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Introdução: Os fenômenos

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Academic year: 2021

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Infectologia

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RESUMO

I

ntrodução: Os fenôme-nos hemorrágicos (FH), na Leishmaniose Visceral (LV), são importantes mar-cadores de prognóstico e de gravidade, constituindo--se em uma importante cau-sa de morte dentro desse grupo de pacientes. Meto-dologia: Estudo

transver-sal, onde foram avaliados 31 pacientes, 20 do gênero masculino, idade média de 14,87 ± 12,38 anos, com diagnóstico de LV. Para diagnóstico foi estabelecido o encontro de

Leishmania em aspirado de medula óssea,

sorologia ou ainda preenchimento de critérios clínicos, como: forte epidemiologia, febre há mais de 14 dias, pancitopenia, hipoalbumine-mia, hipergamaglobulinehipoalbumine-mia, esplenomegalia com remissão desses sintomas após trata-mento com glucantime ou anfotericina B. De acordo com a presença ou ausência de FH, esses pacientes foram divididos em G1 e G2, respectivamente. Resultados: Evidenciou-se

uma relação significativa entre fenômenos he-morrágicos, em pacientes com Leishmaniose Visceral, a média de idade em anos (11,42 de G1 vs. 20,33 de G2; p = 0,044); tempo do início dos sintomas em meses (4,19 de G1 vs. 1,94 de G2; p = 0,042) e baço em cm (12,60 de G1 vs. 7,84 de G2; p = 0,018). Não houve diferença entre os grupos quanto ao emagrecimento, tamanho do fígado em cm, albumina sérica (g/dl), hemoglobina (g/ dl), leucócitos (céls./mm³) e plaquetas (céls./ mm³). Conclusão: Houve uma relação entre

fenômenos hemorrágicos, média do tamanho do baço, do tempo de início dos sintomas/ tratamento e da idade, nos pacientes com Leishmaniose Visceral.

ABSTRACT

Introduction: The hemorrhagic

pheno-mena (HF) in Visceral Leishmaniasis (VL) are important markers of severity and prognosis, thus becoming a major cause of death in this group of patients. Methodology:

Cross--sectional study was evaluated in 31 patients, 20 males, and mean age 14.87 ± 12.38 years,

Manifestações Hemorrágicas

e Leishmaniose Visceral

Dr. Edler Bruno Tavares Teles

1

• Prof. Dr. Jerônimo Gonçalves de Araújo²

Profa. Dra. Angela Silva

3

• Profa. Dra. Rosana Cipolotti

4

Palavras-chave: Manifestações

hemorrágicas, leishmaniose visceral.

Keywords: Hemorrhagic manifestations,

visceral leishmaniasis. Profa. Dra. Angela Silva e Prof.

Dr. Jerônimo G. de Araújo

1 - Universidade Federal de Sergipe. Cremese 3.842.

2 - Professor Assistente de Doenças Infecciosas e Parasitárias – UFS, Cremese 2.076. 3 - Professora Associada de Doenças Infecciosas e Parasitárias – UFS, Cremese 1.168. 4 - Professora Adjunta de Hematologia – UFS, Cremese 1.263.

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with a diagnosis of VL. For the diagnosis was established against Leishmania in bone marrow aspirate, serology or com-pleting clinical criteria, such as: strong epidemiology, fever more than 14 days, pancytopenia, hypoalbuminemia, hyper-gammaglobulinemia, splenomegaly with remission of symptoms after treatment with glucantime or amphotericin B. According to the presence or absence of these HF patients were divided into G1 and G2 respectively. Results: There

was a significant relationship between bleeding and in patients with visceral leishmaniasis, the average age in years (11.42 vs. 20.33 from G1 to G2, p = 0.044), time from onset of symptoms in months (4.19 to 1.94 G1 vs. G2, p = 0.042) and spleen cm (12.60 to 7.84 in G1 vs. G2, p = 0.018). There was no difference between the groups in terms of weight loss, liver size in centimeters, serum albumin (g/dl), hemoglobin (g/ dl), leukocytes (cells/mm³) and platelets (cells/mm³). Conclusion: There was a

relationship between bleeding and mean spleen size, symptom onset time/treat-ment and the age, patients with visceral leishmaniasis.

