HIV/AIDS. Este texto é produto de parte de Tese de Doutorado em Patologia Bucal pela. Universidade de São Paulo, defendida em 2000.

HIV/AIDS

Karem López Ortega

Marina Helena Cury Gallottini de Magalhães

Este texto é produto de parte de Tese de Doutorado em Patologia Bucal pela Universidade de São Paulo, defendida em 2000. Os aspectos epidemiológicos mudam a cada ano, assim sugerimos a consulta ao site da UNAIDS – www.unaids.org (para a atualização dos dados referentes a epidemia mundial) e ao site do Programa Nacional de DST e AIDS do Ministério da Saúde do Brasil – www.aids.gov.br (para os dados referentes ao Brasil).

1. REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Aspectos globais

Apesar do início da epidemia datar dos anos 80, estudos retrospectivos identificaram, na Europa, em 1958, o primeiro caso de AIDS documentado e confirmado em 1990 pela técnica da reação da cadeia da polimerase (PCR). Em 1968 o Estados Unidos apresentava o seu primeiro caso (Osmond, 1994).

Os fatos epidemiológicos iniciais levaram a crença de que se tratava de uma doença que atingia exclusivamente alguns grupos. Pesquisas epidemiológicas posteriores concluíram que o HIV não refletia preferência por

populações, mas apresentava padrões geográficos diferentes de propagação em decorrência das diferenças sócio-econômico-culturais de cada país (Osmond, 1994; Oakley & Darrow, 1998).

Em dezembro de 1992 a Organização Mundial de Saúde (OMS) relatava 611.589 casos de AIDS no mundo. A África contava com 209.805, as Américas respondiam por 313.083 (sendo o Brasil o segundo país mais afetado com 31.364 casos, antecedido apenas pelo Estados Unidos da América com 242.146), a Europa com 81.091 e o restante distribuía-se entre os países do pacífico oeste e do mediterrâneo leste (Osmond, 1994). Ainda em 1992 estimava-se que cerca de 8 milhões de pessoas teriam sido infectadas pelo HIV e que até o final do século esse número subiria para 18 milhões (Gilmore, 1992). Mas as expectativas foram superadas e em 1998, aproximadamente 30 milhões de pessoas estavam vivendo com HIV/AIDS em todo o mundo, sendo que 5 milhões foram infectadas nesse mesmo ano (Nathanson & Auerbach, 1999).

Mudanças no curso da epidemia foram sentidas através dos anos relativas ao sexo, categoria de exposição e nível sócio-econômico. Nos países industrializados, inicialmente, existia um predomínio de homens infectados pelo HIV, como resultado da transmissão pelo contato sexual entre homens que faziam sexo com homens (HSH) ou pelo uso de drogas injetáveis. A incidência de HSH vem diminuindo com o passar dos anos, assim como a diferença entre o número de homens e mulheres infectados, contrapondo-se ao aumento da transmissão por contato heterossexual. O aumento dessa categoria de exposição nos países industrializados fez com que a AIDS seja hoje uma das principais causas de morte entre homens jovens e mulheres. Evidencias também sugerem uma estabilização

da epidemia nos países desenvolvidos (que inicialmente, apresentavam altos índices de progressão da infecção) e um crescimento desproporcional nos países em desenvolvimento, demonstrando a tendência de aumento da progressão da doença entre os países economicamente desfavorecidos (UNAIDS, 2000).

A epidemia continua se expandindo ao ponto de ser hoje a primeira causa de morte entre as doenças infecciosas, ultrapassando a tuberculose e a malária, e a quarta causa de morte no mundo, segundo a OMS (UNAIDS, 2000). Embora o uso de drogas injetáveis seja a forma prevalente de contágio em alguns locais da Europa, norte da África, no Meio-Oeste e algumas regiões do sudoeste da Ásia, 75% das infecções no mundo tem sido adquiridas, atualmente, através de contato sexual, na maioria, heterossexual (Scully, 1997; Oakley & Darrow, 1998; Buvé & Rogers, 1998).

Ainda que em alguns países a taxa de mortalidade da doença apresente um decréscimo, em decorrência da efetividade das novas terapias anti-retrovirais instituídas (Domingo et al., 1998; Buvé & Rogers, 1998), a taxa de infecção pelo HIV continua crescendo em alguns grupos populacionais, como entre as mulheres e as minorias raciais e étnicas (Nathanson & Auerbach, 1999; UNAIDS, 2000). Esse fato evidência a predominância da doença por grupos social e economicamente desfavorecidos (Oakley & Darrow, 1998; Del Amo et al., 1998; Klevens et al, 1999).

No final de 1999 , a UNAIDS (2000) já contabilizava 33,6 milhões de pessoas vivendo com HIV/AIDS no mundo (figura 2.1 e tabela 2.1).

