTuÁL nos sxuronâs nârs FREQUENTEMENTE Eutournânos (N=19)

Q . _Z<4DQZOZH <_zQHOQ<> "P>”<>_PwJmw_Z@LDW <_IQHC@<> “ww>"<@_ZPW<w <U_P&m& <K@Q4o uwm:“J<2WÔODQ <U_P&wL <Zm@4D n Qm:uÓZ_JD@%<Z uz "O_I<P_mZ@>_Z°_4<P_&%OI "DI mQPZwI<N_J%uQ IÓ& Ó@_P<:@<Z&<_Q_OP<_I WQ <_ZZwI usar: u%_JCL°z<_XÕJ& 4<k_&%OI flm:“Wh_2mQO:QOZP%<@ u Qw"CZ_Z_zum u m"4<Z_:ZmP O@<&nm@ OQ W@°ZWFmW "hmm mwÓ2< n< ”muou¢H>mmm‹ .P> `<HZOHUmKPZ< <HZOPUWPm~UmJOU <_m<mmozmJ&mw mw> <_š5Em_H:8 Z<UWI <J>Vp%yCkJ_Q ›mw> ww> ww> %%> <__›_O_bm_Z5n_wm `;`<_ãPUÊã wm> _ wm> S___gÊã¬_8

E

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N

02230 _ m<Q<;Owm< W<__95~_ _Q W<D

_l3_

~

. O tempo de aparecimento dos sintomas, antes da cirur

gia, oscilou entre 6 meses e 10 anos. A média foi de 4fl%3anos.

Onze dos 12 pacientes entrevistados pelos autores re feriram tratamento clínico antes da cirurgia. A duração‹k›me§ mo esteve entre 1 mês e 10 anos e a mêdia foi de 3,45 anos. Os anti-ácidos foram utilizados isoladamente em 2 casos; associa~

dos a cimetidine e metoclopramida em 3; apenas ã cimetidine em 5; e a metoclopramida em 2. A "

~

_

A

associaçao da Hêrnia de Hiato Diafragmãtico (HHD)

a outras patologias foi freqüênte (84,21%). Destas as mais econtradas foram a úlcera pëptica, colelitíase e úlcera gãstri

ca. Ver tabela I. '

.ÍÃBELA I DISTRIBUICAO DOS PACIENTES SEGUNDO AS AFECCOES

ASSOCIADAS -

AFECCAO V N Z

ULCERA PEPTICA DUODENAL (UPD) 47.37

COLELITIASE _ 15.79

uúâfl

vfl

na

vago

ULCERA PEPTICA GASTRICA (UPG) 10.53

DUODENITE ~ 5.26

GASTRODUODENITE. ~ 5.26

SEM AFEccoEs Assoc1AnAs '

_ 15.79

,Tom _ 19 100.00

~

Complicaçoes da HHD foram observadas em 15 pacientes

(78.95%), sendo a esofagite ulcerada a mais comum (36,85%).

Esofagite leve jfoif notada em dois pacientes. Em quatro‹xsos

a esofagite foi referida, mas sua intensidade não classrfitada. O diagnõstico de volvo gástrico (caso 7) constavados

lãudos radiolõgico e endoscõpico, apesar de não confirmado: no trans-operatõrio. _

1

'

Um paciente apresentava estenose pêptica do esôfago inferior (caso 14) e necessitou de.dilatação trans-operatõria com velas de Hegar. .

_.l4...

TABELA II - _{DISTRIBUIÇÃO GERAL DOS PACIENTES SEGUNDO} AS

c0MPL1cAc0Es 0Ec0RRENTEs 0A HHD 0 N A z EsoFAe1TE ULCERADA - 35,35 -Di-'P-'l\J-I=\I

EsoFAs1TE SEM GRAU EsPEc¡F1cAno 21,05

EsoFA0xTE LEVE A 10,53.

EsoFAexTE SEVERA c/ EsTENosE 5,26

VoLvo GÁsTR1co* A

5.25

HHD NAO coMPL1cAnA 21,05

T0TAL DE PAc1ENTEs -

19 100,00

.*VOLVO GÃSTRICO FOI UM DIAGNÓSTICO FIRMADO NA RADIOLOGIA

E ENDOSCOPIA, NÃO CONFIRMADO NO TRANS-OPERATÕRIO. i

Em apenas 3 pacientes (20% de 15), O laudo radiolõ4

gico demonstrou a HHD, em contraste com a alta positividade da endoscopia (100%).

