/ Long-term Prognosis of Diabetic Patients with a First Foot Ulcer in a Portuguese Tertiary Care Unit

Volume 11 · Número 1 - Março 2016 ISSN: 1646-3994

ORGÃO OFICIAL DA:

REVISTA PORTUGUESA

DE

DIABETES

/ O Impacto da Hipoglicemia no Resultado Clínico de Doentes Diabéticos Não-críticos Internados em Serviços Médicos: Um Estudo de Caso-controlo / Long-term Prognosis of Diabetic Patients with a First Foot Ulcer in a

Portuguese Tertiary Care Unit

/ Avaliação da Eficácia de um Protocolo de Antibioterapia Empírica Endovenosa Dirigido ao Pé Diabético Infetado: Um Estudo Retrospetivo de Base Hospitalar / Terapêutica com Dispositivos de Infusão Subcutânea de Insulina vs. Múltiplas

Injeções de Insulina em Grávidas com Diabetes Mellitus Tipo 1

/ Ansiedade, Stresse e Depressão em Jovens Adultos com Diabetes Tipo 1 / Monitorização do Controlo Glicémico

/ Controlo Glicémico e Terapêutica em Doentes Diabéticos Tipo 2 na Primeira Consulta de Especialidade – Resultados do Estudo PRENDA-2 / Cetoacidose Diabética na Gravidez

ACESSO ONLINE: http://www.spd.pt

VIL

1

ÍNDICE

/

SUMMARY

EDITORIAL / EDITORIAL

ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

> O Impacto da Hipoglicemia no Resultado Clínico de Doentes Diabéticos Não-críticos Internados em Serviços Médicos: Um Estudo de Caso-controlo

Impact of Hypoglycemia on the Clinical Outcome of Non-critical Hospitalized Diabetic Patients: A Case-control Study M. T. Pereira, H. M. Tavares, A. C. Carvalho

> Long-term Prognosis of Diabetic Patients with a First Foot Ulcer in a Portuguese Tertiary Care Unit Prognóstico a Longo Prazo de Doentes com uma Primeira Úlcera de Pé Diabético numa Unidade Portuguesa de Cuidados Terciários S. Garrido, A. Couto de Carvalho, R. Carvalho

> Avaliação da Eficácia de um Protocolo de Antibioterapia Empírica Endovenosa Dirigido ao Pé Diabético Infetado: Um Estudo Retrospetivo de Base Hospitalar

Evaluation of the Efficacy of a Diabetic Foot Infection Empirical Antibiotic Therapy Protocol: A Retrospective Inpatient Study A. L. Barbosa, R. Carvalho, A. C. Carvalho

> Terapêutica com Dispositivos de Infusão Subcutânea de Insulina vs. Múltiplas Injeções de Insulina em Grávidas com Diabetes Mellitus Tipo 1

Continuous Subcutaneous Insulin Infusion Therapy vs. Multiple Insulin Injections in Pregnant Women with Type 1 Diabetes Mellitus S. Garrido, J. Vilaverde, F. Pichel, J. Gonçalves, C. Pinto, J. Dores

> Ansiedade, Stresse e Depressão em Jovens Adultos com Diabetes Tipo 1 Anxiety, Stress and Depression in Young Adults with Type 1 Diabetes

L. Serrabulho, M. Gaspar de Matos, J. V. Nabais, J. F. Raposo ARTIGO DE REVISÃO / REVIEW ARTICLE > Monitorização do Controlo Glicémico

Glycemic Control Monitoring Z. Sousa, C. Neves, D. Carvalho

COMUNICAÇÃO BREVE / SHORT COMMUNICATION

> Controlo Glicémico e Terapêutica em Doentes Diabéticos Tipo 2 na Primeira Consulta de Especialidade – Resultados do Estudo PRENDA-2

Glycemic Control and Treatment in Type 2 Diabetes Patients in the First Specialty Consultation – Results of the PRENDA-2 Study

R. Duarte (pelos investigadores nacionais do Estudo PRENDA-2) CASO CLÍNICO / CLINICAL CASE

> Cetoacidose Diabética na Gravidez Diabetic Ketoacidosis in Pregnancy

B. Abreu, N. Amaral, N. Pereira, E. Dias, S. Pratas, C. Veríssimo PÁGINA DA SPD / SPD PAGE P. 2 P. 3 P. 10 P. 14 P. 18 P. 23 P. 33 P. 38 P. 42 P. 47

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Dra. Júlia Figueiredo

2

Revista Portuguesa de Diabetes. 2016; 11 (1): 2

EDITORIAL

E D I TO R I A L

A

É uma idade que se saúda. Os 10 anos da Revista Portuguesa de Diabetes são o resultado de um esforço colectivo só possível graças ao empenho e suporte das várias Direções da SPD, ao entusiasmo do seu editor mas, sobretudo, é fruto da co-laboração dos vários autores que tiveram a capacidade para produzir trabalho cientí-fico e publicações em quantidade e qualidade suficientes para manter viva a RPD. Neste número da RPD, que inicia o volume 11, é de saudar o número de trabalhos originais que refletem o interesse na investigação clínica e no conhecimento da reali-dade portuguesa em áreas tão importantes como o pé diabético, com 2 trabalhos de um dos grupos nacionais mais ativos nos cuidados diferenciados ao pé diabético e onde se releva a evidência de as úlceras de pé diabético estarem associadas a uma elevada taxa de amputação e mortalidade aos 5 anos e um estudo retrospectivo de base hospitalar que permite realçar o benefício do uso de protocolos de antibiotera-pia baseados na prevalência microbiana local. O Serviço de Endocrinologia do Centro Hospitalar do Porto - Hospital de Stº Antonio está, ainda, presente em mais 2 traba-lhos clínicos de relevância com um estudo de impacto das hipoglicemias durante o internamento de doentes diabéticos, relevando a sua associação ao aumento do tempo de internamento, e um estudo com-parativo entre 2 modalidades de tratamento na diabética tipo 1 durante a gravidez em que o tratamento com bombas de in-fusão contínua de insulina parece conferir algumas vantagens sobre a terapêutica com múltiplas injeções, relativamente à es-tabilidade glicémica e complicações neonatais.

A multidisciplinaridade na Diabetologia nacional está também presente no estudo realizado na APDP, avaliando a presença de ansiedade, stresse e depressão em jovens adultos com Diabetes Tipo 1 e no trabalho de revisão da monitorização do controlo glicémico realizado no Serviço de Endocrinologia Diabetes e Metabolismo, Centro Hospitalar São João, Faculdade de Medi-cina, Universidade do Porto.

Termina este número com um caso clínico raro de cetoacidose diabética numa grávida seguida no Hospital Beatriz Ângelo e uma comunicação breve acerca do estudo observacional de âmbito nacional PRENDA-2: Controlo Glicémico e Terapêutica em Doentes Diabéticos Tipo 2 na Primeira Consulta de Especialidade.