FIGURA 2.1 – Número de pessoas vivendo com HIV/AIDS no final de 1999 (UNAIDS, 2000)

TABELA 2.1 - Resumo global da epidemia de HIV/AIDS, dezembro 1999 (UNAIDS, 2000)

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Pessoas infectadas pelo HIV no ano de 1999 Total Adultos Mulheres Crianças <15 5,6 milhões 5 milhões 2,3 milhões 570 000 Número de pessoas vivendo com

HIV/AIDS Total Adultos Mulheres Crianças <15 33,6 milhões 32,4 milhões 14,8 milhões 1,2 milhões Mortes por AIDS em 1999 Total

Adultos Mulheres Crianças <15 2,6 milhões 2,1 milhões 1,1 milhões 470 000 Número total de mortes por AIDS desde o

início da epidemia Total Adultos Mulheres Crianças <15 16,3 milhões 12,7 milhões 6,2 milhões 3,6 milhões

2.2 A epidemia no Brasil

A AIDS é uma doença de notificação compulsória no Brasil, mas não são notificados os casos de pacientes infectados pelo HIV que não estejam em AIDS. O Ministério da Saúde tem aumentado seus esforços para que essa população de infectados seja melhor identificada. Nesse sentido, a nova definição de casos de AIDS inclui parâmetros laboratoriais que permitem que se defina um paciente como tendo AIDS antes da ocorrência de infecções oportunistas. Quanto a implementação da notificação de soropositivos, está sendo iniciada uma experiência nacional de notificação de gestantes nesta situação, sendo recomendado que toda gestante faça o teste anti-HIV durante o pré-natal (Durovni, 2000).

No Brasil o primeiro relato de AIDS data de 1980 no estado de São Paulo, que até hoje exibe, ao lado do Rio de Janeiro, o maior número de casos notificados de AIDS. Até 03 de junho de 2000, 190.949 casos haviam sido notificados, sendo que as regiões sul e sudeste apresentavam a maior concentração. Atualmente, 59% dos municípios registram pelo menos 1 caso de AIDS e a epidemia apresenta um padrão geográfico de distribuição diferente no país. Com menor aumento relativo nos grandes centros urbanos (onde a epidemia começou) e maior crescimento relativo em municípios pequenos (menos de 50.000 habitantes), a velocidade de crescimento diminuiu, passando de 36% entre 1987 e 1992, para 12% entre 1992 e 1996 (figura 2.2). Mas o município de São Paulo ainda lidera a tabela de distribuição de casos de AIDS com 21,5% (41.072) das notificações no Brasil (Brasil. Ministério da Saúde, 2000).

FIGURA 2.2 – Distribuição espacial dos municípios com pelo menos um caso de AIDS registrado. Brasil, 1980 – 2000 (Brasil. Ministério da Saúde, 2000)

80/86

87/93

94/00

O primeiro caso de AIDS em mulheres foi diagnosticado em 1983 e o aumento de sua ocorrência caracteriza uma das principais tendências atuais da epidemia no país (tabela 2.2) (Gomes, 2000). A razão de casos entre homens e mulheres alterou-se de 25:1 em 1985, para 2:1 em 2000 (tabela 2.2). Uma das conseqüências diretas dessa maior participação feminina é o progressivo aumento da transmissão vertical. A primeira ocorrência de transmissão perinatal, registrada no Brasil, foi em 1985, sendo que 5.409 casos foram notificados até 03 de junho de 2000. O Ministério da Saúde ainda estima que 0,4% (12.898) das gestantes do país estejam infectadas pelo HIV (Brasil. Ministério da Saúde, 2000).

TABELA 2.2 - Características da epidemia no Brasil de 1980-2000* (Brasil. Ministério da Saúde, 2000)

Notificações de casos de AIDS no período de 1999/2000 Total Homens Mulheres Crianças < 13 17.798 11.623 5.662 513 Notificação de casos de AIDS em 1985 Total

Homens Mulheres Crianças < 13 564 520 19 25 Notificações de casos de AIDS desde o início da

epidemia (1980-2000) Total Homens Mulheres Crianças < 13 190.949 139.502 44.697 6.750 Mortes por AIDS em 1999/2000** Total

Adultos

Crianças < 13

4091 3983 108 Número total de mortes por AIDS desde o início

da epidemia (1980-2000)** Total Adultos Crianças < 13 95.721 92996 2725 *Dados preliminares até 03/06/2000

**Óbitos conhecidos

A mudança nas características da epidemia brasileira também é evidenciada quanto à categoria de exposição, que apresenta declínio acentuado entre homens que fazem sexo com homens (HSH) (tabela 2.3). Mas o declínio no percentual de HSH vem sendo acompanhado por um aumento sistemático de pessoas que se infectam por relações heterossexuais, mantendo a transmissão sexual como a principal forma de contágio atualmente com 62% dos casos notificados em 1999/2000 (Brasil. Ministério da Saúde, 2000).

TABELA 2.3 - Distribuição porcentual dos casos de AIDS segundo a categoria de exposição - Brasil. 1980-2000* (Brasil. Ministério da Saúde, 2000)

Pessoas contaminadas em 1999/2000 Homossexual Bissexual Heterossexual UDI Perinatal 12,58% 9,20% 40,95% 12,60 2,61% Pessoas contaminadas em 1985 Homossexual

Bissexual Heterossexual UDI Perinatal 46,94% 24,25% 3,3% 3,31% 0,17% Número total de pessoas contaminadas desde

o início da epidemia (1980-2000) Homossexual Bissexual Heterossexual UDI Perinatal 17,47% 9,72% 24,70% 18,65% 2,83% *Dados preliminares até 03/06/2000

Desde o início da epidemia, a faixa etária mais atingida, tem sido a de 20 a 39 anos perfazendo 70% do total de casos notificados até junho de 2000 (Brasil. Ministério da Saúde, 2000).