O RGE foi confirmado em 6 pacientes, sendo pouco ¢

significante a diferença entre a seriografia esõfagogastro- duodenal (SEGD) e a endoscopia em sua demonstração.

A constatação da esofagite foi feita exclusivamen-

te pela endoscopia.

IABELA111- n1sTR1Bu1‹;Ã0 nos REsuLTA00s RÁD'1'0L001'E0š' _E

E.»u1osc0P1c0s No 01A0N0sT1c0 DA HHD E 00 RGE

EXAME HH0 S RGE ~ _N. z* N 2* seen A 3 20,00 4 20,67 ‹N=1s›- ~ ¬ENn0sc0P1A 17 100,00 ~ 5 29`,'u0_

§*PERcENTUAL Em RELAÇÃO Aos PACIENTES QUE RBALIZARNM of

~ REFERIDQ Exàms

A "'

" ¡ '

` "

_15_

1

E

Correlacionando-se os diagnõsticos radiológicos e _en

doscõpicos (tabela IV), observa-se que em 12 pacientes (80%de

15) a endoscopia demonstrou HHD, apesar da SEGD ter sido

nega-~

tiva. Chama atençao taüémcnm anlfl

pwäen&5¡

enlque ambos os

exames foram localizados, o RGE nao foi firmado por qualquer método.

TABELA_\ZI - _{DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES SEGUNDO A RELAÇÃO ENTRE OS RESULTADOS}

RADIOLOGICOS E ENDOSCOPICOS NO DIAGNOSTICO DA HHD E DO RGE.

_ . DIAGNOSTICO REI-ACAO HHD ~ _~ RGE Z N ' SEGD / ENDOSCOPIA N ' Z_ 0 +/+ E 5 20,00 Os 20,00 -/+ 12 00,00 1 6,67' +f' Ú 0,00 1 ~ 6,67 -/- E 0 0,00 10 66,66 T0TAL ~ 15* 100,00 15* 100.00

*N=15: NÚMERO DE PACIENTES EM QUE AMBOS OS EXAMES FORAM LOCALIZADOS

Todos os 19 pacientes realizaram fundogastroplicatu-

ra segundo a técnica de Lind. Outras técnicas concomitantes foram efetuadas a medida que a afecçãoíassociada indicasse.ú f

Não houve õbitos na presente casuística.

A

morbidade foi de 21,05% (4casos) e consistiu‹k:uma

hérnia incisional, duas lesões esplénicas e o aparecimento de

uma hérnia hiatal paraesofâgica.

Quanto a avaliação subjetiva, 10 pacientes classifi-

caram o resultado cirúrgico com excelente, um como bom e ape-

nas um considerou insatisfatõrio.

A

Dos 12 pacientes que compareceram ã.entrevista pôs- operatõria, 2 persistiram com, pelo menos, uma das queixas an- teriores ã cirurgia. Em oito casos houve manifestações transi tõrias de possíveis efeitos indesejáveis da operação, tais co- mo disfagia, dificuldade para vomitar ou eructar, flatulência

e plenitude epigãstrica, que persistiram por períodos de 15' _»

._l6_

Dentre os 12 pacientes do acompanhamento põs-opera- tõrio, nove realizaram SEGD. Em 6 casos o exame foi normal, em

dois observou-se RGE e, em um deles, uma volumosa hérnia hia-

tal paraesofägica, nao evidenciada no pre-operatõrio.

Os dois doentes que referiram persistência dos sin- tomas foram submetidos a SEGD e endoscopia no acompanhamento pos-operatõrio. Em um deles (Caso 8X, a SEGD mostrou RGE e a

endoscopia esofagite leve; o outro teve ambos os exames Adenf tro da normalidade.(caso 9).

