THATIANA FARIAS CARDOZO
OTIMIZAÇÃO DA ESTÉTICA VERMELHA E BRANCA REVISÃO DE LITERATURA
Tubarão 2017
THATIANA FARIAS CARDOZO
OTIMIZAÇÃO DA ESTÉTICA VERMELHA E BRANCA REVISÃO DE LITERATURA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação em Odontologia da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito parcial à obtenção do título de Bacharel em Odontologia.
Orientador: Prof. Msc. José Cabral dos Santos.
AGRADECIMENTOS
Agradeço а Deus que iluminou о meu caminho durante esta jornada, pela minha vida, a vida dos meus pais, familiares e amigos.
Аоs meus pais, Rosalba e Eduardo, minha família, que com muito amor não mediram esforços para que еu chegasse até esta etapa da minha vida. Por acreditar е me apoiar, seus cuidados me deram, em alguns momentos, а força pаrа seguir, dessa forma tive certeza de que não estava sozinha nessa trajetória. Amo vocês!
Agradeço aos meus avós, Cristina e Pedro, por me acolherem em sua casa durante estes anos. Pelos gestos de carinho para que eu pudesse, todos os dias, me sentir em casa.
Pelo incentivo e companheirismo para que eu buscasse o melhor, e por sempre acreditar e mostrar o melhor de mim, agradeço ao meu namorado, Guilherme. Obrigada por estar sempre presente.
Agradeço a minha dupla/amiga, Vanessa, por me ajudar tanto e me mostrar que eu posso mudar, todo dia um pouco, pra melhor, por me fazer crescer.
Agradeço ao meu professor, José Cabral dos Santos, por toda orientação e ajuda que me foram dadas. E também aos professores da banca, Daniel Baptista e Janaina Ghizoni, por terem aceitado meu convite para que mais uma vez estejamos compartilhando conhecimento.
A todos que, direta ou indiretamente, fizeram parte da minha formação, о meu muito obrigado.
“A lei da mente é implacável. O que você pensa, você cria; O que você sente, você atrai; O que você acredita Torna-se realidade.” (BUDA)
RESUMO
A presente revisão de literatura tem como objetivo discutir a importância dos tratamentos multidisciplinares na otimização da estética vermelha e branca, no caso deste trabalho, a abordagem através da cirurgia de aumento de coroa clínica e laminados cerâmicos. O conhecimento dos aspectos estéticos do sorriso é fundamental para um planejamento correto por meio de um enceramento diagnóstico seguido de um mock-up, tornando o tratamento mais previsível e conservador, diminuindo as margens de erro e levando a maior satisfação do paciente e profissional. A junção da técnica cirúrgica com a técnica restauradora dos laminados cerâmicos possibilita a otimização de gengiva e dentes, como contorno gengival e formato dental, por exemplo. Foi concluído, portanto, que o conhecimento da estética para um bom planejamento seguido de um tratamento com a junção de técnicas multidisciplinares possibilitam resultados mais previsíveis e satisfatórios.
ABSTRACT
The present literature review aims to discuss the importance of multidisciplinary treatments in the optimization of red and white aesthetics, in the case of this essay, the approach through surgery for the increase of clinical crown and ceramic laminates. The knowledge of the aesthetic aspects of the smile is fundamental for a correct planning through a diagnostic closure followed by a mock-up, making the treatment more predictable and conservative, reducing the margins of error and leading to greater patient and professional satisfaction. The junction of the surgical technique with the restorative technique of ceramic laminates allows the optimization of gums and teeth, such as gingival contour and dental format, for example. Thus, it is concluded that the knowledge of aesthetics for a good planning followed by a treatment with the combination of multidisciplinary techniques, allow for more predictable and satisfactory results.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Análise da linha facial mediana ... 18
Figura 2 - Paralelismo entre a linha facial mediana e a linha média interincisal ... 18
Figura 3 - Linha mediana interincisal angulada ... 18
Figura 4 - Relação harmoniosa entre as linhas médias interincisais sup. e inf. coincidentes ... 18
Figura 5 - Coroas de porcelana com inclinação axial adequada... 19
Figura 6 - Morfologia dos laminados cerâmicos respeitando o zênite gengival ... 19
Figura 7 - Delimitação do contorno gengival ... 20
Figura 8 - Relação correta entre os níveis gengivais ... 20
Figura 9 - Nível gengival dos incisivos centrais localizado abaixo do nível gengival dos incisivos laterais ... 20
Figura 10 - Localização correta dos pontos de contato ... 21
Figura 11 - Delimitação das áreas de conexão ... 21
Figura 12 - Proporão das áreas conectoras ... 21
Figura 13 - Posicionamento das ameias incisais, baseado na localização das áreas de conexão ... 22
Figura 14 - Progressão na abertura das ameias incisais... 22
Figura 15 - Papilas incisais preenchendo os espaços interdentais ... 23
Figura 16 - Espaços interdentais não preenchidos pelas papilas gengivais ... 23
Figura 17 A - Coroas provisórias projetadas para que ocorra ganho de papila interdental ... 23
Figura 18 - Relação harmoniosa entre a linha incisal superior e a curvatura do lábio inferior ... 24
Figura 19 - Desarmonia estética devido ao contorno da linha incisal superior ... 24
Figura 20 - Espaço limitador do corredor bucal ... 24
Figura 21 - Corredor bucal moderado ... 24
Figura 22 - Corredor bucal amplo ... 25
Figura 23 - Corredor bucal nulo ... 25
Figura 24 A-C - Morfologia dental ovoide, quadrada e triangular ... 27
Figura 25 A-C - Vista vestibular do contorno dental; Vista lateral, conferindo os três planos que o dente possui; Vista incisal, conferindo a largura real (amarelo) e aparente (vermelho), assim como a topografia das faces vestibulares ... 27
Figura 26 A-C - Proporção de comprimento e largura nos incisivos centrais e laterais, e
nos caninos superiores. ... 27
Figura 27 - Largura aparente (dente 11) e largura real (dente 21) ... 28
Figura 28 - Larguras rais desproporcionais, demonstrando desarmonia ... 28
Figura 29 - Larguras reais em perfeita proporção demonstrando harmonia... 28
Figura 30 A-B - A: Larguras reais proporcionais entre 11 e 21. Porém, o dente 11 passa a impressão de ser maior. B: A área de reflexão de luz do dente 11 em largura e comprimento em relação à área espelhada do dente 21, caracterizando um dente, aparentemente, maior... 28
Figura 31 - Mesmo com as larguras reais equilibradas, a diferença entre as larguras aparentes demonstra desarmonia entre ambos os incisivos ... 29
Figura 32 A -B - A: Apesar das larguras aparentes estarem equilibradas, o limite cervical da área de reflexão de luz do dente 11 está mais apical em relação ao dente 21, demonstrando estar mais comprido. B: Áreas de reflexão de luz ajustadas, demonstrando harmonia entre os incisivos centrais ... 29
Figura 33 A-B - A: Paciente com desarmonia de forma e cor. B: Foram realizadas restaurações de resina composta nos dentes 11 e 21, visando harmonizar a forma. Nos dentes 12 e 22, foram confeccionados laminados cerâmicos ... 29
Figura 34 - Dentes jovens evidenciando textura dental ... 30
Figura 35 - Dentes que perderam a textura devido à idade ... 30
Figura 36 A-B - Características horizontais e verticais da textura natural ... 30
Figura 37 - Delimitação da área onde se verifica o valor do dente ... 31
Figura 38 - Áreas de reflexão e fuga de luz ... 31
Figura 39 - Terços incisais evidenciando o grau de translucidez e o padrão de opalescência ... 32
Figura 40 - Fenômeno ótico de opalescência evidenciado na pedra opala. O mesmo ocorre no esmalte dental e em alguns materiais restauradores ... 32
Figura 41 - Avaliação inicial dos detalhes anatômicos ... 33
Figura 42 - Enceramento diagnóstico ... 33
