II SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE CIÊNCIAS INTEGRADAS DA UNAERP CAMPUS GUARUJÁ
Análise da função motora grossa
de indivíduos portadores de paralisia cerebral
Ninotchka Antaki Thimmig
Pesquisadora do Curso de Fisioterapia da Umesp - Universidade Metodista de São Paulo
ninaantaki@terra.com.br Alessandra Tanuri Magalhães Professora do Curso de Fisioterapia
Unaerp - Universidade de Ribeirão Preto - Campus Guarujá aletanuri@yahoo.com.br
Resumo:
O presente trabalho tem por objetivo avaliar, através da Escala GMFM (Gross Motor Function Measure), de forma quantitativa, a eficácia do tratamento fisioterapêutico abordado, visando esclarecer cada passo da terapia de uma forma objetiva em crianças com paralisia cerebral.
Esta escala é de grande importância, não somente para que se dê continuidade ao tratamento, mas também para mostrar aos pais desta criança o quanto ela está melhorando. Quanto ao fisioterapeuta, é importante especificar, de forma quantitativa a melhora do desenvolvimento motor do paciente.
O GMFM é um instrumento de observação padrão, desenhado e validado para medir as alterações na função motora grave, em determinado tempo, em crianças com paralisia cerebral. Esta escala foi criada para avaliar o quanto de um item uma criança pode realizar em vez de medir a qualidade de desempenho da atividade.
O GMFM consiste em 88 itens que foram agrupados em 5 diferentes dimensões na função motora grossa: A: deitar e rolar; B: sentar;
C:engatinhar e ajoelhar; D: ficar em pé; E: andar, correr e pular.
Palavras-chave:
Paralisia Cerebral, GMFM - Gross Motor Function Measure.
Seção 5 - Curso de Fisioterapia - Meio Ambiente: Qualidade de Vida.
Apresentação: oral
1. Introdução:
A Paralisia Cerebral, também denominada encefalopatia crônica não progressiva da infância, é conseqüente de uma lesão estática. (MANCINI:
2002). É o termo usado para designar um grupo de desordens motoras e não progressivas, sujeita a mudanças, resultante de uma lesão no cérebro nos primeiros estágios de seu desenvolvimento. (CASTANHO: 2002)
É uma disfunção predominantemente sensorial, envolvendo distúrbios de tônus muscular, postura e movimentação voluntária. Estes distúrbios se caracterizam pela falta de controle sobre os movimentos, por modificações adaptativas do comprimento muscular e, chegando em alguns casos, a resultar em deformidades ósseas. Esta doença ocorre no período em que a criança apresenta ritmo acelerado de desenvolvimento, podendo comprometer o processo de aquisição de habilidades. Tal comprometimento pode interferir na função, dificultando o desempenho de atividades freqüentemente realizadas por crianças com desenvolvimento normal.
(MANCINI: 2002)
Existe uma diversidade de causas destas lesões, que podem ocorrer nos períodos pré, pós e perinatais, originadas por anóxia, infecções, traumatismos e malformações, causando, por conseqüência, uma variabilidade dos tipos clínicos da paralisia cerebral. (CASTANHO: 2002)
Por tratar-se de acometimento precoce no cérebro, com diferentes etiologias, muitas vezes não definidas, e com diferentes graus de comprometimento, o resultado é uma diversidade muito grande nos modos como as crianças se apresentam. Aceita-se atualmente conceituar esse conjunto de distúrbios como uma síndrome de particularidades individuais.
(KUDO:1997)
A paralisia cerebral pode ser classificada de acordo com os seguintes critérios: região do corpo afetada (por exemplo: hemiplegia se unilateral, diplegia quando afetar principalmente os membros inferiores e quadriplegia quando afetar todos os membros e o tronco); tipo de distúrbio motor; e gravidade do problema sob o ponto de vista funcional (isto é, discreta, moderada ou grave). (BURNS:1999)
Quanto ao tipo de distúrbio motor a criança pode se apresentar de forma espástica, que mostra uma hipertonia de um caráter permanente, mesmo em repouso. O grau de espasticidade varia com o estado geral da criança, isto é, sua excitabilidade e a força do estímulo ao qual ela é submetida a todo momento. Se a espasticidade é grave, a criança é mais ou menos fixada em uns poucos padrões típicos, devido ao grau sério de co- contração principalmente das articulações proximais (ombros e quadris).