INTRODUÇÃO

A leishmaniose visceral (LV), conheci-da popularmente por calazar, é uma an-tropozoonose (acomete tanto o homem quanto animais domésticos e silvestres) causada por um protozoário (Leishmania

chagasi, na América do Sul), transmitida

pela sua forma promastigota metacíclica, originada no ciclo de vida ainda dentro do aparelho digestivo do vetor, e que tem sua patogenicidade relacionada a sua forma parasitária intracelular amastigota. Essa última forma é responsável pela resis-tência ao sistema imune do hospedeiro, parasitando justamente células do siste-ma retículoendotelial. O agente etiológico é transmitido pelo Lutzomia longipalpis, popularmente conhecido como

mosqui-to-palha, que tem hábitos noturnos e crepusculares. Trata-se de uma doença ainda negligenciada (50% dos infectados são de baixa renda); no entanto, apresen-ta 12 milhões de pessoas morando em área de risco, uma incidência de 500 mil novos casos anuais em todo o mundo, concentrando 90% desses casos em apenas quatro países (Bangladesh, Índia, Brasil e Sudão). Segundo a Organização Mundial da Saúde, 65 países, em especial de regiões tropicais e subtropicais, apre-sentam casos novos anuais. Atingindo todas as faixas etárias, 90% são crianças. Afeta principalmente pessoas de classe baixa e imunossuprimidos (desnutridos, corticoterapia, transplantados). O período de incubação vai no geral de 2 a 6 meses, podendo durar até 24 meses. O aspecto clínico varia desde a forma assintomática até a forma crônica do calazar clássico.(1-5)

No Brasil, país responsável por cerca de 90% dos casos na América Latina, pesquisas têm revelado uma queda per-centual no Nordeste brasileiro, que até a década de 1990 configurava aproximada-mente 90% dos casos registrados, dimi-nuiu, enquanto as regiões Centro-Oeste e Sudeste aumentaram sua participação nacional. Até início dos anos 90, no Brasil, registrava-se, em média, por ano, cerca de 1.500 casos novos. Porém, nos últimos anos, o número de casos novos tem sido superior a 2.500 casos anuais.(6)

Em Sergipe, segundo informe epide-miológico do Sistema Único de Saúde – SUS, Fundação Nacional de Saúde, entre 1972 e 1998, num total de 1.874 casos, que foram agrupados por município, por década e distribuídos nas três mesorre-giões sergipanas: Sertão, Agreste e Leste (litoral), a incidência anual média da LV nas décadas de 70, 80 e 90 foi, respec-tivamente, de 1,96, 3,37 e 7,6. O maior número de casos de leishmaniose visceral em Sergipe está em áreas de clima úmi-do, com índices pluviométricos acima de 1.400 mm e baixas altitudes. Nos últimos anos, têm-se observado mudanças no

comportamento epidemiológico da LV, com aumento do número de casos em re-giões litorâneas. Apesar disso, a doença continua sendo descrita como doença própria de clima seco com precipitação pluviométrica anual inferior a 800 mm, e de ambiente fisiográfico composto de vales e montanhas. Os municípios com maior número de casos, com exceção do município de Areia Branca, que está situado na região Agreste, estão situados na região Leste, litoral do Estado, evi-denciando que desde a década de 70 a doença estava associada principalmente à região de clima úmido.(6)

O comprometimento imunológico, com complicações infecciosas, e o plaquetário, com manifestações hemor-rágicas, despontam como principais corroboradores do aumento progressivo da letalidade da LV. Abdelmouda et al. revelaram que os principais indicadores de prognóstico desfavorável da doença, em especial nas crianças, foram: febre > 21 dias; temperatura baixa ou normal; fenômenos hemorrágicos; hemoglobina < 5,5; albumina < 3; VHS < 25 mm/h; tempo do início dos sintomas e tempo de demora ao atendimento > 56 dias.(7)

