Lavagem peritoneal: benefícios, limitações e riscos

Lavagem peritoneal: benefícios, limitações e riscos

Índice

Introdução

PERITONITE - Entre as possibilidades etiopatogênicas, a contaminação fecal constitui causa

freqüente e grave de peritonite em eqüinos. Constitui uma ameaça em potencial à vida do eqüino na medida que, com elevada freqüência, desafia as mais diversas condutas

terapêuticas, considerando a influência de fatores inerentes à contaminação (intensidade e componentes), à espécie, ao indivíduo, ao peritônio, ao ambiente peritoneal, entre outros. A possibilidade da infecção e suas graves implicações justificam a preocupação freqüente dos clínicos, responsáveis por eqüinos com abdome contaminado por conteúdo de intestino grosso.

LAVAGEM PERITONEAL (LP) - A impossibilidade de lavagem completa da superfície peritoneal

nos eqüinos, a possibilidade de difundir a afecção, aumentar a dinâmica de fluídos e toxinas entre a cavidade abdominal e o compartimento vascular, tem situado a LP como prática de benefícios duvidosos e restritos.

OBJETIVO - Discutir os principais aspectos da lavagem peritoneal (LP) em eqüinos. IMPORTÂNCIA CLÍNICA - Quando convenientemente indicada e praticada, a LP representa

um recurso clínico auxiliar a ser considerado, já que, em função da magnitude do quadro, o seu benefício pode estar sobremaneira acima de suas limitações e inconveniências.

Peritônio

Considerando que o peritônio, formado por uma camada de células, forra cavidades (parietal) e recobre a maioria das vísceras (visceral), além de formar o mesentério e o omento, não é difícil estimar que se trata da maior membrana mesotelial serosa do organismo. Se fosse possível dissecar integralmente e estender o peritônio, desfazendo-se todas as suas dobras, seria surpreendente àqueles que ainda não imaginaram seu tamanho. A superfície de contato peritoneal é ainda maior que seu tamanho, devido a presença das microvilosidades na superfície de suas células. Quando inflamada essa considerável

superfície entra em disfunção, favorecendo a difusão de fluídos atípicos em volume elevado e, elementos diversos em natureza e peso molecular, incluindo uma diversidade de toxinas. Daí resulta a importância nosológica da peritonite séptica difusa.

Outras particularidades a serem consideradas é que o peritônio, além das disposições superior, inferior, laterais, cranial e caudal na cavidade abdominal, apresenta diversas dobras e pregas, formando muitas saculações e espaços, ora reais ora virtuais. Essas particularidades em conjunto criam condições de dificuldade à lavagem completa da superfície peritoneal.

Benefícios

Considerados polêmicos6 _{por diferentes autores, os benefícios da LP decorrem principalmente}

da remoção de componentes nocivos6 _{e indesejáveis da cavidade abdominal, os quais em}

conjunto, na maioria das vezes, caracterizam um exsudato altamente cáustico ao peritônio e, ao mesmo tempo, um depósito disponível de toxinas, em difusão sistêmica. Podem ser citados como componentes nocivos ao peritônio: sangue, fibrina, bactérias, toxinas,

leucócitos degenerados, enzimas lisossomais, debris celulares, corpos estranhos, precursores de aderências (fibrinogênio e fibrina)2_{, etc.}

A redução da freqüência de aderências abdominais em eqüinos foi verificada, utilizando-se uma série de quatro LP com 10L de solução de Ringer lactato5_.

Limitações

A impossibilidade de lavagem completa devido as particularidades do peritônio, já mencionadas, constitui a principal limitação desse procedimento, em eqüinos durante o período pós-operatório. Além do que, deve ser ressaltado que a LP é um procedimento auxiliar com indicação limitada a determinados casos de peritonite difusa.

Limitações relativas ao custo benefício, disponibilidade de materiais e condições técnicas devem ser avaliadas quando da indicação de LP.

Indicações

Alguns autores consideram a LP em eqüinos como sendo a terapia de peritonite mais

salva vida para eqüinos com peritonite. Afirmam também que o aspecto controverso não é a LP, mas sim a sua indicação, quando e, se, ela é necessária2_.

