INTRODUÇÃO PROGRAMA SELF

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O programa SELF é fundamentado na terapia cognitivo-compor-tamental, sendo fruto da experiência de utilização de diversas técnicas que resultaram num novo modelo que visa “aprendizagem e modificação de comportamento” em crianças e adolescentes com transtornos invasivos do desenvolvimento. Para a elaboração deste, foram necessários mais de vin-te anos de atuação com crianças, adolescenvin-tes e adultos com necessidades especiais.

O processo inicia com a avaliação diagnóstica, realizada em conjun-to com diversos profissionais, passando pela avaliação de desenvolvimenconjun-to, elaboração de Programação Terapêutica Individual, seleção de programa, para somente então ser iniciado o Programa de Atendimento. Cada etapa será descrita minuciosamente, com o objetivo de facilitar a compreensão e favorecer a introdução do Programa com novos alunos/clientes.

A necessidade de realizar um processo detalhado para a introdução do programa de atendimento visa adequá-lo ao máximo à demanda do cliente e de sua família. Uma seleção adequada vai minimizar problemas de comportamento, comunicação, reduzindo a frustração de todos os envolvi-dos no processo e aumentando as chances de sucesso.

Quando decidimos escrever este material, lembramos dos diversos cursos, seminários e congressos dos quais participamos, da sede dos profis-sionais em encontrar algum material que auxiliasse de maneira eficaz tan-to no processo diagnóstico como na escolha do tratamentan-to. Encontramos professores com um enorme desejo de trabalhar e auxiliar seus alunos, mas sem material que os guiasse eficientemente para este objetivo. Nos corre-dores, pais ansiosos em saber mais, buscando nestes eventos alguma dica

INTRODUÇÃO

PROGRAMA SELF

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ou proposta que os auxiliasse, não só nas Capitais, mas em suas Cidades de origem, onde nem sempre dispõem de recursos materiais e humanos. Algo com uma linguagem simples, mas com teoria e técnicas que possibilitem o desenvolvimento de um trabalho consistente.

Assim surgiu o ESPECTRO AUTISTA – O que é? O que fazer?, um material formatado com base na experiência de profissionais que têm a pretensão de auxiliar pais, professores e outros profissionais a encontrar, nesta área tão específica e complexa, algo a mais para ler, estudar e debater. Debater sempre, pois temos, todos, muito a aprender. E, por isto, estamos sempre recebendo e enviando e-mails a todos aqueles que nos procuram, seja para concordar, discordar, ou apenas trocar informações que nos fa-çam sempre pensar e, a cada dia, aprender um pouco mais.

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Maria Helena Jansen de Mello Keinert

A primeira etapa deste processo ocorre muitas vezes no parque de diversões ou na pracinha perto de casa. É quando os pais levam seus filhos para brincar, e começam a perceber que há algo de diferente, que a criança não está se desenvolvendo igual às outras. Parece não se envolver, não “que-rer” se aproximar das outras crianças, ou não fala como as outras, ou ainda, brinca de um jeito diferente da maioria das crianças de sua idade. Este é, para muitos pais, o ponto de partida para uma busca de explicações, come-çando muitas vezes pelo Pediatra. Em outras situações, os pais percebem que há algo “no ar”, mas aguardam mais um pouco, matriculam a criança na Escola na expectativa de que imite e aprenda os comportamentos esperados com as outras crianças. Via-de-regra, estas observações feitas pelos pais aca-bam sendo concretizadas pela Escola, que percebe que aquela criança preci-sa de uma atenção especial, de que apresenta comportamentos diferentes do padrão ou ainda, de que seu desenvolvimento não está de acordo com o es-perado para a faixa etária em que se encontra. A partir destas constatações, normalmente a visita ao Pediatra é agendada, para discutir tais observações, que para um profissional preparado, indicarão a necessidade de aprofundar a investigação. Os encaminhamentos mais comuns (e corretos) serão para a realização de avaliações com Neuropediatra e Psicólogo, para avaliação diagnóstica. Outros profissionais poderão ser envolvidos neste processo, como Fonoaudiólogo, Pegagogo e Fisioterapeuta, se necessário.

Para os pais é sempre doloroso iniciar esta busca, pois a simples constatação de que algo não vai bem gera alto nível de ansiedade, principal-mente quando o Pediatra, que é normalprincipal-mente a pessoa de maior confiança dos pais, concorda que há algo a ser investigado.

CAPÍTULO I

DIAGNÓSTICO

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A consulta com o Neuropediatra é um momento difícil, pois este será, provavelmente, o primeiro profissional a diagnosticar o quadro, po-dendo utilizar diversas nomenclaturas: T.I.D. (Transtorno Invasivo do De-senvolvimento), Distúrbio Global do Desenvolvimento, Autismo, Pautas de Autismo, Asperger, ou, como preferimos usar ESPECTRO AUTISTA.

Às vezes esta primeira consulta é com o Psicólogo, que também poderá emitir o diagnóstico, utilizando as mesmas nomenclaturas acima.

Existem algumas crianças que apresentam desenvolvimento dentro ou muito próximo ao esperado para a idade, mas que em algum momento até os trinta e seis meses, apresentam alterações no comportamento, na fala e/ou nas atividades, despertando a mesma dúvida e preocupação nos pais, já descrita, sendo então encaminhadas para os processos de avaliação.

Em muitos casos, infelizmente, os pais demonstram dificuldade em lidar com tal diagnóstico, e passam a procurar outros profissionais, na ex-pectativa de receber outro posicionamento, o que retarda o início do trata-mento. Algumas vezes procuram apenas um tratamento terapêutico geral, não específico para a necessidade da criança, ou a matriculam na Escola, como já foi citado, com o objetivo de solucionar a dificuldade apenas com a estimulação oferecida no ensino regular, o que não se mostrará eficaz.

Os critérios diagnósticos para cada terminologia citada acima se-rão descritos a seguir. É importante ressaltar que na nova classificação do DSM-V, a ser editada em 2013, os diagnósticos de Síndrome de Asperger, Transtorno Desintegrativo e Transtorno Invasivo do Desenvolvimento Sem Outra Especificação, não mais estarão presentes.

CLASSIFICAÇÃO DE TRANSTORNOS MENTAIS E DE COMPORTAMENTO DA CID-10

Organização Mundial de Saúde – 1992

F84 – Transtornos Invasivos do Desenvolvimento

Esse grupo de transtornos é caracterizado por anormalidades qua-litativas em interações sociais recíprocas e em padrões de comunicação e

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por um repertório de interesses e atividades restrito, estereotipado e repe-titivo. Essas anormalidades qualitativas são um aspecto invasivo do fun-cionamento do indivíduo em todas as situações, embora possam variar em grau. Na maioria dos casos, o desenvolvimento é anormal desde a infância e, com apenas poucas exceções, as condições se manifestam nos primei-ros cinco anos de vida. É usual, mas não invariável, haver algum grau de comprometimento cognitivo, mas os transtornos são definidos em termos de comportamento que é desviado em relação à idade mental (seja o indi-víduo retardado ou não). Há algum desacordo quanto à subdivisão desse grupo global de transtornos invasivos do desenvolvimento.

Em alguns casos, os transtornos estão associados, e presumivel-mente decorrentes a alguma condição médica, entre elas: rubéola congê-nita, esclerose tuberosa, anomalia do cromossoma X. O diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista deve ser formulado, independentemente das condições médicas associadas, que devem ser diagnosticadas separa-damente.

F84.0 – Autismo infantil

Um transtorno invasivo do desenvolvimento definido pela presen-ça de desenvolvimento anormal e/ou comprometido que se manifesta antes da idade de 3 anos e pelo tipo característico de desenvolvimento anormal em todas as três áreas de interação social, comunicação e comportamento restrito e repetitivo. O transtorno ocorre em garotos três ou quatro vezes mais frequentemente que em meninas.

