Aplicação de um Programa Comportamentalista numa Criança
Adolescente com Transtorno de Défice de Atenção e Hiperatividade
Predominantemente Desatento Associado ao Transtorno Específico da
Aprendizagem
Dissertação de Mestrado em Ciências da Educação Especial – Domínio Cognitivo e Motor
Benjamim Mesquita Valadares
Orientador: Prof. Doutor Eduardo Batista Chaves da Cruz
Aplicação de um Programa Comportamentalista numa Criança
Adolescente com Transtorno de Défice de Atenção e Hiperatividade
Predominantemente Desatento Associado ao Transtorno Específico da
Aprendizagem
Dissertação de Mestrado em Ciências da Educação Especial – Domínio Cognitivo e Motor
Benjamim Mesquita Valadares
Orientador
Professor Doutor Eduardo Batista Chaves da Cruz
Composição do Júri:
Presidente: Levi Leonido Fernandes da Silva (Professor Auxiliar, Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro)
Vogais:
Eduardo Batista Chaves da Cruz (Professor Auxiliar, Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro)
Elsa Maria Gabriel Morgado (Assistente Convidado, Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro)
Dissertação submetida à Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro para obtenção do grau de Mestre em Ciências da Educação: Educação Especial – Domínio Cognitivo e Motor, de acordo com o disposto no Decreto-Lei nº 74/2006 de 24 de março e no Regulamento de Estudos Pós Graduados da UTAD, DR, 2ª série – Deliberação nº 2391/2007.
Agradeço a todos os que de alguma forma contribuíram para a realização deste trabalho, em especial:
Ao Professor Doutor Eduardo Batista Chaves, pelos preciosos conselhos, pela dedicação, disponibilidade, paciência e sábia orientação.
Ao Professor Doutor Jorge Colaço, pela ajuda fantástica em todo o trabalho que envolveu a análise dos dados estatísticos.
Ao Professor Mestre Agostinho Marafão, pela disponibilidade que sempre teve e pelos muitos conselhos que me deu.
À direção da Associação Via Nova e aos Monitores que colaboraram na realização deste trabalho.
A todos os amigos e familiares que, de alguma forma, me apoiaram na concretização deste trabalho.
À minha família, pelo apoio incondicional e pelas horas roubadas de convívio. A todos um enorme OBRIGADO!
Este trabalho surgiu da necessidade de responder a uma situação problemática envolvendo o comportamento de um aluno. Decidimos, através de procedimentos de ensino comportamentalista, aplicar um programa de economia de fichas associado com o custo da resposta sobre os comportamentos problemáticos de “Iniciar a Tarefa”, “Fora da Tarefa” e “Distração”. Este trabalho foi orientado para a procura de soluções que favoreçam a modificação de comportamentos e teve como objetivo principal avaliar a eficácia deste programa em dois contextos: contexto familiar e contexto escolar. Fizemos o estudo estatístico das amostras emparelhadas e a análise da igualdade de médias através do teste de amostras emparelhadas, utilizando o t de Student. A comparação das médias emparelhadas mostra diferenças indicadoras de sucesso ou eficácia muito elevadas em todas elas. Mesmo nas comparações das diferenças médias entre as fases do Teste e do Pós-teste, sendo em termos absolutos muito pequenas, indicam em termos relativos, pela sua evolução, a elevada eficácia da aplicação do programa, com efeitos positivos para além da aplicação do mesmo. Os resultados obtidos reforçam a importância dos procedimentos de ensino comportamentalista na modificação dos comportamentos do aluno em estudo. Não temos dúvidas em concluir que os programas comportamentalistas baseados no reforço e na punição são adequados para a resolução de comportamentos disruptivos das crianças com Transtorno de Défice de Atenção e Hiperatividade em contexto da sala de aula e em contexto familiar. Palavras-chave: TDAH; reforço; economia de fichas; custo da resposta; punição.
This study arose from the need to answer a problematic situation involving a student‟s behaviour. It was decided that, through behaviourist teaching procedures, a token economy program would be applied associated with the cost of responding to the problematic behaviour of "Start task", "Outside task" and "Distraction". This study is concerned with finding solutions for behaviour modification as it also aims to evaluate the effectiveness of this program in two contexts: family context and school context. A statistical analysis of paired samples was done and analysis of the average grades through the paired samples test using the Student‟s t test. The comparison of the paired averages show differences indicating success or very high efficiency in all of them. Even in the comparison of the mean differences between the phases of test and Posttest, being in absolute very small terms, indicate in relative terms, by its evolution, the high efficiency of program implementation, with positive effects beyond its implementation. The results obtained reinforce the importance of behaviorist teaching procedures in modifying the behavior of the student being studied. We have no doubt in concluding that the behaviorists programs based on reinforcement and punishment are appropriate for the resolution of disruptive behavior of children with ADHD in classroom context and in the family context.
Agradecimentos ... iv
Resumo ... vii
Abstract... ix
Índice de Tabela ... xv
Índice de Figuras ... xvii
Lista de Abreviaturas e Siglas ... xix
INTRODUÇÃO ... 1
PARTE I – ENQUADRAMENTO TEÓRICO 1. TRANSTORNO DE DÉFICE DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE ... 7
1.1. Enquadramento histórico ... 7 1.2. Algumas características ... 10 1.3. Diagnóstico ... 12 1.3.1. Idade do diagnóstico ... 12 1.3.2. Fatores de risco ... 13 1.4. Etiologia ... 14 1.4.1. Influências genéticas ... 15 1.4.2. Influências neurobiológicas ... 16 1.4.3. Comorbidade ... 17
2.TRANSTORNO ESPECÍFICO DA APRENDIZAGEM ... 19
2.1. Características associadas ao transtorno específico da aprendizagem ... 21
2.2. Fatores de risco... 22
3.MODELOS E ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO COMPORTAMENTALISTA... 25
3.1. Origem e evolução das terapias comportamentais ... 28
3.2. Algumas considerações acerca do reforço ... 30
3.3. Métodos e técnicas de modificação de comportamento que se baseiam nos princípios de condicionamento operante ... 33
PARTE II - ESTUDO EMPÍRICO
4.OBJETIVOS,VARÁVEIS,QUESTÕES DE INVESTIGAÇÃO,DESENHO DE INVESTIGAÇÃO ... 39
4.1. Introdução ... 39
4.1.1. Economia de fichas... 39
4.1.2. O custo da resposta ... 41
4.2. Objetivos gerais e específicos do estudo ... 44
4.2.1. Objetivo geral ... 44
4.2.2. Objetivos específicos ... 45
4.3. Variáveis independente e dependente ... 45
4.3.1. Variável Independente ... 45
4.3.2. Variável Dependente ... 45
4.4. Questões de investigação ... 46
4.5. Desenho de investigação: ABAB ... 47
5.MÉTODO... 49
5.1. Características do participante ... 49
5.2. Instrumentos ... 57
5.3. Procedimentos ... 58
6-APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS ... 63
7-DISCUSSÃO/CONCLUSÃO ... 75
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 79
ANEXOS ... 89
Anexo 1. Grelha de critérios específicos de diagnóstico do transtorno de défice de atenção e hiperatividade predominantemente desatento segundo o DSM-5 ... 91
Anexo 2. Grelha de critérios específicos de diagnóstico do transtorno de défice de atenção e hiperatividade predominantemente impulsivo segundo o DSM-5 ... 93
Anexo 3. Grelha de critérios de diagnóstico do transtorno específico da aprendizagem, segundo o DSM-5 ... 95
Anexo 4. Grelha de observação para registo dos comportamentos disruptivos em contexto de sala de aula e em contexto familiar nas fases pré-teste, teste e pós-teste ... 97
Anexo 8. Quadro com os reforços e os custos da resposta de acordo com a ficha de
Tabela 1. Iniciação à Tarefa - Estatísticas de amostras emparelhadas: fase de
pré-teste/teste, fase de pré-teste/pós - teste e fase de teste/pós-teste em contexto escolar ... 64
Tabela 2. Iniciação à Tarefa - Teste de amostras emparelhadas: fase de pré-teste/teste,