Alguns músculos podem parecer “fracos” em conseqüência da inibição tônica recíproca por parte de seus antagonistas espásticos. Entretanto a verdadeira fraqueza pode se desenvolver em alguns grupos musculares em razão do desuso de longa duração, e, após a imobilização prolongada em gesso ou aparelho. Os movimentos são restringidos em amplitude e exigem esforço excessivo. (BOBATH: 1989)
Outra forma é a atáxica, onde a criança apresenta dificuldades para controlar a velocidade, a amplitude, a direção e a força de seus movimentos.
Juntamente com as dificuldades em relação ao equilíbrio resultam em locomoção mal coordenada, com base de sustentação larga com uso das mãos para se apoiar. A falta de controle motor manifesta-se sobretudo pela falta de freagem dos deslocamentos articulares, causando a tendência de ultrapassar o alvo. (SHEPHERD:1996)
Outra forma é a atetósica, cujo tono postural se apresentará instável e flutuante. Essas crianças possuem um tono postural sustentado e habilidade em estabilizar, devido ao distúrbio de inervação recíproca. O controle de cabeça é deficiente e os membros superiores estão mais comprometidos que os inferiores. Há hipermobilidade das articulações, com tendência à subluxação. A respiração é geralmente muito anormal e a vocalização difícil. (BOBATH: 1989).À medida que o tempo passa, e se a criança tiver oportunidade de adquirir atos motores funcionais, verifica-se que é graças à adoção de certas estratégias de comportamento, ao lidar com o descontrole motor, que ela aprende a ser relativamente eficiente na execução dos atos almejados. (SHEPHERD: 1996)
Por fim há a forma hipotônica, manifestada por flacidez extrema e incapacidade de produzir força muscular necessária para movimentar os segmentos do corpo, sobretudo em oposição à gravidade. O examinador consegue freqüentemente provocar alguma atividade muscular, desde que aplique estímulos suficientemente fortes, mas os movimentos espontâneos costumam ser escassos. Possuem certa dificuldade respiratória e sua respiração é superficial. (SHEPHERD: 1996)
A criança pode apresentar uma forma mista, que representa a combinação de duas formas, geralmente espástica com atetósica (SOUZA:
1998)
Visando um melhor tratamento para crianças com paralisia cerebral deve-se investir na excelência da avaliação neurológica para que todos os profissionais tenham o conhecimento mais amplo possível dos distúrbios desta criança. (SOUZA: 1998)
Para medir a mudança que ocorre, com o passar do tempo, na função motora grossa das crianças com paralisia cerebral, foi escolhido a Escala GMFM (Gross Motor Function Measure) como instrumento de observação padronizado. (LANE: 2000)
Este instrumento de estudo facilita o diagnóstico da presença ou ausência de atraso ou alterações no desenvolvimento motor e de sua respectiva característica e intensidade. (BRANDALIZE: 2004)
O GMFM é um instrumento de observação padrão, desenhado e validado para medir as alterações na função motora grave, em determinado tempo em crianças com paralisia cerebral. (FACHARDO: 2004)
Esta escala foi criada para avaliar o quanto de um item uma criança pode realizar em vez de medir a qualidade de desempenho da atividade.
(LANE: 2000)
O GMFM consiste em 88 itens que foram agrupados em 5 diferentes dimensões na função motora grossa: A: deitar e rolar; B: sentar;
C:engatinhar e ajoelhar; D: ficar em pé; E: andar, correr e pular. (LANE:
2000)
É esperado que todos os 88 itens possam ser completados por uma criança de 5 anos com habilidade motora grossa normal. (LANE: 2000)
O tempo necessário para completar o GMFM é de aproximadamente 45-60 minutos. O ambiente deve estimular a criança a demonstrar o melhor empenho possível em cada item. A criança deve sentir-se à vontade durante o teste, e, se apropriado, deve estar acompanhada por um dos pais ou acompanhante. Entretanto, o acompanhante não deve ajudar a criança em qualquer item. A criança deve estar vestida o mínimo possível, e, sem sapatos, adaptações ou órteses. (LANE: 2000)
É recomendável que os itens sejam testados na ordem dada e é permitido à criança um máximo de três tentativas para cada item. O encorajamento verbal ou a demonstração de qualquer item do teste é permitido. (LANE: 2000)
Quanto à pontuação dos escores é baseada numa escala de 4 pontos para cada item:0: não inicia; 1:inicia; 2:parcialmente completa; 3:completa.