Diretrizes Diagnósticas

Em geral, não há um período prévio de desenvolvimento inequivo-camente normal, mas, se há, anormalidades se tornam aparentes antes da idade de 3 anos. Há sempre comprometimentos qualitativos na interação social recíproca. Tais comprometimentos são observados através de indi-cadores socioemocionais, como demonstrada por uma falta de respostas para as emoções de outras pessoas e/ou falta de modulação do compor-tamento, de acordo com o contexto social; uso insatisfatório de sinais so-ciais e uma fraca integração dos comportamentos soso-ciais, emocionais e de

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comunicação e, especialmente, uma falta de reciprocidade socioemocio-nal. Similarmente, déficits qualitativos na comunicação são universais. São observáveis na falta de uso social de quaisquer habilidades de linguagem que estejam presentes; comprometimento em brincadeiras de faz-de-conta e jogos sociais de imitação; pouca sincronia e falta de reciprocidade no in-tercâmbio de conversação; pouca flexibilidade na expressão da linguagem e uma relativa ausência de criatividade e fantasia nos processos de pensa-mento; falta de resposta emocional às iniciativas verbais e não verbais de outras pessoas; uso comprometido de variações na cadência ou uma falta similar de gestos concomitantes para dar ênfase ou ajuda na significação falada.

A condição é também caracterizada por padrões de comportamen-to, interesses e atividades restritos, repetitivos e estereotipados. Existe uma tendência a impor rigidez e rotina a uma ampla série de aspectos do fun-cionamento diário; isto se aplica tanto a atividades novas como a hábitos familiares e a padrões de brincadeiras. Particularmente na primeira infân-cia, pode haver vinculação específica a objetos incomuns, tipicamente não macios. A criança pode insistir na realização de rotinas particulares e em rituais de caráter não funcional; pode haver preocupações estereotipadas com interesses tais como datas, itinerários ou horários; frequentemente há estereotipias motoras; um interesse específico em elementos não funcionais de objetos (tais como seu cheiro ou tato) é comum e pode haver resistência a mudanças na rotina ou em detalhes do meio ambiente pessoal (tais como movimentações de ornamentos ou móveis da casa).

Em adição a esses aspectos diagnósticos específicos, é frequente a criança com autismo mostrar uma série de outros problemas não específi-cos tais como medo/fobias, perturbações de sono e alimentação, ataques de birra e agressão. Comportamentos de autolesão (p. ex.: morder o punho) são relativamente comuns, especialmente quando há retardo mental asso-ciado. A maioria dos indivíduos com autismo carece de espontaneidade, iniciativa e criatividade na organização de seu tempo de lazer e tem dificul-dade em aplicar conceitualizações em decisões no trabalho (mesmo quando as tarefas em si estão à altura de sua capacidade). A manifestação especí-fica dos déficits característicos do autismo muda à medida que as crianças crescem, mas os déficits continuam através da vida adulta com um padrão

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amplamente similar de problemas na socialização, comunicação e padrões de interesse. As anormalidades do desenvolvimento devem estar presentes nos primeiros 3 anos para que o diagnóstico seja feito, mas a síndrome pode ser diagnosticada em todos os grupos etários.

Todos os níveis de Q.I. podem ocorrer em associação com o autis-mo, mas nos estudos atuais os relatos estimam em 25% dos casos diagnos-ticados. Inclui: • transtorno autista • autismo infantil • psicose infantil • síndrome de Kanner

Diagnóstico diferencial. À parte outras variedades de transtorno invasivo do desenvolvimento, é importante considerar transtorno especí-fico do desenvolvimento da linguagem receptiva (F80.2) com problemas socioemocionais secundários; transtorno reativo de vinculação (F94.1) ou transtorno de vinculação com desinibição (F94.2); retardo mental (F70 – F79) com algum transtorno emocional/de comportamento associado; es-quizofrenia (F20._ ) de início inusualmente precoce e síndrome de Rett (F84.2).

F84.1 – Autismo Atípico

Um transtorno invasivo do desenvolvimento que difere do autismo em termos ou idade de início ou falha em preencher todos os três con-juntos de critérios diagnósticos. Assim, o desenvolvimento anormal e/ou comprometido se manifesta pela primeira vez apenas depois da idade de 3 anos e/ou há anormalidades demonstráveis insuficientes em uma ou duas das três áreas de psicopatologia requeridas para o diagnóstico de autismo (a saber, interações sociais recíprocas, comunicação e comportamento res-trito, estereotipado e repetitivo), a despeito de anormalidades característi-cas em outra(s) área(s). O autismo atípico surge mais frequentemente em indivíduos profundamente retardados, cujo nível muito baixo de funciona-mento oferece pouca oportunidade de exibir comportafunciona-mentos desviados específicos, requeridos para o diagnóstico de autismo; ele também ocorre

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em indivíduos com um grave transtorno específico do desenvolvimento da linguagem receptiva. O autismo atípico, então, constitui uma condição significativamente separada do autismo.

Inclui:

• psicose atípica da infância

• retardo mental com aspectos autistas

F84.2 – Síndrome de Rett

A Síndrome de Rett é uma desordem neurológica de causa genética recentemente descoberta, envolvendo mutações, geralmente esporádicas, do gene conhecido como MecP2. Em função desta descoberta, esta Síndro-me não será descrita neste capítulo.

F84.3 – Outro transtorno desintegrativo da infância

Um transtorno invasivo do desenvolvimento que é definido por um período de desenvolvimento normal antes do início e por uma perda definitiva, no curso de poucos meses, de habilidades previamente adquiri-das em pelo menos várias áreas do desenvolvimento, junto com o início de anormalidades características do funcionamento social, comunicativo e do comportamento. Muitas vezes há um período prodrômico de doença vaga; a criança se torna irrequieta, irritável, ansiosa e hiperativa. Isso é seguido por empobrecimento e então perda da fala e da linguagem, acompanhado por desintegração do comportamento. Em alguns casos, a perda de habi-lidades é persistentemente progressiva (em geral quando o transtorno está associado a uma condição neurológica progressiva diagnosticável), mas mais frequentemente o declínio que ocorre em um período de alguns me-ses é seguido por um platô e então por uma melhora limitada. O prognós-tico é usualmente muito pobre e a maioria dos indivíduos evolui para um retardo mental grave. Há incerteza sobre a extensão na qual esta condição difere do autismo. Em alguns casos, o transtorno pode ser demonstrado como decorrente de alguma encefalopatia associada, mas o diagnóstico deve ser feito pelos aspectos comportamentais. Qualquer condição neuro-lógica associada deve ser codificada separadamente.

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O diagnóstico é baseado em um desenvolvimento aparentemente normal até a idade de pelo menos 2 anos, seguido por uma perda defini-tiva de habilidades previamente adquiridas; isso é acompanhado por um funcionamento social qualitativamente anormal. É comum haver uma pro-funda regressão ou perda da linguagem, uma regressão no nível de brinca-deiras, habilidades sociais e comportamento adaptativo e muitas vezes uma perda de controle intestinal ou vesical, algumas vezes com uma deteriora-ção do controle motor. Tipicamente, isso é acompanhado por uma perda geral do interesse pelo ambiente, por maneirismos motores repetitivos e estereotipados e por um comprometimento do tipo autista da interação so-cial e da comunicação. Em alguns aspectos, a síndrome lembra a demência na vida adulta, mas difere em três aspectos-chave: não há em geral nenhu-ma evidência de qualquer lesão ou doença orgânica identificável (embora uma disfunção cerebral orgânica de algum tipo seja usualmente inferida); a perda de habilidades pode ser seguida por algum grau de recuperação e o comprometimento na socialização e comunicação tem qualidades desvia-das mais típicas de autismo do que de declínio intelectual. Por estas razões, a síndrome está incluída aqui ao invés de sob F00 – F09.

Inclui: • demência infantil • psicose desintegrativa • síndrome de Heller • psicose simbiótica Exclui:

• afasia adquirida com epilepsia (F80.3) • mutismo eletivo (F94.0)

• esquizofrenia (F20.-)

F84.4 – Transtorno de hiperatividade associado a retardo mental e movimentos estereotipados

Esse é um transtorno mal definido de validade nosológica incerta. A categoria é incluída aqui por causa da evidência de que crianças com

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retardo mental grave (QI abaixo de 50) que apresentam problemas maiores de hiperatividade e desatenção, assiduamente mostram movimentos este-reotipados; tais crianças tendem a não se beneficiar com drogas estimulan-tes (ao contrário daquelas com QI na faixa normal) e podem exibir uma reação disfórica grave (às vezes com retardo psicomotor) quando tomam estimulantes; na adolescência, a hiperatividade tende a ser substituída por hipoatividade (um padrão que não é usual em crianças hipercinéticas com inteligência normal). É também comum a síndrome estar associada a uma variedade de atrasos do desenvolvimento, sejam específicos ou globais.