fase de pré-teste/pós - teste e fase de teste/pós-teste em contexto escolar ... 64
Tabela 3. Fora da Tarefa - Estatísticas de amostras emparelhadas: fase de
pré-teste/teste, fase de pré-teste/pós - teste e fase de teste/pós-teste em contexto escolar ... 65
Tabela 4. Fora da Tarefa - Teste de amostras emparelhadas: fase de pré-teste/teste, fase
de pré-teste/pós - teste e fase de teste/pós-teste em contexto escolar ... 66
Tabela 5. Distração - Estatísticas de amostras emparelhadas: fase de pré-teste/teste, fase
de pré-teste/pós - teste e fase de teste/pós-teste em contexto escolar ... 67
Tabela 6. Distração - Teste de amostras emparelhadas: fase de pré-teste/teste, fase de
pré-teste/pós - teste e fase de teste/pós-teste em contexto escolar ... 67
Tabela 7. Iniciação à Tarefa - Estatísticas de amostras emparelhadas: fase de
pré-teste/teste, fase de pré-teste/pós - teste e fase de teste/pós-teste em contexto familiar... 69
Tabela 8. Iniciação à Tarefa - Teste de amostras emparelhadas: fase de pré-teste/teste,
Figura 1. Registo de comportamentos hiperativos antes da aplicação do programa de
economia de fichas associado com o custo da resposta (fase do pré-teste) em contexto escolar ... 70
Figura 2. Registo de comportamentos hiperativos com a aplicação do programa de
economia de fichas associado com o custo da resposta (fase do teste) em contexto escolar ... 71
Figura 3. Registo de comportamentos hiperativos após da aplicação do programa de
economia de fichas associado com o custo da resposta (fase do pós-teste) em contexto escolar ... 72
Figura 4. Registo de comportamentos hiperativos antes, durante e após a aplicação do
programa de economia de fichas associado com o custo da resposta (fases do pré-teste, teste e pós-teste) em contexto familiar ... 73
APA - American Psychiatric Association CEI - Currículo Específico Individual
CID - Classificação Internacional de Doenças
CIF - Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde cit. - citado
DGIDC - Direção-Geral de Inovação e Desenvolvimento Curricular
DSM-V - Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição NEE - Necessidades Educativas Especiais
OMS - Organização Mundial de Saúde p. - página
PEI - Programa Educativo Individual SPO - Serviço de Psicologia e Orientação
TDAH - Transtorno de Défice de Atenção e Hiperatividade TEA - Transtorno Específico de Aprendizagem
A temática deste trabalho de investigação centra-se no Transtorno de Défice de Atenção e Hiperatividade (TDAH) do tipo predominantemente desatento, sendo cada vez maior o número de crianças em idade escolar com este diagnóstico.
Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V):
...o TDAH tem como caraterística um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade/impulsividade que interfere no funcionamento ou no desenvolvimento. A desatenção manifesta-se no plano do comportamento como divagação em tarefas, falta de persistência, dificuldade em manter o foco e desorganização. A hiperatividade refere-se a atividade motora excessiva quando não apropriada, fazer barulho com objetos ou conversar em excesso. (American Psychiatric Association [APA], 2014, p.61)
O TDAH está associado a baixo rendimento escolar, a insucesso escolar e a dificuldades de relacionamento com os colegas. Quando se verificam sintomas de desatenção elevados, estes podem estar ligados a problemas escolares e a dificuldades de relacionamento com os companheiros.
Também o Transtorno Específico de Aprendizagem (TEA) está vulgarmente associado ao TDAH. Ainda segundo o DSM-V, o TEA “…é um transtorno do neuro desenvolvimento com uma origem biológica que é a base das anormalidades a nível cognitivo, as quais são associadas a manifestações comportamentais” (APA, 2014, p.68).
O transtorno de défice de atenção e hiperatividade assim como as dificuldades de aprendizagem surgem frequentemente associadas a problemas de outra natureza, principalmente problemas comportamentais e problemas emocionais. A relação entre estes problemas é considerada bastante frequente (Martini & Burochovitch, 1999).
Por sua vez, Roeser e Eccles (2000) afirmam que as dificuldades comportamentais e emocionais também têm influência nas dificuldades escolares e estas refletem-se nos sentimentos e nos comportamentos das crianças.
Segundo Graminha (1994), na escola, as crianças apresentam vários problemas entre os quais problemas de comportamento. Salienta a importância de tratar os problemas de comportamento com muita atenção, pois afetam outras realidades como o insucesso escolar, as relações interpessoais, de forma geral, podendo originar desordens emocionais.
As crianças que apresentam dificuldades comportamentais, além de problemas emocionais e dificuldades de aprendizagem, podem apresentar também um autoconceito mais
negativo do que aquelas que só demonstram dificuldades de aprendizagem (Stevanato, Loureiro, Linhares & Marturano, 2003).
Também Chapman, Tunmer e Prochnow (2000), baseando-se num estudo empírico, observaram que as dificuldades específicas de leitura afetam muito rapidamente o autoconceito, podendo influenciar negativamente o autoconceito escolar, concluindo, desta forma, que as dificuldades específicas podem prejudicar o autoconceito global dos alunos.
O objetivo para esta dissertação é adquirir competências a nível de intervenção comportamentalista no trabalho com alunos que apresentam TDAH predominantemente desatento e TEA.
Este trabalho decorrerá ao longo dum ano letivo e será estruturado em duas partes. A primeira parte será teórica e nela serão abordados os aspetos teóricos do tema em estudo. A segunda parte corresponde à componente empírica dedicada ao desenvolvimento do projeto de investigação. Nela apresentaremos os objetivos, as variáveis, as questões de investigação, o desenho de investigação e a metodologia seguida. Serão apresentados e analisados os resultados obtidos, as conclusões e limitações do estudo e, por fim, apresentaremos as referências bibliográficas.
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IPERATIVIDADE1.1.Enquadramento histórico
O TDAH tem como primeira referência o ano de 1800 e os comportamentos referidos eram de agitação, dificuldades na concentração, impulsividade e excessiva atividade motora em crianças com atraso mental ou com graves problemas neurológicos (Chaves, 2008).
As constantes alterações na nomenclatura e compreensão do TDAH parecem representar diferentes centros de pesquisas de cada época com suas diferentes explicações (Rohde, Barbosa, Tramontina & Polanxzyk, 2000).
Já em 1902, Still, pediatra inglês, apresentou pela primeira vez a descrição do TDAH em que se fazia referência a uma falta na conduta moral acompanhada de inquietação, desatenção e dificuldades na aceitação de regras. Os seus estudos faziam referência a sintomas de agressividade, irrequietude, dificuldade em manter a atenção, mais frequentes em rapazes que em raparigas, chamando-lhes défice de controlo moral e seriam provocados por alguma deficiência de tipo biológico resultantes de acidentes pré ou pós-natais.
A hiperatividade associada a lesões cerebrais foi reforçada com os estudos de crianças atingidas pela epidemia de encefalite que atingiu a Europa e os Estados Unidos nos finais da primeira guerra mundial. Os médicos observaram que muitas das crianças que sobreviviam a esta infeção cerebral e, em consequência das sequelas cognitivas e comportamentais, apresentavam muitas características semelhantes às que se atribuem à hiperatividade, isto é, revelando limitações na sua atenção, no controle da atividade motora e na impulsividade, alterações cognitivas na memória e socialmente disruptivas (Fonseca, 1998). Estes sintomas são característicos do que hoje entendemos por TDAH associados a deficiências cognitivas, dificuldades de relacionamento interpessoal, comportamentos de oposição e de desafio, problemas de conduta e delinquência que hoje encaramos comocomórbidos ao TDAH, dando origem à designação “distúrbio comportamental pós-encefálico” (Lopes, 2004).