A escolaridade tem sido outra variável importante na tentativa de se traçar o perfil sócio-econômico-cultural da epidemia. Até 1982, a totalidade dos casos era de pessoas com nível superior, sendo que nos anos subsequentes foi marcante o aumento nos registros de casos com menor grau de escolaridade. As notificações atuais contam com uma predominância acentuada de pessoas analfabetas ou que têm até o 1o grau de escolaridade (74%). Verifica-se que o aumento da escolaridade é diretamente proporcional ao aumento da razão de casos entre homens e mulheres (Brasil. Ministério da Saúde, 2000; Gomes, 2000).

O crescente número de pessoas infectadas (figura 2.2) e de óbitos por AIDS mobilizou os esforços dos pesquisadores e do Governo Federal visando a prevenção e o aprimoramento de tecnologias biomédicas para o diagnóstico e tratamento dessa infecção. Uma das conseqüências desses esforços foi o início da produção e distribuição de drogas anti-retrovirais (Chequer et al., 2000)

Com a produção e distribuição gratuita dos anti-retrovirais, a mortalidade apresentou decréscimo desde 1996. Os municípios do Rio de Janeiro e São Paulo, que concentram cerca de 36% dos casos notificados de AIDS do país, registraram reduções de 49% e 48%, respectivamente, nas mortes causadas por AIDS (Chequer et al., 2000). Essa diminuição na taxa de mortalidade aconteceu, efetivamente, as custas de uma redução drástica na quantidade de homens falecidos. Em contrapartida, o mesmo período registrou um aumento na quantidade de óbito de mulheres (Brasil. Ministério da Saúde, 2000).

Este fato foi evidenciado por outros países e alguns pesquisadores se propuseram a investigar possíveis diferenças entre os sexos na progressão da infecção do HIV. Nesse contexto, alguns pesquisadores relataram que as mulheres teriam níveis 30 a 50% menores de carga viral que os homens com contagens semelhantes de linfócitos CD4. Níveis inferiores de carga viral deveriam estar associados a um prognóstico melhor, mas, os autores demonstraram que as velocidades de progressão para a AIDS são similares a despeito deste fato (Farzadegan et al., 1998). Porém, estudos posteriores não confirmaram esses achados (Moore,1999; Anastos et al., 1999). Zorrilla (2000) afirmou que, caso a dinâmica viral seja realmente diferente entre os sexos, então a resposta ao tratamento também teria que ser diferente, mas, até o presente momento, a

efetividade da terapia anti-retroviral altamente potente (HAART) apresenta igual eficácia em homens e mulheres. Ainda segundo Zorrilla (2000), as variáveis psicossociais como pobreza, dificuldade no acesso aos cuidados médicos e idade menor afetam mais as mulheres que os homens. Além disso, algumas outras questões importantes podem representar barreiras na adesão ao acompanhamento médico pela população feminina, como o papel da mulher como responsável pelo bem-estar da família, a multiplicidade de papéis que exerce e o medo de revelar-se como HIV+.

Mas a melhor notícia é que, tanto homens como mulheres, tem apresentado uma sobrevida maior com as novas terapias anti-retrovirais.

A redução da ocorrência de infecções oportunistas (doença por citomegalovirus, pneumonia por Pneumocistis carinii, doença disseminada por Micobacterium avium, e meningite criptocócica) é um dos resultados mais marcantes da terapia anti-retroviral combinada. No Brasil, a exemplo dos países desenvolvidos, tem se verificado uma redução significativa dessas infecções sistêmicas e das internações hospitalares de pacientes com AIDS. Essas reduções resultaram numa economia de 169 milhões de reais, com internações e de 14 milhões de reais, com o tratamento de infecções oportunistas, nos últimos 2 anos (Chequer et al., 2000).

Apesar das manifestações bucais relacionadas à infecção pelo HIV terem

sua importância reconhecida pela literatura internacional, a literatura nacional não fornece dados sobre alterações na incidência dessas manifestações ou sobre o custo-benefício da terapia anti-retroviral no seu tratamento.

2.3 História natural da infecção pelo HIV

A história natural da infecção pelo HIV pode ser dividida em 6 etapas: transmissão viral, infecção primária, soroconversão, infecção crônica assintomática, infecção sintomática, AIDS e infecção avançada.

O HV é transmitido por relações sexuais, contato com sangue contaminado e por exposição perinatal. Para infectar as células do sistema imune o HIV necessita ligar-se a receptores e co-receptores presentes nas membranas das células-alvo. A molécula CD4, que é encontrada em linfócitos T auxiliares, macrófagos, células de Langerhans e em células dendríticas, funciona como um receptor. O CCR5 e o CXCR4, que são receptores de quimiocinas presentes em células do sistema imunológico, atuam como co-receptores para o HIV, favorecendo a ligação entre o vírus e a membrana celular. O CXCR4 é um co-receptor para as cepas de HIV com tropismo para linfócitos T CD4+, enquanto o CCR5 atua como co-receptor para cepas com tropismo para macrófagos, sendo que a ausência de expressão ou alteração destes receptores dificulta a ligação do HIV à célula-alvo e, possivelmente, protege contra a infecção (Gallo et al., 1999).