A extensão na qual o padrão de comportamento é uma função de baixo QI ou de lesão cerebral orgânica não é conhecida, nem está claro se os transtornos em crianças com retardo mental moderado, que exibem a síndrome hipercinética, seriam melhor classificados aqui ou sob F90.-; no presente momento eles são incluídos em F90.-.

O diagnóstico depende da combinação de hiperatividade grave e inapropriada ao desenvolvimento, estereotipias motoras e retardo mental grave; todos os três devem estar presentes para o diagnóstico. Se os crité-rios diagnósticos para F84.0, F84.1 ou F84.2 são satisfeitos, aquela condi-ção deve ser diagnosticada ao invés desta.

F84.5 – Síndrome de Asperger

Um transtorno de validade nosológica incerta, caracterizado pelo mesmo tipo de anormalidades qualitativas de interação social recíproca que tipifica o autismo, junto com um repertório de interesses e atividades restrito, estereotipado e repetitivo. O transtorno difere do autismo prima-riamente por não haver nenhum atraso ou retardo global do desenvolvi-mento cognitivo ou de linguagem. A maioria dos indivíduos é de inteli-gência global normal, mas é comum que seja marcadamente desajeitada; a condição ocorre predominantemente em meninos (em uma proporção de cerca de oito garotos para uma menina). Parece altamente provável que pelo menos alguns casos representem variedades leves de autismo, mas é incerto se é assim para todos. Há uma forte tendência para que as

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anormalidades persistam na adolescência e na vida adulta e parece que elas representam características individuais que não são grandemente afetadas por influências ambientais. Episódios psicóticos ocasionalmente ocorrem no começo da vida adulta.

O diagnóstico é baseado na combinação de uma falta de qualquer atraso global clinicamente significativo no desenvolvimento da linguagem ou cognitivo, como com o autismo, a presença de deficiências qualitati-vas na interação social recíproca e padrões de comportamento, interesses e atividades restritos, repetitivos e estereotipados. Pode haver ou não pro-blemas de comunicação similares àqueles associados ao autismo, mas um retardo significativo de linguagem excluiria o diagnóstico.

Inclui:

• psicopatia autista

• transtorno esquizoide da infância Exclui:

• transtorno de personalidade anancástica (F60.5) • transtornos de vinculação na infância (F94.1, F94.2) • transtorno obsessivo-compulsivo (F42.-)

• transtorno esquizotípico (F21) • esquizofrenia simples (F20.6)

F84.8 – Outros transtornos invasivos do desenvolvimento F84.9 – Transtorno invasivo do desenvolvimento, não especificado

Essa é uma categoria diagnóstica residual que deve ser usada para transtornos os quais se encaixam na descrição geral para transtornos inva-sivos do desenvolvimento, nos quais uma falta de informações adequadas ou achados contraditórios indicam que os critérios para qualquer dos ou-tros códigos F84 não podem ser satisfeitos.

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MANUAL DIAGNÓSTICO E ESTATÍSTICO DE TRANSTORNOS MENTAIS DSM-IV

Associação Americana de Psiquiatria – 1994

Transtornos Invasivos do Desenvolvimento

Os Transtornos Invasivos do Desenvolvimento caracterizam-se por prejuízo severo e invasivo em diversas áreas do desenvolvimento: ha-bilidades de interação social recíproca, haha-bilidades de comunicação, ou presença de comportamento, interesses e atividades estereotipados. Os prejuízos qualitativos que definem essas condições representam um des-vio acentuado em relação ao nível de desenvolvimento ou idade mental do indivíduo. Essa seção abarca Transtorno Autista, Transtorno de Rett (que não será abordado – vide explicação abaixo), Transtorno Desintegrativo da Infância, Transtorno de Asperger e Transtorno Invasivo do Desenvol-vimento Sem Outra Especificação. Esses transtornos em geral se manifes-tam nos primeiros anos de vida e frequentemente estão associados a algum grau de Retardo Mental, que, se presente deve ser codificado no Eixo II. Os Transtornos Invasivos do Desenvolvimento são observados, por vezes, com um grupo de várias outras condições médicas gerais (p. ex., anormalidades cromossômicas, infecções congênitas e anormalidades estruturais do siste-ma nervoso central). Caso essas condições estejam presentes, elas devem ser registradas no Eixo III. Embora termos como “psicose” e “esquizofrenia da infância” já tenham sido usados com referência a indivíduos com essas condições, evidências consideráveis sugerem que os Transtornos Invasivos do Desenvolvimento são distintos da Esquizofrenia (entretanto, um indiví-duo com Transtorno Invasivo do Desenvolvimento ocasionalmente pode, mais tarde, desenvolver Esquizofrenia).

299.00 – Transtorno Autista

Características Diagnósticas

As características essenciais do Transtorno Autista são a presen-ça de um desenvolvimento acentuadamente anormal ou prejudicado na

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interação social e comunicação e um repertório marcantemente restrito de atividades e interesses. As manifestações do transtorno variam imensa-mente, dependendo do nível de desenvolvimento e idade cronológica do indivíduo. O Transtorno Autista é chamado, ocasionalmente, de autismo infantil precoce, autismo da infância ou autismo de Kanner.

O prejuízo na interação social recíproca é amplo e persistente. Pode haver um prejuízo marcante no uso de múltiplos comportamentos não ver-bais (p.ex., contato visual direto, expressão facial, posturais e gestos corpo-rais) que regulam a interação social e a comunicação (critério A1a). Pode haver um fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares que sejam apropriados ao nível de desenvolvimento (Critério A1b), os quais assumem diferentes formas, em diferentes idades. Os indivíduos mais jo-vens podem demonstrar pouco ou nenhum interesse pelo estabelecimento de amizades; os mais velhos podem ter interesse por amizades, mas não compreendem as convenções da interação social. Pode ocorrer uma falta de busca espontânea pelo prazer compartilhado, interesses ou realizações com outras pessoas (p. ex., não mostrar, trazer ou apontar objetos que con-sideram interessantes) (Critério A1c). Uma falta de reciprocidade social ou emocional pode estar presente (p. ex., não participa ativamente de jogos ou brincadeiras sociais simples, preferindo atividades solitárias, ou envolve os outros em atividades apenas como instrumentos ou auxílios “mecânicos”) (Critério A1d). Frequentemente a conscientização da existência dos outros pelo indivíduo encontra-se bastante prejudicada. Os indivíduos com este transtorno podem ignorar as outras crianças (incluindo os irmãos), podem não ter a ideia das necessidades dos outros, ou não perceber o sofrimento de outra pessoa.

O prejuízo na comunicação também é marcante e persistente, afe-tando as habilidades tanto verbais quanto não verbais. Pode haver atraso ou falta total de desenvolvimento da linguagem falada (Critério A2a). Em indivíduos que chegam a falar, pode haver um acentuado prejuízo na ca-pacidade de iniciar ou manter uma comunicação (Critério A2b), um uso estereotipado e repetitivo da linguagem ou uma linguagem idiossincrática (Critério A2c). Além disso, podem estar ausentes os jogos variados e es-pontâneos de faz-de-conta ou de imitação social apropriada ao nível de desenvolvimento (Critério A2d). Quando a fala chega a se desenvolver,

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o timbre, a entonação, a velocidade, o ritmo ou a ênfase podem ser anor-mais (p. ex., o tom de voz pode ser monótono ou elevar-se de modo in-terrogativo ao final de frases afirmativas). As estruturas gramaticais são frequentemente imaturas e incluem o uso repetitivo e estereotipado da linguagem (p. ex., repetição de palavras ou frases, independentemente do significado; repetição de comerciais ou jingles) ou uma linguagem meta-fórica (isto é, uma linguagem que apenas pode ser entendida claramente pelas pessoas familiarizadas com o estilo de comunicação do indivíduo). Uma perturbação na compreensão da linguagem pode ser evidenciada por uma incapacidade de entender perguntas, orientações ou piadas simples. As brincadeiras imaginativas em geral estão ausentes ou apresentam pre-juízo acentuado. Esses indivíduos tendem a não se envolver nos jogos de imitação ou rotinas simples da infância, ou fazem-no fora de contexto ou de um modo mecânico.