Qímnno 11-1 _{Aš/ÂLxÀcAo} Pós~oAPerá'ATóR1À'

CASO _{¡,óS_0P_} nanvo Rsconmzucm _CUMCA :Hinos 1NnesEJÁvE1s Avàuàcâo _SEGD nonforócrczx _ENDOSCOPIA 'AvA|_¡A¢Ao _SUBJETIVA l 3M 2 BM 3 551 ll 9M 5 lA e ` ns» 7 2A 8 2A5M 9 2A3.~: ll ZASM 15 UABM_ 19 6A Assxmomárxco AssrNTo~4ÁTIco Ass1N'ror«Ánco Assrmor-vmco Assmror4ÁT1co Ass1NToMÁT1co AssxNTowmcn sxNromÁnco s1rrromÁnco Assmfofiánco Ass1NTor«ÁT›1co Assx.\‹To:4ÁT¡co NAO APREsENTou DxsFAexA DlsFAGxA NAO APREsENTou DlsFAG1A NAo Amesmrou D1F.ERucrAR/vomm, Fu\TuLÊ‹«c¡A

D1s|=As1A, mF.eRucT›=.R/vor41TAR. FLATu_ÊNc¡A DxF.ERucTAR/vommfl, Fum.Lâ~‹c1A * D¡sFAcrA, n1F.eRucrAR/vomlmz DISFAGIA ` NAo Apassêmou Noam. mem. NAo Rsâuzou RGE www. NoRwâL me REAL1zou RGE ' NQRML HHDPE” mo Rezxuzou NoRmL NAO SOLICITAID- NAO SOLICITAID NAO SOLICITAUJ NAO SOLICITAIXÉ NAO SOLKCITAID NAO SOLICITADJ NAO SOLICITAIÍO ESOFAGITE LEVE NOPJ"AL NAO SCLICITADO NAO SOLICITAIIJ NAO SOLICITADO E›‹cE|_Em15 ` E×cELE›rrE Excetsrre- E×cE|_ENrE E>‹cE|_ENrE E×csLE›rrE E›‹cE|_s«nE ¡NsAT1s›=ATÓR1o som E›‹ceuam'E E×csLE1~rrE E›‹cE|_arrE '

z

~

DISCUSSAO

A hérnia hiatal diafragmätica é uma modalidade

her

niãria da parede cranial da cavidade abdominal através de um

- . - . 14

ponto fraco que, neste caso, e o hiato esofagico .

A

classificação é feita segundo o conteúdo herniã- rio 5'14'23'35. Quando a estrutura insinuada é a junção esô- fago-gâstrica, rece o nome de hérnia "por deslizamento", e

quando é a tuberosidade do estômago, é chamada‹üe"para-esofš

gica". As duas estruturas podem estar herniadas. Neste caso,

a hérnia é dita mista. Alguns autores considem ainda 0 tipo

- 10 37 _ 4

"esofago curto" '

. É excepcional que outras vísceras ser

insinuem pelo hiato 14.

Embora a maioria das estatísticas mostrem maior incidência da HHD no sexo feminino 5'8'l3'36'38z tal fato

~

nao foi observado no presente material e nem por alguns ou -

5,20,24,46 '

tros autores

Este fato seria compreensível pela sobrecarga que

~ ~

as gestaçoes e obesidade representam para regiao hiatal. No

entanto, o fator mais importante talves dependa apenas do

__ ~

'

tipo de seleçao dos pacientes investigados. '

~ ~ -

A

compreençao da relaçao existente entre os sinto- mas e a fisiopatologia da HHD é fundamental para triagem a-

dequada dos doentes a serem operados 41. ,

' `

_ i . ~

Convém salientar que 13 pacientes (68,42%) demons-

traram, através da endoscopia ou radiologia, uma ou nais afec

_13_

HOVG CâSOS (47,37%), filC€ra pêptica gãstrica em dois @l0,53%) duodenite em um (5,26%) e gastroduodenite em um (5,26%). Des-

ta forma, algumas das manifestações clínicas, como dor epigãs

tria, näuseas, vômitos ou hemorragia digestiva podem ser atri

buídos também a estas afecções subjacentes.

_

A

HHD quando sem complicações ë geralmente assinto-

mãtica, ou apresenta apenas sintomas neurovegetativos, depen- dentes muitas vezes da distenção.do conteúdo herniârio no me-

. . 14

diastino .

Com a evoluçao do refluxo gastro-esofãgico (RGE) a

mucosa esofâgica passa a sofrer uma ação agressiva e respon-

der com o processo inflamatõrio, constituindo-se a esofagite.