Podem ocorrer epistaxe, petéquias e sangramento gengival, entre outros fenômenos. Tais sintomas, apesar de estarem presentes desde o início do qua-dro, podem evoluir de forma exuberante e potencialmente fatal no estado final da doença. Daí a importância de um estudo que evidencie os efeitos deletérios da doença causando discrasia sanguínea. Os fenômenos hemorrágicos constituem importante marcador de prognóstico dos casos de LV, devendo, portanto ser me-lhor observado e pesquisado.(8)

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal aplicado no período compreendido entre setembro de 2008 e março de 2010, no Hospital Universitário de Sergipe. Foram

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considerados potencialmente elegíveis 31 pacientes de diversas faixas etárias. Os critérios de exclusão foram: o esfregaço de aspirado de medula óssea ou sorolo-gia para leishmaniose negativos.

Foram eleitos dois grupos assim definidos: o primeiro, formado por pa-cientes acometidos pela leishmaniose que não desenvolveram manifestações hemorrágicas, ao qual se deve denominar de G2. O segundo, principal enfoque do estudo, composto por pacientes que apresentaram algum tipo de hemorragia, denominado de G1.

Foram analisadas variáveis, as quais, para melhor compreensão, foram agru-padas em três grandes categorias: dados epidemiológicos, dados clínicos e dados laboratoriais. Foram procuradas seme-lhanças e, principalmente, diferenças significativas entre os grupos.

Os princípios éticos que regem a experimentação humana foram cuidado-samente seguidos, e todos os pacientes assinaram termo de consentimento infor-mado. O trabalho foi autorizado pelo

Co-mitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe.

Avaliação clínica

Ao serem diagnosticados, seja por es-tudo de aspirado de medula óssea, seja por sorologia, todos os pacientes foram submetidos a exame físico e a questio-namentos epidemiológicos. Foram ava-liados idade, gênero, procedência, prova do laço, tempo entre início dos sintomas

e terapêutica, tratamento, presença de fenômenos hemorrágicos e sua natureza, febre, mal-estar, prostração, sonolência e palidez. Assim como foi questionado sobre emagrecimento, hepatoespleno-megalia e suas respectivas graduações.

Laboratório

Seguindo o mesmo raciocínio das variáveis clínicas, exames laboratoriais (hemograma completo, coagulograma completo e albumina sérica), antes e após 30 dias de tratamento, também foram confrontados. Os pacientes foram avaliados clínico-laboratorialmente na admissão e na alta.

Análise estatística

Para teste das hipóteses relativas às variáveis categóricas foram utilizados tes-te de qui-quadrado, de Pearson ou exato de Fisher. Para análise das diferenças entre os grupos G1 e G2, foram utilizados os testes t de Student para dados inde-pendentes ou o teste de Mann-Whitney. Foi utilizado o programa EpiInfo versão 3.5.1. O nível de confiança foi de 0,05 para erro α e os testes foram bicaudais.

RESULTADOS

Foram totalizados 31 indivíduos. Em relação à idade, eles se mantiveram numa mediana de 11, cujos valores mínimo e máximo corresponderam respectivamen-te a 1 e a 44 anos. Apresentando, ainda nesse parâmetro, uma média de idade de 14,87 anos e um desvio padrão de 12,38 anos. Dentro dos intervalos de faixas etá-rias pesquisados, os dez primeiros anos de vida se destacaram com 45,2% dos pacientes. O gênero mais acometido foi o masculino com 20 pacientes, 64,5% do total. A prova do laço foi positiva em nove pacientes, 29% dos pacientes. A droga utilizada foi glucantime em 28 pacientes, 90,3% do total (tabela 1).

