DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA MEDICINA - RELEVÂNCIA A

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DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA

M ^EDICINA - R ^ELEVÂNCIA A

Slides: João Sérgio Neves

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SÍMBOLO SIGNIFICADO INTEGRAÇÃO DE

CONHECIMENTO ESTRATÉGIA PEDAGÓGICA

MUITO IMPORTANTE CONHECIMENTO

ESSENCIAL MENOS perguntável

INCOERÊNCIA SÍMBOLO COMPETÊNCIA

MECANISMOS

de DOENÇA

Estabelecer um

DIAGNÓSTICO

Medidas de saúde e

PREVENÇÃO

Elaborar um plano

TERAPÊUTICO

Elaborar plano de

GESTÃO ^DO DOENTE

MD

D P T

GD

SÍMBOLO SIGNIFICADO

REFERÊNCIA

a outros capítulos CHECK

L ^EGENDA

Distúrbios da glândula tiroideia Slide 2

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C ^ASO C ^LÍNICO

Uma mulher de 38 anos recorre ao médico por história semanas de palpitações e fezes moles com 3 semanas de evolução. Perdeu 3kg no último mês. Nega alterações do apetite. Não tem antecedentes patológicos relevantes. Não faz medicação crónica. Temperatura de 37,6°C, pulso de 115 bpm e pressão arterial de 120/78 mmHg. O exame cardiopulmonar não mostra alterações. O abdómen é indolor. Apresenta um tremor bilateral das mãos e um nódulo tiroideu palpável no lobo direito. Estudos laboratoriais mostram um nível de TSH de 0,02 μU/mL e um nível de tiroxina de 30μg/dL. Uma cintigrafia com iodo radioativo mostra captação num nódulo de 2,5 cm no lobo inferior direito com captação diminuída na restante glândula.

Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?

A. Tempestade tireóide B. Tireoidite de Riedel C. Carcinoma papilar

D. Doença de Graves E. Adenoma tóxico

Casos clínicos -

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G ^LÂNDULA T ^IROIDEIA

- A glândula tiroideia consiste em dois lobos laterais unido por um istmo .

- As células foliculares sintetizam tiroglobulina , que é armazenada no colóide.

O iodo da dieta é essencial para a síntese de hormonas tiroideias

As células foliculares captam ativamente o iodo

Síntese T4 e T3: depende da integração de iodo nas tirosinas da tiroglobulina

- T4 e T3 circulam ligados a proteínas

(globulina ligação tiroxina (TBG), pré-albumina e albumina)

As frações livres ou não ligadas são as biologicamente ativas;

(representam apenas 0,04% do total de T4e 0,4% do total do T3)

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S ^{ÍNTESE DE} H ^ORMONAS T ^IROIDEIAS

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C ^{ONTROLO DA} F ^UNÇÃO T ^IROIDEIA

- A maior parte do T3 circulante é derivado da desiodinação de T4 nos tecidos periféricos.

- As desiodinases periféricas podem também converter T4 em T3 reverso (inativo)

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T RANSPORTE DAS H ^ORMONAS T ^IROIDEIAS

- T4 e T3 estão fortemente ligados às proteínas transportadoras séricas : - Globulina de ligação a tiroxina (TBG), pré-albumina e albumina . - As frações livres ou não ligadas são as biologicamente ativas;

- Estas representam apenas 0,04% do total de T4 e 0,4% do total do T3.

Metabolismo Periférico das Hormonas Tiroideias:

- A glândula tiroideia normal secreta T4, T3 e T3 reverso (forma inativa de T3).

- A maior parte do T3 circulante é derivado da desiodinação de T4 na periferia.

Formação de T3: desiodinação de T4 no anel externo (5′-desiodação)

Formação T3 reverso: desiodinação no anel interno (5-desiodação)

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E ^FEITOS F ISIOLÓGICOS DAS H. T ^IROIDEIAS

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Biópsia com agulha fina Imagiologia Auto-anticorpos

A ^VALIAÇÃO T ^IROIDEIA

Níveis séricos hormonas

- T4 total e T3 total: podem variar com função tiroideia normal

↑ gravidez e comestrogénios

↓ enteropatia perdedora proteínas, cirrose, síndrome nefrótico

- T3 livre e T4 livre: podem ser determinados diretamente

- TSH sérico: medido por imunoensaios de terceira geração

↓ hipertiroidismo primário

↑ hipotiroidismo primário

(no hipotiroidismo centralé habitualmente ↓, mas pode estar N)