Rui Duarte Diretor da RPD

3 Revista Portuguesa de Diabetes. 2016; 11 (1): 3-9

O Impacto da Hipoglicemia no

Resul-tado Clínico de Doentes Diabéticos

Não-críticos Internados em Serviços

Médicos: Um Estudo de Caso-controlo

Impact of Hypoglycemia on the Clinical Outcome of Non-critical

Hospitalized Diabetic Patients: A Case-control Study

M. T. Pereira1_{, H. M. Tavares}1,2_{, A. C. Carvalho}1

1- Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo – Centro Hospitalar do Porto, Porto, Portugal

2- Aluna do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar (ICBAS), Universidade do Porto, Porto, Portugal

Resumo

Introdução: Estudos têm demonstrado que a ocorrência de hipoglicemia em diabéticos críticos hospitalizados associa-se a um aumento do tempo

de internamento e mortalidade. Pretendeu-se avaliar a existência de uma associação entre ocorrência de hipoglicemia intra-hospitalar e resulta-dos clínicos adversos em doentes diabéticos não-críticos.

Métodos: Analisaram-se retrospetivamente os doentes que se encontravam internados no dia 14-Novembro-2013 e 2014 nos Serviços de

Endo-crinologia e Medicina Interna de um hospital terciário. Estabeleceram-se dois grupos segundo a ocorrência/não ocorrência de hipoglicemia e avaliou-se a associação entre hipoglicemia e tempo-internamento, número de diagnósticos à data-alta e mortalidade intra-hospitalar

Resultados: Em 258 doentes, 116(45%) eram diabéticos, com idade mediana 75 anos; destes, 39 (33,6%) apresentaram ≥1 hipoglicemia

intra-hospitalar. Não houve diferenças entre os grupos tendo em conta: mortalidade intra-hospitalar (7,7 vs 7,8%,p=0,985) e diagnósticos à data-alta (15±6 vs 14±4,p=0,067). O número total de dias de internamento foi distinto entre grupos,com pelo menos metade dos diabéticos expostos a hipoglicemia a necessitarem de mais 12 dias de internamento do que os restantes diabéticos [27(14-44) vs 15(10-28),p=0,005].

Conclusões: A hipoglicemia é frequente nos diabéticos internados em enfermarias não-críticas. A ocorrência de hipoglicemia em diabéticos

hospitalizados associou-se a aumento do tempo de internamento. Apesar de não ser possível definir uma relação de causalidade, é importante minimizar as hipoglicemias intra-hospitalares em doentes diabéticos.

Palavras-chave: hipoglicemia intra-hospitalar, doentes diabéticos não-críticos hospitalizados, tempo de internamento, mortalidade.

Abstract

Introduction: Studies have shown that hypoglycemia in hospitalized critically-ill diabetic patients is associated with increase(s) in length-of-stay

and mortality. Our aim was to evaluate whether inpatient hypoglycemia was associated with poor clinical outcomes in non-critical diabetic pa-tients, admitted in Endocrinology and Internal Medicine wards.

Methods: A retrospective study was performed in a tertiary hospital, analyzing all the inpatients present on 14th November 2013-2014. Based on

the occurrence or not of hypoglycemia,patients were categorized into two groups;the association between hypoglycemic episodes and length-of- stay, number-of-diagnosis at discharge and inpatient mortality was evaluated.

Results: Of the 258 patients, 116(45%) were diabetic with a median age of 75 years-old; among these, 39(33.6%) had ≥1 hypoglycemia. There

was no significant difference in both groups regarding inpatient mortality (7.7 vs 7.8%,p=0.985) or number of diagnosis at discharge (15±6 vs 14±4,p=0.067). The length-of-stay was different between the groups, with at least half of the diabetics exposed to hypoglycemia requiring 12 more days of hospitalization than other diabetic inpatients [27(14-44) vs 15(10-28),p=0.005].

Conclusions: Hypoglycemic episodes are common in diabetics admitted into non-critical general wards. The occurrence of hypoglycemia in these

patients was associated with an increase in the length-of-stay. Although it is not possible to define causality,it is important to minimize the occur-rence of in-hospital hypoglycemia in diabetic patients.

Keywords: inpatient hypoglycemia, non-critical hospitalized diabetic patients, lenght of hospital stay, mortality.

CORRESPONDÊNCIA

Maria Teresa Rocha e Pinho Pereira Largo Prof. Abel Salazar

4099-001 Porto Tel.: +351 222 077 500 Fax: +351 222 053 218 E-mail: teresa.rocha.pereira@gmail.com ARTIGO ORIGINAL O R I G I N A L A R T I C L E Recebido/Received: 16/11/2015; Aceite/Accepted: 14/01/2016.

Revista Portuguesa de Diabetes. 2016; 11 (1): 3-9 O Impacto da Hipoglicemia no Resultado Clínico de Doentes Diabéticos Não-críticos Internados em Serviços Médicos

4

> INTRODUÇÃO

A hipoglicemia é a complicação aguda mais frequente e potencialmente mais grave associada à terapêutica com insulina e secretagogos de insulina nos doentes

diabéti-cos. [1] _{Ela constitui, com frequência, o principal fator}

li-mitante na intensificação da terapêutica hipoglicemi-ante nestes doentes e na obtenção de um controlo

gli cémico óptimo. [2]

Muitos trabalhos epidemiológicos têm demonstrado que a diabetes mellitus (DM) se associa a um maior número de internamentos, com influência negativa na sua dura-ção, evolução clínica e taxa de mortalidade

intra-hospi-talar. [3,4] _{A persistência de hiperglicemia intra-hospitalar,}

em unidades de doentes críticos, também se parece

as-sociar a resultados clínicos mais desfavoráveis. [5] _No

entanto, a evidência existente no que diz respeito ao impacto clínico de um controlo glicémico mais inten-sivo tem sido discordante. No subgrupo de doentes críticos internados em unidades de cuidados intensi-vos, a instituição de terapêutica insulínica intensiva aparece associada a um aumento do risco de mortali-dade, convulsões e coma, o que poderá ser justificado pela indução de um número maior de episódios

hipo-glicémicos. [6]

Estima-se que em cerca de 8% a 18% dos doentes inter-nados com diabetes ocorra, pelo menos, um evento

hi-poglicémico. [7,8] _{Estudos observacionais internacionais}

descrevem uma associação positiva entre a ocorrência de hipoglicemias intra-hospitalares e o aumento signifi-cativo do número de dias de internamento, readmissão hospitalar e risco de mortalidade em doentes

diabéti-cos. [7,9-12] _{A ocorrência de hipoglicemias sintomáticas}

está, por sua vez, relacionada com um aumento do risco de eventos cardiovasculares adversos e morte por todas as causas. [13]

Tendo em conta a escassez de dados que abordem os doentes diabéticos admitidos em enfermarias médicas a nível nacional e internacional, pretendeu-se com este trabalho avaliar o impacto clínico da ocorrência de hi-poglicemias intra-hospitalares nos diabéticos interna-dos em serviços médicos de doentes não-críticos.

> MATERIAIS E MÉTODOS

O estudo baseou-se numa análise retrospetiva e obser-vacional dos doentes diabéticos não-críticos internados no dia 14 de Novembro (Dia Mundial da Diabetes) de 2013 e 2014, nas enfermarias dos serviços de Endocrino-logia e Medicina Interna do Departamento de Medicina do Centro Hospitalar do Porto.

