Sensibilidade e especificidade do Focused Assessment for Sonography in
Trauma - FAST no trauma abdominal, no Hospital Regional do Alto Vale - HRAV
Sensibility and specificity of the Focused Assessment for Sonography in Trauma-FAST in
abdominal trauma, where met in the High Valley Regional Hospital-HRAV
Augusto Fey1, Marcos Duarte2, Roberto Kel3, Jair Volvei Carlos Teixeira4, João Vilson Cláudio Teixeira4, Luciano Mezomo4
Resumo
Introdução: O Advanced Trauma Life Support - ATLS é uma forma hierarquizada de atendimento a pacientes politraumatizados, diagnóstico e abordagem de lesões, que rapidamente poderiam levá-los a morte. Para de-tectar e quantificar líquidos intra-abdominais nos po-litraumatizados pode ser usado o método ultrassono-gráfico Focused Assessment for Sonography in Trauma - FAST. Esta pesquisa foi realizada devido à importância do trauma abdominal, seus métodos de diagnóstico, das possíveis mortes evitáveis e por não haver na re-gião pesquisa relacionada ao trauma abdominal e ao FAST. Objetivo: Verificar a sensibilidade e especifici-dade do FAST na triagem do paciente politraumatiza-do no HRAV – Hospital Regional politraumatiza-do Alto Vale. Métopolitraumatiza-do: De janeiro de 2009 a janeiro de 2010 foram avaliados os pacientes com trauma abdominal do pronto socor-ro do HRAV. Foram incluídos na pesquisa os pacientes com trauma abdominal, que apresentassem suspeita de hemoperitônio ou com forte dor abdominal. Estes eram avaliados pelo serviço de cirurgia geral, seguindo o ATLS e solicitando o FAST, que era realizado pelo ra-diologista. Quando o resultado do FAST era positivo es-tava indicado a laparotomia. Nos casos em que o resul-tado do exame era negativo, procedia-se a observação do paciente e então o exame poderia ser repetido se houvesse instabilidade ou dor abdominal muito forte. Resultados: Foram selecionados 50 casos que contem-plavam os critérios de inclusão. O FAST foi positivo em 58% dos casos. Encontrou-se 100% de sensibilidade
do método neste período e 95% de especificidade. Conclusão: Nesta pesquisa pode-se concluir que o FAST realizado no HRAV tem alta sensibilidade e especifici-dade, comparável aos resultados encontrados na litera-tura, justificando a utilização deste método na rotina de atendimento aos politraumatizados nesta instituição. Descritores: Especificidade. Sensibilidade. FAST. Trauma.
Summary
Introduction: The Advanced Trauma Life Support -ATLS is a hierarchical form of tauma patient care, diag-nosis and approach to injuries that could quickly lead them to death. To detect and quantify intra-abdominal fluid in trauma patients can be used the Ultrasound method Focused Assessment for Sonography in Trauma -FAST. This survey was conducted because of the impor-tance of abdominal trauma, their methods of diagnosis, possible preventable deaths and because there is no research in the region related to abdominal trauma and FAST. Objective: Check the sensitivity and specificity of FAST screening of trauma patient on Regional Hospital – HRAV High Valley. Method: January 2009 to January 2010 was evaluated patients with abdominal trauma first aid HRAV. Were included in the search patients with abdominal trauma, submit suspected bleeding or with strong abdominal pain. These were evaluated by the General Surgery service, following the ATLS and re-questing the FAST, which was accomplished by the ra-diologist. When the FAST result was positive was shown the surgery. In cases where the result of the examina-tion was negative, was the observaexamina-tion of the patient and so the examination could be repeated if there was instability or strong abdominal pain. Results: 50 cases were selected which contemplated the inclusion crite-ria. The FAST was positive in 58% of cases. Find 100% of the sensitivity of the method in this period and 95% of specificity. Conclusion: In this study we can
conclu-1. Coordenador do programa de residência médica em cirurgia geral do Hospi-tal Regional Alto Vale (HRAV) / Universidade do Alto Vale do Itajaí (UNIDAVI). Mestre em cirurgia pela PUC-PR. Doutorando em ciências da saúde (PUC-PR). 2. Residente de Cirurgia Geral do Hospital Regional Alto Vale/ Universidade do
Alto Vale do Itajaí.