Após a entrada e a fusão com as células-alvo os vírus migram em 2 dias, através de canalículos linfáticos, para os linfonodos regionais, a replicação viral tem inicio e os vírus são liberados na corrente sangüínea após 5 dias, disseminando-se para vários órgãos e outros linfonodos. A infecção primária ou aguda é caracterizada por manifestações clínicas relacionadas a replicação viral ou a ativação do sistema imune frente a entrada do HIV no organismo. Esse quadro clínico ocorre 2 a 4 semanas após a contaminação expressando

características clínicas inespecíficas como febre, linfadenopatia, cefaléia, mialgia, atralgia, anorexia, náusea, vômito, diarréia e exantema maculopapular eritematoso. Mas o curso é autolimitante e rápido, cessando em até 30 dias. A infecção primária sintomática de curso mais severo e duração superior a 14 dias tem sido relacionada a uma rápida progressão da doença. Os exames laboratoriais demonstram uma diminuição na contagem de células T CD4+, que geralmente é transitória, e alto nível de viremia do HIV (Bartlett, 1999).

A soroconversão do paciente só ocorre cerca de 3 meses após o contágio, antes desse período, os testes sorológicos, para a detecção de anticorpos anti-HIV, não conseguem diagnosticar o paciente infectado pelo vírus em decorrência da pequena quantidade de anticorpos produzida. Este período de "janela imunológica", geralmente não dura mais do que 6 meses, apesar de alguns relatos de casos de soroconversão ocorrendo após 3 anos da infecção inicial (Staprans & Feinberg, 1994).

Com a resolução do quadro de infecção primária e a soroconversão o paciente entra na fase de infecção assintomática. Esta fase pode durar de vários meses a alguns anos, sendo que o paciente apresenta-se clinicamente assintomático e, geralmente, não apresenta achados ao exame físico, exceto no caso de linfadenopatia persistente generalizada (LPG), que é definida como aumento de linfonodos em pelo menos dois sítios não-contíguos, exceto na região inguinal. Esta fase apresenta alta replicação viral com destruição diária de 109 linfócitos CD4. Identifica-se um processo de equilíbrio dinâmico no qual a morte das células é quase contrabalançada pela sua substituição. A meia-vida do HIV no plasma é de cerca de 6 horas sendo que aproximadamente 30% da carga viral

total é renovada diariamente enquanto que a renovação de linfócitos CD4 só atinge 6 a 7% de seu total no mesmo período. O paciente que antes da soroconversão apresentava uma contagem média de CD4 de 1000 céls/mm3 evidencia um declínio nessa população, atingindo 780céls/mm3 6 meses após a soroconversão e 670 céls/mm3 após 1 ano. Transcorrido o primeiro ano , a taxa de linfócitos CD4 decai em média de 30 a 90 céls/mm3 por ano (Bartlett, 1999).

O sistema imune começa a evidenciar a sua fragilidade frente ao HIV. A produção de anticorpos deixa de ser suficiente, permitindo que a replicação viral se torne mais acentuada e que, com isso, mais células CD4 sejam infectadas e destruídas pelo vírus (Schooley, 1995). Nesta fase, com a contagem absoluta de linfócitos T CD4+ numa faixa de 499 a 200 céls/mm3, algumas doenças oportunistas, como a candidíase bucal e a leucoplasia pilosa, e sintomas constitucionais como febre e diarréia (com duração superior a 1 mês) começam a aparecer, caracterizando o início da infecção sintomática pelo HIV (Staprans & Feinberg, 1994; Bartlett, 1999).

Apresentando contagem de linfócitos T CD4+ abaixo de 200 céls/mm3, ou doenças listadas na categoria C do sistema de classificação da infecção pelo HIV do Centers for Disease Control & Prevention (CDC) de 1992 (anexo 1), o paciente desenvolve definitivamente a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. O período compreendido entre a infecção inicial pelo HIV e o diagnóstico de AIDS é, em média, de 10 anos, sendo que, o paciente apresenta um diagnóstico clínico definidor de AIDS 12 - 18 meses após apresentar a contagem de linfócitos T CD4+ inferior a 200 céls/mm3 (média estimada em pacientes que não recebiam tratamento anti-retroviral) (Karon et al., 1992).

A infecção avançada é uma categoria que se aplica a pacientes com contagem de CD4 inferior a 50 céls/mm3. Estes pacientes têm uma expectativa de vida limitada.

Na deficiência generalizada da resposta imune é natural que todos os sistemas do corpo padeçam. O sistema estomatognático não é exceção. A depleção do sistema imune circulante reflete-se na imunidade celular da mucosa e, consequentemente, no aparecimento de infecções oportunistas na boca.

2.4 Manifestações bucais e a progressão da doença do HIV

A principal característica da infecção pelo HIV é a diminuição progressiva da imunidade celular e o conseqüente aparecimento de infecções oportunistas e neoplasias malignas. A cavidade bucal encontra-se entre os diversos órgãos e sistemas que podem ser afetados, apresentando uma ampla variedade de manifestações, como a candidíase, a leucoplasia pilosa, ulcerações da mucosa, eritema gengival linear, periodontite necrosante, sarcoma de Kaposi e linfoma não-Hodgkin, entre outras (Schiødt & Pindborg, 1987; Scully et al., 1991; Thompson et al., 1992; Pindborg, 1992; Ec-clearinghouse on oral problems related to HIV infection and WHO collaborating centre on oral manifestations of the immunodeficiency virus, 1993).