Para tal, foram selecionados todos os doentes adultos (≥ 18 anos) com critérios diagnósticos de DM (assumido com base no registo clínico do doente: diagnóstico prévio de DM e/ou uso de terapêutica hipoglicemiante; ou pela presença de ≥ 2 valores de glicemia plasmática ou capilar aleatória ≥ 200 mg/dL durante o episódio de internamento em avaliação), com mais de 24 horas de internamento e com registo de pesquisas intra-hospi-talares de glicemia capilar. Incluíram-se como variáveis de estudo: dados demográficos dos doentes (idade e género), proveniência à admissão, número total de dias com registos de glicemia capilar, registo mínimo de gli-cemia capilar, número de dias com ≥ 1 episódio de hipo-glicemia, número total de episódios de hipohipo-glicemia, terapêutica intra-hospitalar (insulina e/ou antidiabéti-cos orais), número de diagnóstiantidiabéti-cos à data da alta, dias de internamento e mortalidade intra-hospitalar.

Os registos clínicos orientaram a subclassificação em DM subtipos 1 e 2; todos aqueles classificados com DM, mas sem registo prévio da doença, foram assumidos como DM provável.

O evento de hipoglicemia foi definida como um valor de glicemia capilar ≤ 70 mg/dL e hipoglicemia grave

co-mo um valor de glicemia capilar ≤ 50 mg/dL, [14]

regis-tado e disponível no sistema informatizado de registos clínicos. Os valores de glicemia capilar registados foram obtidos a partir do método enzimático da glicose

oxi-dase do glicómetro Precision Xtra® _{(Abbot Diabetes Ca­}

re, EUA).

A mortalidade intra-hospitalar foi definida como a morte ocorrida durante o período do internamento. O número total de dias de internamento foi determinado tendo em conta as datas de admissão e de alta de cada doente.

Tendo em conta os episódios hipoglicémicos, os doen-tes foram categorizados em dois grupos: um grupo em que não se registaram hipoglicemias intra-hospitalares (grupo NHipo, controlo) e outro grupo constituído por doentes expostos a ≥ 1 episódio de hipoglicemia intra-hospitalar no decurso do internamento (grupo Hipo, ca-so). Foi realizada uma análise comparativa entre os dois grupos, no que diz respeito às variáveis tempo de inter-namento, número de diagnósticos à data da alta e mor-talidade intra-hospitalar.

A análise estatística dos dados foi efetuada recorrendo aos programas Microsoft Excel 2013 (Microsoft corpora­

tion, EUA) e IBM Statistics versão 22.0 (IBM corporation, EUA). A análise descritiva foi realizada recorrendo a me-didas de tendência central e de dispersão, sendo os re-sultados apresentados sob a forma de média ± desvio- padrão ou mediana (intervalo interquartil) para as va

Revista Portuguesa de Diabetes. 2016; 11 (1): 3-9

5 O Impacto da Hipoglicemia no Resultado Clínico de Doentes Diabéticos Não-críticos Internados em Serviços Médicos

veis contínuas, e com recurso a proporções com per-centagens (%) para as variáveis categóricas. A determi-nação da normalidade da distribuição das variáveis con tínuas baseou-se no teste de Shapiro­Wilk. A análise comparativa dos dois grupos em estudo foi efetuada com base no teste t­student e Mann­Whitney para aná-lise das variáveis contínuas e no teste Qui­quadrado pa-ra análise das variáveis categóricas. Foi assumido o nível de significância estatística para p < 0,05.

> RESULTADOS

Características de Base da População

No dia 14 de Novembro dos anos de 2013 e 2014 encon-travam-se internados 258 doentes nos serviços de En-docrinologia e Medicina Interna; destes, 116 (45%) cum-priam os critérios de DM. Noventa e um doentes (78,5%) tinham o diagnóstico de DM estabelecido previamente ao internamento e a maioria realizou terapêutica hipoglice-miante durante o internamento (n=107, 92,2%) (Qua dro I).

Hipoglicemias em Doentes Diabéticos Hospitalizados

Dos 116 doentes diabéticos elegíveis para o estudo, 39 (33,6%) apresentaram ≥ 1 episódio de hipoglicemia

du-rante o internamento, num total de 130 episódios de hipoglicemia (mediana de 2 por cada doente diabético internado e sujeito a hipoglicemia). Destes 39 doentes, 21 (53,8%) e 20 (51,3%) apresentaram hipoglicemia gra-ve e/ou recorrência de egra-vento hipoglicémico, respetiva-mente (Quadro II).

Resultados Clínicos – Tempo de Internamento, Número de Diagnósticos à Data da Alta e Mortalidade Intra-hospitalar

Não foram identificadas diferenças significativas no que diz respeito à idade, distribuição por género, proveniên-cia à admissão, serviço de internamento e terapêutica hipoglicemiante realizada entre os diabéticos com ≥ 1 episódio de hipoglicemia (grupo Hipo) e os que não ti-veram qualquer registo de hipoglicemia durante o in-ternamento (grupo NHipo) (Quadro III).

Em relação aos resultados clínicos, não houve também diferenças significativas no número de óbitos intra-hos-pitalares entre os dois grupos (p=0,985), bem como no número de diagnósticos à data da alta. Contudo, verifi-cou-se uma tendência para que existisse um número, em média, ligeiramente superior de diagnósticos à data da alta no grupo Hipo (p=0,067). No que diz respeito ao número total de dias de internamento, este foi significa-tivamente superior no grupo de doentes com episódios de hipoglicemia, com mais de metade destes a necessi-tarem de, pelo menos, mais 12 dias de internamento do que os restantes diabéticos [27 (14-44) versus 15 (10-28), p=0,005].

> DISCUSSÃO

Este trabalho permitiu documentar e corroborar a exis-tência de uma associação positiva entre a ocorrência de, pelo menos, um episódio de hipoglicemia intra-hospi-talar em doentes diabéticos não-críticos e alguns resul-tados clínicos desfavoráveis, em particular no aumento

Variável Género, n (%) Feminino 67 (57,8) Idade* (anos) 75 (66-83) Proveniência, n (%) Serviço de Urgência Consulta Externa 94 (81,0) 22 (19,0) Serviço de Internamento, n (%) Endocrinologia Medicina Interna 23 (19,8) 93 (80,2) Diabetes mellitus, n (%) Tipo 1 Tipo 2 Provável 3 (2,6) 88 (75,9) 25 (21,5) Terapêutica hipoglicemiante, n (%)

Exclusiva com insulina Exclusiva com ADOs Mista com insulina e ADOs Sem terapêutica

68 (58,6) 2 (1,7) 37 (31,9)

9 (7,8) * Mediana e intervalo interquartil.

Quadro I - Características de base da população em estudo (n = 116

doentes).

Variável

Registo mínimo de hipoglicemia* (mg/dL) 50 ± 15 Número de episódios de hipoglicemia** 2 (1-4) Registo mínimo de hipoglicemia ≤ 50 mg/dL, n (%) 21 (53,8) Recorrência de episódios de hipoglicemia, n (%) 20 (51,3) * Média ± desvio-padrão.

** Mediana e intervalo interquartil.

Quadro II - Características do grupo de doentes expostos a

hipoglice-mia - grupo Hipo (n = 39 doentes).

Revista Portuguesa de Diabetes. 2016; 11 (1): 3-9 O Impacto da Hipoglicemia no Resultado Clínico de Doentes Diabéticos Não-críticos Internados em Serviços Médicos

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do número de dias de internamento. Em Portugal, se-gundo o nosso conhecimento, este é o primeiro estudo que abordou especificamente esta temática e que pro-curou relacionar estas variáveis para perceber o real im-pacto das hipoglicemias no tempo de internamento, número de diagnósticos à data da alta e mortalidade intra-hospitalar.