3. Chefe do Serviço de Radiologia do Hospital Regional Alto Vale (HRAV). 4. Cirurgião do Hospital Regional Alto Vale e preceptor do programa de
residên-cia médica em cirurgia geral do HRAV/UNIDAVI.
ARTIGO ORIGINAL
Arq. Catarin. Med. 2012; 41(2): 45-49
de that the FAST held at HRAV has high sensitivity and specificity, comparable to the results found in the lite-rature, justifying the use of this method in the routine of service to ones with this institution.
Key words: Specificity. Sensitivity. FAST. Trauma.
Introdução
O trauma abdominal é responsável por um expressi-vo número de mortes evitáveis, considerado por alguns autores como a doença do século. De todas as mor-tes por trauma, metade destas poderiam ser evitadas. (D’ACAMPORA, et al, 2006) Isso significa que, das cerca de 130 mil mortes ocorridas no Brasil por ano, mais de 50% delas poderiam não ocorrer. Segundo a Organiza-ção Mundial de Saúde – OMS cinco milhões de pessoas, por ano, morrem vítimas de trauma, destes, 25% são de trânsito (WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO, 2009).
Algumas informações referentes ao trauma abdomi-nal são muito valiosas e devem ser colhidas, tais como a biomecânica do trauma, o estado clínico do paciente e a resposta à infusão de líquido no atendimento. In-formações estas que irão auxiliar na suspeita clínica da lesão abdominal. (MALVESTIO, et al, 2008; NAEMT, 1999) O choque hemorrágico é, dentre as patologias referentes ao trauma abdominal, a principal causa de morte (ACS, 2004).
Há um protocolo de atendimento aos pacientes poli-traumatizados, chamado Advanced Trauma Life Support – ATLS. O ATLS é uma forma hierarquizada de atendi-mento nos politraumatizados, cujo principal objetivo é examinar e tratar as lesões, como também, suas com-plicações, que mais rápido poderiam levar o paciente a morte. Neste momento, todo o esforço deve estar di-recionado ao diagnóstico da lesão, ficando em segun-do plano, o diagnóstico preciso e topográfico da lesão (ACS, 2004) ou seja, prioriza o atendimento dos pacien-tes mais graves, que apresentam lesões mais graves e dos sistemas orgânicos que primeiramente poderiam sucumbir ao óbito, e não necessariamente, aquelas le-sões que esteticamente sejam desfavoráveis.
Com o avanço tecnológico nos exames de imagem, o diagnóstico de lesões abdominais ficou mais rápido e preciso. (MIRVIS, et al, 2000) O exame de rastreamen-to (screening) recomendado no atendimenrastreamen-to inicial no politraumatizado é o Focused Assessment for Sonogra-phy in Trauma - FAST ou o lavado peritoneal, podendo ser complementado pela Tomografia Computadorizada (TC).( ROZYCKI, et al, 1995; RHEA, et al, 2004; BRENCH-LEY, et al, 2006; TSUI, et al, 2008) Hoje em dia, existem protocolos bem definidos de quando, onde e o por quê
se devem usar estes exames diagnósticos no trauma abdominal, além das limitações, que a cada um lhes pertence (KORNEZOS, et al, 2010).
