CENTRO UNIVERSITÁRIO DINÂMICA DAS CATARATAS - UDC GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
LAISA BARBOSA GRIGGIO
MARIA EDUARDA BARATO DA SILVEIRA
OS EFEITOS VENTILATÓRIOS DA POSIÇÃO PRONA ESPONTÂNEA EM PACIENTES COM COVID-19: REVISÃO SISTEMÁTICA
FOZ DO IGUAÇU 2020
LAISA BARBOSA GRIGGIO
MARIA EDUARDA BARATO DA SILVEIRA
OS EFEITOS VENTILATÓRIOS DA POSIÇÃO PRONA ESPONTÂNEA EM PACIENTES COM COVID-19: REVISÃO SISTEMÁTICA
Projeto de Pesquisa apresentado ao Curso de Fisioterapia, do Centro Universitário Dinâmica Das Cataratas, como requisito parcial para obtenção de Grau de Bacharel em Fisioterapia
Orientadora: Profª Me. Itana Nogueira de Araujo
FOZ DO IGUAÇU 2020
RESUMO
Coronavírus humanos são patógenos causadores de infecções no trato respiratório e são agentes etiológicos bem conhecidos do resfriado comum, porém, no final de 2019, um novo tipo de coronavírus (SARS-CoV-2) foi identificado em Wuhan, na China, em pacientes internados com pneumonia grave. A taxa de transmissão da COVID-19 tem se apresentado elevada e foi propagada de forma global, essa transmissão acontece de indivíduo para indivíduo através de aerossóis disseminados por tosse ou espirro. Estima-se que a maioria dos indivíduos seja assintomática ou apresente apenas sintomas leves (85%), casos graves (15%) podem incluir dor torácica, dispneia, taquipneia, sinais de esforço respiratório, hipotensão e devem ser tratados no hospital. A posição prona é utilizada como forma de otimizar a oxigenação e melhorar a ventilação e perfusão dos pacientes. Este estudo realizou uma revisão sistemática sobre os efeitos da posição prona espontânea em pacientes com COVID-19. Com o objetivo de verificar os efeitos pulmonares causados pela posição prona espontânea em pacientes com COVID-19 de acordo com a literatura já publicada. Para elaboração dessa pesquisa foi utilizada a ferramenta EndNote que é um software gerenciador de bibliografias para publicação de artigos científicos. Foram encontrados 89 artigos na busca, destes 22 foram selecionados para realização da revisão sistemática. De acordo com o que está descrito nos artigos analisados a posição prona apresenta-se como um procedimento seguro que, na maioria dos casos, é responsável por melhorar a saturação de oxigênio, diminuir a frequência respiratória e reduzir a hipoxemia presente nos pacientes. Apesar da obtenção de bons resultados, é necessário que estudos randomizados sejam realizados para reforçar a eficácia.
ABSTRACT
Human coronaviruses are pathogens that cause infections in the respiratory tract and are well-known etiologic agents of the common cold, however, in late 2019, a new type of coronavirus (SARS-CoV-2) was identified in Wuhan, China, in hospitalized patients with severe pneumonia. The transmission rate of COVID-19 has been high and has been spread globally, this transmission happens from individual to individual through aerosols spread by coughing or sneezing. It is estimated that most requirements are asymptomatic or present only mild symptoms (85%), severe cases (15%) may include chest pain, dyspnoea, tachypnea, signs of respiratory distress, hypotension and should be treated at the hospital. The prone position is used as a way to optimize oxygenation and improve patient satisfaction and perfusion. This study carried out a systematic review on the effects of spontaneous prone position in patients with COVID-19. In order to verify the pulmonary effects caused by spontaneous position in patients with COVID-19 according to the published literature. To elaborate this research, the EndNote tool was used, which is a bibliography management software for publishing scientific articles. 89 articles were found in the search, of these 22 were selected to perform the systematic review. According to what is described in the provision articles, the prone position is a safe procedure that, in most cases, is responsible for improving oxygen saturation, decreasing respiratory rate and reducing hypoxemia present in patients. Despite obtaining good results, it is necessary that randomized studies are carried out to reinforce effectiveness.
LISTA DE ABREVIATURAS
CNAF – Cateter Nasal de Alto Fluxo FiO2 – Fração Inspirada de Oxigênio IOT – Intubação Orotraqueal
IRpA – Insuficiência Respiratória Aguda OMS – Organização Mundial de Saúde PaO2 – Pressão Arterial de Oxigênio
RT-PCR – Reação em Cadeia da Polimerase em Tempo Real SDRA – Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo
SUS – Sistema Único de Saúde TC – Tomografia Computadorizada TEP – Tromboembolismo Pulmonar UTI – Unidade de Terapia Intensiva VM – Ventilação Mecânica
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Paciente em posição prona utilizado VNI via capacete Figura 2 – Paciente em posição prona espontânea
Figura 3 – Fluxograma Prisma do processo de busca de artigos na literatura sobre a posição prona em pacientes com COVID-19
LISTA DE QUADROS Quadro 1 – Artigos analisados na revisão
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 10 2 OBJETIVOS ... 11 2.1 OBJETIVO GERAL ... 11 2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS ... 11 3 REVISÃO TEÓRICA ... 12 3.1 COVID-19 ... 12 3.1.1 Epidemiologia ... 12 3.1.2 Diagnóstico ... 13 3.1.3 Fases da Patologia ... 13
3.1.4 Manifestações decorrentes da COVID 19 ... 13
3.1.4.1 Manifestações respiratórias ... 14
3.1.4.2 Manifestações gastrointestinais ... 14
3.1.4.3 Manifestações cardiovasculares ... 14
3.1.5 Abordagem Terapêutica ... 14
3.1.5.1 Ventilação Não Invasiva ... 15
3.1.5.2 Ventilação Mecânica ... 15 3.1.5.3 Oxigenoterapia ... 15 3.1.5.4 Posição Prona ... 16 3.1.6 Abordagem medicamentosa ... 17 4 METODOLOGIA ... 18 4.1 PRINCÍPIOS ÉTICOS ... 18 4.2 TIPO DE PESQUISA ... 18 4.3 INTRUMENTOS DE PESQUISA ... 18 4.3.1 Levantamento Bibliográfico ... 18 4.5 CRITÉRIOS DA PESQUISA ... 18
4.5.1 Criterios de Inclusão da Pesquisa ... 19
4.5.2 Critérios de Exclusão da Pesquisa ... 19
4.6 PROCEDIMENTO DA COLETA DE DADOS ... 19
4.7 BENEFÍCIOS DA PESQUISA ... 19
4.8 ANÁLISE DOS DADOS ... 20
5 RESULTADOS ... 21
7 CONCLUSÃO ... 36 REFERENCIAS ... 37 ANEXOS ... 42 ANEXO A ... 42 ANEXO B ... 43
1 INTRODUÇÃO
No fim de 2019 foi identificado um novo tipo de coronavírus (SARS-CoV-2), causador da doença COVID-19, representada por meio de um quadro clínico com febre, tosse seca, fadiga e odinofagia na maioria dos adultos infectados, embora alguns casos graves possam evoluir para síndrome do desconforto respiratório agudo, insuficiência cardíaca, encefalopatia hipóxico-isquêmica e sepse (SANTOS et al., 2020)
A doença surgiu na China e rapidamente espalhou-se por todo o globo, e por se tratar de uma doença com alta taxa de transmissibilidade e de alta gravidade clínica fez com que a Organização Mundial da Saúde (OMS) reconhecesse como pandemia (DEMENECH et al., 2020).