Entre o vasto número de efeitos negativos das hipogli-cemias, destacam-se o aumento do risco de desestabili-zação da placa aterosclerótica devido a um aumento da atividade simpática, indução de eventos isquémicos a nível cardíaco e cerebral, secundários a um aumento da atividade e agregação das plaquetas, arritmias cardíacas

e complicações do foro neurológico. [13,15,16] _Vários

au-tores consideram ser estes efeitos o motivo pelo qual a hipoglicemia intra-hospitalar também se associa a um

aumento de eventos e piores resultados clínicos. [13]

A maioria dos dados apresentados por nós relativamen-te ao impacto das hipoglicemias nos resultados clínicos do internamento são consistentes com alguns dos

acha-dos já publicaacha-dos em estuacha-dos internacionais. [7,12,17] _Do

total de doentes internados nos serviços de Endocrino-logia e Medicina Interna no Dia Mundial da Diabetes em

dois anos consecutivos, foram selecionados 116 doentes adultos (45%) com diagnóstico de DM que cumpriam os critérios elegíveis para o estudo. Esta prevalência ele-vada de DM intra-hospitalar foi também identificada num estudo retrospetivo recente realizado durante um período de 6 meses no Centro Hospitalar do Porto, em que 42,8% dos doentes admitidos nas enfermarias de Medicina Interna tinham um diagnóstico de DM

(princi-pal ou secundário). [18] _{Uma prevalência mais baixa de}

DM intra-hospitalar (27,7%) foi documentada por Silva A. e co-autores, em 2011, num estudo transversal de um dia realizado em todas as enfermarias da mesma

institu-ição hospitalar. [19] _{Utilizando apenas os registos de}

diag-nóstico à saída, os últimos dados do Observatório Na- cional da Diabetes (OND) (2014) apresentam uma pre-va lência de DM cerca de quatro vezes inferior à

encon-trada neste estudo (10,2%). [20] _{Os dados internacionais}

também não são consensuais na dimensão do proble-ma. Em Espanha, Zapatero e co-autores (2014), docu-mentaram uma prevalência de DM de 27% entre

doen-tes hospitalizados em enfermarias de Medicina Interna. [12]

De acordo com os dados da National Diabetes Inpatient

Audit (NaDIA), no Reino Unido e apresentados em 2013, os doentes diabéticos representavam cerca de 15,8% do total de indivíduos internados na altura da auditoria, uma prevalência cerca de três vezes inferior à

encon-trada no nosso trabalho. [21] _{Nos EUA, os dados são}

ligei-ramente diferentes, com uma prevalência reconhecida de

DM de mais de 25% entre americanos hospitalizados. [22]

Esta heterogeneidade nas prevalências da DM em inter-namento hospitalar (10-45%) poderá, em parte, ser ex-plicada por diferenças na amostra populacional utiliza-da nos diferentes estudos, com a prevalência mais alta registada nas enfermarias de Endocrinologia e Medicina Interna, tendo em conta as características intrínsecas destes doentes crónicos mais envelhecidos e com maior número de comorbilidades e fatores de risco cardiovas-cular. A idade poderá ser o principal responsável por es-tas diferenças, pois a prevalência da DM aumenta nas

classes etárias mais avançadas. [18,19] _{A comprovar este}

efei-to está a idade mediana de 75 anos no nosso estudo vs

63-71 anos nos restantes estudos já discutidos. [7,19]

Outras características da população internada nas en-fermarias de Endocrinologia e Medicina Interna sobre as quais este estudo incidiu foram concordantes com

estu-dos prévios: [18,19] _{predominância do género feminino (67%),}

internamento a partir do Serviço de Urgência (81%) nos serviços de Medicina Interna (80,2%), com DM tipo 2 (76%) e sob terapêutica exclusiva com insulina ou mista com insulina e antidiabéticos orais (58,6% e 31,9%, res-petivamente). Variável Grupo Hipo (n=39) Grupo NHipo (n=77) p Género, n (%) Feminino Maculino 23 (59,0) 16 (41,0) 44 (57,1) 33 (42,9) 0,850 Idade* (anos) 74 (64-82) 76 (66-83) 0,474 Proveniência, n (%) Serviço de Urgência Consulta Externa 28 (71,8) 11 (28,2) 66 (85,7) 11 (14,3) 0,071 Terapêutica hipoglicemiante, n (%)

Exclusiva com insulina Exclusiva com ADOs ou mista Sem terapêutica 24 (61,5) 14 (35,9) 1 (2,6) 44 (57,1) 25 (32,5) (10,4) 0,330

Tempo de internamento* (dias) 27 (14-44) 15 (10-28) 0,005

Número de diagnósticos

à data da alta** 15 ± 6 14 ± 4 0,067 Mortalidade

intra-hospitalar, n (%) 3 (7,7) 6 (7,8) 0,985 * Mediana e intervalo interquartil.

** Média ± desvio-padrão.

Quadro III - Comparações clínicas entre os dois grupos em estudo

(Grupo Hipo e NHipo).

Revista Portuguesa de Diabetes. 2016; 11 (1): 3-9 O Impacto da Hipoglicemia no Resultado Clínico de Doentes Diabéticos Não-críticos Internados em Serviços Médicos

7 A proporção elevada de doentes que desenvolveu, pelo

menos, um episódio de hipoglicemia durante o interna-mento (33,6%) é aproximadamente duas vezes superior à descrita recentemente por Silva S. e co-autores (16% de hipoglicemias sintomáticas) e cerca de quatro vezes

supe-rior à documentada por Silva A. e co-autores (7,3%). [18,19]

Também no que diz respeito à maioria dos dados da lite-ratura internacional, o nosso estudo registou uma pre-valência significativamente superior de hipoglicemias e

de hipoglicemias graves. [8] _{A excepção a esta}

observa-ção foi o estudo de Kim e co-autores, onde se identifi-caram hipoglicemias em 35% das admissões hospitala-res de doentes adultos não-críticos sob terapêutica com

insulina. [23] _{Nirantharakumar e co-autores, no Reino}

Uni do (2012), e num estudo desenvolvido com uma me-todologia e ponto-de-corte de hipoglicemias seme-lhante ao nosso, registaram uma prevalência de hipogli-cemias de 10,2% (2,3% de hipoglihipogli-cemias graves), cerca

de três vezes inferior à nossa. [24] _{Também no Reino}

Uni-do, a auditoria NaDIA de 2013 detetou que 22% dos doentes diabéticos internados apresentava, pelo me-nos, um episódio de hipoglicemia, um valor relevante e

algo inferior ao encontrado por nós. [21] _{Em 2009, Turchin}

e co-autores [7] _{mostraram que 7,7% dos doentes}

não-críticos com diabetes admitidos em enfermarias hospi-talares apresentaram hipoglicemia durante o interna-mento e, mais recentemente, em 2013 Brodovicz e

co-autores [25] _{documentaram prevalências de}

hipogli-cemia e hipoglihipogli-cemia grave de 20% e 7%, respetivamen-te, em doentes internados sob terapêutica insulínica. Por sua vez, um trabalho realizado em Espanha e que utilizou uma base de dados nacional de registo dos doentes internados, encontrou uma percentagem

