Edição especial: ESPGHAN 2015 Volume I. 48 of the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition

Edição especial:

ESPGHAN 2015

Volume I

of the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition

48

48th _{Annual Meeting of the European Society for Paediatric} Gastroenterology, Hepatology and Nutrition

6 – 9 May 2015 in Amsterdam, The Netherlands

O 48º Encontro Anual da Sociedade Europeia de Gastronterologia, Hepatologia e Nutrição ocorreu em Amsterdã, Holanda de 6 a 9 de Maio de 2015.

O programa incluiu avanços e estudos recentes sobre genética, imunologia, microbiota e o desenvolvimento clínico no campo de distúrbios gastrointestinais, doenças do fígado e nutrição.

4. Os 1000 dias, oferta proteica precoce, programação metabólica e doenças futuras

Dr. Artur Figueiredo Delgado

10. Considerações Finais

Dr. Artur Figueiredo Delgado

• Coordenador da Equipe de Terapia Nu-tricional do Instituto da Criança do HC da FMUSP - SP

• Professor Colaborador de Pediatria da FMUSP

• Nutrólogo da Clínica de Especialidades Pediátricas do Hospital Israelita Albert Einstein - SP

Os 1000 dias, oferta proteica precoce,

programação metabólica e doenças futuras

O 48º ESPGHAN, Congress of the European Society of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, foi realizado em Amsterdam no período de 6 a 9 de maio de 2015, com grande atualização sobre temas considerados essenciais para a melhor nutrição da mãe, recém-nascido, lactente, escolar e adolescente. A importância do aporte proteico nas diferentes faixas etárias foi bastante discutida e enfatizada, com destaque nas intervenções no período dos 1000 dias para oferecer uma “janela de oportunidades”, no período que se inicia na gestação e inclui os dois primeiros anos de vida.

No dia 7 de maio, a Dra. Susan Ozanne (UK) ministrou uma conferência intitulada “Early Life Nutrition

and Metabolic Health: Mysteries and Mechanisms” - “Nutrição nas Fases Iniciais e Saúde Metabólica: ”

Mistérios e Mecanismos”. Ela ressaltou que mais de 30% das crianças sofrem de alguma forma de desnutrição com consequências devastadoras para a saúde, aprendizagem, ganho e desenvolvimento econômico. A nutrição materna defi ciente, assim como do lactente e do pré-escolar, é frequente em países da África (Quênia, por exemplo), com potenciais efeitos deletérios no crescimento e sobrevida. Investir em uma nutrição adequada pode ajudar a quebrar um ciclo de pobreza. Pode aumentar o PIB de um país em 2-3% ao ano. Investir U$ 1 em nutrição pode resultar em um retorno de até U$ 30. Por outro lado, a obesidade materna, o ganho excessivo de peso durante a gestação, o diabetes gestacional, entre outros fatores, podem acarretar modifi cação da programação metabólica e resultar em excesso de peso ao nascimento. O conceito atual é de que o ambiente encontrado na concepção e durante a vida fetal/neonatal pode infl uenciar a estrutura, função e metabolismo de órgãos-chaves, levando a um risco aumentado de doenças como obesidade, diabetes tipo II e doença cardiovascular na vida adulta (processo chamado de programação do desenvolvimento). Estudos epidemiológicos demonstram uma relação linear positiva entre o peso de nascimento e o Índice de Massa Corpórea na idade adulta, sendo a obesidade um importante fator de risco para doenças cardiovasculares e vários tipos de câncer. A Figura 1 exemplifi ca a situação com a evolução para doença cardiovascular.

Figura1 - Interação do ambiente nos primeiros anos de vida, susceptibilidade genética a doenças

cardiovasculares e estilo de vida na fase adulta

Um dos possíveis mecanismos relacionados à pro-gramação metabólica é representado pela “hipó-tese da oferta proteica precoce” com a observação do moderado, mas consistente, efeito do aleita-mento materno, quando comparado ao uso de fórmulas infantis, na proteção contra o desenvolvi-mento de obesidade na adolescência e vida adulta. No mesmo dia, no Simpósio Satélite, houve dis-cussão sobre “Early Nutrition and Long Term