- Tiroglobulina:

em doentes com carcinoma papilar / folicular,

após tiroidectomiae ablação com iodo-131, permite monitorizar persistência e recidiva tumoral

- Calcitonina: diagnóstico e monitorização carcinoma medular

(é produzida pelas células C / parafoliculares da tiróide)

D

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A ^VALIAÇÃO T ^IROIDEIA

- Anti-Tireoglobulina (TgAb)

- Anti-peroxidase (TPOAb ): melhor marcador tiroidite autoimune - Anti-receptor de TSH (TRABs): ocorre na doença de graves

D

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A ^VALIAÇÃO T ^IROIDEIA ^D

• Quando avaliar a função tiroideia?

a) Doentes com bócio e indivíduos com nódulos da tiroide não palpáveis detetados por métodos de imagem, nomeadamente ecografia

b) Doentes com quadro clínico sugestivo de hipotiroidismo ou de hipertiroidismo

c) Doentes tiroidectomizados ou submetidos a irradiação cervical d) Doentes com hipotiroidismo congénito

e) Crianças com atraso de crescimento

Norma 039/2011 DGS. Prescrição de Exames Laboratoriais para Avaliação e Monitorização da Função Tiroideia

Avaliação Laboratorial (NOC)

Auto-anticorpos Níveis séricos

hormonas

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A ^VALIAÇÃO T ^IROIDEIA ^D

f) Doentes sob medicação susceptível de alterar a função tiroideia, nomeadamente amiodarona ou outros produtos contendo iodo, lítio, inibidores da cinase da tirosina, interferão

g) Doentes com patologia hipotálamo-hipofisária

h) Doentes com anemia de causa inexplicada, hipercolesterolémia, variações ponderais, doenças autoimunes, arritmias, osteoporose, irregularidades menstruais, infertilidade

hormonas

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A ^VALIAÇÃO T ^IROIDEIA ^D

i) Mulheres grávidas que apresentem alto risco de desenvolverem doenças da tiróide, como bócio, ou tenham antecedentes de disfunção tiroideia, clínica sugestiva de disfunção tiroideia, tiroidectomia prévia, história familiar de doença tiroideia, anticorpos antitiroideus elevados, diabetes tipo 1 ou outras doenças autoimunes, irradiação cervical e abortos de repetição

Em doentes hospitalizados NÃO se deve efetuar a avaliação da função tiroideia por rotina, excepto se existir indicação clínica específica

hormonas

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A ^VALIAÇÃO T ^IROIDEIA ^D

• A função tiroideia deve ser avaliada através da TSH e T4L (excecionalmente T3L se suspeita de hipertiroidismo e com TSH suprimida, mas níveis de T4L normais);

• Os anticorpos anti-peroxidade (TPO Ab) e anti-tiroglobulina (Tg Ab) podem ser pedidos na suspeita de HIPOTIROIDISMO primário auto-imune;

• Os anticorpos anti-receptor de TSH (TRAb) podem ser pedidos no HIPERTIROIDISMO;

• A Tg sérica NÃO está indicada na avaliação de nódulos da tiróide, mas sim no seguimento, pós-tiroidectomia de carcinoma papilar / folicular

• A calcitonina deve ser pedida se suspeita de carcinoma medular da tiróide.

Características gerais dos exames analíticos da função tiroideia:

hormonas

(15)

A ^VALIAÇÃO T ^IROIDEIA ^D

hormonas

(16)

A ^VALIAÇÃO T ^IROIDEIA ^D

Primário

↑TSH + ↓ T4L

Hipotiroidismo

Se ↑ TSH + T4L dentro dos valores de referência (subclínico)

Secundário

↓ T4L + ↓/N TSH

Hipertiroidismo

↓↓ TSH + ↑ T4L e/ou T3

Se TSH ↓ ↓ + T4L e T3 normais (subclínico)

Primário Secundário (tumor hipofisário produtor

TSH)

↑ T4L e/ou T3 + ↑/N TSH

TSH não deve ser pedida isoladamente nos doentes com disfunção tiroideia e suspeita de doença pituitária!