bas-tante inferior de hipoglicemias (5%). [12] _{Estas diferenças}

na frequência de hipoglicemias poderão ser explicadas por múltiplos factores, em especial: 1. aspetos meto do-ló gicos de construção do estudo e de definição de va-riáveis (nomeadamente de hipoglicemia); 2. período de tempo de investigação e exposição ao risco; 3. terapêu-tica hipoglicemiante usada e sua intensificação (existên-cia de esquemas insulínicos mais agressivos nas enfer-marias de Endocrinologia e Medicina Interna, quando comparados com outros serviços hospitalares de doen-tes não-críticos). A existência de fatores de risco para o desenvolvimento de hipoglicemia como: idade avança-da, desnutrição, gravidade das patologias crónicas (mais pronunciadas na população hospitalizada nas enferma-rias de Medicina Interna), aumento da frequência de sín dromes demenciais e utilização de fármacos com efei tos metabólicos glicídicos nefastos, assim como fa-tores intrínsecos à própria dinâmica de trabalho de cada

enfermaria como: plano alimentar prescrito (por vezes inadequado à situação clínica), falhas na coordenação entre a administração de insulina e as refeições e moni-torização inadequada da tendência dos níveis de glico-se, poderão também condicionar um aumento da

frequência de hipoglicemias intra-hospitalares. [26-29] _Os

episódios repetidos de hipoglicemia, ao reduzirem o nível de glicose que precipita os mecanismos necessá-rios para a restauração da euglicemia, podem evoluir

para um ciclo vicioso de hipoglicemia recorrente. [14] _O

nosso estudo demonstrou que a recorrência de hipogli-cemias surge em mais de 50% dos casos. Existem pou-cos dados publicados sobre este assunto, mas a nossa prevalência aproxima-se da descrita por Varghese e

co-autores, [32] _{onde 44% dos doentes hospitalizados}

apre-sentaram mais do que um episódio de hipoglicemia. Ao contrário do que foi publicado por outros, não se observaram diferenças estatisticamente significativas en-tre os dois grupos relativamente ao esquema hipoglice-miante prescrito, onde se apontava para uma prevalên-cia superior de hipoglicemias nos doentes hospitalizados

tratados com esquemas de insulina, [25,30]

No nosso trabalho, a ocorrência de hipoglicemia em doen tes internados associou-se a um aumento signifi-cativo do tempo de internamento [27 dias (14-44) ver­

sus 15 dias (10-28)]. Estes achados são consistentes com

os de Nirantharakumar e co-autores, no Reino Unido, que demonstraram que tanto os doentes com episódios de hipoglicemia leve a moderada como os doentes com, pelo menos, um episódio de hipoglicemia grave, apre-sentaram um aumento do tempo de internamento rela-tivamente ao grupo de diabéticos sem hipoglicemias [11 dias (4,7-21,1) versus 17 dias (8,0-37,2) versus 5,9 dias

(2,1-12,9), respetivamente]. [24] _{Esta associação parece}

tam-bém persistir apesar da diferença no significado de hi-poglicemia, dado que Turchin e co-autores, nos EUA, con-cluíram que os doentes com, pelo menos um episódio hipoglicémico (definido como glicemia ≤ 50 mg/dL) es-tiveram internados mais 2,8 dias relativamente ao grupo

de doentes diabéticos sem hipoglicemias. [7] _{Kuan e}

co-autores documentaram um tempo de internamento su-perior em 4,5 dias no grupo de doentes com hipoglice-mias. Outros autores (McEwan no Reino Unido, Brodovicz nos EUA e Zapatero em Espanha) mostraram que os doen-tes expostos a hipoglicemias tiveram um aumento

me-diano do tempo de internamento entre 1 a 7 dias. [12,25,33]

Entre as possíveis explicações para o aumento do tempo de internamento nos doentes com hipoglicemia intra-hospitalar estão a necessidade de controlo da sintoma-tologia adrenérgica/neuroglicopénica associada aos epi-sódios, a necessidade de melhorar o controlo glicémico

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antes da alta hospitalar ou, ainda, a necessidade de rea-lizar mais exames diagnósticos ou procedimentos te-rapêuticos mais prolongados nestes doentes. É possível inferir também que, muitas vezes, será o prolongado tem po de internamento motivado pela doença primária que propicia a ocorrência de hipoglicemias, seja pela in-tensificação da terapêutica, seja pela maior exposição ao risco com igual aumento do número total de

pesqui-sas de glicemia capilar. [34] _{A metodologia deste estudo}

não nos permite inferir a direção desta associação, ou seja, se a hipoglicemia condiciona um aumento do po de internamento ou se é o próprio prolongar do tem-po de internamento que aumenta a probabilidade de ocorrência de hipoglicemias.

A mortalidade intra-hospitalar identificada por nós en-tre doentes que registaram eventos hipoglicémicos foi de 7,7% e é inferior à registada por Zapatero e

co-au-tores (10,2%). [12] _{Em ambos os estudos não foram}

en-contradas diferenças significativas no que respeita às taxas de morte entre os grupos com e sem hipoglicemia. De forma contrária, vários autores observaram uma as-sociação positiva entre a ocorrência de hipoglicemia intra-hospitalar em enfermarias de doentes não críticos e um risco significativamente superior de mortalidade intra-hospitalar. Na análise multivariada (ajustada para os fatores de risco conhecidos para hipoglicemia), Kuan e co-autores, num estudo prospetivo que incluiu 8,916 doentes, documentaram um risco de morte intra-hospi-talar com hipoglicemia aumentado em cerca de duas

vezes (OR 2,2; IC95% 1,79-2,67). [17] _Resultados

seme-lhantes foram encontrados em estudos de Brodovicz e co-autores, McEwan e co-autores, Zapatero e co-tores e Turchin e co-auco-tores, a documentarem um au-mento da mortalidade em cerca de 85% à medida que o

número de episódios hipoglicémicos aumentava. [7,12,25,33]

De forma semelhante, Nirantharakumar e co-autores reportaram um aumento de 62% na mortalidade intra-hospitalar em doentes com hipoglicemias ligeiras a mo-deradas e um aumento de 105% em doentes com

hipo-glicemias graves. [24] _{No presente estudo, apesar de se}

ter verificado uma elevada taxa de recorrência de glicemias, assim como uma elevada frequência de hipo-glicemias consideradas graves, estes fatores aparente-mente não alteraram de forma significativa a taxa de mortalidade intra-hospitalar detetada. A falta de asso-ciação entre a exposição à hipoglicemia e a mortalidade intra-hospitalar pode ser devida à limitada amostra in-cluída neste trabalho (n = 258), subdimensionada para detetar estes eventos fatais raros e à ocorrência de pou-cos eventos hipoglicémipou-cos, em termos absolutos. Os trabalhos internacionais que identificaram esta

associa-ção apresentaram amostras populacionais entre os 4,368

e os 107,312 doentes. [7,24,25]

No nosso estudo, também não se observou uma diferen-ça significativa nos dois grupos em relação ao número de diagnósticos à data da alta, que se traduziram pelo nú-me ro de comorbilidades identificadas nos doentes incluí-dos em cada grupo. Nos EUA, Brodovicz e co-autores en- contraram uma maior frequência de patologias como in su-ficiência cardíaca, doença renal crónica, infeção/sépsis no

grupo de doentes não-críticos sujeitos a hipoglicemias. [25]