Figura 43 - Posicionamento da matriz em boca ... 33
Figura 44 - Sorriso após o mock-up ... 33
Figura 45 - Estrutura do periodonto ... 34
Figura 46 - Composição gengival ... 35
Figura 48 - Técnicas cirúrgicas ... 37
Figura 49 - Gengivectomia/Gengivoplastia ... 38
Figura 50 - Incisão em bisel interno ... 39
Figura 51 - Foto inicial ... 40
Figura 52 - Incisão ... 40
Figura 53 - Retalho total ... 40
Figura 54 - Osteotomia ... 40
Figura 55 - Após sutura ... 40
Figura 56 - Após cicatrização ... 40
Figura 57 - Após técnica restauradora ... 41
Figura 58 - Laminado cerâmico... 42
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Comprimento anatômico médio das coroas dos dentes anterossuperiores em mm ... 25 Quadro 2 - Largura anatômica média das coroas dos dentes anterossuperiores em mm 26
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 12 2 JUSTIFICATIVA E PROBLEMA ... 14 3 OBJETIVOS ... 15 3.1 OBJETIVO GERAL ... 15 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 15 4 MATERIAL E MÉTODOS ... 16 5 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ... 17 5.1 ESTÉTICA ... 17
5.1.1 Fundamentos básicos para uma análise estética ... 17
5.2 PLANEJAMENTO ATRAVÉS DO ENCERAMENTO DIAGNÓSTICO ... 32
5.3 PERIODONTO ... 33
5.4 GENGIVA ... 34
5.5 ESPAÇO BIOLÓGICO ... 35
5.6 PROCEDIMENTOS PARA AUMENTO DE COROA CLÍNICA ... 36
5.6.1 Gengivectomia e gengivoplastia ... 37
5.6.2 Aumento de coroa clínica em bisel interno ... 38
5.6.3 Retalho posicionado apicalmente ... 39
5.6.4 Retalho posicionado apicalmente com recontorno ósseo ... 39
5.7 TÉCNICA RESTAURADORA ... 41 5.7.1 Laminados cerâmicos ... 41 5.8 REVISÃO DA LITERATURA ... 42 6 DISCUSSÃO ... 47 7 CONCLUSÃO ... 50 REFERÊNCIAS ... 51
1 INTRODUÇÃO
A beleza tem se tornado um dos maiores anseios da sociedade contemporânea. A procura pelo “belo” e pelo “bem estar” está cada vez mais presente nos modernos meios de comunicação e, nessa conjuntura, a Odontologia Estética tem sido constantemente requisitada pelas pessoas. A melhora da autoestima e, consequentemente, da qualidade de vida são fatores que levam esses pacientes ao desejo de restaurarem seus sorrisos e ficarem com aparência natural. A integração entre as diversas especialidades tornou-se básica e necessária na Odontologia atual. A presença de pequenas discrepâncias, sejam dentárias e/ou gengivais, num determinado sorriso, se não diagnosticadas e tratadas corretamente comprometem a função e condenam o equilíbrio de todo o conjunto essencial para a melhoria da autoimagem dos pacientes. (COSTA; PINHO; AROUCA, 2005).
Caroli et al. (2008) definiram a macro estética como um orientador que relaciona dentes, tecidos moles e características faciais com o design do sorriso. Um desses elementos é o contorno gengival com sua arquitetura e influência no tamanho das coroas dentais. Na composição da saúde gengival e na aparência estética do sorriso deve-se observar entre outros, a saúde e contorno do zênite gengival. A literatura mostra uma concordância entre os autores de que o tecido periodontal saudável, com todas as suas características e peculiaridades é o objetivo de qualquer profissional que busque também a estética. Sendo este o ideal a ser alcançado nos diferentes tratamentos odontológicos.
Um sorriso é considerado agradável quando há harmonia entre os elementos dentários e o tecido gengival, com ausência de discrepâncias na proporção entre os dentes e um correto contorno gengival. A periodontia tem colaborado de maneira significativa, devido ao grande avanço da plástica gengival neste contexto. Assim sendo, vale ressaltar que a periodontia possui inúmeras indicações cirúrgicas, sendo que é importante um exame detalhado, tendo como referência os lábios, o terço incisal da face vestibular e a arquitetura gengival. Comumente, a clínica diária, depara-se com situações em que dentes com alteração de forma, tamanho, cor, posição, textura de etiologia patológica ou hereditária e agenesias alteram negativamente a estética e constituem algumas indicações dos procedimentos restauradores. A reprodução de características dos dentes naturais, mais especificamente de cor e forma, sempre foi uma das intenções das técnicas e materiais restauradores. Já a indicação do tratamento
restaurador deve ser feita observando as alternativas e possibilidades que as novas técnicas e materiais têm proporcionado, de forma direta ou indireta, buscando sempre uma proposta conservadora. As lentes de contato possibilitam a finalização de um tratamento oferecendo excelente resultado estético sem que haja prejuízo à saúde do periodonto quando precedidas de um correto preparo. Na reconstrução funcional e estética dos dentes, as cerâmicas IPS e-max têm se apresentado como um dos principais materiais, com características importantes como alta resistência à compressão e abrasão, estabilidade de cor, biocompatibilidade, radiopacidade, coeficiente de expansão térmica semelhante ao da estrutura dentária e grande capacidade de simular a naturalidade dos dentes. (OKIDA; RAHAL; OKIDA, 2015).
Sabendo que um sorriso estético e harmônico é o que mais se busca atualmente, um planejamento multidisciplinar é indispensável. Esta revisão de literatura tem por objetivo mostrar a importância do conhecimento da estética branca e vermelha para um correto planejamento e posterior trabalho em conjunto da periodontia e da técnica restauradora devolvendo forma, função e cor, podendo trazer um resultado muito satisfatório e estético.
2 JUSTIFICATIVA E PROBLEMA
Os tratamentos estéticos vêm sendo cada vez mais valorizados, mas de nada adianta fazer um tratamento voltado apenas a uma área. Sem um planejamento multidisciplinar os resultados não são tão satisfatórios como quando se juntam especialidades diferentes. A técnica de restauração com laminados cerâmicos resolve a questão de forma, função e cor, mas não muda o contorno gengival, eis que na maioria das vezes não se obtêm um sorriso harmônico satisfatório. Da mesma forma, apenas as cirurgias plásticas periodontais não são o suficiente em muitos dos casos, em que se consegue um equilíbrio no contorno gengival, mas se deixa de lado anatomia, cor e função dos dentes.
Sendo assim, a abordagem multidisciplinar envolvendo o tratamento periodontal seguido do tratamento restaurador indireto tornou-se cada vez mais frequente, uma vez que as exigências têm aumentado no que concerne à qualidade dos tratamentos estéticos, principalmente em casos mais complexos ou quando há amplo envolvimento de regiões anteriores. (OKIDA; RAHAL; OKIDA, 2015).
Sabendo disso, torna-se muito importante um planejamento multidisciplinar, levando em conta todos os aspectos para se chegar a um sorriso harmonioso. Desta forma, é possível devolver contorno gengival simétrico, forma, cor e função dos dentes de uma maneira pouco invasiva e com excelente resultado estético.
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Mostrar a importância do conhecimento sobre a estética branca e vermelha para um planejamento multidisciplinar, envolvendo a cirurgia plástica periodontal e o trabalho restaurador com laminados cerâmicos para um resultado estético e harmonioso.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Descrever os principais aspectos de um sorriso estético e harmônico; Mostrar a importância de um planejamento com enceramento
diagnóstico;
Citar e descrever os tipos de cirurgia plástica gengival ressectiva; Descrever a técnica restauradora de laminado cerâmico;
4 MATERIAL E MÉTODOS
Os dados para a realização deste trabalho foram coletados por meio de análises na literatura e artigos científicos. Foi realizada uma revisão de literatura utilizando as seguintes bases de dados: PUBMED, LILACS e MEDLINE.