Durante algumas décadas, alguns investigadores (Strauss & Lehtinen, 1947; Werner & Strauss, 1941) defenderam que se as modificações de comportamento eram acompanhadas de doenças ou traumas neurológicos conhecidos, então essas crianças deviam ter, já com elas, algum problema neurológico. Esta corrente foi ganhando força ao ponto de ser aceite que qualquer criança que revelasse hiperatividade deveria sofrer de alguma lesão cerebral
moderada e difusa ou apresentar anomalias neurológicas mesmo sem as evidenciar. Nas décadas de 60 e 70, o conjunto de sintomas de comportamento era muitas vezes designado por disfunção cerebral mínima (Clements & Peters, 1962, cit. por Chaves, 2008).
Aceitava-se normalmente a associação dos sintomas de hiperatividade com a lesão ou disfunção cerebral mínima, mesmo sem provas ou evidências neurológicas. No entanto, apesar de ser amplamente aceite uma base neurológica da hiperatividade, não existiam provas consistentes que permitissem concluir que a hiperatividade era consequência de uma lesão estrutural ou de anomalias no sistema nervoso central.
À medida que a insatisfação com a expressão de disfunção cerebral mínima aumentava, surgiu o conceito de “sindroma hiperativo da criança”, descrito nos trabalhos de Laufer e Denhoff (1957) e de Chess (1960).
Mesmo assim, manteve-se a tendência para considerar a hiperatividade como consequência de problemas biológicos sendo desvalorizadas as causas ambientais. Vários investigadores esforçaram-se em contestar a associação imediata da hiperatividade com as lesões cerebrais. Rutter (1977) referiu, nos seus estudos, que menos de 5% das crianças hiperativas apresentava uma lesão cerebral e também que a maioria das crianças que apresentava lesões cerebrais ou doenças neurológicas não desenvolvia comportamentos hiperativos. Salientou, então, uma possível associação das perturbações neurológicas difusas com uma grande variedade de perturbações emocionais, de aprendizagem e de comportamento.
Shaffer et al. (1985) referiram, através dos seus estudos, que os sinais neurológicos menores estavam mais associados com as perturbações da ansiedade do que com a hiperatividade na adolescência. Os estudos realizados por Douglas (1972), demonstraram que o défice de atenção prolongado e o controlo da impulsividade eram mais responsáveis pelas dificuldades apresentadas pelas crianças hipercinéticas do que a hiperatividade. Isto é, o défice de atenção e a impulsividade passam a ser as características que mais dificuldades causam a estas crianças. Também era observável a hiperatividade noutras perturbações de âmbito psiquiátrico como o autismo, a ansiedade, a mania e não apenas no TDAH. A contribuição de Douglas tornou-se muito importante para que se redefinisse o TDAH. Esta nova designação foi consagrada em 1980 com a publicação do DSM-III (APA, 1980), abdicando do conceito de “reação hipercinética na infância” estabelecido pelo DSM-II.
Assim, os défices na manutenção da atenção e no controlo dos impulsos passaram a ser reconhecidos como sendo os mais importantes para o diagnóstico da hiperatividade. Douglas (1983) descreveu quatro possíveis défices como responsáveis pelos sintomas do TDAH: (1) défices no investimento, organização e manutenção da atenção e esforço; (2) incapacidade em inibir as respostas impulsivas; (3) incapacidade em regular os níveis de atividade para fazer face às situações; (4) uma predisposição inabitual para procurar reforço imediato.
Estes défices podem interagir com défices secundários como motivação fraca e dificuldades metacognitivas, produzindo um rendimento escolar fraco nas crianças hiperativas normalmente inteligentes (Chaves, 2008).
Na década de 80 continuaram os estudos no sentido de se definirem critérios de diagnósticos mais específicos.
Apesar das várias controvérsias que a definição/designação deste transtorno atravessou ao longo do tempo, as designações mais utilizadas foram adotadas por dois documentos muito importantes publicados na década de 90: Transtorno de Hiperatividade com Défice de Atenção (THDA) (Manual de Diagnóstico e Estatística) (APA, 1994) e a da Classificação Internacional de Doenças (ICD-10) da Organização Mundial de Saúde (OMS) - Distúrbio Hipercinético. Apesar de apresentarem designações diferentes, a perspetiva atual é de que os dois manuais tendam a aproximar-se no que diz respeito aos critérios de diagnóstico para esta perturbação. Interessa referir que o DSM-V diz que “…a classificação dos transtornos está harmonizada com a Classificação Internacional de Doenças (CID), … e o sistema de codificação usado nos Estados Unidos, de forma que os critérios do DSM definem transtornos identificados pela denominação diagnóstica e pela codificação alfanumérica do CID” (APA, 2014). A importância desta harmonização foi amplamente realçada por Barkley (2011) numa conferência realizada em Ottawa, Canadá.
De acordo com a definição do DSM-IV (APA, 2014), o THDA é uma perturbação com um padrão persistente da atenção e da hiperatividade/impulsividade que se distingue de outras perturbações, como comportamentos de oposição, em que as crianças revelam comportamentos recorrentes de desobediência e perturbações do comportamento muitas vezes recorrendo a lutas físicas. No DSM-IV são referidos três subtipos: tipo predominantemente desatento; tipo predominantemente impulsivo/hiperativo; tipo combinado (que inclui sintomas de desatenção e hiperatividade/impulsividade). Esta definição tem-se mantido de alguma
forma consensual. A evolução das tecnologias relacionadas com a área neurológica tem permitido obter informações que direcionam as investigações para uma perspetiva da neuropsicologia, dando força à ideia de que esta perturbação se pode relacionar com problemas ao nível da inibição comportamental.
O DSM-V (APA, 2014) apresenta uma modificação na designação de transtorno de hiperatividade com défice de atenção (THDA) para transtorno de défice de atenção/hiperatividade (TDAH). Segundo este manual, “o TDAH tem como caraterística um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que interfere no funcionamento e no desenvolvimento” (p.59)
.
Mantém os três subtipos: tipo caracterizado por desatenção quando se verificam seis ou mais dos nove sintomas característicos deste subtipo (Anexo 1); tipo caracterizado por hiperatividade e impulsividade quando se verificam seis ou mais dos nove sintomas característicos deste subtipo (Anexo 2); tipo combinado quando as crianças apresentam, conjuntamente, os sintomas dos dois subtipos anteriores.1.2. Algumas características
Na opinião de TerStepanian, Grizenko, Zappitelli e Joober (2010), o TDAH é uma das perturbações psiquiátricas mais comuns na infância causada por um atraso maturacional neurobiológico, levando a que a criança apresente um padrão persistente de falta de atenção e/ou impulsividade/hiperatividade.
Na perspetiva de Fabiano et al. (2010), este padrão é caracterizado por níveis desajustados de focalização e manutenção da atenção, modulação da atividade motora e de controlo dos impulsos.