Heal-th: Evolving of Understanding” - “Nutrição nas Fa-”

ses Iniciais e Saúde a Longo Prazo: Envolvendo o Entendimento”, onde o Professor Ferdinand Has-chke (Áustria) comentou sobre os efeitos da nutri-ção nos primeiros meses de vida sobre a compo-sição corpórea futura. O maior conteúdo proteico das fórmulas infantis traz como consequências um aumento nas concentrações plasmáticas da maioria dos aminoácidos e do nitrogênio ureico

nos lactentes, quando comparados com aqueles, q p q

que recebem aleitamento materno exclusivo. Esta pode ser considerada uma situação de “estresse

metabólico” para órgãos e tecidos como fígado e rins no lactente que apresenta imaturidade fun-cional. Mais preocupante é a elevação nas con-centrações séricas de insulina nas crianças que recebem fórmula infantil com elevado conteúdo protéico, provavelmente causada pelo aumento nas concentrações dos aminoácidos de cadeia ramifi cada e insulinogênicos (valina, isoleucina, leucina e treonina). As consequências desta hi-perinsulinemia não foram totalmente estudadas, mas podem estar relacionadas a maior incidência de diabetes mellitus e obesidade. Estudos do

Eu-ropean Union Early Nutrition Programming Project

estão avaliando os riscos e mecanismos de base para essa evolução mais frequente na vida adulta. O leite humano possui conteúdo proteíco em menor concentração do que as fórmulas infantis. Dentre as várias razões para a maior concentra-ção de proteínas nas fórmulas está a menor

diges-ç p g

tibilidade da proteína do leite de vaca, limitando o suprimento de aminoácidos essenciais.

Modificações epigenéticas

Mau desenvolvimento de órgãos e sistemas

Desequilíbrio hormonal, por exemplo, excesso de glicocorticoide fetal/SRA

(Sistema Renina Angiotensina-Aldosterona)

Lipídios alterados e/ou metabolismo

Estresse oxidativo

Interações do ambiente com o início da vida, susceptibilidade para doenças cardiovasculares e estilo de vida adulta

Blackmore HL. Ozanne SE. Journal of Molecular and Cellular Cardiology, 2015

A composição protéica do leite humano diminui de concentrações de 2.09 g/100kcal no primeiro mês de vida para aproximadamente 1.28 g/100 kcal aos 3–4 meses de vida e para 1.24 g/100 kcal aos 9–12 meses. A fi gura 2 ilustra a diminuição nas concentrações proteicas no leite humano em contraste com a concentração fi xa das fórmulas. Neste caso a maior quantidade de proteínas se deve, principalmente, a menor qualidade das proteínas das fórmulas infantis. Proporcionalmente as fórmulas de seguimento (segundo semestre) oferecem maior quantidade de proteínas (2.5 to 4.6 g/100 kcal) do que as fórmulas de primeiro semestre, agravando o problema quando comparadas com o leite materno.

Figura 2 - Concentração de proteínas no leite humano no primeiro ano de vida comparada com a

de fórmulas infantis

Crianças alimentadas com fórmulas com alto teor proteico (4.60g/100 kcal) apresentam maior ganho de peso e maior adiposidade. A fi gura 3 resume os processos que induzem tais alterações. Aparente-mente as fórmulas tradicionais, principalAparente-mente para crianças maiores de 3 meses, ofertam quantidade

excessiva de proteína desnecessariamente. Fórmulas de uso mais recente, com menor teor proteico, p , p ,

mais próximas do leite humano, conseguem manter um crescimento adequado e menor risco de adi-posidade, mesmo para fi lhos de mães obesas.

Idade (meses)

Leite materno (LM)

Haschke F. Ann Nutr Metab, 2014

{

Figura 3 - Mecanismos que levam ao risco aumentado de obesidade em crianças que recebem

fór-mulas com maior concentração protéica.

HIPÓTESE DA OFERTA EXCESSIVA

E PRECOCE DE PROTEÍNAS

Kirchberg F. J Clin Endocrinol Metab, 2015

da Oferta da Proteína

Concentração de

Aminoácidos Insulinogênicos

da Insulina / IgF-1

da

Adiposidade

do Ganho

de Peso

No dia 08 de Maio em outro Simpósio Satélite, o Professor Berthold Koletzko (Alemanha)

apresen-tou o tema “Protein for Infants – Quantity and Quality” - “Proteína para Lactentes - Quantidade e ”

Qualidade”. Comparativamente, os lactentes alimentados com fórmula láctea apresentam necessi-dades energéticas 15% mais elevada com 1 mês de idade e 7% aos 6 meses, quando comparados com os que recebem aleitamento materno. A qualidade proteica de uma fórmula infantil, represen-tada especifi camente por: aumento na relação proteína do soro/caseína, aumento do conteúdo de lactoalbumina ou uma alta concentração de triptofano, pode aumentar a efi ciência energética para aproximadamente 13%. Fatores nutricionais e metabólicos precoces durante períodos limitados e de maior sensibilidade podem acarretar uma programação metabólica na saúde em longo prazo, inclusive na vida adulta (fi gura 4).