De forma similar aos surtos provocados por duas outras classes de coronavírus respiratórios humanos patogênicos o SARS-COV-2 é transmitido de humano para humano, incluindo portadores assintomáticos, e tem capacidade de causar doença respiratória grave (CRODA e GARCIA, 2020).
O paciente pode desenvolver formas de pneumonia intersticial onde algum suporte ventilatório invasivo pode ser requerido, para isso é necessário que exista uma avaliação rápida do acometimento pulmonar, com objetivo de desenvolver um plano terapêutico específico e preciso (BARATELLA et al., 2020).
O posicionamento em prona é um método baseado em evidências indicado para pacientes com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) grave, submetidos à ventilação mecânica invasiva, que também pode ser utilizado em pacientes acordados com danos pulmonares, que requeiram grandes concentrações de oxigênio (BARKER, KOECKERLING e WEST, 2020).
Por se tratar de uma patologia nova, em que não existe uma terapêutica bem definida, a presente pesquisa visa organizar e analisar estudos a respeito da utilização da posição prona em pacientes em COVID-19.
A pesquisa irá validar ou refutar as seguintes hipóteses de estudo: (a) a posição prona não terá efeito benéfico no tratamento de pacientes com COVID-19; (b) haverá melhora ventilatória nos pacientes acometidos pela COVID-19 por meio da utilização da posição prona.
Em vista do exposto, pergunta-se: Qual o efeito ventilatório causado pela posição prona em pacientes infectados pela COVID-19?
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Verificar os efeitos pulmonares causados pela posição prona espontânea em pacientes com COVID-19 de acordo com a literatura já publicada.
2.2 Objetivos Específicos
a) Reunir estudos referentes a posição prona espontânea em pacientes com COVID-19.
b) Avaliar as consistências e inconsistências descritas na literatura. c) Analisar os dados obtidos durante a revisão.
3 REVISÃO TEÓRICA
3.1 COVID-19
Coronavírus humanos são patógenos causadores de infecções no trato respiratório e são agentes etiológicos bem conhecidos do resfriado comum, porém, no final de 2019, um novo tipo de coronavírus (SARS-CoV-2) foi identificado em Wuhan, na China, em pacientes internados com pneumonia grave (FERREIRA et al., 2020).
Menos de 6 meses após a identificação do novo vírus, sua doença relacionada, a COVID-19, atingiu mais de 6 milhões de indivíduos em quase todos os países do mundo e em março de 2020, a COVID-19 foi declarada como pandemia pela Organização Mundial da Saúde (OMS), tornou-se uma das crises de saúde pública mais desafiadoras e preocupantes dos últimos tempos (SAFADI; SILVA, 2020).
Uma porcentagem pequena de pacientes são acometidos de forma mais grave, mas o número absoluto é expressivo e capaz de causar o colapso dos sistemas de saúde, visto que a maior limitação na estrutura dos hospitais é o número reduzido de leitos de UTI e de ventiladores mecânicos, o que traz o suporte ventilatório para o centro do problema (HOLANDA; PINHEIRO, 2020).
3.1.1 Epidemiologia
A taxa de transmissão da COVID-19 tem se apresentado elevada e foi disseminada de forma global, essa transmissão acontece de pessoa para pessoa e os sintomas podem ter início de 1 a 12 dias após o contato. O registro de maior detecção quando comparado a outros vírus respiratórios refletem o comportamento incomum da COVID, o que representa elevado risco para o Sistema Único de Saúde (SUS) (SILVA; OLIVEIRA, 2020)
Até o dia 19 de setembro, foram confirmados 30.543.040 casos de COVID-19 no mundo. Os Estados Unidos foram o país com o maior número de casos acumulados (6.724.667), seguido pela Índia (5.308.014), Brasil (4.528.240), Rússia (1.091.186) e Peru (756.412). Com relação aos óbitos, registrados até a mesma data, foram confirmados 952.730 no mundo, o país com maior número de óbitos foram os Estados Unidos (198.589), seguido do Brasil (136.532), Índia (85.619), México (72.803) e Reino Unido (41.732) (BRASIL, 2020).
3.1.2 Diagnóstico
O diagnóstico laboratorial específico é baseado na detecção do ácido ribonucleico (RNA) viral por reação em cadeia da polimerase em tempo real (RT-PCR) obtido em amostras de swab nasal e orofaríngeo, esse teste é mais efetivo nos primeiros dias após o início dos sintomas, alguns exames laboratoriais inespecíficos são úteis na predição de complicações, como o uso do D-dímero e a razão plaqueta/linfócitos (XAVIER et al., 2020).
O achado mais comum para diagnóstico de imagem em Tomografias Computadorizadas (TC) de tórax em pacientes contaminados é o aspecto de vidro fosco com opacidade e envolvimento bilateral periférico e do lobo inferior, tais achados podem ocorrer inclusive em pacientes assintomáticos, mas são mais comuns em pacientes com pneumonia relacionada a COVID-19 (CESPEDES; SOUZA, 2020).
3.1.3 Fases da patologia
O SARS-CoV-2 iniciou seu contagio pelo contato com a carne de animais silvestres e em seguida entre humanos. Sua forma mais comum de contaminação é pelo ar, onde a pessoa contaminada libera aerossóis através de tosse ou espirro, contaminando um hospedeiro, onde permanece incubado em média 5 dias até surgirem os primeiros sintomas (SOUSA et al., 2020).