De acordo com Spencer, Biederman e Mick (2007), surge em idade precoce com elevada prevalência na infância e elevada persistência na adolescência e idade adulta. Para Nigg (2010), o TDAH apresenta uma prevalência entre 3% a 7/12% das crianças em idade escolar e entre 2% a 18% da população infantil e adolescente. O DSM-V refere que:
…o TDAH é mais frequente no sexo masculino do que no feminino na população em geral, com uma proporção de cerca de 2:1 nas crianças e de 1,6:1 nos adultos. Há maior probabilidade de pessoas do sexo feminino se apresentarem primariamente com características de desatenção em comparação com as do sexo masculino. (APA, 2014, p.63)
Na opinião de Poeta e Neto (2004), embora a idade em que surgem os primeiros sintomas ainda esteja a ser discutida, acredita-se que é no contexto escolar, mais estruturado, com regras e expectativas onde a criança é testada relativamente às suas capacidades de atenção, de gestão a vários níveis, do cumprimento de regras, de esforço, etc., que o TDAH é verdadeiramente reconhecido. Surgem as dificuldades de aprendizagem, apresentando níveis mais baixos de sucesso escolar e mais elevados de retenção escolar. No entanto, o DSM-V (APA, 2014) defende a necessidade de que alguns dos sintomas do TDAH devem estar presentes em mais de um ambiente, por exemplo em casa, na escola, no trabalho, etc. Não é fácil confirmar estes sintomas em vários ambientes sem recorrer a pessoas que lidam, ou vivem, ou trabalham com as pessoas com TDAH. São elas que melhor as conhecem e podem fornecer informações mais corretas. Também é normal que os sintomas variem de acordo com os contextos ou ambientes. Os sinais do transtorno podem ser mínimos ou mesmo ausentes quando a pessoa está a ser recompensada por um comportamento apropriado, ou quando está a ser supervisionada, ou numa situação nova, ou quando realiza uma atividade de que gosta mais. Já os sinais podem ser agravados em situações que exijam disciplina, atenção, silêncio, trabalho individual, etc.
Rohde et al. (2000) caracterizam o TDAH em dois grupos principais em função dos sintomas: desatenção e hiperatividade (agitação e impulsividade). A maioria das crianças portadoras do TDAH do grupo desatento apresenta grande dificuldade em estar com atenção aos pormenores, cometendo erros por descuido e tendo problemas em se concentrar nas atividades/tarefas e/ou jogos. Muitas vezes também não conseguem prestar atenção ao que se lhes diz. Normalmente apresentam dificuldades em terminar as atividades e evitam as atividades que exigem respeitar as regras e as instruções. Revelam dificuldades a nível da organização dos materiais e das tarefas, do esforço mental maior e facilmente perdem coisas importantes. Distraem-se facilmente com os estímulos alheios às suas atividades. No que respeita às crianças pertencentes ao grupo da hiperatividade (impulsividade), verifica-se que apresentam uma movimentação exagerada com as mãos e pés quando estão sentados e dificuldades em ficarem quietos. Apresentam-se incapazes de controlar a sua agitação interior. São muito barulhentas, agitadas, falam demais, respondem às perguntas quase sempre antes de terminadas, não gostam de esperar a sua vez e intrometem-se nas conversas e jogos alheios constantemente.
A criança com TDAH possui dificuldade de concentração, distrai-se com muita facilidade ao menor ruído ou mesmo distraindo-se sozinho, esquece-se das tarefas interrompendo-as frequentemente, perde o seu material escolar e objetos pessoais como roupa, mochila… tem dificuldade em seguir instruções, em se organizar, fala muito chegando a interromper as pessoas enquanto conversa, tem dificuldade em esperar pela sua vez em vários contextos e, por vezes, responde às perguntas sem as ouvir até ao fim. Nos adultos, a hiperatividade pode manifestar-se como uma grande ansiedade e inquietude causando stresse nas outras pessoas. A impulsividade manifesta-se através de ações precipitadas, impulsivas e imprevistas, podendo ser perigosas para a própria pessoa (por exemplo, atravessar uma estrada de repente e sem olhar), ou a nível social (por exemplo, interromper os outros em excesso), ou tomar decisões sem ponderar nas consequências.
1.3. Diagnóstico
1.3.1. Idade do diagnóstico
O DSM-IV-TR indica que alguns dos sintomas característicos desta perturbação poderão revelar-se antes dos 7 anos de idade apesar de muitas crianças apenas serem diagnosticadas alguns anos depois do aparecimento dos sintomas. No entanto, esta idade não reúne o consenso dos especialistas, uma vez que vários autores consideram necessária a reformulação da idade de começo dos sintomas aos 12 anos, dado que a investigação aponta para que apenas metade dos adultos com TDAH mencionam presença dos sintomas aos 7 anos (Kieling et al., 2010).
Em muitas crianças é notada pelos pais uma atividade motora excessiva logo que a criança começa a andar, mas como até aos 4 anos os comportamentos são muito variáveis, torna-se difícil estabelecer quando deixam de ser normais para a idade. Na idade pré-escolar, entre os 3 e os 6 anos, a principal característica é a hiperatividade, sendo a desatenção mais vincada na idade escolar, a partir dos 6 anos. Na adolescência, os sinais de hiperatividade motora são menos frequentes, manifestando-se mais vezes através de comportamentos de irrequietude, nervosismo, inquietação ou impaciência. Já na fase adulta, as características mais frequentes são a desatenção, a inquietação e a impulsividade, sendo esta a mais problemática mesmo havendo uma redução da hiperatividade. É na escola que o TDAH se começa a notar com mais frequência onde a desatenção sobressai de forma prejudicial nas
aprendizagens e comportamentos. Nos primeiros anos da adolescência verifica-se uma estabilização da perturbação, mas por vezes verifica-se um agravamento dos sintomas acompanhados de comportamentos antissociais. Os sintomas da hiperatividade motora tornam-se menos evidentes na adolescência e na vida adulta da maioria das pessoas com TDAH, embora se mantenham as dificuldades de planeamento, inquietação, desatenção e impulsividade.
O DSM-V (APA, 2014) expressa a ideia de que o TDAH começa na infância e que devido a vários sintomas estarem presentes antes dos 12 anos de idade se torna importante uma apresentação clínica durante a infância. No entanto, mantém a dificuldade em especificar uma idade mais precoce para o início do TDAH, alegando que as lembranças dos adultos sobre a infância nem sempre são confiáveis, sendo necessárias mais informações complementares. As manifestações deste transtorno devem estar presentes em mais de um ambiente (casa, escola, trabalho…). Muitas vezes é necessário recorrer a pessoas que convivem com os portadores deste transtorno para complementar a informação. Também é comum os sintomas variarem conforme os ambientes e contextos onde se manifestam. Por exemplo, quando uma criança está a ser supervisionada, quando está a ser recompensada regularmente por comportamento apropriado, quando está numa atividade de que gosta especialmente, quando está numa situação nova, etc., irá manifestar poucos sinais de perturbação. Quando está a ser contrariada ou quando se lhe exige esforço, por exemplo, a criança certamente manifestará mais sintomas da perturbação que a afeta.
1.3.2. Fatores de risco
O DSM-V (APA, 2014) refere fatores de risco e de prognóstico para o TDAH. Fatores temperamentais, tais como níveis menores de inibição comportamental, controlo à base de esforço ou de contenção, afetividade negativa e/ou maior busca por novidades. Estes fatores predispõem algumas crianças ao TDAH, não sendo, no entanto, específicos deste transtorno. Fatores ambientais, tais como baixo peso à nascença (peso inferior a 1500 gramas que pode acrescer um risco duas a três vezes maior para este transtorno, embora a maioria das crianças que nasce com baixo peso não o desenvolva), o tabagismo na gravidez pode ser um fator de risco para TDAH embora seja um fator de risco genético comum, reações a aspetos das dietas alimentares, história de abusos infantis, negligência, vivência em várias instituições ou lares adotivos, exposição a neurotoxina (e.g. chumbo), infeções (e.g. encefalite) ou consumo de
álcool durante a gravidez. Também foram correlacionadas com o TDAH a exposição a toxinas ambientais, embora haja dúvidas acerca da casualidade de tais associações. Também foram correlacionadas com o TDAH a exposição a toxinas ambientais, embora haja dúvidas acerca da casualidade de tais associações, fatores genéticos e fisiológicos tais como hereditariedade, pois este transtorno é frequente em parentes biológicos de primeiro grau, deficiências visuais e auditivas, anormalidades metabólicas, transtorno do sono, deficiências nutricionais e epilepsia devem ser tidos em conta na influência sobre o TDAH.