(LANE: 2000)
É atribuído escore zero a qualquer item que a criança não tentar ou que seja omitido no teste. O escore assinalado é baseado no nível mais alto de função alcançado entre as três tentativas. (LANE: 2000)
2. Objetivos:
O presente trabalho tem por objetivo avaliar, de forma quantitativa, a eficácia do tratamento fisioterapêutico abordado, visando esclarecer cada passo da terapia de uma forma cada vez mais objetiva.
Quanto ao papel do fisioterapeuta no tratamento de crianças portadoras de paralisia cerebral, é importante especificar, de forma quantitativa a melhora de seu desenvolvimento motor. Além das fichas de avaliação, já usadas habitualmente nas terapias, é necessário apresentar algum método que avalie cada área deficitária deste paciente.
Para que esta análise possa ser feita de uma forma mais benéfica, propõe-se o uso da Escala GMFM (Gross Motor Function Measure), que dá subsídios necessários à observação do tratamento, para verificar se está sendo eficaz ou não.
Esta escala é de grande importância, não somente para que se dê continuidade ao tratamento, mas também para mostrar aos pais desta criança o quanto ela está melhorando.
3. Justificativa:
Atualmente existe uma expectativa muito grande quanto à melhora da criança. Cada dia surgem novos métodos para se tratar as mesmas patologias, mas como saber qual é o mais eficaz?
Cada criança tem sua potencialidade própria e é realmente necessário que se tenha um grande número de tratamentos e metodologias, que cresça a cada dia, para melhor atender. todas elas.
É importante que o terapeuta tenha objetivos específicos para cada terapia, bem como objetivos tardios. Para que se possa quantificar
numericamente a melhora desta criança a cada terapia, o fisioterapeuta pode fazer uso de fitas métricas, balanças de pesar, goniômetros...
Entretanto, como justificar esta melhora tardiamente? Através da escala funcional, que quantifica cada passo da terapia, dando ao terapeuta subsídios necessários para a continuidade (ou alteração) do tratamento.
Além disso, é de suma importância que os pais desta criança tenham acesso a estes métodos quantitativos utilizados pelos terapeutas, para que as respostas obtidas pelo paciente lhes tragam estímulos positivos, assim eles também os estimularão em casa criando dessa forma continuidade ao tratamento.
4. Metodologia:
Materiais e Métodos:
Este trabalho está sendo realizado através de uma pesquisa de campo (CERVO & BERVIAN) e foi dividido em três etapas: 1a: apresentação; 2a: avaliação e 3a: reavaliação.
Sujeito:
Os critérios de inclusão considerados foram:
crianças portadoras de Paralisia Cerebral;
idade entre 2 e 15 anos, ambos os sexos;
que realizem fisioterapia convencional pelo menos 1 vez por semana;
que tenham autorização do estudo pelos representantes legais do sujeito, através do preenchimento do termo livre esclarecido.
Procedimentos:
1a Etapa: Primeiramente houve uma reunião com os pais, na qual foi explicado o projeto, bem como foram esclarecidas quaisquer dúvidas que pudessem vir a surgir e, como não houve nenhuma dúvida, foi assinado o termo livre esclarecido. Foi enfatizado também que o sujeito poderia desistir de participar deste estudo sem nenhuma conseqüência para o participante.
2a Etapa: Foi feita uma avaliação desta criança e foi aplicada a escala GMFM. conforme anexo I. A escala GMFM conta com 88 itens agrupados em 5 diferentes dimensões na função motora grossa: deitar e rolar; sentar;
engatinhar e ajoelhar; ficar em pé; e, finalmente, andar, correr e pular. A estimativa é de que uma criança de 5 anos, com habilidade motora grossa normal, complete todos os testes da escala GMFM em cerca de 50 minutos.