O curso da doença pode girar em torno de 16 dias após um curto período de incubação em casos leves e/ou moderados, e até 10 semanas caso ocorra um período de incubação maior com desfecho grave ou fatal (VIEIRA et al., 2020).
3.1.4 Manifestações decorrentes da COVID-19
Estima-se que a maioria dos indivíduos seja assintomática ou apresente apenas sintomas leves (85%), incluindo febre, fadiga, tosse, mialgia, expectoração, anosmia, perda do paladar, náusea, dor de cabeça, vômito, dor abdominal, diarreia, odinofagia e rinorreia, já os casos graves (15%) podem incluir dor torácica, dispneia, cianose, taquipneia, sinais de esforço respiratório, hipotensão, descompensação de doenças subjacentes e linfopenia, e devem ser tratados no hospital (CESPEDES; SOUZA, 2020).
3.1.4.1 Manifestações respiratórias
Os pacientes apresentam tosse e febre como consequência da infecção por Sars-Cov-2 que atinge a arvore brônquica, fere e inflama o revestimento dos brônquios e com a evolução do caso, o vírus atinge os alvéolos, os quais inflamam e provocam um preenchimento dos mesmo por líquidos e restos celulares, devido as alterações da membrana alvéolo-capilar e esse quadro caracteriza a pneumonia, o que resulta em ineficiência da troca gasosa, com consequente hipoxemia e hipercapnia (GARDENGHI, 2020).
3.1.4.2 Manifestações gastrointestinais
Dentre os sintomas gastrointestinais associados a COVID 19 os mais comuns são náusea e vômito, presentes em até 66,7% dos pacientes da população pediátrica, já em adultos, a taxa de apresentação desses sintomas atinge cerca de 15,9% (DIAZ; TABOADA, 2020).
3.1.4.3 Manifestações cardiovasculares
A coagulopatia em pacientes diagnosticados com COVID-19 é um fator de mau prognóstico, eventos trombóticos associados a doença são cada vez mais reportados na literatura, como por exemplo, o tromboembolismo pulmonar (TEP) (LOUREIRO et
al., 2020).
3.1.5 Abordagem terapêutica
As estatísticas sugerem que 80% dos indivíduos diagnosticados com COVID-19 não necessitam hospitalização, dentre os 20% hospitalizados, apenas 15% precisarão de acesso à terapia intensiva, sendo assim, diversas ações devem ser tomadas por órgãos de assistência à saúde de vários países a fim de atenuar a alta demanda de leitos, equipamentos e profissionais da saúde (GUIMARÃES, 2020)
Durante a internação desse paciente, o Fisioterapeuta realiza importante papel nas diversas fases: pré-IOT, após a intubação e extubação orotraqueal, sendo recomendada a participação de profissionais especialistas ou com experiência, em Fisioterapia Respiratória e Intensiva e conhecimento dos recursos disponíveis) (MUSUMECI et al., 2020).
3.1.5.1 Ventilação Não Invasiva (VNI)
Esta modalidade ventilatória é um recurso que cabe em diferentes fases da IRpA: como forma de evitar a intubação orotraqueal; no processo de desmame da VM, diminuindo a duração desta; pós extubação de maneira a prevenir a necessidade de uma nova intubação (DUARTE et al., 2019).
Alguns recursos fisioterapêuticos utilizados para a melhora de disfunções respiratórias são potenciais geradores de aerossóis, em decorrência da ineficiência da vedação, dentre estes destacam-se: dispositivos de respiração com pressão positiva (máscara de EPAP); treinamento muscular respiratório e VNI (LIMA et al., 2020)
No caso da utilização desses recursos, é preferível que o paciente não esteja mais na fase aguda da doença, onde há um maior risco de contaminação, além de ser necessária a utilização das precauções no manejo desses pacientes (MARTINES et
al., 2020).
3.1.5.2 Ventilação Mecânica (VM)
A ventilação mecânica (VM) substitui e auxilia a ventilação espontânea e é recomendada em casos de insuficiência respiratória tanto hipercapnia quanto hipoxemia. Pode ser não invasiva (VNI) com máscaras faciais ou invasivas (VMI), com o auxílio de tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia. A intenção é melhorar as trocas gasosas, diminuir o trabalho respiratório, aumentar a oxigenação, reduzir a hipercapnia e acidose metabólica além de melhorar a relação ventilação/perfusão (ROBERTO et al., 2020).
3.1.5.3 Oxigenoterapia
A oxigenoterapia é a administração de oxigênio acima da concentração do ar ambiente (~21%), seu objetivo é garantir a oxigenação dos tecidos e é recomendada em casos onde é necessário corrigir hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg) ou SpO2 < 90%, em ar ambiente, e/ou SpO2 < 88% durante o exercício ou sono, sua utilização acarreta na diminuição da sobrecarga de trabalho cardiorrespiratório, diante do aumento dos níveis alveolar e sanguíneo de O2 (SILVA et al., 2020).
3.1.5.4 Posição Prona
Pacientes que estão em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) a posição prona é uma das propostas de intervenção usada em Síndrome do Desconforto Respiratório (SDRA) devido ao peso pulmonar aumentado e ao edema generalizado, o que acarreta em um reforço da pressão nos pulmões e consequentemente um colapso pulmonar e atelectasia completa. A posição prona reverte essa pressão sobreposta e com isso, o pulmão é mantido aberto quando a pressão positiva expiratória final (PEEP) fornece uma pressão maior do que a compressão (FIGUEIRA et al., 2020).
Um dos objetivos da posição prona na COVID-19 é promover um recrutamento do dorso das regiões pulmonares, bem como um aumento do volume expiratório final e consequentemente a elasticidade da parede torácica, acarretando em uma diminuição do shunt alveolar e melhora do volume corrente (FARIAS et al., 2020).
Na COVID 19 a posição prona mostrou resultados satisfatórios para o quadro de Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA), em contrapartida, a posição também pode gerar lesões por pressão, pela impossibilidade de mudança de decúbito durante o período em pronação (FEPECS, 2020).
A posição prona também é recomendada em pacientes com COVID-19 que estejam em Ventilação Espontânea, por ser um tratamento simples e de fácil execução, a utilização precoce dessa posição acarreta em uma melhor relação ventilação/perfusão e a oxigenação arterial, além de contribuir na melhora das trocas gasosas e reduzir o desconforto respiratório (ANJOS et al., 2020).