A Candidiase e a leucoplasia pilosa são as infecções mais estudadas, sendo suas presenças associadas ao avanço da infecção pelo HIV (Itin et al., 1993; Kolokotronis et al.,1994; Palmer et al., 1996).

Podem ser observados 4 tipos clínicos da candidíase: a pseudomembranosa, a eritematosa, a queilite angular e a leucoplásica (Nielsen et al., 1994). A candidíase pseudomembranosa pode aparecer no início da imunodepressão, quando a contagem de linfócitos T CD4+ varia entre 700 e 400 céls/mm3, sendo cada vez mais freqüente após o declínio da contagem abaixo de 300 céls/mm3 (Glick et al., 1994, McCarthy, 1992). Segundo Glick (1992) o aparecimento da candidíase pseudomembranosa está relacionado ao desenvolvimento de outras doenças oportunistas num período de 3 meses. Já Robinson et al. (1997) evidenciaram que a candidíase eritematosa, apesar de não ter o mesmo valor preditivo da pseudomembranosa, está fortemente associada ao hábito nocivo do tabagismo.

A Leucoplasia pilosa é o resultado da infecção local dos tecidos bucais pelo vírus Epstein- Barr (EBV) e clinicamente se apresenta como uma placa branca corrugada exibindo estrias verticais e, comumente encontrada na borda lateral da língua. Estudos demonstraram que sua presença indica uma taxa de progressão mais rápida da infecção pelo HIV e que os pacientes que a exibem, geralmente, têm um nível de linfócitos T CD4+ em torno de 200 céls/mm3 (Glick, 1992; Glick et al., 1994;Ravina et al., 1996).

A família dos herpesvírus é a que produz o maior número de infecções bucais, além do EBV, podem ser encontradas lesões causadas por citomegalovírus (CMV), pelo herpes simples tipo I e pelo vírus Varicella-Zóster. As ulcerações causadas por CMV são pouco freqüentes e a infecção por esse vírus geralmente está associada a uma contagem de CD4 inferior a 50 céls/mm3 e a uma espectativa de vida limitada (Heinic, 1993; Bartlett, 1999). O herpes simples e

o herpes zóster, apesar de serem, relativamente mais comuns, apresentam um quadro clínico mais severo que o usual, com lesões extensas e prolongadas (Pindborg, 1992).

As duas neoplasias malignas mais freqüentes em pacientes imunodeprimidos pelo HIV, também tiveram os herpesvírus envolvidos em sua etiologia. O sarcoma de Kaposi, que representa a neoplasia maligna de maior incidência e cuja ocorrência é condição indicadora de AIDS, teve sua etiologia associada a um novo vírus o HHV-8 (human herpesvirus 8), sendo que alguns autores listam essa manifestação entre as de origem infecciosa (Hanson et al., 1995). A segunda neoplasia maligna de maior incidência é o linfoma não-Hodgkin, que, recentemente, vem sendo associada a infecção pelo EBV (Sud et al, 1999; Fong et al., 2000).

Os problemas periodontais mais associados a imunodepressão causada pelo HIV são o eritema gengival linear e a periodontite necrosante, sendo seu diagnóstico clínico. O eritema gengival linear é caracterizado por uma mancha avermelhada que se restringe a gengiva marginal e que não apresenta sinais de inflamação ou associação com acúmulo de placa bacteriana. A periodontite necrosante é uma doença periodontal de rápida progressão e de difícil manejo, cuja principal característica é a necrose dos tecidos periodontais (tanto o periodonto de inserção quanto o de sustentação), com a presença de exsudato purulento e sintomatologia dolorosa importante. As manifestações gengivais e periodontais, como o eritema gengival linear e a periodontite necrosante, não possuem etiologia bem definida, mas a grande maioria dos trabalhos publicados evidencia que o perfil microbiológico é similar ao de pacientes normorreativos

portadores de periodontopatias, ainda que quantitativamente diferente. Os problemas periodontais no indivíduo imunodeprimido pelo HIV tendem a ser mais agressivos do que na população soronegativa, sendo que a freqüência de sua expressão clínica está relacionada ao aumento da imunodepressão (Rams et al., 1991; Yeung et al., 1993).

Outras infecções, menos comuns, também são responsáveis por manifestações clínicas; o condiloma acuminado, a histoplasmose, a criptococose, a paracoccidioidomicose, a tuberculose, a sífilis e infecções por Micobacterium avium intracellulare (Greenspan & Greenspan, 1991; Scully et al., 1991b; Eversole, 1992; Ec-clearinghouse on oral problems related to HIV infection and WHO collaborating centre on oral manifestations of the immunodeficiency virus, 1993; Piluso et al., 1996; Robinson et al., 1996). Não sendo descartada a possibilidade de co-infecção de um mesmo sítio por diferentes patógenos (Jones et al., 1992; Regezi et al., 1996).

As lesões bucais e peribucais são comuns nos pacientes infectados pelo HIV e vêm sendo estudadas e divulgadas há quase 20 anos. Os trabalhos mostram grande variedade nos resultados sobre as incidências dessas manifestações.