Não há um marcador biológico que seja diagnóstico de TDAH. O grupo de crianças com esta perturbação, em comparação com os pares, apresenta eletroencefalogramas com aumento de ondas lentas, volume encefálico total reduzido no exame de ressonância magnética e, possivelmente, atraso na maturação cortical no sentido póstero-interior. No entanto, estas características não formam por si só um diagnóstico (APA, 2014).
Ao realizar um diagnóstico de TDAH podemos encontrar várias características que não são específicas do TDAH mas que podem estar associadas e que apoiam o diagnóstico como, por exemplo, atrasos leves no desenvolvimento linguístico, motor ou social, baixa tolerância à frustração, irritabilidade ou labilidade do humor, baixo desempenho escolar mesmo na ausência de um TEA. Por exemplo, a desatenção está associada a vários processos cognitivos subjacentes e portadores de TDAH podem exibir problemas cognitivos em testes de atenção, função executiva ou memória. No entanto, estes testes não são suficientemente específicos ao ponto de permitir elaborar um diagnóstico.
1.4. Etiologia
Não existe apenas um fator causador do TDAH. Existem vários fatores responsáveis pelo transtorno do défice de atenção e hiperatividade, abrangendo fatores genético-familiares, adversidades biológicas e psicossociais. Também as complicações durante o parto (pós-maturidade fetal, duração prolongada do parto, sofrimento fetal, baixo peso ao nascer e hemorragia pré-parto) podem ter uma forte influência no aparecimento do TDAH. Os fatores ambientais (os desentendimentos familiares, presença de transtornos mentais nos pais, baixo nível de educação materna, pobreza, filhos de pais solteiros, conflito paternal crónico, abuso sexual e outros) são apontados como podendo ter uma grande influência no diagnóstico da vida da criança.
Assim, o TDAH parece resultar de uma combinação de vários fatores: genéticos, biológicos, ambientais e sociais. Alguns estudos comparativos de gémeos monozigóticos e dizigóticos, que não residem na mesma cidade, e filhos adotivos têm demonstrado o fator biológico como responsável pela transmissão do TDAH. Faraone et al. (2005) também assinalam que as recorrências familiares têm revelado um alto índice de influência hereditária, de 25,1% a 95% contra 4,6% da população geral. É importante referir que os estudos genéticos acerca do TDAH não excluem as influências culturais, familiares e exposições a situações de stresse (Biederman & Faraone, 2005; Rohde & Halpern, 2004; Rotta, 2006). Segundo o modelo Barkley (1997), a desatenção no TDAH é causado pelo mau funcionamento das funções executivas, caracterizando-se principalmente por uma dificuldade em inibir comportamentos e de controlar as interferências. Esta dificuldade no processo inibitório seria responsável pelas sintomatologias de baixa tolerância à espera, elevada necessidade de recompensa imediata, comportamentos com ausência de regras, falta de previsão das consequências, respostas rápidas, porém imprecisas. Estas opiniões têm sido apoiadas por estudos de neuro imagem (Barkley, 2002; Guardiola Terra, Ferreira & Londero, 1999) e por modelos cognitivos e neuro psicológicos (Sonuga-Barke, 2002; Szobot & Stone, 2003). Do ponto de vista neuroquímico, parece ser consensual a participação predominante da dopamina e da noradrenalina, sobretudo pelo facto das principais drogas utilizadas no tratamento do TDAH atuarem como agonistas indiretos desses neurotransmissores, a exemplo dos psicostimulantes da classe das anfetaminas (e.g. metilfenidato). Esta ideia é reforçada pelo papel exercido pela noradrenalina na atenção e da dopamina nos centros motores.
1.4.1. Influências genéticas
Os estudos acerca da etiologia do TDAH relevam a importância dos fatores genéticos para o aparecimento desta perturbação. Poeta e Neto (2004) consideram que esta influência genética é bastante marcada, relacionando estes fatores em cerca de 80% dos casos de TDAH. Referem também que pais portadores desta perturbação correm duas a oito vezes mais o risco de a transmitirem aos filhos.
1.4.2. Influências neurobiológicas
Fazendo agora uma referência mais específica acerca dos fatores neurobiológicos e tendo em conta o que já foi referido, podemos dizer que eles influenciam os diferentes fatores envolvidos na perturbação.
Através de alguns estudos de neuro imagem já se demonstrou que crianças com TDAH apresentam uma diminuição do volume dos lobos temporal e frontal, ao passo que crianças sem esta perturbação não apresentam essa diminuição de volume. Estudos de imagem do sistema funcional revelam diferenças na ativação cerebral no lobo frontal, no caudal e no cingulado anterior, em comparação com os grupos de controlo (Brown & Perrin, 2007). Segundo Barkley (1997), o desenvolvimento das funções executivas e do controlo regulatório envolve uma série de habilidades interrelacionadas que são coordenadas pelas regiões do córtex pré-frontal e conexões associadas no tálamo e no gânglio basal. Nigg et al. (2005) referem também que estas são as principais estruturas neuronais nas quais a criança com TDAH apresenta, de modo persistente e desde muito cedo, uma redução do volume. Com os estudos de neuro imagem podemos verificar, no TDAH, diferenças morfológicas e funcionais reveladas no córtex motor, nos lobos temporal e parietal, no cerebelo e no corpo caloso (Coghill, Nigg, Rothenberger, Sonuga-Barke & Tannock, 2005). Alguns estudos mais recentes têm mostrado que a existência de chumbo no sangue parece estar relacionada com alguns domínios sintomáticos do TDAH, com implicações importantes na criança, uma vez que a exposição ao chumbo pode provocar roturas moderadas no sistema dopaminérgico cerebral e noutros circuitos de neuro transmissão, (sistemas que estão implicados no TDAH (Nigg, 2010).
Estas influências não deverão ser dissociadas da influência das alterações genéticas. Segundo Coghill et al. (2005), não são apenas os efeitos neuro biologicamente mediados que apresentam uma origem genética. Será sempre necessário ter em conta uma grande diversidade de fatores que poderão estar envolvidos nesta teia de complexidades que contribuem para a formação e manutenção do TDAH.
Barkley (2011) refere, relativamente à origem do TDAH, dois grupos: o grupo das pessoas com TDAH genético e o grupo das pessoas com TDAH adquirido e que, pelo menos, um terço das pessoas com este transtorno, especialmente do sexo masculino, é portador de TDAH não genético, mas adquirido. Diz que é possível este grupo apresentar algumas
características diferentes das pessoas do grupo com TDAH genético. Apesar de a investigação realizada pelo seu grupo de trabalho não estar tão avançada ao ponto de poder apresentar novidades extraordinárias e definitivas, quis salientar que as suas investigações lhe permitem caracterizar estes dois grupos principalmente no que se refere ao tratamento com medicação. Refere que o grupo dos “adquiridos” parecem mais severos, tendo observado que, por exemplo, a afasia adquirida é muito mais difícil de tratar do que os problemas de desenvolvimento da linguagem genéticos. É possível que este grupo seja menos recetivo à medicação para o TDAH, referindo que 70% a 90% das pessoas com TDAH genético reage à medicação enquanto que, no grupo de pessoas com TDAH adquirido, apenas 50% ou menos reage favoravelmente à mesma medicação. Refere também que, na sua opinião, isto faz sentido, pois nas pessoas com TDAH genético ou evolutivo a área do cérebro onde a medicação pede atuar não está danificada, destruída ou com cicatrizes, isto é, há condições para a medicação poder atuar. Já nas pessoas com TDAH adquirido esta área do cérebro pode estar danificada, lesionada ou com cicatrizes que podem interferir com a capacidade de os medicamentos atuarem nessa área. Portanto, o grupo de pessoas com o TDAH adquirido não só apresenta uma resposta aos medicamentos claramente menor como também pode apresentar respostas inferiores relativamente aos tratamentos psicossociais.