A principal limitação do presente estudo relaciona-se com a sua natureza retrospectiva, a qual não permite ne gar causalidade reversa. Por outro lado, dados clíni-cos importantes não foram incluídos, como o grau de nutrição dos doentes, presença de doenças crónicas ou de terapêutica com influência glicídica. O facto do es-tudo apresentar também uma população relativamente reduzida de doentes internados num único hospital pode impossibilitar a generalização dos resultados a ou-tros contextos e instituições de cuidados de saúde. Em conclusão, o nosso estudo identificou que cerca de 45% da população dos doentes internados era diabética e que destes, cerca de um terço desenvolveu, pelo me-nos, um episódio de hipoglicemia (metade das quais grave). Foi possível reconhecer uma associação positiva entre a ocorrência de hipoglicemia e o número dos dias de internamento, o que não se verificou com o número de diagnósticos à data da alta e mortalidade intra-hos-pitalar. Apesar de ainda não ser possível estabelecer uma relação de causalidade entre hipoglicemia e alguns dos resultados adversos intra-hospitalares, é fundamental a prevenção da hipoglicemia intra-hospitalar, de for ma a reduzir as suas potenciais implicações clínicas e os custos hospitalares associados. Para tal, deve ser equacionada a implementação de protocolos mais ajustados e assertivos para a identificação, vigilância e orientação terapêutica

dos doentes diabéticos não-críticos internados. <

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Long-term Prognosis of Diabetic

Patients with a First Foot Ulcer in a

Portuguese Tertiary Care Unit

Prognóstico a Longo Prazo de Doentes com uma Primeira Úlcera

de Pé Diabético numa Unidade Portuguesa de Cuidados Terciários

S. Garrido, A. Couto de Carvalho, R. Carvalho

Division of Endocrinology, Diabetes and Metabolism, Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, Porto, Portugal

Abstract

Introduction: Diabetic foot ulcer (DFU) is a major cause of morbidity and mortality in diabetic patients. Our aim was to evaluate the 5-year

out-come of patients with a first DFU and to analyze variables related with mortality.

Methods: Retrospective analysis of clinical data of patients with a first DFU attending the Diabetic Foot Clinic at Hospital de Santo António during

2008 with determination of outcomes (amputation and death) until December-2014.

Results: The study included 248 patients. The median age at presentation was 70 years and the median diabetes duration was 15 years. Ulcers were

neuroischemic/ischemic in 62.5%. During the 5-year period, 31.9% (95% CI, 24.1-39.7) of the patients had at least one minor amputation and 23.7% (95% CI, 16.6-30.9) one major amputation. The 5-year all-cause mortality rate was 45.6% (95% CI, 39.3-51.8). Patients with neuroischemic/ischemic foot had higher mortality rate (p<0.001), as well as older patients (p<0.001) and those with longer diabetes duration (p=0.03). Other factors as-sociated with higher mortality were ischemic heart disease (p=0.005), cerebrovascular disease (p<0.001), peripheral arterial disease (p<0.001) and hypertension (p=0.001).

Conclusion: DFU is associated with high 5-year rates of amputation and mortality, especially among older patients with longer diabetes duration,

hypertension and established macrovascular disease.

Keywords: diabetic foot ulcer, diabetes duration, neuroischemic/ischemic foot, minor amputation, major amputation, mortality.

Resumo

Introdução: As úlceras de pé diabético são uma causa importante de morbi-mortalidade nos doentes com diabetes mellitus.

Objetivos: Avaliar os desfechos aos 5 anos dos doentes com primeira úlcera de pé diabético e analizar as variáveis associadas à mortalidade. Métodos: Análise retrospetiva de dados clínicos dos doentes com primeira úlcera de pé diabético que recorreram à Consulta do Pé Diabético do

Hospital de Santo António durante 2008, com determinação dos desfechos (amputação e morte) até dezembro-2014.

Resultados: Incluídos 248 doentes, 62,5% com pé neuroisquémico/isquémico, idade mediana à apresentação de 70 anos e duração mediana

da diabetes de 15 anos. Durante os 5 anos de seguimento, 31,9% (IC 95%, 24,1-39,7) dos doentes foram submetidos a amputação minor e 23,7% (IC 95%, 16,6-30,9) a amputação major. A taxa de mortalidade aos 5 anos foi de 45,6% (IC 95%, 39,3-51,8). Os doentes com pé neuroisquémico/ isquémico apresentaram uma taxa de mortalidade superior (p<0,001), assim como os doentes mais velhos (p<0,001) e aqueles com mais anos de diagnóstico de diabetes (p=0,03). Outros fatores associados a uma maior taxa de mortalidade foram: doença cardíaca isquémica (p=0,005), doença cerebrovascular (p<0,001), doença arterial periférica (p<0,001) e hipertensão (p=0,001).

Conclusão: As úlceras de pé diabético estão associadas a uma elevada taxa de amputação e mortalidade aos 5 anos, especialmente entre

indi-víduos mais velhos, maior duração da diabetes, hipertensão arterial e doença macrovascular estabelecida.

Palavras-chave: úlcera de pé diabético, duração da diabetes, pé neuroisquémico/isquémico, amputação minor, amputação major, mortalidade.

CORRESPONDÊNCIA Susana Garrido

Hospital de Santo António, Centro Hospitalar do Porto Porto - Portugal Tel.: +351 : 222 077 500 E-mail: scggarrido@gmail.com ARTIGO ORIGINAL O R I G I N A L A R T I C L E > INTRODUCTION

Diabetic foot ulcers (DFU) are a common and challen ging complication of diabetes, with a lifetime risk of its

develop-ment as high as 25%. [1] _{They are an important cause of}

mor-bidity and mortality, determining an even higher risk of all-cause mortality than that of patients with diabetes and no

history of DFU. [2,3] _{There are relatively few studies on}

long-term outcome of patients with a first DFU and we lack Por-tuguese studies. Such evidence would be useful to monitor care and hopefully improve management of these patients. The present study aims to evaluate the 5-year outcome of Portuguese diabetic patients with a first DFU, concer ning amputation and all-cause mortality, and to analyze the clinical and demographic variables related with mor tality.

Recebido/Received: 18/01/2016; Aceite/Accepted: 04/03/2016.

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> MATERIAL AND METHODS

We have conducted a retrospective data analysis of all patients with a first DFU attending the Diabetic Foot Clinic of Hospital de Santo António/Centro Hospitalar do Porto, a Portuguese tertiary care unit, during 2008. Data on outcome (mortality, minor and major amputa-tion) were collected from hospital records and national mortality register up to December 2014. Cause of death was not ascertained. For determination of amputation rate we included only patients with history of amputa-tion and/or available clinical records for the all 5-year follow-up period. Patients with history of previous DFU and those with missing relevant data were excluded from the analysis.