Os indivíduos com Transtorno Autista têm padrões restritos, re-petitivos e estereotipados de comportamento, interesses e atividades. Pode existir uma preocupação total com um ou mais padrões estereotipados e restritos de interesses, anormais em intensidade ou foco (Critério A3a); uma adesão aparentemente inflexível a rotinas ou rituais específicos e não funcionais (Critério A3b); maneirismos motores estereotipados e repetiti-vos (Critério A3c); ou uma preocupação persistente com partes de objetos (Critério A3d). Os indivíduos com Transtorno Autista apresentam uma faixa acentuadamente restrita de interesses e com frequência se preocupam com um interesse limitado (p. ex., acumular fatos sobre metereologia ou estatísticas esportivas). Eles podem enfileirar um número exato de brin-quedos da mesma maneira ou imitar vezes sem conta a ação de um ator de televisão. Podem insistir na mesmice e manifestar resistência e sofrimento frente a mudanças triviais (p. ex., uma criança mais jovem pode ter uma reação catastrófica a uma pequena alteração no ambiente, tal como a co-locação de cortinas novas ou uma mudança no local da mesa de jantar). Existe, com frequência, um interesse por rotinas ou rituais não funcionais ou uma insistência irracional em seguir rotinas (p. ex., percorrer exata-mente o mesmo caminho para a escola, todos os dias). Os movimentos corporais estereotipados envolvem as mãos (bater palmas, estalar os dedos) ou todo o corpo (balançar-se, inclinar abruptamente ou oscilar o corpo).

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Anormalidades de postura (p. ex., caminhar na ponta dos pés, movimen-tos estranhos das mãos e posturas corporais) podem estar presentes. Esses indivíduos apresentam uma preocupação persistente com partes de obje-tos (botões, partes do corpo). Também pode haver uma fascinação com o movimento em geral (p. ex., as rodinhas dos brinquedos em movimento, o abrir e fechar de portas, ventiladores ou outros objetos com movimento giratório rápido). O indivíduo pode apegar-se intensamente a algum objeto inanimado (p. ex., um pedaço de barbante ou uma faixa elástica).

A perturbação deve ser manifestada por atrasos ou funcionamento anormal em pelo menos uma das seguintes áreas antes dos 3 anos de ida-de: interação social, linguagem usada para a comunicação social, ou jogos simbólicos ou imaginativos (Critério B). Não existe, em geral, um período de desenvolvimento inequivocamente normal, embora 1 ou 2 anos de de-senvolvimento relativamente normal sejam relatados em alguns exemplos. Os relatos dos pais de algum tipo de regressão na linguagem ocorrem em até 30% dos casos, geralmente manifestada pela cessação da fala após a criança ter adquirido de 5 a 10 palavras. Por definição, se houver um perí-odo de desenvolvimento normal, ele não pode estender-se além dos 3 anos de idade. A perturbação não deve ser melhor explicada pelo Transtorno de Rett (ler explicação abaixo) ou Transtorno Desintegrativo da Infância (Critério C).

Obs.: A Síndrome de Rett é uma desordem neurológica de causa

genética recentemente descoberta, envolvendo mutações, geralmente es-porádicas, do gene conhecido como MecP2. Em função desta descoberta, esta Síndrome não será abordada neste capítulo.

Características e Transtornos Associados

Características descritivas e transtornos mentais associados. Na maioria dos casos, existe um diagnóstico associado de Retardo Mental, em geral na faixa moderada (QI de 35-50). Aproximadamente 25% das crianças com Transtorno Autista funcionam em um nível retardado. Pode haver anormalidades no desenvolvimento das habilidades cognitivas. O perfil destas costuma ser irregular, independentemente do nível geral de inteligência (p. ex., uma menina de 4 anos e meio com Transtorno Autista pode ser capaz de ler, isto é, apresenta hiperlexia). Em muitas crianças de

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funcionamento superior com Transtorno Autista, o nível de linguagem re-ceptiva (isto é, compreensão da linguagem) está abaixo daquele da lingua-gem expressiva (p. ex., vocabulário). Os indivíduos com Transtorno Autis-ta podem apresenAutis-tar uma gama de sintomas comporAutis-tamenAutis-tais, incluindo hiperatividade, desatenção, impulsividade, agressividade, comportamentos autoagressivos e, particularmente em crianças mais jovens, acessos de rai-va. Respostas incomuns a estímulos sensoriais (p. ex., alto limiar para a dor, hipersensibilidade aos sons ou a ser tocado, reações exageradas à luz ou a odores, fascinação por certos estímulos) podem ser observadas. Pode haver anormalidades na alimentação (p. ex., limitação a poucos alimen-tos na dieta, Pica1_{) ou no sono (p. ex., despertares noturnos com balanço}

do corpo). Anormalidades do humor ou afeto (p. ex., risadinhas ou choro sem qualquer razão visível, uma aparente ausência de reação emocional) podem estar presentes. Pode haver ausência de medo em reação a perigos reais e temor excessivo em resposta a objetos inofensivos. Uma variedade de comportamentos autolesivos pode estar presente (p. ex., bater a cabeça ou morder os dedos, mãos ou pulsos). Na adolescência e início da idade adulta, os indivíduos com Transtorno Autista que tem capacidade intelec-tual para o insight podem tornar-se deprimidos em resposta à percepção de seu sério comprometimento.

Achados laboratoriais associados. Quando o Transtorno Autis-ta está associado com uma condição médica geral, observam-se achados laboratoriais consistentes com a mesma. Existem relatos de diferenças de grupo com respeito a medições da atividade serotonérgica, mas essas não são diagnósticas para Transtorno Autista. Os estudos de imagens podem ser anormais em alguns casos, mas nenhum padrão específico foi clara-mente identificado. Anormalidades ao EEG são comuns, mesmo na ausên-cia de transtornos convulsivos.

Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas. Vá-rios sintomas ou sinais neurológicos inespecíficos podem ser observados (p. ex., reflexos primitivos, atraso no desenvolvimento da lateralidade ma-nual) no Transtorno Autista. A condição por vezes é observada em associa-ção com uma condiassocia-ção neurológica ou outra condiassocia-ção médica geral (p. ex.,

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encefalite, fenilcetonúria, esclerose tuberosa, síndrome do X frágil, anóxia durante o parto, rubéola materna). Convulsões podem desenvolver-se (par-ticularmente na adolescência) em até 25% dos casos. Quando outras condi-ções médicas gerais estão presentes, estas podem ser registradas no Eixo III.

Características Específicas a Idade e ao Gênero

A natureza do prejuízo na interação social pode mudar ao longo do tempo, no Transtorno Autista, podendo variar dependendo do nível de desenvolvimento do indivíduo. Em bebês pode-se perceber a ausên-cia de aninhamento, uma indiferença ou aversão à afeição ou contato físico, falta de contato visual direto, de respostas faciais ou de sorrisos sociais e uma ausência de resposta à voz dos pais. Como resultado, estes podem preocupar-se inicialmente, com a possibilidade de a criança ser surda. As crianças pequenas com o transtorno podem tratar os adultos como se pudessem ser trocados por outros ou podem agarrar-se me-canicamente a uma pessoa específica. Ao longo do desenvolvimento a criança pode deixar-se envolver passivamente em interações sociais e até mesmo interessar-se pela interação social. Entretanto, mesmo nes-ses casos, ela tende a tratar as outras pessoas de maneira incomum (p. ex., esperar que as outras pessoas respondam a perguntas ritualizadas de maneira específica, ter pouco senso das limitações alheias e invasi-vidade imprópria na interação social). Em indivíduos mais velhos, as tarefas envolvendo memória de longo prazo (p. ex., horários de trens, datas históricas, fórmulas químicas ou recordação exata das letras de canções ouvidas há anos) podem ser excelentes, mas as informações tendem a ser repetidas vezes sem conta, não importando sua adequação ao contexto social. As taxas para o transtorno são quatro a cinco vezes superiores para o sexo masculino. Os indivíduos do sexo feminino com o transtorno estão mais propensos, entretanto, a apresentar um Retardo Mental mais severo.

Prevalência

Os estudos epidemiológicos sugerem taxas de Transtorno Autista de 2-3 casos por 10.000 indivíduos.