Interpretação simplificada dos resultados laboratoriais:

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A ^VALIAÇÃO T ^IROIDEIA

D

- Pertecnetato de tecnésio-99m: concentrado na tiroide

- Avaliação quantitativa da captação de iodo radioativo (123I) - Nódulos captantes(funcionantes) são nódulos quentes

- Útil na diferenciação de nódulos sólidos de nódulos císticos.

- Ajuda a distinguir nódulos mais propensos a serem malignos.

- Usada para guiar biópsia aspirativa de um nódulo.

Cintigrafia tiroideia

A malignidade está geralmente relacionada com nódulos frios (16% dos nódulos frios cirurgicamente removidos são maligno)

Ecografia tiroideia

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A ^VALIAÇÃO T ^IROIDEIA

- Biópsia aspirativa de um nódulo permite avaliação citológica - Melhor forma de diferenciar doenças benignas de malignas

D

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C ^ASO C ^LÍNICO

Uma mulher de 42 anos apresenta-se ao serviço de urgência com palpitações. Ao ser questionada, a doente refere intolerância ao calor, nervosismo e insónia. No exame físico o médico observa um tremor fino, edema não depressível difuso da parte inferior da perna anterior e exoftalmia bilateral.

Qual dos seguintes estudos permite confirmar a etiologia das manifestações?

1. Anticorpos anti-receptor da hormona estimuladora da tiróide 2. Hormona estimuladora da tiróide

3. Tiroxina livre

4. Cínase da creatinina

5. Anticorpos anti-tiroglobulina

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H IPERTIROIDISMO

D

Tireotoxicose: o síndrome que resulta de níveis elevados de hormonas tiroideias

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C RISE TIREOTÓXICA

- Doentes apresentam febre , flushing , sudorese , taquicardia marcada , fibrilhação auricular e insuficiência cardíaca.

- Agitação , inquietação, delírio , e coma ocorrem frequentemente.

- Manifestações gastrintestinais incluem náuseas, vómitos e diarreia.

- Hiperpirexia desproporcional a outros achados é a marca da tempestade tiroideia .

D

Crise tireotóxica

(tempestade tiroideia)

: complicação do hipertiroidismo com risco de vida pode ser precipitado por cirurgia, terapia com iodo radioativo ou stresse grave

(por exemplo, diabetes descontrolada , EAM , infeção aguda)

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H IPERTIROIDISMO S UBCLÍNICO

- As causas incluem a apresentação precoce de qualquer forma de

hipertiroidismo (d. Graves, adenoma tóxico, bócio multinodular tóxico).

- Particularmente os doentes mais idosos têm um aumento do risco de disritmias cardíacas.

- O TSH persistentemente suprimido deve ser tratado com fármacos anti- tiroideus ou iodo radioativo.

- ↓ da densidade mineral óssea é outra indicação para tratamento .

D

No hipertiroidismo subclínico , os níveis de T4 e T3 estão normais com TSH suprimido

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H IPERTIROIDISMO - D IAGNÓSTICO D IFERENCIAL

Outas formas Tiroidites destrutivas Bócio tóxico

(uni / multinodular)

Doença de Graves

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H IPERTIROIDISMO - D IAGNÓSTICO D IFERENCIAL

- A doença de Graves é a causa mais comum de tireotoxicose.

- É uma doença auto-imune que é mais comum em mulheres, com um pico incidência entre 20 e 40 anos de idade.

- Um ou mais dos as seguintes características estão presentes:

- Bócio;

- Tireotoxicose;

- Doença ocular- lacrimejamento, congestão conjuntival, proptose, edema periorbital, fraqueza ou paralisia dos músculos extra-

oculares, e/ou perda da visão (envolvimento do nervo óptico) - Dermopatia tiroideia - espessamento cutâneo significativo não

depressível, com distribuição pré-tibial (mixedema pré-tibial).

…

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H IPERTIROIDISMO - D IAGNÓSTICO D IFERENCIAL

…

- Doença desencadeado por anticorpo anti-recetor TSH (TRAB) - Induz crescimento celular e secreção de hormonas tiroideias

- A oftalmopatia resulta de sensibilização dos linfócitos a antigénios comuns entre músculos orbitais e tiroide.