As tabelas 2.4, 2.5, e 2.6 resumem os achados de 11 estudos continentes que avaliaram a prevalência das manifestações bucais da infecção pelo HIV em diversos países. (Porter et al., 1989; Schulten et al., 1989; Moniaci et al., 1990; Laskaris et al., 1992; Laskaris et al., 1992; Gillespie & Mariño, 1993; Ceballos-Salobreña et al., 1996; Hodgson, 1997; Nittayananta & Chungpanich, 1997; Jonsson et al., 1998; Arendorf et al., 1998; Ranganathan et al., 2000).

TABELA 2.4 - Freqüência das manifestações bucais da infecção pelo HIV em países da África e Ásia (Nittayananta & Chungpanich, 1997; Hodgson, 1997; Arendorf et al., 1998; Jonsson et al., 1998; Ranganathan et al., 2000)

ZÂMBIA 1997 N=107 ÁFRICA DO SUL - 1998 N=600 ZIMBABUE 1998 N=100 INDIA- 2000 N=300 TAILÂNDIA 1997 N=124 Candidíase (25,2%) CPM (18,7%) CE (6,5%) Candidíase (37,8%) CPM (15,7%) CE (15,7%) QA (6,7%) Sarcoma de Kaposi (72%) Gengivite (47%) Candidíase (66%) CPM (53%) CE (25%) QA (6%) Sarcoma de Kaposi (8,4%) Leucoplasia pilosa (19,7%) Ulcerações (26%) Candidíase (46%) CPM (33%) CE (14%) QA (8%) CH (1%) Leucoplasia pilosa (13%) Leucoplasia pilosa (4,7%) Periodontopatia (8,5%) EGL (4,2%) PN (3,0%) GN (1,3%) Candidíase (22%) CPM (12%) CE (5%) QA (5%) Pigmentação da mucosa (23%) Ulcerações (11%) Herpes zóster (4%) Ulcerações (2,9%) Oteomielite (3%) Periodontite (9%) Doença periodontal (7%) Periodontopatia (3,7%) GUNA (2,8%) PN (0,3%) EGL (0%) Sarcoma de Kaposi (1,5%) Gengivite e carcinoma epidermóide (2%) Ulcerações (3%) Herpes simples (5%) Aumento de parótida (1,3%) Aumento de glândula salivar (0,8%) Gengivoesto matite herpética (1%) Leucoplasia pilosa (3%) Linfoma não-Hodgkin e histoplasmose (4%) Hiperpigmentaç ão da mucosa (0,8%) Eritema multiforme (2%) Herpes simples e linfoma não-Hodgkin (0,5%) Hiperplasia epitelial focal (0,4%)

CPM-candidíase pseudomembranosa; CE-candidíase eritematosa; QA-queilite angular; CH-candidíase hiperplásica; EGL- eritema gengival linear; PN-periodontite necrosante; N= número total de pacientes..

TABELA 2.5 - Freqüência das manifestações bucais da infecção pelo HIV em países da Europa (Porter et al., 1989; Schulten et al., 1989; Moniaci et al., 1990; Laskaris et al., 1992; Ceballos-Salobreña et al., 1996)

ESPANHA 1996 N=396 GRÉCIA 1992 N=160 ITÁLIA 1990 N=737 HOLANDA 1989 n=75 INGLATERRA 1989 N=44 Doença periodontal (78,28%) Candidíase (61%) CPM (31%) CE (16%) CH (4%) QA (11%) Candidíase (23,7%) Candidíase (52%) Candidíase (36,3%) Candidíase (65,65%) Leucoplasia pilosa (24%) Leucoplasia pilosa (9,9%) Leucoplasia pilosa e doença periodontal (16%) Doença periodontal (31,8%) Leucoplasia pilosa (16,16%) Periodontite-HIV (19%) Sarcoma de Kaposi (1,7%) Sarcoma de Kaposi (4%) Leucoplasia pilosa (15,9%) Herpes simples (5,30%) Sarcoma de Kaposi (12%) GUNA (0,7%) Sarcoma de Kaposi (2,2%) Sarcoma de Kaposi (2,27%) Gengivite necrosante (11%) Aftas (1,01%) Gengivite-HIV e aftas (4%) Linfoma não-Hodgkin, lesões de tuberculose na língua e ulcerações (0,25%) Herpes simples e condiloma acuminado (3%) Linfoma não-Hodgkin (1%)

CPM-candidíase pseudomembranosa; CE-candidíase eritematosa; QA-queilite angular; CH-candidíase hiperplásica; EGL- eritema gengival linear; PN-periodontite necrosante; N=número total de pacientes.