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Curso

Por definição, o início do Transtorno Autista ocorre antes dos 3 anos de idade. Em alguns casos, os pais relatam sua preocupação com a criança desde o nascimento desta ou logo após, em vista de sua falta de interesse pela interação social. As manifestações do transtorno na primeira infância são mais sutis e mais difíceis de definir do que aquelas vistas após os 2 anos. Em uns poucos casos, a criança pode ter-se desenvolvido nor-malmente durante o primeiro ano (ou até mesmo durante os dois primeiros anos) de vida. O Transtorno Autista segue um curso contínuo. Em crianças em idade escolar e adolescentes, é comum haver progressos no desenvolvi-mento em algumas áreas (p. ex., audesenvolvi-mento do interesse pelo funcionadesenvolvi-mento social à medida que a criança chega à idade escolar). Alguns indivíduos se deterioram em termos comportamentais durante a adolescência, enquanto outros melhoram. As habilidades de linguagem (p. ex., presença de fala comunicativa) e o nível intelectual geral são os mais poderosos fatores rela-cionados ao prognóstico final. Em cerca de um terço dos casos, algum grau de independência parcial é possível. Os adultos com Transtorno Autista com o mais alto nível de funcionamento tipicamente continuam apresen-tando problemas na interação social e comunicação, juntamente com inte-resses e atividades acentuadamente restritos.

Padrão Familiar

O risco para Transtorno Autista é maior entre irmãos de indivíduos com o transtorno.

Diagnóstico Diferencial

Períodos de regressão podem ser observados no desenvolvimento normal, porém não são tão severos nem tão prolongados quanto no Trans-torno Autista, que deve ser diferenciado de outros TransTrans-tornos Invasivos do Desenvolvimento. O Transtorno de Rett difere do Transtorno Autista (ver observação abaixo). O Transtorno Autista difere do Transtorno De-sintegrativo da Infância, que tem um padrão distinto de regressão seguin-do-se a pelo menos 2 anos de desenvolvimento normal. No Transtorno

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Autista, as anormalidades do desenvolvimento geralmente são percebidas já no primeiro ano de vida. Quando não se dispõe de informações sobre o desenvolvimento inicial ou quando não é possível documentar o período exigido de desenvolvimento normal, deve-se fazer o diagnóstico de torno Autista. O Transtorno de Asperger pode ser diferenciado do Trans-torno Autista pela ausência de atraso no desenvolvimento da linguagem. O Transtorno de Asperger não é diagnosticado se são satisfeitos critérios para o Transtorno Autista.

A Esquizofrenia com início na infância geralmente se desenvol-ve após alguns anos de desenvolvimento normal ou quase normal. Um diagnóstico adicional de Esquizofrenia pode ser feito se indivíduo com Transtorno Autista desenvolve os aspectos característicos da Esquizo-frenia com sintomas da fase ativa consistindo de delírios ou alucinações proeminentes, com duração de, pelo menos, um mês. No Mutismo Se-letivo, a criança habitualmente exibe habilidades apropriadas de comu-nicação em certos contextos e não tem o prejuízo severo na interação social e os padrões restritos de comportamento associados com o Trans-torno Autista. No TransTrans-torno da Linguagem Expressiva e no TransTrans-torno Misto da Linguagem Receptivo-Expressiva existe prejuízo da linguagem, mas este não está associado com a presença de um prejuízo qualitati-vo na interação social e padrões restritos, repetitiqualitati-vos e estereotipados de comportamento. Às vezes pode ser difícil determinar se um diagnóstico adicional de Transtorno Autista é reservado àquelas situações nas quais existem déficits qualitativos nas habilidades sociais e comunicativas e os comportamentos específicos característicos do Transtorno Autista estão presentes. Estereotipias motoras são características do Transtorno Autis-ta; um diagnóstico adicional de Transtorno de Movimento Estereotipado não é dado quando esses são melhor explicados como parte da apresen-tação do Transtorno Autista.

genética recentemente descoberta, envolvendo mutações, geralmente es-porádicas, do gene conhecido como MecP2. Como já descrito anterior-mente, em função desta descoberta, esta Síndrome não será abordada.

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Critérios Diagnósticos para 299.00 Transtorno Autista

A. Um total de seis (ou mais) itens de (1), (2) e (3), com pelo me-nos dois de (1), um de (2) e um de (3):

(1) prejuízo qualitativo na interação social, manifestado por pelo menos dois dos seguintes aspectos:

(a) prejuízo acentuado no uso de múltiplos comportamen-tos não verbais, tais como contato visual direto, expres-são facial, posturas corporais e gestos para regular a interação social;

(b) fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pa-res apropriados ao nível de desenvolvimento;

(c) falta de tentativa espontânea de compartilhar prazer, interesses ou realizações de outras pessoas (p. ex., não mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse);

(d) falta de reciprocidade social ou emocional.

(2) prejuízos qualitativos na comunicação, manifestos por pelo menos um dos seguintes aspectos:

(a) atraso ou ausência total de desenvolvimento da lingua-gem falada (não acompanhado por uma tentativa de compensar através de modos alternativos de comuni-cação, tais como gestos ou mímica);

(b) em indivíduos com fala adequada, acentuado prejuízo na capacidade de iniciar ou manter uma conversação; (c) uso estereotipado e repetitivo da linguagem ou

lingua-gem idiossincrática;

(d) falta de jogos ou brincadeiras de imitação social variados e espontâneos apropriados ao nível de desenvolvimento. (3) padrões restritos e repetitivos de comportamento, interes-ses e atividades, manifestados por pelo menos um dos se-guintes aspectos:

(a) preocupação insistente com um ou mais padrões este-reotipados e restritos de interesse, anormais em inten-sidade ou foco;

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(b) adesão aparentemente inflexível a rotinas ou rituais es-pecíficos e não funcionais;

(c) maneirismos motores estereotipados e repetitivos (p. ex., agitar ou torcer mãos ou dedos, ou movimentos complexos de todo o corpo);

(d) preocupação persistente com partes de objetos.

B. Atrasos ou funcionamento anormal em pelo menos uma das seguintes áreas, com início antes dos 3 anos de idade:

(1) interação social;

(2) linguagem para fins de comunicação social; ou (3) jogos imaginativos ou simbólicos.

C. A perturbação não é melhor explicada pelo Transtorno de Rett (vide observação abaixo) ou Transtorno Desintegrativo da Infancia.

299.10 – Transtorno Desintegrativo da Infância

A característica essencial do Transtorno Desintegrativo da Infância é uma regressão pronunciada em múltiplas áreas do funcionamento, após um período de pelo menos 2 anos de desenvolvimento aparentemente nor-mal (Critério A). O desenvolvimento aparentemente nornor-mal é refletido por comunicação verbal e não verbal, relacionamentos sociais, jogos e compor-tamento adaptativo apropriados à idade. Após os 2 primeiros anos de vida (mas antes dos 10 anos), a criança sofre uma perda significativa de habi-lidades já adquiridas em pelo menos duas das seguintes áreas: linguagem expressiva ou receptiva, habilidades sociais ou comportamento adaptativo, controle intestinal ou vesical, jogos ou habilidades motoras (Critério B). Os indivíduos com este transtorno exibem os déficits sociais e comunicativos e aspectos comportamentais geralmente observados no Transtorno Au-tista. Existe um prejuízo qualitativo na interação social (Critério C) e na

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comunicação (Critério C2) e padrões restritos, repetitivos e estereotipados de comportamento, interesses e atividades (Critério C3). A perturbação não é melhor explicada por um outro Transtorno Invasivo do Desenvolvimen-to, ou por Esquizofrenia (Critério D). Esta condição também é conhecida como síndrome de Heller, demência infantil ou psicose desintegrativa.

O Transtorno Desintegrativo da Infância em geral está associa-do com Retarassocia-do Mental Severo que, se presente, deve ser codificaassocia-do no Eixo II. Vários sintomas ou sinais neurológicos inespecíficos podem ser notados. Parece haver uma frequência aumentada de anormalidades EEG e transtorno convulsivo. Embora a condição pareça ser consequência de algum agravo ao sistema nervoso central em desenvolvimento, nenhum mecanismo preciso foi identificado. A condição é observada, ocasional-mente, em associação com uma condição médica geral (p. ex., leucodistro-fia metacromática, doença de Shilder), que poderia explicar a regressão do desenvolvimento. Na maioria dos casos, entretanto, extensas investigações não revelaram esta condição. Caso uma condição neurológica ou outra condição médica geral esteja associada com o transtorno, seu registro deve ser feito no Eixo III. Os achados laboratoriais refletem quaisquer condições médicas gerais associadas.

Prevalência

Os dados epidemiológicos são limitados, mas o Transtorno Desin-tegrativo da Infância parece ser muito raro e muito menos comum que o Transtorno Autista. Embora estudos iniciais sugerissem uma distribuição igual entre os sexos, os dados mais recentes sugerem que a condição é mais comum no sexo masculino.