- Infiltrado inflamatório nos músculos extra-oculares

(com deposição de mucopolissacarídeos)

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H IPERTIROIDISMO - D IAGNÓSTICO D IFERENCIAL

» Manifestações de tireotoxicose:

característicos em doentes jovens

» Bócio difuso ou sinais oculares da doença de Graves.

» Em doentes mais velhos: frequente hipertiroidismo apático:

- Labilidade emocional, perda de peso , fraqueza muscular

- Insuficiência cardíaca congestiva e FA resistente à terapêutica

Alguns sinais oculares associados à doença de Graves também podem ocorrer como manifestação não-específica de

hipertireoidismo de outras causas (por exemplo, o thyroid stare).

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H IPERTIROIDISMO - D IAGNÓSTICO D IFERENCIAL

- O mixedema pré-tibial (dermopatia tiroideia ) ocorre em apenas 2% a 3% dos pacientes com doença de Graves e resulta em um

espessamento da pele sobre a parte inferior da tíbia não depressível (sinal godet negativo).

- A onicólise (caracterizada pela separação das unhas da sua base), ocorre frequentemente em pacientes com doença de Graves.

- A acropatia tiroideia (ou hipocratismo ), pode também ocorrer.

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H IPERTIROIDISMO - D IAGNÓSTICO D IFERENCIAL

- T4 e/ou T3 totais ou livres elevados com TSH suprimido confirmam o diagnóstico clínico de tireotoxicose.

- A imunoglobulina estimuladora da tiroide (TRABs) está geralmente elevada e sua avaliação pode ser útil em doentes com sinais

oculares que não tem outras características clínicas características.

- A doença de Graves apresenta aumento da captação de

¹²³

I

- A RM ou ecografia orbitárias geralmente mostram aumento dos músculos orbitais (mesmo na ausência de sinais clínicos de

oftalmopatia)

permite distinguir de Tiroidite de Hashimoto subaguda precoce (apresenta captação de ¹²³I diminuída)

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D OENÇA DE G RAVES - T RATAMENTO

Antitiroideus

(propiltiouracilo, metimazole carbimazole)

Iodo Radioativo

Tiroidectomia total ou subtotal

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D OENÇA DE G RAVES - T RATAMENTO

- Antitiroideus (propiltiouracilo, metimazol e carbimazole )

- Administrado de 1 a 3 anos, redução gradual da dose até remissão espontânea

» 40% a 60% dos pacientes permanecem em remissão.

- Efeitos adversos: prurido e rash cutâneo, elevação enzimas hepáticas, icterícia colestática, artralgias agudas e, raramente, agranulocitose

» Os bloqueadores beta (preferir não seletivos: pe. propanolol) são usados para ajudar a aliviar a taquicardia, a hipertensão e FA até ao controlo da tireotoxicose

- Iodo Radioativo

- Melhor relação custo-eficácia

- Poucos efeitos colaterais de curto prazo (contra-indicado em grávidas) - 80% a 90% dos doentes fica com hipotiroidismo após tratamento

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D OENÇA DE G RAVES - T RATAMENTO

- Tiroidectomia total ou subtotal

- Tiroidectomia total leva sempre a hipotiroidismo (a subtotal leva frequentemente) - Tratamento de escolha para tiroides muitos grandes com sintomas obstrutivos, e

para doentes que pretendam engravidar no ano seguinte

- Doentes recentes anti-tiroideus nas 6 semanas antes da cirurgia (para ficarem eutiroideus) e 2 semanas antes da cirurgia recebem solução oral saturada de iodeto de potássio (para diminuir a vascularização da glândula).

- <2% dos doentes desenvolvem Hipoparatiroidismo permanente e paralisia do nervo laríngeo recorrente

- A orbitopatia de Graves pode ser tratada com glicocorticoides , radioterapia orbital ou cirurgia. O selénio também é eficaz na orbitopatia de Graves .

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H IPERTIROIDISMO - D IAGNÓSTICO D IFERENCIAL

Adenoma tóxico

- Os nódulos tóxicos solitáriosocorrem mais frequentemente em idosos.

- Manifestações clínicas são: tireotoxicose + nódulo solitário tiroideu.

- Investigação laboratorial: TSH suprimido com T3 e/ou T4 elevados

- Cintigrafia tiroideia: nódulo quente com supressão do lobo não afetado.

