P ERCEPÇÃO DA D URAÇÃO DO S ONO E
DA F ADIGA ENTRE T RABALHADORES DE E NFERMAGEM
P
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ERSONNELPatricia Lima Ferreira Santa Rosa* Frida Marina Fischer**
Flávio Nortanicola da Silva Borges***
Nilson da Silva Soares****
Lucia Rotenberg*****
Paul Landsbergis******
RESUMO:
RESUMO: RESUMO:
RESUMO:
RESUMO: Muitas instituições de saúde oferecem serviços 24 horas diariamente. Isso ocorre em detri- mento de necessidades, tais como sono e lazer dos trabalhadores. Objetivou-se avaliar a percepção do sono e de fadiga comparando trabalhadores de enfermagem em turnos diurnos e noturnos. Este estudo epidemiológico refere-se a uma população de 696 profissionais. A coleta de dados foi realizada em um hospital público universitário de São Paulo, em 2005 e 2006. Os participantes eram predominantemen- te: do sexo feminino, 87,8%, com idade abaixo dos 40 anos; 77,6% eram técnicos/ auxiliares de enfer- magem; 53% trabalhavam de dia no hospital. Os trabalhadores do turno diurno referiram maior duração de sono do que os trabalhadores noturnos (p=0,00), nos dias de trabalho. Entre os trabalhadores diurnos, ter menos tempo na carreira de enfermagem e possuir apenas um emprego foram fatores associados à fadiga (p<0,05). Possuir dois empregos não se mostrou associado à fadiga. O desenho transversal do estudo pode ter contribuído para o efeito do trabalhador sadio.
Palavras-chave:
Palavras-chave:Palavras-chave:
Palavras-chave:
Palavras-chave: Enfermagem; trabalho em turno; sono; fadiga.
ABSTRACT ABSTRACTABSTRACT ABSTRACT
ABSTRACT::::: Many health care institutions offer round the clock services. Negative outcomes can be observed on sleep and leisure. The aim of this study was to evaluate perception of sleep and fatigue among healthcare workers. Data collection was performed among 696 healthcare workers working either on day or night shifts, at a university hospital in São Paulo, during 2005/2006. Mean age was 34.9 years old; 87.8% were females; 77.6% were nurse assistants; 53% work 12-h lowshifts. Day workers reported significantly longer nocturnal sleep duration compared to night workers on working days (p=0,00).
A surprising outcome was observed among day workers: a shorter time as a nurse/nurse assistant together with holding only one job was significantly associated with fatigue (p >0,05). Due to a cross-sectional design, a healthy worker effect is likely to be present.
Keywords:
Keywords: Keywords:
Keywords:
Keywords: Nursing personnel; work shift; fatigue; sleep.
I
NTRODUÇÃOA maioria das instituições de saúde necessita aten- der a uma demanda ininterrupta devido à própria natu- reza dos serviços. Os trabalhadores da área da saúde de- vem corresponder a essas necessidades, freqüentemente, em detrimento do sono e do lazer1,2. Para serem ofereci- dos serviços à sociedade durante 24 horas são criados esquemas de turnos de trabalho contínuos.
Em São Paulo, os trabalhadores da área da saúde de muitos hospitais, entre os quais enfermeiros, técni- cos e auxiliares de enfermagem, com freqüência são submetidos a plantão de 12h de trabalho por 36 horas
de folga quando trabalham à noite, e durante o dia, em turnos de 6 ou 9 horas3. O trabalho noturno tem conseqüências no bem-estar, repercutindo na fadiga, e particularmente no sono3. A restrição substancial de sono provoca efeitos negativos, tais como: redu- ção do desempenho motor e cognitivo, alterações de atividades metabólicas, hormonais e imunológicas.
Observa-se freqüentemente declínio no desempenho em certos períodos do dia e/ou da noite. Maiores riscos de acidentes no trabalho podem ser observa- dos, assim como erros no cuidado dos pacientes3,4 .
Em estudo realizado por Estryn-Behar et al.5 com trabalhadores de enfermagem, em hospitais públicos em Paris, foi constatada redução na duração do sono diurno nos dias de trabalho, entre os profissionais do turno noturno comparados com os do turno diurno.
Essa redução foi atribuída ao tempo que era despendido em atividades domésticas, levando ao atraso na hora de dormir e na fragmentação do sono.