As seguintes palavras-chave foram pesquisadas: estética na odontologia, estética vermelha e branca, mock-up, cirurgias periodontais, laminados cerâmicos.
Os idiomas dos artigos e materiais selecionados foram: português, inglês e/ou espanhol, entre os anos de 2007 a 2017, dando preferência aos trabalhos publicados mais recentemente. Alguns artigos e livros mais antigos foram utilizados nesta pesquisa, pois foram importantes para elucidar o tema proposto.
Portanto, a proposta metodológica deste trabalho caracteriza-se em pesquisa bibliográfica, ou seja, levantamento, seleção e documentação do acervo bibliográfico publicado sobre o assunto. Fundamentando-se, dessa forma, numa revisão bibliográfica de literatura.
5 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
5.1 ESTÉTICA
O tratamento odontológico em áreas estéticas representa um desafio ao clínico, uma vez que pode envolver uma tomada de decisão complexa para a busca concomitante de saúde e harmonia entre os tecidos dentais e periodontais. Para esses casos o equilíbrio entre a estética branca e a vermelha será dependente da habilidade do clínico, conhecimentos científicos em anatomia e morfologia dos tecidos envolvidos e das necessidades e preferências dos pacientes que buscam tratamento. (PINTO et al., 2013).
5.1.1 Fundamentos básicos para uma análise estética
Para Rosa (2011) alguns itens devem ser levados em consideração na análise para reconstrução de um sorriso harmonioso com finalidade estética, as seções a seguir os apresentam.
5.1.1.1 Linha média
Para se obter a linha facial mediana deve-se marcar um ponto na região do násio e outro na região do filtro labial. A linha facial mediana será dada pela união desses dois pontos (Figura 1). A linha Facial mediana interincisal deve coincidir, sempre que possível, com a linha facial mediana. Quando isso não for possível, elas devem ficar, ao menos, paralelas entre si (Figura 2). Quando a linha mediana interincisal formar um ângulo com a linha facial mediana, define-se a linha mediana interincisal angulada, o que resulta em uma das principais falhas de hamonia em um sorriso (Figura 3). A linha mediana inteincisal inferior não é relevante na estética do sorriso devido ao tamanho estreito e uniforme dos dentes anteriores inferiores (Figura 4).
Figura 1 - Análise da linha facial mediana
Fonte: Rosa (2011).
Figura 2 - Paralelismo entre a linha facial mediana e a linha média interincisal
Fonte: Rosa (2011).
Figura 3 - Linha mediana interincisal angulada
Fonte: Rosa (2011).
Figura 4 - Relação harmoniosa entre as linhas médias interincisais sup. e inf. coincidentes
Fonte: Rosa (2011).
5.1.1.2 Inclinação axial
É também conhecido como eixo dental e diz respeito à inclinação dos dentes no sentido mesial em uma análise apicoincisal. A sua importância encontra-se na relação harmoniosa de posição, forma e contorno gengival (Figura 5).
Figura 5 - Coroas de porcelana com inclinação axial adequada
Fonte: Rosa (2011)
5.1.1.3 Zênite gengival
É o ponto mais apical do contorno gengival. Deve ser coincidente com o longo eixo dos incisivos laterais superiores e estar à distal do longo eixo nos incisivos centrais e caninos superiores (Figura 6). Seguindo corretamente a posição do zênite nas restaurações diretas, nos preparos para as restaurações indiretas e no posicionamento correto de implantes, obtém-se harmonia de contorno e de posição dentogengival.
Figura 6 - Morfologia dos laminados cerâmicos respeitando o zênite gengival
Fonte: Rosa (2011)
5.1.1.4 Contorno gengival
O contorno gengival se dá pela curvatura que limita a transição da proporção coronal cervical com a gengiva marginal livre de todos os dentes (Figura 7). Para esse contorno estar em equilíbrio na dentição anterior é necessário que o limite cervicogengival dos incisivos laterais superiores esteja posicionado para a coronal em relação aos incisivos centrais e caninos superiores, formando assim um triângulo com
coronal, ou a linha cervical dos incisivos laterais superiores estiver acima da linha dos centrais, tem-se uma desarmonia estética (Figura 9).
Figura 7 - Delimitação do contorno gengival
Fonte: Rosa (2011)
Figura 8 - Relação correta entre os níveis gengivais
Fonte: Rosa (2011).
Figura 9 - Nível gengival dos incisivos centrais localizado abaixo do nível gengival dos incisivos laterais
Fonte: Rosa (2011)
5.1.1.5 Contatos proximais
Eles surgem quando pequenas áreas (2 X 2mm) entre dentes adjacentes entram em contato. Nos incisivos centrais superiores estão posicionados na área de transição entre os terços médio e incisal. O seu posicionamento avança para apical na relação entre incisivos centrais e laterais superiores e entre os incisivos laterais e caninos superiores (Figura 10).
Figura 10 - Localização correta dos pontos de contato
Fonte: Rosa (2011).
5.1.1.6 Áreas de conexão
São áreas interproximais que parecem estar em contato quando se observa a dentição anterior em vista frontal. Essas áreas vão desde o final da papila interdental até o início da ameia incisal, nas situações em que as papilas estão bem posicionadas (Figura 11). Há uma relação estética entre as áreas de conexão. Entre os incisivos centrais superiores a área é igual a 50% do seu comprimento; a área entre o incisivo central superior e o incisivo lateral superior é dada por 40% do comprimento dos incisivos centrais superiores; a área de conexão formada entre o incisivo lateral e o canino superior é 30% da altura dos incisivos centrais superiores (Figura 12). Com as papilas em posição ideal, essa regra possibilita definir, com precisão, a altura das ameias incisais (Figura 13).
Figura 11 - Delimitação das áreas de conexão
Fonte: Rosa (2011).
Figura 12 - Proporão das áreas conectoras
Figura 13 - Posicionamento das ameias incisais, baseado na localização das áreas de conexão
Fonte: Rosa (2011).
5.1.1.7 Ameias incisais
Ameias incisais bem definidas são uma característica de dentes jovens, sem qualquer padrão de desgaste incisal. Partindo da linha mediana para distal, há uma progressão na abertura dessas ameias (Figura 14). A sua ausência se dá com o passar dos anos devido ao desgaste incisal. Essa situação é encontrada em pessoas mais idosas ou naquelas que desenvolvem hábitos parafuncionais relacionados ao desgaste dental.
Figura 14 - Progressão na abertura das ameias incisais
Fonte: Rosa (2011).
5.1.1.8 Ameias cervicais
Em condições normais de saúde gengival encontram-se os espaços interdentais cervicais preenchidos por um festonamento do tecido mole chamado papila interdental (Figura 15). Problemas periodontais ou posicionamento inadequado de implantes dentários podem ocasionar a perda dessa arquitetura gengival, fazendo com que as papilas sofram recessão. O resultado disso é o surgimento dos espaços negros
interdentais (Figura 16). Para ter o espaço interproximal cervical preenchido por tecido gengival é necessário que a distância da crista óssea proximal em relação ao início da conexão interproximal não exceda a 5 mm (Figura 17 A e B).
Figura 15 - Papilas incisais preenchendo os espaços interdentais
Fonte: Rosa (2011).
Figura 16 - Espaços interdentais não preenchidos pelas papilas gengivais
Fonte: Rosa (2011).
Figura 17 A - Coroas provisórias projetadas para que ocorra ganho de papila interdental
Fonte: Rosa (2011).
Figura 17 B - Coroas provisórias projetadas para que ocorra ganho de papila interdental
Fonte: Rosa (2011).