Apesar de não ter atingido valores sig-nificativos (p = 0,282), com nove homens

Tabela 1. Dados descritivos na admissão dos pacientes com LV (n = 31)

Variável N % Mediana (mínimo e máximo) Média (desvio padrão)

Idade 14,87 (12,38)11 (1 a 44) 0 – 10 11 – 20 21 – 30 31 – 40 41 - 50 14 (45,2) 07 (22,6) 05 (16,1) 04 (12,9) 01 (3,2 ) Gênero masculino 20 (64,5) Procedência: - Aracaju

- Interior e outros Estados

13 (41,9) 18 (58,1)

Tempo de início dos sintomas em meses

2 (0,5 a 20) 2,81 (3,60 )

Febre 25 (83,9)

Manifestações hemorrágicas 12 (38,7)

Prova do laço positiva 09 (29)

Droga aplicada

Glucantime Anfotericina B

28 (90,3) 03 (9,7)

“Foram avaliados idade,

gênero, procedência,

prova do laço, tempo

entre início dos

sintomas e terapêutica,

tratamento, presença de

fenômenos hemorrágicos

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Infectologia

hepatomegalia, albumina sérica, hemo-globina, leucócitos e plaquetas, apesar de mostrarem grandes diferenças entre os grupos F e G, não conseguiram atingir diferenças significativas (tabela 4).

Tabela 2. Comparação das variáveis (admissão) em relação às manifestações hemorrágicas dos pacientes com LV

Variável Manifestações hemorrágicas % P Gênero Masculino Feminino Febre Sim Não Prostração Sim Não Mal-estar Sim Não Sonolência Sim Não 09 03 09 03 10 02 10 02 05 07 75 0,282 25 75 0,282 25 83,3 0,657 16,7 83,3 0,657 16,7 41,7 0,411 58,3

Tabela 3. Comparando os achados de exame físico e laboratoriais na admissão e alta dos pacientes com LV

Variável Admissão Alta P

Fígado em cm Baço em cm Manifestações hemorrágicas Coagulograma Albumina g/dl Hemoglobina Leucócitos céls./mm3 Plaquetas céls./mm3 6,03 9,68 12 12 2,27 8,56 3.003 164.521 2,22 4,66 38,7 06 3,55 10,86 5.741 261.032 0,0015 0,007 0,001 0,093 0,375 0,402 0,332

Tabela 4. Comparando valores médios das variáveis na admissão em relação a manifestações hemorrágicas

Variável (média) Manifestações hemorrágicas P

Não Sim

Idade em anos 20,33 11,42 0,044

Tempo de início dos sintomas em meses 1,94 4,19 0,042

Emagrecimento em kg 6,26 13,20 0,348 Fígado em cm 5,02 7,62 0,141 Baço em cm 7,84 12,60 0,018 Albumina em g/dl 2,42 2,04 0,173 Hemoglobina em g/dl 8,45 8,75 0,556 Leucócitos em células/mm3 3183,6 2719,1 0,452 Plaquetas em células/mm3 182588,4 135916,6 0,113

entre os 12 pacientes do grupo G2 (75%), observa-se que os pacientes do gênero masculino apresentaram mais fenômenos hemorrágicos. Em relação à procedência, apesar do número de pacientes provin-dos do interior, 75% do grupo G2, essa variável também não alcançou signifi-cância (p = 0,125). Teve ainda o mesmo comportamento dos parâmetros como febre, mal-estar, prostração e sonolência. Todos com “p” acima de 0,05 (valores respectivos: 0,281; 0,657; 0,214; 0,411) (tabela 2).

Na comparação entre dados admissio-nais e da alta dos 31 pacientes, chamou atenção a regressão média do tamanho hepático de 6,03 cm para 2,22 cm na ocasião da alta, atingindo assim signifi-cância (p = 0,015). O mesmo aconteceu com baço, 9,68 cm na admissão e 4,66 cm na alta (p = 0,007) (tabela 3).