O objetivo principal do FAST é a detecção e quan-tificação de líquido intra-abdominal, isto é, identificar lesão abdominal, e não, qual é o órgão lesado. São exa-minadas quatro regiões a procura de líquido livre: saco pericárdico, fossa hepatorrenal (Espaço de Morrison), fossa esplenorrenal e pelve. (GAARDER, et al, 2009; HOFFMAN, et al, 2009) Contudo, alguns fatores podem comprometer o exame, tais como: obesidade, enfisema subcutâneo, distensão abdominal, cirurgia abdominal prévia, etc. (RHEA, et al, 2004) A sensibilidade e es-pecificidade do exame varia de 80-99%. (BROOKS, et al, 2004; LEE, et al, 2007; SCHNURINGER, et al, 2009) Visto, que o ultrassom para o FAST, é apenas um instru-mento para obtenção de imagens, cabendo assim, ao radiologista, a interpretação dos dados obtidos.
Devido à importância do trauma abdominal, dos méto-dos de diagnóstico, das possíveis mortes evitáveis e que não há no serviço, nem na região assunto relacionado, fica justificada uma pesquisa em relação ao trauma abdominal e o FAST no Hospital Regional do Alto Vale – HRAV.
Objetivo
Verificar a sensibilidade e especificidade do FAST na triagem inicial do paciente politraumatizado, com trauma abdominal, atendido no Pronto Socorro (PS) do HRAV.
Método
Realizou-se um estudo observacional, prospetivo, quantitativo e qualitativo, em 50 casos de pacientes com trauma abdominal, atendidos no pronto socorro do HRAV, de janeiro de 2009 a janeiro de 2010, avaliando--se o método ultrassonográfico de imagem FAST.
Foram incluídos no trabalho os pacientes com trauma abdominal, que foram atendidos no PS do HRAV, durante o plantão do residente de cirurgia geral do segundo ano (R2), no período descrito, que apresentavam trauma ab-dominal fechado e que foram submetidos ao FAST.
O paciente politraumatizado chegava ao pronto so-corro do HRAV, seguido pela avaliação R2, treinado no atendimento de pacientes traumatizados pelo ATLS, avaliando a necessidade de se realizar o FAST.
O exame FAST foi realizado pelo mesmo médico radio-logista, com mais de 5 anos de experiência no método, informado sobre a pesquisa, utilizando o parelho: modelo Sonoline SI 450 da marca Siemens e Xario XG da Toshiba com transdutores convexo e linear entre 5 a 10 MHz.
Realizado o FAST, obtinham-se dois resultados: posi-tivo, isto é, líquido intra-abdominal, ou negativo. Quan-do positivo, o paciente era submetiQuan-do à laparotomia. Se negativo, possibilitaria duas condutas: ou o paciente seria liberado, ou fi caria em observação.
Os pacientes que, apresentassem parâmetros clíni-cos normais, seriam liberados com orientação e pres-crição individualizada. Nos casos de trauma abdominal com forte suspeita clínica, porém com FAST negativo, permaneceriam em observação por até 24 horas. Estes pacientes, que permaneceram em observação, eram re-avaliados periodicamente, além de terem seus sinais vi-tais constantemente monitorizados. Estes poderiam ser submetidos novamente ao FAST, ao menor sinal de ins-tabilidade hemodinâmica, isto é, alteração da frequên-cia cardíaca ou da pressão arterial, ou mesmo aumento expressivo da dor abdominal.
Resultados
Dos 50 casos analisados, observamos um expressivo número de indivíduos do sexo masculino, num total de 39 (78%) pacientes. Tal qual, Gráfi co 1.
Fonte: Dados coletados pelo autor, HRAV/2010.
Em relação à idade, 12 (24%) dos atendidos eram menores de 18 anos. Apenas 1 (2%), apresentava ida-de superior a 60 anos. Enquanto 37 (74%), a granida-de maioria, era adulta, faixa etária dos 19 aos 59 anos. Vide Gráfi co 2.
Fonte: Dados coletados pelo autor, HRAV/2010.
Dos 50 pacientes atendidos, 29 (58%) apresentaram FAST positivo, isto é, detectado líquido intra-abdominal. Foram submetidos à laparotomia 33 (66%) indivíduos, ou seja, 29 com FAST positivo e mais quatro com FAST negativo que apresentaram instabilidade hemodinâmi-ca. Dos pacientes operados, em cinco (15.2%) não se evidenciou sangue na cavidade abdominal. Das laparo-tomias brancas, o FAST negativo foi observado em qua-tro pacientes, enquanto, em apenas 1 indivíduo, o FAST foi positivo (Tabela 1).