5.1.1.9 Curvatura incisal superior
O contorno formado pelas bordas incisais é fundamental na harmonização de um sorriso. O arco do sorriso, descrito por Sarver (apud ROSA, 2011), propõe a correlação da linha formada pelas bordas incisais dos dentes anteriores superiores com a curva do lábio inferior em um sorriso moderado (Figura 18). A quebra dessa relação pode resultar em desarmonia estética, principalmente quando tem-se um contorno
Figura 18 - Relação harmoniosa entre a linha incisal superior e a curvatura do lábio inferior
Fonte: Rosa (2011).
Figura 19 - Desarmonia estética devido ao contorno da linha incisal superior
Fonte: Rosa (2011).
5.1.1.10 Corredor bucal
O corredor bucal é definido pelo espaço entre as faces vestibulares dos dentes posteriores e o ângulo formado pelas comissuras bucais. Esse espaço pode ser moderado, amplo ou nulo (Figura 20). Em um sorriso harmonioso encontra-se um espaçamento moderado. Nessa situação, percebe-se que há uma progressão estética na dentição de anterior para posterior, tanto na perda de luminosidade, quanto na percepção de diminuição do comprimento dos dentes posteriores (Figura 21). Os indivíduos que possuem arcada estreita ou posicionamento do eixo sagital mais para palatino, e têm um sorriso amplo, mostram uma situação de sombreamento demasiado ou até mesmo não exibem os dentes situados após os caninos (Figura 22). Por outro lado, nos casos de reabilitação protética, deve-se cuidar para que o corredor bucal não seja totalmente preenchido com as restaurações, estabelecendo uma situação em que haja espaçamento nulo (Figura 23).
Figura 20 - Espaço limitador do corredor bucal
Fonte: Rosa (2011).
Figura 21 - Corredor bucal moderado
Figura 22 - Corredor bucal amplo
Fonte: Rosa (2011).
Figura 23 - Corredor bucal nulo
Fonte: Rosa (2011).
5.1.1.11 Forma dental e proporcionalidade
O formato dos dentes naturais anteriores é particular para cada pessoa. Há inúmeras formas que se diferenciam por pequenos detalhes anatômicos, curvaturas e angulações. No entanto, pode-se classificar a morfologia da dentição anterior em três grupos: ovoide, quadrado e triangular (Figura 24A-C). Frente a um processo restaurador deve-se coletar informações da morfologia dental na própria dentição natural do paciente. Caso não haja dados suficientes deve-se atentar ao estudo de J. L. William (1912 apud ROSA, 2011), o qual propõe que a forma básica dos dentes anteriores seja similar à forma da face do paciente, ajudando na definição da morfologia dental. Deve-se avaliar a forma dos dentes anteriores com visões frontal, lateral e incisal, respeitando-se as angulações naturais que compões a dentição (Figura 25A-C). Os comprimentos e larguras médias dos dentes anteriores, segundo Muehlreiter (1928 apud ROSA, 2011), estão nos quadros 1 e 2.
Quadro 1 - Comprimento anatômico médio das coroas dos dentes anterossuperiores em mm
Comprimento anatômico médio das coroas dos dentes anterossuperiores em mm Incisivo Central Incisivo Lateral Canino
Em homens 10,7 9,4 10,8
Em mulheres 10,2 9,0 9,8
Quadro 2 - Largura anatômica média das coroas dos dentes anterossuperiores em mm Largura anatômica média das coroas dos dentes anterossuperiores em mm
Incisivo Central Incisivo Lateral Canino
Em homens 8,5 6,7 7,8
Em mulheres 8,3 6,4 7,3
Fonte: Rosa (2011).
Baseando-se nos dados de comprimentos e larguras médias dos dentes anteriores, segundo Muehlreiter (1928 apud ROSA, 2011), conclui-se que a largura dos incisivos centrais superiores corresponde a 80% do seu comprimento; a largura dos incisivos laterais superiores é 70% do comprimento e a dos caninos superiores 72% do comprimento (Figura 26A-C). Outro aspecto importante é a relação entre largura real (de mesial à distal do dente) e a largura aparente (limitada entre as arestas de desenvolvimento vestibulares do dente) (Figura 27). Na análise de uma recomposição estética nos dentes da região anterior deve-se, primeiramente, realizar medições das larguras reais dos dentes a serem trabalhados (Figura 28). É importante que as larguras reais sejam mais similares possíveis nos dentes homólogos. Isso irá colaborar para um melhor arranjo harmonioso no sorriso final (Figura 29). Por outro lado, de nada adiantarão as larguras reais homólogas equilibradas se não houver um ajuste nas larguras aparentes desses dentes. A largura aparente também pode ser denominada como área de reflexão de luz, ou área espelhada do dente (Figura 30 A e B). Quando as áreas de reflexão de luz não estiverem de acordo nos dentes homólogos (incisivos centrais, por exemplo) haverá a impressão de que um dente está mais largo, mais estreito, mais comprido ou mais curto em relação ao outro. Pode-se mudar a percepção de largura quando se alterar a área de reflexão de luz no sentido horizontal, aumentando-a (percepção de dente mais largo) ou diminuindo-a (dente mais estreito) (Figura 31). Também se pode alterar a percepção de comprimento ao se modificar a área de reflexão do dente no sentido vertical, aumentando-a (dente mais longo) ou diminuindo-a (dente mais curto) (Figura 32 A e B). Esses princípios são aplicados sempre que se realizar algum procedimento restaurador na dentição anterior (Figura 33 A e B).
Figura 24 A-C - Morfologia dental ovoide, quadrada e triangular
Fonte: Rosa (2011).
Figura 25 A-C - Vista vestibular do contorno dental; Vista lateral, conferindo os três planos que o dente possui; Vista incisal, conferindo a largura real (amarelo) e aparente (vermelho), assim como a topografia das faces vestibulares
Fonte: Rosa (2011).
Figura 26 A-C - Proporção de comprimento e largura nos incisivos centrais e laterais, e nos caninos superiores.
Figura 27 - Largura aparente (dente 11) e largura real (dente 21)
Fonte: Rosa (2011).
Figura 28 - Larguras raiz desproporcionais, demonstrando desarmonia
Fonte: Rosa (2011).
Figura 29 - Larguras reais em perfeita proporção demonstrando harmonia
Fonte: Rosa (2011).
Figura 30 A-B - A: Larguras reais proporcionais entre 11 e 21. Porém, o dente 11 passa a impressão de ser maior. B: A área de reflexão de luz do dente 11 em largura e comprimento em relação à área espelhada do dente 21, caracterizando um dente, aparentemente, maior
Figura 31 - Mesmo com as larguras reais equilibradas, a diferença entre as larguras aparentes demonstra desarmonia entre ambos os incisivos
Fonte: Rosa (2011).
Figura 32 A -B - A: Apesar das larguras aparentes estarem equilibradas, o limite cervical da área de reflexão de luz do dente 11 está mais apical em relação ao dente 21, demonstrando estar mais comprido. B: Áreas de reflexão de luz ajustadas, demonstrando harmonia entre os incisivos centrais
Fonte: Rosa (2011).
Figura 33 A-B - A: Paciente com desarmonia de forma e cor. B: Foram realizadas restaurações de resina composta nos dentes 11 e 21, visando harmonizar a forma. Nos dentes 12 e 22, foram confeccionados laminados cerâmicos
5.1.1.12 Textura dental
Assim como a morfologia, a textura de superfície é diversificada na dentição natural. Muito presente nos dentes jovens, colabora na evidenciação do brilho da face vestibular. Com esse reflexo de luz acentuado tem-se a percepção de dentes mais claros (Figura 34). Com o passar dos anos a textura, assim como outras características de forma, vão-se perdendo. Os dentes tornam-se menos brilhantes logo, mais escuros (Figura 35).
A textura se dá, basicamente, por dois componentes:
Horizontal: formada por linhas onduladas e paralelas entre si;
Vertical: formada por lóbulos e sulcos de desenvolvimento (Figura 36 A e B).