Bócio Multinodular Tóxico

- O BMN ocorre mais em idososcom bócio multinodular de longa duração, especialmente em doentes com défice de iodoquando expostos a

aumento de iodoou após administração de radiocontraste contendo iodo.

- O exame físico mostra um bócio multinodulare o diagnóstico é confirmado por TSH suprimido com T3 e T4 elevados.

- A cintigrafia tiroideiademonstra múltiplos nódulos funcionantes

.

» Tratamento: ablação ¹³¹Iodoou tiroidectomia (preferencial se bócio volumoso) (ponderar lobectomia no adenoma tóxico)

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H IPERTIROIDISMO - D IAGNÓSTICO D IFERENCIAL

- Embora a tiroidite possa, eventualmente, resultar em

hipotiroidismo clínico, a apresentação inicial é geralmente hipertireoidismo pela libertação aguada de T4 e T3.

- O hipertiroidismo causado pela tiroidite pode ser rapidamente diferenciado de outras causas por se observar na cintigrafia uma redução da captação de iodo radioativo a nível tiroideu

(refletindo a diminuição da produção pelas células danificadas)

» Tratamento: sintomático (beta-bloqueador) (anti-tiroideus não são eficazes)

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H IPERTIROIDISMO - D IAGNÓSTICO D IFERENCIAL

Tireotoxicose factícia

- Doentes que ingerem quantidades excessivas de levotiroxina - A captação de iodo radioativo está ausente.

- Os doentes podem requerer psicoterapia.

Struma ovarii

- Teratoma ovárico contém tecido tiroideu secretando hormonas tiroideias - Uma cintigrafia corporaldemonstra captação de iodo na pelve.

Mola hidatiforme

- Causada pela proliferação e crescimento do trofoblasto durante, com produção excessiva de gonadotrofina coriónica (com atividade tipo TSH)

- Hipertiroidismo é curado com tratamento cirúrgico / médico da gravidez molar.

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C ^ASO C ^LÍNICO

Um homem de 70 anos com fibrilhação auricular apresenta queixas de fadiga e sensação de frio.

Não sabe precisar terapêutica atual. Apresenta também obstipação e pele seca. Apresenta frequência cardíaca de 50 bpm e pressão sanguínea de 132/82 mmHg. Auscultação cardiopulmonar e palpação abdominal normal. As extremidades estão frias e edemaciadas.

Estudos analítico apresenta: TSH 38 μU/L (N: 0,4-5,0), T4L 0,60 ng/dL (N: 0,70-1,45), T3L 1,52 pg/mL (N: 1.71-3.71)

Qual é provavelmente o fármaco que o doente está a tomar para a fibrilhação auricular?

1. Amiodarona 2. Flecainida 3. Lítio

4. Metimazole 5. Sotalol

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H IPOTIROIDISMO

- A causa geralmente é primária (tiroideia), mas pode ser secundária (deficiência hipotalâmica ou hipofisária) ou raramente o resultado de resistência no recetor das hormonas tiroideias.

D

O hipotiroidismo é o síndrome clínico causado pela deficiência de hormonas tiroideias.

- Nos adultos, a tiroidite autoimune (de Hashimoto) é a causa mais comum.

- Pode surgir isoladamente ou como parte do síndrome da insuficiência poliglandular tipo II (síndrome de Schmidt ), que também inclui:

- DM1, insuficiência suprarrenal, insuficiência gonadal, hipofisite

- anemia perniciosa, vitiligo, miastenia gravis, doença celíaca, e cirrose biliar 1

^a

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H IPOTIROIDISMO - A PRESENTAÇÃO CLÍNICA

- A apresentação depende da idade de início e da gravidade da doença .

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H IPOTIROIDISMO - A PRESENTAÇÃO CLÍNICA

- A apresentação depende da idade de início e da gravidade da doença .

- Lactentes com hipotireoidismo congénito (também chamado de cretinismo):

- Problemas de alimentação, hipotonia, inatividade, e fontanela posterior aberta, com face e mãos edematosas. O atraso mental, a baixa estatura e a puberdade tardia ocorrem se o tratamento for atrasado.

- O hipotiroidismo em adultos geralmente desenvolve-se de forma insidiosa.

- Apresentam fadiga, letargia e ganha de peso gradual ao longo de anos.