TABELA 2.6 - Freqüência das manifestações bucais da infecção pelo HIV em países das Américas (Gillespie & Mariño, 1993)

ARGENTINA BRASIL* CHILE MÉXICO EUA

Candidíase (40%) QA (5,6%) CPM (41,6%) CE (11,5%) QA (9,7%) Candidíase (46,6%) Com (26,6%) CE (20,0%) Candidíase (51,2%) CPM (16,0%) CE (35,2%) QA (16,0%) Candidíase (33%) CPM (18%) CE (8%) CH (7%) QA (12%) GUNA (24%) Leucoplasia pilosa (11,2%) Leucoplasia pilosa (20,0%) Leucoplasia pilosa (43,2%) Gengivite-HIV (21%) Herpes simples (12%) Sarcoma de Kaposi (8,2%) Sarcoma de Kaposi (13,3%) Xerostomia (6,4%) Leucoplasia pilosa (15%) Periodontite-HIV (9,6%) Ulcerações e periodontite-HIV (4,8%) Ulcerações e herpes simples (6,6%) Eritema (5,0%) Herpes simples e GUNA (9,0%) Leucoplasia pilosa e sarcoma de Kaposi (3,2%) Gengivite-HIV (1,5%) Ulcerações, periodontite e gengivite-HIV (4,0%) Periodontite HIV (8,0%) Ulcerações (2,4%) Herpes simples e GUNA (1,1%) Sarcoma de Kaposi (3,2%) Ulcerações e sarcoma de Kaposi (6,0%) Herpes simples (3,0%)

CPM-candidíase pseudomembranosa; CE-candidíase eritematosa; QA-queilite angular; CH-candidíase hiperplásica; EGL- eritema gengival linear; PN-periodontite necrosante; N=número total de pacientes.

*Arquivos da Unidade SIDA/AIDS da Divisão de Pesquisa da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro. 1990.

De forma geral, a maioria dos autores aponta a candidíase como a manifestação bucal de maior incidência, seguida pela leucoplasia pilosa. Diferente dos problemas periodontais, que também possuem expressão significativa em quase todos os países, o sarcoma de Kaposi é a manifestação oportunista que demonstra a maior variação de ocorrência, apresentando aumento expressivo

entre os países africanos (notadamente no Zimbabue) e baixa prevalência entre os europeus (Porter et al., 1989; Schulten et al., 1989; Moniaci et al., 1990; Laskaris et al., 1992; Ceballos-Salobreña et al., 1996; Hodgson, 1997; Nittayananta & Chungpanich, 1997; Jonsson et al., 1998; Arendorf et al., 1998; Ranganathan et al., 2000;).

A identificação das manifestações bucais relacionadas à infecção pelo HIV e sua associação com fatores imunológicos e virológicos, proporcionaram o desenvolvimento de avaliações do prognóstico e sobrevida dos pacientes infectados pelo HIV. O consenso internacional é atingido quando as manifestações bucais são relacionadas à imunidade do paciente. A literatura evidencia que a alteração no nível de CD4 é inversamente proporcional à freqüência de aparecimento das manifestações bucais e, o aparecimento de lesões, como a candidíase e a leucoplasia pilosa, está relacionado a um prognóstico pior e a aceleração no desenvolvimento da AIDS (Barr et al., 1992; Glick, 1992; Nielsen et al., 1994; Kolokotronis et al., 1994; Glick et al., 1994; Ravina et al., 1996; Husak et al., 1996; Greenspan, 1997; Rabeneck et al., 1997; Patton et al., 1998; Morgan et al., 1998)

Os padrões e as incidências dessas manifestações, assim como o curso e a sobrevida da infecção pelo HIV, também parecem ser afetados pelo sexo (Beatty & Broisman, 1995; Laine et al., 1998). A leucoplasia pilosa e o sarcoma de Kaposi apresentam uma incidência significativamente menor no sexo feminino (Shiboski et al., 1996; Schmidt-Westhausen et al., 1997; Shiboski, 1997; Schuman et al., 1998)

Com relação a possível influência da categoria de transmissão na ocorrência de manifestações bucais associadas a infecção pelo HIV, os dados da literatura apresentam-se escassos.

Lamster et al. (1994) encontraram predominância de lesões brancas na língua em pacientes homossexuais e de candidíase e eritema gengival linear em UDI.

Ficarra et al. (1994), num trabalho desenvolvido com 54 hemofílicos, relataram que a candidíase, seguida da leucoplasia pilosa eram as duas manifestações bucais mais freqüentes no grupo estudado. A leucoplasia pilosa e o sarcoma de Kaposi foram apontados, no início da epidemia, como lesões de maior ocorrência em HSH, mas, atualmente, encontramos referências sobre a alta incidência dessa neoplasia em heterossexuais. Hodgson (1997) e Jonsson et al. (1998), acreditaram que este fato pode ser explicado pela mudança no curso da epidemia.

Ramirez-Amador et al. (1998), diferentemente dos outros autores, dividiram os pacientes em três grupos: transmissão sexual, transfundidos e outras formas de transmissão parenteral (exposição ocupacional, UDI, doador de sangue pago e hemofílicos). Os autores encontraram uma prevalência maior de candidíase eritematosa em pacientes transfundidos e de ulcerações em pacientes que se infectaram por relações sexuais.

Os estudos existentes sobre cracterísticas bucais de crianças soropositivas para o HIV, avaliaram as manifestações oportunistas presentes, prevalência de cáries, índice CPOD e índice ceo.