1.4.3. Comorbidade
O TDAH é um transtorno que abrange um grupo de crianças muito variado e díspar e pode apresentar sintomas diversificados para os domínios sintomáticos (Nigg et al., 2005). O TDAH apresenta uma grande heterogeneidade etiológica, incluindo, interferências genéticas, biológicas e psicossociais dificultando o diagnóstico e as intervenções (Poeta & Neto, 2004). A comorbidade entre o TDAH e outras perturbações contribui para esta dificuldade. São frequentes os transtornos comórbidos em pessoas com sintomas típicos do TDAH que devem ser cuidadosamente analisados aquando atribuição do diagnóstico. Segundo o DSM-V (APA, 2014), algumas das perturbações que se verificam em comorbidade com o TDAH são o transtorno de oposição desafiante em cerca de 50% das crianças com TDAH-M (misto ou combinado) e em cerca de 25% das crianças com TDAH-D (predominantemente desatento); o transtorno da conduta em cerca de 25% das crianças e adolescentes com o TDAH combinado dependendo da idade e do ambiente; a maioria das crianças e adolescentes com transtorno disruptivo da desregulação do humor apresenta sintomas próprios do TDAH e uma
percentagem menor de crianças com TDAH tem sintomas que preenchem os critérios do transtorno disruptivo da desregulação do humor; o transtorno específico da aprendizagem; os transtornos de ansiedade e o transtorno depressivo maior que ocorre numa minoria de indivíduos com TDAH; o transtorno explosivo intermitente que surge numa minoria de adultos; transtornos por abusos de substância; transtorno da personalidade antissocial e outros transtornos da personalidade principalmente em adultos; o transtorno obsessivo-compulsivo; os transtornos de tique e o transtorno do espectro autista.
Os subtipos de TDAH-M e TDAH-H estão mais frequentemente associados a perturbações comórbidas de externalização (perturbação disruptiva do comportamento ou perturbação do comportamento), enquanto a TDAH-D está mais frequentemente associada a perturbações de internalização (ansiedade e depressão)(Ter-Stepanian et al., 2010).
Relacionando os subtipos de TDAH com as perturbações que surgem em comorbidade, pode dizer-se que as crianças com perturbações da ansiedade apresentam mais sintomas de desatenção, enquanto que crianças com perturbação do comportamento apresentam mais sintomas de hiperatividade e impulsividade, sendo menos provável que esta perturbação ocorra em comorbidade com o subtipo TDAH-D (Ter-Stepanian et al., 2010). Lázaro (2009) refere que os três subtipos de TDAH apresentam tendências e, alguns casos, características de comorbilidade distintas, sugerindo mecanismos neuropsicológicos, psicológicos e cognitivos diferenciados. Assim, um grande desafio colocado à intervenção no TDAH é o da compreensão das perturbações que lhe são comórbidas, uma vez que estas acrescentam défices que necessitam de ser corretamente diagnosticados. Esta questão torna-se fundamental pois alguns estudos mostram que crianças portadoras de TDAH e com perturbações comórbidas apresentam menor probabilidade de utilizar psicostimulantes do que crianças sem comorbilidades (Ter-Stepanian, et al., 2010). Quer isto dizer que a existência de comorbilidades torna o diagnóstico mais complexo e dificulta o planeamento da terapêutica.
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RANSTORNOE
SPECÍFICO DAA
PRENDIZAGEMVamos fazer uma breve abordagem do TEA em virtude de ser um dos transtornos mais vezes associado ao TDAH e de o Manuel, aluno que foi o objeto do nosso trabalho, ser portador deste transtorno (ver Grelha 3). Esta abordagem será feita com base na informação prestada pelo DSM-V (APA, 2014).
O transtorno específico da aprendizagem é um transtorno do neurodesenvolvimento tendo uma origem biológica na base das perturbações cognitivas, estando estas associadas com as manifestações comportamentais.
Uma das principais características das crianças com dificuldades de aprendizagem associada a problemas de socialização é que elas possuem menos habilidades sociais que seus colegas sem dificuldades de aprendizagem, além de que estas persistem ao longo da vida escolar (Vaughn & Haager, 1994). Por sua vez, as crianças que apresentam a associação de dificuldades de aprendizagem com problemas de comportamento têm mais tendência para apresentar dificuldades quanto às auto perceções, revelando um autoconceito mais baixo, atribuindo o sucesso a fatores externos e o fracasso a fatores internos (Martini & Burochovitch, 1999).
Uma opinião semelhante é defendida por Rawson e Cassady (1995) e Rock, Fessler e Church (1997) quando afirmam que as crianças que apresentam dificuldades comportamentais além de dificuldades de aprendizagem podem apresentar um autoconceito mais negativo do que aquelas que apresentam apenas dificuldades de aprendizagem. Este autoconceito mais negativo seria justificado pelo fato de o ambiente lhes responder de forma negativa quer ao seu desempenho escolar quer ao seu desempenho a nível social.
Na origem biológica estão fatores genéticos, epigenéticos e ambientais. Estes fatores condicionam a capacidade do cérebro para perceber ou processar, com eficiência e exatidão, informações verbais ou não verbais. O TEA caracteriza-se de um modo muito especial pela dificuldade persistente em realizar aprendizagens académicas fundamentais, como por exemplo, leitura e a sua compreensão, expressão escrita e ortografia, cálculos aritméticos e raciocínio matemático (resolução de problemas). Estas competências académicas precisam de ser ensinadas para que a criança as aprenda, sendo que o transtorno específico da aprendizagem gera dificuldades no padrão normal de aprendizagem, podendo perturbar a aprendizagem de competências noutras áreas como a história, ciências, estudos sociais, etc…
Uma das dificuldades mais características do TEA é a dislexia, que se caracteriza pela dificuldade em aprender a correlacionar letras a sons. No entanto, o diagnóstico do TEA abrange um conjunto de sintomas ou comportamentos descritivos e observáveis (ver Grelha 3). Normalmente as dificuldades de aprendizagem são persistentes. Considera-se persistente, nas crianças e jovens, um limitado progresso na aprendizagem durante pelo menos seis meses, mesmo com apoio na escola. Por exemplo, se as dificuldades em aprender a ler palavras isoladas não forem rapidamente ultrapassadas podem indicar um transtorno específico de aprendizagem. Os relatórios escolares são uma fonte de informação onde estão registadas as dificuldades persistentes nas aprendizagens escolares desde o início das suas manifestações (o histórico das dificuldades), pois é habitual os professores fazerem diligências logo que se manifestam estas dificuldades, no sentido de obterem ajuda para os alunos.
Outra característica importante do TEA é o desempenho da criança abaixo do que é esperado para a sua faixa etária. Por vezes, algumas crianças conseguem manter um nível mediano de aprendizagens mas com um esforço extraordinário, o que já constitui u m indicador clínico de dificuldades de aprendizagem.
Também é característica do TEA que as dificuldades de aprendizagem sejam detetadas logo no início da escolaridade na maior parte das crianças. No entanto, noutras crianças, estas dificuldades podem surgir mais tarde quando o grau de dificuldade das matérias se torna muito elevado e estão para além das capacidades destas crianças/jovens.