Também foi referida, pelas enfermeiras do plantão noturno, restrição nas atividades de lazer e na dispo- nibilidade de tempo para o cuidado dos filhos, reve- lando uma contradição, já que as enfermeiras pesquisadas optaram por trabalhar à noite para ofe- recer maior atenção à família. Isso também foi obser- vado em trabalhadoras da escala noturna em outra investigação conduzida por Rotenberg6.
A fadiga é uma sensação subjetiva de cansaço, freqüentemente registrada como de natureza emoci- onal7, que pode ocorrer em pessoas de todas as faixas etárias. Pode ser decorrente das atividades ocupacionais, tais como tarefas que exigem excessi- vos esforços físicos e mentais, presença de certos estressores organizacionais (escala noturna, jornadas prolongadas, problemas de relacionamento com co- legas, superiores e/ou usuários nas empresas), duplas jornadas de trabalho, atividades realizadas fora dele (trabalho doméstico). Ou seja, as condições de vida e trabalho influenciam a gênese da fadiga4-7.
Marziale e Rozestraten8 referem que o apareci- mento de fadiga mental na enfermagem se dá pelo acúmulo de tarefas, ocasionando sobrecargas psíqui- cas, o que leva a estados de tensão e desprazer. Tam- bém mencionam que a enfermeira realiza diversas funções __ assistência direta ao cliente, supervisão de funcionários, organização da unidade de trabalho, intermediação entre o médico e o cliente, adminis- tração da unidade __, além de inúmeras interrupções durante o serviço que, somadas, caracterizam o tra- balho como mentalmente desgastante.
Esta pesquisa******* teve como objetivo avaliar a percepção do sono e fadiga comparando trabalha- dores de enfermagem de turnos diurnos e noturnos.
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EFERENCIALT
EÓRICO- M
ETODOLÓGICOO trabalho em turnos, tanto diurno como no- turno, é considerado um relevante agravo à saúde, levando à fadiga, ao débito agudo e crônico de sono e a várias outras doenças. Pode ainda comprometer o desempenho profissional e as relações sociais dos trabalhadores de enfermagem3,4,9. Neste estudo foi
utilizada uma abordagem de caráter quantitativo, com desenho epidemiológico transversal10.
Foram levantados e avaliados estressores ocupacionais (ambientais e organizacionais) e os efei- tos à saúde, mediados por variáveis sociodemográficas, segundo propõem modelos já amplamente divulgados na literatura11. Os participantes desta pesquisa são enfermeiros, auxiliares de enfermagem e técnicos de enfermagem, do sexo feminino e masculino, que tra- balhavam em esquemas de turnos de 6 ou 9 horas de atividade diurna ou 12 horas de plantão noturno (es- tas seguidas por 36 horas de folga). Foi considerado o turno de trabalho executado no Hospital para carac- terizar o trabalhador em diurno ou noturno.
O estudo foi conduzido em um hospital públi- co universitário de São Paulo, e os dados foram coletados nos anos de 2005 e 2006. Cada um dos participantes, todos voluntários, assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, após o recebi- mento das informações sobre a natureza e os deta- lhes da investigação, cujo projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da USP, segundo o que dispõe o Conselho Nacional de Saúde em sua Resolução nº 196/96.
Foi considerado critério de inclusão, na popula- ção da pesquisa, a condição de trabalhar há mais de 3 meses no hospital contados a partir do início do estudo.
Instrumentos de Coleta de Dados
Foram aplicados três formulários mencionados a seguir.
Questionário sociodemográfico, de condições de traba- lho e sintomas de saúde
Os itens relativos às características sociodemo- gráficas foram: idade, sexo, escolaridade, número e idade dos filhos, renda familiar e tempo despendido em atividades extra-ocupacionais.
As questões relativas às condições de traba- lho compreenderam: os empregos atuais e anterio- res, jornada diária e semanal, tempo de trabalho na enfermagem, condições ambientais de trabalho, ocor- rência de acidentes e outras variáveis relacionadas ao trabalho. Vários itens eram de múltipla escolha, com as seguintes opções de respostas: nunca, às ve- zes, freqüentemente e sempre.
Foram inseridas questões de múltipla escolha so- bre a freqüência de cansaço físico e mental e tensão ao final do turno de trabalho, oferecendo as opções de res- postas citadas anteriormente. Foram consideradas física e mentalmente cansadas e tensas aquelas pessoas que responderam freqüentemente e sempre a esses itens.