Curso

Por definição, o Transtorno Desintegrativo da Infância apenas pode ser diagnosticado se os sintomas forem precedidos por pelo menos 2 anos de desenvolvimento normal e o início ocorrer antes dos 10 anos. Quando o período de desenvolvimento normal foi bastante prolongado (5 anos ou

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mais), é particularmente importante realizar um exame físico e neurológi-co minucioso, para avaliar a presença de uma neurológi-condição médica geral. Na maioria dos casos, o início dá-se entre os 3 e 4 anos, podendo ser insidioso ou abrupto. Os sinais premonitórios podem incluir aumento nos níveis de atividade, irritabilidade e ansiedade, seguidos por uma perda da fala e ou-tras habilidades. Geralmente, a perda de habilidades alcança um platô, após o qual pode ocorrer uma melhora limitada, embora apenas raramente esta seja pronunciada. Em outros casos, especialmente quando o transtorno está associado com uma condição neurológica progressiva, a perda de habilida-des é progressiva. O transtorno segue um curso contínuo e, na maioria dos casos, vitalício. As dificuldades sociais, comunicativas e comportamentais permanecem relativamente constantes durante toda a vida.

Períodos de regressão podem ser observados no desenvolvimento normal, porém não tão severos ou prolongados quanto no Transtorno De-sintegrativo da Infância. Este transtorno deve ser diferenciado de outros Transtornos Invasivos do Desenvolvimento. Em comparação com o Trans-torno de Asperger, o TransTrans-torno Desintegrativo da Infância caracteriza--se por uma perda clinicamente significativa de habilidades já adquiridas e uma maior probabilidade de Retardo Mental. No Transtorno de Asperger, não existe atraso no desenvolvimento da linguagem nem perda acentuada das habilidades próprias do desenvolvimento.

O Transtorno Desintegrativo da Infância deve ser diferenciado de uma demência com início durante a infância. A demência ocorre como consequência de efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral (p. ex., traumatismo craniano), enquanto o Transtorno Desintegrativo da Infância tipicamente ocorre na ausência de uma condição médica geral as-sociada.

genética recentemente descoberta, envolvendo mutações, geralmente es-porádicas, do gene conhecido como MecP2. Em função desta descoberta, esta Síndrome, não será abordada neste capítulo.

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Critérios Diagnósticos para 299.10 Transtorno Desintegrativo da Infância

A. Desenvolvimento aparentemente normal, pelo menos duran-te os 2 primeiros anos após o nascimento, manifestado pela presença de comunicação verbal e não verbal, relacionamen-tos sociais, jogos e comportamento adaptativo apropriados à idade.

B. Perda clinicamente significativa de habilidades já adquiridas (antes dos 10 anos) em pelo menos duas das seguintes áreas: (1) linguagem expressiva ou receptiva;

(2) habilidades sociais ou comportamento adaptativo; (3) controle intestinal ou vesical;

(4) jogos;

(5) habilidades motoras.

C. Anormalidades do funcionamento em pelo menos duas das se-guintes áreas:

(1) prejuízo qualitativo na interação social (p. ex., prejuízo nos comportamentos não verbais, fracasso para desenvolver re-lacionamentos com seus pares, falta de reciprocidade social ou emocional);

(2) prejuízos qualitativos na comunicação (p. ex., atraso ou au-sência de linguagem falada, incapacidade para iniciar ou manter uma conversação, uso estereotipado e repetitivo da linguagem, falta de jogos variados de faz-de-conta;

(3) padrões restritos, repetitivos e estereotipados de comporta-mento, interesses e atividades, incluindo estereotipias mo-toras e maneirismos.

D. A perturbação não é melhor explicada por um outro Transtor-no Invasivo do Desenvolvimento específico ou Esquizofrenia.

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299.80 – Transtorno de Asperger

As características essenciais do Transtorno de Asperger são um prejuízo severo e persistente na interação social (Critério A) e o desenvol-vimento de padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades (Critério B). A perturbação deve causar prejuízo clinicamente significativo nas áreas social, ocupacional ou outras áreas importantes de funcionamento (Critério C). Contrastando com o Transtorno Autista, não existem atrasos clinicamente significativos na linguagem (isto é, palavras isoladas são usadas aos 2 anos, frases comunicativas são usadas aos 3 anos) (Critério D). Além disso não existem atrasos clinicamente significativos no desenvolvimento cognitivo ou no desenvolvimento de habilidades de autoajuda apropriadas à idade, comportamento adaptativo (outro que não na interação social) e curiosidade acerca do ambiente na infância (Critério E). O diagnóstico não é dado se são satisfeitos os critérios para qualquer outro Transtorno Invasivo do Desenvolvimento específico ou Esquizofre-nia (Critério F).

O Transtorno de Asperger é observado, ocasionalmente, em asso-ciação com condições médicas gerais que devem ser codificadas no Eixo III. Vários sintomas ou sinais neurológicos inespecíficos podem ser obser-vados. Os marcos motores podem apresentar atraso e uma falta de destreza motora em geral está presente.

Prevalência

As informações sobre a prevalência do Transtorno de Asperger são limitadas, mas ele parece ser mais comum no sexo masculino.

Curso

O Transtorno de Asperger parece ter um início mais tardio do que o Transtorno Autista, ou pelo menos parece ser identificado apenas

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mais tarde. Atrasos motores ou falta de destreza motora podem ser no-tados no período pré-escolar. As dificuldades na interação social podem tornar-se mais manifestas no contexto escolar. É durante este período que determinados interesses idiossincráticos ou circunscritos (p. ex., fascinação com horários de trens) podem aparecer e ser reconhecidos como tais. Quando adultos, os indivíduos com a condição podem ter problemas com a empatia e modulação da interação social. Este trans-torno aparentemente segue um curso contínuo e, na ampla maioria dos casos, a duração é vitalícia.

Padrão Familiar

Embora os dados disponíveis sejam limitados, parece existir uma frequência aumentada de Transtorno de Asperger entre os membros das famílias de indivíduos com o transtorno.

O Transtorno de Asperger não é diagnosticado se são satisfeitos os critérios para outros Transtornos Invasivos do Desenvolvimento ou Es-quizofrenia. O Transtorno de Asperger também deve ser diferenciado do Transtorno Obsessivo-Compulsivo e do Transtorno da Personalidade Es-quizoide. O Transtorno de Asperger e o Transtorno Obssessivo-Compulsi-vo compartilham padrões repetitiObssessivo-Compulsi-vos e estereotipados de comportamento. Contrastando com o Transtorno Obsessivo-Compulsivo, o Transtorno de Asperger caracteriza-se por um prejuízo qualitativo na interação social e um padrão mais restrito de interesses e atividades. Em comparação com o Transtorno da Personalidade Esquizoide, o Transtorno de Asperger é caracterizado por comportamentos e interesses estereotipados e interação social mais gravemente comprometida.

genética recentemente descoberta, envolvendo mutações, geralmente es-porádicas, do gene conhecido como MecP2. Como já descrito anterior-mente, em função desta descoberta, esta síndrome não será abordada.

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Critérios Diagnósticos para 299.80 Transtorno de Asperger

A. Prejuízo qualitativo na interação social, manifestado por pelo menos dois dos seguintes quesitos:

(1) prejuízo acentuado no uso de múltiplos comportamentos não verbais, tais como contato visual direto, expressão facial, posturas corporais e gestos para regular a interação social; (2) fracasso para desenvolver relacionamentos apropriados ao

nível de desenvolvimento com seus pares;

(3) ausência de tentativa espontânea de compartilhar prazer, interesses ou realizações com outras pessoas (p. ex., deixar de mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse a outras pessoas);

(4) falta de reciprocidade social ou emocional.

B. Padrões restritos, repetitivos e estereotipados de comporta-mento, interesses e atividades, manifestados por pelo menos um dos seguintes quesitos:

(1) insistente preocupação com um ou mais padrões estereo-tipados e restritos de interesses, anormal em intensidade ou foco;

(2) adesão aparentemente inflexível a rotinas ou rituais especí-ficos e não funcionais;

(3) maneirismos motores estereotipados e repetitivos (p. ex., dar pancadinhas ou torcer as mãos ou os dedos, ou movi-mentos complexos de todo o corpo);

(4) insistente preocupação com partes de objetos.

C. A perturbação causa prejuízo clinicamente significativo nas áreas social e ocupacional ou outras áreas importantes de fun-cionamento.