Para o diagnóstico das dificuldades de aprendizagem é importante que estas dificuldades sejam consideradas específicas. Uma dessas especificidades é que as dificuldades não sejam causadas por qualquer tipo de deficiência (deficiência mental, visual, auditiva ou problemas neurológicos motores). As pessoas afetadas pelo TEA apresentam níveis normais no desempenho intelectual, com valores do QI superior a 70, com uma variação de cerca de 5 pontos. Por vezes, pessoas consideradas intelectualmente “talentosas” apresentam transtorno específico da aprendizagem. Outra especificidade é a de as dificuldades de aprendizagens não poderem ser atribuídas a dificuldades económicas, familiares, sociais ou ambientais ou absentismo crónico. Uma terceira especificidade é a de que as dificuldades de aprendizagem podem estar limitadas apenas a uma determinada área (leitura, escrita, cálculo…).
Segundo Lambert e Sandoval (1980), há uma diferença negativa entre a realização atual e o QI em rapazes com e sem hiperatividade. Referiram que este défice negativo a nível
das realizações era de 53% nos rapazes com hiperatividade e de apenas 11% nos rapazes sem hiperatividade.
O DSM-V (APA, 2014) refere ser necessário uma avaliação abrangente. O diagnóstico do TEA só pode ser feito a partir da entrada das crianças na escola/jardim de infância. A partir desta entrada na escola pode ser diagnosticada em qualquer momento tanto nas crianças como nos adolescentes ou nos adultos sendo, para tal, necessárias evidências destas dificuldades durante o percurso escolar. Não existe apenas uma fonte única de informação para o diagnóstico do TEA. O diagnóstico é clínico. Para este diagnóstico contribuem informações médicas, escolares (normalmente são pedidos relatórios escolares aos professores) e familiares da criança, etc…A avaliação do TEA deve ser feita por profissionais especializados no TEA e em avaliação psicológica/cognitiva. Segundo o DSM-V (APA, 2014), “o transtorno costuma perdurar durante toda a vida adulta, não sendo, por isso, habitual haver reavaliação a menos que surjam alterações muito significativas nas dificuldades de aprendizagem ou para fins específicos” (p.70).
2.1. Características associadas ao transtorno específico da aprendizagem
As dificuldades específicas de aprendizagem associadas ao TEA, dizem respeito à forma como um indivíduo processa a informação, a recebe, a retém e a exprime, de acordo com as suas capacidades. Estas dificuldades podem refletir-se a vários níveis: da fala, da leitura, da escrita, da matemática e/ou da resolução de problemas, envolvendo défices que implicam problemas de memória, percetivos, motores, de linguagem, de pensamento e/ou metacognitivos. Estas dificuldades normalmente não resultam de privações sensoriais, deficiência mental, problemas motores, défice de atenção, perturbações emocionais ou sociais, apesar de poderem coexistir com elas, podem influenciar o modo como o indivíduo interage com o meio envolvente (Correia, 2008).
As dificuldades específicas na aprendizagem podem ser classificadas em quatro tipos principais, relacionados com três áreas académicas: dificuldades específicas da leitura (dislexia), da escrita (que se subdividem na disortografia - dificuldades ao nível da ortografia e da expressão escrita), na disgrafia (dificuldades ao nível da caligrafia) e ainda as dificuldades específicas da matemática (discalculia). Estas dificuldades influenciam as aprendizagens nas diversas disciplinas curriculares.
Atrasos na atenção, na linguagem ou nas capacidades motoras são características comórbidas com o TEA que surgem, frequentemente, antes das dificuldades de aprendizagem. As crianças com TEA podem apresentar um perfil irregular de capacidades, com bons desempenhos em algumas áreas (relacionadas com o desenho e outras capacidades viso espaciais, e.g.) e fraco desempenho noutras áreas (como a leitura, escrita ou cálculo, e.g.). Muitas vezes, algumas crianças com TEA apresentam fracos resultados no desempenho em testes psicológicos de processamento cognitivo. No entanto, ainda não se sabe ao certo qual a relação deste baixo desempenho cognitivo com as dificuldades de aprendizagem, nomeadamente se são causas, consequências ou se simplesmente estão correlacionados. Embora haja muita documentação acerca da associação dos défices cognitivos com as dificuldades em aprender a ler palavras, os défices cognitivos “associados com outras manifestações do transtorno específico da aprendizagem (por exemplo, compreensão da leitura, cálculo aritmético, expressão escrita) são pouco conhecidos ou especificados” (APA, 2014, p.70). Também se verifica que crianças com sintomas ou desempenhos escolares semelhantes apresentam diferentes défices cognitivos. Além disso, muitos dos défices que estas crianças apresentam são comuns a outros transtornos do neuro desenvolvimento, tais como o TDAH, o transtorno do espectro autista, transtornos da comunicação ou o transtorno do desenvolvimento da coordenação. Com isto pretende-se apenas dizer que para a avaliação diagnóstica do TEA não é necessário investigar défices de processamento cognitivo. Importa também referir que as pessoas com transtorno específico da aprendizagem apresentam um risco aumentado de alucinações, delírios e tentativas de suicídio (APA, 2014).
2.2. Fatores de risco
Existem vários fatores de risco e de prognóstico, tais como: fatores ambientais (prematuridade, baixo peso ao nascer e exposição pré-natal à nicotina); fatores genéticos e fisiológicos (o transtorno específico da aprendizagem nos domínios da leitura, matemática e ortografia parece afetar determinadas famílias. Por exemplo, o risco de dificuldades na leitura é quatro a oito vezes mais elevado em familiares de primeiro grau de pessoas com essas dificuldades na leitura e cinco a dez vezes mais elevado quando se trata das dificuldades na aprendizagem da matemática, comparativamente a pessoas que não apresentam familiares em primeiro grau com dificuldades quer na leitura quer na matemática). Também é habitual que histórias familiares de dificuldades de leitura (dislexia) e de aprendizagem em geral
favoreçam o aparecimento de dificuldades de aprendizagem em geral ou do TEA nos descendentes, verificando-se a combinação de fatores genéticos e ambientais. De acordo com o DSM-V, “existe elevada hereditariedade na capacidade e na incapacidade da leitura, nos idiomas alfabéticos e não alfabéticos, incluindo alta hereditariedade para a maioria das manifestações de capacidades e incapacidades de aprendizagem (por exemplo, estimativas de hereditariedade maiores do que 0,6” (APA, 2014, p.72).
A desatenção revelada em idade pré-escolar indica dificuldades posteriores na leitura e na matemática, mas que não será obrigatoriamente um transtorno específico da aprendizagem. Por exemplo, os atrasos ou perturbações na fala ou na linguagem, ou dificuldades no processamento cognitivo (e.g., consciência fonológica ou memória de trabalho) reveladas em idade pré-escolar, indicia transtorno específico da aprendizagem posterior na leitura e escrita. Também a comorbidade das perturbações do TEA com o TDAH potencia mais dificuldades a nível da evolução da saúde mental em contraste com uma melhor evolução se não houver associação ao TDAH.
O TEA costuma coexistir com outros transtornos do neuro desenvolvimento, tais com o TDAH, transtornos da comunicação, transtornos do desenvolvimento da coordenação, o transtorno do espectro autista, ou ainda com outros transtornos mentais tais como os transtornos de ansiedade ou transtornos depressivos e bipolar. É importante ter em conta que esta comorbidade pode dificultar o correto diagnóstico de TEA, na medida em que interfere com o desempenho de atividades do dia a dia, incluindo a aprendizagem de competências escolares e outras.
O TEA pode implicar perturbações funcionais a vários níveis e para toda a vida (dificuldades na escola, a nível do emprego, níveis altos de sofrimento psicológico, saúde mental geral…). Se houver um forte apoio social e emocional serão menores os efeitos negativos na saúde mental geral da pessoa.