Tabela1: Correlação entre o Exame (FAST) e a realiza-ção da Laparotomia.
A sensibilidade foi de 100% já que todos os pacien-tes que tinham a doença (hemoperitôneo) apresenta-vam o exame positivo. Enquanto, a especifi cidade foi de 95,45%, pois houve um caso de falso positivo. Ou seja, dos 29 casos com FAST positivos um não apresentava sangue na cavidade abdominal durante a laparotomia (branca), como demonstrado na Tabela 2.
Sensibilidade: 28/0+28= 1 ou 100%
Especifi cidade: 21/1+21= 0.9545 ou 95,45%
Distribuição por Sexo
78% 22% Masculino Feminino Realizado Laparotomia Não realizado Laparotomia Total FAST + 29 0 29 FAST - 4 17 21 Total 33 17 50
Tabela2: Correlação entre o Exame (FAST) e o achado na laparotomia.
Discussão
Analisando o perfil dos pacientes, quanto ao sexo, observou-se 78% de indivíduos do sexo masculino, discordando com Malvestio e col, que obteveram 86.9%. Embora com resultados numéricos diferen-tes, notamos um grande predomínio de indivíduos do sexo masculino.
Em relação à idade, observou-se 74% de pacientes adultos, isto é, faixa etária de 19 aos 59 anos. Refletin-do resultaRefletin-do semelhante ao visto por Malvestio et al, que por mais que, não tenha agrupado os indivíduos quanto aos grupos etários, observou idade média de 31.9 anos. Sugerindo assim, serem os indivíduos adul-tos a grande maioria dos traumas abdominais, tal qual visto em nossos dados.
Este estudo clínico a respeito da sensibilidade e espe-cificidade do FAST mostrou que os resultados atingidos estão compatíveis com a literatura, com 100% de sensi-bilidade, tal qual Schnuriger et al. Contudo, o trabalho de Brenchley et al discorda, obtendo sensibilidade de 78%, que se justifica, em função da prática com o FAST, de um radiologista experiente ser diferente de um emergencis-ta, tal qual, descrito pelo autor. Diante disso, vemos que o FAST apresenta uma alta sensibilidade, ou melhor, apre-senta alta capacidade de identificar a doença.
Outro dado, que também não foge da literatura vi-gente, é a especificidade, que foi em torno de 95%, mostrando-se altamente específico, isto é, com uma alta capacidade de excluir os que não apresentam a do-ença. Schnuriger e col obteram resultados semelhantes usando TC, embora deixam claro que o FAST é excelen-te exame quando positivo, porém quando negativo há poucos dados complementares que possam ser colhi-dos ou extraicolhi-dos do exame. Brenchley et al em contra-partida alcançou resultados de 99% especificidade, que deve ser reconsiderado, em função da habilidade empregada no exame, não ter sido de uma radiologis-ta experiente, como dito anteriormente. Quanto a isto, Brooks e col ratificam a importância do FAST na avalia-ção primaria no trauma abdominal, mesmo que não seja
por um radiologista experiente, porém reconhecem que os valores obtidos entre radiologistas e não radiologis-tas sejam diferentes. Além disso, há uma forte indica-ção, que em paciente estáveis seja realizadas a TC. Em função, de que a maioria das TC, hoje em dia, possam ser realizadas rapidamente, além de complementarem as limitações do FAST, como também, o uso de contras-te para diagnosticar pequenos sangramentos não vistos pelo FAST ou no paciente chocado.
Limita-se, em certos momentos, a discutir se tal mé-todo é especifico, sensível e, as vezes, esquecemos de reconhecer suas limitações, suas verdadeiras indica-ções. Sendo assim, um valor não encontrado, não quer dizer que o exame seja ruim, ou mal realizado, pode ser sim, mal indicado. Diante disso, Kornezos e col discute a respeito das limitações do FAST nos obesos, naqueles com enfisema subcutâneo por exemplo.