- O atraso da fase de relaxamento dos reflexos profundos do tendinoso (reflexos hung-up) é um sinal clínico valioso (característico do hipotireoidismo grave).

- A infiltração subcutânea por mucopolissacarídeos, que se ligam à água, causam edema ; habitualmente denominado de mixedema . É responsável pelo aspeto puffy e espessamento cutâneo característico do hipotireoidismo grave.

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H IPOTIROIDISMO - A PRESENTAÇÃO CLÍNICA

- O hipotireoidismo grave não tratado pode levar a coma mixedematoso .

- Caracterizado por hipotermia , fraqueza extrema , estupor , hipoventilação, hipoglicemia e hiponatremia

- É muitas vezes precipitado pela exposição ao frio, infeções ou fármacos psicoativos.

- Tem alta taxa de mortalidade

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H IPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO

- Níveis de T4 e T3 normais (ou normais-baixos) com TSH elevado - Alguns vão progredir para hipotiroidismo clínico

- Tratar se:

- Sintomas - TSH >10

- TSH >7 e idade <65 anos

- Grávidas (se TPO+ e/ou TSH >4)

- Mulheres a tentar engravidar

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H IPOTIROIDISMO - D IAGNÓSTICO

- Geralmente associa-se a:

- Hipercolesterolemia

- Elevação da fração muscular da fosfocínase da creatinina (fração MM).

- Anemia (geralmente normocítica normocrómica; pode ser macrocítica - se deficiência de vit B12 por anemia perniciosa; ou microcítica - por deficiências nutricionais ou perda menstrual) - Anticorpos Anti-TPO positivosna tireoidite de Hashimoto (principal causa)

D

TSH sérico elevado com T4 total e livre baixos (no hipotiroidismo primário)

Como as manifestações iniciais são subtis, o diagnóstico precoce exige um alto índice de suspeição

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H IPOTIROIDISMO - D IAGNÓSTICO D IFERENCIAL

Iatrogenia Tiroidite pós-parta Tiroidite subaguda

Tiroidite autoimune

Também denominada de tiroidite de Hashimoto ou linfocítica

- Causada por inflitração linfocíticacom hipotiroidismoe bócio.

- Tiroidite de Hashimoto é mais comum em mulheres e é a causa mais comum de bócioe hipotiroidismonos Estados Unidos.

Struma de Riedel: variante da tiroidite de Hashimoto

- Caracteriza-se por extensa esclerose da tiroide , resultando em massa tiroideia com consistência pétrea.

Outas formas

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H IPOTIROIDISMO - D IAGNÓSTICO D IFERENCIAL

Tiroidite subaguda

- Sem dor à palpação tiroideia

- Com anticorpos anti-tiroideus com títulos elevados.

- Os anti-TPO surgem mais cedo e mantém-se elevados vários anos.

- A presença de anti-TG não reflete tiroidite de Hashimotoe não fornece informações adicionais para além dos anti-TPO.

- O hipotiroidismo é indicação para tratamento com levotiroxina.

Iatrogenia Tiroidite pós-parta

Outas formas

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H IPOTIROIDISMO - T RATAMENTO

- Levotiroxina (T4) - 1x/dia (75 a 150 mcg/dia - cerca de 1.6mcg/kg/dia)

- Em doentes mais velhos e com cardíaca começar com 25 mcg/dia e aumentar gradualmente.

- A resposta terapêutica e ajuste da dose: doseamento TSH (no hipotiroidismo secundário ajustar com T4 livre)

- Em pacientes com coma mixedematoso, administrar 500-800 mcg de levotiroxina IV seguido de 100 mcg/dia de levotiroxina, hidrocortisona (100 mg IV 3x/dia) e fluidoterapia endovenosa. Em situações com

autoimunidade a hidrocortisona deve ser dada antes da levotiroxina. O evento desencadeante deve ser corrigido. Apesar da alta taxa de

mortalidade, muitos doentes recuperam em 1 a 3 dias.

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H IPOTIROIDISMO - D IAGNÓSTICO D IFERENCIAL

- Distúrbio inflamatório agudo da tiroide causado por infeção vírica e resolve completamente em 90% dos casos.

- Os doentes queixam-se de febre e dor cervical anterior. - Podem apresentar sintomas e sinais de hipertireoidismo.

- A característica clássica no exame físico é uma glândula tiroideia dolorosa à palpação.