Questionário do Sono
O questionário de avaliação da percepção dos distúrbios do sono12 incluiu as seguintes questões:
presença de parassonias, as dificuldades de iniciar e manter o sono (insônias), problemas de sonolência excessiva durante a vigília e uso de medicamentos para dormir ou manter-se acordado. Em relação às queixas de sono, os resultados mostrados neste estu- do referem-se aos trabalhadores que indicaram a ocor- rência dos sintomas sempre ou freqüentemente.
Questionário de avaliação da fadiga
Este questionário foi elaborado por Yoshitake13 e foi utilizada a versão em português adaptada por Metzner e Fischer14. É composto por 30 questões de múltipla escolha, que, após a aplicação, são conver- tidas em valores numéricos, conforme o seguinte cri- tério: sempre, valor de 5 pontos; muitas vezes, 4 pon- tos; às vezes, 3 pontos; raramente, 2 pontos; e nunca, 1 ponto. Os escores podem variar de 30 a 150 pon- tos. Os escores foram divididos em duas classes: es- core geral da fadiga abaixo de 90 pontos e 90 pontos ou mais. Este ponto de corte deve-se à média arit- mética da escala. Quando o escore geral da fadiga atingiu valores acima do ponto de corte, foi consi- derada fadiga elevada. Abaixo desse valor denomi- nou-se fadiga baixa.
Análise dos Episódios de Sono
A duração total do sono, tanto em dia de tra- balho como no dia de folga, foi calculada como a soma dos tempos de todos os episódios diurnos e noturnos referidos nos respectivos dias de trabalho e de folga. Os episódios de sono foram divididos em diurnos e noturnos, e se ocorriam nos dias de traba- lho e de folga: sono diurno em dia de trabalho (07:00- 18:59h); sono diurno em dia de folga (07:00-18:59h);
sono noturno em dia de trabalho (19:00-06:59h);
sono noturno em dia de folga (19:00-06:59h).
Análises Estatísticas
A normalidade das variáveis foi testada através do teste não paramétrico de Kolmogorov-Smirnov15. O teste de x2 foi utilizado para verificar associação das variáveis; foram testadas posteriormente apenas variáveis que apresentaram x2 menor ou igual a 0,2016. Foi aplicado o teste de comparação de médias de Mann-Whitney quando as variáveis não apresen- taram normalidade15. Foram feitas correlações usan- do o método de Spearman15, sendo que a variável escore geral de fadiga foi assim classificada: fadiga bai- xa e fadiga elevada. Para realização de todas as aná- lises, foi utilizado o programa estatístico SPSS17.
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ESULTADOSF oram convidados a participar da pesquisa to- dos os 996 funcionários da área de enfermagem do hospital, campo do estudo. Destes, 696 (69,87%) acei- taram participar. Não foram observadas diferenças es- tatisticamente significantes (p > 0,05) em relação a sexo, idade e tempo de trabalho, no hospital alvo, entre a população investigada e a que não participou.
Características Sociodemográficas e Con- dições de Trabalho e Sintomas de Saúde
Há diferenças estatisticamente significantes (p<
0,05) quando comparados os trabalhadores diurnos e os trabalhadores noturnos segundo as seguintes características: os trabalhadores diurnos eram mais jovens (72,5% tinham até 39 anos), tinham mais de um emprego (45,6%) e havia um menor contigente há mais de 10 anos na profissão de enfermagem (25,7%), conforme mostra a Tabela 1.
O número médio de horas despendidas no tra- balho doméstico referido pelos trabalhadores diur- nos foi de 13,19 horas (DP±12,03) e, pelos traba- lhadores noturnos, foi de 1,5 horas (DP±1,02).
Destaca-se que 36,3% dos trabalhadores diurnos e 36,4% dos trabalhadores noturnos informaram não ter tempo livre suficiente para repousar, durante a semana, por causa do trabalho. Entre os trabalhado- res diurnos, 53,4% tinham filhos ou menores sob sua guarda e entre os noturnos, 49,8%. Relataram não praticar exercícios físicos regularmente - 49,6%, fu- mar - 16,8%, consumir bebidas alcoólicas regular- mente - 39,7%. Apresentaram sobrepeso 26,8% e obesidade 17,2% dos participantes.