D. Não existe um atraso geral clinicamente significativo na lin-guagem (p. ex., palavras isoladas são usadas aos 2 anos, frases comunicativas são usadas aos 3 anos).

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E. Não existe um atraso clinicamente significativo no desenvolvi-mento cognitivo ou no desenvolvidesenvolvi-mento de habilidades de au-toajuda apropriadas à idade, comportamento adaptativo (outro que não na interação social) e curiosidade acerca do ambiente na infância.

F. Não são satisfeitos os critérios para outro Transtorno Invasivo do Desenvolvimento ou Esquizofrenia.

299.80 – Transtorno Invasivo do Desenvolvimento Sem Outra Especificação (incluindo Autismo Atípico)

Esta categoria deve ser usada quando existe um prejuízo seve-ro ou invasivo no desenvolvimento da interação social recípseve-roca ou de habilidades de comunicação verbal ou não verbal, ou quando compor-tamento, interesses e atividades estereotipados estão presentes, mas não são satisfeitos os critérios para um Transtorno Invasivo do Desenvolvi-mento específico, Esquizofrenia, Transtorno da Personalidade Esquizo-típica ou Transtorno da Personalidade Esquiva. Esta categoria inclui, p. ex., “Autismo Atípico” – apresentações que não satisfazem os critérios para Transtorno Autista em vista da idade tardia de seu início, apresen-tações com sintomatologia atípica, sintomatologia subliminar ou todas acima.

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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA O ESPECTRO AUTISTA

Este capítulo esboça os critérios diagnósticos para o ESPECTRO AUTISTA, compreendido como um continuum de sintomas com graus va-riados, que engloba o Transtorno Autista, Transtorno de Asperger, Trans-torno Desintegrativo da Infância e TransTrans-torno Invasivo do Desenvolvi-mento Sem Outra Especificação. A descrição, por faixa etária, favorece o diagnóstico em cada idade, pois diferentes sintomas podem ser observados em cada etapa do desenvolvimento.

O grau em que cada sintoma se manifesta determina a posição do quadro diagnóstico no ESPECTRO, podendo classificar-se como Transtor-no Autista Leve, Moderado, Grave ou ainda, TranstorTranstor-no de Asperger.

A possibilidade de entender o Transtorno Autista nos padrões do ESPECTRO proporciona maior clareza diagnóstica, principalmente pela ampla gama de sintomas e sinais que podem ser observados, mas muitas vezes as variantes destes comprometem a hipótese diagnóstica.

Vale ressaltar que, em todos os casos, a única característica que será comum a TODOS os indivíduos com ESPECTRO AUTISTA, mesmo que em graus variados, será a qualidade na interação social.

Primeiro Ano de Vida

A. Aspectos relacionados à interação social

• o bebê não antecipa o movimento de ir ao colo dos adultos • ausência do sorriso social

• não reconhece a voz da mãe • não faz/mantém contato visual • não manifesta interesse pelas pessoas • não estranha pessoas novas

• chora muito, sem motivo aparente ou quase não chora • apresenta pouca ou nenhuma expressão facial em resposta

à situações emocionais ou sociais

• permanece muito tempo parado ou mostra-se extrema-mente irrequieto

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• não aponta o que deseja • não se “aninha” no colo

• não faz manifestações de carinho e, outras vezes não recebe bem o carinho recebido

• não se importa com outras crianças, mesmo aquelas de seu convívio

• não compartilha o “brincar” com outros, muitas vezes não demonstrando interesse quando brincam com ele

B. Aspectos relacionados à comunicação

• não emitem sons guturais ou se o fazem, não parecem diri-gir o som a outras pessoas

• podem iniciar verbalizações como “dá”, “papa”, “mama”, mas não o fazem na situação adequada ou, depois de algum tempo deixam de emitir tais sons

• não utilizam gestos para comunicar o que desejam

• não repetem sons significativos quando os adultos tentam ensiná-lo

• podem emitir sons, gritos, mas não utilizam os mesmos como forma de comunicação, não demonstrando interesse em interagir

C. Aspectos relacionados ao comportamento, interesses e atividades

• ausência de interesse por objetos coloridos, sonoros ou com movimento

• ausência ou frágil preensão de objetos, ou ainda preensão exagerada com dificuldade em soltar o objeto (p. ex., não segurar um chocalho, ou segurá-lo sem soltar)

• reações inadequadas a sons, podendo reagir com sus-to ou até pânico a sons rotineiros, como: liquidificador, secador de cabelos, sirene etc. Em contrapartida, pode apresentar fascínio por determinados sons, principal-mente sons repetitivos

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• irritabilidade à luz ou atração à determinado tipo de lumi-nosidade

• reações inadequadas à dor, podendo não manifestar reação a uma situação em que a dor é iminente e/ou demonstrar reação de excessiva dor em situação não correspondente • dificuldade em adormecer, podendo resistir muito para

dormir, ou dormir e acordar abruptamente diversas vezes à noite

• irritabilidade ou passividade excessiva, podendo passar ho-ras chorando inconsolavelmente ou ficar quieto por muito tempo, sem apresentar choro por fome, sede ou qualquer incômodo

• resistência à introdução de novos alimentos, podendo re-sistir fortemente à alimentos sólidos

• fascinação por objetos giratórios, podendo manter o olhar fixo, observando um objeto, ou parte dele, girar

• balanceio do corpo quando sentado, podendo permane-cer neste movimento por muito tempo, interrompendo--o quando segurado, mas voltando ao mesmo assim que sentir-se solto

• grande interesse pelo movimento das próprias mãos, po-dendo permanecer muito tempo olhando o movimento das mesmas

• ausência do “brincar”, não manifestando interesse por brinquedos, jogos de esconde-esconde (p. ex., não se inte-ressar pela brincadeira de esconder o rosto e vê-lo aparecer novamente, tão apreciado por bebês)

• rigidez quanto à mudança de rotina, p. ex., não dormindo e/ou se alimentando em outros ambientes, que não aqueles em que está habituado

• podem apresentar comportamento autoagressivo, como morder a mão, bater a cabeça no chão ou na parede, não manifestando reação de dor proporcional ao sofrimento físico

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Do Segundo ao Quinto/Sexto Ano de Vida

• ausência de contato visual, ou contato visual “pobre”, pare-cendo olhar “através das pessoas”

• não manifesta interesse pelas pessoas, não procurando ou-tras crianças e até evitando-as quando se aproximam • apresenta pouca ou nenhuma expressão facial em resposta

à situações emocionais ou sociais

• apresenta hiperatividade ou excesso de passividade, sendo mais o comportamento hiperativo, com dificuldade em man-ter-se em um mesmo ambiente e/ou na mesma atividade • não aponta o que deseja, utilizando as outras pessoas como

um prolongamento de seu corpo (p. ex., como “braço me-cânico”, levando a mão do outro para a maçaneta da porta para abri-la)

• não faz manifestações de carinho e/ou não aceita o carinho do outro, ou ainda, manifesta carinho com impulsividade, chegando a ser agressivo no contato com o outro

• não se importa com outras crianças, mesmo aquelas de seu convívio

• não compartilha o “brincar” com outros, muitas vezes não demonstrando interesse quando brincam com ele

• não responde adequadamente aos estímulos sociais, apre-sentando interação social pobre ou ausente

• não participa de jogos e outras brincadeiras em grupo, pre-ferindo permanecer sozinho

• parece ignorar a presença de outras crianças e, mesmo adultos

• ausência do “olhar” como forma de comunicação

• ausência da fala ou utilização desta sem objetivo comuni-cativo

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• ausência da comunicação gestual, ou comunicação gestual pobre, não utilizando gestos simples como: dar tchau, ok, não, e o apontar com o dedo indicativo, demonstrando o que deseja ou o que quer mostrar

• ecolalia (repetição do que ouve) – pode ser: ecolalia ime-diata (repetição do que acabou de ouvir) ou ecolalia tardia (repetição de algo que ouviu há alguns dias ou até mesmo meses)

• inversão pronominal – ausência do uso de pronomes ou inversão dos mesmos, utilizando EU no lugar de VOCÊ ou VOCÊ no lugar de EU (o mesmo pode acontecer com MEU/SEU)

• fala ¨pedante¨ – utilizar frases feitas, palavras não usuais para a idade, falando muito corretamente, mais do que o percebido por outras crianças da mesma faixa etária