O grupo G1 foi formado por 12 pacientes com fenômenos hemorrági-cos, 38,7% do total. As alterações do coagulograma, na admissão, também ocorreram em 12 pacientes do total (38,7%); no entanto, no momento do término do tratamento, esse número teve uma redução significativa para apenas 6 pacientes, 19,7% do total (p = 0,001). Seguindo esse raciocínio, outras variáveis como albumina sérica, hemoglobina, leucócitos e plaquetas, embora também tenham apresentado melhora ao final do tratamento, não conseguiram alcançar significância estatística (tabela 3) .

Comparando os valores médios das variáveis, na admissão, dos grupos F e G foi nítida a diferença em algumas variáveis (tabela 4). Entre elas, a idade média dos pacientes, que no G foi de 20,33 anos, enquanto nos pacientes do F foi de 11,42 anos (p = 0,044). A mesma importância significativa mereceu o tem-po que separou o início dos sintomas, em meses, e a aplicação do tratamento, correspondendo a 4,19 em G e 1,94 meses em F (p = 0,042). Finalmente, entre os dois grupos, também com

significância (p = 0,018), constatou-se a comparação entre médias de tamanho do baço (7,84 cm em G e 12,60 cm em F). Outras médias de variáveis, quando comparadas, como emagrecimento,

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Infectologia

DISCUSSÃO

Neste estudo, a faixa etária mais frequente foram os dez primeiros anos, confirmando os números encontrados por Rigo e cols., no período entre 1999 e 2005, cujo intervalo compreendeu 53,2% do total de pacientes. Silva e cols., na ilha de São Luís, em 1994, encontraram 79,7% dos pacientes abaixo dos nove anos, assim como Marzochi e cols., entre 1977 e 2006, na cidade do Rio de Janei-ro, encontraram 61,5% dos indivíduos acima de cinco anos.

O gênero mais acometido foi o mas-culino, fato que se elevou entre os pacien-tes que sangraram. Esse predomínio de gênero, embora ainda discreto, também foi encontrado por Pastorino e cols.(12) Em

Pernambuco, de 1996 a 2001, Queiroz e cols. encontraram ligeira predominância do gênero feminino.(13)

Foi encontrada maior frequência de pacientes do interior, entre os pacientes com hemorragia. Estudo epidemiológico do Estado de Sergipe mostra que, nos últimos anos, houve uma tendência à litoralização dos casos.(6) Para Oliveira e

cols., nos hospitais de Mato Grosso do Sul, 67,3% dos pacientes provinham de Campo Grande.(14)

Na comparação dos dados admissio-nais e alta, entre pacientes desse estudo, teve significância a regressão do tamanho do fígado e do baço (p < 0, 015). Pastorino e cols. também encontraram significância da regressão de ambos os órgãos.

Neste estudo, as alterações do coa-gulograma pré e pós-tratamento foram significantes. Outras variáveis como he-moglobina, leucócitos, plaquetas e albu-mina sérica, apesar de sua nítida melhora com o tratamento, não demonstraram significância. Talvez, em um universo de pacientes maior, a melhora da albumina sérica pudesse ser significativa. Pastori-no e cols., com estas mesmas variáveis laboratoriais, mostraram significância estatística de melhora.(12)

Nesta pesquisa, em termos per-centuais, os pacientes com hemorragia totalizaram 38,7%. Em São Paulo, com Pastorino e cols., esse número foi de 28,2%.(12) Os nossos dados se

asseme-lharam mais aos 32,7% encontrados em Campo Grande por Oliveira e cols.(14)

A comparação entre variáveis médias dos grupos G1 e G2, o objetivo maior do estudo, mostra a importância das manifestações hemorrágicas como in-dicador de gravidade da Leishmaniose Visceral. Mostra que a idade em anos, tempo entre início dos sintomas, trata-mento e esplenomegalia são variáveis significativas.