Diferentes trabalhos44'45 tem demonstrado que a pi-

rose decorre da passagem do conteúdo-gástrico para o esôfago, despertando reação da mucosa, sensível ao conteúdo das

secre-~

çoes digestivas.

A

incompetência da cardia.ê agravada quando o

paci-~

ente assume o decúbito, porque favorece a herniaçao e abole a ~

gravidade que se opoe ao refluxo.

'

Os vômitos, quando proeminentes, devem alertar para

. . . _ _ . 41

processo obstrutivo ou dificuldade de esvasiamento gastrico .

Na presente amostra, ll pacientes referiram vômitos no

prê-~

operatôrio, quatro dos quais possuiam associaçao com úlcera pêptica duodenal, um com gástrica, um com esofagite ulcerada

e gastroduodenite e um com esofagite ulcerada apenas. “

Flatulência e eructaçao decorrem da ingesta de ar na tentativa de conter o refluxo41 e estiveram presentes em

sete pacientes. ^

. ,

_

Cinco doentes (26,31%) manifestaram melena

em

algum

._ ~ , 4 -_

momento da evoluçao e dois deles manifestaram tambem hematemg se. Todos revelaram, ã endoscopia, as possíveis fmflxs de san gramento: esofagite ulcerada em um, esofagite ulcerada e úlce

ra duodenal em um, úlcera duodenal apenas, em um, eíflsera gás

trica em dois. SKINNER4l notou menor incidencia `de hemorra

gia digestiva (12%), no entanto em sua casuística havia menos

associaçao da.HHD com outras afecçoes, que tambem podem ser fator de sangramento; enquanto CLEMENTE9 observou índice semg lhante a do presente estudo (24,2%). t

_19_

A sialorrêia, sintoma associado a dificuldade de _e§

vaziamento esofágico, foi mais freqüênte nesta análise Ç%;84M queána literatura5'9'l4.

Sintomas como constipação e meteorismo são fatores

- _

agravantes, pois aumentam a pressao intra-abdominal, facili-

tando o refluxo.5

A

dor precordial pode decorrer exclusivamente àaHHD ou da esofagite por ela determinada, condicionando grande ex- citabilidade da musculatura esofágicas. Ê importante o

diag-

nõstico diferencial com a dor Áisquêmica do miocárdio. Para isso ë de grande valor o eletrocardiogarma e a característica

de piora em decúbito, no caso de RGE.

Em 14 (75,69%) dos pacientes operados a presença de

esofagite foi confirmada. \- -

O paciente com HHD e esofagite deve ser~ observado mais freqüentemente, porque na sua evoluçao há processos de

inflamação e erosão da mucosa, comêaconseqüênte cicatrização, onde há substituiçao do tecido mucoso e muscular porü tecido

fibrõtico. Desta forma, pacientes com sucessivos pnuxssos de ~

esofagite, se nao tratados adequadamente, evoluem para graus

de comprometimento irreversíveis da parede esofágica, com es- treitamentos fibrõticos e até encurtamento do esôfago.

- O paciente (caso`l4) que apresentou estenose do esê

fago terminal teve o diagnõstico de esofagite pëptica confir- mado por biõpsia.

A

estenose foi corrigida com a dilataçao esofágica por velas de Hegar, através de gastrostomia. Tal

_pa

ciente não compareceu para o acompanhamento pôs-operatõrio.

Em um doente (caso 7) houve o diagnóstico de volvo

do estômago, demonstrado na seriografia esofagogastroduodenal

~ ~ 4

`

(SEGD) e endoscopia, que determinou a indicaçao cirurgica. No

~

transoperatõrio o diagnóstico nao foi confirmado, observando-

se apenas uma bolsa gástrica maior que o normal e a HHD ~por

deslizamento. Tal fato pode ser explicado pelo sucesso do en doscopista em desfazê-lo ou por sua resoluçao expontânea.V

Volvo gástrico ê classicamente uma complicaçao da

HHD para-esofagiana. Portanto, este diagnóstico, associado

_20_

› CLEMENTE e co19,em um estudo de 70 doentes operados, _

mostra que em 31,4% deles havia outras afecçoes concomitantes, sendo a _{úlcera duodenal a mais freqüente} (l4,2%), seguida pela

colelitíase (10%).