A criança deve ser estimulada a demonstrar o melhor empenho possível em cada item. Deve, ainda, sentir-se à vontade durante o teste e, se apropriado, estar acompanhada por um dos pais ou acompanhante.
3a Etapa: Após 4 meses, a escala GMFM foi reaplicada para analisar a possível evolução da criança. Nesta etapa, seus resultados foram comparados, permitindo a avaliação de sua possível evolução. Para isso, seus dados estão sendo tabulados através de planilhas do programa MicroSoft Excel, de forma a facilitar sua análise. Além disso, será possível observar, estatisticamente, além da evolução individual, através da obtenção de dados estatísticos antes e depois do período analisado, a evolução do grupo como um todo.
Local:
As avaliações foram realizadas na Clínica de Fisioterapia da UNAERP - Universidade de Ribeirão Preto - Campus Guarujá - Av. Dom Pedro I, 3300 - Guarujá.
Na instalação utilizada foram marcadas, no chão, duas linhas retas paralelas claramente identificáveis (utilizando-se fitas adesivas, ou pintadas diretamente no solo), de 2 cm de largura por 6m de comprimento, afastadas entre si em 20 cm. De forma similar, foi marcado um círculo de 60 cm de diâmetro.
Material:
Tapete de exercício grande e firme; brinquedos; banco pequeno (quando sentada, os pés da criança devem estar no chão); banco grande ou mesa (para que a criança fique em pé e ande de lado segurando no móvel);
um corrimão ou barras paralelas; um cronômetro ou um relógio com ponteiro de segundos; bastão; cinco degraus, de altura padrão, com corrimão e um banquinho com rodinhas.
Resultados Esperados:
Espera-se, com este trabalho, que o uso de uma escala para avaliar a função motora grossa em pacientes com paralisia cerebral possa beneficiar tanto os profissionais quanto os pais desta criança, determinando escores cada vez mais positivos com o passar do tempo.
A equipe, como um todo, se sentirá estimulada para trabalhar, pois estará observando e quantificando, de uma forma compreensível, o quanto esta criança obteve de melhora durante determinado período de tratamento fisioterapêutico convencional.
Riscos
Este estudo não causou riscos à saúde da criança. Poderiam ter ocorrido eventuais quedas, devido à dificuldade natural dos portadores de paralisia cerebral. Caso isto ocorresse, seriam tomadas as providências de socorro imediato.
5. Bibliografia:
BOBATH, Karel. Uma base neurofisiológica para o tratamento da paralisia cerebral. 2a ed. São Paulo: Manole, 1989. p.50-73.
BRANDALIZE, Salete R. C., CZERESNIA, Dina Avaliação do programa de prevenção e promoção de saúde de fenilcetonúricos. Revista Saúde Pública.
Curitiba, disponível no site <www.fsp.usp.br/rsp> acesso em 10/04/2005.
BURNS, Yvonne, MacDONALD, Julie. Fisioterapia e crescimento na infância. São Paulo: Santos, 1999. p.359-373.
CASTANHO, Andréa A. G., RIBEIRO, Débora A. Orientações fisioterapêuticas em pós-operatório de luxação de quadril em crianças com paralisia cerebral do tipo tetraparesia espástica. Revista Fisioterapia Brasil. Rio de Janeiro, v.3, n. 6, p. 382-388, nov./dez.2002.
FACHARDO, Gilmara A., CARVALHO, Sayonara C. P., VITORINO, Débora F.
M. Tratamento hidroterápico na distrofia muscular de Duchenne: relato de um caso. Revista Neurociências. São Paulo, v.12, n.4, 2004.
KUDO, Aide M., MARCONDES, Eduardo, LINS, Léa, MORIYAMA, Líria T., GUIMARÃES, Maria L. L. G., JULIANI, Regina C. T. P., PIERRI, Samira A.
Fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional em pediatria. 2a ed.
São Paulo: Sarvier, 1994. p.23-28, disponível em
<www.unifesp.br/dneuro/neurociencias/vol12_4/duschenne.htm> acesso em 10/04/2005.