Acima de tudo, é fundamental que a LP seja indicada e implementada somente quando o clínico tiver conhecimento pleno do estado evolutivo da afecção. Por exemplo, nos eqüinos em pós-operatório em que houve manipulação visceral considerável, enterotomia e contaminação, sem resposta satisfatória à terapia intensiva parenteral. Nesses casos o clínico está consciente da extensão das lesões, da suficiência ou não da lavagem ou irrigação realizadas durante o ato cirúrgico e da evolução do quadro.

A LP não deve ser indicada quando há dúvidas sobre a possibilidade de seu benefício acontecer, ou ser significativo. Assim como nos casos de evolução regressiva, em resposta satisfatória à terapia convencional, nos quais, as inconveniências da LP são mais

significativas que suas vantagens.

Ainda sobre a indicação ou não da LP, existem parâmetros auxiliares que devem ser avaliados, juntamente com os aspectos já mencionados. Leucopenia importante e líquido peritoneal com alteração de volume, odor, cor e turbidez sinalizam para a indicação de LP, podendo ser tarde demais. Desequilíbrios hidro-eletrolíticos e ácido-base importantes são motivos para a contra-indicação.

Além de tudo, com o decorrer do tempo, a experiência permite que o clínico desenvolva um certo "feeling", talvez intuição, para reconhecer quais casos devem ser tratados também com LP.

Soluções

A sensibilidade do peritônio é de tal magnitude que somente o seu líquido, quando não alterado, não lhe é nocivo. Dessa forma, pode se dizer que a homeostase peritoneal é atacada por qualquer elemento exótico, independente do estado físico, se sólido, gasoso ou líquido. Quanto aos fluídos é oportuno lembrar que por mais inócuos que sejam, irão sempre agredir o peritônio. Entre as soluções poliônicas, a menos agressiva, e portanto mais

indicada para a LP, é a de Ringer com lactato9_{, por ser balanceada em eletrólitos e possuir}

pH próximo da neutralidade.

O peritônio de um eqüino sob intervenção cirúrgica abdominal sofre diversos tipos de agressões. A exposição ao ar ambiente acarreta perdas de temperatura e de umidade. A manipulação de vísceras abdominais, para exploração diagnóstica e correção de alterações, resulta em trauma a partir das serosas, atingindo planos subjacentes. A extensão das lesões traumáticas varia em função do tempo e da intensidade de manipulação visceral que, dependem da habilidade do cirurgião e da complexidade dos obstáculos, impostos pela(s) alteração(ões) presente(s). Em ordem de grandeza, as lesões ocorrem a partir da

permeabilidade capilar aumentada, com exsudação e depósito de fibrina, até aos diferentes tipos de hemorragia e possíveis lacerações ou mesmo rupturas.

Durante a exposição visceral o emprego de solução isopoliônica, aquecida de 38 a 40o_{C, para}

irrigação constante das serosas, auxilia no controle das perdas de temperatura e umidade. Já os traumas de manipulação são minimizados quando, além da irrigação citada, adiciona-se solução de nitrofurazona, em quantidade suficiente apenas para diminuir o atrito, já que quantidades maiores podem resultar em hiperosmolaridade, hipovolemia, acidose 2,4 e até peritonite química2_.

A impropriedade das soluções empregadas para irrigação ou lavagem peritoneal, até certo ponto, depende da alteração do líquido presente na cavidade abdominal, ou seja, se na cavidade as condições são tão adversas que superam a nocividade da solução disponível, essa não vai ser absolutamente tão imprópria. Diante dessa situação, muitos clínicos passam a considerar como mais importante, os efeitos desejáveis e não os colaterais.

Várias soluções contendo antibióticos, quimioterápicos, etc., tem sido estudadas e utilizadas para irrigação, infusão e LP, em eqüinos portadores de peritonite.

Iodopovidona10 _{(PVPI) - Já foram estudadas e utilizadas soluções a 0,1 até 10%, sendo esta}

última imprópria por induzir peritonite química9_.