Quanto à duração diária da jornada, 43% pos- suíam um emprego diurno de 6 ou 9 horas diárias;
7,6%, dois empregos diurnos de 6 ou 9 horas diárias;
25,6%, um emprego noturno (12h trabalho X 36h de folga); 9,6%, dois empregos noturnos; 14,2%, um emprego diurno e outro noturno. Os trabalhadores noturnos trabalhavam no hospital, onde o estudo foi conduzido, em média há 100,6 meses (desvio- padrão de 65,4 meses) e os trabalhadores diurnos em média há 64,6 meses (desvio-padrão de 82,1 meses).
Entre os trabalhadores diurnos, os fatores ambientais mais significativos associados a riscos à saú- de referidos compreenderam: risco de infecção hospi- talar/contaminação - 70,5%; ambiente quente na maior parte do verão - 61%; e ambiente barulhento - 49,1%. Entre os trabalhadores noturnos, foram: 75,2%
para risco de infecção hospitalar/contaminação e 69,7% para ambiente com desconforto térmico (mui-
to quente) na maior parte do verão. Respondendo nunca ou às vezes, apenas 58,1% afirmaram trabalhar em ambiente dispondo de ventilação adequada.
Relataram ter tido acidentes ocupacionais no emprego atual 26,3% dos trabalhadores diurnos e 24,8% dos trabalhadores noturnos. Os principais aci- dentes de trabalho referidos pela população estudada foram os ocorridos pela manipulação de materiais cor- tantes ou perfurocortantes (30%). Mencionaram sentir cansaço físico, ao final da jornada, 54,4% do quadro diurno e 43,1% do quadro noturno; 41,2% dos traba- lhadores diurnos e 34,2% dos trabalhadores noturnos responderam que se sentiam cansados mentalmente após o turno de trabalho; e 27,6% dos trabalhadores diurnos e 25,7% dos trabalhadores noturnos relata- ram que se sentiam tensos após o turno de trabalho.
Responderam que é exigida muita concentração para a realização de suas tarefas, 91,1% dos que atuam na escala diurna e 92,2% na escala noturna.
Sono
Entre as queixas de sono, a mais relatada pelos trabalhadores foi roncar.
Comparando-se trabalhadores diurnos e notur- nos, observou-se diferenças estatisticamente signifi- cantes (p<0,05) entre as médias de duração de sono em dias de trabalho e de folga. A exceção se faz ape- nas nas durações de sono noturno nos dias de folga, comparados trabalhadores diurnos e noturnos. É importante ressaltar que no hospital pesquisado, os trabalhadores noturnos, quando possível, dormem durante o plantão. Neste estudo, foi referida a média de 180 minutos para a duração do sono durante o plantão noturno.
Somente não foram encontradas diferenças es- tatisticamente significantes entre trabalhadores diur- nos e noturnos quando comparadas as médias da duração do sono noturno em dia de folga. (z = - 1,460; p= 0,144), de acordo com a Tabela 2.
TTTTTABELAABELAABELAABELAABELA 2 2 2 2 2: Médias e desvios- padrão das durações de sono dos profissionais de enfermagem, segundo os turnos de trabalho. São Paulo, 2005-2006.
TTTTTABELAABELAABELAABELA 1ABELA 1 1 1 1: Dados sociodemográficos e relativos ao trabalho dos profissionais de enfermagem (N=696). São Paulo, 2005-2006.
Também não foram encontradas diferenças es- tatisticamente significantes (p> 0,05) para nenhu- ma categoria de sono quando comparados trabalha- dores noturnos e diurnos que possuíam um ou dois empregos. Não foi detectada associação entre dura- ção de sono e jornada semanal de trabalho (p=0,198).
Fadiga
Os trabalhadores diurnos alcançaram um esco- re de fadiga igual a 74,03 pontos (DP=17,6) e os trabalhadores noturnos, um escore geral de fadiga igual a 70,5 pontos (DP=16,3). Observou-se dife- rença estatisticamente significante entre os grupos (p=0,006).
Não houve correlação estatisticamente significante entre nenhuma categoria de sono anali- sada e a fadiga referida (r < 0,01 para todas as cate- gorias de sono).