Figura 4 - Fatores nutricionais precoces que podem modifi car a saúde em longo prazo

Conforme destaca a fi gura 4, a oferta excessiva de proteínas e/ou energia precocemente pode au-mentar o risco de doenças futuras, devendo haver grande ênfase no estímulo ao aleitamento mater-no exclusivo e maior redução mater-no aporte proteico das fórmulas habitualmente utilizadas, para torná--las mais similares ao leite humano. Quando há re-dução da concentração proteica de uma fórmula é importante que se mantenham as concentrações dos aminoácidos essenciais que não deveriam ser inferiores às do leite materno. Os lactentes alimen-tados com fórmulas infantis costumam ter um tados com fórmulas infantis costumam ter um padrão característico de crescimento, em geral, ganhando mais tecido adiposo e peso entre 3 e

6 meses e, posteriormente, apresentando maiores concentrações de aminoácidos séricos, de insulina e nitrogênio ureico quando comparados com os que recebem leite materno. Há várias razões para a mais elevada concentração protéica nas fórmu-las infantis com proteína do leite de vaca, mas a razão primária é menor digestibilidade desta pro-teína, limitando o suprimento de aminoácidos es-senciais. Outro fator importante que difere o leite de vaca do leite humano é a presença de proteínas bioativas íntegras no leite materno (lactoferrina, osteopontina, etc) que aumentam, por exemplo, osteopontina, etc) que aumentam, por exemplo, as propriedades anti-infecciosas nas crianças ama-mentadas.

Koletzko B. Ann Nutr Metab, 2014

Supernutrição do feto:

por exemplo, obesidade materna, excesso de ganho de peso durante a gravidez, dieta durante a gravidez e

diabetes gestacional Supernutrição pós-natal: por exemplo, superalimentação, amamentação curta e excessiva suplementação proteica Adiposidade/Diabetes Adiposidade visceral, síndrome metabólica, resistência à insulina, hipertensão, doença coronária, Acidente vascular

cerebral e asma

Subnutrição do feto e supernutrição pós-natal:

por exemplo, subnutrição materna e disfunção placentária Hipótese nutriente mediada in útero Hipótese do crescimento pós-natal acelerado Hipótese de desequilíbrio Ambiente Estilo de vida Genes

Conclusões:

1) O leite humano tem maior efi ciência energética, provavelmente devido às maiores concentrações de lactoalbumina e triptofano.

2) As concentrações de aminoácidos de cadeia ramifi cada e de nitrogênio ureico são mais adequadas nas crianças que recebem leite materno quando comparadas com fórmulas que apresentam alto teor proteico.

3) Novas fórmulas lácteas infantis, mais semelhantes ao leite humano, com menor concentração de proteínas, mas de melhor qualidade (com, por exemplo, mais lactoalbumina) podem ser efetivas, bem toleradas e com menor risco de causar doenças futuras.

4) A obesidade e as doenças cardiovasculares podem ter seu início já no período dos 1000 dias e a adequada nutrição da gestante e da criança (incluindo os dois primeiros anos de vida) são essen-ciais para uma boa saúde futura.

Bibliografi a:

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• Haschke F, Ziegler EE, Grathwohl D. Fast growth of infants of overweight mothers: can it be slowed down? Ann Nutr Metab. 2014; 64 Suppl 1:19-24. • Kirchberg FF, Harder U, Weber M, Grote V, Demmelmair H, Peissner W, Rzehak P, Xhonneux A, Carlier C, Ferre N, Escribano J, Verduci E, Socha P,

Gruszfeld D, Koletzko B, Hellmuth C; European Childhood Obesity Trial Study Group. Dietary protein intake affects amino acid and acylcarnitine metabolism in infants aged 6 months. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Jan; 100(1):149-58.

• Koletzko B, Brands B, Chourdakis M, Cramer S, Grote V, Hellmuth C, Kirchberg F, Prell C, Rzehak P, Uhl O, Weber M. The Power of Programming and the Early Nutrition Project: opportunities for health promotion by nutrition during the fi rst thousand days of life and beyond. Ann Nutr Metab. 2014; 64(3-4):187-96.