Demographic variables obtained included gender and age at first clinic attendance. Clinical data included type of diabetes, duration of diabetes, HbA1c, metabolic and microvascular complications (diabetic neuropathy, dia-betic nephropathy and diadia-betic ophthalmopathy), ma-crovascular disease (ischemic heart disease, peripheral artery disease, cerebrovascular disease), hypertension, dys lipidemia and smoking habits (smoker/ex-smoker vs non-smoker). Peripheral neuropathy was assessed through Semmes-Weinstein monofilament testing and periph-eral vascular disease was considered present if dorsalis

pedis and posterior tibial pulses were absent by palpa-tion in the affected limb. Based on this, ulcers were clas-sified as neuropathic or neuroischemic/ischemic (grouped due to the rarity of purely ischemic ulcers identified). Minor amputation and major amputation was defined as below or above the ankle, respectively. Duration of diabetes was self-reported, as were diabetic nephropa-thy, diabetic ophthalmopanephropa-thy, ischemic heart disease, cerebrovascular disease, hypertension and dyslipidemia. HbA1c concentrations were measured using Siemens DCA 2000 (Siemens Healthcare Diagnostics, Deerfield, IL) (immunoassay).

Statistical analysis was performed using SPSS for Win-dows v20.0, through descriptive and inferential statistics with Chi-squared test and Mann–Whitney U test, as ap-propriate. Values of p ≤ 0.05 were considered statisti-cally significant.

> RESULTS

During 2008, a total of 248 patients with first DFU were seen at the Diabetic Foot Clinic. The male to female ratio was 1.2:1 and the median age at presentation was 70.0 years old (interquartile range, IQR, 61.0-76.5). Most of the patients had type 2 diabetes (94.4%). The median

diabetes duration was 15 years (IQR, 8.0-22.0) and the median HbA1c was 8.0% (IQR, 6.8-9.9). Ulcers were ex-clusively neuropathic in 37.5% of patients and neu-roischemic/ischemic in 62.5% (Table I).

During the 5-year period of follow up, 44.8% (95% CI, 36.6-53.0) of patients were submitted to amputation (65/145); 31.9% (95% CI, 24.1-39.7) had at least one mi-nor amputation (45/141) and 23.7% (95% CI, 16.6-30.9) had at least one major amputation (33/139). Minor am-putations were more frequent in neuroischemic/isc-hemic foot ulcers (75.6%, p 0.04) and major amputa-tions happened almost exclusively in neuroischemic/ ischemic foot ulcers (97.0%, p <0.001). The 5-year all-cause mortality rate was 45.6% (95% CI, 39.3-51.8) for the entire group (113/248). Patients with neuroischemic/ ischemic foot had a higher mortality rate than those with neuropathic foot [54.8% (95% CI, 46.9-62.8) vs 29.0% (95% CI, 20.6-39.6), p<0.001]. Patients who died during the 5 year period were also older at presentation [median age 75.0 years (IQR, 69.0-81.0) vs 64 years (IQR, 56.0-72.0); p<0.001] and had longer diabetes duration [15 years (IQR, 10.0-29.5) vs 13 years (IQR, 5.0-20.0); p=0.03]. Other factors associated with mortality were: ischemic heart disease (p=0.005), cerebrovascular disease (p<0.001), peripheral arterial disease (p<0.001) and hypertension (p 0.001). None of the other clinical and demographic variables tested were related with this outcome (Table 1).

> DISCUSSION

DFU are a common complication of diabetes and it can be seen as the tip of an iceberg, as it is often a sign of overall poor health and prognosis. In our study, a first DFU was associated with a 5-year amputation rate of 44.8% and a mortality rate of 45.6%, in a population that included mostly elderly men with long standing and poorly controlled diabetes with several comorbidi-ties. The same population, mostly elderly males with long-standing diabetes and a poor health status with an increasing prevalence of peripheral artery disease and neuroischemic foot ulcers, was also found in the pio-neering Eurodiale study where over 1,000 diabetic foot ulcer patients referred to 14 different European

hospi-tals were evaluated. [4,5] _{This increasing prevalence of}

diabetic foot ulceration in patients with peripheral ar-tery disease is a common pattern recognized by several

other observational studies. [3,6]

Overall, diabetic patients have a 30 times greater life-time risk of having an amputation than patients without

diabetes. [7] _{Few studies have assessed long term}

out-come of patients presenting with new-onset DFU. Our

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12

5-year amputation rate [44.8% (95% CI, 36.6-53.0)] was much higher than that reported by other studies. Moulik

et al. examined the 5-year outcome of 185 patients with new-onset DFU and reported an amputation rates of

19% [8] _{and Ramsey et al. calculated a 15.6% 3-year}

am-putation rate among 514 patients also with first DFU. [9]

These differences may be explained by the higher

pre-valence of neuroischemic foot ulcers in our series, as they are a known risk factor for subsequent amputation. Likewise, though not addressed in this study, the high amputation rate could probably also reflect a referral bias, since more patients are being treated exclusively in primary care settings and only the patients with periphe-ral artery disease and/or moderate to severe infection

Total (n=248) Surviving group (n=136) Non-surviving group (n=112) p

Gender Female Male 114 (46.0%) 134 (54.0%) 56 (49.1%) 80 (59.7%) 58 (50.9%) 54 (40.3%) 0.106 Age (years)* 70.0 (61.0-76.5) 64.0 (56.0-72.0) 75.0 (69.0-81.0) <0.001 Type of diabetes Type 1 Type 2 14 (5.6%) 234 (94.4%) 11 (78.6%) 124 (53.0%) 3 (21.4%) 110 (47.0%) 0.062 Duration of diabetes (years)* 15.0 (8.0-22.0) 13.0 (5.5-20.0) 15.0 (10.0-29.5) 0.03

HbA1c (%) * 8.0 (6.8-9.9) 7.9 (6.8-10.6) 8.0 (6.9-9.7) 0.99 Hypertension Yes No 202 (83.5%) 40 (16.5%) 100 (49.3%) 32 (80.5%) 102 (50.7%) 8 (19.5%) 0.001 Dyslipidemia Yes No 156 (67.0%) 77 (33.0%) 79 (50.6%) 48 (62.3%) 77 (49.5%) 29 (37.7%) 0.101 Smoking habits Smoker/Ex-smoker Non-smoker 57 (25.8%) 164 (74.2%) 35 (61.4%) 89 (54.3%) 22 (38.6%) 75 (45.7%) 0.37 Diabetic Neuropathy Yes No 221(92.5%) 18 (7.5%) 126 (57.0%) 6 (33.3%) 95 (43.0%) 12 (66.7%) 0.05 Diabetic Retinopathy Yes No 123(55.7%) 98 (44.3%) 68 (55.3%) 55 (56.1%) 55 (44.7%) 43 (43.9%) 0.78 Diabetic Nefropathy Yes No 57 (28.5%) 143 (71.5%) 26 (45.6%) 82 (57.3%) 31 (54.4%) 61 (42.7%) 0.12

Ischemic heart disease

Yes No 52 (23.3%) 171 (76.7%) 20 (38.5%) 103 (60.2%) 32 (61.5%) 68 (39.8%) 0.005 Cerebrovascular disease Yes No 67 (28.5) 168 (71.5%) 23 (34.3%) 106 (63.1%) 44 (65.7%) 62 (36.9%) <0.001

Peripheral artery disease

Yes No 155 (62.5%) 93 (37.5%) 70 (45.2%) 65 (69.9%) 85 (54.8%) 28 (30.1%) <0.001

Diabetic foot classification

Neuropathic Foot Neuroischemic/Ischemic Foot 93 (37.5%) 155 (62.5%) 66 (71.0%) 70 (45.2%) 27 (29.0%) 85 (54.8%) <0.001 * Data expressed as median and interquartile range.