LANE, Mary. GMFM: Gross motor function measure. São Paulo: 2000.
Apostila do Curso de Medição da Função Motora Grossa. Org. Pessia Grywac Meyerhof e Sonia Gusman. Apoio Reabilitação Especializada.
MANCINI, Marisa C., FIUZA, Patrícia M., REBELO, Jerusa M. et al.
Comparação do desempenho de atividades funcionais em crianças com desenvolvimento normal e crianças com paralisia cerebral. Arq. Neuro- Psiquiatr. [online]. jun. 2002, vol.60, no.2B [citado 05 Abril 2005], p.446-
452. Disponível em
<www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-
282X2002000300020&lng=pt&nrm=iso>. ISSN 0004-282X. Acesso em 05.04.2005.
RUSSEL, D. J.; ROSENBAUM, P. L.; AVERY, L. M. & LANE, M. Gross motor function measure (GMFM-66 & GMFM-88) user’s manual. London:
Cambridge University Press, 2002. 234 p.
SHEPHERD, Roberta B. Fisioterapia em pediatria. 3a ed. São Paulo:
Santos, 1996. p.110-144.
Anexo I
Escala GMFM - Gross Motor Function Measure
A: DEITAR E ROLAR 0 1 2 3 1. DD, cabeça na linha média: vira a cabeça com as
extremidades simétricas
2. DD, traz as mãos para a linha média, dedos se tocam 3. DD, levanta a cabeça 45°
4. DD, flete quadril e joelho D em toda amplitude 5. DD, flete quadril e joelho E em toda amplitude
6. DD, estende o braço D, mão cruza a linha média em direção do brinquedo
7. DD, estende o braço E, mão cruza a linha média em direção do brinquedo
8. DD, rola para DV sobre o lado D 9. DD, rola para DV sobre o lado E 10. DV levanta a cabeça verticalmente
11. DV sobre antebraços: levanta cabeça vertical, ext. cotovelos, peito elevado.
12. DV sobre antebraços: peso no antebraço D, ext. total, outro braço para frente
13. DV sobre antebraços: peso no antebraço E, ext. total, outro braço para frente
14. DV, rola para DD sobre lado D 15. DV, rola para DD sobre lado E
16. DV, gira (pivots) para D 90o usando as extremidades 17. DV, gira (pivots) para E 90o usando as extremidades
B: SENTAR 0 1 2 3 18. DD, examinador segurando as mãos: puxa-se para sentar
com controle de cabeça
19. DD, rola para o lado D, consegue sentar 20. DD, rola para o lado E, consegue sentar
21. Sentada no tapete, com apoio no tórax pelo terapeuta:
levanta a cabeça na vertical, mantém por 3 segundos
22. Sentada no tapete, com apoio no tórax pelo terapeuta:
levanta a cabeça para a linha média, mantém por 10 segundos 23. Sentada no tapete, com apoio no(s) braço(s): mantém por 5 segundos
24. Sentada no tapete: mantém braços livres, por 3 segundos 25. Sentada no tapete com brinquedo pequeno na frente:
inclina-se para frente, toca no brinquedo, endireita-se novamente sem apoio do braço
26. Sentada no tapete: toca brinquedo colocado 45o atrás do seu lado D, e retorna
27. Sentada no tapete: toca brinquedo colocado 45o atrás do seu lado E, e retorna
28. Sentada de lado (D): mantém, braços livres, 5 segundos 29. Sentada de lado (E): mantém, braços livres, 5 segundos 30. Sentada no tapete: abaixa para DV com controle
31. Sentada no tapete com os pés para frente: atinge 4 pontos sobre lado D
32. Sentada no tapete com os pés para frente: atinge 4 pontos sobre lado E
33. Sentada no tapete: gira (pivots) 90o sem ajuda dos braços 34. Sentada no banco: mantém, braços e pés livres, 10 segundos
35. Em pé: consegue sentar em um banco pequeno 36. No chão: consegue sentar em um banco pequeno 37. No chão: consegue sentar em um banco grande
C: ENGATINHAR E AJOELHAR 0 1 2 3 38. DV, rasteja 1,8 m para frente