CONCLUSÕES

O presente estudo, ao analisar uma população de pacientes com Leishmanio-se Visceral, no Hospital Universitário de Sergipe, concluiu que entre os pacientes com hemorragia estão presentes, de for-ma significativa, variáveis como idade (o grupo dos que sangraram com menores médias de idade), tempo entre início dos sintomas e tratamento e magnitude da esplenomegalia. As duas últimas com uma relação direta. t

REFERÊNCIAS

1. Badaró R, Duarte IS. Tratado de Infectologia. Editora Atheneu 2004.

2. Marconde E. Pediatria Básica. Volume 2. Editora Sarvier 1994.

3. Lopes AC. Tratado de Clínica Médica. Volume III. Editora ROCA 2006.

4. Salgado Filho N, Ferreira TMA, Costa JML. En-volvimento da função renal em pacientes com leishmaniose visceral (calazar). Rev Soc Bras Med Trop Uberaba 2003;36(2). Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_art text&pid=S003786822003000200004&lng=pt& nrm=iso>. Acesso em: 06 Nov 2009; 5. Neves DP, Melo AL, Linardi PM, Vitor RWA.

Pa-rasitologia Humana. 11 ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2005.

6. Tavares LMSA, Tavares ED. Informe Epidemioló-gico Sistema Único de Saúde, vol. 8 n.1 Brasília Mar. 1999; acesso: 09 abril de 2010;

7. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vi-gilância em Saúde. Departamento de ViVi-gilância Epidemiológica. Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Brasília, DF; 2003.

8. II Informe técnico de Leishmaniose Visceral Americana, 2003, Superintendência de Controle de Endemias, Instituto Adolf Lutz.

9. Silva ARS, Viana GMC, Pires B, Nascimento MDSD e Costa JML. Leishmaniose visceral na ilha de São Luís, Maranhão, Brasil, evolução e perspectivas. Rev Soc Bras Med Trop 1997;30(5) Uberaba sept./oct. doi 10.1590/50037 – 86821997000500002. Acesso: Janeiro de 2010. 10. Rigo RS, Rigo L, Honer MR. Aspectos clínicos e laboratoriais na Leishmaniose Visceral America-na. Jornal Brasileiro de Nefrologia Jan/Fev/Mar 2009;31(1). Acesso: janeiro de 2010.

11. Marzochi MCA, Fagundes A, Andrade MV, Souza MB, Madeira MF, Confort-Mouta E et al. Leishmaniose Visceral no Rio de Janeiro, aspectos epidemiológicos e controle. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Ube-raba set/out/2009;42(5). Doi: 10.1590/50037-868220090005000017. Acesso: fevereiro de 2010.

12. Pastorino AC, Jacob CMA, Oselka GW, Sampaio MMC. Leishmaniose visceral: aspectos clínicos e laboratoriais. J Pediatr (Rio J) 2002;78:120-7. Acesso: fevereiro 2010.

13. Queiroz MJA, Alves JGB, Correia JB. Leishma-niose visceral: características clínico-epidemioló-gicas em crianças de área endêmica. J Pediatr (Rio J.) Porto Alegre 2004;80(2). Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_artt ext&pid=S002175572004000200012&lng=pt&n rm=iso>. Acesso em: 09 Out 2009.

14. Oliveira JM, Fernandes AC, Dorval MEC, Alves TP, Fernandes TD, Oshiro ET et. al. Mortalidade por Leishmaniose Visceral: aspectos clínicos e laboratoriais. Ver Soc Bras Med Trop Uberaba Mar, April 2010;43(2). Acesso: maio de 2010. 15. Berman JD. Human leishmaniasis: clinical,

diag-nostic and chemotherapeutic developments in the last 10 years. Clin Infect Dis 1996;24:684-703. 16. Correia JB. Epidemiology of visceral leishmaniasis

in Pernambuco, north-east of Brazil and the use of a latex agglutination test in urine for its diagnosis [dissertation]. Liverpool: Liverpool School of Tropi-cal Medicine 1998.

Endereço para correspondência:

Av. Cláudio Batista, s/n - Hospital Universitário CEP 49060-100 - Aracaju - SE.

“Variáveis como

hemoglobina, leucócitos,

plaquetas e albumina

sérica, apesar de

sua nítida melhora

com o tratamento,

não demonstraram

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