Escores de fadiga geral referida foram analisa- dos em função da jornada semanal de trabalho. Foi observada associação estatisticamente significante entre jornada semanal de trabalho e fadiga (c2= 11,538; p=0,021). Os profissionais com até 44 ho- ras semanais de trabalho apresentaram prevalência de fadiga elevada (22,1%).
Entre os trabalhadores diurnos somente anos de trabalho na enfermagem e número de empregos mostraram associação significativa (p<0,05) com o escore da fadiga referida. Para os trabalhadores diur- nos, encontrou-se uma correlação negativa fraca do escore geral de fadiga e tempo de trabalho na enfer- magem (p= 0,001; r= -0,175), categoria profissio-
nal (p=0,032; r= -0,111) e ter outro emprego (p=
0,002; r= -0,164). Ou seja, os profissionais com menos tempo de trabalho na área de enfermagem, os enfermeiros e os que não possuíam outro emprego revelaram maior fadiga. Para os trabalhadores notur- nos, não houve correlações significativas para as mesmas variáveis. É o que mostra a Tabela 3.
Os profissionais com altos índices de fadiga (22%) trabalhavam no hospital, campo da pesqui- sa, no turno diurno de 9 horas e eram somente en- fermeiros.
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ISCUSSÃOA enfermagem, no Brasil, é uma profissão predominantemente feminina18; neste estudo, o sexo não se mostrou associado à fadiga, a qual é mais ele- vada em trabalhadores diurnos, quando comparada aos trabalhadores noturnos. Apesar de os dois gru- pos apresentarem diferentes durações médias de sono, nos dias de trabalho, elas não foram associadas à fa- diga elevada.
Uma grande parte de trabalhadores diurnos re- feriu ter mais de um emprego, ou também trabalhar no turno noturno (12 horas), portanto, estar sub- metido a um número elevado de horas trabalhadas por dia e semana. Se for associada a atividade ocupacional remunerada ao trabalho doméstico e ao cuidado dos filhos, pode ocorrer uma dupla/ tripla jornada de trabalho19. Um estudo recente de saúde, sono e tempo de atividade profissional mostrou o impacto do ambiente de trabalho sobre as enfermei- ras, repercutindo na saúde, vida social e vida famili-
TTTTTABELAABELAABELAABELAABELA 3 3 3 3 3: Fatores associados à fadiga referida por trabalhadores de enfermagem diurnos e noturnos. São Paulo, 2005- 2006.
ar20. Esses múltiplos papéis aos quais as mulheres es- tão submetidas podem agravar conflitos no trabalho e fora dele, sintomas físicos e psicológicos e doenças preexistentes20,21. Entretanto, ter filhos menores ou outros sob seus cuidados não foi associado à fadiga. A predominância do trabalho físico dos auxiliares de enfermagem poderia explicar as lesões advindas dos acidentes e, eventualmente, maior cansaço 22. Asso- ciam-se más condições de trabalho, com cargas físicas e psíquicas importantes, observadas no hospital inves- tigado e em outros locais de tratamento de saúde23.
O resultado deste estudo vai ao encontro do esperado, quando comparados trabalhadores diurnos e noturnos e duração do sono: o sono diurno signifi- cativamente mais curto do que o sono noturno, du- rante os dias de trabalho. Nos dias de folga, os traba- lhadores possuem tempo livre para escolher seus ho- rários de dormir e acordar, de acordo com suas prefe- rências e necessidades. Esses fatos levam a um sono mais longo. Quem trabalha à noite pode vir a ter débito crônico de sono e dificuldades em manter o sono durante o dia, devido à influência do sistema de temporização circadiano24.
O alto índice de relatos de ronco durante o sono pode ser um indicativo de que pelo menos uma par- te desses profissionais sofre de apnéia do sono25. Isso pode afetar a qualidade do sono, em especial para os trabalhadores noturnos, que já tem seu sono preju- dicado, uma vez que parte dele ocorre durante o dia.
O plantão noturno de 12 horas está associado a problemas de sono e fadiga, segundo recente revi- são do National Institute for Occupational Safety of Health sobre jornadas longas de trabalho26. Nesta pesquisa, a fadiga não se mostrou significante em tra- balhadores com mais de 10 anos na profissão, e que trabalham em turno noturno, no hospital pesquisado, assim como entre aqueles trabalhadores com dois empregos. Os resultados provavelmente se devem ao efeito do trabalhador sadio10.