Antibióticos, quimioterápicos e outros - Gentamicina6_{, Kanamicina}10_{, Neoomicina, Penicilina}6_,

Rifocina, Enrofloxacina, Nitrofurazona10_{, Carboximetilcelulose, Heparina, Dimetilsulfóxido,}

etc.

Há também na literatura, citações que a adição de antimicrobianos para LP provavelmente não é necessária, e que a LP influencia a concentração plasmática de antibiótico2_{, a qual tem}

que ser mantida adequadamente.

Apesar de não existir estudos controlados avaliando resultados ou dosagem recomendada em eqüinos com peritonite, a heparina tem sido administrada por via parenteral e

intraperitoneal com o intuito de, inibir a deposição de fibrina, minimizar a fixação de bactérias, aumentando a eficiência da antibioticoterapia. A heparina tem reduzido a formação de aderências em eqüinos submetidos experimentalmente a isquemia intestinal2_.

Técnicas

Entre os procedimentos que compões as técnica de LP, os principais são a irrigação e a drenagem. Estando o eqüino em posição de estação, o local de acesso à irrigação pode ser na fossa paralombar7,8 _{ou, na parte mais baixa da linha média ventral do abdome, ou seja, o}

mesmo local de acesso para a drenagem.

Os resultados da irrigação pela fossa paralombar tem sido questionados em função de que o líquido infundido não se difunde na cavidade, ao fazer um percurso direto até o dreno ventral2_.

A irrigação retrógada10 _{e drenagem pelo mesmo catéter na linha média ventral, constitui a}

técnica mais efetiva para a remoção de exsudato da cavidade abdominal2_{. Todavia o fato da}

drenagem ser realizada somente após a completa irrigação, aumentam as possibilidades de desconforto e de difusão, do conteúdo a ser drenado, por uma área maior do peritônio. Antes da drenagem, tem sido aconselhado caminhar com o eqüino por 20 a 30 minutos após a irrigação, estando o catéter heparinizado e ocluído por pinça2_.

Volume

Vários autores2,5,6,8_{, recomendam 10 a 20 litros de solução. Apesar da LP ser indicada em}

série, a cada oito ou doze horas, durante dois ou três dias, até que ocorram reduções significativas da contagem celular e da concentração de proteínas2_{, na prática essa conduta}

Riscos

Não se pode negar os vários riscos que envolvem os procedimentos necessários à LP. Alguns devem ser destacados:

Contaminação2 _{- Por equipamentos e instrumentos não esterilizados e/ou perfuração de}

alças no momento da inserção de catéteres, além da infecção ascendente pelos mesmos.

Edema - A infiltração na parede abdominal é uma ocorrência comum, quando as LPs são

seriadas e o catéter de drenagem é mantido ou mal ajustado à parede.

Drenagem difícil ou nula - A oclusão do lume do catéter por fibrina e omento é mais

freqüente que a sobreposição de alças intestinais sobre o mesmo. Uma causa também comum é o depósitos de líquido fora da área de drenagem.

Desconforto e crise - Decorrem do aumento de pressão interna por volume de líquido

acumulado na cavidade, normalmente acima de 10 litros ou, pela irrigação rápida que possibilita o líquido compartimentar em uma espécie de bolsa formada por mesentério, a qual pelo peso traciona a raiz do mesentério, gerando estímulo algogênico intenso e dor severa. Desconforto e crise devem ser controlados com a administração de analgésico sedativo2_.

Desbalanço hidro-eletrolítico2 _{- Pela vasta superfície e alta capacidade de troca do peritônio,}

todo eqüino submetido a LP deve ser monitorado sobretudo quando ao estado de hidratação e equilíbrio de eletrólitos.

Perda de Proteínas2 _{- A peritonite altera a permeabilidade peritoneal que também é}

influenciada pela LP. Ocorre perda diária de proteína da ordem de 0,5 a 1,0g/dl. Isso se faz pelo arrasto de substâncias e elementos que a drenagem proporciona, influindo inclusive no compartimento intravascular com queda da concentração de elementos séricos, inclusive de antibióticos e demais drogas.

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