Os mecanismos pelos quais o posicionamento prono melhora a oxigenação dos pacientes incluem o recrutamento dos territórios pulmonares dorsais não aerados, por meio da redistribuição do fluxo sanguíneo e melhora resultante na ventilação-perfusão (COHEN, 2020).
Fonte: RETUCCI, 2020
Fonte: ALBUQUERQUE, G.
Figura 2 – Paciente em posição prona espontânea
3.1.6 Abordagem medicamentosa
Até o momento, não existe comprovação de intervenções farmacológicas efetivas e seguras que justifiquem seu uso de rotina no tratamento da COVID-19, devendo os pacientes serem tratados preferencialmente de acordo com seu quadro clínico. Heparina deve ser utilizada em doses profiláticas para pacientes hospitalizados, mas não é indicada na ausência de recomendação clínica específica. Antibacterianos e oseltamivir devem ser considerados somente em casos suspeitos ou confirmados de coinfecção bacteriana ou por influenza, respectivamente (FALAVIGNA et al., 2020).
4 METODOLOGIA
4.1 PRINCÍPIOS ÉTICOS
A presente pesquisa foi encaminhada para o Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo seres humanos - CEP do Centro Universitário Dinâmica das Cataratas, a qual foi aprovada pelo número de parecer 4.063.760.
4.2 TIPOS DE PESQUISA
O presente estudo apresenta caráter de revisão sistemática, do tipo investigativo, comparativo e descritivo.
4.3 INTRUMENTOS DE PESQUISA
4.3.1 Levantamento Bibliográfico
Para a realização da pesquisa foi utilizada a ferramenta EndNote como instrumento de busca dos artigos.
Com a ferramenta EndNote, que é um software gerenciador de bibliografias para publicação de artigos científicos foi realizada uma pesquisa relacionada a plataforma do PubMed, utilizando as palavras-chave “covid” e “prone” no campo do título, com ano de publicação em 2020.
4.4 PARTICIPANTES DA PESQUISA
A população das pesquisas descritas pelos autores selecionados foram pacientes infectados pelo vírus SARS-CoV-2 com idades variáveis, de ambos os sexos e que apresentavam sinais de hipoxemia.
4.5.1 Critérios de inclusão da pesquisa
Como critérios de inclusão dos artigos foram utilizadas as pesquisas realizadas em pacientes acordados capazes de realizar a posição prona espontaneamente, artigos relacionados aos efeitos ventilatórios gerados pela posição, artigos publicados no ano de 2020 e nos idiomas inglês, espanhol e português.
4.5.2 Critérios de exclusão da pesquisa
Os critérios de exclusão abrangem artigos que abordassem outros efeitos decorrentes da posição prona e estudos aplicados a pacientes sedados em VM.
4.6 PROCEDIMENTO DA COLETA DE DADOS
A presente revisão incluiu estudos originais, publicados na íntegra em revistas científicas e em anais de eventos.
A busca foi conduzida por uma dupla de revisores de maneira independente por meio da ferramenta EndNote associada a base de dados da PubMed. As palavras-chave da pesquisa incluíram os termos “COVID” e “prone” visto que a base de dados da PubMed contempla em sua maioria artigos em inglês, ainda assim foram relacionados alguns artigos em espanhol e português que possuíam título traduzido para a língua inglesa.
4.7 BENEFÍCIOS DA PESQUISA
Por meio dessa pesquisa o leitor terá acesso a um compilado de informações trazidas por estudos publicados recentemente acerca da utilização da posição prona espontânea como forma de tratamento para pacientes com COVID-19. As informações obtidas poderão favorecer e direcionar a prática clínica dos profissionais de saúde, por meio da utilização de uma intervenção simples e segura que pode ser utilizada no tratamento da hipoxemia.
4.8 ANÁLISE DADOS
Os resultados obtidos nesta pesquisa foram indicados por um software de referências bibliográficas, o EndNote, para facilitar a construção do banco de dados e a seleção dos artigos. A seleção dos estudos ocorreu por meio da leitura dos títulos e resumos das pesquisas, excluindo ou incluindo os materiais de acordo com os critérios da pesquisa. Após a leitura integral dos artigos selecionados foi aplicado o fluxograma PRISMA para melhor organização da seleção dos mesmos.
5 RESULTADOS
Foram encontrados 89 artigos relacionados à plataforma de bibliografias do PubMed. Desses 89 apenas 22 estudos abordavam os impactos ventilatórios causados pela posição prona em pacientes acordados em ventilação espontânea, os outros 67 artigos foram descartados por abordarem outras repercussões causadas pelo posicionamento ou por não possuírem relevância científica para revisão. Todos os artigos utilizados são referentes ao ano de 2020.
Figura 3 – Fluxograma PRISMA demonstra o processo da investigação na literatura a respeito da posição prona e a COVID-19
Objetivando apresentar os 22 artigos analisados de forma mais didática e facilitando uma análise comparativa, optou-se por apresentá-los em forma de quadro. As informações obtidas estão dispostas nos quadros seguintes.