No estudo realizado por Souza et al. (1996) foram avaliadas 50 crianças infectadas pelo HIV (grupo-caso) e 100 crianças normorreativas (grupo-controle). Após evidenciação de placa bacteriana com fucsina a 2%, registrado o Índice de Higiene Oral Simplificado de Greene e Vermilion (IHOS) e orientada a higiene oral dos pacientes, foram obtidos os índices ceo (dentes decíduos cariados, extraídos e obturados) e CPOD (dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) segundo critério da OMS de 1993. Os resultados foram submetidos ao teste estatístico "t" de Student para observações independentes. Os resultados demonstraram alta prevalência de cárie nas crianças do grupo-caso, tanto na dentição decídua quanto na permanente. Esses dados foram corroborados por Teles (1996) que avaliou 53 crianças infectadas pelo HIV e 103 crianças normorreativas. e por Boer (1999) em 38 crianças.

As manifestações oportunistas mais comuns, encontradas por Fonseca (1996) em 51 crianças e por Castro (1998) em 92 crianças, são a candidíase, o aumento de parótida, a gengivite, o herpes simples, o herpes zóster e a ulceração aftosa.

O eritema gengival linear e o aumento de parótida apresentam uma freqüência maior nas crianças do que nos adultos, em contrapartida, as neoplasias malignas, como o sarcoma de Kaposi e o linfoma não-Hodgkin, têm sua incidência diminuída no primeiro grupo. O aumento de parótida também parece estar associado com uma progressão mais lenta da doença e aumento na espectativa de vida (Leggott, 1992; Howell et al., 1996; Ramos-Gomez, 1997; Costa et al.; 1998; Wananukul, 1999)

A relação entre a idade do paciente e a doença do HIV, vem sendo utilizada como prognóstico independente da progressão da doença e está significativamente associada a uma sobrevida menor em pacientes mais velhos (Vella et al., 1995; Balslev et al., 1997). Pacientes com mais de 50 anos são mais suscetíveis a manifestações neurológicas e psiquiátricas e, apresentando um rápido declínio do CD4, as doenças oportunistas podem ser identificadas precocemente (Ship & Wolff, 1989; Lee et al., 1997; Ena et al., 1998; Chen et al., 1998).

Alguns autores demonstraram que o aumento na incidência de algumas manifestações oportunistas da imunodepressão causada pelo HIV pode estar relacionada ao hábito nocivo do tabagismo. Conley et al. (1996) demonstraram que os pacientes tabagistas não só apresentavam candidíase e leucoplasia pilosa antes que os não fumantes, como também exibiam aumento na incidência dessas doenças.

Com o início da terapia anti-retroviral altamente potente (HAART) alguns pesquisadores verificaram a redução acentuada na ocorrência de infecções oportunistas. Segundo Ledergerber et al. (1999), os processos oportunistas de natureza infecciosa diminuiram de 15,1 episódios por 100 pessoas-ano (nos 6 meses que antecederam o tratamento), para 7,7 nos 3 primeiros meses, 2,6 nos 6 meses seguintes e 2,2 por 100 pessoas-ano no período entre 9 e 15 meses. A prevalência das manifestações bucais também sofreu um decréscimo significativo com o advento da HAART.

A incidência de candidíase, leucoplasia pilosa e periodontite necrosante diminuíram, em contrapartida, os pacientes apresentaram aumento nas doenças

das glândulas salivares (Hoegl et al., 1998; Patton et al., 2000; Arribas et al., 2000). As neoplasias malignas também apresentaram decréscimo, sendo este maior para o sarcoma de Kaposi, e menor para linfomas não-Hodgkin (Dupin et al., 1999; Grulich, 2000).

Quando se utilizou o computador para acessar bancos de dados "on line" como a Biblioteca Brasileira de Odontologia (BBO), a Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LiLACS), o banco de dados bibliográficos da Universidade de São Paulo (DEDALUS) ou a literatura biomédica internacional (MEDLINE), poucas publicações nacionais, sobre a incidência das manifestações bucais relacionadas ao HIV, foram encontradas. No MEDLINE foram encontrados 213 publicações referentes ao Brasil, dentre estas, nenhuma referia-se a incidência de manifestações bucais. Apesar de ter apresentado 77 referências sobre HIV/AIDS, o DEDALUS também não possuía publicação em periódico sobre incidência de manifestações bucais. Na BBO foram encontradas 120 referências sobre HIV/AIDS e 7 trabalhos sobre a incidência de manifestações bucais, sendo que 5 (4 teses e 1 publicação em periódico), exclusivamente sobre crianças. Apenas 2 trabalhos brasileiros foram publicados em periódicos tendo como tema a análise da freqüência de manifestações bucais em pacientes com HIV/AIDS (Ferreira et al., 1999; Souza et al., 2000) (palavras chave: AIDS, HIV, manifestações bucais e epidemiologia).

Contando com cerca de 160 milhões de habitantes, o Brasil é um dos países mais populosos do mundo e assume um importante papel na epidemia causada pelo HIV. Ainda que as características epidemiológicas da transmissão do vírus sejam comparáveis aos padrões norte-americano e europeu, alguns

autores acreditam que o espectro clínico das infecções oportunistas parece estar mais próximo do reportado pela África e pelo Haiti (Moreira Júnior et al., 1993). Como a cavidade bucal é de fácil acesso para investigação clínica e diagnóstico, e as manifestações bucais do HIV/AIDS são muito comuns, o conhecimento da incidência dessas doenças no Brasil também pode representar um papel importante na determinação das características da epidemia no país.