39. 4 pontos: mantém, peso nas mãos e joelhos, por 10 segundos
40. 4 pontos: consegue sentar com braços livres 41. DV, atinge 4 pontos, peso nas mãos e joelhos
42. 4 pontos: estende para frente o braço D, mão acima da altura do ombro
43. 4 pontos: estende para frente o braço E, mão acima da altura do ombro
44. 4 pontos: engatinha ou impulsiona-se 1,8 m para frente 45. 4 pontos: engatinha reciprocamente 1,8 m para frente 46. 4 pontos sobe engatinhando 4 degraus com as mãos, joelhos/pés
47. 4 pontos: desce engatinhando para trás 4 degraus com as mãos e joelhos/pés
48. Sentada no tapete: atinge postura ajoelhada usando braços, mantém, braços livres, 10 segundos
49. Ajoelhada: atinge semi-ajoelhada sobre joelho D usando braços, mantém, braços livres, 10 segundos
50. Ajoelhada: atinge semi-ajoelhada sobre joelho E usando braços, mantém, braços livres, 10 segundos
51. Ajoelhada: anda ajoelhada 10 passos para frente, braços livres
D: EM PÉ 0 1 2 3 52. No chão: puxa-se para posição em pé usando um banco
grande
53. Em pé: mantém braços livres 3 segundos
54. Em pé: segurando-se em banco grande com uma mão, levanta o pé D 3 segundos
55. Em pé: segurando-se em banco grande com uma mão, levanta o pé E, 3 segundos
56. Em pé: mantém braços livres, 20 segundos 57. Em pé: levanta pé E, braços livres, 10 segundos 58. Em pé: levanta pé D, braços livres, 10 segundos
59. Sentada em banco pequeno: atinge posição em pé sem usar os braços
60. Ajoelhada: atinge posição em pé usando semi-ajoelhada sobre o joelho D, sem usar os braços
61. Ajoelhada: atinge posição em pé usando semi-ajoelhada sobre o joelho E, sem usar os braços
62. Em pé: abaixa para sentar-se no chão com controle, braços livres
63. Em pé: atinge a posição de cócoras, braços livres
64. Em pé: pega objeto do chão, braços livres, retorna para a posição em pé
E: ANDAR, CORRER E PULAR 0 1 2 3 65. Em pé, 2 mãos em um banco grande: anda de lado 5
passos para D
66. Em pé, 2 mãos em um banco grande: anda de lado 5 passos para E
67. Em pé, 2 mãos seguradas: anda 10 passos para frente 68. Em pé, 1 mão segurada: anda 10 passos para frente 69. Em pé: mantém, anda 10 passos para frente
70. Em pé: mantém, anda 10 passos para frente, pára, vira 180°, retorna
71. Em pé: anda 10 passos para trás
72. Em pé: anda 10 passos para frente, carregando um objeto grande com as duas mãos
73. Em pé: anda para frente 10 passos consecutivos entre duas linhas paralelas afastadas entre si 20 cm
74. Em pé: anda para frente 10 passos consecutivos sobre uma linha reta com 2 cm de largura
75. Em pé: dá um passo sobre bastão na altura do joelho, iniciando com pé D
76. Em pé: dá um passo sobre bastão na altura do joelho, iniciando com pé E
77. Em pé: corre 4,5 m, pára e retorna 78. Em pé: chuta bola com pé D
79. Em pé: chuta bola com pé E
80. Em pé: pula 30 cm de altura com os dois pés simultaneamente
81. Em pé: pula 30 cm para frente com os dois pés simultaneamente.
82. Em pé sobre o pé D: salta com o pé D 10 vezes dentro de um círculo de 60 cm de diâmetro
83. Em pé sobre o pé E: salta com o pé E 10 vezes dentro de um círculo de 60 cm de diâmetro
84. Em pé, segurando em um corrimão: sobe 4 degraus, segurando em 1 corrimão, alternando pés
85. Em pé, segurando em um corrimão: desce 4 degraus, segurando em 1 corrimão, alternando pés
86. Em pé: sobe 4 degraus, alternando pés 87. Em pé: desce 4 degraus, alternando pés
88. Em pé sobre degrau de 15 cm de altura: desce pulando, dois juntos