-~

BETARELLO e col5,em uma revisao de 250 pacientes,dos quais apenas 12 foram submetidos a cirurgia, aponta a associa-

~ ~

çao com outras afecçoes em 33,2% dos casos, estando 'a úlcera

O1 o\°

duodenal presente em 13,6% e a colelitíase em 9, .

Na presente casuística, a associação com outras afeç ções foi muito mais freqüente, incidindo em 84,21%. dos~ casos. Aquelas mais comuns foram úlcera pêptica duodenal (47,37%), cg

lelitíase (l5,79) e úlcera pêptica gástrica (l0,53%); '

A

ausência de dados procedentes dos pacientes canHHD

~

tratados em regime ambulatorial, nao nos permite

precisar

ra ~

real incidência desta afecçao com outras.

ç

A

positividade da.SEGD no diagnõstico

da HHE›e do RGE

(20% e 26,67%) foi baixa se comparada a outros estudos, em que

varia de 78,7% a 100% para HHD e de 21,2 a 84% para o RGE. Tal

~ ~

ves porque a atençao do radiologista nao estivesse voltada pa-

ra o diagnõstico da HHD em virtude da presença de outras afec-

ções associadas.

A comprovaçao endoscõpica do RGE

dos l7 pacientes cujos resultados do exame

RODRIGUESl5, em uma revisão de ll7 doentes

foi feita em 29,40% são conhecidos;GAMA operados, obteve o

valor de 46,66%.

`

O achado de HHD ocorreu em todas as endoscopias, sen do este portanto, o método diagnóstico mais sensível.

O tratamento clínico da esofagite decorrente da HHD consiste em medidas gerais que visam evitar o RGE, tais comow dieta fracionada, correção dos hábitos higiênicos dietéticos, proibição do decúbito apõs as refeições, dormir em' decúbito elevado (acima de 30°), tratamento de doenças associadas e di-

minuição do peso, quando indicada. A terapêutica medicamento-

sa baseia-se em dois princípios bãsicosš a) diminuição do pH

ãcido, com o uso de anti-ácidos,_adstringentes,"bloqueadonxsHz

e.prostaglandinas; b) o aumento do tônus do esfíncter inferior do esôfago (E1E),juntamente com uma velocidade maior do esva~ ziamento gástrico ê obtido com o uso de drogas como a metoclo-

pramida5.

...2l_

A impossibilidade de regressão da sintomatologia com

o tratamento clínico e/ou a presença de complicações, consti- tuem-se nas indicaçoes cirúrgicas preconizadas na literatura.9 l5'2O'22'3l _{e nas quais se enquadnavam a maioria dos pacientes}

(78,95%).

Em quatro dos 19 pacientes (21,05%), apesar' da. pre-

sença de sintomas sugestivos, não foi demonstrado RGE, altera-

çoes inflamatôrias na mucosa esofâgica, nem outras complica- çoes da HHD. Portanto, a indicaçao para a cirurgia nestes .pa-

~ '

cientes foi a presença de afecçoes associadas confirmadas, que provavelmente predominavam na sintomatologia.

Desde 1930, quando H. H. Berg 4 sistematizou a in -

vestigação radiolôgica da hérnia hiatal e, principalmente nas

duas últimas décadas, quando os métodos endoscôpicos e manomé-

tricos trouxeram auxílio.no diagnôstico e acompanhamento pôs- operatôrio destes pacientes, o estudo desta afecção vem .sendo aprimorado.

-

Em 1959 e 1960, os dados estatísticos de grandes _hos

pitais em São Paulo acusavam a realização de hernioplastiaslnia tais _em proporções mínimas, variando entre l:l000 a 6:l000 ope rações 14.

ã

'

A

O tratamento mais simples da hérnia hiatal consistia na reduçao do saco herniãrio e estreitamento do hiato esofagea

no. Este procedimento era realizado na técnica Íde7 HARRINGTON

ll938)'l5'l8'32, por via abdominal, e na técnica U de ALLISON (l95l)l'l5'l6'29, por via torácica. O pinçamento do pilar dia- fragmãtico era então reconhecido como fator de contensão do rg fluxo gastro-esofãgico. No entanto, os índices de recidiva

chegavam a 60%, independente da via de acesso.