Quadro 1 – Artigos analisados na revisão
Autor Título Número de
Participates Ano de Publicação Revista BASTONI, et al., 2020 Prone positioning in patients treated with non-invasive ventilation for COVID-19 pneumonia in an Italian emergency department controlled trial 10 2020 Emergency Medicine Journal
COHEN, et al., 2020 Beneficial effect of awake prone position in hypoxemic patients with COVID-19: case reports and literature review 2 2020 Internal Medicine Journal
COPPO, et al., 2020 Feasibility and physiological effects of prone positioning in non-intubated patients with acute respiratory failure due to COVID-19 (PRON-COVID): a prospective cohort study 56 2020 The Lancet Respiratory Medicine DAMARLA, et al., 2020 Prone Positioning of Nonintubated Patients with COVID-19 10 2020 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine DESPRES, et al., 2020 Prone positioning combined with high-flow nasal or conventional oxygen therapy in severe Covid-19 6 2020 Critical Care Journal
patients ELHARRAR, et al., 2020 Use of Prone Positioning in Nonintubated Patients With COVID-19 and Hypoxemic Acute Respiratory Failure 24 2020 JAMA - Journal of the American Medical Association ERAGUI; MAHMOODPOOR, 2020 Early application of prone position for management of Covid-19 patients 10 2020 Journal of Clinical Anesthesia FERRANDO, et al., 2020 Awake prone positioning does not reduce the risk of intubation in COVID-19 treated with high-flow nasal oxygen therapy: a multicenter, adjusted cohort study 199 2020 Critical Care MOGHADAM, et al., 2020 Prone positioning in management of COVID-19 hospitalized patients 10 2020 Brazilian Journal of Anesthesiology NG, et al., 2020 Awake prone
positioning for non-intubated oxygen dependente COVID-19 pneumonia patients 10 2020 European Respiratory Journal RETUCCI, et al., 2020
- Prone and Lateral Positioning in Spontaneously Breathing Patients With COVID-19 Pneumonia Undergoing Noninvasive Helmet CPAP Treatment 26 2020 Chest Journal
SARTINI, et al., 2020 Respiratory
Parameters in
15 2020 JAMA - Journal of the American
Patients With COVID-19 After Using Noninvasive Ventilation in the Prone Position Outside the Intensive Care Unit
Medical Association SOLVERSON, et al., 2020 Tolerability and safety of awake prone positioning COVID-19 patients with severe hypoxemic respiratory failure 17 2020 Canadian Journal of Anesthesia SZTAJNBOK, et al., 2020 Prone positioning to improve oxygenation and relieve respiratory symptoms in awake, spontaneously breathing non-intubated patients with COVID-19 pneumonia 2 2020 Respiratory Medicine Case Reports TABOADA¹, et al., 2020 Effectiveness of Prone Positioning in Nonintubated Intensive Care Unit Patients With Moderate to Severe Acute Respiratory Distress Syndrome by Coronavirus Disease 2019 7 2020 Anesthesia & Analgesia Journal TABOADA², et al., 2020 Prone positioning in awake non-ICU patients with ARDS caused by COVID-19 29 2020 Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine Journal TABOADA³, et al., 2020 Short-term outcomes of 50 patients with acute respiratory distress by COVID-19 where prone 29 2020 Journal of Clinical Anesthesia
positioning was used outside the ICU
THOMPSON, 2020 Prone Positioning in Awake, Nonintubated Patients With COVID-19 Hypoxemic Respiratory Failure 25 2020 JAMA - Journal of the American Medical Association
TU, et al., 2020 Prone positioning in high-flow nasal cannula for COVID-19 patients with severe hypoxemia: a pilot study 9 2020 Annals of Translational Medicine WINEARLS, et al., 2020 Early conscious prone positioning in patients with COVID-19 receiving continuous positive airway pressure: a retrospective analysis 28 2020 BMJ Open Respiratory Research
XU, et al., 2020 Early awake prone position combined with high-flow nasal oxygen therapy in severe COVID-19: a case series 79 2020 Critical Care Journal
ZANG, et al., 2020 Efficacy of early prone position for COVID‑19 patients with severe hypoxia: a single‑center prospective cohort study 60 2020 Intensive Care Medicine Journal
No quadro seguinte podemos aprofundar um pouco sobre a caracterização dos estudos selecionados, descrevendo sua intervenção, variáveis mensuradas e os principais resultados encontrados em cada um.
Quadro 2 – Caracterização dos estudos selecionados Autor Intervenção Variáveis e instrumentos de avaliação Principais resultados BASTONI, et al., 2020
Utilizou-se a VNI CPAP via “helmet” com FiO2 de 100% e uma PEEP variando de 10 a 20 mmHg associada a posição prona. Ultrassom de pulmão e variáveis da gasometria arterial. Após 1 hora de pronação associada a VNI os pacientes apresentaram uma melhoria na relação PaO2/FiO2, porém não houveram diferenças significativas no ultrassom. COHEN, et al., 2020 Um cronograma pré-planejado de manobras em prona espontânea com duração média de 3h/dia foram executadas durante a internação dos pacientes.
Saturação de oxigênio e frequência respiratória. Ambos os pacientes apresentaram aumento da saturação e diminuição da frequência respiratória a partir de 30 minutos na posição prona e demonstraram melhora ao longo dos ciclos de prona.
COPPO, et al., 2020
Os pacientes foram auxiliados a se posicionar em pronação, que foi mantida por um período mínimo de 3h. Os dados clínicos foram coletados 10min após o posicionamento prono e 1h após o retorno à posição supina.
Gasometria arterial, parâmetros ventilatórios O posicionamento de bruços foi mantido por pelo menos 3h em 47 pacientes (83,9%). A oxigenação
melhorou
substancialmente de supino para prono (relação PaO2 / FiO2 180,5 mmHg em posição supina vs 285,5 mmHg em posição prona). Após a ressupinação, a melhora da oxigenação foi mantida em 23
pacientes.
DAMARLA, et
al., 2020
Os pacientes foram orientados a alternar a cada 2 horas entre a posição prona e supina durante o dia e dormir em posição prona à noite, conforme tolerado.
Frequência respiratória, saturação de oxigênio A oxigenação melhorou rapidamente após o posicionamento prono, e 1 hora depois de assumir a posição prona, a média da saturação de oxigênio aumentou de 94% para 98%. A média da FR diminuiu de 31 para 22irpm. DESPRES, et al., 2020
A posição prona foi proposta para os pacientes que apresentaram uma piora clínica, como hipóxia persistente apesar do aumento do suporte de oxigênio, ou diminuição do índice ROX. A posição foi mantida conforme a tolerância de cada paciente, sendo repetida se necessário.
Índice ROX, gasometria arterial.
A relação PaO2 / FiO2 melhorou após 4 sessões, incluindo 3 sessões
combinadas com oxigenioterapia nasal de alto fluxo e sessão combinada com terapia
convencional com oxigênio. A
intubação foi evitada em 3 pacientes.