Este estudo apresenta limitações por ter um desenho transversal, não sendo possível associar-se a causa ao efeito. Pode ter ocorrido viés de seleção, pois não participaram do estudo os trabalhadores afas- tados ou aqueles que deixaram o emprego antes de o estudo ser realizado. Os horários relatados de sono podem ter sido mais longos ou mais curtos. Inter- venções no local de trabalho requerem exame aten- to das condições ocupacionais e avaliação apropria- da de fatores que podem afetar a saúde humana. É desejável que se façam investigações, aplicando de- senho prospectivo que poderá dar informações mais precisas acerca das variáveis analisadas.
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ONCLUSÕESA duração média de sono referida (noturno e diurno) em dias de trabalho é distinta, comparan- do trabalhadores diurnos e noturnos. Trabalhar em turnos diurnos e ter menos tempo na carreira de en- fermagem foram fatores que contribuíram para a per- cepção de fadiga elevada, enquanto possuir dois em- pregos não se mostrou significativo para a fadiga. Os achados analisados apresentam informações que po- dem auxiliar em programas de promoção da saúde para esse grupo ocupacional.
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Recebido em: 14.12.2006 Aprovado em: 15.02.2007
PERCEPCIÓNDELA DURACIÓNDEL SUEÑOYDELA FATIGAENTRE TRABAJADORESDE ENFERMERÍA RESUMEN:
RESUMEN: RESUMEN:
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RESUMEN: Diversas instituciones de salud ofrecen servicios 24 horas por día. Esto ocurre en desmedro de las necesidades de sueño y ocio de sus trabajadores. Se objetivó evaluar la percepción del sueño y de la fatiga comparando trabajadores de enfermería en turnos diurnos y nocturnos. Este estudio epidemiológico se refiere a una población de 696 profesionales. La recolección de datas fue cumplida en un hospital público universitario de São Paulo – Brasil, en 2005 y 2006. Los participantes eran predominantemente: del sexo feminino (87,8%), com edad abajo de 40 años; 77,6% eran técnicos auxiliares de enfermería; 53% trabajaban de día en el hospital. Los trabajadores del turno diurno refirieron duración más grande de sueño do que los trabajadores nocturnos (p=0,00), en los días de trabajo. Entre los trabajadores diurnos, tener menos tiempo en la profesión de enfermería y poseer solamente un empleo fueron factores asociados a la fatiga (p<0,05). Tener dos empleos no se mostró asociado a la fatiga. El delineamiento transversal del estudio puede haber contribuido para el efecto del trabajador sano.
Palabras Clave:
Palabras Clave: Palabras Clave:
Palabras Clave:
Palabras Clave: Enfermería; trabajo en turno; fatiga; sueño.
Notas NotasNotas NotasNotas
*Graduação em Enfermagem, Escola de Enfermagem da USP. Bolsista de Iniciação Científica CNPq- PIBIC, período 2005-2006, Departamento de Saúde Ambiental, Faculdade de Saúde Pública da USP. E-mail: patilima@usp.br
**Prof. Titular da Faculdade de Saúde Pública da USP, Departamento de Saúde Ambiental. E-mail: fmfische@usp.br (autor para correspondência).
Avenida Dr. Arnaldo, 715, 01246-904 São Paulo, SP.
***Doutorando em Saúde Ambiental, Faculdade de Saúde Pública da USP, Departamento de Saúde Ambiental; E-mail: flborges@usp.br
****Técnico em pesquisa, Departamento de Saúde Ambiental, Faculdade de Saúde Pública da USP. E-mail: nilsonss@usp.br
*****Pesquisadora do Departamento de Biologia, FIOCRUZ, RJ. E-mail: rotenber@ioc.fiocruz.br
******Pesquisador em Epidemiologia Ocupacional, Mount Sinai School of Medicine, Department of Community and Preventive Medicine, NY, USA. E-mail: paul.landsbergis@mssm.edu
*******Agradecimentos dos autores às agências de fomento: CNPq,CAPES, CNPq-PIBIC; ao programa ITREOH apoiado pela Fogarty International Center (TW000640)/Mount Sinai School of Medicine, New York, NY; à enfermeira Luiza Hiromi Tanaka, pelo apoio ao estudo. Agradecimento especial aos participantes da pesquisa.