Table I - Demographic and clinical characteristics of first diabetic foot ulcer patients according to their survival status.

Revista Portuguesa de Diabetes. 2016; 11 (1): 10-13 Long-term Prognosis of Diabetic Patients With a First Foot Ulcer

13 are being referred to our tertiary clinic. In support to this

hypothesis, similar amputations rates have only been described when diabetic patients hospitalized for acute

diabetic foot syndromes are included. [10]

In our study, patients with first DFU were found to have a high 5-year mortality rate [45.6% (95% CI, 39.3-51.8)], in agreement with previous observations regarding new-onset DFU (mortality rates reported between 36.4 and

44.0%). [8,11] _{As expected, the prognosis was worse among}

older patients with longer diabetes duration, history of macrovascular disease and hypertension. The excess risk of mortality found can be partly explained by the in-creased CVD risk observed in these DFU patients. Other factors, like greater diabetes burden and non-cardio-vascular complications of foot ulceration, may also

con-tribute for the excess mortality observed. [2] _Addressing

total burden of disease and preventing further deterio-ration of general health status of DFU patients should be one of our major efforts.

To our knowledge, this is the first Portuguese study con-cerning exclusively long-term outcome of diabetic pa-tients with new-onset DFU. We included only papa-tients with first DFU to avoid overestimation of disease severi-ty that could occur if we also included recurrent DFU cases. Despite being a retrospective study and its many bias, our outcome results may be regarded as accurate, since we reviewed all hospital records and the national mortality register.

> CONCLUSION

In summary, this study confirms the great morbidity, brought by amputation, of patients with DFU, as well as the associated high mortality. This points out the need for an aggressive approach to new onset DFU patients, through a careful follow-up and management by multi-disciplinary teams. In this population, addressing foot problems is essential, but we also should not forget to engage control of cardiovascular risk factors and other comorbid conditions. Hopefully, in the future, we will have new and prospective data from the multicentric Portuguese Registry of Patients with Diabetic Foot In-fection (RENAPEDI) to better understand all prognosis

predictive factors. <

Acknowledgements

The authors thank T. Pereira, M. Ferreira, A.M. Silva, S. xeira, A. Giestas, H. Neto, J. Martins, J. Muras, I. Gonçal-ves, C. Amaral, C. Freitas, R. Guimarães and S. Pinto, also members of the Diabetic Foot Clinic “Dra. Beatriz Serra“

and A. Cruz, A. Serra, A. Silva, J. Correa, J. Vale, J. Cardoso, M. Laranjo, M. Gonçalves, M. Barreira, M. Fernandes, R. Rodrigues, R. Pereira, V. Tavares, medical students at the Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – University of Porto, who contributed to the data collecting process.

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14

Revista Portuguesa de Diabetes. 2016; 11 (1): 14-17

Avaliação da Eficácia de um Protocolo

de Antibioterapia Empírica Endovenosa

Dirigido ao Pé Diabético Infetado: Um

Estudo Retrospetivo de Base Hospitalar

Evaluation of the Efficacy of a Diabetic Foot Infection Empirical

Antibiotic Therapy Protocol: A Retrospective Inpatient Study

A. L. Barbosa1_{, R. Carvalho}2_{, A. C. Carvalho}2

1- Serviço de Medicina Interna do Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, Portugal

2- Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo do Hospital de Santo António, Centro Hospitalar do Porto, Porto, Portugal

Resumo

As infeções do pé diabético (IPD) são uma das complicações mais graves em doentes com Diabetes mellitus (DM). Este trabalho pre tendeu avaliar a eficácia de um protocolo de antibioterapia empírica endovenosa para as IPD com necessidade de internamento hospitalar.

Analisaram-se retrospetivamente todos os episódios de internamento num Serviço de Endocrinologia com alta hospitalar no ano de 2013, admiti-dos por IPD e com necessidade de instituição de antibioterapia empírica. Setenta e três episódios cumpriam os critérios do estudo, recolhendo-se dados demográficos, clínicos e laboratoriais. A maioria (78%) eram homens e a média de idades foi de 64±11,8 anos. A média de dias de inter-namento foi de 17,6±6,5. Cinquenta e um apresentavam DM tipo 2 com uma média de 18,6±10,1 anos de evolução e mau controlo metabólico (HbA1c média de 8,4±2,6%). O protocolo foi cumprido em 70% dos episódios, todos com cobertura antibiótica eficaz, baseado nos isolamentos microbiológicos obtidos. Esta eficácia foi inferior quando o protocolo não foi utilizado (100% vs. 59%, p<0,05).

Esta análise permite realçar o benefício do uso de protocolos de antibioterapia baseados na prevalência microbiana local. O surgimento de novas evidências e de novos antibióticos poderá moldar os atuais esquemas de antibioterapia no sentido da melhoria da relação custo-eficácia.

Palavras-chave: pé diabético, infeções do pé diabético, protocolo de antibioterapia empírica endovenosa hospitalar.

Abstract

Diabetic foot infections (DFI) are one of the most serious complications in Diabetes mellitus (DM). We aimed to evaluate the efficacy of DFI empiri-cal antibiotic treatment protocol in a Endocrinology ward.

A retrospective analysis of all the hospitalization episodes in the year of 2013 with DFI and empirical antibiotic treatment identified 73 episodes (22%), and demographic, clinical and laboratorial data was retrived.

The majority were male (78%); with a mean age of 64±11,8 years and a 17,6±6,5 day’s of lengh-of-stay. Fifty one patients (70%) had DM type 2, with a mean time of evolution of 18,6±10,1years and a poor metabolic control (mean HbA1c of 8,4±2,6%).

The protocol was fulfilled in 53 episodes (70%). All the patients that fulfilled the protocol and had isolation of microorganisms had an effective antibiotic coverage. The efficacy was lower when was not fulfilled the protocol (100% vs. 59%, p<0,05).

This study highlights the effectiveness and the benefit of using empirical antibiotic protocol shaped by local microbial prevalence. The emergence of new evidence and new drugs will shape in the future this therapeutic approach towards the best relationship cost-effectiveness.

Keywords: diabetic foot, diabetic foot infection, diabetic foot infection empirical antibiotic therapy protocol.

CORRESPONDÊNCIA Ana Luísa Martins Barbosa

Rua Fernão de Magalhães, nº 153, hab. 101 4435-246 Rio Tinto Tlm.: +351 916 923 556 E-mail: ana.luisa.barbosa@sapo.pt ARTIGO ORIGINAL O R I G I N A L A R T I C L E > INTRODUÇÃO

As infeções do Pé Diabético (IPD) são um problema

gra-ve da Diabetes mellitus (DM). [1-3] _{Geralmente iniciam-se}

numa ulceração cutânea que na maioria dos casos se mantém superficial, mas, em até 25%, esta infeção pode estender-se para os tecidos subcutâneos e/ou osso. A recorrência das IPD dentro aos 12 meses é bastante elevada (50%), sendo que 10-30% destas situações po-dem progredir para amputação do membro inferior

(minor ou major). [2,4,5]

O principal fator predisponente para as IPD é o apareci-mento de uma úlcera (em especial se presente há mais de 30 dias e/ou se recorrente), o que está habitualmente

Recebido/Received: 22/12/2015; Aceite/Accepted: 12/02/2016.