Figura 34 - Dentes jovens evidenciando textura dental
Fonte: Rosa (2011).
Figura 35 - Dentes que perderam a textura devido à idade
Fonte: Rosa (2011).
Figura 36 A-B - Características horizontais e verticais da textura natural
5.1.1.13 Características ópticas dos dentes
A maioria dos profissionais preocupa-se demasiadamente com a cor frente a processos restauradores. Contudo, um leve equívoco nesse quesito não será de relevância se outros princípios forem respeitados. Das três dimensões da cor (matiz, croma e valor) o valor é, sem dúvida, o mais importante, pois é o responsável por agregar luminosidade, o brilho, ao dente. É a característica óptica que mais chama a atenção do observador (Figura 37). O valor está diretamente ligado à área de reflexão da luz, sendo um elemento importantíssimo na aplicação das ilusões de tamanho e posição dentais (Figura 38). Outro ponto a ser avaliado é o grau de translucidez que o dente possui. Diretamente ligada ao esmalte dental, a translucidez é o meio-termo entre a opacidade (não permite a passagem da luz) e a transparência (permite total passagem de luz). Essa característica fica evidente no terço incisal dos dentes anteriores, em que se verificam diferentes graus de translucidez, os quais estão diretamente relacionados à opalescência (Figura 39). A opalescência é a propriedade óptica do esmalte capaz de refletir as ondas curtas (azuladas) do espectro visível e transmitir as longas (alaranjadas) (Figura 40).
Figura 37 - Delimitação da área onde se verifica o valor do dente
Fonte: Rosa (2011).
Figura 38 - Áreas de reflexão e fuga de luz
Figura 39 - Terços incisais evidenciando o grau de translucidez e o padrão de opalescência
Fonte: Rosa (2011).
Figura 40 - Fenômeno ótico de opalescência evidenciado na pedra opala. O mesmo ocorre no esmalte dental e em alguns materiais restauradores
Fonte: Rosa (2011).
5.2 PLANEJAMENTO ATRAVÉS DO ENCERAMENTO DIAGNÓSTICO
Percepção, planejamento e previsibilidade em odontologia estética são os segredos para o sucesso. A possibilidade de esclarecer ao cliente sobre o tratamento que será executado, o mais próximo do real, pode ser realizada através de um método moderno de simulação, ensaio restaurador ou mock-up. Tal procedimento pode ser realizado em modelos de estudo e, posteriormente, transferidos para boca ou como ensaio restaurador intra oral (Figura 41 a 44). A etapa do planejamento é provavelmente, uma das mais importantes. Portanto, o mock-up é imprescindível para a confirmação do diagnóstico e, também, para a avaliação do protótipo do planejamento, revelando os possíveis acertos e erros. O ensaio intra oral promove a simulação do provável resultado estético e funcional para os pacientes com dificuldade de imaginar todas as possíveis modificações que podem ser realizadas em seu sorriso, após o tratamento restaurador. A partir do mock-up é possível estabelecer várias opções de tratamento (forma e tamanho) atendendo aos anseios de cada paciente, facilitando a comunicação entre profissional e paciente e, consequente, aceitação do tratamento pelo paciente. Tendo em vista que a previsão do resultado final do tratamento é essencial quando um planejamento de reabilitação estética é realizado, um ensaio restaurador intra oral é fundamental e imprescindível quando múltiplas alterações deverão ser realizadas. (SILVA et al., 2009).
Figura 41 - Avaliação inicial dos detalhes anatômicos
Fonte: Silva et al. (2009)
Figura 42 - Enceramento diagnóstico
Fonte: Silva et al. (2009)
Figura 43 - Posicionamento da matriz em boca
Fonte: Silva et al. (2009)
Figura 44 - Sorriso após o mock-up
Fonte: Silva et al. (2009)
5.3 PERIODONTO
O periodonto (peri = em torno de, odonto = dente) compreende os seguintes tecidos: (1) a gengiva, (2) o ligamento periodontal, (3) o cemento radicular e (4) o osso alveolar (Figura 45). A principal função do periodonto é inserir o dente no tecido ósseo dos maxilares e manter a integridade da superfície da mucosa mastigatória da cavidade oral. O periodonto, também chamado de aparelho de inserção ou tecidos de suporte dos dentes, forma uma unidade de desenvolvimento, biológica e funcional, que sofre determinadas alterações com a idade e, além disso, está sujeita a alterações morfológicas relacionadas a modificações funcionais e no meio bucal. (LINDHE;
Figura 45 - Estrutura do periodonto
Fonte: Lindhe, Karring e Lang (2010).
5.4 GENGIVA
Em um adulto, a gengiva normal recobre o osso alveolar e a raiz do dente em um nível coronal à junção amelocementária. A gengiva é dividida anatomicamente em marginal, inserida e área interdental. Apesar de cada tipo de gengiva exibir considerável variação em sua diferenciação, histologia e espessura, de acordo com a demanda funcional, todos os tipos são especificamente estruturados para funcionar apropriadamente contra danos mecânicos e microbianos. A gengiva marginal, ou não inserida, é a porção terminal ou borda da gengiva que circunda o dente, de maneira similar a um colarinho. Em aproximadamente 50% dos casos ela é demarcada da gengiva inserida adjacente por uma depressão linear rasa, o sulco gengival livre. Usualmente, medindo aproximadamente 1mm de espessura, a gengiva marginal forma a parede de tecido mole do sulco gengival e pode ser destacada da superfície dentária por uma sonda periodontal. Na gengiva humana clinicamente saudável, um sulco de alguma profundidade pode ser encontrado. A profundidade desse sulco, determinada em cortes histológicos, tem sido reportada como sendo de 1,8 mm, com variações de 0 a 6 mm. A avaliação clínica usada para determinar a profundidade do sulco envolve a introdução de instrumento metálico, a sonda periodontal, e a estimativa da distância que ela penetra. A profundidade histológica de um sulco não precisa ser exatamente igual à profundidade de penetração da sonda. A denominada profundidade de sondagem de um sulco gengival normal em seres humanos é de 2 a 3 mm. A gengiva inserida é contínua com a gengiva marginal. Ela é firme, resiliente e firmemente ligada ao periósteo do osso
alveolar subjacente. A porção vestibular da gengiva inserida se estende à mucosa alveolar móvel e relativamente frouxa, é demarcada pela junção mucogengival. A espessura da gengiva inserida é outro parâmetro clínico importante, definido como a distância entre a junção mucogengival e a projeção da superfície externa do fundo do sulco gengival ou da bolsa periodontal. Não deveria ser confundida com a espessura da gengiva ceratinizada, pois essa última também inclui a gengiva marginal (Figura 46). (CARRANZA; NEWMAN; TAKEI, 2007).
Figura 46 - Composição gengival
Fonte: Carranza, Newman e Takei (2007).
5.5 ESPAÇO BIOLÓGICO
Para Lobo et al. (2009) o Espaço Biológico deve ser considerado 3 mm, medido a partir da crista óssea alveolar (Figura 47). Para restabelecimento do espaço biológico existem alguns procedimentos que foram denominados de aumento de coroa clínica.
É necessária estrutura dental sadia coronal à crista alveolar correspondente à essa distância. A violação da distância biológica dentária pode causar destruição dos tecidos periodontais. Portanto, no procedimento de aumento de coroa clínica, a posição da margem é importante. (SATO, 2002).
Figura 47 - Espaço biológico
Fonte: Carranza et al. (2011).