Considerações fi nais

O Prof. Artur Delgado foi muito feliz ao selecionar, em um Congresso de amplitude tão vasta, três conferências que se entrelaçam abordando por ângulos diferentes a mesma série de problemas. Percebe-se nitidamente a preocupação com a prevenção das doenças crônicas do adulto, ditas não transmissíveis, cujas janelas de oportunida-de encontram-se antes mesmo da concepção. Através do aoportunida-dequado monitoramento das futuras gestantes, seguindo-se ao acompanhamento da gravidez, com bastante atenção para o aspecto nutricional e, enfi m, após o nascimento, com a instituição do aleitamento materno exclusivo por seis meses e complementado até os dois anos ou mais. Porém se, por algum motivo, o aleitamento materno não for possível deve-se eleger a fórmula infantil mais adequada para substitui-lo. A escolha da alimentação complementar apropriada segue sendo a próxima etapa na construção de uma orien-tação nutricional saudável contribuindo para a programação metabólica que vai se desenhando nesse início precoce da vida, especialmente nos primeiros 1000 dias. Como muito bem ressaltou a Dra. Susan E. Ozanne, o sucesso das medidas tradicionais de intervenção para prevenção de Doença Cardiovascular (DCV) atingiu um platô. No entanto, estudos sobre as origens precoces da DCV sinalizam que se as intervenções forem focadas na mãe e na sua prole precocemente, a incidência e a mortalidade prematura por DCV pode ser reduzida, propagando a redução no risco que se estende às gerações futuras. Estudos sobre essas estratégias de intervenção, direcionadas à gestante e nutriz e sua prole, irão prover esclarecimentos futuros sobre os mecanis-mos na “programação” da DCV. Num momento onde a idade da população está aumentando, agora mais do que nunca, o foco deve ser na redução do risco de DCV nas gerações futuras. Sem dúvida, o papel da nutrição está no cerne dessa discussão. As conferências dos Profs. Ferdinand Haschke e Berthold Koletzko abordaram temas afi ns, visto que ambas enfocaram a hipótese da alta oferta de proteína precocemente como fator desencadeante de obesidade, através do aumento de aminoácidos insu-linogênicos e estímulo de secreção de IGF-1, gerando maior adiposidade e ganho de peso acelerado, o que leva a um maior risco de obesidade futura e risco aumentado para doenças crônicas não transmissíveis. O grupo liderado pelo Prof. Koletzko é pio-neiro em várias pesquisas na área de Programação Metabólica e já vem apresentando dados consistentes e longitudinais em grande coorte analisada aos dois anos de idade e depois reavaliada aos seis anos de idade, tendo sido constatado que aqueles que receberam fórmulas infantis com menor teor proteico apresentaram menor índice de massa corpórea, sem haver prejuízo na estatura. Esses dados foram comparáveis ao grupo controle de lactentes alimentados ao seio. Para ser adequada, uma fórmula in-fantil com menor quantidade de proteína deverá ter alta efi ciência proteica, através de uma balanceada composição de aminoácidos que permita excelência no crescimento e menores riscos para a saúde futura.

Dra. Christiane Araujo Chaves Leite

• Profa. Adjunta de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará • Doutora em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo – EPM • Título de Especialista em Gastroenterologia Pediátrica e Terapia Nutricional Pediátrica p g p

Nota importante:

O aleitamento materno é a melhor opção para a alimentação do lactente proporcionando não somente benefícios nutricionais e de proteção, como também afetivos. É fundamental que a gestante e a nutriz tenham uma alimentação equilibrada durante a gestação e amamentação. O aleitamento materno deve ser exclusivo até o sexto mês e a partir desse momento deve-se iniciar a alimentação complementar mantendo o aleitamento materno até os 2 anos de idade ou mais. O uso de mamadeiras, bicos e chupetas deve ser desencorajado, pois pode prejudicar o aleitamento materno e dificultar o retorno à amamentação. No caso de utilização de outros alimentos ou substitutos de leite materno, devem-se seguir rigorosamente as instruções de preparo para garantir a adequada higienização de utensílios e objetos utilizados pelo lactente, para evitar prejuízos à saúde. A mãe deve estar ciente das implicações econômicas e sociais do não aleitamento ao seio. Para uma alimentação exclusiva com mamadeira será necessária mais de uma lata de produto por semana, aumentando os custos no orçamento familiar. Deve-se lembrar à mãe que o leite materno não é somente o melhor, mas também o mais econômico alimento para o bebê. A saúde do lactente pode ser prejudicada quando alimentos artificiais são utilizados desnecessária ou inadequadamente. É importante que a família tenha uma alimentação equilibrada e que, no momento da introdução de alimentos complementares na dieta da criança ou lactente, respeitem-se os hábitos culturais e que a criança seja orientada a ter escolhas alimentares saudáveis.

Em conformidade com a Lei 11.265/06; Resolução ANVISA n° 222/02; OMS - Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno (Resolução WHA 34:22, maio de 1981); e Portaria M.S. n° 2.051 de 08 de novembro de 2001.