• ausência de entonação na fala – monotonia no discurso, sem alterações na verbalização. Velocidade, timbre e ritmo da fala alterados. Pode emitir frases afirmativas de modo interrogativo, p. ex., dizendo: “quer suco?”, quando na ver-dade, está afirmando que deseja suco

• compreensão literal do que ouve – ao ouvir: “que festa é essa?” em uma situação onde o locutor quer dizer que a alegria e/ou o barulho estão intensos, imediatamente começa a perguntar onde estão o bolo, o brigadeiro e as bexigas

• repetição de frases, comerciais, jingles, fora do contexto da comunicação

• ausência de expressão facial, para comunicar agrado ou de-sagrado

• hiperlexia – a criança pode aprender a ler sozinha, inde-pendente de ser ensinada por qualquer adulto e indepen-dente de sua capacidade de comunicação verbal. Ela pode ser capaz de ler qualquer palavra ou frase, mesmo as mais difíceis

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• rigidez de apego à rotinas e rituais, podendo manifestar comportamento agressivo e/ou autoagressivo em situações de quebra de rotina (p. ex., se o lanche desejado, ao qual está acostumado não é oferecido, ou se falta uma peça no quebra-cabeça)

• intolerância à mudanças no ambiente (desde a troca de um sofá, ou mesmo a retirada de um tapete para lavar), poden-do apresentar comportamento agressivo e/ou autoagressi-vo em tais situações

• apego excessivo a determinados objetos não usuais, como um pedaço de barbante, chaves, cones de trânsito, insistin-do em mantê-los consigo durante toinsistin-do o tempo

• uso de objetos independente de suas funções, p. ex., brincar de carrinho, mas apenas girando suas rodas, sem utilizá-lo adequadamente

• interesse exagerado por movimentos rotatórios

• reações inadequadas à dor, podendo não manifestar reação a uma situação em que a dor é iminente e/ou demonstrar reação de excessiva dor em situação não correspondente • distúrbios do sono podem estar presentes

• irritabilidade ou passividade excessiva, podendo passar ho-ras chorando inconsolavelmente ou ficar quieto por muito tempo, sem apresentar choro por fome, sede ou qualquer incômodo

• seletividade exagerada a alimentos, podendo aceitar apenas um determinado alimento durante dias, semanas ou meses • estereotipias motoras, como movimentos das mãos, braços

ou mesmo de todo o corpo

• flapping – movimentos das mãos, que podem ocorrer em situação de ansiedade ou alegria

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• alterações na postura corporal, podendo andar desajeita-damente, ou repetir movimentos “estranhos” ao andar (p. ex., dar dois passos e bater na parede)

• realização de atividades repetitivas, como p. ex., colocar di-versos carrinhos enfileirados, ou palitos. Muitas vezes pode executar este movimento em perspectiva

• a memória visual, é em muitos casos, aprimorada, lem-brando de trajetos, ruas, objetos, mesmo após muito tempo • presença de rituais, como bater nas portas de todos os

cô-modos da casa, ao chegar

• pode apresentar comportamento autoagressivo, como mor-der a mão, bater a cabeça no chão ou na parede, não ma-nifestando reação de dor proporcional ao sofrimento físico • demonstra ausência de noção de situações de perigo

real, p. ex., relacionadas à altura, animais ou mesmo ao trânsito

• pode sair de casa, se encontrar o portão aberto, andando por horas, sem demonstrar medo de estar sozinha ou perdida • em alguns casos, pode apresentar interesse específico por

algum tema, conhecendo-o profundamente, e falando sobre ele, mesmo que a pessoa a seu lado não demons-tre interesse no mesmo (p. ex., aviões, corridas de carro, calendário)

Pré-adolescência e Adolêscencia

• falta de reciprocidade no contato social, variando desde isolamento até a busca de contato com o outro, mas este ocorrendo de forma inadequada

• recusa de contato físico/afetivo, podendo apresentar conta-to físico exagerado e inapropriado

• ausência de jogos simbólicos e de participação adequada em ambientes sociais, às vezes chegando a não suportar

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ambientes envolvendo mais pessoas (restaurante, supermer-cado, festas)

• falta de percepção das emoções e sentimentos dos outros • pode haver redução de alguns sintomas, mas a interação

social continua prejudicada

• em alguns casos, a fala continua ausente, enquanto em ou-tros, pode manter as características citadas acima quanto à ecolalia, inversão pronominal, fala pedante, mantendo a ritualização da fala. Muitas vezes a comunicação através do olhar melhora, independentemente de treino

• pode utilizar alguns gestos como forma de comunicação • quando há verbalização, mesmo que apresente algumas das

características citadas acima, pode ser comunicativa, ou seja, pode ser compreendida pelo outro e utilizada como meio de comunicação

• em alguns casos, podem ser utilizados meios alternativos de comunicação, com sucesso

• a rigidez de apego à rotinas e rituais pode permanecer, às vezes intensificar-se, podendo manifestar comportamento agressivo e/ou autoagressivo em situações de quebra de ro-tina (p. ex., se o lanche desejado, ao qual está acostumado não é oferecido, ou se falta uma peça no quebra-cabeça) • a intolerância à mudanças no ambiente (desde a troca de

um sofá, ou mesmo a retirada de um tapete para lavar), pode persistir, mas, na maioria dos casos diminui, manten-do-se os rituais

• os comportamentos agressivos podem ser acentuados du-rante a adolescência, como também a autoagressão, sendo maiores quanto maior for o Retardo Mental

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• pode manifestar-se quadro depressivo, principalmente quando o Retardo Mental for mínimo ou não existir. Isto deve-se a percepção de suas dificuldades, portanto quan-to maior a compreensão destas, maior a probabilidade de apresentar tal quadro

• as reações inadequadas à dor podem persistir, podendo não manifestar reação a uma situação em que a dor é imi-nente e/ou demonstrar reação de excessiva dor em situação não correspondente

• distúrbios do sono podem ainda estar presentes

• irritabilidade ou passividade excessivas podem se man-ter, com alterações de comportamento associadas, seja pela hiperatividade e comportamento agressivo ou pela hipoatividade

• a seletividade em relação aos alimentos pode permanecer, mas é bastante comum a compulsão alimentar, podendo ocorrer obesidade, principalmente nos indivíduos menos ativos • estereotipias motoras e maneirismos podem permanecer • alterações na postura corporal, podendo andar

desajeita-damente, ou repetir movimentos “estranhos” ao andar (p. ex., dar dois passos e bater na parede)

• a memória visual, é em muitos casos, aprimorada, lem-brando de trajetos, ruas, objetos, mesmo após muito tempo • presença de rituais, como bater nas portas de todos os

cô-modos da casa, ao chegar

• pode apresentar comportamento autoagressivo, como mor-der a mão, bater a cabeça no chão ou na parede, não mani-festando reação de dor proporcional ao sofrimento físico • pode manter interesses específicos, muitas vezes

manifes-tando conhecimento intenso sobre determinados assuntos, muito mais que a população em geral

• alguns indivíduos podem desenvolver habilidades moto-ras e/ou mecânicas que os habilitam a realizar trabalhos ocupacionais e/ou profissionais

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Vida Adulta

• muitas das características relacionadas à inaptidão social se mantém, ocorrendo às vezes redução do isolamento, mas inadequações quanto ao contato interpessoal

• se houver alguma possibilidade de atuação produtiva, seja ocupacional, terapêutica ou profissional, esta, sem dúvida, aumenta a adequação social e a qualidade de vida

• se houver comunicação verbal, esta tende a manter-se, mas permanecendo as dificuldades da linguagem

• se aprenderam a utilizar algum tipo de comunicação alter-nativa, esta será utilizada na vida adulta

C. Aspectos relacionados ao comportamento, atividades e interesses

• na vida adulta, as características da adolescência normal-mente se mantém, acentuando algumas e outras reduzindo. Os interesses podem se manter inalterados, como também outros aparecerem. Em alguns casos, aparecem sintomas esquizofrênicos ou depressivos. Na maioria observa-se uma grande acomodação e passividade, podendo alternar com períodos de maior agitação e até agressividade

A maior dificuldade em relação ao diagnóstico diferencial está re-lacionada a Autismo e Asperger, pois nos outros critérios as características são mais claras, tornando o diagnóstico diferencial mais fácil.

A importância do diagnóstico diferencial se dá com objetivo prognóstico, pois se os critérios utilizados forem os do DSM-IV ou CID--10, teremos um melhor prognóstico, via-de-regra, se o diagnóstico for