- Achados laboratoriais variam de acordo com a fase da doença.

- Inicialmente, pode ter tireotoxicose, com T4 elevados com TSH baixo e baixa captação de iodo radioativo na cintigrafia tiroideia.

- Posteriormente passa por fase eutiroideia e de hipotiroidismo, podendo voltar a ficar eutiroideu.

- Tratamento Aspirina / AINEs; pode ser necessário prednisolona Na fase hipotiroidismo: levotiroxina pode estar indicada Iatrogenia

Tiroidite pós-parta

Outas formas

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H IPOTIROIDISMO - D IAGNÓSTICO D IFERENCIAL

Iatrogenia Tiroidite pós-parto

Outas formas

Assemelha-se à tiroidite subaguda no seu curso.

- Geralmente ocorre nos primeiros 6 meses após parto - Passa pelo curso trifásico de hipertireoidismo,

hipotireoidismo e, em seguida, eutiroidismo.

- Nalguns casos pode desenvolver-se apenas hipotireoidismo.

- Algumas doentes apresentam tiroidite crónica.

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H IPOTIROIDISMO - D IAGNÓSTICO D IFERENCIAL

Iatrogenia Tiroidite pós-parto

Outas formas

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S ÍNDROME DE DOENÇA EUTIROIDEIA

- Os níveis de TSH são habitualmente normais, mas podem estar elevados.

- Esta situação pode ser diferenciada do hipotiroidismo primário por:

- Ausência de bócio

- Anticorpos anti-tiroideus negativos

- Elevação dos níveis séricos de T3 reverso - Características clínicas

- Os níveis de hormonas tiroideias voltam ao normalcom a resolução da doença aguda, e os doentes não necessitam de tratamento com levotiroxina.

- Sem necessidade de intervenção terapêutica

D

Níveis de T3 / T4 baixos podem surgir em doenças não tiroideias

comum em doentes agudos

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B ÓCIO

D

O aumento da glândula tiroideia é chamado de bócio .

Pode ser eutiroideu, com hipertiroidismo, ou hipotiroidismo

- Certos alimentos ou fármacos podem ser indutores de bócio (goitrogens) - Iodo e o lítio são dois agentes causais frequentes.

- Glicosinolatos: agentes naturais indutores de bócio (vegetais, frutos e outros)

- O bócio pode ser muito grande estendendo-se à região subesternal, causando disfagia , desconforto respiratório ou rouquidão .

- A cirurgia poderá estar indicada por sintomas obstrutivos (ou extensão

subesternal significativa), malignidade , hiperfunção ou questões estéticas

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B ÓCIO

- O exame físico pode ajudar na determinação da causa do bócio.

- Um sopro suave e simétrico sobre a tiroide é sugestivo de doença de Graves.

- Uma glândula tiroideia nodular com hipotiroidismoe anticorpos antitiroideus positivos é consistente com tiroidite de Hashimoto.

- Um bócio plano com hipotireoidismo e anticorpos anti-tiroideus negativos pode ser indicativo de deficiência de iodo ou de um defeito biossintético.

- Os bócios hipotiroideus são tratados com levotiroxina para normalizar TSH.

- Os bócios eutiroideus não devem ser tratados com levotiroxina.

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C ^ASO C ^LÍNICO

Mulher de 48 anos recorre ao médico assistente por dor cervical com 2 semanas de evolução. A dor é constante e aguda localizada à região anterior do pescoço. Desde há várias semanas que apresenta aumento do número de dejeções por dia e fadiga. Há cerca de 1 mês apresentou um quadro clínico compatível com infeção vírica do trato respiratório superior. Ao exame objetivo apresenta temperatura de 37,8°C, frequência cardíaca de 94bpm e TA de 135/82 mm Hg. Na palpação cervical deteta-se um aumento difuso da tiroide com dor significativa à palpação.

O estudo analítico demonstra T3L 3,44 pg/mL (N: 1.71-3.71), T4L 1,30 ng/dL (N: 0,90-1,45) e TSH 0,22 μU/L (N: 0,4-5,0).

Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?

1. Tiroidite infeciosa aguda

2. Tiroidite induzida por fármacos 3. Tiroidite de Hashimoto

4. Tiroidite de Riedel 5. Tiroidite subaguda

DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA MEDICINA - RELEVÂNCIA A