Mesmo que o FAST seja executado por radiologista experiente, em algumas situações, é esperada a obten-ção de resultados pouco confiáveis, ou melhor, prejudi-cados. Situação vista nos pacientes instáveis hemodina-micamente, por exemplo, onde o FAST mostrasse incapaz de diagnosticar lesões intra-abdominais incipientes, que pelo estado hemodinâmico de baixo fluxo, apresenta sangramento mínimo, imperceptível ao FAST. O que, Ga-arder et al aborda em seu artigo, e justifica do porque há uma ampla faixa de sensibilidade do FAST, vista na literatura, em detrimento da população de estudo ser heterogênea e, abordar pacientes instáveis e estáveis igualmente. Tsui et al orienta que nos casos em que o FAST for negativo, seja realizado um período de monito-rização, FAST sequencial ou outro exame complementar.
Hoffman e col enfatizam o diagnóstico não obtido pelo FAST, encontrado num raio-X simples de pelve, por exemplo. Assim, uma fratura de pelve despercebida, muitas vezes a causa do choque ou do sangramento.
Com o FAST positivo, é necessário que seja realizado o reconhecimento inequívoco da lesão. No Hospital Re-gional do Alto Vale para o estudo em questão, seguimos os preceitos de Lee et al, que indica laparotomia no FAST positivo. Porém em situações nas quais o paciente encontra-se estável, procede-se a realização da TC de abdome, permitindo assim, em alguns casos seleciona-dos, a conduta conservadora.
Conclusão
Com esta pesquisa pode-se concluir que o FAST rea-lizado no HRAV tem alta sensibilidade e especificidade, comparável aos resultados encontrados na literatura, justificando assim, sua utilização na rotina de
atendi-Líquido Abdominal S/ Líquido Abdominal Total FAST positivo 28 1 29 FAST negativo 0 21 21 Total 28 22 50
Fonte: Dados coletados pelo autor, HRAV/2010.
mento aos politraumatizados com trauma abdominal nesta instituição.
Referências
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4. D’ACAMPORA, A.J. et al. Trauma abdominal: manual de terapêutica cirurgia. Florianópolis: ACM, 2006. 5. GAARDER C, KROEPELIEN CF, LOEKKE R, HESTNES M,
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15. SCHNURINGER B, KILZ J, INDERBITZIN D, SCHAFER M, KICKUTH R, LUGINBUHL M, CANDINAS D, EXA-DAKTYLOS AK, ZIMMERMANN H. The accuracy of FAST in relation to grade of solid organ injuries: a re-trospective analysis of 226 trauma patients with li-ver or splenic lesion. BMC Med Imaging; 9: 3, 2009. 16. TSUI CL, FUNG HT, CHUNG KL, KAM CW. Focused ab-dominal sonography for trauma in the emergency department for blunt abdominal trauma. Int J Emerg Med; 1(3): 183-7, 2008 Sep.
ANEXO
PROTOCOLO: TRAUMA ABDOMINAL – FAST.
Nome: Sexo: Idade: Data:
Pressão arterial sistêmica: ( ) Normal ( ) Hipotenso ( ) Choque (< 80 x50mmHg) Freqüência cardíaca: ( ) Normal ( ) Taquicárdico ( ) Bradicárdico
Abdome DOLOROSO: SIM ( ) NÃO ( ) FAST: SIM ( ) NÃO ( )
FAST mostrou lesão intra-abdominal indiretamente (Líquido): SIM( ) NÃO ( ) LAPAROTOMIA:
NÃO ( )
SIM ( ): - BRANCA ( )
- VERMELHA ( ): - VISCERA OCA: - delgado ( ) - grosso ( )
- estômago ( ) - bexiga ( ) - VISCERA MACIÇA: - fígado ( )
- baço ( ) - pâncreas( ) - rim ( )