A prevalência do TEA a nível da leitura, escrita e matemática é de 5% a 15% nas crianças em idade escolar. Nos adultos, desconhece-se a prevalência exata, mas pensa-se que será cerca de 4%. É mais comum no sexo masculino do que no feminino com variações de 2:1 a 3:1.
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ODELOS EE
STRATÉGIAS DEI
NTERVENÇÃOC
OMPORTAMENTALISTAPara que o ambiente duma sala de aula fique perturbado não são necessários muitos alunos. Um aluno apenas pode perturbar completamente o funcionamento duma sala de aula. Torna-se, por isso, necessário e conveniente que os professores saibam gerir os comportamentos perturbadores dos alunos em geral e dos alunos com TDAH em especial. Não havendo fórmulas mágicas, os professores podem, mesmo assim, ser “treinados a lidar eficazmente com problemas de comportamento. As técnicas de gestão da sala de aula são uma compilação de métodos…” (Chaves, 2008, p.53). No entanto, é necessário salvaguardar que um método pode ser eficaz com um professor e não o ser com outro professor. O estilo de trabalho do professor, assim como as suas características pessoais podem ter uma influência muito importante sobre o comportamento e o desempenho escolar de crianças com TDAH. Professores mais entusiasmados e dinâmicos parecem ter maior facilidade para aumentar a participação destas crianças.
O professor deve perceber a criança com TDAH como um aluno que tem potencial para realizar aprendizagens. Além disso, é importante reconhecer a sua responsabilidade sobre o resultado final da sua intervenção com estas crianças. Deverá ser o mais equilibrado possível na aplicação das técnicas e estratégias de trabalho e revelar criatividade para criar alternativas e avaliar quais obtiveram melhor funcionamento prático. Deverá saber aproveitar os interesses da criança, criando situações quotidianas que a motivem, e oferecer feedback consistente, imediatamente após o comportamento da criança (Rief, 2001).
Torna-se, assim, importante que os professores saibam aplicar um sistema de gestão de situações perturbadoras, de modo a condicionarem ou educarem os comportamentos perturbadores, em vez de não saberem o que fazer perante esses comportamentos, limitando-se a reagir a eles. Apenas reagindo, o professor terá muitas mais dificuldades em gerir eficazmente a sala de aula. Pelo contrário, se dominar algumas técnicas de gestão de sala de aula o professor poderá facilitar as aprendizagens aos alunos e reduzir o grau de frustração e de rejeição à escola que muitos alunos com TDAH apresentam.
A gestão de uma sala de aula pressupõe a combinação de técnicas que favoreçam um ambiente de trabalho, de respeito, de partilha, cumprimento de regras, isto é, que favoreçam o crescimento social e as aprendizagens escolares. Para isso é necessário dominar “um conjunto de técnicas que incluem a gestão do grupo, a gestão do espaço físico e a gestão do
comportamento” (Chaves, 2008, p.53). As técnicas de gestão do grupo devem incluir regras bem definidas e as consequências positivas ou negativas consoante o cumprimento delas ou não, devem incluir planos de trabalho estruturados e formar grupos de alunos. É importante dar realce aos incentivos como forma de motivar os alunos. Algumas técnicas de gestão de grupo são: estabelecer regras, fazer uma gestão do tempo, fazer uma gestão do espaço físico.
A definição de regras de comportamento na sala de aula ajuda os alunos a orientarem-se dentro do que é aceite ou proibido na sala de aula. As regras podem orientarem-ser definidas pelo professor mas também é importante que os alunos tenham a oportunidade de proporem regras para eles próprios. Isto fará com que eles se vinculem mais a elas pois “são as regras deles”, logo, é provável que se empenhem mais no seu cumprimento e na defesa das mesmas. Chaves (2008) refere algumas características que devem estar presentes na definição das regras na sala de aula: devem ser expressas pela positiva; devem ser de leitura e compreensão simples; não deve haver um número exagerado de regras; as regras devem ser bem visíveis em vários lugares da sala; as regras devem ser recordadas ao longo do ano mas com mais frequência no seu início; deve ser exigido sempre o cumprimento das regras e, muito importante, também deve haver reforços positivos para quem cumpre as regras.
É importante que os encarregados de educação tenham conhecimento das regras da sala de aula, acompanhem o cumprimento ou não dessas regras por parte dos seus educandos, reforçando, assim, não só a valorização dessas regras como também o papel do professor. Também é importante uma correta gestão do tempo por parte dos professores. As atividades devem ser programadas de modo a que os alunos tenham tempo para as realizar e devem alternar-se atividades com grau de dificuldade diferente. Deve alertar-se o aluno para o tempo que já gastou ou que ainda lhe resta para terminar a atividade. Este alerta pode ser feito mais que uma vez de modo a que os próprios alunos vão tendo consciência da passagem do tempo. Quando um aluno termina a tarefa antes do tempo não se lhe deve dar mais trabalho (a menos que ele o solicite) pois pode funcionar como fator desmotivador, uma vez que pode levar o aluno a pensar que se trabalhar mais devagar já não fará mais trabalhos que os colegas mais lentos. Deve ter-se em conta as características de cada aluno para assim adequar a atividade e o tempo para a realizar e não se devem acrescentar exigências durante a tarefa pois poderia defraudar as expectativas com que os alunos iniciaram a tarefa.
Durante a realização das tarefas deve dar-se indicações de como está a ser o seu desempenho e principalmente com referências positivas. É importante que os alunos
conheçam a sequência das atividades para cada dia. Eles gostam de saber o que vão fazer depois da atividade que estão a realizar. Este aspeto é importante para todos os alunos mas mais ainda para os alunos com TDAH (Chaves, 2008). Outro aspeto a ter em conta é o trabalho de grupo e a constituição dos grupos. De acordo com as atividades, é necessário considerar a dimensão dos grupos e as características dos alunos para assim os agrupar de modo mais adequado à realização das tarefas. É benéfico formar grupos mistos, isto é, colocar no mesmo grupo crianças com perturbações de comportamento e crianças sem essas dificuldades. Estes alunos podem ser um elemento de pressão positiva sobre os outros no sentido de também cumprirem as regras, além de que os alunos com dificuldades comportamentais poderão esforçar-se no sentido de “se portarem bem” e assim captarem a simpatia e a amizade dos alunos sem dificuldades de comportamento. Os alunos hiperativos precisam de se relacionar com os seus colegas de modo a estarem integrados no grupo e poderem desenvolver as suas competências sociais. Segundo Guevremont, DuPaul e Barkley (1990), 50% das crianças hiperativas tem problemas no relacionamento com os colegas, pelo que os programas de ensino devem também incluir o desenvolvimento de competências sociais, de modo a promover o convívio de crianças com TDAH com colegas, e evitar o desinteresse pela escola e pelos estudos, o que infelizmente acontece em muitos adolescentes portadores deste transtorno.
Tal como a gestão do tempo, também a gestão do espaço físico pode ter um impacto positivo ou negativo no comportamento dos alunos. Por espaço físico entende-se as dimensões da sala de aula e a sua decoração, a localização dos materiais, o tipo de movimentação do professor pela sala e o modo como os alunos se movimentam na sala de aula (Chaves, 2008).
Os professores devem ser orientados para a necessidade de uma sala bem estruturada e de preferência com poucos alunos. Devem estabelecer-se rotinas diárias consistentes e um ambiente escolar previsível favorável ao controlo emocional destas crianças. O apoio aos alunos com TDAH deve ser individualizado sempre que possível. Estes alunos devem permanecer num local onde tenham menor probabilidade de se distrair, por exemplo, na primeira carteira e longe de janelas e corredores.
É importante que os alunos, principalmente os hiperativos, estejam mais afastados dos colegas de modo a dificultar a conversação ou outras interações prejudiciais para o bom ambiente em que deve decorrer a aula. Também se podem experimentar várias disposições