ELHARRAR,
et al., 2020
Pacientes acordados, não intubados, respirando
espontaneamente com COVID-19 e IRPA hipoxêmica que estavam utilizando oxigênio suplementar foram submetidos a posição prona. Dos 24 pacientes participantes, 4 (17%) não toleraram a posição prona por mais de 1 hora, 5 (21%) toleraram por 1 a 3 horas e 15 (63%) toleraram por mais de 3 horas. Saturação de oxigênio, gasometria arterial, teste de Wilcoxon. Entre os pacientes que mantiveram a posição prona por 3 horas ou mais, a PaO2 aumentou de uma média de 73,6mm Hg antes para 94,9mm Hg durante a posição prona. Nenhuma diferença significativa foi encontrada na PaO2 antes e após a posição prona. ERAGUI; MAHMOODP OOR, 2020
A posição prona foi recomendada aos pacientes enquanto eles sentissem conforto; quando não estavam confortáveis eles foram colocados em posição supina por
Saturação de oxigênio, gasometria arterial 60% dos pacientes apresentaram melhora significativa da oxigenação após 1h de prona, 30%
aproximadamente 2h e depois repetiram o procedimento. mantiveram a melhora após 12h. Dois (20%) pacientes precisaram ser intubados. FERRANDO, et al., 2020
Foram analisados 199 pacientes onde 55 (27,6%) foram pronados em associação com a
oxigenoterapia nasal de alto fluxo, os demais (72,4%) utilizaram apenas a
oxigenoterapia nasal de alto fluxo. Diferenças entre a necessidade de intubação na comparação de um grupo para o outro. Uso da combinação de terapias (posição prona + oxigenoterapia) não reduziu o risco de intubação ou afetou a taxa de mortalidade quando comparadas apenas a utilização de oxigenoterapia. MOGHADAM et al., 2020
Aplicou-se a posição prona em 10 pacientes selecionados
aleatoriamente, onde 30% deles tinham hipertensão ou diabetes.
Observou-se a média da saturação pré e pós prona, tempo de internamento e episódios de dispneia. A média de saturação subiu de 85,6% para 95,9% pós prona, os episódios de dispneia reduziram em 40% e o tempo de internamento foi de 4 a 8 dias. NG, et al., 2020
Os pacientes foram orientados adotar a posição prona por 1 hora a cada sessão, cinco sessões por dia, cada uma com intervalo de 3 horas. A hemodinâmica e a saturação de oxigênio foram mapeadas 30 e 60 minutos do início de cada sessão.
Saturação de oxigênio e sinais vitais Nove pacientes (90%) completaram o estudo com sucesso, sem necessidade de intubação e oxigênio suplementar. Um paciente (10%) precisou ser intubado e faleceu. RETUCCI, et al., 2020
Os pacientes em uso de CPAP foram posicionados em prona ou decúbito lateral por 1 hora, de acordo com o acometimento do pulmão. Parâmetros vitais e análise de gasometria arterial foram registrados em três pontos no tempo: antes do
posicionamento, após 1 hora do início do ensaio com o paciente em posição prona/lateral e 45 Gasometria arterial, saturação, frequência respiratória, gradiente alvéolo-arterial Entre os ensaios realizados em pacientes com posicionamento em prona 33,3% tiveram sucesso, já na posição lateral, 8% tiveram sucesso, enquanto 40% falharam. Sete de 26 pacientes
minutos após a tentativa com o paciente já em uma posição semissentada. (26,9%) foram submetidos à intubação e ventilados mecanicamente; dois pacientes (7,7%) morreram. SARTINI, et al., 2020
A VNI foi aplicada em pacientes com SDRA leve a moderada que apresentavam saturação inferior a 94%. Em caso de resposta insatisfatória à VNI, aplicava-se a VNI associada posição prona, que era continuada se houvesse melhora na primeira hora de tratamento. Os ciclos de ventilação não invasiva foram individualizados com base na gravidade da doença do paciente, adesão ao tratamento e dispneia nos períodos sem VNI.
Saturação de oxigênio, gasometria arterial, teste de Wilcoxon. O uso de VNI na posição prona para pacientes com COVID-19 e SDRA foi viável. A frequência respiratória diminuiu e a oxigenação aumentou durante e após a pronação. Ainda não se pode confirmar se a intubação foi evitada ou adiada.
SOLVERSON,
et al., 2020
Os pacientes foram orientados a posição prona e manter a posição de acordo com o tolerado,
alcançando uma média de 75 minutos, 2 ciclos por dia.
Saturação de oxigênio, frequência respiratória e cardíaca, pressão arterial. Embora os pacientes tenham melhorado a oxigenação e frequência respiratória na posição prona, muitos ainda precisaram de intubação. SZTAJNBOK, et al., 2020
Dois pacientes apresentando taquipnéia, taquicardia,
hipoxemia foram submetidos a posição prona para avaliar os resultados. O caso 1 manteve a posição por dez horas, e o caso 2 por oito horas.
Gasometria arterial, saturação de oxigênio, monitorização dos sinais vitais. No caso 1 ouve melhora significativa dos sintomas e redução progressiva da necessidade de oxigênio (de 10 L/min para 5 L/min) junto com a melhora da taquipnéia e taquicardia. Ele teve alta da UTI após 24 horas. No caso 2 houve uma melhora significativa dos sintomas, bem como
reduções da frequência respiratória e cardíaca. Houve também uma melhora na relação PaO2 / FiO2, junto com uma redução no nível de suporte de oxigênio necessário.
TABOADA¹, et
al., 2020
Avaliação da posição prona na melhora da oxigenação e na incidência de intubação traqueal e ventilação mecânica. Monitorização por eletrocardiogra ma, monitorização da saturação, pressão arterial, exames de gasometria arterial e avaliação de fisiologia e saúde crônica (APACHE II). A posição prona melhorou a oxigenação durante todas as 16 sessões realizadas nos 7 pacientes e a relação PaO2/FiO2 aumentou. Dois pacientes precisaram de intubação traqueal durante uma sessão de posição prona devido a fadiga respiratória, taquipnéia e uso da musculatura acessória durante a respiração. TABOADA², et al., 2020
Na primeira sessão os pacientes foram orientados a permanecer em decúbito dorsal e
posteriormente em posição prona por 30-60 minutos, e em seguida voltar a posição supina. Nas demais sessões foram orientados a permanecer em posição prona pelo menos 3 vezes por dia durante 30 minutos. Radiografia de tórax e monitorização da SpO2 e FiO2 antes, durante e após posicionament o em prona e teste de Wilcoxon. Valores da SpO2 e FiO2 aumentaram durante e após posicionamento. Após 45 dias 41 pacientes (82%) receberam alta, 7 (14%) necessitaram de internação na UTI e 2 (4%) vieram a óbito. TABOADA³, et al., 2020
Utilização da posição prona em pacientes acordados na
enfermaria que estivessem utilizando máscara facial ou cateter nasal com suporte de oxigênio. Análise de gasometria arterial, teste de Wilcoxon e de McNemar.