Em 1954, BARRET 15 sugeriu a reconstituição do ângu-

lo de His, visando a restauração da válvula mucosa na junção

_Ê

sôfago-gástrica. A importância da manutenção da porção termi -

nal do esôfago na cavidade abdominal começava a ser percebida. Nos doentes portadores de hérnia-hiatal por desliza- mento, a junçãô esôfago-gástrica encontra-se no tõrax, onde a

pressao é insuficiente para que o mecanismo valvular do esfíng ter inferior do esôfago se processe adequadamente. Por isso,du rante os esforços e'aumento da pressao intra-abdominal, ou mes mo durante o decúbito, o conteüdo gástrico é jogado para o esô

_22_

abdominal torna-se fundamental no combate ao refluxo, na

medi-~

da em que o aumento da pressao intra-abdominal atua também so- bre este segmento, ocluindo e colabando sua luz. -

BOEREMA E GERMS (1955) 6 e NISSEN (1956)33propuseram,

com o mesmo objetivo, a fixação do estômago á parede abdominal

e do fundo gástrico ao diafrágma, além da aproximação dos pila

res.

LORTAD-JACOB e cols.27, em 1961, a fim de 1“agudizan ao máximo o ângulo esôfago-gástrico, pregavam a fixação do fun do gástrico ã porção abdominal do esôfago, depois da redução e

estreitamento do hiato. Esta última técnica foi acrescida . de

fundogasropexia diafragmática, por BARBOSA, em 1966 3.

V

NISSENÍ33, já em 1937, na tentativa de criar um

meca

nismo valvular em torno do esôfago, apôs a ressecção e anasto-

mose da junção esôfago-gástrica em portador de úlcera péptica

do esôfago, envolveu o segmento anastomosado em toda a sua ex- tensão, com o fundo do estômago. Em 1957 `, _{publicou um estu}

do sobre a nova ütécnica de fundogastroplicatura, que foi am -

plamente difundida por seu baixo índice de recidiva.

O acompanhamento de alguns dos primeiros pacientes

_Q

perados pela técnica de Nissen mostrou que o envolvimento to -

tal do esôfago poderia determinar disfagia, dificuldade para

_Ê

ructar ou vomitar e outros efeitos associados ao estreitamento

~

ecxessivo de sua porçao terminal. LIND e cols.26, em 1965, vi-

sando prevenir os efeitos indesejáveis da cirugia, desenvolve- ram nova técnica, na qual apenas parte da circunferência esofá gica é envolvida por estômago. Esta prática, introduzida ~ no Brasil por RAIAÚl5, vem sendo aplicada para o tratamento‹mahë5

nia hiatal, desde 1966, e, em nosso meio, é a técnica predomi-

nante, tendo sido unânime na presente casuística.

A

mortalidade operatõria registrada na iliteratura com as técnicas de anti-refluxo varia de O a 2,4% l5'28'34, e

~

ë devida essencialmente ãs complicaçoes cardiorrespiratõrias ,

embora haja referência de õbito por fístula gástriicazaou ne- crose do segmento abdominal do esôfado34. Não houve õbitos na presente casuística. l

i

'

Complicações tromboembõlicas e cardíacas, lesões do esôfago ou baço, afecções pulmonares e as re1acionadas`â inci-

~ ~

sao sao as principais responsáveis pela morbidade pôs-operatõ-

. 15 _ . , .

ria . No presente estudo observou-se um caso de hernia incig

cuida-..23_

` _{-"az._} 4 4 ~ _as

do durante a liberáçao do fundo gastrico, ja que a lesao esplâ nica, com a esplenectomia subseqüente, aumenta consideravelmen

. ' “ . ~ 9 35 ` .' _{~ .Í} te o índice de complicaçoes '

. Dos pacientes com lesao aci-

dental do baço, em um foi realizada esplenectomia e, no outro,

esplenorrafia.

Foi assinalado o aparecimento de uma volumosa hérnia hiatal para-esofãgica pela radiologia; no acompanhamento pôs -

operatório de um paciente. Tal complicação não foi referida na literatura pesquisada e nos permite enfatizar a importância da aproximação cuidadosa dos braços do pilar diafragmãtico, que

~ ~

nao foi anotada na descriçao cirúrgica deste paciente.