5.6 PROCEDIMENTOS PARA AUMENTO DE COROA CLÍNICA
Na maioria dos pacientes a porção inferior do lábio superior assume um aspecto de “asa de gaivota” que limita a quantidade de tecido gengival que é exposto quando o indivíduo sorri. Pacientes que possuem uma linha de sorriso alta expõem uma larga zona de tecido gengival e, frequentemente, expressam preocupação em relação ao seu “sorriso gengival”. O formato e a posição dos lábios durante a conversação e o sorriso não podem ser facilmente mudados, mas o dentista pode, se necessário, modificar/controlar o formato dos dentes e das papilas interdentais, como também a posição das margens gengivais e das bordas incisais dos dentes. Em outras palavras, é possível pela combinação de medidas de procedimentos de tratamento periodontal e protético melhorar a estética dentofacial nessa categoria de pacientes. Quando ocorre exposição gengival em decorrência de comprimento insuficiente das coroas clinicas, um procedimento de aumento de coroa é indicado para reduzir a quantidade de exposição gengival, o que, por sua vez, favorecerá a alteração da forma e do contorno dos dentes anteriores. Para selecionar a abordagem indicada para o tratamento para um aumento de coroa, uma análise individual do caso, quanto à relação óssea alveolar raiz-coroa, deve ser incluída. (LINDHE; KARRING; LANG, 2010).
A cirurgia periodontal para o aumento de coroa clínica apicalmente, denominada aumento de coroa, é o procedimento periodontal mais frequentemente usado e valioso relacionado ao tratamento restaurdador. Os objetivos do aumento de coroa clínica incluem: remoção de cárie subgengival; aumento e preservação das
condições de manutenção das restaurações; melhoria cosmética; capacitar a realização de procedimentos restauradores sem violar a distância biológica e; facilitar a melhora da higiene bucal. A extensão apical da coroa é conseguida por meio de cirurgia como a gengivectomia e a cirurgia a retalho posicionado apicalmente do retalho com ou sem ressecção óssea (Figura 48). (SATO, 2002).
Figura 48 - Técnicas cirúrgicas
Fonte: Sato (2002)
5.6.1 Gengivectomia e gengivoplastia
De acordo com Cohen (2008) gengivectomia é a remoção excisional do tecido gengival para redução ou eliminação de bolsa. A técnica apresenta como suas maiores vantagens simplicidade e facilidade de realização. Gengivoplastia é a remodelagem da gengiva para se obter um contorno mais fisiológico que permita elevação gradual do tecido interproximalmente e abaixamento das superfícies vestibular e lingual. Na gengivoplastia o tecido é adelgaçado interproximalmente para produzir um contorno mais harmonioso, com sulcos de escape interproximais para facilitar a
mesmo tempo (Figura 49). Dentre as indicações estão topografia gengival assimétrica e inestética. Para ele as vantagens desses procedimentos são previsibilidade; simplicidade; facilidade de eliminação de bolsas; bom acesso e; resultados estéticos satisfatórios.
Figura 49 - Gengivectomia/Gengivoplastia
Fonte: Cohen (2008).
5.6.2 Aumento de coroa clínica em bisel interno
A técnica de incisão direcionada apicalmente é básica na cirurgia periodontal e é usada com mais frequência (Figura 50). A incisão em bisel interno é especialmente importante. Suas indicações são: incisão primária da cirurgia a retalho se houver uma faixa suficiente de gengiva inserida; desejo de corrigir a morfologia óssea (osteoplástica, ressecção óssea); gengiva espessa (como a gengiva palatina); bolsas periodontais profundas e defeitos ósseos e; desejo de aumentar a coroa clínica. (SATO, 2002).
Figura 50 - Incisão em bisel interno
Fonte: Sato (2002).
5.6.3 Retalho posicionado apicalmente
O retalho posicionado apicalmente é uma das técnicas mais amplamente utilizadas para eliminar bolsas periodontais. Um retalho realizado com uma incisão em bisel interno é deslocado apicalmente da posição original e a sutura é feita na altura da crista alveolar ou numa posição discretamente coronal. A posição do deslocamento do retalho varia, dependendo de: espessura da margem alveolar na área de intervenção; largura da gengiva inserida; comprimento da coroa clínica necessário para um pilar. Existem variações do citado acima dependendo de quanto se consegue de redução da bolsa periodontal e qual o resultado esperado. A cirurgia a retalho posicionado apicalmente é usada amplamente para eliminar bolsas periodontais, aumentar a largura da gengiva inserida, aumentar coroa clínica para tratamento protético e para melhorar as morfologias gengival e gengiva-ossoalveolar. (SATO, 2002)
5.6.4 Retalho posicionado apicalmente com recontorno ósseo
A técnica do retalho posicionado apicalmente com recontorno ósseo (ressecção) pode ser usada para a exposição de estrutura dentária sadia. Como regra geral, no mínimo 4mm de estrutura dentária sadia deverão ser expostos no ato cirúrgico. Durante a cicatrização os tecidos moles supracristais irão proliferar e cobrir de 2 a 3mm da raiz, deixando, portanto, apenas de 1 a 2mm de estrutura dentária sadia localizada
compreender também que os tecidos gengivais apresentam uma tendência inerente a não acompanhar mudanças abruptas no contorno da crista óssea. Então, para ter a margem gengival na sua nova e mais apical posição o recontorno ósseo deverá ser realizada não apenas no dente com problema, mas também nos dentes adjacentes para reduzir gradualmente o perfil ósseo (Figura 51 a 57). (LINDHE; KARRING; LANG, 2010).
Figura 51 - Foto inicial
Fonte: Saba-Chujfi e Pereira (2007).
Figura 52 - Incisão
Fonte: Saba-Chujfi e Pereira (2007).
Figura 53 - Retalho total
Fonte: Saba-Chujfi e Pereira (2007).
Figura 54 - Osteotomia
Fonte: Saba-Chujfi e Pereira (2007).
Figura 55 - Após sutura
Fonte: Saba-Chujfi e Pereira (2007).
Figura 56 - Após cicatrização
Figura 57 - Após técnica restauradora
Fonte: Saba-Chujfi e Pereira (2007).
5.7 TÉCNICA RESTAURADORA
5.7.1 Laminados cerâmicos
Os laminados cerâmicos, também conhecidos por facetas cerâmicas, são restaurações cimentadas adesivamente sobre preparos parciais que em geral envolvem as faces vestibular, proximal e/ou palatina (Figura 58). São indicadas para a correção estética de descolorações, fraturas, irregularidades e diastemas. Além de possibilitar a correção da cor, também permite mudar a forma e a posição dos dentes. Dentre as vantagens estão preparos conservadores; resultados anatômicos e estéticos superiores; correção da cor, forma e posição dentárias; menos manchamento quando comparadas com facetas de resina composta. No preparo dos laminados cerâmicos, deve-se inicialmente considerar a profundidade do desgaste. A profundidade de referência para a construção de laminados cerâmicos é em torno de 0,3 a 0,7 mm (Figura 59). Muitas vezes, dentes escurecidos ou com forma inadequada são preparados para facetas. Em substratos escurecidos é importante criar mais espessura de material cerâmico para mascarar o fundo. Portanto, é necessário que o desgaste seja maior. Nos casos em que a forma dental será modificada o enceramento diagnóstico pode demonstrar que pouco, ou quase, nenhum desgaste deve ser realizado. O guia de silicone auxiliará ao operador a visualizar a quantidade de desgaste necessário. Vantagens: preparos conservadores; resultados anatômicos e estéticos superiores; correção da cor, forma e posição dentárias; menos manchamento quando comparadas com facetas de resina composta. Desvantagens: fragilidade inerente às cerâmicas antes da cimentação; necessidade de confeccionar moldes e modelos; custo mais alto quando comparadas com facetas de
Figura 58 - Laminado cerâmico
Fonte: Volpato et al. (2012).
Figura 59 - Preparo para faceta cerâmica
Fonte: Volpato et al. (2012).