Ouve aumento dos níveis de SpO2, PaO2 e PaO2 / FiO2 durante e após posicionamento em prona, 26 pacientes (89,6%) tiveram alta
hospitalar e um paciente permaneceu hospitalizado. Cinco pacientes precisaram de admissão na UTI. THOMPSON, et al., 2020
Os participantes foram orientados a deitar em decúbito ventral pelo tempo tolerado até 24 horas diárias. Wilcoxon teste para verificar a variação na saturação de oxigênio. O intervalo de melhoria da SpO2 foi de 1% a 34%. Uma hora após o início da posição prona, 19 pacientes apresentavam Spo2 de 95% ou mais e em 6 pacientes a Spo2 permaneceu menor que 95%. Posteriormente 12 (48%) necessitaram de intubação e 3 pacientes morreram (12%). TU, et al., 2020 O posicionamento prono associado ao cateter nasal de alto fluxo foi aplicado com uma média de 5 ciclos por paciente (duas vezes ao dia). A duração foi de 2 horas. Pressão arterial, gasometria arterial, saturação de oxigênio A saturação média de oxigênio no sangue aumentou de 90% ± 2% para 96% ± 3%, e a pressão parcial média de oxigênio no sangue aumentou de 69 ± 10 para 108 ± 14 mmHg. Dois pacientes evoluíram com necessidade de ventilação mecânica. WINEARLS, et al., 2020
Aplicação da posição prona associada a utilização do CPAP em pacientes que mantivessem uma SpO2 abaixo de 94% ou em casos de dificuldade respiratória.
Avaliação dos parâmetros fisiológicos antes, durante e após a utilização do CPAP e da posição prona, gasometria Dos 24 participantes, 2 não conseguiram manter-se na posição prona, 12 adotaram totalmente a prona e o restante se manteve em decúbito lateral. Não
arterial, radiografia de tórax e índice ROX. houve mudanças significativas na frequência respiratória, a SpO2 teve um aumento significativo quando associado a posição prona + CPAP e o índice ROX teve um aumento
significativo apenas uma vez após a posição prona associada a CPAP.
XU, et al., 2020
Foi aplicado o posicionamento em prona associado a
oxigenoterapia nasal de alto fluxo com um tempo alvo de
aproximadamente 16 horas por dia, podendo ser adaptado de acordo com a tolerância de cada paciente. Gasometria arterial, saturação de oxigênio. Todos os pacientes graves, com PF <300 mmHg, desenvolveram alcalose respiratória leve e nenhuma alcalemia no início do tratamento com oxigenoterapia de alto fluxo. Após o posicionamento, a media de PaO2 aumentou
consideravelmente, bem como a relação PaO2/FiO2.
Nenhum paciente progrediu para uma piora do quadro ou necessitou de intubação.
ZANG, et al., 2020
Um grupo de 23 pacientes foi submetido a posição prona precoce e seus sinais foram anotados após 10 e 30 minutos na posição, para comparação pré e pós prona e comparação com o grupo que não realizou posição prona. Saturação de oxigênio, frequência respiratória, índice ROX, e tomografia computadoriza da. O grupo que realizou posição prona apresentou aumento da saturação de oxigênio, diminuição de FR, melhor classificação no ROX indicando que as chances de intubação reduziram. A mortalidade no
grupo que realizou posição prona (43,5%) foi menor que no grupo controle (75,7%)
6 DISCUSSÃO
Os resultados explorados nesta pesquisa demonstram alguns pontos importantes sobre a utilização da posição prona em pacientes com COVID-19.
Em alguns casos a posição prona foi utilizada como terapia adjuvante a VNI, em modo CPAP, como forma de tratamento dos pacientes que apresentavam sinais de falência da respiratória (WINEARLS, 2020; RETUCCI, 2020, BASTONI, 2020; SARTINI, 2020).
Dentre os resultados decorrentes da posição prona a melhora na oxigenação e da saturação de oxigênio são os mais citados, efeitos que possivelmente ocorrem devido a redistribuição do fluxo sanguíneo e ar nos pulmões gerados neste posicionamento (TABOADA¹, 2020; TABOADA², 2020; TABOADA³, 2020; BASTONI, 2020; SOLVERSON, 2020; ERAGUI, 2020; SZTAJNBOK, 2020; SARTINI, 2020; WINEARLS, 2020; MOGHADAM, 2020; THOMPSON, 2020).
Outro efeito bastante encontrado pela literatura é a diminuição da FR dos pacientes após a intervenção, sugerindo que a posição possa promover um maior conforto respiratório (SOLVERSON, 2020; ZANG, 2020; SZTAJNBOK, 2020; SARTINI, 2020).
Pôde-se notar que a aplicação precoce da posição prona espontânea em pacientes com quadros moderados de COVID-19 melhora a oxigenação, reduz a frequência respiratória, pode evitar intubação e a prevenir o agravamento da doença (COHEN, 2020).
O posicionamento prono foi descrito como viável e eficaz para melhorar rapidamente a oxigenação de pacientes em vigília com pneumonia relacionada a COVID-19, que necessitavam de suporte de oxigênio e seu efeito de melhora foi mantido após ressupinação em metade dos pacientes (COPPO, 2020).
Um estudo mostrou que nenhum evento adverso ocorreu durante a intervenção com a posição prona, os pacientes submetidos a mesma relataram melhora da dispneia e, também, foi notada um aumento da oxigenação sanguínea e diminuição da FR nesses indivíduos (DAMARLA, 2020). Para 60% dos pacientes que participaram da intervenção a dispneia deixou de ser uma queixa após o posicionamento prono (MOGHADAM, 2020).
Outro estudo refere que a proporção de pacientes com melhora da relação PaO2/FiO2 depois da posição prona foi maior com uso de cateter nasal de alto fluxo
(CNAF) em comparação com a oxigenoterapia convencional, sugerindo a necessidade de um alto fluxo de oxigênio associado para fornecer uma melhora significativa na oxigenação (DESPRES, 2020). Assim como para outros autores o posicionamento prono combinado ao CNAF foi capaz de melhorar a oxigenação e, potencialmente, pode evitar a ventilação mecânica invasiva (TU, 2020; XU, 2020).
Foi relatado por alguns autores que a posição prona é capaz de reduzir o risco de intubação em pacientes com COVID-19 (ZANG, 2020; DESPRES, 2020; XU, 2020; WINEARLS, 2020). Também foi descrito que a mortalidade no grupo de pacientes que realizou posicionamento em prona foi menor que no grupo controle, que não participou da intervenção, a taxa representa 43,5% do primeiro grupo e 75,7% do segundo (ZANG, 2020).