A

morbidade foi de 2l,05%(4 casos), que pode ser con siderada pequena, se comparada a outros autores como Barbosa

(23,8%)3, Moran e cols.(32,5%)3g Gama-Rodrigues(27%)l5.Convém,

contudo, ressaltar que devido ã falta de protocolo pré-estabeë lecido, complicações cardiorrespiratõrias podem ter passado de

sapercebidas, e a concomitância de outra técnicas cirúrgicas pode interferir na comparaçao dos índices encontrados na liter ratura.

~

Apenas 2 pacientes nao classificaram seu grau de sa ~

tisfaçao com a cirurgia em excelente. Em um delesfi a persis -

tência do refluxo foi demonstrada ao exame radiolõgico e a _en

doscopia revelou sinais de esofagite. O outro considerou o rg sultado bom, entretanto referia alguns sintomas persistentes. Neste último caso, tanto o exame radiolõgico como o exame en- doscõpico estavam normais, além do que, possuia um componenw-

te emocional importante.

Entre os 12 _casos acompanhados no pôs-operatõrio, 6

(50%) apresentaram disfagia nos primeiros 15 dias a 5 meses.

Quatro(33,33%) vieram a desenvolver dificuldade para eructar ou vomitar, complicaçao observada também em outros trabalhos.

12,46" '

A

disfagia é uma queixa comum no pôs-operatõrio img diato das fundoplicaturas, estando associada a desordens motg ras e mecânicas l2'l9'2O'25'46. Quando a técnica de Nissen ê ~

empregada, algumas-estatísticas têm`demonstrado disfagia em

21 a 24% dasucirurgias, cifras inferiores aquelas encontradas

no presente levantamento, onde todos os doentes foram submeti

a fundogastroplicatura ã Lind. Em um estudo de 33 pacientes

submetidos ã técnica de Lind, Gama-Rodrigueslsobservou que 9

_24_

A recidiva funcional, ou seja, o ressurgimento de _re fluxo gastro-esofãgico na ausência de hérnia hiatal, foi obser vada em 2(25%) dentre os 8 pacientes submetidos ao Rx contras-

tado, um dos quais sem manifestaçoes clinicas.

46 . ~ -

Woodward e cols. , em revisao de 68 casos de her -

nia hiatal operados pela técnica de Nissen, observaram recidi- va anatômica em 3(4,4l%), clinica em 8(ll,76%) e funcional em

l7(24%). Embora as técnicas cirúrgicas Te os métodos utiliza - dos para Verificaçao da persistência do refluxo tenham Jsido diferentes: monitorizaçao do pH esofageano no trabalho de Wood ward e cols.46e o Rx contrastado no presente estudo, o índice

observado de recidiva funcional foi o mesmo (25%).

Dentre os 2 doentes que persistiam sintomãticos `

` I-' o\°

(16 dos l2 acompanhados) , l mostrou esofagite leve durante a endoscopia e refluxo gastro-esofãgico ao Rx e o outro tinha

os doi exames normais. '

. Não houve recidiva anatômica da hérnia hiatal pordes_

lizamento. A hérnia hialtal para-esofãgica, comentada anterior

~ ~ `

mente, foi considerada complicaçao , e nao recidiva anatomica.

. 15 . 3

-.

Gama-Rodrigues avaliou os resultados endoscopicos

e radiológicos em 33 pacientes submetidos a fundogastroplicatu

ra a Lind associada a hiatoplastia. No referido estudo, a in-

vestigaçao radiolôgica demonstrou 3% de recidiva anatomica e

3% de recidiva funcional.

Ã

endoscopia, o mesmo autor mostra

de recidiva anatômica e de recidiva funcional.

`

ABSTRACT

A

review was carried out about 19 promptuaries correâ

ponding to the patients with diagnosis of sliding_hiatal

hernüy

operated in the Hospital Universitário and Hospital Florianópo-

lis from 1981 to 1987. ,

. The clüúbal square in the pre-operative was composed

by simptoms as a result of gastroesophageal reflux and esopha-

gitis.

The associated affections were frequent (84,21%),

specially duodenal or gastric ulcer and colelitiasis.

All the patients were submitted to Lind fundoplica ë

tion.

Twelve came backtto be investigated, and two of them referred to the persistence of symptoms, one of them without radiological or endoscopic alterations.

In 8 cases it was observed some úndesired effects of the surgery (66% dos 12) , and the mostwcommon was the dyspha-

gia.

The recurrece of reflux became evident in two pati- ents through the X-ray, one of them without simptoms.

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