5.8 REVISÃO DA LITERATURA
Pinto et al. (2013) realizaram um plano de tratamento que combinou instruções de higiene bucal, raspagem e alisamento corono-radicular, polimento dos dentes, um procedimento cirúrgico de aumento de coroa clínico estético anterior minimamente invasivo sem elevação do retalho e laminados cerâmicos para devolver a estética dos dentes. Após os procedimentos básicos periodontais foram obtidos fotografias iniciais e modelos de diagnóstico. Baseado no enceramento diagnóstico foi confeccionada uma guia cirúrgica de acrílico para determinar a futura posição da margem gengival e reproduzir a forma final dos dentes. Desta forma, um procedimento cirúrgico mais previsível, menos traumático e invasivo foi realizado. Procedimentos cirúrgicos de osteotomia e osteoplastia não foram necessários, pois após a sondagem trans-sulcular, a distância média entre a crista-óssea alveolar e a margem gengival era de 3,5 mm, aproximadamente. Essa distância era suficiente para o restabelecimento do espaço biológico. A fase reabilitadora iniciou-se 90 dias após a cirurgia. Após os preparos dentários minimamente invasivos, a moldagem foi realizada, fotografias de tomada de cor foram realizadas para a comunicação precisa entre o Cirurgião- Dentista
e o técnico de prótese dental. A reabilitação foi feita com laminados cerâmicos e-max Press/ IPS e-max Ceran Ivoclair Vivadent. O resultado obtido 12 meses após a realização da abordagem multidisciplinar minimamente invasiva evidencia a transformação do sorriso e a harmonia entre os dentes, lábios e gengiva da paciente. Esses aspectos aliados às características físicas e biocompatibilidade da cerâmica garantem a saúde dos tecidos gengivais, maior preservação da estrutura dentária, estética e função no longo prazo. A ausência de sangramento à sondagem e a redução da profundidade clínica de sondagem confirmam a saúde gengival e periodontal, primeiro objetivo durante o tratamento reabilitador estético. Os resultados demonstram que os objetivos da abordagem multidisciplinar minimamente invasiva foram alcançados.
Salientam Polack e Mahn (2013), paciente com histórico de tratamento ortodôntico, como parte deste tratamento, os caninos superiores foram posicionados ortodonticamente na posição dos incisivos laterais devido a agenesia destes. Um enceramento de diagnóstico foi feito e apresentado ao paciente para aprovação. O paciente aceitou um plano de tratamento que incluía o aumento da coroa clínica e laminados de porcelana feldspática dos locais seis a 11. O excesso de gengiva foi removido. As novas margens gengivais foram encontradas ligeiramente apical às junções amelocementárias (CEJs). Os níveis de osso foram recontados a pelo menos 3 mm da margem gengival para acomodar a largura biológica. A redução vestibular do osso alveolar proeminente foi então realizada de forma a suportar uma morfologia gengival mais natural. O paciente apresentou-se para fase restauradora do tratamento aproximadamente 12 semanas após o procedimento de aumento da coroa. Uma impressão da cera de diagnóstico foi feita com massa de silicone para fabricar uma matriz. Material provisório de bis-acrilato (Protemp 3 Garant, 3M ESPE, St. Paul, MN, EUA) foi injetado nesta matriz de silicone e assentado na boca do paciente para transferir a cera de diagnóstico intra oralmente. Essa maquete estética foi aprovada pelo paciente e serviu de guia para a redução adequada de dentes. Os seis dentes anteriores maxilares foram então preparados para receber os laminados de porcelana. Os laminados feldspáticos foram tratados com ácido fluorídrico, silanizados e cimentados de forma adesiva com um cimento de resina (Calibra, Dentsply International, York, PA, EUA). O biótipo foi modificado, a exibição gengival excessiva quando o sorriso foi eliminada e a aparência geral do sorriso do paciente foi melhorada
principal de desarmonia entre os dentes e gengiva, mais especificamente do incisivo lateral superior esquerdo. Ao exame clínico intrabucal, observou-se que a queixa principal era reflexo de um evidente sorriso gengivoso, desarmonia de anatomia dentária e diastemas generalizados. Após planejamento com auxílio de documentação radiográfica, modelos de estudo e enceramento diagnóstico, a primeira fase do plano de tratamento incluiu instrução em higiene oral, raspagem corono-radicular e profilaxia. Após o período de um mês a segunda fase do plano de tratamento foi iniciada. Nessa ocasião, a paciente foi submetida ao aumento de coroa clínica de primeiro pré-molar direito a primeiro pré-molar esquerdo através do procedimento cirúrgico de gengivoplastia e osteoplastia. Após 45 dias iniciou-se a etapa restauradora baseada no planejamento obtido no enceramento diagnóstico que propunha a reconstrução estética harmônica dos dentes antero-superiores. Após sete dias o acabamento e polimento final foram realizados. A paciente ficou bastante satisfeita com o resultado final e foi orientada quanto a manutenção que inicialmente era quadrimestral passando em seguida a ser semestral.
Uma mulher sistemicamente saudável de 29 anos queixou-se de "um sorriso gengivoso" e não gostou da forma e do tamanho de seus dentes superiores. Sua história médica não era notável e ela não tinha história de consumo de tabaco ou álcool. O exame extra oral não revelou resultados significativos. Seu rosto era simétrico com um perfil direto. Sua linha de sorriso se estendeu para os primeiros molares e o sorriso dinâmico descobriu aproximadamente 3-5 mm de tecido gengival. No entanto, a paciente apresentou uma ligeira assimetria das margens gengivais nos primeiros pré-molares superior direito e esquerdo, com exibição gengival geral excessiva. A estética do sorriso foi analisada em termos de sombra inicial, linha média dentária / facial, relação largura a altura dos dentes anteriores, corredor bucal, curva de Spee em relação ao lábio inferior em um sorriso, as margens gengivais livres e a borda incisal, posição em relação aos lábios em repouso ou sorriso completo aos sons F / V. O exame foi completado com fotografias preliminares, radiografias, análises de tomografia computadorizada e moldagens de diagnóstico. A linha média dentária estava alinhada com a linha média facial. No entanto, a borda incisal dos incisivos centrais superiores e o plano oclusal não eram esteticamente aceitáveis para o lábio superior durante o repouso e o lábio inferior no sorriso completo. As margens gengivais livres exibidas dos incisivos centrais superiores não estavam em uma posição esteticamente aceitável em relação ao lábio superior no sorriso completo. A exibição excessiva gengival
resultante e as ligeiras margens gengivais irregulares foram as principais queixas do paciente. Desenho de dentes novos e contornos combinados gengivais em fase de planejamento baseada em DSD (Design de Sorriso Digital). Essa informação foi usada para gerar uma cera de diagnóstico baseada em DSD montada em um articulador semi ajustável para visualizar a forma de dente "ideal", o quadro de sorriso potencial e o contorno gengival, produzindo assim uma imagem clara do resultado restaurador potencial para o protesista e Periodontista. Após o diagnóstico e a análise de caso o plano de tratamento discutido com o paciente foi o seguinte: alongamento da coroa cirúrgica com cirurgia de abas e recontoramento ósseo nos dentes 34-44, bem como dentes 15-25 com base na cera diagnóstica e branqueamento doméstico usando Bandejas, restauração composta direta dos dentes 31 e 41 e restauração indireta dos dentes 15-25 com preparação conservadora para folheados feldspáticos CAD / CAM. O exame de acompanhamento de seis meses confirmou a estabilidade da cirurgia alongamento da coroa e os resultados restauradores. Uma abordagem abrangente interdisciplinar baseada em um diagnóstico preciso permitiu a melhoria da estética do sorriso por meio de uma combinação de cirurgia plástica periodontal, branqueamento dental e folheados laminados CAD / CAM conservadores. (PASSOS; SSOARES; GALLO, 2016).