Em contrapartida, outro artigo sugere que a associação do CNAF à posição prona não reduziu o risco de intubação, mas pode aumentar o risco de atrasos para intubação, bem como a utilização do posicionamento não afetou a taxa de mortalidade dos pacientes submetidos a ele (FERRANDO, 2020).
Um estudo comparativo descreve que a taxa de sucesso da posição prona foi maior quando comparada ao posicionamento lateral, mas ainda assim os resultados não demonstram uma melhora na oxigenação significativa para maioria dos pacientes (RETUCCI, 2020).
7 CONCLUSÃO
A posição prona em pacientes acordados é uma intervenção que pode ser realizada de forma segura, conforme a tolerância dos pacientes, sem grandes efeitos adversos que os coloquem em risco.
Na pandemia do COVID-19 esse procedimento associado à oxigenoterapia ou a VNI deve ser considerado, visando incrementar a oxigenação dos pacientes com insuficiência respiratória e hipoxemia, numa tentativa de retardar o agravamento da doença, tendo em vista que em muitos lugares a disponibilidade de leitos de UTI é limitada.
Por mais que os achados dos artigos sejam divergentes em alguns aspectos, sua grande maioria descreve que a posição prona é responsável por gerar uma melhora na saturação de oxigênio e na oxigenação, indicando a eficácia do método.
A cautela dos profissionais é fundamental, que devem estar atentos aos sinais do paciente, onde suas condições fisiológicas devem ser respeitadas, para que não haja atraso no tratamento de casos mais graves em que um suporte ventilatório avançado seja necessário.
Uma das principais inconsistências descritas na literatura é com relação com ao método proposto possuir potencial ou não para evitar a intubação dos pacientes, devido a isso faz-se necessária a realização de estudos clínicos controlados e randomizados para obtenção de resultados mais confiáveis e definitivos.
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TU, G.; et al. - Prone positioning in high-flow nasal cannula for COVID-19 patients with severe hypoxemia: a pilot study - Ann Transl Med 2020;8(9):598. DOI: http://dx.doi.org/10.21037/atm-20-3005
VIEIRA, Luisane M. et al. - Diagnóstico Laboratorial para Clínicos - São Paulo (SP) – Brasil, 2020. DOI: https://doi.org/10.1590/SciELOPreprints.411
WINEARLS, S. et al.- Early conscious prone positioning in patients with COVID-19 receiving continuous positive airway pressure: a retrospective analysis - BMJ Open Resp Res 2020;7:e000711. DOI:10.1136/bmjresp-2020-000711
XAVIER, Analucia R. et al. - COVID-19: manifestações clínicas e laboratoriais na infecção pelo novo coronavírus - J Bras Patol Med Lab. 2020; 56: 1-9 -
http://dx.doi.org/10.5935/1676-2444.20200049
XU, Q.; et al. - Early awake prone position combined with high-flow nasal oxygen therapy in severe COVID-19: a case series - Critical Care (2020) 24:250. DOI: https://doi.org/10.1186/s13054-020-02991-7
ZANG, X., et al. - Efficacy of early prone position for COVID-19 patients with severe hypoxia: a single-center prospective cohort study- Intensive Care Med. 2020 Oct; 46(10):1927-1929. DOI: https://doi.org/10.1007/s00134-020-06182-4
ANEXOS
ANEXO B – PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Título da Pesquisa: Aplicação da Terapia Assistida por Animais em Crianças com Encefalopatia
Crônica não Progressiva da Infância Pesquisador: itana nogueira de araujo e oliveira Área Temática:
Versão: 2
CAAE: 30948720.9.0000.8527
Instituição Proponente:UNIAO DINAMICA DE FACULDADES CATARATAS UDC LTDA Patrocinador Principal: Financiamento Próprio
DADOS DO PARECER Número do Parecer: 4.063.760 Apresentação do Projeto: Reapresentação. Objetivo da Pesquisa: Reapresentação.
Avaliação dos Riscos e Benefícios:
Reapresentação.
Comentários e Considerações sobre a Pesquisa:
Reapresentação.
Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória:
Reapresentação.
Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações:
Pendências foram sanadas.
Considerações Finais a critério do CEP:
Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados:
Tipo Documento Arquivo Postagem Autor Situação
Bairro: JARDIM DAS LARANJEIRAS CEP: 85.868-030
UF: PR Município: FOZ DO IGUACU
Telefone: (45)3028-3232 E-mail: cepudc@udc.edu.br
Página 01 de 02 Informações Básicas do Projeto PB_INFORMAÇÕES_BÁSICAS_DO_P ROJETO_1535534.pdf 07/05/2020 17:11:22 Aceito Cronograma Cronograma.docx 07/05/2020 17:10:00 itana nogueira de araujo e oliveira Aceito Outros AjustesRealizados.docx 07/05/2020 17:07:09 itana nogueira de araujo e oliveira Aceito Projeto Detalhado / Brochura Investigador ProjetoTA2.doc 07/05/2020 17:05:51 itana nogueira de araujo e oliveira Aceito TCLE / Termos de Assentimento / Justificativa de Ausência TCLETA.docx 07/05/2020 17:05:09 itana nogueira de araujo e oliveira Aceito Outros CartaApresentacaoTA.docx 05/04/2020 20:35:52 itana nogueira de araujo e oliveira Aceito Declaração de Pesquisadores DeclaracaoInicioDePesquisaTA.docx 05/04/2020 20:31:42 itana nogueira de araujo e oliveira Aceito Declaração de Instituição e Infraestrutura TermodeCienciaTA.docx 05/04/2020 20:29:03 itana nogueira de araujo e oliveira Aceito
Folha de Rosto FolhaDeRosto.pdf 05/04/2020
20:21:28 itana nogueira de araujo e oliveira Aceito Situação do Parecer: Aprovado
Necessita Apreciação da CONEP:
FOZ DO IGUACU, 02 de Junho de 2020
Assinado por:
CARLOS HENRIQUE SCHNEIDER (Coordenador(a))
Endereço: Avenida Paraná 5661 Vila A.
Bairro: JARDIM DAS LARANJEIRAS
UF: PR Município: FOZ DO IGUACU
Telefone: (45)3028-3232
CEP: 85.868-030
E-mail: cepudc@udc.edu.br
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