Conforme Pradeep et al. (2013) paciente do sexo masculino de 35 anos foi encaminhado ao Departamento de Periodontia com a queixa principal de uma diminuição generalizada do tamanho dos dentes. Ao examinar, verificou-se que houve desgaste severo e uma diminuição no DV (Dimensão Vertical), o que resultou em uma diminuição do terço inferior da face. O desgaste severo também levou à estética comprometida. O paciente estava em boa saúde geral e ele não estava tomando nenhuma medicação; um exame completo, que incluiu um exame clínico e um exame radiográfico, foi feito para uma efetiva reabilitação de dentição oral gravemente comprometida. As moldagens maxilas e mandibulares foram feitas usando material de moldagem hidrocoloide irreversível e um par de moldagens de diagnóstico foi feita. Foram observados comprimentos de coroa clínicos insuficientes em toda a boca. O paciente foi informado sobre o plano de tratamento e seu consentimento foi tomado para o mesmo. Como o tratamento envolveu uma abordagem interdisciplinar, era necessário um planejamento meticuloso. O tratamento foi realizado em diferentes fases. Na fase inicial de terapia I, escalação e planação de raiz foi realizada e, na fase
fase cirúrgica o tratamento de retalho reposicionado apicalmente foi realizado em quadrantes sábios. A fase final foi a fase restauradora em que a porcelana que foi fundida em coroas metálicas (PFM) foi administrada ao longo dos dentes, em que o tratamento de canal e a cirurgia gengival haviam sido realizadas.
6 DISCUSSÃO
Para Polack e Mahn (2013) a odontologia está em uma busca contínua para replicar a dentição natural. Para obter um resultado estético ao restaurar o sorriso de um paciente, o dentista deve considerar não apenas as características individuais de cada dente, mas também o efeito que as diferentes formas dentárias geram quando arranjadas próximas uma da outra. Além disso, a relação entre os dentes, os tecidos moles e as características faciais do paciente devem ser levadas em consideração. O tamanho apropriado do dente, a forma do dente, a relação dente a dente e a simetria são influenciadas pela arquitetura gengival. Portanto, um sorriso atraente é o resultado, entre outros fatores, de uma relação harmoniosa entre os dentes e o periodonto. Para Cardia et al. (2016) é de suma importância a relação preexistente entre três componentes do sorriso para a obtenção da estética, sendo eles: o dente, a gengiva e os lábios, sendo ideal que os terços da face sejam proporcionais. A aparência dos dentes e do tecido gengival ao redor dos mesmos tem um papel muito importante na estética da região anterior da maxila, tendo em vista que anormalidades na simetria, no volume e no contorno podem afetar significativamente a harmonia de uma dentição natural.
De acordo com Pinto et al. (2013) o plano de tratamento multidisciplinar é baseado no enceramento diagnóstico e mock-up. Esses recursos protéticos permitiram abordagens menos traumáticas, bem como tratamentos mais previsíveis e seguros. Da mesma forma, para Silva et al. (2009) o uso do enceramento e mock-up facilitam a avaliação do caso e a determinação da realização de facetas cerâmicas. Desse modo, antes de iniciar qualquer desgaste dentário, faz-se necessário um planejamento por meio de um enceramento diagnóstico para determinar a anatomia e a posição final das restaurações. Essa forma de previsão do resultado final é a mais segura para determinar a quantidade de desgaste necessário no preparo dentário. Através dos modelos pode-se observar detalhes gengivais, posicionamento, inclinações, formas dentais e relações dos dentes em conjunto e com os seus antagonistas
Para Okida; Rahal e Okida (2015) quando o caso não exige a remoção de tecido ósseo para a correção do tecido gengival, a técnica da gengivectomia é indicada. Essa técnica é altamente recomendada e utilizada quando o excesso de tecido gengival recobre parte da coroa clínica dos dentes, comprometendo esteticamente o resultado final do tratamento. Além disso, no exame clínico outros fatores devem ser
exposição gengival ao sorrir, harmonia das margens gengivais, tamanho e proporção dos dentes, além de outros aspectos. Para Pinto et al. (2013), em periodontia, as técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, como as abordagens sem retalho, têm sido utilizadas em procedimentos estéticos com objetivo de otimizar os resultados clínicos e diminuir a morbidade pós-operatória do paciente. De acordo com Sato (2002) a cirurgia à retalho posicionado apicalmente é usada amplamente para eliminar bolsas periodontais, aumentar a largura da gengiva inserida, aumentar coroa clínica para tratamento protético e para melhorar as morfologias gengival e gengiva-ossoalveolar. E, para Polack e Mahn (2013) a cirurgia clínica de alongamento da coroa pode ser necessária para fornecer quantidades suficientes de estrutura dentária para o preparo ideal dos dentes e a restauração. É necessária uma boa relação entre as margens restauradoras e o periodonto para evitar a violação do espaço biológico. Além disso, o aumento da coroa clínica e a osteoplastia podem reduzir a exibição gengival excessiva e melhorar a estética da arquitetura gengival.
De acordo com Pinto et al. (2013) os laminados cerâmicos têm sido muito utilizados como excelentes opções para a preservação (menor desgaste) do remanescente dental e o restabelecimento da estética dos dentes anteriores. Os laminados cerâmicos podem proporcionar maior resistência mecânica e propriedades ópticas satisfatórias quando devidamente indicados para corrigir dentes com comprometimento estético, alteração de cor em alguns casos, forma e posição, fechamento de diastemas, abrasões incisais, erosão dental e, principalmente, devolver a função perdida do elemento dental. Assim como para Okida, Rahal e Okida (2015) a indicação do tratamento restaurador deve ser feita observando as alternativas e possibilidades que as novas técnicas e materiais têm proporcionado, de forma direta ou indireta, buscando sempre uma proposta conservadora. As lentes de contato possibilitam a finalização de um tratamento oferecendo excelente resultado estético sem que haja prejuízo à saúde do periodonto quando bem planejadas e executadas.
Para Cardia et al. (2016) as resoluções estéticas podem incluir procedimentos periodontais, como cirurgias plásticas periodontais de aumento de coroa clínica e procedimentos restauradores diretos ou indiretos, como reanatomização com resina composta de dentes anteriores ou instalação de facetas de porcelana respectivamente. Assim como para Okida, Rahal e Okida (2015) a abordagem multidisciplinar envolvendo o tratamento periodontal seguido do tratamento restaurador indireto tornou-se cada vez mais frequente, uma vez que as exigências têm aumentado
no que concerne à qualidade dos tratamentos estéticos, principalmente em casos mais complexos ou quando há amplo envolvimento de regiões anteriores. Conforme Pinto et al. (2013) a busca pela harmonia da estética vermelha e branca têm proporcionado mudanças importantes na periodontia e dentística restauradora. O paradigma de tratamento “ideal” está relacionado à resposta funcional (restabelecimento da saúde e oclusão adequada), estética e cosmética. Esses procedimentos tornaram-se mais previsíveis devido ao desenvolvimento de novos materiais restauradores, assim como de instrumentos e procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos. Além disso, os procedimentos básicos periodontais associados aos cirúrgicos e restauradores parecem desempenhar um papel importante nos resultados e na manutenção da saúde periodontal.
7 CONCLUSÃO
Através desta revisão de literatura foi possível concluir que:
É de suma importância o conhecimento dos aspectos que tornam um sorriso harmônico, para que se chegue a um equilíbrio entre a estética vermelha e branca;
Para o planejamento de um sorriso equilibrado, o enceramento diagnóstico, baseado nos aspectos de um sorriso harmonioso, tem papel fundamental na decisão do tratamento a ser realizado;
A junção das técnicas de cirurgia de aumento de coroa clínica e a técnica restauradora de laminados cerâmicos, tem grandes resultados quando se procura a otimização da estética vermelha e branca;
A cirurgia de aumento de coroa clínica pode mudar pontos como contorno gengival e zênite gengival por exemplo. Enquanto a técnica restauradora dos laminados cerâmicos muda forma, cor e posição dos dentes, levando a harmonia estética entre gengiva e dentes.
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